议论文事例的选择
1资料与方法
1.1临床资料
256例中男性86例, 女性170例, 15～80岁, 60岁以上65例, 病史3d～20年, 5年以上90例。慢性胆囊炎164例, 急性水肿性胆囊炎38例, 急性化脓性胆囊炎, 胆囊三角与周围粘连17例, 胆囊息肉32例, 坏疽性胆囊炎2例, 萎缩性胆囊炎3例。依据病史、体征、化验、X线片、B超、心电图、CT诊断。术前按美国麻醉医师协会 (ASA) 分类评估患者[1]:ASAⅠ～Ⅱ级120例 (46.9%) , ASAⅡ～Ⅲ级136例 (53.1%) 。麻醉前常规禁食8h, 禁水2h, 不常规留置胃管, 麻醉前30min常规使用阿托品0.5mg, 鲁米那钠针0.1g肌内注射。视病情选择硬膜外麻醉113例, 硬膜外+气管插管2例, 气管插管静脉复合麻醉141例, 用三孔或四孔法行LC。
1.2方法
1.2.1麻醉方法
(1) 硬膜外麻醉:选取T8～9或T9～10椎间隙行连续硬脊膜穿刺, 向头侧置管3cm, 麻醉配方是2%利多卡因 (含1/20万肾上腺素) , 首次剂量8～12mL, 若手术时间长第二次硬膜外追加2%利多卡因6～8mL (含1/20万肾上腺素) 。 (2) 气管插管静脉复合麻醉:米达唑仑0.1～0.2mg/kg, 维库溴胺0.1～0.5mg/kg, 丙泊酚1.5～2mg/kg, 芬太尼2～5μg/kg, 静脉诱导气管插管, 然后接麻醉机控制呼吸, 氧流量1.5l/min, 潮气量10mL/kg, 呼吸频率12次/分, 呼吸比1∶2, 术中持续静脉注射维库溴胺0.1～0.2g/kg维持, 根据麻药浓度调整滴速。 (3) 硬膜外+气管插管麻醉:先选T8～9或T9～10椎间隙硬脊膜穿刺, 成功后向头侧置管3cm, 麻醉配方同 (1) , 然后再插管, 诱导插管与麻醉静脉滴注药配方基本同 (2) , 术中间断硬膜外推注局麻药, 若术中需要可静脉注射芬太尼2μg/kg。麻醉手术过程中选用监护仪连续监测心电图、心率、血压、呼吸和血氧饱和度 (SpO2) , 保持SpO2≥97%。
2结果
3种麻醉方法均使LC术获得成功, 无死亡病例。硬膜外麻醉组有少数病例在气腹前后血压下降和心率减慢, 3例于气腹前后发生较严重低血压 (下降40～50mmhg) , 出现窦性心动过缓, 经扩容, 静脉注射麻黄碱15～30mg, 效果不佳再静脉注射多巴胺3mg/kg, 追加阿托品0.3～0.5mg纠正。全麻组及硬膜外+全麻组2例全麻诱导后出现低血压 (下降30～40mmhg) , 同时伴窦性心动过缓, 经相应处理即得到纠正。3组SpO2≥97%, 全麻苏醒较快, 手术结束后迅速恢复, 一般8～15min (平均10min) 后呼之睁眼, 9～15min (平均11min) 后患者拔除气管导管。全麻术后患者易发生频发呕吐。呕吐发生率处于20%～60%, 经甲氧氯普胺、异丙嗪等药处理后呕吐可减轻或缓解。硬膜外麻醉未发生1例呕吐且硬膜外麻醉平均住院费用低于全麻患者。3讨论
腹腔镜手术不仅需要提供适当的麻醉深度, 保证血流动力学和呼吸平稳, 适当肌松和控制膈肌抽动, 而且要以不延迟患者术后苏醒, 能早期活动和尽早出院为原则。因此, 在麻醉中力争做到腹肌充分松弛, 患者安静不躁动, 保证患者安全。要认真、细心、用心地做好麻醉操作, 监测管理及异常处理, 为手术开展提供条件。术前应访视患者, 根据ASA分级, 估计和评定患者接受麻醉和手术的耐受力。根据病情, 拟定相应的麻醉方案及应急措施, 确保麻醉手术期间患者的安全。LC可供选择的麻醉方式主要有气管内全麻和硬膜外麻醉。本组113 (44.1%) 选择硬膜外麻醉, 患者为ASAⅠ～Ⅱ级, 控制麻醉平面适当加适量辅助药强化, 均获得满意的镇痛, 肌松及麻醉效果。但仍有3例出现严重低血压及心率减慢, 经扩容, 使用麻黄碱或多巴胺及阿托品等药后得以纠正。所以, CO2气腹期间应控制气腹压在合理水平 (14mmHg以下) , 心、肺、肝、肾功能不全或高龄患者, 最好不超过10mmHg或选择全麻, 可大大减少CO2气腹引起的不良反应[2], 同时加强循环监测, 维持循环稳定。有学者认为[3], 上腹部腹腔镜手术最好不选用硬膜外阻滞, 下腹部 (妇产科、泌尿科) 手术可选用硬膜外阻滞。临床实践证实, ASAⅠ～Ⅱ级患者在硬膜外麻醉下施行LC, 尽管气腹后早期会出现某些呼吸循环功能紊乱, 但很快即能有效代偿, 自行纠正, 患者完全可以耐受。本组中139例 (54.2%) 选择气管插管静脉复合麻醉及2例 (0.8%) 选择硬膜外加气管插管麻醉, 主要用于ASAⅡ～Ⅲ级和特殊病例。如脊柱畸形、肥胖及硬膜外阻滞不全影响气腹建立者。总之, LC选用硬膜外麻醉, 对心肺功能良好, ASAⅠ～Ⅱ级患者是安全、可行、经济、符合国情的。随着我国腹腔镜技术进一步地向基层医院或卫生院普及, 广大医务工作者在治疗疾病的同时, 不得不考虑更多城乡患者对昂贵医疗费的承受问题。
参考文献
[1]刘俊杰, 赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 1987:363.
[2]陈训如.微创概念的讨论加速了我国微创外科的发展[J].中国普外基础与临床杂志, 2003, 10 (3) :218.
