糖尿病足病人的个案护理
病情介绍：
患者温真满，男，41岁，因右足红肿、疼痛伴局部流脓半个月余入院。患者有糖尿病史10余年，半月前无明显诱因出现右足起水泡，自行挑破后出现红肿、疼痛，间有发热，现拟“右侧糖尿病足伴感染”收治入院。诊断为：1.右侧糖尿病足伴感染 2.高血压？患者起病以来未有神倦，胃纳尚可，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。有糖尿病史10余年，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、心脏病史。饮酒约20余年，平均6两/日。
既往史：患者有糖尿病史10余年。
入院体格检查：T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP154/96mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，慢性面容，表情淡漠，神志清，查体合作，皮肤苍白，未见皮疹及出血点，体表淋巴结无肿大，头颅五官端正，眼睑无浮肿。结膜、口唇苍白。右足有恶臭味，踝关节以远肿胀、皮肤暗红，皮温增高，沿足靴区皮肤见多处破溃小口有黄白色炎性分泌，踝部皮肤坏死，可见6.3×6.3cm皮肤缺损。皮下外露，浅触觉减退。关节活动尚可，足背动脉未及波动感，左足凹陷性水肿。双上肢活动自如。
护理诊断：
1.有跌倒的危险
与糖尿病足有关
2.营养失调
与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关 3.皮肤完整性受损
与糖尿病足有关 4.焦虑
与病情严重担心预后有关
5.知识缺乏
与患者缺乏糖尿病的自我护理以及糖尿病足的预防和自我防护有关
护理目标：
1.患者能自主合理安排饮食，学会自我监测血糖 2.患者糖尿病足炎症发展得以控制
3.患者得知血糖控制对防止病情发展的重要性，以及糖尿病足的危害
护理措施：
1.环境休息与体位：注意患者的体位舒适与安全，适当限制一般活动，防止患者跌倒。嘱患者抬高患肢，促进下肢的血液循环。
2.饮食护理：严格控制热量摄入，合理安排各种营养成分，少食多餐，食用高纤维素低糖饮食如五谷粗粮、豆类、蔬菜类等
3.有效控制血糖
良好的控制血糖是减少糖尿病并发症的最有利措施，血糖和感染可互相恶化，感染又会使血糖难以控制，故控制血糖是重中之重。合理使用胰岛素，使血糖控制更加有利。
4.有效控制感染
积极有效地控制感染可以更有利于控制血糖。合理全身应用抗生素，有效地清除创面，逐步清除坏死组织。
5.严密观察伤口周围皮肤色泽、温度、伤口渗液情况，检查局部皮肤感觉、肢端雪云、及足背搏动情况。
健康教育
1.指导病人及家属增加对疾病的认识，让病人和家属了解糖尿病史终身性疾病、强调治疗的连续性，提高对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。2.指导患者掌握自我监测血糖，了解血糖的控制目标。
3.向患者详细讲解降糖药及胰岛素的名称、剂量、用药时间以及方法，提高患者的自我护理能力。
4.教导患者注意足部清洁，禁止赤脚走路。
1 临床资料
我科2008年1月—2008年6月共收治糖尿病足病人8例, 男3例, 女5例;年龄50岁～78岁;根据糖尿病足Wagner分级标准, 本组病例为Ⅱ级, 入院时血糖14.0 mmol/L～31.2 mmol/L, 足部破溃就诊时间为5 d至半年;溃疡直径1.5 cm～6 cm, 溃疡深及皮下、肌腱及骨膜不等。
2 治疗
应及早使用胰岛素, 根据血糖水平给予胰岛素皮下注射, 尽可能使血糖降至理想水平, 同时根据创面分泌物培养及药敏试验, 确定敏感抗生素, 同时辅以我科特制的治疗糖尿病足的药水:生理盐水100 mL+庆大霉素16×104 U+甲硝唑100 mL+山莨菪碱20 mg+胰岛素24 U, 给糖尿病足病人滴注到创面, 并辅以活血化瘀药物及营养支持。
3 护理
3.1 局部溃疡的护理
生理盐水适量, 用无菌棉球洗去溃疡表面的脓痂, 彻底清洗痂皮及其下的坏死腐烂组织。创面的坏死组织需逐步修剪, 必要时可用溃疡糊或清疮胶。尤其要检查有无潜道, 潜道内可填入溃疡糊及引流条。创面无坏死腐烂组织时, 在表面喷洒表皮生长因子, 促进表皮的生长及修复。白天创面尽量暴露, 每1 h～2 h向创面滴注我科特制糖尿病足药水。夜间可根据创面选择合适的敷料。早期渗出较多, 可用消毒纱布和棉垫。后期可用溃疡贴或我科特制药水、纱布等湿性敷料。早期每日换药1次或2次, 以后根据创面情况逐渐延长换药时间, 每日1次。在换药的同时, 可局部激光照射, 距离15 cm～20 cm, 距离太近易引起烫伤, 过远则达不到治疗效果。每次照射8 min～10 min, 促进血液循环及肉芽生长。
3.2 一般护理
帮助病人戒烟, 烟草中含有尼古丁, 可引起周围血管痉挛, 使肢体疼痛加重, 并可使动脉血氧的结合力减弱、血液黏稠、血流缓慢、加重病情。密切观察患肢的皮肤温度和颜色的变化, 以及动脉搏动情况及溃疡坏疽程度等。指导病人加强肢体功能锻炼, 多做肢体屈伸功能练习, 以免下肢发生失用性功能减退、肌萎缩等。溃疡病人创口稳定后, 鼓励并帮助其下床活动, 促进侧支循环的建立。根据病人的具体情况科学合理饮食, 既要有利于血糖、血脂和体重, 也要保证病人正常的生理需要, 以增强抵抗力。
3.3 心理护理
认真做好入院宣教, 使其熟悉医院的环境及所负责的医护人员的姓名, 并产生信任感, 解除病人对陌生环境的不适感, 消除对医院的恐惧心理。及时做好入院评估, 找出存在的护理问题, 给予心理支持, 尽快减轻病人的心理负担。病人下肢溃疡较重, 行走不便, 生活不能完全自理, 有强烈的自卑感。在对其护理时给予屏风遮挡, 安慰病人, 态度要亲切、自然, 消除病人的心理顾虑。病人在治疗期间易产生焦虑、烦躁、悲观和敏感猜疑等心理, 往往因为病情不能迅速好转而烦躁, 甚至迁怒于医护人员而产生抗拒和怀疑情绪, 也常因病程迁延漫长而苦恼, 进而格外关注自己病情进展情况。根据病人这些心理活动特点, 护理人员应耐心细致地讲述该病的病程规律, 也可举其他已愈糖尿病足病人的例子来解释, 使其安心配合治疗。
3.4 健康教育
糖尿病足是一种终身疾病, 病人对治疗的依从性及掌握其相关的自我保健知识对疾病的发展有着重要意义, 使截肢的发生率大大降低。健康教育分为:①入院时向病人宣教糖尿病足的成因、治疗原则及可能的预后, 特别强调糖尿病足的预后缓慢, 要有充分的心理准备及信心。不能因为短期不见效果便灰心丧气和频繁更换医生, 这样反而影响治疗效果。对病情较重的病人反复向家属宣教, 如果内科治疗效果不理想, 应尽早截肢, 否则可危及生命。②病情得到控制后, 宣教糖尿病的自我保健知识, 着重讲解足部保健, 注意足部清洁, 修剪脚趾甲时不应用锐利的剪刀, 以免刺破皮肤, 不要穿过紧的不透气的鞋袜, 有脚癣应及时治疗, 发现有小创口及时正规处理。
4 结果
8例糖尿病足病人经采用降糖、抗感染、换药及肢体锻炼相结合等治疗后, 除1例截肢外, 其余7例经3周至3个月治疗, 均愈合。
5 讨论
糖尿病病人组织内含糖量较高, 易于细菌生长, 且白细胞吞噬能力降低, 使感染率增高, 感染伤口难于愈合。其次, 糖尿病病人由于长期高血糖导致小血管平滑肌增生, 毛细血管基底膜增厚, 引起糖尿病性动脉硬化, 血管腔内变窄易形成血栓, 使微循环发生障碍, 局部组织缺血和抵抗力下降, 微小的创面均可引起感染而形成溃疡。所以, 对于糖尿病足的治疗, 首先清创, 找出致病菌及敏感抗生素, 早期足量使用胰岛素, 积极换药, 促进伤口愈合。加强足部护理, 重视足部的局部用药及处理, 以及预后足部保健, 对防止糖尿病足发生、发展, 减少致残率, 使糖尿病足得以治愈有重要作用。
关键词：糖尿病足,护理,微血管病变
参考文献
【关键词】糖尿病；血糖；社区护理
糖尿病是由于胰岛素分泌不足和（或）胰岛素作用低下而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合症。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病患者不断增多，并发症日趋严重，成为人们常见的主要慢性疾病和全球性的重大公共卫生问题，严重危害了人类的健康[1]。目前，我国糖尿病患者比10年前高出3～4倍，仅次于心脑血管疾病和肿瘤。糖尿病为慢性终身性疾病，目前尚不能根治，患者往往需要在复杂的社会生活和家庭生活中进行治疗，多数患者通过医院诊疗后需要在社区治疗。因此做好糖尿病人的社区护理工作十分重要。
1一般资料
选择社区及附近村庄糖尿病患者50例，男 20例，女 30例；年龄40—70岁。对象符合1999WHO糖尿病诊断标准的II型糖尿病患者47例，I型糖尿病患者3例。
2 护理
2.1 护理方法 建立病人健康档案，对不同病人进行针对性服务，并发放糖尿病宣传资料，开通咨询电话，解答疑虑，对所出现的问题给予及时纠正和正确护理。
2.2 护理内容
2.2.1 健康教育： 糖尿病健康教育是糖尿病治疗手段之一，良好的健康教育和充分调动病人的主观能动性，使其积极地配合治疗，有利于控制疾病，防止各种并发症的发生和发展，提高病人的生活质量。特别是对一些无临床症状或临床症状较轻、或者是在常规身体体检中发现的患者，让他们了解慢性高血糖与糖尿病慢性并发症的发生和发展有着密切的关系；同时，又让他们看到糖尿病的可防性和可治性，以及不防不治的危害性和严重性；对临床症状较重或出现不同器官并发症患者，也让他们明白延迟和制止糖尿病及并发症的发展和恶化，减少糖尿病的致残率和死亡率。
2.2.2饮食护理： 是治疗各种类型糖尿病的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制病情必不可少的措施，有效的饮食控制，目的在于减轻胰岛β细胞的负担，纠正代谢紊乱。糖尿病饮食护理原则是在控制总热量的基础上，合理搭配碳水化合物，脂肪、蛋白质的摄入量。一般食物的组成比例及分配为碳水化合物占饮食总热量的50%—60%，提倡粗制米、面和一定杂粮；脂肪：每日0.6—1.0/kg，约占总热量的30%，蛋白质：每日0.8—1.2/kg，约占总热量的12%—15%，三餐分配按食物成分将上述热量折算成食谱，分配为：1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，同时食用富含高维生素的蔬菜和水果，
2.2.3运动锻炼：以有氧运动为主，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类运动等，运动的强度以病人的心率应达到个体60%的最大耗氧量，即心率=170—年龄，这样运动是安全有效的。对糖尿病人是非常有益的。因为运动能提高身体对胰岛素的敏感性，增强胰岛素和受体的亲和力，并且能增加肌肉对葡萄糖的利用，有效改善糖代谢，降低血糖。并且运动还能降低血脂和降血压，强壮肌肉，增强体质，提高身体免疫力。
2.2.4 用药的护理合理用药是控制血糖的有效方法，指导患者要严格按医嘱使用降糖药物，特别要教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量，观察病人血糖、尿糖、尿量和体重的变化，观察药物疗效和药物剂量及药物的不良反应。对使用胰岛素治疗糖尿病的患者，在使用胰岛素时要密切观察和预防胰岛素的不良反应。常见有低血糖反应与胰岛素使用剂量过大、饮食失调等。多见于Ⅰ型糖尿病病人。表现为疲乏、头昏、心悸、出汗、饥饿，重者可引起昏迷。对低血糖反应者，立即平卧休息及时检测血糖，根据病情进食糖类食物如糖果、饼干、含糖饮料以缓解症状。昏迷者应立即抽血、查血糖，继之静脉推注50％葡萄糖30～50mL。根据情况调整胰岛素的有效使用剂量和时间、定时定量进食及适量运动是预防低血糖反应的关键。注射胰岛素时要经常更换注射部位，以防出现组织硬结使胰岛素吸收不良；局部消毒应严格，以防感染。
2.2.5 心理辅导不同年龄及病程的患者对自己患糖尿病的反应不一样.病人开始患糖尿病时往往紧张、恐慌、焦虑情绪，病程长的患者尤其老年人表现为孤独、抑郁、绝望。因此，社区护士应根据不同人群、不同年龄的患者采取不同的心理疏导和心理护理。帮助他们了解疾病的过程，告诉他们只要合理地控制饮食，配合运动及药物治疗，保持良好的心态，完全可以使血糖得到很好的控制，防止并发症的发生[2]。
2.2.6监测血糖糖尿病患者应经常监测血糖变化，根据血糖情况调整用药剂量，指导患者血糖应保持在正常范围水平，減缓病情的发展；同时应根据血糖控制情况定期到医院进行复诊，确定治疗的有效性，及时进行相关治疗方案的调整。定期复诊可使并发症得以早诊断、早治疗，从而提高患者的生活质量和生存能力。
3结果
通过实施社区护理使街道社区及附近村庄的糖尿病患者防病意识明显提高，生活信心明显增强。血糖基本控制在正常范围水平，并发症发生率明显降低。50例糖尿病患者接受护理后病情均得到了很好的控制。
参考文献
[1]和坪主编.社区护理[M].高等教育出版社第一版.2005.5.13 1—133
[2]包玉兰李高娃，陈会玲.浅谈糖尿病病人心理护理的重要性[J].基层医学论坛.2007,11(6)
引言：大肠是消化系统的最后一部分，长约1.5米，由结肠和直肠组成。直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌。人工肛门手术或肠造口术是指因治疗需要，在患者腹壁上先做一个开口，将一段肠管拉出腹腔外并将肠管开口固定在腹壁上，用于排泄粪便，粪便可收集于贴于开口处的特制塑料袋内，因此，人工肛门是重新构建的一个排出粪便的人为肠道开口。
一、病史介绍：
主诉：于5个月前在无明显诱因下出现血便。
现病史：患者，刘桂英，女，78岁，于2014年10月4日08:15入院，入院时测T：36.5℃，P：72次/分，Bp：115/65mmHg，体重：43kg。主诉：于5个月前在无明显诱因下出现血便，为暗红色血性液体，量约10~30ml，无里急后重感，无腹痛腹胀，便血间歇性发作，无呕血黑便。为求进一步治疗，门诊拟“直肠占位”收治入院。入院后完善相关检查，肠镜示：直肠占位。病理示：直肠腺癌。肝胆胰脾B超示：胆囊结石。腹部增强CT示：肝脏未见明显转移性病灶，直肠占位。血常规、凝血四项、大生化、肺功能测定、心脏彩超均未见明显异常。
既往史：患者于9年前因结肠癌行手术治疗。
二、病理生理及手术方式：
直肠癌发病原因通常有三个方面：直肠慢性炎症；饮食与致癌 物质；遗传因素。临床表现常会出现：
1、排便异常，即直肠刺激症状；
2、粪便反常，如血便、粘液便或脓血便、粪形变细等；
3、梗阻症状，为直肠被癌肿梗阻，有排便困难，伴有腹胀腹痛等。大体分型可分为：肿块型，也称菜花型，向肠腔内生长，预后相对较好。溃疡型，多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。浸润型，癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，预后较差。检查及诊断的方法有：
1、直肠指检，是诊断直肠癌最直接和主要的方法；
2、肠镜，是诊断肠癌最有效、最可靠的方法，可直接取组织做病检；
3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段。直肠癌的处理原则主要是手术治疗，临床根据肿瘤的位置、大小以及患者身体状况决定手术方式：肿瘤距肛缘5cm以上的患者可以行保留肛门的手术，即直肠癌经腹前切除术（Dixon术）；当肿瘤距肛缘5cm以内的患者行不保留肛门的手术，即直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术）；当肿瘤有远期转移或患者年老体弱、不能承受根治性手术时，只能行姑息性手术，即Hartmann术。
三、治疗方案：
辅助检查：直肠镜、病理检查、B超、腹部增强CT
治疗方案：直肠癌根治术，但因术中发现肿瘤已侵犯肠壁全层及骶前
筋膜，如果分离肿瘤，易导致致命性大出血，故实施姑息性结肠造瘘术，给予止血、抗炎、营养等补液治疗，留置导尿管、胃管、盆腔引流管。
四、护理诊断：
P1：焦虑——与恐惧癌症、手术及术后康复有关。
护理目标：患者情绪稳定，积极配合治疗、护理。
护理措施：
1、向患者介绍相关的疾病知识，详细解答患者所提出的问题，尽量满足患者的要求，消除紧张焦虑情绪。
2、举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心。
3、正确评估引起患者焦虑的原因，将自我调节情绪的方法教给患者，如散步、与人交谈、读书、听音乐，嘱家属多陪伴并给予心理支持。
P2：疼痛——与手术切口有关。
护理目标：患者主诉疼痛缓解。
护理措施：
1、解释疼痛原因，予以心理护理。
2、协助患者半卧位休息，减少切口张力。
3、指导家属协助分散注意力。
4、保持病室环境安静舒适。
5、必要时遵医嘱使用药物止痛。
P3：排尿异常——与手术留置导尿有关。
护理目标：尿管已拔除，拔除后小便能自解，留置尿管期间未发
生尿路感染。
护理措施：
1、术前指导患者床上大小便。
2、导尿及更换引流袋时注意无菌操作，妥善固定导尿
管，保证有效引流。
3、给予会阴护理每天两次。
4、观察尿液的颜色、性质、量的变化。
5、术后第48~72小时开始间断夹闭导尿管，定时开放，训练膀胱功能。
6、可进食时，告知病人多饮水，预防尿路感染。
P4：自我形象紊乱——与人工肛门有关。
护理目标：对自我形象的改变有正确的认识，言语行为表现出对外
表改变的接受。
护理措施：
1、将病人安排在人员较少的病房。
2、鼓励病人表达自己的想法看法，从中正确评估引起病人形象紊乱的原因。
3、多与病人沟通，鼓励亲人给予足够的支持，以增强自信心。
4、鼓励尽早自己动手，学习造瘘口的护理方法，促进其心理康复，提高重返社会的信心，尽快接近正常的生活和工作。
P5：有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床，躯体活动受限及人
工肛门流出的肠液、粪便对周围皮肤刺激有关。
护理目标：病人全身皮肤完整无破损，人工肛门周围皮肤清洁干燥。
护理措施：
1、保持床单位清洁、干燥，随时更换污染的衣物、被服。
2、定时翻身，避免拖拉病人，鼓励早期下床活动。
3、指导病人和家属正确使用便器。
4、使用造口袋时，应定时清洗更换，排便后要先用清水擦洗，再用盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤并擦干，然后涂氧化锌软膏保护皮肤，以防出现皮炎。
P6：活动无耐力——与切口疼痛、体质虚弱有关。
护理目标：病人可在帮助下下床行走。
护理措施：
1、患者禁食期间遵医嘱补充水、电解质，予以营养支持。
2、鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。
3、拔除导尿管后协助下床活动。
P7：知识缺乏——与缺乏人工肛门的护理知识有关。
护理目标：病人学会人工肛门的自我护理技术以及选择适当饮食调节大便的方法。
护理措施：
1、指导病人正确使用人工造口袋，做到及时清洗、更换，造口周围皮肤温水擦净后涂氧化锌软膏保护。
2、进食易消化食物，避免太稀或粗纤维过多的食物，减少豆类、洋葱、大蒜等产气太多的食物；注意饮食卫生，不吃生、冷、硬的食物，少食多吃，防止消化不良；生活饮食规律，养成定时排便的习惯。
3、指导病人掌握劳动强度，避免因腹压过大引起结肠粘膜脱出。
4、要求病人出院后按时复查，若发现人工肛门狭窄或排便困难，及时就诊。
P8：潜在并发症：切口感染——与手术创伤，切口污染有关。
护理目标：病人切口愈合良好，无感染症状。
护理措施：
1、每日监测体温变化。
2、保持伤口敷料干燥，观察切口愈合情况，换药时严格无菌操作。
3、做好造瘘口的护理，避免流出的肠液、粪便污染腹部切口。
4、遵医嘱予以抗炎、营养治疗。
五、伤口造口的护理：
1、加强对造口的护理及观察，造口开放前，周围用凡士林或生理盐水纱布保护；开放后，及时清洁造口分泌物、渗液和保护造口周围皮肤，更换敷料，避免感染。观察造口肠粘膜的色泽、造口肠段有无回缩、出血或坏死等。
2、避免造口狭窄，术后由于瘢痕挛缩，可引起造口狭窄，应观察病人是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便等肠梗阻症状。为避免造口狭窄，可在造口拆线、愈合后，可定期扩肛，以松弛肛周肌肉，保持通畅。方法是：戴手套用食指伸入肛门内约4cm，每次1~2分钟，每日1次，插入手指时，切勿粗暴过深，防止肠穿孔。扩肛时，可张口呵气，防止增加腹压。
3、预防腹泻便秘：术后观察病人排便情况，进食高蛋白、低脂肪食物，开始要稀淡、易消化食物，以后逐渐增加纤维素和维生素多的蔬菜，过度至正常饮食，同时要注意饮食卫生，防止引起腹泻，如大便干结，嘱病人多活动、多饮水，可进食蜂蜜，必要时用温盐水灌肠，保持排便通畅。
4、预防肠粘连：术后早期鼓励病人在床上多翻身、活动四肢，2~3天后病情允许下，协助病人下床活动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，避免肠粘连。活动时注意保护伤口，避免牵拉。
六、排便功能训练：
嘱患者开始时每天3~4次去厕所做排便动作，随着时间的延长，排便次数可减至每天1~2次，逐渐在大脑皮层形成定时排便的兴奋灶，肠道功能适应了新的环境，人工肛门的括约肌功能建立，这样就可像正常人一样排便。
七、指导病人正确使用人工肛门袋：
1、人工肛门袋的选择及安放：根据病人情况及造口大小选择适宜的肛门袋。清洁造口及其周围皮肤并待其干燥后，除去肛门袋底盘外的粘纸，对准造口，紧贴周围皮肤，袋口的凹槽与底盘扣牢，带囊朝下，尾端反折，并夹闭。
2、人工肛门袋的清洁：当肛门袋充满三分之一的排泄物时，及时更换清洗。清洁皮肤后，擦干后涂氧化锌保护皮肤，防止局部炎症、糜烂；同时观察造口周围皮肤有无湿疹、充血、水疱、破溃等。
八、体会：
高血压
十八岁以上的成年人，有二次以上的收缩压大于、等于140毫米汞柱（mmHg），且（或）舒张压大于、等于90毫米汞柱，且这二次的测量间隔在二周以上时称为高血压。病因及危险因子 高血压可能在身体发生其他疾病时合并出现，但绝大部分的患者在第一次被诊断出高血压时，是没有其他疾病存在的，此种原发性的高血压患者，病因不明，但研究发现，家族有高血压病史、年龄大于五十岁、肥胖、饮食过咸造成钠离子摄入过多、过度抽烟饮酒、常面临压力的人，容易患高血压。
1、临床资料
患者吕xx，男，72岁，因发现高血压10余年，伴咳嗽，气促3天入我院心内科，入院时查体：T：36.6摄氏度 P：87次/分 Bp：141/83mmHg。发育正常，急性病容，神清合作，半卧位，颈软器官居中，甲状腺不大，颈静脉未见充盈，双肺呼吸音粗，满肺可闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿罗音，心界向左下扩大，心尖搏动位于左锁骨中韧带第5肋外侧0.9cm处，HR：85次/分律齐。主动脉瓣A2亢进，心尖区2/6收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。入院后完善各项相关检查，1.心脏彩超示：升主动脉弹性下降，2.左房扩大，左室壁厚度增厚，3.左室收缩，功能测值正常，舒张功能减退。CT示：1.右肺上叶后段及左肺下叶中段异常密度阴影，考虑多为炎症。2.纵肺淋巴结肿大，双侧胸膜增厚。3.考虑主动脉夹层动脉瘤可能性大。4.主动脉硬化，心脏增大，以左心室增大为主，予扩大血管，降压，强心，抗心肌重物，抗血小板，抗感染，化痰等对症治疗。经2周左右治疗，病情好转，于2月25日出院。
既往史：未到外地久住，无疫水接触史，有烟、酒不良嗜好史，无毒物接触史。婚育史：适龄结婚，育有三子一女，均体健。家族史：家族成员无重特殊遗传病史可询。
2、护理
2.1 健康教育
健康教育是传授健康知识、培养健康行为的一项社会活动。随着医学模式和健康观念的转变，大多数病人不只需要一般的生活护理，更需要的是健康知识以及了解自己的健康状
况、疾病治疗和预后的问题。高血压病病程长，病情进展不一，大部分是良性缓慢的过程，但对心、脑、肾是一个很重要的致病因素。积极预防、治疗可控制高血压病对靶器官的损害，所以健康教育尤为重要。我们开展以整个护理为中心，护理管理为基础的方案而达到护理目标，根据病人个体情况，在护理上有针对性地制订适合高血压病人的健康教育计划，有效地进行健康宣教，针对个体制订健康教育计划，印发成小册子挂于病房，提高病人对疾病的认识，让病人对高血压病的病因、症状、预后、常规药物的副反应、高血压危象的症状和处理等有一定认识。2.2 正确的心理护理
人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激下可引起高血压。焦虑、紧张、膀胱内充满尿液、室温过热或过冷、疼痛、昼夜变化都影响血压的变化。据研究，暴怒、激动时人的血压可急升高30mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右。在药物治疗的同时，给予心理行为的干预，在一定程度上缓解了病人紧张、焦虑等不良心理。改善了治疗效果。2.3 督促病人戒烟戒酒
病人每日饮酒量应限制在25g以下，必要时应完全戒酒。高血压病人不应吸烟，吸烟能促进动脉硬化性心脏病的发生和发展，其有害成分尼古丁、一氧化碳对心血管有害。少喝咖啡，咖啡有升压作用；可多饮茶，尤其是绿茶，茶中含有大量活性物质茶多酚，具有抗氧化、清除氧自由基、保护血管、降低脂肪的功能，从而有利于降血压治疗。2.4 合理膳食安排
膳食计划在一定程度上可改善血压。调整饮食结构能有效的控制高血压的升高率，减少并发症的发生，提高病人的生活质量。坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制能量摄入，增加含钾、镁、钙等食物的摄入，补充足量的维生素C、粗纤维等，对降压有明显的帮助作用。
高钠、低钾是我国国民的主要饮食结构，它不但与高血压也与脑卒中的发生密切相关。正常情况下，人体对钠盐的需要量为0.5g~1.0g。在日常生过中，大多数人群膳食的含盐量为10g~15g吗，远远超过集体的需要量，因此建议每人每日摄入量不超过6g为宜，WHO认为对高血压病人应限盐在1.5g~3.0g，轻度高血压病人食盐摄入量不超过5g，中度高血压病人每日应少于3g。我们应教会病人及家属估计每日的食盐摄入量。2.5 合理安排运动
高血压病人可适当参加力所能及的工作，并进行低、中等强度的等张运动，根据年龄及身体状况选择慢跑或步行等运动，一般每周3~5次，每次20~60min。
3、小结
本段内容：1.患者姓名、性别、年龄等
2.病情症状（如：于3天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，有痰鸣，伴流涕，无刺激性呛咳，无鸡鸣样回声；2天前出现喘息明显，晨起及夜间为甚，发作时面红，无青紫、吐沫现象，无发热）（再如：患儿急性起病，于3天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，有痰鸣，伴流涕，无刺激性呛咳，无鸡鸣样回声；2天前出现喘息明显，晨起及夜间为甚，发作时面红，无青紫、吐沫现象，无发热）
3.主诉
二、现病史、既往史（本段可无）
三、诊断
四、护理
1、护理问题：基础护理。
护理措施：新生儿体抗力差，且患有肺炎，预防再次感染至关重要，入院后立即给与隔离，所用物品单独存放，接触患儿前必须洗手，进行各项操作时严格遵循无菌操作原则。
2、护理问题：气体交换受损。分析：与肺部炎症有关。
护理措施：（1）保持病室环境舒适，空气流通，温湿度适宜，尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。不同病原体肺炎患儿应分室居住，以防交叉感染；（2）置患儿于有利于肺扩张的体位并经常更换，或抱起患儿，以减少肺部淤血和肺不张；（3）给氧。凡有低氧血症，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰白等情况立即给氧，若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器；（4）正确留取标本，以指导临床用药；遵医嘱使用抗生素治疗，以消除肺部炎症，促进气体交换；注意观察治疗效果。
护理结果：能正常进行气体交换。（不知道护理结果需要不需要，不需要的话你给删了就好了）
3、护理问题：清理呼吸道无效。分析：与呼吸道分泌物过多、粘稠、不易排出有关。
护理措施：（1）及时清除患儿口鼻分泌物，经常协助患儿转换体位，同时轻拍背部，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出；（2）给予超声雾化吸入，以稀释痰液，利于咳出；必要时予以吸痰。维持合适的室温（18-20摄氏度）和湿度（50%-60%）；（3）遵医嘱给予祛痰剂，对严重憋喘者遵医嘱给予支气管解痉剂；（4）给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸；哺喂时应耐心，防止呛咳引起窒息；重症不能进食者，给予静脉营养；（5）保证液体的摄入量，以湿润呼吸道粘膜，防止分泌物干结，利于痰液排出；同时可以防止发热导致的脱水；（6）促进有效排痰，指导深呼吸和有效咳嗽，痰液粘稠时可采用吸痰发，操作室严格执行无菌操作要求，每次吸痰时间不宜大于15秒。
护理结果：患儿能自行将痰咳出。
4、护理问题：潜在并发症、心力衰竭。分析：与心功能下降、肾动脉血量减少、血粘滞度增高有关。
护理措施：（1）如患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧、心率加速（＞160~180次／分）、肝脏在短时间内急剧增大等心力衰竭的表现，及时报告医生，给予氧气吸入并减慢输液速度，遵医嘱给予强心、利尿药物，以增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量，减轻体内水钠潴留，从而减轻心脏负担；（2）若患儿出现烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，提示颅内压增高，立即报告医生并进行抢救；（3）患儿腹胀明显伴低钾血症时，及时补钾；若有中毒性肠麻痹，应禁食、予以胃肠减压，遵医嘱皮下注射新斯的明，以促进肠蠕动，消除腹胀，缓解呼吸困难；（4）如患儿病情突然加重，出现剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、胸痛、面色青紫、患侧呼吸运动受限等，提示并发了脓胸或脓气胸，应及时配合进行胸穿或胸腔闭式引流。
护理结果：自己填吧，饿想不出来咯~！~~。
5、护理问题：体温过高。分析：与肺炎有关。
护理措施：（1）卧床休息，保持室内温度、湿度适中，通风良好；（2）衣被不可过厚，以免影响机体散热，但若有虚脱表现，应予保暖，饮热水；（3）保持皮肤清洁，及时跟换被汗浸湿的衣被；（4）每小时测量体温，退热处置一小时后复测体温，并注意有无新症状发生，进行生命体征监测；（5）体温超过38.5°C，给与药物或物理降温。
1 临床资料
2009年8月—2012年6月该院收治糖尿 病足病人16例 , 男11例, 女5例;年龄45~78岁, 平均52.8岁, 本组患者未有患肢大动脉栓塞现象。
2 治疗方法
2.1饮食疗法
是控制糖尿病发展的重要手段, 患者应按照严格制定的饮食计划, 长期规律的遵守, 日常饮食时多食用富含高蛋白质、维生素、低糖、低脂的食物, 结合患者体重、活动量从而得出每日总热量, 指导患者有规律地进食。
2.2 采 用降糖治疗 , 包括胰岛素和口服降糖药的使用 , 足部感染者使用抗生素
2.3 中 药治疗
2.3.1内治法以益气养阴、活血通络为主 , 用生脉散合桃红四物汤加减进治:黄芪30 g, 麦冬15 g, 桃仁12 g, 红花12 g, 当归12 g, 川芎12 g, 地龙6 g延胡索12 g , 丹参15 g、牛膝15 g。气虚甚者加党参;阴虚甚者加生熟地、龟版;热毒炽盛加金银花、蒲公英;湿盛加苍术、茯苓;阳虚加附片、桂枝等。每日一剂, 每剂水煎三袋, 每袋150 m L, 每次一袋, 3次/d。
2.3. 2外治法以舒筋活血通络 , 清热解毒除湿为主 , 采用自拟糖尿病足熏洗方治疗。药物组成:透骨草30 g, 威灵仙30 s, 伸筋草30 g, 鸡血藤30 g, 忍冬藤30 g , 桂枝30 g, 乳香30 g , 没药30 g, 木瓜50 g, 大黄20 g, 苦参30 g, 黄柏20 g。先将药加水浸泡20 min, 煮沸后再煮10 min , 待药液温度降至35~40℃时开始泡足。
3 护理措施
3.1心理护理
糖尿病是慢性病, 患者常有多年糖尿病病史, 经济负担较重, 会伴有不同程度的心理障碍, 对治疗及预后缺乏信心, 易产生焦虑、恐惧与绝望的心理, 负性情绪、紧张等心理应激, 可使血糖升高而影响伤口愈合。我们应针对患者的年龄、性别、生活习惯、知识文化水平及所处的社会环境等, 仔细分析患者的心理状态, 建立良好的护患关系。对患者应做到耐心、细致的解释及热情周到的服务, 帮助患者树立战胜疾病的信心[1]。
3.2 饮 食护理
饮食护理是糖尿病足患者预防和治疗的重要措施。医务人员应根据患者的自身状况制定个性化的饮食方案。但应满足几个基本原则:多吃蔬菜水果, 食物中应富含维生素和蛋白质, 绝对低糖, 有规律地进食, 避免过饱;保持患者机体的基本热量, 保持良好的饮食习惯。
3.3 运 动护理
适当的肢体运动可促进血液循环, 改善肢体缺血缺氧状况, 防止肌肉萎缩, 同时提高靶细胞对胰岛素的敏感性, 使血糖下降, 应指导患者做适当的下肢锻炼[2]。
3.4 足部护理
良好的足部护理可以缩短病程, 促进疾病恢复, 同时预防疾病复发。在日常生活中我们需要给患者以下指导:1注意保持足部温度, 防止冻伤。2室内可以不需要穿鞋, 维持足部血液循环畅通, 循环不畅对足病恢复具有一定的影响。日常生活中尽量选择大小合适、质地柔软的鞋子, 避免过窄的鞋尖, 鞋尖大小应以脚趾在鞋内伸直并适当活动为最好。3袜子尽量选择透气良好、质地柔软、宽松的棉袜。4使用温水洗脚, 控制温度不超过37℃, 不宜用过大的力气揉搓足部, 避免擦伤。5及时修剪趾甲, 在修剪时首选应用温水浸泡足部20 min, 并使用锐利的指甲刀小心修剪, 避免损伤肌肉、甲床, 避免修剪过度。6生活中, 如不小心损伤皮肤, 及时去医院就诊, 处理伤口。7监督并指导患者学会足部按摩及下肢肌肉收缩练习, 患者不宜长期保持一个姿势, 可定时变换体位, 同时抬高患肢。
3.5 健 康教育
制定专业的健康教育计划, 通过沟通使患者了解糖尿病足的发生发展机制及临床表现, 早期表现: 患者出现间歇性跛行, 伴有下肢疼痛, 可出现静息疼痛, 肢体末端发凉、温度降低等。患者需树立一个正确的观念, 即糖尿病足的危害及糖尿病足是可预防的, 同时了解引发糖尿病足的危险因素, 提高自我防护能力, 达到抑制糖尿病足发生发展的目的。采取集体与个人相结合的健康教育形式, 充分利用身边的一些常用、简单物品作为教育工具, 例如手册、图片、幻灯片以及纪录片等, 分批进行针对性教育。集体健康教育: 利用幻灯片或者实物等物品, 进行集中宣教, 频率为每周1次。教育过程中:1实施提问、讨论相结合的等互动教学, 了解患者的疑点、难点, 并实施解答;2采用自身示范形式, 方便患者了解并学会;3免费发放糖尿病足知识宣传图片及手册, 方便患者长期保存以及随时阅读。个人教育: 以患者受教育程度以及知识接受能力不同, 实施个性化、针对性的健康交易, 频率为每周2次。
3.6 出 院指导
向患者讲解糖尿病知识和糖尿病足的危害性, 教会患者饮食治疗, 运动治疗原则, 经常按摩足底, 促进血循, 坚持终身治疗, 定时监测血糖, 按期行健康体检
4 讨论
临床上, 有许多糖尿病足患者常因忽略足部护理或处理不当导致足部细菌感染, 引发糖尿病足部病变, 甚至危及生命;多数患者缺乏日常足部护理知识, 控制糖尿病足发生的关键在于健康教育。有资料显示, 强化足部护理教育, 指导患者形成良好的日常足部护理习惯, 正确操作足部护理, 对预防糖尿病足有积极的作用。因此, 对医务人员来说, 探索健康的教育模式, 能够有效解决患者个体存在的问题, 实现教育个体化、系统化。出院后定期随访, 保证糖尿病健康教育的连贯性和重复性, 以预防糖尿病足的发生及复发, 提高患者的生活质量[3]。
参考文献
[1]梁映慧.糖尿病足的护理[J].护理实践与研究, 2011 (19) :69-70.
[2]杨丽.浅谈糖尿病足的预防及护理干预[J].求医问药, 2013 (11) :242-243.
1. 防止和纠正肥胖。肥胖是糖尿病的一个重要诱因，约70%—80%的糖尿病患者是超体重的。
2. 饮食要合理，避免高脂肪饮食，宜食低糖、低脂、高维生素、富含蛋白质和纤维素饮食。
3. 老年糖尿病人除有严重并发症需要休息外，应积极参加体育锻炼，增加体力活动。
4. 避免和减少使用对糖代谢不利的药物，如糖皮质类固醇激素、苯妥英钠及某些抗高血压药，服药时要遵从医嘱。
5. 注意个人卫生，加强皮肤护理，要勤洗澡、换衣裤，防止皮肤感染。
6. 加强足部护理，防止足部溃疡与坏疽。每天用温水泡脚，并进行足部按摩一次，鞋袜要宽松、干燥、干净。不要用热水袋或电褥子取暖，以防足部烫伤。若皮肤干燥，可用羊毛脂乳液涂抹，但勿涂于干裂处。勿用刀片去除鸡眼及胼胝，以防受伤和感染。
7. 在注射胰岛素治疗时，要学会自我感觉有无低血糖情况发生，若出现心跳加快、出汗、颤抖、不安等低血糖的症状时，应及时处理。低血糖反应轻微，神志清楚时，可吃糖果或喝杯糖水。如果病人意识不清，可将白糖放于舌下以利吸收。若服糖后十余分钟不见好转，应立即送往医院。
关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；
一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告；
二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；
三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；
四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；
五、严禁抄袭独立完成个案
关于专科护生毕业论文的有关规定
专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。
一、体裁类别 毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。
二、篇幅格式 论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。
1．前置部分 5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词；⑤英文摘要（暂不作要求）。
2．正文部分 4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。
3．后置部分 1项。参考文献。
三、亲护病例 个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。
四、经验体会 认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
五、严禁抄袭 独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。
六、论文审阅 护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。
七、成绩评定 上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。
八、论文重写 论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。
九、打印规范 论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下：
1．论文前置部分（1）文题 3号黑体字。
（2）作者 姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。（3）摘要 标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。（4）关键词 标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。（5）英文摘要 参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。2．论文正文部分
（1）一级标题（大标题）4号黑体字。（2）二级标题（小标题）5号黑体字。（3）正文内容 5号宋体字。3．论文后置部分
参考文献 标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。
十、装订顺序 1．封面 下载护理系规定的统一样式打印。2．毕业论文 个案护理报告。3．成绩评定表 下载护理系规定的统一样式打印。附件
1．个案护理报告的写作格式与要求 2．毕业论文——个案护理报告例文 常德职业技术学院护理系 2010年11月25日
个案护理报告的写作格式与要求
一、概述
个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。
二、写作格式
个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。
（一）前置部分
①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。
（二）正文部分 1．前言（<300字）
（1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。
（2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字）
病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。3．护理（2000字左右）
此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：
（1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。（2）观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。（3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。（4）康复护理 功能训练等。
（5）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。（6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。4．出院指导或家庭康复指导
此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。5．讨论、体会或小结（<300字）
（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。
（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。
（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。
（三）后置部分 参考文献。
三、写作要求
1．特殊病例 个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。（1）复杂病例的护理 临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护
理”等。
（2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。（3）罕见病例的护理。
（4）常见病不常见表现病例的护理。（5）药物少见不良反应病例的护理。（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。（7）误诊误治病例的护理。
（8）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。
2．亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。
3．资料完整 选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。
4．格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。
5．彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。6．评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。
病史汇报
患者：35床, 曹某,男，56岁,因车祸致胸痛胸闷6h于 2011.12.6入院。平车推入病房。T:36.0℃ P:108次/分 R:21次/分，SPO2 99%, BP:133/93mmHg。查体示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多处擦伤，伤处疼痛、活动性出血，口腔内伤口已缝合，左前额、左下颌伤口已缝合，左眼眶外侧局部软组织肿胀，胸廓挤压痛(+)呼吸稍促，两下肺可闻及哮鸣音。辅助检查
12.6实验室检查：
血Rt示：WBC:11.8 ↑，NEUT%：86.8↑，HB：131g∕L ↓，12.6 影像学检查头颅CT示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛窦积液。胸部CT示：左侧第2、3肋骨骨折,胸骨骨折，两侧少量胸腔积液，右侧少许气胸。12.6心电图检查示：窦性心律。
既往史 阑尾切除术”史二十余年 高血压病”史一年，未治疗 吸烟，一包/日。入院诊断 左2、3肋骨骨折 两肺挫伤 胸骨骨折右侧少许气胸 双侧血胸颅脑损伤 病情动态
2011 12.6 01:14患者偶有气促，左侧胸廓压痛明显，呼吸稍促，听诊两肺呼吸音粗 医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等对症处理。12.8 09:00患者神志清楚，精神不佳，诉胸闷，气促，SPO2:80-90%,听诊左侧呼吸音低，即行左侧胸穿,提示抽出气体,有心血管损伤可能,病情危重,下病危通知,面罩吸氧，行左侧胸12.8 09:30腔闭式引流,即引出较多气体及血液约200ml。
患者BP:183/112mmHg, SPO2:96%, 医嘱予硝甘泵入，氨茶碱5ml/h泵入 12.9 08：30胸管在位，畅，引出血性液200ml。电解质示K:3.2 ↓ Na:132.3 ↓ Cl:94.6 ↓，SPO2:95% ；患者仍诉胸闷，呼吸稍促，医嘱予静脉补钾，补钠。口服氨茶碱，补达秀。
12.11 09:00患者胸闷较前明显好转，SPO2:98%,二便正常，胸管畅，24h引流出150ml淡血性胸液,血生化：K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6。12.11 15:00 患者血压一直波动在：176-134/110-80mmHg,硝甘持续泵入，其他治疗未变。12.13 09：00 患者未诉胸闷，无气促，生命体征平稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶碱，停病危。12.15 09:00患者x胸片示:左侧腔积液引流术后改变，左侧2、3肋骨骨折。拔除胸管，患者无不适主诉。
12.19 09：00 患者生命体征平稳，无不适主诉。医嘱予办理出院 护理诊断 护理措施 效果评价（PIO）P1 舒适的改变 与多发伤致疼痛有关
I
1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。
2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。
3、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。
4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。
5、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。12.11 08:00 0：患者主诉疼痛减轻
P2 气体交换受损 与肺损伤、胸廓运 动受限有关 I
1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物
2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸
3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。
4、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困难等症状。
5、供氧：必要时给予面罩吸氧。2011 12.12 10:00 O:患者无胸闷、气促 P3 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 I
1、向患者介绍胸部损伤的相关知识。
2、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知识
3、指导患者正确用药，配合治疗。12.9 09:00 0:患者了解疾病相关知识 P4焦虑 与担心病情及愈后有关
I
1、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。
2、介绍床位医生，科室环境。
3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。
4、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心
12.11 08:00 0:患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗 P5清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关
I
1、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。
2、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清,盐酸氨溴索。
3、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，指导病人有效咳嗽。
4、保持病室空气清新，温湿度适宜。12.11 09:00 O:患者能进行有效咳嗽
P6 有引流低效的可能 与引流管受压扭曲脱有关
I
1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识
2、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。
3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。
4、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。12.15 09:00 O:患者胸管拔除
P7 特殊药物应用—硝酸甘油、氨茶碱
I 1 密切监测血压变化，严格控制输入速 度，如有变化及时记录。
2、采用专一通道输入，标识明显。
3、合理选择静脉，加强对输注部位的观 察，防止药物外渗。
4、及时、快速更换药物。
5、加强巡视。
6、遵医嘱停用药物。
12.13 16:00 0:患者血压平稳，SPO2 99%,遵医嘱停药 P8 恐惧 与病情变化有关
1、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。
2、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。
3、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心 12.10 08:00 0:患者恐惧予已缓解
1、根据病情落实各项基础护理。
2、加强巡视，及时解决病人所需。12.13 09:00 0:患者自理能力有所改善 P9 自理能力缺陷 与损伤和置管有关 I
1、遵医嘱补Na补K，合理安排补液顺序。
2、根据病情控制输液速度。
3、指导患者按时、正确服药。
4、定时监测电解质变化。
5、监测心率、心律、心电图的变化。
12.11 09:00 0:电解质得到纠正 K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 P10 潜在并发症 电解质紊乱 K:3.2 ↓ Na:132.3 ↓ Cl:94.6 ↓
1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。
2、遵医嘱静脉补充营养。
12.15 09:00 0:患者 RBC4.05 HB：128g／L P11 营养失调 与不能正常进食有关 RBC3.31 ↓ HB:110g∕L ↓
1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。
2、遵医嘱静脉补充营养。
12.15 09:00 0:患者 RBC4.05 HB：128g／L P12 潜在并发症：肺部感染 肺水肿
I
1、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合处理
2、遵医嘱应用抗炎药物
3、观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。
4、严格控制补液速度（﹤60滴／min）。
5、协助患者有效正确咳嗽排痰
6、预防交叉感染。
12.18 10:00 O:患者未出现并发症WBC:12.7↑ 健康教育
1）饮食指导：食用营养价值高，维生素丰富，易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类等。增加新鲜水果、蔬菜等富含纤维素的食物，防止便秘。戒烟酒。少食多餐，不可一次进食过饱。
2）指导腹式深呼吸及有效咳嗽、排痰锻炼，以利于痰液的咳出，促使肺复张。3）休息与活动：注意休息，早期制动。卧床期间经常伸屈下肢，做腿部运动，防止下肢静脉血栓形成。病情允许后逐步离床活动。出院后逐渐增加运动量。4）伤口护理：保持伤口清洁干燥，不能抓挠伤口。若伤口有潮湿时告知患者医生会予以换药，不要自行处理。出院后伤口发痒是正常情况，若是出现红肿，流液需及时到医院处理。
【关键词】糖尿病；健康教育；护理干预
糖尿病是一种全身慢性进行性疾病，由于胰岛不能正常分泌胰岛素，因而胰岛素相对或绝对不足，而引起糖、蛋白质、电解质代谢紊乱，机体不能充分利用糖原，导致血糖升高，尿糖阳性及糖耐量下降，典型症状为：三多一少，即多饮、多尿、多食和体重减轻，久之伴有一系列并发症出现[1]。糖尿病的患病人数正随着人口老龄化、生活方式的改变和生活水平的提高，以及诊疗技术的提高而迅速增加。为提高病人对糖尿病的认识水平和自我护理能力，我们必须给予健康教育和护理干预。
1心理指导
糖尿病的发生同其他疾病一样，有生物、心理、社会因素[2]。在糖尿病的发生发展及复发中，情绪所起的重要作用是中外学者公认的，紧张、激动，压抑，恐惧等不良情绪均会引起升高血糖的激素也是与胰岛素对抗的激素分泌增加有关，因而引起病情反复，影响了糖尿病患者的康复，护士应主动向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使之能积极配合治疗，糖尿病属终身疾病，需长期控制饮食与进行各种繁琐的检查、治疗，但这并不可怕，也不是不治之症，可怕的是严重威胁生命的并发症。因此，只要坚持长期治疗，情绪稳定，树立战胜疾病的信心和决心，克服不利于治愈糖尿病的精神因素，在医生、护士的正确指导与自己的密切配合下，就能控制糖尿病的发展防止并发癥的发生。
2饮食指导
饮食疗法是糖尿病的基础治疗之一，通过饮食治疗法可降低空腹血糖、餐后血糖，还可使肥胖者降低体重，糖尿病患者只有长期坚持合理的饮食疗法，就能有效控制血糖，达到理想疗效。食品选择上要注意多吃低糖、低脂肪、高蛋白、高纤维素的食物以及足够的水分、少吃盐、减少胆固醇和饱和脂肪酸的摄入。
2.1膳食要求
2.1.1宜用粗粮禁用单糖和双糖，谷类和薯类是碳水化合物的主要来源调查结果表示，粗粮如荞麦面、莜麦面、二合面（玉米面+黄豆面）三合面（玉米面+黄豆面+白面）的血糖均低于白米白面。粗粮使血糖上升的速度较低。白糖、红糖、葡萄糖等精制糖系双糖、单糖类的碳水化合物，升糖速度较快，故糖尿病病人应当禁食。由精制糖制成的糕点、饼干、蜜饯等也在忌食之列，低血糖时除外。嗜甜食者可用少量木糖醇、甜叶葡或允许量的糖精。
2.1.2多选精瘦肉，少用肥肉和内脏因为它们含饱和脂肪酸和胆固醇多，有高血脂症者应注意。蛋黄含胆固醇亦高。
2.1.3多食含碳水化合物少的蔬菜蔬菜富含无机盐、维生素和食物纤维，除胡萝卜、蒜苗、豌豆等含碳水化合物较高的蔬菜按限量选用外，一般蔬菜可任意选用，并鼓励病人多用。例如：白菜、芹菜、韭菜、西葫芦、苦瓜、冬瓜、西红柿、柿椒等。
2.1.4水果可适当选用水果最好放在两餐之间或临睡前食用，并适当减少主食量，凡食后引起血糖升高的最好不用。
2.1.5多用乳类和豆类乳类和豆类含较多的钙和维生素B2，而钙和维生素B2又是我国膳食中极易缺乏的营养素。黄豆中所含的磷脂、脂肪酸和胆固醇均有降胆固醇的作用，因此糖尿病合并高脂血症者不妨试用。
2.1.6尽量以植物油代替动物油据报道，花生、核桃含亮氨酸、精氨酸较多，有刺激胰岛素分泌的功能。
3休息、活动指导
可在医生指导下选择运动方式及运动量，以不感到疲劳为宜。运动方式有太极拳、气功、散步等，不可间断，要持之以恒。
4用药指导
严格按计量注射胰岛素，不随便停用或增减计量，笔芯不用时应储存于2-8°C的冰箱内，避免阳光直射或剧冷剧热，使用前笔芯溶液要充分摇匀。若在糖尿病病人治疗的任何一个环节发生不规范，即可引起不良反应，特别是低血糖反应。因此要教会病人出院后能自己注射胰岛素。若在糖尿病病人治疗的任何一个环节发生不规范，即可引起不良反应，特别是低血糖反应。因此要教会病人出院后能自己注射胰岛素。告知病人如出现低血糖反应立即喝糖水、吃甜食、吃水果糖等。必要时静脉注射葡萄糖。因此，平时病人应随身携带一些糖果。教会病人正确使用尿糖试纸，和血糖监测。
5出院指导
5.1要保持全身及局部的清洁，特别是侧重下肢、口腔、阴道的卫生，有呼吸道感染、疖痈、肺结核及外伤时要及早治疗。
5.2有糖尿病家族史、肥胖者，均要调整饮食结构，注意节制饮食，定期健康检查，预防或早期发现糖尿病。
5.3出院后定期复查血糖、肾功能等，以延缓并发症出现；当发现“三多一少”症状加重、呼吸深快、呼出有烂苹果气味、烦躁不安、头痛等时，应及时就诊。
目前我国糖尿病教育工作仍处于初级阶段，其教育实施的效果评价甚少。在以后的工作中我们要加大健康教育的力度，对糖尿病病人实施护理干预。采用各种形式的健康教育，提高人们的健康水平和健康意识，延缓并发症的发生，使糖尿病患者的生活质量得到充分的提高[5]。
参考文献
[1]解玉焕，梁艳.整体护理指南[M].乌鲁木齐：新疆科技出版社，1999：113.
[2]何艳文.应用护理程序对糖尿病病人实施系统健康教育[J].现代护理学，2004，10（88）：65.
[3]张爱珍.临床营养学.北京：人民卫生出版社，2004：80.
[4]张爱珍.临床营养学.北京：人民卫生出版社，2004：78.
1 病例介绍
病人, 男, 70岁, 因“发现血糖升高18年, 足部破溃10年余”入院。入院体检:体温36.4℃, 脉搏76/min, 呼吸16/min, 血压140/85mmHg (1mmHg=0.133kPa) 。腰围95cm, 臀围98cm, 身高172cm, 体重84kg, 体重指数 (BMI) 28.3kg/m2。病人意识清楚, 精神尚可, 步入病房, 自主体位, 查体合作。专科体检示双侧甲状腺未及肿大;四肢关节活动自如, 双下肢未及水肿, 足背动脉搏动减弱, 双下足大拇指第一指节内侧有破溃, 左足约3cm×4cm, 右足约2cm×2cm, 有恶臭。各生理反射存在, 病理反射未引出;心、肺、腹部检查无异常, 其余系统无异常。空腹血糖15.4mmol/L。
病人18年前体检发现血糖升高, 无明显口干、多饮、多尿、消瘦症状, 无易饥多食, 当地诊断为“糖尿病”, 开始药物治疗, 药物不详。九年前开始使用胰岛素降糖治疗, 目前予“优必林70/30早21U, 晚17U餐前皮下注射”, 从未规律监测血糖。病人10年前发现左足大拇指破溃, 间断有脓性分泌物, 自备莫匹罗星治疗, 未予以充分重视;4年前右足大拇指破溃, 又间断性流脓, 既往有双下肢麻木, 无明显刺痛。病程中饮食、睡眠可, 大小便未见异常, 睡眠好, 有视物模糊。初步诊断为“2型糖尿病, 糖尿病足伴感染”, 收入我科, 完善相关检查与治疗。
2 护理
2.1 一般护理
2.1.1休息护理
入院后护理评估示Braden评分为20分, 跌倒坠床评分为1分, 对病人及家属进行跌倒宣教, 告知病人跌倒、坠床风险和可能导致的后果, 床边、白板警示标识指导病人下床活动时穿防滑鞋, 小心慢行, 卧床时将床栏拉起, 防止坠床。
2.1.2饮食护理
糖尿病低糖、低盐、低脂、优质蛋白饮食, 定时、定量, 大量维生素C, 适量豆制品, 稳定血糖的同时注意补充蛋白质, 以利于糖尿病足创面愈合。
2.2 用药护理
遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下注射 (CSII) 强化降糖治疗, 治疗期间每天晨间护理检查注射部位有无红肿与药液渗漏, 每天查对医嘱, 调整基础剂量及餐前剂量, 3d更换1次注射部位, 指导病人自我检查, 如有仪器报警及时处理。下泵后使用诺和锐30早20 U-中10 U-晚20 U治疗, 指导病人正确使用诺和笔, 学会选择正确的部位进行正确注射。
2.3 病情观察
(1) 电脑监测血糖日9次 (早03:00、3餐前后及晚22:00、24:00) , 血糖<3.9 mmol/L立即抽取静脉血送检。入院第1天血糖监测在11.3 mmol/L~25.3 mmol/L, 用泵后血糖控制在4.9mmol/L~16.4mmol/L, 下泵后使用诺和锐30调控血糖在7.4 mmol/L~15.9 mmol/L。每次测量血糖前需要核对病人身份, 然后按照操作流程操作, 告知病人血糖值。如果病人血糖在5mmol/L以下并感到饥饿、心悸等不适, 请病人吃1块或2块无糖饼干, 并卧床休息至缓解。 (2) 四肢多普勒检查示四肢感觉重度减退。经皮氧分压检查示双下肢血流正常。
2.4对症护理
评估病人双足, 足背动脉搏动减弱, 双下足大拇指第一指节内侧有破溃, 左足约3cm×4cm, 右足约2cm×2cm, 有恶臭。Wagner分级法评估符合Ⅱ级标准:感染病灶已侵犯深部肌肉组织, 常伴有多发性脓灶、窦道形成、较多的脓性分泌物, 但肌腱、韧带组织尚未被破坏。坚持每日换药1次, 采用蚕食方法[2]适时清除局部坏死组织 (即逐渐清除坏死组织, 少量多次清创以不伤及正常组织、不出血为度) , 消毒, 用生理盐水冲洗, 药物湿敷, 并用碘伏消毒后加压包扎;同时取坏死组织及分泌物做细菌培养, 结果为摩式摩根菌, 给予敏感药物头孢克肟治疗。在治疗过程中, 指导病人卧床休息, 抬高患肢15°~30°, 同时用红外线照射, 距离30cm~50cm, 每天1次, 每次15min~30min, 以减少渗出, 促进肉芽生长, 加快溃疡面愈合。注意病室通风, 洗脚时破溃部位防止沾水。
2.5 健康宣教
经过12d的有效治疗, 病人的血糖控制平稳, 糖尿病足的破溃得到控制, 创面缩小至左足约2.5cm×3.6cm, 右足约1.5cm×1.2cm, 无明显恶臭。医生医嘱予以出院。出院前健康宣教如下。 (1) 出院后门诊换药2日1次。 (2) 自我监测血糖变化, 每周测日9次血糖值一组;3个月复查1次糖化血红蛋白。预防低血糖, 内分泌科定期随诊。 (3) 选择合适的鞋袜。仔细挑选鞋子, 最好应在下午买鞋, 选择尺寸合适、鞋尖宽大、厚底、面料软、透气性好的软底鞋, 鞋的长度应比最长的脚趾长半英寸, 不要穿塑料、硬底、高跟、尖头皮鞋;新鞋开始不宜久穿, 每日穿1h~2h后便换下, 适应1周后再像通常一样穿着。袜子宜选择平整、柔软、舒适、透气、大小适宜的白色棉织袜或毛线袜, 注意袜口不宜过紧。勤换洗鞋袜, 不要穿紧身袜和破损的袜子, 即便修补后也不宜穿;每次穿鞋前应先检查鞋内有无杂物如硬币、沙粒、石子、钉子等异物, 鞋底是否平整, 以免伤及脚部。不能赤脚走路或赤足穿鞋, 就是在室内也要穿鞋, 防止皮肤受伤引起足溃疡[3]。 (4) 保护足部皮肤。定期修剪趾甲, 修剪趾甲应在洗澡或洗脚后趾甲较软时进行, 趾甲剪应直接剪下, 不能牵拉、撕扯, 注意平着剪, 不要斜剪, 不宜剪得有角度, 也不宜剪太短, 剪到与趾尖同一个水平线, 可用锉刀小心磨平, 以免损伤甲沟, 造成继发感染。不要撕掉或剪掉胼胝周围的死皮, 不要随意使用鸡眼膏、鸡眼水、刀片来自己处理鸡眼, 发现毛囊炎及脚癣时应到医院请专科医生治疗。 (5) 日常足部护理。糖尿病足破溃愈合后, 每晚用30℃~40℃的温盐水洗脚, 需家属帮助测水温, 清洁足部以后, 用柔软的毛巾擦干足部、足趾间, 检查足部皮肤感觉是否灵敏, 色泽是否正常, 有无水疱、干裂、红肿等, 涂搽润肤霜, 同时按摩足底, 轻拍足背, 促进血液循环。
该例病人自出院后1周、2周、3周及1个月分别随诊, 有自我监测血糖的意识, 空腹血糖在7mmol/L~8mmol/L, 餐后血糖在10mmol/L~12mmol/L, 能够重视足部护理, 双足破溃创面愈合良好。因此, 对糖尿病病人进行正确宣教, 指导病人自我监测血糖及病情变化, 是防治糖尿病慢性并发症发生发展的重要因素。
参考文献
[1]胡绍文, 郭瑞林, 童光焕.实用糖尿病学[M].第2版.北京:人民军医出版社, 2003:450-462.
[2]赵丽勤.老年糖尿病足护理干预[J].中国实用医药, 2009, 4 (35) :151-152.
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