申请材料真实性自我保证声明

申请材料真实性自我保证声明（精选4篇）

申请材料真实性自我保证声明 篇1

申请材料真实性自我保证声明

我公司办理“第二类医疗器械经营备案”，提交如下材料： 1.《第二类医疗器械经营备案表》一式两份； 2.企业基本信息； 3.房屋产权证明；.《营业执照》、《组织机构》副本复印件； 5.质量管理人身份证、学历证明的复印件； 6.企业负责人的身份证明，学历证明的复印件；

7.质量管理人员在岗自我保证声明和申请材料真实性的自我保证声明1份，包括申请材料目录和企业对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺 8.授权委托书；

9.供货商提供的《医疗器械注册证》复印件；

山东明惠医疗器械有限公司法定代表人 王川 保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。

公司名称（盖章）：

法定代表人签名：

年 月 日

相关法律责任：

1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《医疗器械经营企业许可证》的，省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或者接受委托的设区的市级（食品）药品监督管理机构对申请不予受理或者不予核发《医疗器械经营企业许可证》，并给予警告。申请人在1年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十六条）。

申请材料真实性自我保证声明 篇2

北京市***食品药品监督管理局：

我单位申请 《药品经营质量管理规范认证》，提交如下材料：

1、《药品经营质量管理规范认证申请书》1份；

2、《药品经营许可证》及《营业执照》正副本复印件1份；

3、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件及上次认证检查或追踪检查《不合格项目情况》复印件1份；

4、企业实施GSP情况综述1份；

5、企业一年内有无经销假劣药品情况的说明1份；

6、企业负责人和质量管理人员情况表，简历、任职证明、身份证、学历证书复印件1份；

7、企业验收、养护人员情况表，简历、身份证明、学历证书复印件1份；

8、企业经营设施、设备情况表1份；

9、企业所属药品经营企业情况表1份；

10、企业药品经营质量管理制度目录1份；

11、企业管理组织、机构的设置与职能框架图1份；

12、企业营业场所、仓库的方位图1份；

13、企业营业场所、仓库的平面布局图1份； 我单位保证：

□提交的申请材料内容真实、有效；

□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。

申请材料真实性自我保证声明 篇3

扶风县食品药品监督管理局

我单位申请办理《餐饮服务许可证》，提交如下材料：

1、企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件

2、房产证明或租房协议食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表

3、法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）

4、食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）

5、从业人员健康证明及食品安全知识培训材料水质合格证明：

6、使用自来水证明或水质卫生检验报告书保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件

7、餐饮服务食品安全承诺书

8、企业法定代表人或企业负责人委托授权书

我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。

电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。

法定代表人签字：企业公章

申请材料真实性自我保证声明 篇4

声明：请申请人必须按以下各项要求提供真实资料！（如提供假材料必将遭到拒签）

凡有任何国家拒签记录的申请人必须提交上级领导的姓名和工作电话，并且手拟一份拒签情况说明（说明原由）及申请人落款签名。

1、个人资料表必须详细认真填写，本人护照原件（六个月以上有效期），2寸（半年之内拍摄白底）照片3张，名片1张。

2、本人身份证复印件及全家人（直系关系亲属）配偶子女的户口本复印件。如夫妻同去必须提供结婚证复印件或结婚公证。

3申请人出具个人名下资金证明（如提供配偶名下的必须提供结婚证复印件）证明您有足够的资金去澳洲/新西兰，所有证明必须满半年或半年以上为有效凭证，提供清晰有效的复印件或机打件即可。提供形式如：银行存款资金对帐单(如工资、养老金代发卡，定活期存折卡)；信用卡还款交易记录；银行金融理财产品、基金或股票至今未赎回或交割的明细单；人寿保险或理财保险凭证；法人代表出具企业营业缴税单。资证明 提供形式如：真实有效的土地所有权证；房产证；车产证；股东或法人代表证明的复印件。

4、旅澳个人资料表详细填写，并请将本人的父母、亲兄弟姐妹（至少一位）、子女的出生年月日，婚姻情况及家庭住址，无论是否 病故 的直系亲属信息一定要具体填写。

5、工作证明提供3张空白抬头纸并有公司公章及法人代表／总经理签名。本人公司营业执照或机构代码证复印件，退休人员提供退休证复印件。（仅供做签证使用）

6、所有75周岁以上含75周岁的申请人需提供额外材料：

为了符合澳洲领事馆要求避免重复体检，原国际检疫检查中心医疗机构出具的健康证（橘红色本子）将被取代。此类申请人若有疑问请先咨询报名旅行社后再谨慎报名，避免耽误行程和产生不必要的损失。请注意以下各条事项：

A 此类申请人首先要去澳洲领事馆指定医院做体检申请，必须在澳洲领事馆认为体检诊断结果合格后才能决定报名出国日期和递交申请。申请人的体检诊断结果是由医院递进领事馆，如领事馆认为体检诊断结果不合格，所产生的医疗费用不会退还； B 向报名旅行社索取澳洲领事馆发的表26，填完表格上Part A/B个人信息 和Part C 第28个问题右边方框处签中文名，日期顺序填日/月/年 完成表26后再电话咨询指定体检医院的医疗费用并预约好体检时间，自备近期的2寸彩照、护照和现金； C 申请人的体检诊断结果合格后，还需要购买符合澳洲领事馆要求的一份保额高于人民币肆拾万元的国际意外医疗保险，可自行购买或咨询我社帮助购买（不收服务费），快递和保单费用需申请人自行承担；

D 澳洲领事馆指定的全国各地体检医院的信息附后。

7、未满18周岁子女随亲身父母中的一方出行，请提供一家三口亲属关系公证书（主申请人是子女）或有三者准确信息的打印版本医学出生证明原件，以及不同行监护人的授权书公证，以及授权人身份证复印件。还需提供子女所在学校的在读证明和准假证明。（如有子女同亲身父母一同出行的情况，请提供一家三口亲属关系公证书（主申请人是子女））

8、申请人需要提供在澳洲和新西兰子女或亲属的资料如下（清晰的传真件至我社可行 FAX：0571-85286500/85286501）

A、护照首页（如护照延期，要提供延期那页）和签证页（在有效期内），复印件必须清晰；

B、能联系到子女或亲属所在单位电话和个人电话，及现详细住址；

C、如孩子在澳洲或新西兰属于非法滞留，不要隐瞒真实情况，以免影响申请人签证的签发。