城镇居民医疗保险调查报告

城镇居民医疗保险调查报告（精选10篇）

城镇居民医疗保险调查报告 篇1

【摘要】通过对南宁市居民参加医疗保险情况进行问卷调查，通过数据统计分析方式和走访等方式了解南宁市居民参保情况，本文将着重分析现阶段我国城镇居民医疗保险制度存在的一些问题以及可能的解决对策。

【关键词】城镇居民、医疗保险、制度、完善

一、城镇居民基本医疗保险的内涵及现状

我国从1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，到2002年开始在农村建立新型农村合作医疗制度，2007年建立了城镇居民基本医疗保险制度，到目前为此，我国基本建立起了覆盖全国的医疗保障体系。建立城镇居民基本医疗保险制度，是我国在建立城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后又一重大举措，主要解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题。建立这项制度，是改善民生的重要任务，是医疗保障制度建设和完善社会保障体系的重要组成部分，是深化医药卫生体制改革和推进卫生事业发展的重要环节，也是落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的要求。

然而，通过本次的调查，我们发现城镇居民保险制度在实施等方面依然存在着诸多问题。

二、现阶段我国城镇居民医疗保险制度存在的问题

问题一：居民的受教育程度影响其参保程度。

本次调查中，被调查的居民中小学及以下学历比例为7.7%，初中学历比例为20.5%，高中及中专学历的比例为27.6%，本科学历比例为38%，研究生以上学历比例为6.2%。数据表明，居民的受教育程度影响其参保程度，低学历的居民参保程度较低，高学历的居民参保程度较高。

问题二：部分城镇居民对城镇居民医疗保险制度了解程度不够。

调查中居民对医保比较了解的比例为59%，听过一点的比例为35%，其他的为6%.说明部分居民对医保制度了解依然不够，这就直接影响到居民的参保程度，这也说明我国城镇居民基本医疗保险制度的宣传力度仍需加大。

问题三：城镇居民对现今我国城镇基本医疗保险制度的满意度不高。

本次调查中，居民对现在的医疗保障制度满意的比例为14.2%，一般的比例为57.5%,不满意的比例为28.3%。居民们表示，现今医疗保险制度存在着缴费与报销比例不合理、异地报销困难等问题。这正说明现今我国医疗保险制度仍存在诸多问题，而这些问题也直接影响到我国医疗保险制度的实施。

问题四：现今我国医疗保障水平依然不高。

本次调查中，居民参加医保后觉得医疗保障水平明显提高的比例为12.7%，提高不明显的比例为49.1%其他的比例为38.2%。这说明医疗保险制度仍未真正惠及百姓，现今成效不够明显。

三、完善城镇居民医疗保险制度的一些措施

1、加大城镇居民医疗保险制度的力度、深度和广度

对城镇居民基本医疗保险政策的宣传需要加大力度，如前所述，政策实施以来，仍有较多居民因不了解城镇居民基本医疗保险政策而未参保。除此之外，宣传也要有广度和深度，既要阐明政策优势、特点和适合人群，又要宣传城镇居民基本医疗保险的好处和参保、缴费、报销的程序，也要宣传如何看病如何选择医院等跟参保人能享受医保待遇相关的所有信息，使居民能全面透彻的了解城镇居民基本医疗保险，尤其是在能保证基本医疗需求的同时可以减轻个人负担，能让参保人确实感受到实惠，有良好的政策预期。

2、完善相关的法律法规，完善医保的缴费制度和报销制度

依照我国国情，制定全国统一的《城镇居民基本医疗保障法》，建立各级政府之间的科学分工机制，确立以大病统筹为主的原则，明确城镇居民基本医疗制度的未来发展方向。完善城镇居民医疗保险制度的缴费制度，坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间寻找平衡点，让更多的居民参得起保，并能从中得到更大的实惠。降低医疗保险报销底线，加大跨级治疗报销额度，规范小病药费收取程序。

3、要坚持城乡统筹思路

面对全国城乡居民医保城乡分割的 “两张皮”现状，建立城市非职工居民医保和农民医保制度，必须坚持城乡居民医保“一个平台，统筹城乡，相同标准，均衡服务”的工作思路，形成城乡居民医保一套班子运作，一个网络运转，一个政策导向，一套机构服务的工作格局。城市居民医保不应该自成体系，更不适宜

套用城市职工医保模式和政策。

4、提高并优化政府补助标准

在城镇居民医疗保险的筹资中，政府财政补助发挥了很大的作用。为了提高参保率可以通过降低参保人的缴费标准，尤其是成年人，这就需要提高政府财政补助标准，同时提高医保待遇如增加门诊报销额度、提高报销上限额度等。在非从业居民中实际上大多数是收入较低者，通过提高政府补助标准，对其进行经济刺激无疑可以提高参保的积极性。此外，要优化政府财政补助标准，可根据各地方经济和社会发展水平差异，划分等级标准，使中央财政有差别的划拨补助款，中央财政的补助力度与地方财政的支持能力结合起来。

5、建立健全三项医保制度的衔接与整合目前，我国城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗三项医疗保险制度缺乏有效的衔接，且分属不同的部门管理，建立健全各项制度的衔接与整合具有重要的意义。社保、卫生、民政等部门建立协调机制、整合制度，使其适应城镇居民工作岗位、身份变动频繁的特点。应建立起跨区域可以转账的医疗保险个人账户，参保人身份、工作地点发生变化，账户可以迁转，各地衔接，一旦缴费就随人流动、终身拥有，而且能一卡通用。

四、城镇居民医疗保险制度的未来展望

医疗保险作为社会保障体系的重要内容之一，由于其与人们的健康和生命密切相关，因而受到各国的关注。英国、东欧实行了国家保障型医疗保障模式，提供从摇篮到坟墓的全免费型医疗保险服务。这种模式的缺点在于效率性差，医疗费用增长快，政府负担重，医疗资源浪费，这种模式是不适应我国现阶段基本国情的。德国、日本、韩国、台湾等实行了社会医疗保险型医疗保障模式，采用多渠道筹资经费、国家强制实施的方式进行。这种模式的缺点在于不能全民覆盖，难以应付人口老龄化的挑战，因此也是不适合的。美国实行了商业保险型医疗保障模式，即通过市场筹集费用和提供服务，政府很少干预。这种模式因其高缴费和营利的目的使其缺乏社会公平性，因而也是不适合的。新加坡、马来西亚等实行个人储蓄型医疗保险模式，但这种模式过分强调效率，忽视公平，因此也是不适合我国国情的。综合考虑这几种模式的优点和缺点，我国实行了适合我国国情的社会医疗保险模式。城镇职工医疗保险制度、新型农村医疗合作制度和城镇居

民医疗保险制度构成了我国的医疗保障体系。实行医疗保险制度我国实行民主社会主义和谐社会的基本要求，更是我国医疗制度改革的重要内容。医改的成功与否，直接影响到我国和谐社会发展的进程，更直接关系到十二五规划能否成功完成。

无可否认的是，现阶段我国医疗保险制度存在着较多问题，社会保障存在等级特权化。但与此同时，我们也应该清楚地认识到，我国城镇居民医疗保险制度还是取得了较大的成就，居民的生活质量确实得到了提高。展望未来，我们应该相信，我国城镇居民医疗保险制度将会得到不断完善，居民参保的热情度将会不断提升，医患纠纷将会得到更好地解决，居民“看病难、看病贵、病不起”等现象将会逐渐消失，民主社会主义和谐社会将会到来！

【参考文献】

1.刘亚东：《对居民医疗保险制度的思考》，《科学之友》，2012.02.2.曹佩琪、谷晨：《我国城镇居民基本医疗保险制度存在的问题及对策》，《改革

城镇居民医疗保险调查报告 篇2

1 基本判断

1.1 门诊统筹探索取得成效

1.1.1 有效扩大了居民基本医疗保险受益面,制度效益明显提升。

2009-2011年多数重点联系城市参保人员门诊待遇享受率逐年上升。基本医疗保险评估入户调查数据显示,城镇居民门诊受益率2011年达49.47%。越来越多的参保人员享受门诊保障,参保意愿明显增强,制度受益面显著扩大。

1.1.2 探索基层首诊和按人头付费,机制效应初步显现。

多数城市先后实行基层首诊定点,探索按人头付费,部分城市如淄博还对双向转诊进行探索。三年来,多数城市医疗服务利用与费用分布情况有所改善。参保人员有序流动、医疗资源和医疗服务合理利用的新格局正在形成。

1.1.3 不断完善门诊统筹政策,总体保障效果良好。

多数城市政策规定的支付比例达50%以上,实现了国发11号文件提出的相关要求。门诊服务利用明显增长(见图1),门诊看病难、看病贵有所缓解。

1.1.4 加强医保经办能力建设,管理服务成效明显改善。

各市积极完善信息系统,增设门诊统筹就医与结算功能,普遍实现了实时监控和即时结算;针对门诊统筹特点完善定点服务协议,明确管理重点与考核要求;优化经办流程,发挥街道(镇)社区(村)劳动保障平台作用,参保和就医结算的可及性与便捷性明显提高。

1.1.5 重点联系城市积极探索,较好发挥了典型示范作用。

东部地区凭借经济与管理优势,依托良好的基层网络,先行先试,并向更深层次的机制探索和逐步规范的管理服务迈进;中西部地区克服经济不发达、政策模式难借鉴的困难,不等不靠,为在全国范围内开展门诊统筹贡献了宝贵经验和参考模式。

1.2 各地情况参差不齐

在启动时间上,既有国家出台政策前已开展门诊统筹的城市如东莞,也有2012年方全面实施的如长沙;在保障水平上,既有上不封顶的如珠海和东莞,又有超过200元即不予支付的如柳州和南充;首诊定点管理方面,多数城市实行基层首诊定点,也有一直未实行的如厦门和玉溪,甚至还有执行后又转回自由就医的如咸阳;基层医疗机构建设方面,既有社区卫生服务网络基本健全的城市如珠海和东莞,还有截至调查时仍仅有一家社区卫生服务中心的如玉溪。

这种筹资与保障水平悬殊、管理与服务基础差异巨大的状况,对规范门诊统筹乃至完善基本医疗保障体系形成极大挑战。

以门诊统筹的保障广度和深度为纵轴,以基层首诊定点等机制建设情况为横轴,对14个重点联系城市进行考察,其大致分布见图2。

1.3 机制建设任务艰巨

门诊统筹是“保基本、强基层、建机制”的集中体现。从目前情况看,保基本成效显著,强基层初战告捷,而建机制仍任务艰巨。

在付费方式上,按人头付费受到基层公立医疗机构收支两条线的消解,付费方式与标准也比较粗放,远未达到按人头风险调节的层次;首诊与转诊方面,基层首诊制的推行严重受制于基层机构和人才队伍建设情况,双向转诊则囿于经济利益的考量而难以畅通;在考核机制上,几乎所有重点联系城市的医疗保险与基层医疗卫生机构绩效考核都是两张皮,影响考核效率与效果。

2 评估分析

2.1 政策设计与制度效益

覆盖人群:各市普遍将城镇居民纳入门诊统筹,不少城市还在更大范围内进行探索。14个城市可分为五类(见表1):

保障范围:多数城市如柳州、沈阳等,门诊统筹主要指普通门诊,门诊大病在城镇居民基本医疗保险制度建立之初已纳入保障范围。在咸阳等市,除普通门诊和门诊大病外,还有针对高血压、糖尿病等慢性病的特殊政策。厦门则经由通道式制度设计将所有疾病统一纳入门诊保障。

保障水平:启动之初各市普遍较为谨慎,政策制定相对保守。放眼到三年范围看,保障水平不断提高。起付线:各市普遍调低起付线,东莞、珠海、长沙、玉溪和南充甚至未设。除厦门外,2011年最高者为沈阳300元,其次是柳州和石家庄200元。支付比例:政策规定的支付比例多分布在50%-70%,最低者玉溪为20%;实际支付比例差距较大,最高者东莞57.1%,低者尚不足10%。封顶线:东莞、珠海不设封顶线;厦门门诊与住院执行统一标准,加上大病保险后最高额度达31万元;其余城市多在200元-900元,最低者为柳州、南充和玉溪200元。各市支付封顶线为次均门诊费用的1.6-1099倍,最低者为沈阳。

2.2 医疗管理与机制效应

基层网络:经济发展水平较高的城市,特别是长三角和珠三角地区,基层医疗服务网络初步建立,服务能力较强。多数中西部城市则相形见绌。不同地区间基层建设水平和服务能力差异成为各地门诊统筹发展参差不齐的重要原因。

多数城市以政府举办的社区卫生服务中心(站)为主体,其他性质的基层医疗机构为补充,仅葫芦岛和珠海为民营基层医疗机构占据半壁以上江山。调研中看到:一边是不少基层公立医疗机构缺乏服务动力,一边是珠海这样的民营医疗机构积极行动。珠海启动门诊统筹时,基层医疗机构到处动员居民签约,比医保部门还要积极。

首诊定点:多数城市选择了或选择过基层首诊定点,探索守门人机制。没有选择或者退出基层首诊定点的原因,多数系因基层服务能力有限,厦门则因依托较强的经济实力和管理能力,能够通过通道式制度设计有效提供门诊保障而未选择基层首诊定点。

双向转诊:淄博将双向转诊纳入协议管理,规范操作流程,开展跟踪服务,比较有效地建立起了转诊激励机制。到2011年底,享受双向转诊政策2.6万人次,其中定向转诊1.7万人次,1.2万人次享受住院报销待遇提高优惠;定向转回社区9700人次,9000人次享受门诊报销比例提高优惠。但面上的探索仍较有限。

注:1此处指门诊统筹覆盖到了职工普通门诊费用,各城市均已有针对门诊特殊病/慢性病的保障办法。2此处制度统一是指制度统一设计,所及人群适用同一个办法,不同人群的政策可能有所差异,比如在职人员缴费标准与来源不同于居民,而非不同人群适用不同文件。3沈阳市2011年已出台开展职工基本医疗保险门诊统筹的文件,2012年4月实施。

结算管理:多数城市选择按人头付费,额度分布在20元-100元,中位数为40元。各市基本是大部分费用按月结算,同时预留10%-15%到年底根据考核情况再行总结算。预算额度执行刚性上,各地严宽不一。

实施门诊统筹后,多数城市的医疗服务利用与费用分布情况有所改善。门诊统筹还较好地发挥了基本医疗保险在深化医药卫生体制改革中的基础性作用。既为基层医疗机构的发展提供了重要支持,促进了基本药物制度和全科医师制度建设以及一般诊疗综合收费改革,还推动了公共卫生服务。在珠海等市,以前不少居民健康档案流于形式,门诊统筹后这些沉睡的档案被激活。

2.3 基金运行与保障效果

筹资情况:各市门诊统筹人均筹资额分布在20元-160元(见表2)。门诊统筹启动初期各地按总筹资的30%左右进行谋划,但实际运作逐渐偏离了这一标准。居民医保总筹资逐年递增,而多数地方门诊统筹筹资额度基本稳定,使得门诊统筹筹资占比不增反减,2011年芜湖和石家庄门诊统筹筹资尚不足10%。

结余情况:多数城市门诊统筹出现较高结余,当期结余率普遍在70%以上。而放眼到三年看,当期结余率呈一定下降趋势,说明各市在努力调整政策,提高保障水平,化解过多结余。

参保人员满意度:珠海调查显示,大部分参保人员对门诊统筹政策认知度较高,对社区医疗的满意率为86.6%。咸阳问卷调查显示,居民不选择基层定点的主要原因是对其信任度不够。即便是基层医疗服务体系比较健全的珠海,也有部分群众缺乏对其医疗、服务能力信任,宁愿放弃报销70%的待遇而到大医院就医。

不过,通过深度访谈发现:参保人员特别是困难家庭对基层医疗机构的低廉价格、便捷服务和医疗质量表示认可;社区医疗服务对老年人和外来务工人员有较强吸引力;对基层服务的不信任更多地来自参保职工,特别是机关事业单位和大型企业职工。基本医疗保险评估入户调查数据也支持这一判断:低收入人群更倾向于选择社区就医(见表3)。

普通群众对门诊统筹的认可和需求是我们坚定推进和扎实完善这项工作的根本动力。

3 问题剖析

与职工基本医疗保险和居民基本医疗保险住院保障相比,门诊统筹面临着更多的基础建设与体制机制协调问题。目前门诊统筹保障模式不一,发展方向尚不清晰,一些现有政策之间也存在矛盾。

3.1 基层医疗机构服务能力不足,制约基层首诊制的推行

(%)

这是门诊统筹面临的最为突出的问题。

首先,基层医疗服务网络尚未形成。目前,一些城市的基层医疗机构仍处于建设过程之中,不能有效支持门诊统筹基层定点需要。其次,基层医疗机构的诊疗条件有待提升。不少地方的基层医疗机构设备配置水平较低,且不能像国外一样利用独立的检验检查中心的设备,与高等级医疗机构的协作机制也尚未形成。再次,基层医疗服务队伍建设面临困局。基层医疗机构人才留不住、进不去的现象同时存在。珠海市2007年曾面向全国招生48人,经系统培训后输送到农村基层,而目前留在村镇的仅剩两三人;在石家庄市某区,按照5+3模式规范化培养的家庭医生,2012年计划有30多人分配到该区,但因编制已满不能到位。

由于上述限制,有的已实行基层首诊定点的城市又转而放弃。咸阳将基层首诊转变为自由就医;石家庄门诊定点范围由一级医疗机构扩大到二级及以下医疗机构。

门诊统筹使基层看病难问题得到一定解决,但离看好病还有不小差距。国务院明文要求到2020年全国各地初步建立全科医生制度,可见基层医疗质量的普遍提高还有一个漫长的过程。

3.2 保障相对有限,影响门诊统筹的吸引力

3.2.1 筹资标准偏低。

几年来门诊统筹筹资占居民医保总筹资额度的比例不增反减,2011年过半城市不足20%(见图3)。筹资不足使制度设计和政策制定相对保守,转而造成部分参保人员远离社区门诊。

3.2.2 基层用药受限。

基层医疗机构面临基本药物质量偏低、数量不足、配送不及时的问题,有的城市财政对基本药物零差率补偿也不能按时到位。

3.3 对参保人员需求考虑不足,政策设计的针对性有待加强

一是对不同参保人群对社区的依附性差别考虑不足。在各年龄段人群中,老年人对社区粘附性最强,而老年人又多发大病、慢性病,一般社区难以满足其医疗服务需求。门诊统筹设计与各类人群的适应性存在一定差距。二是对于参保人员的就医选择意向考虑不足。城镇居民多年来已习惯自由就医,若无足够吸引力,改变就医模式面临较大阻力。三是对城乡居民自由参保的选择性考虑不足。居民医疗保险与新型农村合作医疗的过度竞争严重损失了基本医疗保险效率,城乡分治在一定程度上甚至形成恶性循环:城乡政府补贴标准不一,保障水平低,参保人员流失,不敢强推基层首诊,门诊保障有限,住院率畸高,基金更吃紧。

3.4 结算办法与相关改革不完善,影响医疗保险基础性作用的发挥

一是门诊统筹结算办法仍比较粗放。付费方式的选择与相应的监控方式不够配套,付费标准也未考虑到基层医疗机构签约人群的年龄与健康状况差异。各市在探索按人头付费的过程中,普遍遇到了人头统一定额与定点人群结构间的矛盾。二是付费方式与医疗机构管理制度不兼容甚至相冲突。政府主办的基层医疗机构实行收支两条线后,缺乏有效激励,医务人员干多干少、质量好坏一个样,付费机制无从给力。三是基层医疗机构考核“两张皮”。几乎所有重点联系城市的医疗保险与基层医疗卫生机构绩效考核都是分别进行。以珠海梅华社区卫生服务中心为例:按照公共卫生划片该中心服务人口为4万人,卫生部门仅考核这4万人的服务;门诊统筹定点签约11万人,按照医疗保险考核办法,医疗保险考核分量要占整个考核的50%,但没有执行。四是基本医疗保险与公共卫生服务缺乏有效对接。这一问题比较突出地反映在预防服务和产前检查上。健康管理无法高效实施,部分服务重复购买。

3.5 基本医疗保障发展定位不清晰,整体保障绩效有待提升

一是基金支付能力面临约束。基本医疗保险的保障水平逐年提高,不少城市已逼近基金支付能力极限,而门诊统筹本身还存在比较明显的资金结余过多、利用效率有待提升的问题。二是各保障板块兼容性差。基本医疗保险制度内部构成日益复杂,各大保障板块的相容性较差,政策繁琐,管理失衡,甚至相互冲击。三是制度长远发展方向定位不清。门诊统筹也是循着“中央制定原则,地方具体探索”的方针发展,相对多样的保障方式与机制设计对信息统计、管理规范和制度整合提出巨大挑战。

4 几点建议

基于我国经济社会发展与医疗卫生基础,现阶段在全国范围内广泛建立政策完备、管理规范、服务到位的门诊统筹保障办法的条件还不成熟。门诊统筹应当本着积极探索、分门别类、分步实施的原则有序推进。一方面,要在完善现有政策设计与管理服务上下功夫,另一方面,要以更大的改革勇气,强化体制机制创新,注重改革的系统性、整体性和协调性,对医疗保障未来长远发展进行顶层设计和总体规划。具体建议如下:

4.1 科学设置门诊统筹的当前与长远发展目标

按照党的十八大提出的关于2020年建立起比较完善的医疗保障体系目标,以及国务院深化医药卫生体制“十二五”规划对于基本医疗保险制度改革的部署,门诊统筹工作的发展目标是:当前是大病必须保,慢性病重点保,普通小病酌情保;未来则走向由健康守门人把关的门诊全面保障。

大病必须保,就是完善可在门诊进行的大病特殊治疗保障方式,选择确有实力的定点医疗机构团购医疗服务,参照住院支付政策,提供高水平的有力保障。

慢性病重点保,就是对一些常见慢性病如糖尿病、高血压等,选择具备开展慢性病管理条件的社区卫生服务中心和二级医院购买服务,确定不同于门诊大病、又优于普通门诊疾病的支付政策,提供性价比较高的适度保障。

小病酌情保,就是对门诊普通疾病,由各地结合当地实际,酌情选择保障方式,或依托较好的基层医疗服务网络,提供首诊定点、融合健康管理的全方位守门人服务;或暂按较低的保障水平,提供自由选择式服务。

同时,做好医疗保障长远发展的顶层设计和总体规划,到“十二五”末即2015年,每个统筹地区至少建起两个规范化运作的门诊统筹基层首诊示范社区卫生服务中心,到2020年建立起比较健全的由健康守门人把关的基本医疗保险门诊保障体系。

4.2 完善门诊统筹医疗服务范围管理

普通门诊:对门诊小病以及健康人群实行基层首诊定点,并开展一般健康管理。基本医疗保险只支付基本药物费、一般诊疗费以及健康管理费。制定基本医疗诊疗项目目录,超出目录的诊疗费用不予支付。将与健康管理相关的预防项目纳入基本医疗保险支付范围,但前提是参保人员必须同意基层首诊定点。

门诊慢性病:对高血压、糖尿病等常见慢性病实行准入式保障,选择具备开展慢性病管理条件的社区卫生服务中心和二级医院实行定点诊治,基本医疗保险支付基本药物与慢性病治疗药品费用、一般诊疗项目费用以及慢性病健康管理费用。或者执行基本医疗保险药品和诊疗项目目录,但支付比例要低于门诊大病。

门诊大病:参照住院医疗服务范围和支付政策执行,提供更高水平的保障。

4.3 坚定不移地把基层首诊作为门诊保障的发展方向

参保人员方面:通过机制设计鼓励基层定点。一是通过增量待遇来引导,如在社区签约给予更高的支付比例,未来可结合基层定点的健康管理,给予体检和有条件的疫苗注射。二是基层首诊一年一定,既给参保人员自由选择权,也鼓励医疗机构竞争。三是通过政策优惠引导就医下沉,酌情降低转诊住院起付线,增加下转住院费用报销比例,下转费用不计入基层医疗机构总额预算指标。

医疗机构方面:一是建立高等级医院与基层医疗机构的业务指导联系制度,定期开展技术指导,实行专家基层坐诊,提供短期进修培训,举办专题讲座。二是建立绿色转诊通道,明确转诊流程,确保参保人员在基层就医后,如有实际需要能够及时转到上级医院诊治。三是实行检查结果互认,实现医疗设备等资源共享。

4.4 切实发挥门诊统筹对医疗资源的配置优化作用

4.4.1 完善门诊统筹结算办法。

引入参保人员健康风险调节系数,依据签约人群情况,将服务范围、服务内容结合服务标准、服务质量打包,集中向基层医疗机构购买服务。

4.4.2 完善基层医疗机构考核办法。

将其与门诊统筹定点机构考核办法进行整合,探索医疗保险与基层医疗卫生工作绩效考核归并,由几大部门进行联合考核,考核结果与医务人员收入挂钩,使之成为基本医疗保险与基层医疗服务和公共卫生服务对接的制度性保障。纳入医疗保险基金支付的健康管理费用,其相应的政府公共卫生补偿资金划归医疗保险基金,用于居民门诊统筹。

4.4.3 通过购买服务方式支持民营基层医疗机构发展。

通过医疗保险基金购买与支付杠杆,引导社会资本进入社区卫生服务领域,支持非国有资本参与基层医疗机构建设,形成民营基层医疗机构与公立医疗机构的有效竞争,实现社区卫生服务的多元化发展。

4.5 通过整合制度提高基本医疗保险保障绩效

一是扩大门诊统筹在基本医疗保险中的比重,确保居民基本医疗保险总筹资中有不低于20%的部分用于门诊统筹,并应逐步提高。

二是加大整合城乡居民基本医疗保险力度,避免居民基本医疗保险与新型农村合作医疗无序竞争。统一未成年人、全日制学生以及老年人群门诊统筹筹资标准,劳动年龄段人群参加居民医疗保险则适用更高缴费标准。

参考文献

[1]中国医疗保险研究会.完善中国特色医疗保障体系研究合作项目报告[R].2012.

[2]中国医疗保险研究会.城镇居民基本医疗保险评估报告[R].2011.

城镇居民基本医疗保险政策分析 篇3

关键词：医疗；分析；居民

中图分类号：F84 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）03-0013-02

城镇居民基本医疗保险这一政策的实施体现了现代社会公平正义的理念，完善了国家保障全体公民的利益的目标，维护了社会的稳定。为了进一步理解这一具体的政策，笔者从投入—产出导向式的社会政策分析框架进行了分析。

一、投入—产出导向式的社会政策分析框架

在社会政策实践领域，研究者或评估者通常要对不同的政策方案或决策议案进行评价分析，以最终做出恰当的选择。在建立社会政策分析框架的过程中，通常的分析方法主要包括理性目标分析和过程分析两种，社会政策分析框架的建立要从政策实践具体过程的基本维度来进行。

美国学者D.伊特瑞迪斯就社会政策分析提出了一种投入—产出模型。在一个特定的国家或社会，意识形态和国家目标被设定为价值输入部分，并成为发展实践的目标，为实现这些目标，政府需要通过一系列制度安排，最后分配机制使公民福祉水平达到一个预期的水平。

在他的模型中，理想社会、制度安排和分配产出三部分是相互联系的，整个模型呈现一种循环结构。理想社会指一个国家或政府指定的要达成的社会目标，一般体现在比较宏观的社会价值观和意识形态；制度安排主要指为了实现社会目标指定的政治、经济和社会方面的制度，包括资金来源渠道、输送渠道、保障对象的选择等；分配是指具体的资源等福利的分配措施，以此缩小社会成员间的差距，实现社会中所有公民福祉的改善。

二、社会政策分析框架的应用

政策分析的模式客观上说只是一种理论上的探讨，是一种标准化与抽象化后的结果，在现实社会中，社会政策的运行是比较复杂的，按照上述各模块一步一步执行某一社会政策几乎是不现实的。笔者在此运用上述模型对城镇居民基本医疗保险做一个初步的解读与分析，供大家参考。

（一）社会医疗保险与社会价值理念。

综观各社会政策的发展历程，每个时期政策的制定实施必然基于当时的国情，政策的制定与政治、经济和社会的发展是密不可分的，尤其是社会价值理念的影响更甚。社会政策体现社会价值理念，同时社会价值理念对社会政策的导向作用也不可忽视。

新中国成立以来，在计划经济时期，社会的主导思潮是传统的马克思主义倡导的那种社会主义理念，阶级是社会公敌，各行各业都要进行阶级斗争以实现社会平等，它强调无产阶级的基本权利，这是一个注重消灭阶级划分的年代。在社会保障和福利方面，建立的是城乡分割的医疗保障制度，在社会平等理念的促使下，国家保障政策更加注重保障群体的范围，保障水平较低。

随着经济改革和社会转型进程的加快，社会医疗保障政策也在不断完善，其发展更加符合国家发展目标和社会发展现状。同过去的社会医疗保障政策相比，现在的医疗保障政策体现出新的理念和取向。其一，强调社会的责任，主张以国家和社会为责任主体；其二，政府更加强调“以人为本”，突出了在实践中实现社会主义正义与公平的价值观；其三，在政策落实中，注重公开、公正和效率相结合的原则。从1998年的城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度再到后来的城乡医疗救助制度的相继建立，为了实现构建和谐社会，人人享有医疗保健的目标以及“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗服务”的战略设想，2007年国家启动了城镇居民基本医疗保险的试点，这是促进我国医疗保障体系不断完善的一个重要的转折点。它与城镇职工基本医疗保险以及新农合构成我国基本医疗保障体系的三大支柱。

（二）城镇居民基本医疗保险制度基础分析。

2007年4月4日，国务院总理温家宝主持召开了国务院常务会议决定启动城镇居民基本医疗保险制度。2007年7月10日，国务院发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出从2007年在全国部分城市开始试点，到2010年在全国全面推开，从而建立起以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

2007年开始启动的城镇居民基本医疗保险，其各项制度安排可以说都已经相当成熟。自改革开放以来经济平稳快速发展，见表1。

政治制度的发展也更加成熟，政府在医疗卫生领域的所扮演的角色更加多样化，可以概括为几下几点：一是调控计划者。政府在医疗服务领域进行资源、服务等的规划与设计，为政策实施做好准备，并在政策实施的过程中对通过一系列的法规政策和具体措施来限制、规范和引导医疗人员和医疗机构的行为，保障消费者利益。二是资助者。政府在医疗卫生领域提供资金用于基础设施建设和购买医疗器材或者政府提供其他方面的福利服务。三是购买者。政府为居民购买医疗保险，与医疗服务提供部门签订医疗服务购买契约，以此保障医疗服务的可获得性。

在社会制度的发展方面，具有中国特色的社会主义制度发展至今已经显示出了其巨大的优越性，我国基本医疗保障体系随着国家政策的制定而逐渐发展完善，形成了包含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的具有本国特色的基本医疗保障体系。

从对城镇居民基本医疗保险政策的制度基础分析中看出，制度安排是国家目标和政策实施之间的桥梁，如果没有适合的制度基础，那么政策的实施就没有依托，更别谈国家目标的实现，国家目标就像一个城市规划，制度安排就是城市道路的建设，政策实施则是道路上奔驰的汽车，若是没有了马路谈何汽车的行驶。合适的制度安排政策的实施意义重大，从而可以达成国家目标。

三、结语

城镇居民基本医疗保险起步较晚，政策制定时社会保障体系已经经历了我国社会体制的各种变革而发展的较为成熟。许多具体实施细则的制定可参考城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，这是城镇居民基本医疗保险具有的一大优势。就其具体的实施内容来看，笔者认为其保障范围涵盖了城镇职工之外的其他城镇居民，有效保障了这一部分人的利益，体现了新时期公平正义的主题，缓解了诸多社会矛盾，当然，城镇居民的划定是以户口为基础的，城市里在校大学生和其他一些流动人口的医疗保险还有待进一步确定，不能忽视这部分人的利益，也不能让其重复参保，造成社会资源的浪费。其保险基金主要包括四个方面的来源，这是基本的资金来源渠道，随着我国经济、政治等的发展，可以拓宽其资金来源，同时也可以扩大已有保险基金的“再收入”，即参加其他金融投资方式，增大社保基金基数，有效利用社保资金的机会成本。其缴费标准和补助标准，笔者认为随着经济的发展和人均收入的增加均可向上“微调”，这样可以增大社会流动资金的总量，社会保险基金基数相应增加，帮助更多需要帮助的患者，同时可以适当开放报销的特殊病种的范围，给人们更多的幸福感和安全感。在政策具体的实施流程方面，仍需要加大各层级的监管工作，特别是医院内部的操作，以防这些保障政策变成人们就医的负担。

笔者认为，对于我国政策的分析只看到经济上的作用是不够的，还必须认识到“政治决定政策”，政治制度可以作为政策的基础，在今天科学发展观和建设和谐社会政治理念的指引下，中国的政党政治表现出更强的实用性。21世纪我国迎来了发展和经济建设的新的机遇，新时代的政治理念强调了在建立社会主义强国的道路选择中，“科学发展观”的指导作用和战略地位。意识形态上的合法性、制度安排的协调性与具体分配实施的有效性要求高度统一起来，才能发挥政策的保障性，政治文化、社会制度和政策实施者等在很大程度上决定了政策发展的最终结果。

参考文献：

[1]曾晶.城镇居民基本医疗保险制度问题研究[D].江西：江西财经大学社会保障学专业，2012.

[2]陈琦.我国城乡居民基本医疗保险发展面临的问题研究[D].四川：西南财经大学保险学专业，2013.

[3]曹翠平.城镇居民基本医疗保险问题及对策研究[D].山西：山西财经大学社会保障专业，2013.

[4]李佳.山西省城镇居民基本医疗保险制度问题研究[D].山西：山西财经大学社会保障专业，2013.

[5]孙莎.武汉市城镇居民基本医疗保险制度研究[D].武汉：武汉科技大学社会保障专业，2012.

[6]孙文基.建立和完善城镇居民基本医疗保险制度的基本思路[J].中国卫生事业管理，2008.（07）.

城镇居民医疗调研报告 篇4

一、我处城镇居民医保运行的现状

城镇居民医保是“以收定支、收支平衡、政府投入”为原则，以城镇非职工居民为主要对象，以权利与义务对等、费用分担为筹资机制，以大病医疗保障为重点，实行分步建设，大张旗鼓进行宣传发动，做到“应保尽保”，逐步加速推进城镇居民医保全方位的覆盖。

我处现有城镇居民数为5.6万余人，两新组织及流动人口约1.5万余人，其中现有城市城镇职工约为3.5万余人，估计全方位覆盖的城镇纯居民和流动人口约3万人，按试点先进市、区的经验，应该有60%左右加入医保，应完成1.8万余人,而我处2008年仅有8500人加入城镇居民医保，2009年到目前为止仅为7500人，续缴人数还有40%还未进行缴纳。

二、城镇居民医保运行存在的问题

1、居民群众认识有误区：一是认为现在家庭成员身体好，不需要入医保，忧患意识差；二是入医保得实惠的是医院，自费的入院医院医师开的药方比较便宜，比较少，相比较差不多。如阑尾炎手术成本只有700余元，如自费在小医院2000多元，如入医保住院结算要3000元左右；三是家庭多数人员有职工医保，父、母、子、女不在乎入医保；四是改制企业部分职工对党的政策有怨言，抱怀疑态度；五是新农合不管成人或未成年人都是20元/年·人，相比城镇医保门坎比新农合高。

2、部门配合差，各医保险种缺乏规范衔接。

城居医保工作的普及必须依靠全社会的支持，是党和政府的惠民政策，特别是民政、教育、卫生、计育、国土等职能部门必须加强对这项惠民政策的认识、支持力度还不够。另一方面在推行城镇居民医保时尚未与已实行的新型农村合作医疗保险实行有效衔接，身份是城镇户口的居民参加了新型农村合作医疗保险。

3、考核体系不合理，扩面征缴困难，征缴激励机制欠缺。

目前，省政府对城镇居民医保推进工作实行单位考核，每年下达参保人数考核任务，并实行“一票否决”，区政府下达我处的城镇居民医保参保考核任务目标为2.5万人，而我处纯居民不足2.5万，这脱离现有人员实际，但为了完成任务，把流动人口纳入完成人数。常住人口和流动人口的征缴无任何约束、奖罚措施。另一方面，城镇居民医保实行政府引导、群众自愿、财政补贴的方式，缺乏强有力的政策措施和推进手段。而城镇居民医保的主要对象是城镇非就业人群，分散性大，流动性强，人数众多，需要政府各职能部门、学校、社区等部门的支持和配合，而对这些支持配合的单位部门无有效激励机制和奖惩措施，而有些部门抵触情绪较大，推动征缴的工作力度受到影响，工作难度增加。

三、如何加快城镇居民医保工作进度的建议

1、继续加大宣传力度，消除居民认识误区。

目前，党委和政府应把此项工作作为当前头等大事来抓，发动全体机关干部和社区力量，到社区各家各户上门服务，针对不同人群，消除其认识误区，把各类人群的思想认识统一到这是党中央、国务院为民办实事，做好事的高度来认识，树立本身的忧患意识，真正使此次服务行动成为“宣传服务一家，造福居民万家”的全民行动。

2、强化部门配合，把“一票否决”融入到各单位、各行业中去，真正为民为实事。

一是医保部门加强服务和工作责任，做到“应保尽保”的前提下，为居民群众提供更便利的优质服务。

二是医疗机构要加强以人为本的大局意识，不要以本单位的利益来“服务居民”，推行“居民至上”的崇高理念。

三是政府各职能部门（如教育、民政、卫生、计生、国土等）在服务为民之前提下，宣传党和政府的惠民政策，清除居民群众的后顾之忧，使全民树立忧患意识，迅速加入到城居医保队伍中来。

四是党和政府不要把为民办实事只归口到一个部门或单位，把此项工作纳入到各单位、行业的目标考核中，使全社会都来关心，都来支持，都来作为本身的工作来抓，把为民办实事作为自己应尽的职责。

3、加强城镇居民医保运行的信息反馈和基础平台建设，增强体系的有序性。

城镇居民医疗保险调查报告 篇5

区发改局：

根据区人社局、区教育局、区发改局、区财政局《关于白云区属中小学托幼机构代收城镇居民基本医疗保险费的通知》（穗云人社发[2012]4号）“将我区区属中小学托幼机构学生儿童个人应缴的城镇居民基本医疗保险费纳入我区区属中小学和托幼儿机构代收费项目”的精神。为了贯彻落实上级的指示，做好我校学生参加城镇居民基本医疗保险工作，我校申请增加城镇居民基本医疗保险收费项目，请予以批准。

白云区新纪元小学

福州市城镇居民基本医疗保险问答 篇6

建立居民医保制度, 关系到广大人民群众的切身利益, 关系到社会和谐稳定, 通过家庭交费和政府补助, 重点保障住院和门诊大病医疗风险, 有助于解决大病医疗费用问题, 真正实现人人享有基本医疗保障的目标, 维护社会公平, 促进社会和谐。

二、建立居民医保制度的基本原则是什么?

基本原则有以下五个方面: (一) 坚持低水平起步, 筹资水平和保障水平与社会经济发展水平相适应; (二) 坚持基本保障, 重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗, 逐步提高保障水平; (三) 坚持自愿原则, 实行属地管理; (四) 坚持家庭交费为主、政府补助和社会慈善捐助等多种渠道相结合的筹资机制; (五) 坚持统筹协调, 做好各类医疗保障制度之间的衔接。

三、居民医保制度有哪些特点?

主要体现在以下三个方面: (一) 在个人 (家庭) 交费基础上, 政府给予补助, 个人 (家庭) 负担不多; (二) 城镇居民不需健康体检, 都可自愿参保, 住院不分病种都可享受住院补偿待遇, 部分门诊大病病种也可享受补偿待遇; (三) 居民医保基金全部用于参保人员医疗费用的支出, 经办机构不从中提取管理费用。

四、哪些人员可参加居民医保?

在本行政辖区内, 职工医保制度覆盖范围以外的城镇居民, 符合以下情形之一的, 均可自愿参加居民医保: (一) 具有本区城镇居民户籍, 18周岁以上劳动年龄段内非从业人员; (二) 具有本区城镇居民户籍, 18周岁以下非在校学生、学龄前儿童; (三) 在本区的中小学、职业高中、中专、技校在校学生;以上 (一) 条人员简称为“成年人”; (二) 、 (三) 条人员简称“未成年人”。

以上人员已参加新型农村合作医疗的, 可继续按原办法参保, 或参加城镇居民医保。非从业人员一旦就业, 应当参加城镇职工基本医疗保险。

五、怎样办理参保登记手续?

城镇居民 (不含在校生) 以家庭为单位到所属社区劳动保障工作站办理参保登记。登记时提供《居民身份证》和《居民户口簿》原件及复印件及本人近期免冠一寸红底彩照1张, 并填写《福州市马尾区城镇居民参加医疗保险申请表》, 重度残疾人员还应提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件, 低保人员还应提供《福建省最低生活保障领取证》原件及复印件;在校学生向所在学校申请参保登记。登记时提供居民户口簿或居民身份证的原件和复印件及本人近期免冠一寸红底彩照1张, 并填写《福州市马尾区在校学生参加医疗保险申请表》, 重度残疾人员还应提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件, 低保人员还应提供《福建省最低生活保障领取证》原件及复印件。

六、居民医保筹资标准是多少?财政如何补助?

居民医保按“成年人”和“未成年人”确定筹资标准:

(一) 成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年300元, 其中政府补助150元, 参保个人交纳150元; (二) 未成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年80元, 其中政府补助40元, 参保个人交纳40元; (三) 持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员本人、持有《福建省最低生活保障领取证》的低保人员和同一户口簿里的家属, 参保个人不用交费。

七、参保交费时间和享受待遇时间是如何规定的?

居民医保申报交费期为每年的10月8日至11月30日, 投保年度为交费次年的1月1日至12月31日。城镇居民在申报交费期内按规定办理参保登记手续, 并向医保经办机构一次性交纳下一年度医疗保险费的, 可从申报交费的次年 (1月1日至12月31日) 享受居民医保待遇。

八、居民医保对新生儿参保有什么规定?

新生儿由其父母或监护人持新生儿户口簿办理参保登记申报手续, 并按规定一次性交纳出生当年的医疗保险费。新生儿在出生后三个月内参保的, 从出生之日起享受医疗保险待遇;在出生三个月后参保的, 从参保交费之日起享受医疗保险待遇。

九、参保城镇居民怎样交纳医疗保险费?

首次参保的居民或学生第一年应交纳的医疗保险费, 在办理参保登记时由社区劳动保障工作站或学校统一代收后向医疗保险管理中心交纳。从参保的第二年起, 由参保城镇居民在交费期限内 (每年度10月8日～11月30日) 自行到福州市农业银行所有网点 (也可通过中国农业银行网上银行、自助交费机等方式) 按居民医疗保险卡号交纳医疗保险费, 参保城镇居民未按规定交纳医疗保险费的, 视为放弃参保。

十、参保城镇居民中断参保后如何重新参保?

城镇居民中断参保后要求重新参保的, 只能在下一个年度交费期交费后重新参保。不需要补交中断的费用。

十一、参保城镇居民医疗保险关系发生变更后, 已交的费用如何处理?

参保城镇居民在参保年度内重新就业后参加城镇职工基本医疗保险或出国定居、参军、户籍迁出、死亡的, 已交纳的医保费用以12月31日为时点, 12月31日之前提出退费的, 退回已交纳的次年医疗保险费。

十二、门诊大病病种及治疗项目有哪些?如何确认?

居民医保门诊大病病种包括: (1) 恶性肿瘤化学治疗和放射治疗; (2) 重症尿毒症透析; (3) 器官移植抗排异反应治疗; (4) 精神分裂症治疗; (5) 高血压; (6) 糖尿病。

参保城镇居民大病病种的确认:经二级以上定点综合性医院或专科医院指定相关专科副主任以上医师做出临床诊断后, 由参保城镇居民持定点医疗机构确认的《福州市居民医保门诊大病病种及治疗项目确认表》和选定医院的病历、医保卡到医疗保险管理中心审核确认。

十三、居民医保用药、诊疗管理有哪些规定?

居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、医疗费用结算、定点医疗服务管理等, 按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。增加儿童专科定点医疗机构, 增补劳动保障行政部门规定的儿科常用药品和诊疗项目, 便利未成年人就诊。

十四、参保城镇居民首次住院和门诊大病的起付标准和支付比例是如何规定的?

参保城镇居民首次住院和特殊病门诊治疗发生的医保费用, 由居民医保基金支付的起付标准和比例如下:

参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元, 直至降至零为止。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。

精神分裂症治疗、高血压、糖尿病门诊医疗费按以上标准的60%支付。

十五、参保城镇居民每年基本医疗保险基金最高支付限额是多少?

在保险年度内 (1月1日～12月31日) , 居民医保基金最高支付限额为35000元 (包括起付标准以下费用和个人负担部分费用) , 高血压、糖尿病门诊大病医疗费年度内最高支付限额分别为3000元。

十六、参保人员的医疗费从居民医保基金支付是如何计算的?

举例如下:

例1:参保城镇居民李某, 男, 60岁。本年度首次住院在市一医院, 住院医疗费用共计7600元, 其中医保目录范围内费用7300元, 自费费用300元。市一医院为三乙医院, 成年人在三乙医院居民医保基金起付标准为500元, 支付比例为50%, 李某本次住院由居民医保基金支付的费用为:

(7300-500) ×50%=3400元。

例2:参保在校学生小张本年度首次住院在晋安医院, 住院医疗费用共计7600元, 其中医保目录范围内费用7300元, 自费费用300元。晋安医院为二乙医院, 未成年人在二乙医院居民医保基金起付标准为200元, 支付比例为60%, 小张本次住院由居民医保基金支付的费用为:

(7300-200) ×60%=4260元。

例3:参保城镇居民吴某, 男, 50岁。本年度高血压病在社区就诊累计医保目录内费用为3100元, 成年人在社区卫生服务中心就诊居民医保基金起付标准为200元, 支付比例为70% (高血压病按此标准60%支付, 最高支付限额为3000元) , 李某可由居民医保基金支付的费用为:

(3100-100-200) ×70%×60%=1176元。

十七、居民医保定点医疗机构有哪些?

城镇职工基本医疗保险定点医院、定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院愿意为城镇居民提供医疗服务的, 都可申请为居民医保定点医疗机构, 经劳动保障行政部门审查批准, 与医疗保险管理中心签订城镇居民医疗保险定点服务协议的, 可作为居民医保定点医疗机构。 (具体由医疗保险管理中心另行向社会公布)

十八、参保城镇居民哪些费用居民医保基金不予支付?

以下费用居民医保基金不予支付:在非定点医疗机构就诊的医疗费用 (抢救除外) ;因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用;因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的医疗费用;因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的费用;因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;未经批准擅自转外就医的医疗费用;已由其他险种、商业保险、第三方责任人等支付的费用;国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

十九、参保城镇居民转外地就医, 医疗费用如何结算?

参保人员病情经定点的省级综合性医院或市级以上专科医院专家会诊确认需要转外地医院治疗的, 报医疗保险管理中心批准后, 其在异地医院发生的住院医疗费, 居民医保基金按上述在本市就医规定支付标准的80%支付。医疗费用直接到医疗保险管理中心结算。办理结算时应提供:1.《福州市城镇居民医疗保险卡》;2.费用单据、清单 (盖医院公章或收费章) ;3.住院长、短医嘱单及出院小结 (复印件加盖医院公章) ;4.住院核对表。

二十、户籍在本市的城镇居民长期在外地居住, 可以参保吗?

户籍在本市的城镇居民长期在外地居住, 可以在户籍所在社区登记参保。其在居住地患病, 应在当地选一家医保定点医疗机构就诊。年度内发生的住院和门诊大病医疗费用直接到医疗保险管理中心办理结算。办理结算时应提供:1.居住地的《暂住证》;2.《福州市城镇居民医疗保险卡》;3.费用单据、清单 (盖医院公章或收费章) ;4.住院长、短医嘱单及出院小结 (复印件加盖医院公章) 、门诊大病病历;5.住院核对表。

二十一、医疗保险卡使用有何规定?

城镇居民医疗保险调查报告 篇7

关键词：养老保险；医疗保险；居民消费

一、探究养老保险和医疗保险的意义

在拉动我国GDP增长的投资，出口，消费这三驾马车里，居民消费所占比重偏低一直是备受关注的一个问题，很多学者都认为，收入差距增大，医疗、教育、住房等与居民生活密切相关的商品和服务价格上升，社会保障体系不完善等因素，造成居民预防性储蓄增加，进而导致内需不旺，消费低迷。养老保险和医疗保险作为社会保障制度的核心，对社会财富再分配，维护社会公平，改善经济环境，刺激消费的作用不容忽视。本文从社会保障角度出发，结合实证分析，探究社会保险基金中基本养老保险支出，基本医疗保险支出与居民消费支出的关系，并试图为提高居民消费水平提出几点建议。

二、我国现行养老保险制度和医疗保险制度

（一）养老保险制度

我国现行养老保险是个人积累制与现收现付制结合衍生出的“统账”模式，即社保基金的筹集采取社会统筹和个人账户相结合的方法，给付时从上述两个账户中按比例分配，用于保障广大离退休人员的基本生活需要。从个人角度来看，养老保险是劳动者在年轻时将部分收入用于儲蓄，以备退休后消费使用，从而实现消费在整个生命周期中的最大化。从社会角度看，养老保险则是将当期的产出在劳动者和退休者间进行再分配。

（二）医疗保险制度

医疗保险具有现收现付制的特点，补偿疾病所带来的医疗费用，是一种短期的，经常性的消费支出。朱铭来（2012）等利用面板数据建立城镇职工医保，城镇居民医保，新型农合，商业健康保险四个模型，发现基本医疗保险对于居民消费均具有显著的推动作用[1]。邹红（2013）等通过研究2002-20009年广东省城镇住户调查数据，得出养老保险缴费率增加1%，消费将降低2.58%；而医疗保险缴费率增加1%，消费将增加2.1%。的结论[2]。

（三）本文的研究角度

根据现有文献来看，从个体和家庭参保率角度出发，养老保险对消费的效用尚存在争议，医疗保险对消费的促进作用则得到广泛认可。笔者认为，这是因为养老保险具有跨期替代性，需要考虑未来不确定性和信贷约束等对消费的影响，且我国部分累积制的养老保险作用机制更为复杂，而医疗保险则更像是一种必要的消费而非储蓄，其抵御风险的作用一目了然，并且基本上当期就可以体现其效用。因此，本文将对养老保险与医疗保险进行分项关注，采用31个省、市、自治区的省际数据，从财政性保障支出这样的整体性角度出发，探究城镇居民社保基金中基本养老保险人均支出，基本医疗保险人均支出对人均消费支出的影响。

三、实证分析

（一）模型构建

通过使用stata10对获得的数据进行实证分析，具体考察城镇居民的人均消费支出与其人均可支配收入，人均基本医疗保险支出，人均基本养老保险支出这三者的关系。借鉴朱铭来等构建的模型[1]，选择各省市区城镇居民人均消费支出作为被解释变量。解释变量中，我们用各省市区城镇基本养老保险人均支出，基本医疗保险人均支出代表社会保障中的养老保险力度和医疗保险力度。考虑到居民消费与收入的相关关系，我们在解释变量中加入各省市区城镇人均可支配收入这一因素。抚养比在统计年鉴中无法进行城镇和农村的区分，因此在此处我们直接使用各省少年儿童抚养比和老年抚养比进行回归。综上所述，模型初步确定如下，其中μit表示随机扰动项：

由此可知，城镇居民人均可支配收入增长量，基本养老保险人均支出增长量，基本医疗保险人均支出增长量这三者与城镇居民人均消费支出呈正相关关系。人均可支配收入每增长100元，人均消费支出将增长71元。社保基金中基本养老保险人均支出每增加100元，城镇居民人均消费会增加27元，基本医疗保险支出每增加100元则会引起人均消费增加18元。

这说明，社保基金中基本养老保险和基本医疗保险的支出对于居民消费确实具有拉动作用，其中养老保险的拉动作用更为明显。但从另一个角度来看，和当期可支配收入相比，基本养老保险和基本医疗保险这样的转移性支出由于规定了其用途，二者对消费的促进作用均受到了限制，这部分支出对于消费的刺激作用仍有巨大的上升空间。

除此之外，结合少年儿童抚养比和老年抚养比这两个因变量，我们发现，老年抚养比对居民消费具有抑制作用。在人口老龄化的今天，社保基金中基本养老保险支出和医疗保险支出的增加已成定局，在老年抚养比日益上升的时候，人均养老保险支出和医疗保险支出的增加对消费的促进作用将很有可能受到这一比率对居民消费负效用的影响，从而无法进一步拉动居民消费，其原有的推动作用甚至有可能因此缩减至无或负。

四、政策建议

为更大程度上发挥养老保险和医疗保险的推动作用，拉动内需，促进我国经济增长，笔者提出以下几点建议：

首先，加大基本养老保险的保障力度。50-70年代出生的中年人口数量庞大，未来他们将成为“四二一”独生子女家庭模式中需要赡养的老年人，意味着更高的老年抚养比。加大基本养老保险力度，可以减轻目前这部分中年人群的养老储蓄存款压力，拉动居民消费，同时减轻老年抚养比对居民消费的抑制作用。其次，进一步完善医疗保险制度，减少登记报销手续，实现全国范围内医疗保险的跨地域使用。现收现付制的医疗保险虽然可以当期显现其正效应，对消费的推动作用却不及跨期的养老保险，这与医疗保险报销手续繁琐，只能在户籍所在地县域使用等原因有关。从本质上说，这两个因素直接限制了医疗保险这项转移性支出的流动性，从而导致其无法最大范围的发挥对居民消费的促进作用。因此，改善医疗保险制度，对于提升其对居民消费的促进作用至关重要。最后，政府应加强养老保险和医疗保险的基金投资运作，提升其收益率，尽早弥补养老保险基金和医疗保险基金在老龄化加速的背景下出现的资金缺口。老年抚养比之所以对居民消费具有如此大的抑制作用，很大程度上是因为居民对于现行的社会保障制度缺乏信心，认为当下的养老与医疗无法保证老年时期的正常消费和医疗花销，进而选择削减当下消费进行个人储蓄。唯有政府在社保基金方面有足够的资金保障，才能减少居民为未来不确定性和风险所做的预防性储蓄，加大当期消费。

综述所述，我国养老保险和医疗保险还有待进一步探索和完善，从而更大程度上发挥其对居民消费的促进作用。（作者单位：东南大学经济管理学院）

参考文献：

[1] 朱铭来，奎潮.医疗保障对居民消费水平的影响——基于省级面板数据的实证研究[J].保险研究.2012（04）：103-111

城镇居民医疗保险报销比例 篇8

一是学生、儿童。在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

三是其他城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%;一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

注意事项

学生参加城镇居民医疗保险政策 篇9

一、哪些学生可以参加医疗保险？ 具体范围：大、中、小学生，学龄前儿童及其他未满18周岁的城镇未成年居民。

二、学生医疗保险费筹集标准是多少？ 医疗保险费的筹集由个人缴费和政府补助两部分组成。其中，个人缴费标准为：每人每年40元（高中或高职毕业班交30元），政府补助标准为每人每年240元。享受最低生活保障、重度残疾（一级、二级）的学生个人不再缴费，也可享受医疗保险待遇。

三、享受医疗保险待遇的起止时间是如何规定的? 医疗保险费按一次性缴纳，每年的9月1日—30日为缴费期。享受医疗保险待遇时间为次年的1月1日—12月31日（高中或高职毕业班为1月1日—9月30日）。

四、可支付的医疗待遇主要有哪些？ 统筹基金主要支付：住院医疗费用、统筹大病病种及统筹慢性病病种患者门诊医疗费用、学生意外伤害门诊医疗费用。

五、住院费用的报销比例是如何规定的？最高报销额是多少？ 住院起付标准和比例：一级医院300元，比例85%；二级医院500元，比例70%；三级医院700元，比例58%。一个医疗内最高报销额为14万元。

六、学生因病住院需要办理哪些手续？ 在莱阳中心医院、中医医院、卫校医院、妇幼保健院、第一、第二人民医院、中医学校附属医院、沐浴店医院、万第医院、心理康复医院十家联网医院住院的，只需携带《医疗保险证》住院，出院时交纳个人负担的那部分医疗费即可。其它未联网的定点医院住院的，需携带住院发票原件、费用明细单、出院记录、《医疗保险证》复印件到人社局服务大厅35—36号窗口办理报销手续。

七、统筹大病包含哪些？统筹大病门诊费用的报销比例是如何规定的？ 统筹大病包含以下16种：

1、白血病

2、慢性肾功能衰竭

3、脑出血后遗症

4、颅内肿瘤

5、椎管内肿瘤

6、全身各系统恶性肿瘤

7、重度烧伤

8、肝硬化失代偿期

9、慢性肺源性心脏病

10、慢性心力衰竭（心功能3级以上）。

11、糖尿病合并并发症

12、脑梗塞后遗症

13、系统性红斑狼疮

14、再生障碍性贫血

15、股骨头坏死

16、精神障碍。统筹大病门诊起付标准：300元。在一个医疗内，大病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准至最高支付限额内，统筹基金支付60%。

八、门诊慢性病包含哪些？慢性病门诊报销比例是如何规定的？ 门诊慢性病包含以下7种：

1、糖尿病;

2、慢性心力衰竭（心功能2级）；

3、类风湿关节炎；

4、重症肌无力；

5、系统性硬化病；

6、原发性血小板增多症；

7、血友病。慢性病门诊实行起付线和限额管理。慢性病门诊起付标准：300元。慢性病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以上部分按50%支付，一个医疗内不能超过慢性病最高支付限额。

城镇居民医疗保险调查报告 篇10

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发〔2007〕37号）等有关政策法规的规定，按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》（桂政办发〔2013〕39号）的要求，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则，根据经济发展情况和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障大病医疗需求，兼顾门诊小病医疗，逐步提高保障水平；坚持属地管理的原则；坚持基本医疗保险费以个人缴费为主，政府给予适当补助的原则；坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。个人不得重复参保和重复享受待遇。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，条件成熟时实行自治区级统筹。

县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险管理工作。

第二章 参保范围

第四条 下列人员应当按规定参加城镇居民基本医疗保险。

（一）城镇居民。

1.未成年居民：包括学龄前儿童、未满18周岁非在校人员。

2.成年居民：不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。

（二）在校学生。在广西北部湾经济区内所有高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中小学校等全日制就读的学生以及托幼机构的在册儿童。

第三章 基金筹集和管理

第五条 城镇居民基本医疗保险基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。

第六条 个人缴费标准。

（一）城镇居民按每人每年70元的标准缴纳基本医疗保险费，以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25%增加。

（二）低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等困难居民参保所需个人缴费部分，由政府按规定给予补助。

第七条 政府补助标准。各级政府对参加城镇居民基本医疗保险的个人实行普惠性政策，每人每年补助标准按当年国家、自治区规定的数额为准。

第八条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金按国家规定由各级财政部门列入年度预算。

第九条 城镇居民基本医疗保险基金存入财政专户并实行预算管理，执行国家、自治区社会保险基金管理办法。

第四章 参保登记和缴费

第十条 参保登记方式。

（一）在校学生以学校、托幼机构为参保单位，由学校、托幼机构负责本校学生申报参保资料的填写、审核、汇总等工作，并到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。

（二）其他城镇居民以社区为参保单位，由所属社区居民委员会按规定对其申报的资料进行审核、汇总后，到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。

第十一条 城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴基本医疗保险费不予退还。

第十二条 城镇居民基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。

第十三条 参保缴费时间。

（一）城镇居民应当在每年的9月1日至12月25日期间缴纳下一年度基本医疗保险费，从次年的1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。逾期缴费的，从足额缴纳当年基本医疗保险费当月起享受基本医疗保险待遇。

（二）初次参保的人员，按当年个人缴费标准足额缴纳基本医疗保险费后，从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。

（三）中断缴费1年以上续保的人员，从足额缴纳当年基本医疗保险费之日计算，满2个月后开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

（四）新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生时开始享受基本医疗保险待遇。

第十四条 参保人员发生死亡、转学和户籍迁移等状况时，社区居民委员会（学校、托幼机构）要在当月向社会保险经办机构办理相关变动手续。

第五章 建立门诊统筹和统筹基金

第十五条 建立门诊统筹。门诊统筹基金从当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额中提取，主要用于支付门诊医疗费用。

（一）参保人员按每人每年50元的标准筹集，筹资标准适时调整。

（二）门诊统筹实行定点医疗机构管理，原则上在社区卫生服务机构或基层医疗机构中确定。

（三）门诊统筹不建立个人账户，门诊医疗费不设起付标准。

第十六条 建立统筹基金。当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额按上述规定划入门诊统筹基金后，余下部分用于建立统筹基金，主要用于支付居民在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的门诊特殊慢性病、住院、学生意外伤害、生育等医疗费用以及参加城镇居民大病保险的费用。

第六章 基本医疗保险支付

第十七条 基本医疗保险支付范围。

（一）符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

（二）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

（三）符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

第十八条 基本医疗保险不予支付范围。

（一）超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

（二）应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

（三）应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。

（四）应当由公共卫生负担的医疗费用。

（五）在境外就医的医疗费用。

（六）法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

第七章 基本医疗保险待遇

第十九条 门诊医疗待遇。

（一）参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金支付55%，个人支付45%。

（二）参加城镇居民基本医疗保险的在校学生，在其具有医疗机构执业许可证并与社会保险经办机构签订定点协议的学校医院（包括卫生所、医务室）发生的医疗费用，个人自付比例原则上不低于10%，具体分担比例由学校医院（包括卫生所、医务室）根据门诊统筹基金收支余情况确定。

（三）门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人，超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。

第二十条 门诊特殊慢性病医疗待遇。

（一）病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。

（二）申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向社会保险经办机构指定的定点医疗机构医保办（科）申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。

（三）待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金支付60%，个人负担40%；统筹基金起付标准为30元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（四）最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额（见表1）。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

表1 门诊特殊慢性病医疗待遇表

[序号＼&疾病名称＼&年度最高支付限额

（元/人·年）＼&1＼&冠心病＼&2000＼&2＼&高血压病（高危组）＼&2000＼&3＼&糖尿病＼&2000＼&4＼&甲亢＼&2000＼&5＼&慢性肝炎治疗巩固期＼&2000＼&6＼&慢性阻塞性肺疾病＼&2000＼&7＼&银屑病＼&2000＼&8＼&精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）＼&2500＼&9＼&类风湿性关节炎＼&2500＼&10＼&脑血管疾病后遗症期＼&2500＼&11＼&系统性红斑狼疮＼&2500＼&12＼&帕金森氏综合征＼&2500＼&13＼&慢性充血性心衰＼&2500＼&14＼&肝硬化＼&2500＼&15＼&结核病活动期＼&2500＼&16＼&再生障碍性贫血＼&12500＼&17＼&重型和中间型地中海贫血＼&12500＼&18＼&血友病＼&12500＼&19＼&慢性肾功能不全＼&30000＼&20＼&各种恶性肿瘤 ＼&30000＼&21＼&器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗＼&30000＼&]

（五）门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。

（六）门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

第二十一条 急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

（一）参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（二）急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算统筹基金最高支付限额。

第二十二条 住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按以下办法分担支付。

（一）床位费支付标准。床位费统筹基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付，高于标准的部分由个人支付。

（二）统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付（见表2）。

表2 统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

[定点医疗机构级别＼&统筹基金支付＼&个人负担＼&一级以下＼&85%＼&15%＼&一级＼&80%＼&20%＼&二级＼&70%＼&30%＼&三级＼&50%＼&50%＼&]

经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用<5000元的，统筹基金支付40%。体内置入材料费用（含单项医疗服务项目）≧5000元的，统筹基金支付30%。

符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10%；未经社会保险经办机构审批发生的医疗费，统筹基金支付比例分别降低10%、15%。

（三）统筹基金起付标准。年内第一次住院，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（四）年度统筹基金最高支付限额。参保人员在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。超过年度最高支付限额的医疗费，可通过建立城镇居民大病保险等途径解决。

（五）跨年度住院医疗费结算。参保人员住院治疗跨自然年度的，以出院结算的时间确定结算年度。

（六）出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。

（七）自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过住院医疗费总额的5%。

（八）治疗期限。病人长期住院治疗的，每90天计为1次住院，不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的，其住院从入住留观室之日起计算。

第二十三条 生育医疗待遇。

（一）享受生育医疗待遇条件：在缴纳城镇居民基本医疗保险费期间怀孕生育并符合国家、自治区计划生育政策规定。

（二）享受生育医疗待遇不设起付标准，不设共付段，生育医疗费用实行限额支付，单胎顺产的，统筹基金支付1000元；难产、剖宫产、多胞胎生育的，统筹基金支付1500元；纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算。

第二十四条 学生意外伤害医疗待遇。

（一）在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的意外伤害事故，年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下（含5000元），由统筹基金支付80%。学生意外伤害需住院治疗的，按住院医疗待遇规定比例支付。

（二）其他意外伤害发生的医疗费，按照本办法第十八条第（三）项的规定执行。

第八章 就诊管理与结算方式

第二十五条 门诊就诊管理。

（一）实行定点医疗。参保人员应当选择户籍所在地或居住地1家社区卫生服务机构作为定点医疗机构，个人不自主选择的，由社会保险经办机构代为选择，定点医疗机构一年一定。

（二）凭证就诊。参保人员须凭基本医疗保险卡等证件，到选定的社区卫生服务机构就医，发生的医疗费按门诊统筹规定结算。

第二十六条 转诊管理。

（一）实行定点社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制。因技术有限不能检查治疗的，由首诊定点社区卫生服务机构负责转诊，发生的医疗费首诊定点社区卫生服务机构按门诊统筹规定报销。因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。

（二）北部湾经济区外转诊管理。

1.参保人员转北部湾经济区外就诊的，需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。

2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上（含3个月）的，需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。

第二十七条 医疗费用结算方式。

（一）根据基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则，实行预算管理和付费总额控制。具体办法按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》（桂人社发〔2013〕66号）有关规定执行。

（二）医疗保险费用结算实行以付费总额控制方式为主，以按项目、病种、人头、床日付费等为辅的复合付费方式。

（三）参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊特殊慢性病和门诊医疗费用，属于医疗保险统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算；属于个人支付的，由个人直接与定点医疗机构结算。生育发生符合规定的医疗费用，由参保人员持相关材料到社会保险经办机构报销。

第九章 医疗保险服务管理

第二十八条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理。市级地方人民政府社会保险行政部门负责医疗机构定点资格审定和管理工作，并按规定向社会公布定点医疗机构名单，接受社会监督。

第二十九条 社会保险经办机构根据管理服务的需要与定点医疗机构签订服务协议，明确双方责任、权利和义务，并按照协议进行监督、管理。

定点医疗机构应当遵守城镇居民基本医疗保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第十章 附则

第三十条 广西北部湾经济区内各统筹地区的定点医疗机构实行互认。