二甲评审信息科资料

二甲评审信息科资料（精选4篇）

二甲评审信息科资料篇1

1、中长期规划

2、工作计划

3、项目进展日志（落实情况）医院管理6.2.2(2分)-----------成锦亮岳婷

1、领导小组（红头文件）

2、信息化建设会议记录

3、信息科室人员配置

4、信息科管理制度

5、协调机制管理

医院管理6.2.3(2分)-----------石峰王文浩

1、信息化系统建设标准

2、信息系统详细介绍

3、完善计划于措施

医院管理6.2.4(2分)----------袁美宝郭凯明冯权

1、等级保护工作领导小组（红头文件）

2、权限分级管理制度

3、应急预案

4、运维管理制度及落实情况。其他1.4.4 适宜技术（8分）

二甲评审信息科资料篇2

第四部分药库管理 54 药库工作制度 54 药品购进管理制度 55

首营企业和首营品种审核管理制度 55 药品采购工作制度 56 药品采购岗位责任 57 药品验收和保管工作制度 57 药品验收保管岗位责任 57 药品检查验收管理制度 58 药品储存保管管理制度 58 药品摆放管理制度 59 药品养护管理制度 59 药品出库复核制度 60 第五部分调剂室管理 60 门诊调剂室工作制度 60 中药房工作制度 60 病房调剂室工作制度 61 处方调剂操作规程 61 药剂科查对制度 63

药品拆零管理制度 63 调剂岗位责任 63

第六部分临床药学管理 64 临床药师工作制度 64 临床药师会诊制度 64 临床药师职责 65 合理用药咨询制度 65 药学情报管理制度 65 第四部分药库管理

药库工作制度

一．药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

二．在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。

三．根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向药品经营企业采购药品。

四．特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。

五．应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：

防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。

六．药品分类码放，垛位与地面的距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小于10 厘米，并有明确的标识。

七．药品入库时，严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。

八．药品库房建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。

九．管账与管物、采购与库房保管等工作分别由专人担任。各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。十．药品库禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。

十一．库房内外配备齐全的消防灭火和防爆器材，有良好的通风设施。十二．药品库房划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。

药品购进管理制度

一．为了保证购进药品的合法、合格，保证人民用药安全，维护企业的质量信誉。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品

经营质量管理规范》制定本制度。

二．购进药品按照可以保证药品质量的进货管理程序进行，以质量为前提，从合法的企业进货。

三．购进药品前，采购员必须向供货企业索取加盖该企业原印章的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，并与供货单位签订药品质量保证协议书，协议书须标明有效期。

四．购进药品前，采购员必须对供货企业的销售人员进行资格审查，审查的内容包括：企业法人签署的推销员委托书原件、推销员身份证复印件，证件加盖供货企业原印章。

五．严格执行《首营企业和首营品种审核管理制度》，未经审核批准不得购进。

六．购进进口药品，必须向供货企业索取该品种的《进口药品注册证》和该品种批号的口岸药检所《进口药品检验报告书》复印件，并加盖供货方的质量管理机构原印章。

七．购进首营品种（含新规格、新剂型、新包装等）必须对药品的合法性和质量基本情况进行审核，包括核实药品的生产批件、批准文号和取得质量标准，首次购进药品出具该批号药品质量报告书并加盖供货企业质量管理机构原印章，审核药品的包装、标签、说明书等是否符合规定，了解药品的性能、用途、储存条件以及质量信誉等内容，审核合格后方可购进。

八．购进药品应有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录著明药品的品种、剂型、规格、有效期、生产企

业、供货单位、购进数量、购进日期等内容。购进票据和记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年。

首营企业和首营品种审核管理制度

一．为了保证经营药品的质量，严把进货质量关，防止假劣药品流入，维护医院的信誉。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。

二．首营企业是指与本医院首次发生药品供需关系的经营企业；首营品种是指本医院向某一药品生产企业首次购进的药品（含新规格、新剂型、新包装）。

三．与首营企业发生业务关系时，采购员要索取加盖供货企业原印章的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，质量保证协议书。填写“首营企业审核表”经质量管理组织审核，报药品质量管理负责人批准后方可发生业务往来。

四．购进首营品种，必须要求生产厂家提供该品种的法定质量标准、生产批件、同一批次该品种的药品检验报告单，价格批文、使用说明书原件、标签、商标注册证书、GMP 证书复印件等资料。以上资料加盖供货单位原印章外，检验报告书加盖供货单位质量管理机构原印章。采购员填写“首营品种审批表”，经质量管理组织审核，由药品质量管理负责人批准后方可进货。

五．必要时医院负责人会同质量管理负责人、采购员对药品生产、药品经营企业进行实地考察，保证药品质量和经营的合法性。六．建立“首营企业”“首营品种”的质量档案。将审核批准的“首

营企业审批表”和 “首营品种审批表”及相关资料等一起作为药品质量档案保存备查。

药品采购工作制度

一.根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。

二.药剂科应当指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2 年，最多不应超过3 年。

三.医疗机构采购工作要符合当地政府的药品集中采购要求。药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。四.采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。

五.药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。

六.凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室主任提出书面申请，经药事管理与药物治疗学委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。

七.特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。

八.临床特需或急救的一次性购入药品，应当由临床科室主任申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务科批准，经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应当酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。

药品采购岗位责任

一．在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。

二．应自觉遵守相关的法律法规，廉洁自律，严禁收受药品回扣,收到的礼品应及时上缴。

三．加强资金的合理流动，计划采购，不准采购“三无”药品；必须从正规主渠道购进药品。

四．建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗的需要。

五．应及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。

药品验收和保管工作制度

一．药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。

二．验收合格后，及时将进货单据等，整理签字，交采购员登记入账，打印出药品“入库单”后将“入库单”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。

三．药品入库后及时归类入位。药品摆放时将药品标签或标有药品名称的一面朝外。

四．药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。

五．每月底盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。

药品验收保管岗位责任

一．在药剂科主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。二．严格遵守各项法律法规和操作规程，不断提高专业技术和管理水平。

三．对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。四．根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。

五．建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。六．对入库药品应认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药品出库单，药品缺药登记本。

七．危险药品应入危险品库，不得与其它药品同库存，危险品库应配备灭火器等消防器材。

八．保持库内干净整洁，不得在库房内做与保管工作无关的事情，不得将非库房人员带入药库。

药品检查验收管理制度

一．从事质量检查验收人员，须具有药师以上技术职称，持证上岗。二．验收药品必须在库房内划定的“待验药品区”进行。三．验收内容包括：核对凭证、内外包装及标识检查，药品外观质量检查。

1．核对凭证、供货单位、品名、规格、生产企业等。

2．外观质量检查，根据药品剂型、类别，参照《药品质量验收细则》进行检查。

3．检查包装是否牢固、标识印字是否清晰、内容是否齐全、证件包装是否有产品合格证。

4．检查中小包装是否牢固、标识印字是否清晰、内容是否齐全，标签或说明书上是否有药品通用名称、规格、成分、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项及储存条件等内容。

5．检查外用药品包装的标签说明书上有规定的标识和警示说明；处方药和非处方药的标签、说明书上有相应的警示语和忠告语，非处方药有国家规定的专有标识。6．验收药品必须在24小时内完成。

四．验收首营品种，应有该批药品的质量检验报告书。

五．进口药品验收时，应凭盖有供货单位质管机构原印章的该品种《进

口药品注册证》和该品种批号《进口药品检验报告书》的复印件验收。并检查其包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成分以及注册证号，并有中文说明书。

六．凡验收合格入库的药品，由保管员入合格药品库。验收不合格的药品，验收员拒收，通知采购员办理退货。

七．验收员做好购进和退回“药品验收记录”，结论准确、不缺项并签字。药品验收记录保存至超过药品有效期后一年，但不得少于三年。

药品储存保管管理制度

一．保管员应具有药学专业技术职称持证上岗。

二．有适宜药品分类管理和符合药品储存的库房，具有符合规定要求的安全措施。

三．保管员凭随货同行票负责购进药品接货，并将其放入待验区，核对品名、数量等内容，通知验收员验收。

四．验收合格后，保管员办理入库手续。对货与单据不符、质量异常、包装不牢固或破损、标志模糊等情况，有权拒收并报告药房质量负责人。

五．保管员接到不合格药品停售通知后，立即将外观质量不合格药品、到效期的药品存放于不合格药品库，并单独建卡；将包装不合格的药品存放在退货区，并通知采购员办理退货。

六．搬运和码放应严格遵守药品外包装图示标志的要求，规范操作，严禁倒置，怕压药品应控制码放高度。

七．药品码放应有一定距离。药品与墙、屋顶（房梁）的间距不小于30 厘米，与散热器或供暖管道的间距不小于30 厘米，与地面的间距不小于10 厘米。

八．药品按批号码放，按批号发货，先进先出，近效期先出。九．储存药品实行色标管理，待验药品区、退货区为黄色；合格品库区为绿色；不合格品库区为红色。

十．做好库房温湿度的检测和管理。（每日检测并记录“温湿度记录表”，根据具体情况和药品的性质及时调节温湿度，确保药品储存安全。）

十一．保持仓库的干净整洁，做好防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠和放火工作，保证在库药品的安全。

药品摆放管理制度

加强药品陈列的管理，使药品陈列规范化。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。一．货架摆放的药品必须是经验收合格、质量包装符合规定的药品。二．按药品的品种、用途、分类摆放。摆放时要做到药品与非药品分开；内服药与外用药分开；性能相互影响或易串味药品分开；标签放置准确，字迹清晰。

三．凡质量有疑问的药品，一律不予摆放销售。四．拆零药品存放于拆零专柜，并保留原包装的标签。五．到效期药品及时下架。

六．药品摆放做到整齐美观、摆放储存药品的货柜须保持清洁卫生。

七．对所摆放的药品不定期检查，发现问题及时下柜，并报药房质量负责人处理。

药品养护管理制度

一．养护员应具有药学专业技术职称持证上岗。

二．养护员负责检查库存药品的储存条件，指导保管员对药品进行合理储存。

三．对陈列药品每三个月进行养护检查，重点养护品种每月养护一次（终点养护品种目录后附），发现问题及时上报药房质量管理负责人。

四．养护员在检查中发现由疑义的药品，立即下架，放入专柜，挂暂停发货黄牌，质量管理员进行复检，复检合格后方可销售。复检确认不合格的药品，做退货处理。

五．调剂室和库房内要设干湿温度计，做好温湿度的检测和管理，每日上午9：00 下午 2：00 各一次定时对调剂室、库房、温湿度进行记录。如调剂室、库房温湿度超出规定范围，应即时通风、防潮、避光、降温等养护措施，做好养护记录，确保药品质量。六．到效期药品，养护员及时将药品下架。

药品出库复核制度

为了加强药品质量管理，严把入库质量关，保证经营药品质量。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。

一．按照规定，出库坚持“按批号发货”的原则。做到先进先出。

二．出库前检查药品包装是否完整，是否符合先观的质量规定。三．效期在一个月内的药品不得出库。

四．发现问题及时向药房质量负责人汇报，防止假劣药品流入调剂室。第五部分调剂室管理

门诊调剂室工作制度

一．从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。

二．药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

三．遇有药品用量用法不妥或有其他不适应用药情况时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。

四．认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出五．麻醉药品、精神药品按照医院的相关规定办理，处方使用专用处方，处方量应符合处方管理办法的相关规定。

六．处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对检查人，均须在处方上签字。

七．药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的药品应当注明用法用量。发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。八．急诊处方应优先调配。

九．做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

十．调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

十一．其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

中药房工作制度

一．从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。

三．遇有药品用量用法不妥或有其他不适应用药情况时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。

四．配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药。中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明。

五．认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出六．处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对检查人，均须在处方上签字。

七．药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的药品应当注明用法用量。发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。

八．做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

九．调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

十．其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

病房调剂室工作制度

一．从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。

二．由高年资（四年以上）药师对医嘱，审核后的医嘱方可进行调剂，遇有用药不适宜情况是，由审方人员与医师联系，更正后再行调配，审方人员应将用药不适宜情况进行登记。

三．审核后的摆药单方可进行调剂，调配完成后的由另一药师进行核对后方可发药，摆药单由调剂人和核对人员双签字。

四．配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，禁止用手直接接触药物。

五．认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。六．含有“麻醉药品”、“精神药品”、“医疗用毒性”药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

七．做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

八．认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。

九．调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

十．其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

处方调剂操作规程

我院已于2010 年4 月全部完成了系统切换，安装了合理用药软件，根据新系统程序并结合合理用药软件的使用，现修订处方调剂操作规程如下。一．门诊处方的调剂

1．具有药师以上专业技术资格人员负责处方审核、核对、发药及安全用药教育。

2．药师应当结合合理用药软件对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验机结果的判定

（2）处方用药与临床诊断相符性（3）剂量、用法的正确性（4）选用剂型与给药途径的合理性（5）是否有重复用药现行

（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌（7）其它给药不适宜情况

3．调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；

查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

4．门诊医生开具的麻醉药品和精神药品处方应当符合处方管理办法中对麻醉药品和精神药品处方量的要求。

5．药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

6．药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并记录，按照有关规定报送。

7．发出药品应按照说明书或者医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等并耐心解答患者提出的问题。

8．药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。二．急诊处方的调剂

1．具有药师以上专业技术资格人员负责急诊处方审核、核对、发药工作。

2．药师应当按照门诊处方审核制度中的要求对急诊处方进行审核。3．药师应对急诊处方优先进行审核，并优先发药。

4．在抢救紧急情况下，药师可在急诊医生未开具处方情况下先行给付抢救用药，待抢救结束后由急诊医师补开处方。

5．除抢救药外，药师对急诊处方进行审核后，认为处方存在用药不适宜时，应电话通知处方医生，请其确认或者重新开具处方。

6．药师发现急诊处方中存在严重不合理用药或者用药错误，应及时电话通知急诊医师对处方进行修改，必要情况下可先发药后再由值班医师对处方进行修改。

8．急诊医师开具的麻醉药品和精神药品处方应符合急诊处方用量的要求。

9．药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。急诊调剂的麻醉药品和一类精神药品处方应由麻醉药品专职管理人员核对后在处方背面签字确认。三．住院摆药单的调剂

1．由高年资药师（4 年以上）负责住院用药医嘱的审核。2．药师根据合理用药软件的提示对用药医嘱进行审核，对合理用药软件中的提示进行用药合理性的分析，必要时应结合患者实际情况（如年龄、妊娠期、哺乳期、肝肾功能等）对患者的用药尽心审核。3．麻醉药品和精神药品处方根据门诊处方审核标准进行审核。麻醉药品和精神药品用量应当符合处方管理法的规定。

4．药师对医嘱进行审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开立医嘱。

5．药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，所有不合理用药干预情况应当留有记录。

6．药师在完成医嘱审核调剂后，应当在医嘱单上签名或者加盖专用签章。

药剂科查对制度

调剂药品应当按照“四查十对”的要求，认真查对。一．查处方，对科别、姓名、年龄；二．查药品，对药名、剂型、规格、数量；三．查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；四．查用药合理性，对临床诊断。

药品拆零管理制度

一．为满足临床患者的药品需求，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。

二．配备拆零工具，剪子、酒精棉球、瓷盘、拆零药袋，保持拆零用具的清洁卫生，并有将拆零药品集中专柜存放。

三．拆零前，对拆零药品须检查其外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品不可拆零。

四．拆零药品出售时必须使用洁具点数，装入卫生药袋，并注明品名、用法、用量、有效期。五．拆零后的剩余药品，应集中存放于专柜，保留原包装说明书，直到售完为止。

调剂岗位责任

一．主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的摆发工作。二．必须严格遵守各项规章制度和操作规程，做到“四查十对”。三．调配处方时，应认真核对处方内容，尤其是药品名称、规格和剂

量。

四．对错误的和不规范的处方，应拒绝调配。应及时与处方医生联系，说明错误原因，进行更改，处方医师应在更改处签名。

五．药品发出前应经过二人核对检查调配品种、数量、药品标示、包装质量等，调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药。六．调配人员发药时应主动向病人或其家属交待药品用法及注意事项。

第六部分临床药学管理

临床药师工作制度

为了进一步加强临床药学工作的管理，促进我院临床药师制度的发展，根据“河北省卫生厅关于开展临床药师制试点工作的通知”的要求，我院建立临床药师工作制度。

一．临床药师由高等医药院校临床药学专业或药学专业大学本科以上学历，通过临床药师专业规范化培训并经考核合格者担任。二．临床药师应当以服务患者为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。三．临床药师应当参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。

四．定期（每周至少三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。五．深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR 报告并及时上报。

六．指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。

七．协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。

八．结合临床用药，开展药物评价和药物经济研究。

九．临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。

十．注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。十一．定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。十二．临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。临床药师会诊制度

为了加强临床药学工作的规范化，明确临床药师会诊中的指责、责任，特制定临床药师会诊制度。

1.临床药师接到医务科或专科提出的会诊通知后，全院会诊按时到位，急救会诊10 分钟内到位，一般会诊当日完成。

2.药师参加会诊时应认真阅读病例，全面了解患者病史、用药史概要以及问诊情况等。

3.临床药师应根据患者的实际情况针对患者的用药问题提出意见。药师承担责任是提供抢救治疗用药方案，经会诊组讨论通过后方可执行。会诊结束后临床药师应认真填写临床药师临床病例讨论、会诊纪律表。

4.如医院现有品种不能满足患者用药需要时临床药师应立即汇报药剂科主任协调解决。

临床药师职责

一．在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。二．定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。

三．深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。四．认真做好药品不良反应监测工作和血药浓度监测工作，并有详细的工作记录和报告。

五．为医生、护士和患者及其提供药物咨询服务，和正确给药、用药知识。当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。

六．及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈,并组织持续改进。

合理用药咨询制度

为促进我院临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有

效性，避免和减少药物不良反应，提高患者的合理用药知识水平，现制定本制度。

一．药剂科在门诊药房设立用药咨询窗口，由值班药学人员负责对患者进行临床用药咨询，对患者提出的各种用药问题进行解答，并在发药的同时对患者进行用法用量等的必要的用药指导。

二．药剂科在临床药学室设立专门的用药咨询电话，解答患者、医师以及护士等人员对药物使用等各个方面的问题，提供用药指导。三．建立咨询记录(时间、问题、解答、解答时限、参考资料，尽量留患者的资料、电话、需求等)。

四．药剂科安装专门的合理用药软件，资料室定期收集药学人员药物咨询所需的资料，以便对咨询者提供最完善的服务。

五．由临床药学室定期出版“药讯”，及时通报有关药物的知识。六．每对咨询情况进行汇总分析，找出咨询者需求或药学人员需注意的问题等。并写出文字材料或论文，报有关部、室。

药学情报管理制度

一．医院药学情报工作，对开展临床药学、科研、药物咨询、情报反馈等工作起着重要的作用。药剂科应配备药师1~2人对药学情报进行收集和管理以及必要的设备和设施。

二．负责药学情报的人员，负责药学情报资料的管理、收集、筛选、分类资料等工作。

三．药学情报室应备有各种药学图书、各类药学期刊杂志、药政法规、药品说明书等。

四．药学情报室应配备能够上网的电脑，以便于从互联网下载最新的资料。

二甲评审必备材料篇3

按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：

一、科室

（一）临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1

护士：床位=0.4：1

科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y)

3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y)

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y)

7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。※※

8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、值班记录

（三）要求

1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

二、医院

（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组

小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院

（四）体现软实力核心内容

1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

※

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。※

6、实施临床路径。

※

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%

8、近三年无安全责任事故（核心点）。

※

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。

10、平安医院达标。※

11、医院感染管理严格。

※

12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。※

13、科学合理用血（占了5个核心内容）。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

※※※

17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。

18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于95% ※20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。

※

21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。※

22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1

23、重症医学床位数占总床位的8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50%

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1% ※

26、平均住院日小于12天。

※

27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。

29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。

30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年4次，记录6次。※

三、应急预案

1、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

※

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

※

6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。

7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。

8、有信息报告和信息发布相关制度。

9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。

10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。

※

11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。

※

12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于15个。）且有修订。

※

13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。

※

四、急诊绿色通道管理

（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。

（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。

（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。

（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。

五、医院管理

1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。※

2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80% ※

3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

4、指定中长期发展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。

※

六、人力资源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。

4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

七、财务

1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。

2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。

※

4、实行全成本核算下的绩效考核方案。

5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。

6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。

7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。

8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。

八、医德医风管理

1、有制度和奖惩措施，并认真落实。

2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。

3、有院徽、院歌和口号。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。※

2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。

3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。

4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。

5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。

7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。

2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。

3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工

消防安全教育。

4、每月2次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。

5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。

6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。

7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。

8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。

十一、护理

（一）护理管理组织体系

1、四项内容护理分级管理

责任制护理（包干到床位）4张/人整体护理优质护理示范工程

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。

※

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

※

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

※

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。※

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率100%

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

※

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

十二、医疗

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行

督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、实施临床路径。

3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。

（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。

4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。

5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

6、各项指标呈正向变化趋势。

7、病历

※（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历

二甲评审标准篇4

查阅文件、记录及有院长未领导质量管理工作或无一责任人，建立健全院、科病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医关资料管理组织不得分，质量管理组二级质量管理组织；各级管院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构织缺一个扣0.5分；人员结构不理组织职能明确，协作机制合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。合理扣0.5分；有一个管理组织健全不按时活动扣0.5分 6分

1、医疗质1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使访谈、查职能部门有监督、检查不到位或追究制度量管理组指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有2分关记录和资料不落实各扣1分；发现问题无织针对性的改进措施；实行责任追究制。

整改措施不得分 6分有一个科室缺质量管理组织或抽查3-5个科室。查活 1-1-3 科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任科主任不按时活动各扣0.5分；动记录，了解科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分抓医疗质量不到位，不落实，抓医疗质量管理的方

发现医疗质量问题不及时处理法、措施及落实情况扣1分 2-1 实施全方位全过程医疗2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持3分查阅资料，现场考核。没有方案不得分，有方案没有 1

评审细则标准扣分标准基本要求主要内容评审方法标准分项目

2、质量管质量管理与持续改进续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、实施或未改进扣1.5分理手段

反馈等措施，持续改进。

31分

37分查教育计划、教材、无教育计划扣3分，无教材或 2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核记录；抽查病历、实记录扣2分；有一项制度执行

※心制度。18分地考核。抽查门诊科不到位、存在缺陷扣3分；发室和病区，各考核2-3现一人不在岗扣2.5分人查看培训资料及卫生行政部门考试（考核）10分成绩、“三基”训练方“三基”训练有一人不达标扣 2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。

案、培训、考试资料，2.5分；按10%的比例抽考医务人员（80分合格）；抽查3个以上科室的医务人员在岗情况 2

评审细则标准扣分标准基本要求主要内容评审方法标准分项目查阅资料 2分 2-2-1 医院各相关科室参加市或省级质控组织的医缺一个扣0.5分 2-2参加市、省级医疗质量控疗质控（病案、检验、病理、影像、医院感染管理制活动等）。6分 2-2-2 参加市或省级质控的科室上报信息及时、准1分查阅资料不符合要求不得分确，上报率100%。2-2-3 参加市或省级质控的科室上报信息及信 3分查阅资料与现场考核一个科室不符合要求扣1分息反馈及时找原因，纠正偏差。3-1病区、重症监护病房、手3-1-1 住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗手术科室和非手术科

3、主要专术室质量管理及持续改进符及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组室各选择5个单病种有一例不符合要求扣2分 6分业部门质合要求。实行病种管理，提织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术病例，查阅运行和出

量管理及高医疗质量与效率报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手院病历及有关资料。持续改进

术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与重点检查与医疗质量 3

评审细则标准扣分标准基本要求主要内容评审方法标准分项目 46分和安全相关的内容患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术99分

查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中

现场考查、查阅死亡有一项不符合扣分1分式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实登记本、检查病历、际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专5分考核ICU人员的专业业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业技能，抽考医、护各3务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病名

房标准。现场考查，考核手术 3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化5分室人员的专业技能，有一项不达标扣1分手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；抽考医、护人员各3 接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；名 4

评审细则标准扣分标准基本要求主要内容评审方法标准分项目手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。※ 3-1-4 主要质量指标达到省卫生厅规定标准（附件25分核查统计资料有一项不达标扣3分八）。查阅资料，现场考核。3-1-5 根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、未实行病种管理不得分，病种5分抽查3个临床路径管合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病不足5个，缺一个扣1分理案例种数量≥5个。3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量4分明查暗访结合，查阅

3-2门、急诊质量管理及持续合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师

排班表，查阅门诊病改进符合要求中本院主治以上职称医师的比例≥60%。三次门诊历，现场考评有一项不符合扣分1分诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。10 5

评审细则标准扣分标准基本要求主要内容评审方法标准分项目 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急明查暗访结合，现场

诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有考核急救技术操作，6分主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通抽考医、护人员各3有一项或一人不符合要求扣1

道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间名分原则上≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化布局不合理扣2分，功能区缺间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、4分现场考查一个扣1分；一种器材、设备更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的3-3血液净化、传染病、输血、使用不规范扣2分使用符合规范。医院感染、病案和主要医技

科室质量管理及持续改进符合要求 3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法感染科布局、建设不符合规范41分规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。

不得分。无专门机构部门或专设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定4分查阅资料，现场考查人报告传染病疫情或有漏报均

期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

不得分。其余有1项不符合要求扣1分 6

评审细则标准扣分标准基本要求主要内容评审方法标准分项目 3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落

无专门输血部门不得分；血制实临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核现场检查；查阅病历4分品来源不符合规范不得分；其对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完及相关资料

余有一项不符合要求扣1分善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。查疾控中心（CDC）传染病报告卡，抽查3 3-3-4 医院感染管理：严格执行《传染病防治法》、个重点部门的管理情《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实况（感染性疾病科、《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技口腔科、手术室、重有一项不符合要求扣1分 6分术规范》等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药症监护室、新生儿病

物临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度，房、产房、内窥镜室、加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或血液透析室、导管室、灭菌管理，监督重复使用的器械严格消毒或灭菌。临床检验部门、消毒

供应室等）7

评审细则标准扣分标准基本要求主要内容标准分评审方法项目 5分查阅文件、抽查病历、有一项不符合要求扣1分 3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评现场调查

价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求

设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室现场考查、抽查化验未参加质控不得分，其余有一布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生5分单和有关文件。抽查项不合格扣1分物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健检验报告、现场考查

全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长期保存；建立危急值报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。5分抽查病理报告、现场有一项不合格扣1分 8

评审细则标准扣分标准基本要求主要内容评审方法标准分项目考查 3-3-7 病理科：落实省《医院病理科建设管理规范》；建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。3-3-8 医学影像：认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》；影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥70%；MRI 检查阳性率≥70%，大型X光机检查阳性率≥70%。抽查放射诊断报告，5分有一项不合格扣1分能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；现场考查报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情同意权。环境保护与个人防护达到标准。3分查阅资料，现场考查有一项做不到扣1分 9

评审细则标准扣分标准基本要求主要内容评审方法标准分项目 3-3-9 药事：认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》和省《医院药学部门建设管理规范》；建立临床药师制；临床药师负责药物遴选、处方审核；协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。查阅预案，省、市级 4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，无预案扣2分，发生医疗事故4分医学会鉴定结论等资评审周期内医疗事故发生次数0。不得分料 4-1采取有效措施，加强医疗2分

4、医疗安考核医院对医疗投诉发现医疗投诉不调查、不处理、安全监督管理全 4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调渠道与处理的程序、不登记均不得分医患关系。制度与主管部门的运 17分 17 行情况无报告制度或有一件不报告不2分查阅资料，现场考查 4-1-3建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件得分；发现问题，未改进扣2 能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。分 10

评审细则标准扣分标准基本要求主要内容评审方法标准分项

目 4-1-4有医患沟通管理的相关部门，有切实可行的医3分查阅资料缺一项扣1分患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。查阅培训台帐、记录，缺一次扣2分，有一人回答不4-1-5定期集中进行全员医疗安全教育（1次/季），4分随机抽考5名医务人合格扣0.5分树立医疗服务安全意识。

员培训内容 4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上2分查阅资料有一项不报告或隐瞒不报不得级卫生行政主管部门报告。分，上报不及时扣1分 ※ 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。11

三、医疗技术（总分145分）

评审细则

标准标准扣分标准基本要求主要内容评审方法项目分 1-1-1 内科：应选设四个以上专科：

1-1 各临床心血管内科、呼吸内科、消化内科、科室能独立1.查阅专科设置血液肿瘤内科、内分泌科、肾内科、并常规开展。其一目录、一般专科神经内科等二级学科（专业）与二级综合目录、重点专科般专科和重点专科能独立并常规开医院功能和目录。现场查展项目达到相应技术标准。任务相适应

看。一般科室每的技术项目，科床位≥12张，达到二级综

1、医疗技一个科独各专科必备技术项目有一项未开展扣1分；重点科室每科合医院的技术水平70分立完成例数不达标扣0.5分；一个科室床位未达到标床位≥15张。术标准和水1-1-2外科：应选设三个以上专科：普准扣2分。平（二级综合外科、胸心外科、骨科、神经外科、126分 2.分别对照技术医院临床科烧伤整形科、泌尿外科等二级学科标准所列项目，室技术标准（专业）。其一般专科和重点专科能每科开展的每见附件一）独立并常规开展项目达到相应技术个项目抽查近

标准。三年的病历10 份以上。70分 3.每科随机考核 1-1-3麻醉科：一般专科或重点专科能 12

评审细则标准标准扣分标准

基本要求主要内容评审方法项目分独立并常规开展项目达到相应技术科室负责人及2标准。名以上不同职称级别的医师。4.根据区域卫生规划，经地市以1-1-4妇产科：一般专科或重点专科能上卫生行政部独立并常规开展项目达到相应技术门同意不设置标准。的科室可暂不考核。5.必备项目缺少1-1-5儿科：一般专科或重点专科能独可用“可选”项立并常规开展项目达到相应技术标目代替。准。6.所开展项目不包括请院外专家完成或指导1-1-6感染性疾病科：一般专科或重点下完成的项目。专科能独立并常规开展项目达到相

应技术标准。7.每年至少独立 13

评审细则标准标准扣分标准基本要求主要内容评审方法项目分完成5例以上 1-1-7眼科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-8耳鼻喉科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-9口腔科：一般专科或重点专科能

独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-10皮肤科：一般专科或重点专科 14

评审细则标准标准扣分标准

基本要求主要内容评审方法项目分能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-11急诊科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-12康复科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-2-1影像科：符合《医院影像科建设管理规范》要求，一般专科或重点专查阅资料，现场各专科技术项目有一项未开展、管理项目一项不达标30分科能独立并常规开展项目达到相应考核各扣1分。1-2医技科室技术标准。工作流程及 15

评审细则标准标准扣分标准

基本要求主要内容评审方法项目分管理符合相应建设管理查阅资料，现场规范要求，能1-2-2检验科：符合《医院检验科建设查看工作流程，独立并常规管理规范》要求；按照卫生部规定的查阅20份病历、开展与二级临床检验项目和临床检验方法开展40份门诊报告综合医院功临床检验工作。一般专科或重点专科单能和任务相能独立并常规开展项目达到相应技

适应的技术术标准。项目，达到二级综合医院的技术标准和水平（二级1-2-3药剂科：符合《医院药学部门建查阅资料、现场综合医院医设管理规范》，一般专科或重点专科考核技科室技术能独立并常规开展项目达到相应技标准见附件术标准。二）30分查相应设备、试 1-2-4病理科：符合《医院病理科建设剂、切片、相关管理规范》，一般专科或重点专科能资料，现场考核独立并常规开展项目达到相应技术 16

评审细则标准标准扣分标准

基本要求主要内容评审方法项目分标准。1-2-5营养科一般专科或重点专科能查阅资料、现场独立并常规开展项目达到相应技术考核标准。实地考查，查阅 6分 1-3-1 全院有3个市级以上重点专科。住院病员登记、1-3 建有一统计，手术登记缺一个重点专科扣 2分批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的市级重点 1-3-2 能独立并常规开展“附件

一、专科二”重点专科所列技术项目。开展的抽查3个临床重各重点专科技术项目有一项未开展扣1.5分；一个科6分高新技术项目相当于“附件一、二”点专科独立完成例数不达标扣0.5分 21分项目水平的可以替代。（外院专家协助的不包括在内，每个项目每年平均开展必须5例以上）。17

评审细则标准标准扣分标准

基本要求主要内容评审方法项

目分查获奖证书原 1-3-3 每个重点专科近三年获市级科3分一个专科不符合要求扣1分件技进步三等奖或以上奖项至少1项。1-3-4每个重点专科每年在本专业统3分查阅杂志原件一个专科不符合要求扣1分计源期刊发表论文≥1篇。查项目合同书及资金到帐凭 1-3-5每个重点专科每年引进应用型3分证等（无经费的一个专科不符合要求扣1分适宜新技术≥1项。

指导性课题不

予统计）查阅门诊日志、心理、康复专科未开展专科门诊各扣1分，营养未开 1-4 心理卫门诊排班表等展专科门诊扣0.5；有一个专科无门诊纪录或记录不 18

评审细则标准标准扣分标准

评审方法基本要求主要内容项目分生、营养、康1-4-1设有心理咨询、康复、营养等专3分资料及相关科规范扣0.5分复指导、遗传科门诊。

室门诊病历10 咨询与医院份功能任务相适应 3分 1-5 具有较强的常见病、1-5-1 开展手术项目以乙类以下手术查阅手术登记多发病诊治为主（含乙类），其中乙类手术占全2分每下降一个百分点扣1分本和病案能力院住院手术总数30%。

2分 2-1能开发、2-1-1近三年开展有市级以上先进项查阅获奖证书5分缺一项扣2.5分原件开展填补市目2项。内空白的成 19

评审细则标准标准扣分标准

基本要求主要内容评审方法项目分熟、适宜、先

进的医疗技

2、技术创术新

5分 7分 2-2统计2-2-1统计内，在统计源期刊发表内，在统计源的论文数≥该院中级（含中级）以上2分查阅杂志原件每下降一个百分点扣0.5分期刊发表发技术人员总数的15%。表一定数量文章 2分抽查3个临床重 3-1医疗技术技术、设备及设施与开展3-1-1人员、点专科和2个非

3、医疗技与其功能、任6分一项不符合要求扣2分的技术项目相适应。重点专科，现场术管理务相适应；落考查实技术准入 12分规定 20