护理质控季度汇报

护理质控季度汇报（精选4篇）

护理质控季度汇报 篇1

神经外科一区李群香

消毒隔离：

1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。

2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。

3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。

4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。

护理文书：

存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。

护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。

大交班本：一班未签名。

整改措施：

1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。

2、督促医生在开医嘱及时填写页码。

3、经常查看交班本，发现问题及时改正。

特一级护理、基础护理质控检查情况

病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全

考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。

整改措施：

1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。

2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。

医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

护理质控季度汇报 篇2

一． 存在问题

1.护士长管理：护士长当天未及时调整黑板上分管病人的护士名单。

2.病房管理：病房环境乱；各种登记本护士长签字不全；紫外线登记本监测记录有漏项；个别病区冰箱内有多只抽有肝素盐水注射器，未注明日期时间及药名，个别冰箱内胰岛素有过期；利器盒日期及时间不全，或过期使用；考核护士六部洗手法有漏项或不规范，洗手的时刻掌握不好。

3.护理安全管理：个别病区少数患者未佩戴腕带，静脉管路标识不全或已超过3天；个别病区提前溶药；个别病区输液底单提前扔掉，核对制度执行落实欠佳；护理巡视单护士有提前签字现象；患者转科登记表有漏项。

4.优质护理服务：提问责任护士，病情观察要点不够全面，心理护理及延伸性护理内容少；提问责任护士工作内容（病情观察、基础护理、治疗、康复、健康指导），回答有漏项；提问技术操作并发症及应急处理措施，回答欠佳。二． 整改措施

1.根据上述存在问题，与病区护士长沟通，及时纠正。

2.针对不达标项，向外

一、外

二、消化、高压氧病区发放不合格项通知。

3.指导相关科室作出不合格项原因分析及纠正措施，并复查纠正措施落实效果。

4.护理部组织全院护士长培训，从护士长质量管理手册的书写方法、护理记录规范化书写、延伸性护理介绍、分级护理制度、落实优质护理服务持续改进等方面5位护士长做了专题小讲座，统一思想认识，以利于今后护理工作的开展。

护理质控组

护理质控季度汇报 篇3

一、按照科室工作计划，2017年4季度分值均达标，质控检查共6项，其中质控项目：分级护理、危重病人、护理安全与2017年3季度相比，分值均有所上升；其中质控项目：护理安全上升较明显

二、虽然分值达标，但还存在不足之处，存在不足如下：

危重护理：偏瘫的患者功能位摆放指导欠缺。级别护理：按时巡视的主动性欠缺。护理安全：高龄卧床的患者，床栏未升起。消毒隔离：体温表数量不够。

全国病历质控会议汇报 篇4

参会人员121(预计60-70)名，全国各地→空前重视（医院评价即评审在即）

主讲老师：王怡、徐敬琴、陈同鉴、张兆权、马淑惠、汪锦、霍晓青、刘晋才等

如何作好病历质控

行政管理

业务检查

行政管理：组织健全、领导有力：

三级网络：院级、科级和自我

科学管理方法：戴明环管理法、目标管理法、标准化管理法、数理统计控制法、ZOpp管理法(→pCM项目循环管理法)、临床路径管理法、病案质量实时控制法

制度：月月有总结，分析有调查，问题有措施，分明奖惩罚

病历的概念

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，全国病历质控会议汇报。

----卫生部《病历书写基本规范》

病历的意义

反映患者病情及诊治情况

反映医院医疗质量、学术水平及管理水平

是医疗质量的文字表达

新一轮医院评价的要求

病历的作用

是临床实践的原始记录

是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料

为科研提供极其宝贵的原始素材

为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料

为医院管理提供医疗工作信息

是医保付费的凭据

是医疗纠纷不可替代的原始证据

高质量的病历来源于高标准、严要求

书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一

病历的全程监控（三个重要阶段）

基础质量 岗前培训，了解医院各种规章制度，学习病历书写基本规范，对常见问题举例示警。

环节质量 对住院期间病历的抽查，是否及时、到位

终末质量 质控组负责检查，对其中问题上传下达

病案全程监控与医疗安全意识

好医生：高尚医德 精湛医术 艺术的服务

抓两头带中间，检查病案质量，评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。首先要了解该医院该学科的医疗工作的质量，在功能上是否达到了一定的水平，并完成了其相应的医疗任务，有绩效；但是如果学术上够高水平，但由于管理不善，工作人员责任心不强，差错不断，事故屡犯，给病人造成了痛苦，致伤、致残甚至致死，那就不能说明该医院或该学科在医疗上是高水平的。

全程监控→医疗水平↑→责任心↑→差错事故↓

注：化验单、B超报告单及其他检查报告单要手写签名，不要机打，以防复制；另外，手术同意书签字时间医患双方都要签到分钟，以免因患方延误签字而导致医疗纠纷

质控具体措施三个转变

书写、格式质量→内涵质量

终末质量→环节质量

事后控制→预先控制

质控工作存在问题

“规范”不规范

未执行卫生部《病历书写基本规范》或医院制订的《病历书写规范》，与之有出入

“评价标准”不标准

多个版本的病历质量评价标准并存

评价标准不一，评价结果缺乏可比性

院、科级领导重视不够

病历质控人员不足、素质不

一、水平参差不齐、人员不稳定

医务人员对病历书写要求掌握不够，培训教育方法单一，效果欠佳

病历质量监控方式、方法不统一，随意性大，无规范操作规程

检查效果不理想

多次检查分析发现有些问题屡查屡犯

一些问题是源头整改不力；一些问题是质控人员落实整改措施有难度，致检查效果不理想。

评价标准、质控方法有待创新

以人为本，为临床服务的意识有待加强

医院间质控经验交流不够

超越病历质量本身，为全面质量管理发挥作用不够

三甲医院检查总结

上级医师查房内容简单

急、门诊病历规范性极差，制度不完整、管理差，无上级医师查房记录

首程无重点，诊断、鉴别诊断、诊疗

计划形式化，死亡讨论

打印病历颜色浅，不便于复印，复制现象严重（是否认同，未知）

病历检查项目要点

1.入院记录：

书写时限

取消可靠程度

主诉 重点突出，先后次序；不宜用检查结果或诊断代替症状，现病史 诱因、起病情况、症状特点及演变、伴随症状、诊治情况、一般情况、与鉴别有关的阳性和阴性资料

注意点：与主诉同步；用医学术语表达清楚；对不熟悉的疾病应阅读相关书籍后书写；对与本次疾病无关，但仍需治疗，应另起一行书写；勿忘有鉴别意义的阴性症状

既往史 新加输血史、预防接种史

个人史 烟酒嗜好要写具体

2.首次病程记录：

记录时间到分

是否规定时间完成

病历特点简明扼要，不得是入院记录的复制

诊断、诊断依据和鉴别诊断无缺如

诊断不明者要有讨论（自己见解）

有无诊疗计划，是否具体（错：完善辅助检查、请上级医师指导、对症支持治疗、应用抗生素、手术治疗→具体药物、手术名称）

3.一般病程记录

符合“规范”规定

病情变化一定随时记录，如：发烧、应用或更换抗生素、应用贵重药物（白蛋白、血浆等）

分析结果和更换药物的原因

独立分析，提出诊断和处理意见

如有交班记录，可免写阶段小结

病危者，昼夜各写一次

4.上级医师查房记录

主治医 ①补充病史，如没有新的补充，应具明“未补充新的病史”等字样

②要有标记

③查房时限 对病危者:要求当天要有上级（高级）查房，至少每天一次，脱离危险期可改隔日查房，工作汇报《全国病历质控会议汇报》。对病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。对一般病人：内科系统查房每周二次，外科系统能够每周一次。

④48h内必须有主治医查房记录

⑤内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无误差及有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱

高级医师 要解决危重疑难病例的诊断、治疗问题；

决定重大手术的各项原则的术前讨论内容；

教学培训和对科研工作的指导；

内容要求能体现该学科的医教研水平，能反映国内外医学诊疗技术的新进展。二级医院应能体现国内诊断和治疗最新的水平。

总之，三级医师查房制度是必查点，是病案内涵质量的具体体现，反映业务水准，故无论是书写格式还是内容，都应引起高度重视。

病历检查项目要点

5.会诊记录

本次会议多人次提及，书写要符合“规范”，内容要具体

病程记录中要提及已执行了哪些会诊医嘱，会诊者的单位、科别、姓名、职称

会诊医师必须中级以上职称

6.术前小结

是否记录拟施手术的适应症和禁忌症

中等（尚无统一标准）以上手术是否术前讨论，是否分析讨论了术后并发症

是否记录术中可能遇到的问题及防范措施

手术和麻醉同意书项目是否完整，标点符号是否正确，有无涂改，日期、时间是否具体

特殊手术是否有上级医师指示、集体讨论

7.手术记录

术者必须签字或亲自书写

术后24h完成

手术名称要规范，不能用缩写或代号

手术人员要写全名（王主任或主治医师→错），要按术中位置排列精确描述术中所见

具体手术过程

遇到意外的时间、处理方法、结果等要记录清楚

8.危重病人抢救记录 时间具体到分

有高职称医师（情况允许下职称最高者），参加抢救人员的姓名及技术职务

患者亲属姓名及关系，他们对抢救的意愿、态度和要求

详细记录病情及抢救措施、结果

如患者死亡，记录代理人对尸体的态度和意见

9.死亡讨论记录

死亡后1w内，由科主任或高职主持

内容：日期和时间、主持人及参加人员姓名、职称、具体讨论意见

尽量不涉及医疗过错分析和经验教训的总结

10.各级医生的签名 要手写，不能机打

病历首页的填写

各项都要填，没有的划“－”，不要划“∕”

地址要具体到村、房牌号

邮政编码及电话号码要记准，便于随诊

身份证需认真、正确填写→确认身份、医疗保险索赔、医疗安全

主要诊断要填本次就诊的疾病，如：风湿性心脏病 急性左心衰竭 二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 心律失常 心功能Ⅳ级，在相应治疗结果栏依据治疗效果打“√”；死亡病例仅在直接死亡原因后的死亡栏打“√”

病历首页的填写

手术栏填写方法(1)各项均需填写，且应与手术记录一致；(2)如果因为手术并发症再次手术，应再次填写手术日期

抢救次数及成功次数：有则填，无则填0。如抢救5次，最后死亡，那么抢救成功次数为4。慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。每次抢救都要有病程记录、特护记录，无记录者不按抢救计算

必须由住院医师书写的部分

入院记录

首次病程记录

阶段小结

交接班记录

抢救记录

死亡记录及死亡讨论（要求双签名即住院医和主治医均要签名）

注：提倡实习医书写一般病程记录，它体现了教学，为住院医减负，但勿忘修改和签字

需上级医师签名确定的项目

诊疗计划的确认

确认手术方案

手术志记录

新开展的手术与大型手术应科主任或授权的上级医师签名确认

死亡记录及死亡讨论

附：病历存在重大缺陷判定方法

一、对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：

1.首页医疗信息未填写；

2.传染病漏报；

3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；

4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

5.缺手术记录；

6.缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案；

7.新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；

8.缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；

9.死亡病历缺死亡前的抢救记录；

10.缺出院记录或死亡记录；

11.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；

12.缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；

13.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；

14.缺整页病历记录造成病历不完整；

15.有明显涂改；

16.在病历中摹仿他人或代替他人签名。

二、对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历

终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；

存在三项以上单项否决所列缺陷。

医院质量年检查项目

新入院和转入病人48h有无主治医查房

危重病人24h有无副主任医师查房

住院病人入院医护人员是否立即接诊

病人入院是否在规定时间内下达医嘱

病历中有合理的诊疗计划

完成三级检诊制度

治疗方案更改有无分析记录

入院3d未确诊有无本组最高职称医师的查房记录

危重病人入院1w未确诊者科室要有讨论

一般病人入院1w未确诊者科室要有讨论

疑难危重病人入院15d以上是否组织了院内会诊

查医嘱及护理制度，三级护理制度执行是否正确

查抢救制度和抢救记录，有无抢救小组或专医专护负责

科室有无手术分级制度

重大、疑难、新手术有无报告审批制度

大、中手术术前有无讨论

手术同意书签置要正确

麻醉同意书签置要正确

知情同意权享受良好（直接问病人）

术前准备工作是否充分

对术后并发症有预防

死亡记录规范完整

按时执行死亡病历讨论制度

查交班记录本，要完善

输血申请单有主治医以上医师签字

抗生素合理使用

无跨科收治病人