新生儿科室规章制度

新生儿科室规章制度（通用7篇）

新生儿科室规章制度 篇1

医院卫生制度及标准

卫生管理制度

为创造一个舒适、优美、整洁的工作环境，树立公司的良好形象，制定本制度。

一、卫生管理的范围为公司各部门、工地办公室的办公室、会议室、微机室、厕所、花坛、绿地及走廊、门窗等办公场所及其设施的卫生。

二、卫生清理的标准是：门窗(玻璃、窗台、窗棂)上无浮尘;地面无污物、污水、浮土;四周墙壁及其附属物、装饰品无蜘蛛网、浮尘;照明灯、电风扇、空调上无浮尘;书橱、镜子上无浮尘、污迹，书橱、档案橱内各类书籍资料排列整齐，无灰尘，橱顶无乱堆乱放现象;办公桌上无浮尘，物品摆放整齐，水具无茶锈、水垢;桌椅摆放端正，各类座套干净整洁;微机、打印机等设备保养良好，无灰尘、浮土;厕所墙面、地面、便池清洁干净，无杂物、无异味;花坛、绿地内无杂草、杂物。

三、卫生清理实行部门责任制，部门负责人为责任人。各部门办公室的卫生，由各部门负责日常保洁。公共卫生清理实行区域负责，区域划分为：南办公室走廊大门以东办公室负责，走廊大门以西财务部负责;院子以走廊大门中心界定东西，以局西办公楼门洞中心界定南北，大门以东南部及东南角花坛由办公室负责，大门以西南部由财务部负责，大门以东北部及东北角花坛由城建资产部负责，大门以北部及花坛由投资发展部和项目技术部负责。市场营销部负责门前三包。文苑小区工地办公室的卫生保洁分别由投资发展部和项目技术部负责。

四、责任区卫生清理每周集中进行一次，日常保洁每月由办公室牵头进行卫生检查评比。

五、各部门要认真对待卫生清理和卫生检查评比工作，积极主动地搞好卫生清理，不得因卫生清理不达标而影响公司的整体评分。

新生儿科室规章制度 篇2

(一) 医院会核算的特点

医院在我国属于社会公益性事业单位, 它的性质在很多方面与一般企业有所区别, 如:其经费来源部分来自自身业务收入, 这与普通企业相似, 但也有一部来自于政府预算拨款;另外医院的业务活动虽是有偿服务但具有很强的社会公益性, 因而并不以盈利为目的。由于医院本身的特殊性, 其会计核算在核算对象与采用的会计基础都与普通企业或者一般事业单位不同。一般企业的会计核算对象是其经营资金的活动, 而事业单位的会计核算对象则是预算资金的流动;而医院的会计核算对象是业务资金的活动, 但因为医院的科室众多, 业务活动复杂多样, 资金来源也相应繁多, 因其对会计对象的处理的难度也随之而增加。另外, 新会计制度规定医院采用权责发生制作为会计核算基础, 而我国事业单位大多要求采用收付实现制, 因而医院在进行财政补助、科研项目补助中获得的收入及其相应的财政、科研支出时应采用收付实现制。

(二) 医院实行成本核算的意义

医院实行成本核算制度有助于领导层了解医院的大体经营状况以及经费支出情况, 并根据医院自身发展与实际情况优化医院在人力、物力、财力资源上配置。同时, 新会计制度下, 医院成本的成本核算为医院各项核算考评工作提供了很好参照, 可以依据成本控制发挥的作用设置一定的考核比重, 促进各科室更加科学的激励约束机制的建设完善。另外, 医院可以通过加强成本控制与管理, 从而提高医院的管理水平运营效率和, 有效降低医疗服务的成本, 从而惠及于民。

二、医院在施行新会计制度中存在的问题

在医院实行新会计制度过程, 不难发现医院的成本核算因传统观念的局限、以及监督管理的力度的不足等而出现诸多问题。下面将就存在的这些的问题加以介绍与分析。

(一) 重视程度不够

医院领导层对会计成本的核算缺乏足够的重视, 出现“重发展、轻管理”的问题。从实际情况来看, 很多医院的领导更加注重规划宏观发展, 而常常忽视微观层面的体制改变的重要性, 而将新会计制度的各科室的成本核算问题归于其中, 以至于医院成本核算无法有效执行新会计制度各项要求, 无法发挥出新会计制度应有的效果, 也没有起到监督控制医院成本的作用。从领导层到基层工作人员对新会计制度的认识不足, 成本控制与各个科室的每项业务都息息相关, 但很多医院职工成本意识相当薄弱, 他们大多认为, 成本控制只与财务部门有关, 因而从来不重视;这一现象导致医院财务部压力十分大, 但财务部门对成本核算的一手包办并未能够发挥出很好的效果。

(二) 资源配置不合理

资源配置的不合理也是医院其中的问题之一。前面也提到过, 很多医院的成本核算得不到足够的重视, 因而也导致其在设备和人员配备都相对薄弱。而这种资源配置不合理的现象, 让成本核算的功能无法很好地通过对成本的“责、权、利”管理体现出来。而且部分医院没有安排成本核算办或者设有核算办但只是流于形式, 从而形成了相应的不利因素而加强了医院全面成本核算的难度。

(三) 考评制度存在问题

很多医院的绩效考核制度还有待加强完善。一些医院弱化了成本核算在绩效考核中的比重, 与基对医院实际经济效益的影响不符。实际情况中成本核算管理的好坏对医院的经营管理影响极大, 但很多医院在绩效考核中将重心更多地放在在各科室经济的收入, 而忽略了各科室支出与成本, 医院这种不科学的绩效考核制度会严重影响考评的公正与公平性, 从而影响到医院的整体效益。

三、医院新会计制度下科室成本核算研究与应用

(一) 加强全面成本核算意识

在当前全面信息化的大时代背景下, 要想在激烈竞争环境取得优势地位, 医院必然走向全面成本核算控制之路, 以便更加有效地控制医院各科室各项业务的成本, 提高医院每位员工的成本控制意识从源头上降低材料、药品等的浪费。

新会计制度的实行是一项复杂工程, 不但要做好与旧会计制度的衔接工作, 不应该在意识上真正重视新会计制度与全面成本核算控制;从而熟练掌握和实行会计制度, 在充分理解新会计制度中有关权责发生制、待冲基金、现金流量等概念的含义的基础上, 完成医院的会计政策、会计科目及会计报告的新会计制度要求的转变, 并逐步改变医院现有的业务管理理念与办法, 全面提升医院内部控制与管理。从基层医护人员到医院领导再到政府需要改变传统会计观念, 增强全面成本核算的意识, 不但要在医院做好宣传工作, 提升各科室医护工作人员对全面成本核算的了解与认同, 对各科室进行相应的培训教育, 促进各科室的在业务上的交流合作以推动新会计制度的实行。

(二) 完善会计成本核算体系

在新的会计制度要求下, 医院要结合自身情况与实际发展需求不断建立健全会计成本核算体系, 方能确保全面成本核算的规范性。对于成本核算体系的建立, 首先广泛采纳各个科室医护人员的意见, 找出现存的问题, 并分析其出现的根源, 并在各科室工作人员的建议与意见中寻求解决方案。另外, 医院需加强成本管理制度的完善, 明确成本计算, 规范成本核算的流程, 加强对医院各科室经营活动的全面成本控制。全面成本核算的实施要求将医院的每项业务支出都纳入到成本核算的过程, 分配各项费用, 并将全部成本按相应规则分摊到各科室。通常情况下为了保证会计核算与成本核算结果的一致, 应实施对医院各业务与各员工的全面成本控制。

(三) 提高医院财务人员的综合素质

新会计制度推行的成功与否主要依赖于医院的财务部门的重视程度与执行力度, 对财务人员业务水平与综合素养提出了更高的要求。医院领导应认识到成本核算工作要求财务人员的专业素质, 从而积极引入符合医院要求的高素质的专业人员, 为原有工作团队注入新的血液带动整体财务人员的工作积极性, 另外, 需要不定期或定期邀请相关领域的专家学者对医院会计人员进行专业的培训指导, 或者开展专题讲座, 提高他们专业水平与能力;全面提高医院会计人员的专业水准与综合素质。同时, 在信息化社会的今天, 医院应通过各种途径鼓励会计人员对现代信息技术的学习与掌握, 从而提高其利用会计电算化处理日常工作的技能, 从而全面提升会计人员的工作质量与效率。最后, 制定合理的考评体系, 增加竞争的同时也激励起工作人员的工作积极性, 加强在工作上对自己的要求, 从而快速提升工作的质量。

(四) 加强信息化建设

医院会计信息系统的建设可将管理做到精细化, 更为快捷地让用户获取有效的信息资料, 及时共享各科室的业务会计信息, 确保各项数据的实时性、真实性与准确性, 引进适合医院情况的会计成本核算软件, 或者依据实际情况研发相适用软件, 确保成本核算信息的可靠性;加强信息化与网络建设有利于新会计制度的推行与会计成本核算透明化的实现。另一方面, 医院的信息化建设有助于加强对会计核算处理的管理监督, 从而确保医院会计成本核算的整体流程的规范性。

四、结语

文章针对新会下制度下, 医院各科室会计成本核算的问题及其应用进行了研究分析。本文首先根据我国医院自身性质的特殊性进行了介绍, 然后根据这些特点, 及当前我国对医院会计的要求, 分析了其成本核算的特点, 并简要说明了成本核算管理的意义;然后再就目前我国医院在新会计制度实行过程在成本核算方面存在的问题进行了分析, 并其后一节就其中指出的各项问题提出了相应的解决方案和各科室在成本核算应用方面的建议。

参考文献

[1]胡枫.新医院会计制度下医院成本核算研究[J].行政事业资产与财务, 2012, (20) .

新生儿科室规章制度 篇3

【关键词】医院 会计制度；全成本核算

一、新医院会计制度下全成本核算的重要意义

1.适应社会的需要

新医改明确提出了未来医疗服务费用由政府、社会与个人共同分担，并将公立医院以往的收入渠道减少为财政补助与服务收费两种方式，由此，医院的收入将大大减少甚至产生亏损，这需要医院通过设置详细的成本核算与分析的方法来解决医院所面临的难题，为其适应社会的发展需求奠定良好的基础。

2.满足自身发展的需要

医院作为具有一定公益性质的单位需要做到以患者为中心，以服务为核心，但是医院又是一个独立的经济组织，如果仅仅依靠以往的财政补贴已经无法满足医院的生存需求，医院也需要在日益激烈的市场竞争中寻求发展与立足的根本，实行全成本核算能够大大降低医院的经营成本，在保证收入稳定的同时，以优质的服务与低廉的成本为医院获取最大的利益，从而提升医院自身的综合能力与核心竞争力。

3.满足医保支付方式的需求

随着医疗改革的深入推进，医保报销已经成为医院日常工作中必不可少的工作环节，在这个过程中醫院不但需要提供良好的医疗服务，还要对其所产生的医疗费用加以控制，这也成为广大患者选择医院的重要原因之一。实行全成本核算，能够合理配置医疗资源，在降低医疗费用的同时，提供方便、快捷的医疗保险制度方式，确保医疗服务与医疗保险能够协调发展，满足广大患者医保支付方式的需求。

二、医院科室全成本核算在实施中存在的问题

1.核算理念无法跟上新制度的脚步

一直以来，我国医院除了每年接收到的财政拨款外，还可以根据自身医疗项目的需要申请一定的运营资金，所以医院的资金一直比较充裕，很少为运营状况发愁。但是，新会计制度的推行，需要医院改变原有的运营模式，实施全成本核算，这需要一定的时期来过渡，很多医院科室实施的全成本核算只是简单的对一些科室的收入与费用进行统计，很少能够将成本控制贯穿于整个医疗服务的全过程，导致全成本核算执行不到位，无法达到节约成本，减少开支的作用，甚至成为医院会计核算的弊端，影响全体工作的积极性。

2.医院现有的财务系统无法满足全成本合算的需要

新会计制度推行之前，医院的财会业务比较简单，相应的财务信息系统也比较简便化，部分功能不够健全，甚至有很多医院科室间的财务信息系统工作各自为政，无法得到统一的规划与安排，许多财务数据无法得到共享，导致许多财务信息资源浪费，更有甚者一些医院的部分财务数据还需手工进行处理，这严重影响了财务工作的准确性与时效性，导致医院实施财务全成本核算的过程中数据收集、传输与分析进展缓慢，无法满足新会计制度的需求。

3.成本核算方法不够科学

很多医院还没有制定相应的流程与规范来执行全成本核算，各科室之间的成本核算工作还在摸索中前进，还没有形成科学的核算体系，更没有根据各科室的具体情况制定出相应的全成本核算方法与规定，各科室之间所执行的成本核算方法与依据大多根据自身的工作经验与工作习惯，这倒致各科室提供的核算科目与报表存在较大差异，使得全成本核算在医院的执行过程中效果不佳。

三、改善医院科室全成本核算的有效措施

1.改变理念，适应新会计制度的需求

实施全成本核算是对医院整个经营管理模式的改变与创新，使其能够适应新时代市场发展的需求，对医院未来的发展起着至关重要的作用。所以，医院的管理人员与财务人员需要积极改变原有的核算模式与核算理念，认真学习新会计制度下全成本核算的内容与工作方式，在医院各科室内部全面推行全成本核算制度，并在日常工作中严格按照全成本核算的要求处理各项经济业务，在保证医疗服务质量的前提下，有效节约医疗成本，为医院调整自身状态，适应时代的发展奠定良好的基础。

2.加强公立医院财务信息化建设

医院与其他行业不同，其涉及到的医疗服务的专业分工要求较为精细，而且其成本核算往往是按照项目计算，这使得医院的成本核算所涉及的数据较为庞大，业务流程也较为复杂化，这就要求医院强化原有的财务信息系统，使医院的财务信息能够完全实现资源共享，使其财务工作能够得到统一的规划与安排，各科室与项目之间不在各自为政，保障财务信息上传、利用及时，提升各科室之间全成本核算的工作效率与准确性，从而寻找出有效的途径节约成本，提升医院经济效益。

3.建立科学的成本核算体系

医院各科室需要意识到全成本核算贯穿于医院的各个科室与部门，需要医院全体员工的支持与配合，医院需要在各个科室之间建立起一套科学的全成本核算体系，统一规划核算项目与工作方法，并根据各科室的不同情况进行简单的调整，合理划分收入与费用，确保全成本核算在医院内部能够合理、有序的展开，并为医院节约成本，减少开支起到一定的约束作用。

四、总结

医院想要全面贯彻与实施全成本核算，还需要各科室的努力与支持，积极参与到全成本核算工作中，为医院有效降低医疗成本，提升医院经济效益做出应有的贡献，为医院在日益激烈的市场竞争中立于不败之地打下坚实的基础。

参考文献：

[1]江再全.全成本核算下医院科室经济运营分析[J].管理咨询，2015（36）：25-26.

[2]梁宇晖.新医院会计制度下科室全成本核算方法探讨[J].经营管理者，2016（01）：73-74.

新生儿科室规章制度 篇4

1、为了加强医技科室与临床科室之间的合作与沟通，不断提高医技检查结果的准确性、及时性，方便临床医师诊治疾病，特制定本制度。

2、科际间联席会议由医务科组织，各临床、医技科室主任参加，每季度召开1次。

3、联席会议内容包括:

①临床科室对医技科室工作的满意度应定期进行反馈，对今后开展的工作提出建议和意见，以便持续改进，不断提高工作质量和工作效率。

②医技科室对临床科室的配合工作提出相应的建议或意见，以便临床科室进一步改进，促进临床、医技工作的密切合作。

③医技科室对本科室开展的新技术、新项目检查的临床意义、注意事项等及时向临床科室介绍推广应用，并听取临床医师的意见或建议，便于及时整改提高。

科室惩罚制度 篇5

为规范科室管理，实施医疗护理制度，落实医疗核心制度，提高医疗护理质量，提高服务水平，避免医疗护理事故发生，更好的管理科室，经全科人员同意，制定奖惩制度。

处罚制度：

一、积极参加科室组织的会议、培训、业务学习，缺席1次扣20.00元，迟到1次扣50.00元（迟到指超过规定时间10分钟）。

二、按时参加早交班，缺席1次扣50.00元，迟到1次扣20.00元（迟到指超过规定时间10分钟）。按时上班，当班医护人员2小时未到班为缺席，扣当月绩效，当班医护人员迟到超过20分钟为迟到，扣50.00元（包括星期

六、星期天）。

三、严格执行首诊负责制，推诿病人1次扣100.00元。

四、严格执行会诊制度，急会诊未会诊1次扣100.00元，普通会诊未会诊1次扣50.00元。

五、严格执行传染病首诊医师负责制度，首诊医师负责传染病诊断、登记、上报，漏登记1次扣50.00元，漏上报1次扣100.00元。

六、严格执行死亡病例讨论制度，主管医师负责死亡病人的讨论准备及上报科主任，并填写死亡卡上报，无死亡病例讨论1次扣50.00元，漏填卡上报1次扣100.00元。

七、严格执行医疗安全（不良）事件报告制度，出现医疗安全（不良）事件不报告扣100.00元。

八、严格执行“危急值”报告制度，护士接到“危急值”报告不报告医生扣50.00元，医生接到“危急值”报告不及时处理扣50.00元，未在病历记录扣50.00元。

九、严格执行疑难病例、手术病例讨论制度，主管医师负责疑难病例、手术病例讨论准备及上报科主任，并对疑难病例、手术病例讨论进行记录，未参加1次扣50.00元。

十、严格执行查对制度，医生负责所有收费项目开启，护士负责开启医嘱的核对与提取，护士未对医生开启的医嘱进行提取执行1次扣50.00元，护士核对合理收费、各种检查检验回报单审查，查出问题及时汇报医生并记录，护士已核查出问题报告医生并记录不处罚，未核查到的问题医生护士按医院扣款各50%处罚。护士将核查出问题报告医生并已记录，医生不纠正，护士不处罚，医生按医院扣款100%处罚。病人入院抽血后3天内必须将化验单粘贴于病历，未执行1例扣20.00元。

十一、严格执行交接班制度，值班当天必须白班交班夜班，分别书写交班记录，24小时班只书写一次交班记录，未书写1次扣50.00元。

十二、严格执行出院病人随访制度，每位医生每月必须完成5例以上出院病人随访，未完成1例扣50.00元。

十三、严格执行临床路径病人管理，符合进入临床路径必须进入，未进入1例扣医生50.00元。

十四、严格执行医院感染控制制度，谁开启生理盐水、双氧水、碘伏后必须标明开启时间，未标明开启时间1次各扣20.00元。清创、换

药必须戴口罩、帽子，未戴口罩、帽子扣20.00元。

十五、严格执行新农合有关规定，外伤病人必须签外伤承诺书，诱导患者改写病史或未签字按手印，扣主管医生全部报销费用。病人入院3天内必须签外伤承诺书、复印患者身份证（户口册）及新农合证，未执行1例扣20.00元。

十六、严格执行医患沟通制度，认真做好服务工作，加强医患沟通，严禁跟病人吵架，拒收病人红包，违反按收取金额2倍处罚，与病人吵架或被病人举报1次扣50.00元，举报院办的加倍处罚。医生必须按时换药，超时换药或答应病人换药而换药1次扣20.00元。

十七、严格执行危重患者抢救制度及请示上报制度，全科医护人员必须保持24小时通信开通，打不通（10分钟打2次）、未到科室或未答复1次扣50.00元，情节严重者扣100.00元。

十八、严格执行处方点评制度，科室每月至少执行处方点评1次，不合格处方1张扣10.00--50.00元，不合格医嘱1份扣100.00元，具体按科室处方点评制度处罚。

奖励制度：

一、得到病人表彰进行奖励，病人送锦旗1面，奖主管医生、主管护士各100.00元，收到感谢信1封，奖主管医生、主管护士各50.00元（多人受奖按院办奖励总额平分），口头表彰，奖被表彰人员20.00元。

二、鼓励积极开展临床路径，完成出院病人临床路径1例，奖医生30.00元，奖护士20.00元。

三、鼓励帮助超时换药或答应病人换药而未换药的病人换药，1次奖励10.00元（随换奖励谁，包括护士、康复师）。

科室管理奖罚制度 篇6

1.积极参加上级部门及院部组织的各种竞赛、技术表演赛、考试等活动奖励50元，取得名次获奖者，给予奖励100元。考试不及格者罚款200元；

2.对及时发现并避免差错事故，视产生后果严重程度给予适当奖励。

3.无故不参加院部及科室会议以及上级组织的各种活动罚款20元。

4.各级各类人员必须严格执行交接班制度，不接班人员出现后果由本人负责；接班人员未到交办人员不得离岗并履行岗位职责，无故旷工罚款100元，迟到、早退罚款5元。擅离值守、空漏岗罚款100元。

5.不执行“三查七对”制度，出现差错造成医疗纠纷个人承担20%，造成医疗事故个人承担赔偿金额30%。

6.严格无菌观念，医护人员处置时着装整洁，戴帽子、口罩及胸卡；违者罚款5元。

7.上班时间禁止干私活、玩扑克、手机等娱动。违者罚款100元。

8.受上级有关部门表彰、工作成绩突出或患者赠送锦旗奖励100元。

9.调动工作不到岗者交院方处理。事假一天扣50元；一周~10天扣半月奖金；10天以上扣一个月奖金。

10.患者及家属不知晓用药情况宣教不到位造成后果者罚款10元并承担由此带来的相应赔偿。

临床科室管理制度 篇7

一、外科工作制度

1．在院长的领导下，实行科主任负责制，完成科室的门诊、住院患者的诊疗任务。2．各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和 国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度 等法律法规，依法执业。

3．严格遵守各项医疗规章制度、诊疗规范、操作规程。

4．注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法 权益。

5．坚持术前、危重、疑难病例讨论制度。认真填写“疑难病例讨论记录本”、“医生交接班记录本”、“危重患者抢救记录本”、“死亡病例讨论记录本”和“术前讨论记录本”。6．及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。7．加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。

8.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全、安静和清洁整齐。

9.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病 房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

二、中医科工作制度

1．中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门 诊和病房工作。

2．中医科患者的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中 医治疗方法为主。

3．中医科的医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药、辨证论治为指导 原则，并积极采用现代医学技术，不断提高诊治水平。认真及时书写中医或中西 医结合病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签伞名，并详细向患者交代病情 和注意事项。

4．加强门诊工作，坚持主治医师职称以上医师上门诊，积极开展门诊的中 西医结合业务。

5．中医科除完成本科医疗工作外，还承担全院各科中医会诊，并承担中医 的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。

6．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。

7．各级医师对所管患者要认真负责，住院医师每日查房2次，对危重患者随时查房、观察，疑难患者随时向上级医生请示、汇报。

8．科主任根据住院患者具体情况，定期组织病案讨论，提高各级医师诊治水平。9．做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施，并立即上报有关部门。

三、手术麻醉科工作制度

1．手术麻醉科工作人员，必须严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章 制度，熟练无菌技术操作。

2．所有新调入手术科室的医师、手术室护士必须完成岗前培训方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。手术室人员要熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。3．手术通知单应于术前第一时间送交手术室。

4．手术科室应事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分

钟到手术室做好准备，因故更改、增加或停止手术的，应预先与手术麻醉科联系。5．凡手术必须由本院有执业资质医师参加，否则，手术室有权不予安排手术。

7．要严格执行三级医师负责制，手术室接手术患者时，手术人员在手术前，麻醉人员在麻醉前应认真查对，防止差错。接到手术通知单后，由手术麻醉科主任根据手术种类、患者状况和麻醉医师的技术水平，妥善安排工作。

8．拟停手术者，应向科主任或当日最高级职称医师报告。对少见病例、重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

9.麻醉期间要坚守岗位，不得擅离。麻醉时严格执行各项技术操作规程，工作中遇有问题，应向上级医师请示。手术结束后，及时清理麻醉器材，补充麻醉药品。12.为随时参加危重患者抢救，应做好急救药品、器材、人员、技术操作等 方面的准备，保证抢救工作顺利进行。遇有突发重大事件、重大抢救时，应及时 向上级和院总值班人员报告。

13.手术室的器械、敷料及麻醉药品，均应有专人负责保管，放置固定位 置，定期检查，防止积压、浪费、变质，并建立账目，严格交接手续。做到急救

药品齐全、器材性能良好，使用有记录。手术器械一般不准外借，如需外借时，须经手术麻醉科主任或护士长同意。

14.手术麻醉科对施行手术的患者应做详细的登记，各类报表、监测结果按 月统计上报，如有手术感染协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

15.遵守安全保卫制度，上班时间，谢绝会客。非本科室工作人员不得无故 在手术室逗留。除值班人员外，其他人员一律不得在手术室留宿。

四、麻醉工作制度

1．主管手术麻醉医师术前到病房熟悉患者的病历、各项检查结果，了

解病史、手术史、麻醉史、用药情况，并进行必要的体格检查，开好术前医嘱。作好患者思想工作，消除对麻醉和手术的顾虑。

2．术前根据患者的各种情况及各项检查结果，拟定施行的麻醉方案，重大 疑难手术，与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。写出麻醉计划，并填 写麻醉计划书。

3．术前同患者或家属进行常规谈话，交代麻醉手术情况及可能发生的问题。并填写麻醉同意书，患者或家属签字后，方可进行麻醉手术。

4．麻醉前应认真检查麻醉药品、器械等用具是否完备，严格执行技术操作 常规、手术患者查对制度和麻醉技术操作常规，保证手术安全。

5．麻醉期间要坚守岗位，不得擅离。麻醉时应严格执行操作规程，按规定 填写麻醉记录单，密切观察患者术申变化，认真记录。血压、脉搏、呼吸，每 15分钟记录一次。有异常情况随时监测记录，及时与术者联系并妥善处理。对 实习、进修人员要严格要求，具体指导。

6．术中输血输液等医疗处理，由主管麻醉医师口头医嘱，巡回护士执行，执行时复述口头医嘱，严格查对制度。如术中出现危急情况可通知手术医师暂停 手术，待处理稳定后再行手术。

7．手术完毕，麻醉医师要把麻醉记录单填写清楚。危重和全麻的患者，麻 醉师应亲自护送到病区或恢复室观察，并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意 事项。

8．术后进行麻醉随访，首次随访应于24小时内进行，并将有关情况 记人麻醉记录单，写出小结后签字归档。遇有麻醉并发症、后遗症，应协同各科 医师共同处理，并向上级医师汇报。

9．值班医师负责所有需要麻醉的急诊手术，协同各科室抢救危重患者；检 查急救器械、药品、氧气等麻醉用具，清点麻醉机、呼吸机、监护仪等麻醉仪 器，回收外借物品，如有损坏和丢失及时报告，并做好值班记录。10.手术结束后，及时清理麻醉器材，补充麻醉药品。

11.严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许人内，患严重上呼 吸道感染，面颈、手部感染者不可进入手术室。

五、麻醉记录单管理制度

1．采用统一的麻醉记录单。

2．按麻醉记录单项目要求和顺序逐一认真填写完整，字迹清楚。一式两份，其中一份留麻醉科存档，另一份随附病历。

3．随时准确记录各项观察、治疗项目、用药、治疗时间，计量准确，不得 随意涂改。

4．麻醉小结内容要精练，突出重点，难点，并做出适度分析。用圆珠笔填 写，确保复写效果。

5．麻醉记录单存档前须由责任麻醉医师签字，并按麻醉方法或种类编号，便于查阅。

6．由科主任指定专人统一管理，每月按日期整理，负责定期将麻醉记录单 集中装订和存档，每年做出统计。

六、麻醉前病例讨论及小结制度

1．对少见病例和重大、疑难及新开展的手术，必须由科主任主持进行术前讨论并作必要的术前准备，一般手术，也应按常规进行讨论。

2．手术前一天由主任医师或主治医师主持术前讨论，麻醉医师、手术室有 关人员参加，必要时手术医师参加。根据患者的疾病诊断、拟行手术、各项检查 结果、麻醉史、药物过敏史等拟定麻醉方法，制定麻醉方案。对术中可能发生的 问题提出相应措施，术中、术后观察事项、护理要求等。如发现术前准备不足，应向手术医师提出补救建议。

3．根据麻醉前讨论意见，负责实施的医师应进行全面的麻醉前准备，指导 麻醉准备室护士就麻醉器械、麻醉药品、监测仪器、急救设备等进行准备。4．实施麻醉的医师负责书写麻醉前小结，经上级医师审签后执行，对危险 性较大或麻醉处理复杂的病例应由主任签字，必要时向医教部报告。麻醉前小结主要内容包括：(1)患者的疾病诊断。(2)拟行手术及ASA分级。(3)病情特点。(4)拟行麻醉方案。

(5)麻醉中、麻醉后可能发生的意外与防范措施。

5．向患者及其家属交代病情及麻醉中可能发生的危险或意外，并在《麻醉、同意书》上办理患者及其家属签字手续。

6．回顾性总结手术麻醉病例和重危患者的抢救过程及经验教训。7．病例讨论情况记人病历，并同时记录在麻酵科专用登记本上。

七、麻醉后访视和总结制度

1．对麻醉后患者进行首次随访24小时内进行，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，了解麻醉后医嘱执行和有关 麻醉并发症等情况。

2．特殊情况应随时回访。

3．随访结果详细记录在麻醉记录单及病历上。

4．发现与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，加强随访至病情痊愈。

5．进入麻醉恢复室的患者，麻醉医师应观察患者直至安全度过恢复期。6．每例麻醉术后都应认真总结，对出现的严重麻醉并发症，应在科内进行 讨论，分析原因，并向医教部报告。

7．每份麻醉记录单均须有麻醉前、麻醉中、麻醉后的完整记录。

八、麻醉科药品管理制度

1．麻醉科药品实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记的管理办法，指定专人负责领取及保管，不得擅自取用，并班班交接。

2．根据药品种类、性质、分别放置，或按字母顺序编号，定位存放。每日 检查，保证随时应用。

3．急救药品定点放置，并有明显标志。保持一定基数，每日检查，以利抢 救急需。

4．麻醉用药均凭处方领取，麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统 一领取。

5．麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。

6．麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时必须经科主任批准并按时如 数还清。

7．定期清点，检查药品质量，防止积压变质。如有沉淀、变色、过期、药 瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不 得使用。确保用药安全。

8．毒性药品、精神药品，按国家有关法律法规执行，严防丢失。

九、麻醉科仪器设备管理制度

1．指定专人全面负责麻醉机、各类麻醉器材的领取、保管、报损等管理工作，建立账目，定期检查，做到账物相符。

2．麻醉设备的维护和保养由护士和麻醉医师共同完成。

3．麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立印报修，保证麻醉设备的完好。喉镜等麻醉器械经常检修，以备随时应用。4．使用医疗器械必须了解其性能，严格按操作规程使用麻醉设备。

5．麻醉前认真检查所用的麻醉用具和仪器是否工作正常，如有异常立即通知器械部及时维修。

6．麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管、消毒螺纹管、呼吸囊等。7．麻醉设备使用后，须经清洁、消毒处理后及时归还原处。

8．掌握各类仪器性能，熟悉保养方法，分别保管。注意保养维修，保持仪器清洁干燥，防止生锈、损坏，提高使用率。

9．对使用几率较小的麻醉设备，至少每周检查一次。

IO.每班认真交接，有登记。

十、麻醉器具消毒隔离制度

1．专人负责麻醉器具的清洗、消毒、保管。

2．-次性使用麻醉穿刺包、注射器、吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管，使用前要检查灭菌有效期、包装完整性、消毒标志。麻醉结束后，按医院感染管 理要求处理。

3．重复使用的物品，如麻醉咽喉镜、呼吸囊、双枪导管等应用流水冲洗后 放入熏箱或以环氧乙烷进行消毒。金属器具应进行高压灭菌消毒，麻醉机、推 车、监护仪等以消毒液擦拭。

4．二氧化碳吸附剂，不再有化学活性时应废弃。5．传染患者使用的器具按特殊感染消毒办法处理。6．定期消毒效果检测，作细菌培养。

十一、麻醉事故预防和报告制度

l．建立医疗质量保证体系，严格执行各项规章制度，严格遵守各种麻醉方

法的操作常规。重视并执行各种安全措施，严防麻醉事故的发生。

2．定期检修各种麻醉器械和仪器，手术前应严格检查排除故障，保证使用

要求。

3．执行三级医师负责制，安排麻醉时不应超越各级医师的职责和技术水平。4．认真做好麻醉前访视，正确判断病情，做好麻醉前准备。

5．麻醉朝间要坚守岗位，集中精力，密切监测病情，随时记录患者各种生命体征的变化，并迅速判断其临床意义，妥善处理。

6、麻醉医师在工作中遇到技术困难时，应及时请上级医师协助处理。

7．麻醉医师必须熟悉各种药品的性能、使用方法及其相互作用，使用时医嘱要正确，注意观察用药后反应。

8．严格执行用药时、输血时的查对制度。护士执行医嘱时要严格核对，口头医嘱必须复述，安瓿要保留至患者送出手术室，以便复查。

9.术中、术后如发生重大问题，均应向上级医师或主任汇报，及时采取处理措施。13．医疗事故或差错、麻醉意外和严重并发症，均应在全科进行讨论，医疗事故或重大差错要及时上报医教部。

十二、手术室工作制度

1．进入手术室的人员，必须更换手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露；外出送患者应穿外出衣、换外出鞋；工作 结束后应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。

2．严格控制进入手术室人员，与手术无关的人员一律不许人内；患严重上 呼吸道感染，面颈、手部感染者，不可进入手术室。院外参观人员须经医院医务 处批准，每个手术间内参观人员一般不超过3人，只限在指定的手术间内，不得 随意在手术室内穿行。

3．手术须在指定的手术间实施。接台手术应先行无菌手术，再行污染手术，严禁在同一手术间施行无菌和感染两种手术。

4.工作人员和参观手术人员，以及无菌器械、敷料均应经限制区内走廊及 手术间前门进入，工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后 用过的器械、敷料等污物从手术间后门经污物通道送出。

7．手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备的位置。

8.手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响，不得喧哗、闲谈，不随意议论不利于患者身心的问题；避免接打与手术无关的电话，限制区内禁止使用手机。

9．严禁在手术间污物盆（桶）内丢弃纱、纱垫或其他杂物，以免混淆清点 数目。皮肤消毒时，尽可能避免消毒纱球或消毒液体掉落地面造成污染。

10.手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使用方法，急救药品 和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。

11．遇抢救需专家会诊时，由科主任或护士长电话邀请专家到手术室会诊。手术室在夜间及节假日应设专人值班，以便随时进行各种急诊手术。‘

十三、手术室管理制度

1．手术室工作人员，必须严格遵守各项规章制度，严格执行手术室各级各 类人员职责，落实医疗安全防范措施。

2．进人手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严 格遵守手术室规则，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗。凡不遵守手术室工作制度 者，手术室护士长有权拒绝其进入手术室。

3．参观手术者，按有关规定执行。进人手术室应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

4．不得在室内大声谈论病情或与手术无关的事，以确保手术顺利进行。

5．医生应于手术前第一时间通知手术室，手术室根据手术通知单做好拟行手术的各项准备工作。

7．手术室常规准备急诊专用器械、敷料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延手术。

8．手术须在指定的手术间实施，无菌手术和有菌手术应分室进行，避免交 叉感染，条件不允许情况下可先做无菌手术，后做有菌手木。

10.监测资料应逐日归档保存。按月做好手术登记、统计工作。

十四、手术室消毒隔离制度

1．严格区分污染区、清洁区、无菌区，手术人员按要求着装及活动。2．专人负责消毒灭菌效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作。3．手术室专设感染手术间，因诊断不明在无菌手术间施感染手术后，必须

进行彻底的清扫与消毒。

4．手术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品均应视为感染性废物。5．无菌物品应放在无菌室分类定位放置，室内通风、干燥、清洁，做到无

尘、无杂物，每日检查，定期消毒，确保无霉变、过期现象。

6．各种无菌包均用化学胶带封包，内放化学指示卡以监测灭菌情况。7．严格控制进出手术室人员，认真落实参观制度。

8．实施特殊污染手术后，严格按特殊污染手术处理要求执行。9．按规定做好定期消毒工作。

十五、接送手术患者制度

1．接送患者应用轮椅推车，推送患者要平稳，搬动要轻巧。2．接患者应进行“三查十对”，检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情 况，携带患者病历、X线片、特殊用品等到手术室。3．患者进入手术室，再次核对患者姓名、床号、手术间号。

4．送到待术间或指定手术间，与巡回护士当面清点所带物品。

5．步入手术室的患者，需更换指定的鞋、帽后护送到手术间，与巡回护士 做好病历、物品等交接手续。

6．对重大手术或术后呼吸循环功能不稳定的患者，手术室护士应陪同护送，途中要注意输液及引流管道通畅，防止脱落，观察呼吸、脉搏等生命体征，到达 后做好交接班后方可离开。

7．对神志不清或躁动不安的患者接送时应严加固定，接人手术室后要有专 人看管，必要时可加以束缚。

十六、手术室医疗差错事故防范制度

1．手术室工作人员要有高度的责任感，不得擅离职守，必须严格执行查对制度，杜绝差错事故。

2．病人进入手术室时，凭手术通知单查对科室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及手术时间，患者送到指定的手术间后，由该室的巡回护士再次核对，麻醉、手术开始前，由麻醉医生、术者第三次核对。

3．遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。

4．接送患者时、入室等待手术或术后护送时、麻醉诱导期，应注意保护患 者安全，防止意外伤，躁动者应有护士床旁守候，必要时上约束带。

5．所有参加手术人员应严格执行手术室无菌技术操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度，避免手术切口感染。

6．根据手术部位，正确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。

8．输液等各项治疗前后，认真执行查对制度，两人核查无误后方可执行，口头医嘱执行前后复述一遍。注意观察输血、输液、用药后反应，保留空安瓿至术后，血袋至24小时后，以备核查。

11.手术中使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、适应征，避免灼伤角膜、黏膜和皮肤。

12.使用气压止血带应掌握禁忌征和适应征，严格按照操作规程执行，避免给患者带来损伤。

13.加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒、麻、限制与 急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人管理、定点放置、数目固定。

14.手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以 免因此而造成意外。

十七、手术室抢救工作制度

1．抢救工作由手术麻醉科主任和护士长组织指挥。

2．如遇抢救，手术麻醉科主任、护士长应立即做好人员分工，指派有一定临床经验和技术水平的医师、护士参加抢救工作。

3．凡参加抢救人员，应服从分配，密切配合，严肃工作，保证抢救及时、迅速有效。

4.急诊抢救手术接到通知时，应查明患者姓名、性别、年龄、手术名称及 部位，以便及时准备用物，缩短准备时间。

5．抢救遇困难时，应及时报告主任、护士长或院总值班，组织抢救，不得延误。6．抢救过程中，严格执行医疗技术操作规范，密切观察病情，并详细记录。7．正确执行医嘱，执行口头医嘱须复述一遍，所用药品、输血须和麻醉师 两人核对后方可使用，用过的安瓿应保留，以备核查。

8．术中需其他科室如化验室、病理科、血库等配合的，应立即通知做好相 关准备工作，以节约时间，保证抢救工作的顺利进行。9．做好抢救记录。

10.抢救完毕，做好环境、物品的消毒处理工作。11.抢救窒储备所有物品，专供抢救使用，用后及时补充，每日交接，不得 外借。

十八、手术室安全管理制度

1．患者入手术室巡回护士应按病历卡进行核对，内容包括：患者姓名、床号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况。

2．仔细检查患者备皮、更衣情况，有无假牙及首饰。

3．手术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫；要求安全、俱全。术中用约束带固定体、支体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。

4．定期检查和维护平车，安全运输患者，搬运时动作轻巧、规范，防止患 者坠床。

5．各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性及功能是否良好。6．任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。

7．术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好。冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。

8．定期保养维修室内电器设备。

9.做好四防：防火、防盗、防特、防爆。

十九、手术室查对制度

1．术前

(l)将病历首页与手术通知单核对。

(2)手术患者核对，包括；姓名、床号、手术名称、手术部位、禁食、过敏

史、术前用药。

(3)查核病历卡，包括：X线摄片、术中用药、皮试结果、术前医嘱、告知

书、委托书、手术志愿书、麻醉术前谈话记录单等。

(4)查验患者的备皮情况，有无首饰、活动性假牙等禁带的物品，全身有无 感染症状。3．术后。

(l)将患者送回病房前，要查对带回的物品，如剩余的药物、X线摄片、取 出的结石等，并通知所在的病区及家属。

二十、手带室药品管理制度

1．手术室小药柜所有药品只能供应手术病员按医嘱使用，其他人员不得私 自取用。

2．药柜、抢救车药品指定专人管理，负责领药和保管工作。

3．定期清点、检查药品，防止积压、变质。如发现有异常沉淀变色、过期、标签模糊的必须停止使用并报药剂科处理。

4．毒、麻、限制药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后由医师开专用处方，向药房领回，每日交接班时，必须交点清楚。二

十一、手术室一次性耗材管理制度

1．手术室所有一次性耗材，根据工作实际需要及消耗物品质量、性能，制 定耗材基数，统一领取、保管，并与器械部建立账目．定期检查，做到账物 相符。

2．库房应设在手术室洁净区，室内保持洁净，温度保持20±2℃，湿度60± 10%，无腐蚀性气体，通风良好，定期消毒，每月空气培养。

3．物资指定专人管理，出入库手续齐全，不同种类、不同型号耗材分别放 置，按有效期先后顺序摆放，每月清点，如有账物使用记录不符应查明原因。4．专人负责发放，所发放物品必须保证质量，未经允许其他人不得私自携 带消耗材料进入手术室。

5．无菌用品使用时，若发生热源反应、感染或其他异常情况，及时留取标 本，详细记录，通知有关部门处理。

6．特殊耗材建立发放、使用登记本，每台手术所用一次性特殊耗材由巡回 护士登记。

7．特殊耗材未经护士长同意不得外借。

8．需特殊保管的耗材，按产品说明要求执行。

9．每月汇总、统计各种一次性耗材使用数量，及时补充。二

十二、手术室无菌物品使用管理制度

1．手术室应设有无菌敷料室，存放各类手术敷料包、器械包等无菌物品。2．无菌敷料室专人负责，无菌物品按日期有序排放，每日清查室内各类无 菌物品消毒日期，剔出过期无菌物品。

3．所有无菌物品外包装均要有消毒标志，注明消毒、灭菌日期。4.高压灭菌的物品，有效期7天，过期应重新灭菌。

5．煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间不得超过24小时。

6．已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放于手术间内使用，不可 再放回无菌敷料窒。

7．无菌容器一经打开，虽未经使用，也需重新灭菌，无菌溶液打开后24小 时内使用。

8．每台手术使用一套无菌持物钳、罐，凡疑有污染，应立即更换。9．无菌敷料室的无菌持物钳、罐每日更换。

10.-次性无菌物品使用前认真检查有效期限，包装有无破损、漏气，一经 发现应视为有菌物品。

11．每月无菌物品微生物学监测一次，灭菌合格率100%。

12.无菌敷料间每日清洁并进行空气消毒，定期作空气培养，以免污染元菌物品。

二十三、供应室工作制度（手术室）

1．做好全院医疗器械的消毒灭菌及各种规格敷料的制作工作和供应工作。2．掌握各种器械的性能、用途、规格、维修、保养的灭菌方法，各项技术

操作严格按工作程序及质量标准要求执行。

3．全院无菌物品供应合格率达100%，一次性无菌物品必须严格检查证件和

检测结果报告单。

4．凡无菌物品日期超过规定时间或封口已被拆开者，一律不得再用。

5．熟悉各科室的需要，每日定时下收下送，有计划地到各科室发放、兑换

物品，保证及时供应所需物品，供应物品如有错误或损坏，立即纠正或补换。6．按各临床科室需求，制作、配置各种物品，器械及敷料准备均应达到标 准要求。

7．根据物品使用情况及时调整基数，保证临床需要和减少无效储备。

8．严格执行消毒隔离制度，各类物品洗涤、包装、消毒应有签名和标识，注明消毒日期，已消毒物品与未消毒物品严格分开，无过期失效或标识不清的物 品。熟悉消毒液选择和浓度配置方法并进行有效浓度监测。

9．每日消毒灭菌工作有记录，已经消毒灭菌的物品，必须有消毒人员签字 后方可便用。10.建立热源反应追踪制度，如有发生，必须立即向有关部门报告，并及时 送检有关物品。

11.严格执行监测制度，每月定期对无菌物品抽样检测和进行标准包生物监 测，定期对压力蒸汽和环氧乙烷灭菌质量监测。12.设专人负责质量监测并记录存档。13.适时完成器械物品报损、补领工作。二

十四、供应室管理制度

1．供应室各班次人员各负其责，严格遵守消毒供应中心各项规章制度。2．供应室工作人员要有严格的无菌观念和自我安全防护意识，熟悉各种物 品、器械性能、消毒方法、洗涤操作技术和流程。3．消毒员进行专业培训，持证上岗。4．各项技术操作有严格程序和质量标准。

5．无菌物品的存放按“医院消毒供应室验收标准》的要求执行，满足临床科室对无菌物品的需要。

科

6．物品分类、洗涤、包装、灭菌、存放，发放等符合管理制度和应急预案。7．各种仪器设备专人保管，设定操作流程。8．专人负责定期监测消毒质量，并随时抽查。

9．在供应器材范围以内的用品，由各物品使用科室做好需用计划，临时或急诊用物，则由科室自借自还。

10.各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。

11.各种用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可收回消毒供应中心，传染患者用物，应严格消毒后单独送交消毒供应中心。

12.建立库房财产登记本，物品发放、领取、使用等有严格的手续，消毒供 应中心有统一的账目，各科室有分户账，定期清点。

13.与各相关部门及科室搞好协作，定期到物品使用科室征求意见，改进 工作。

14.保持消毒供应中心环境清洁整齐。

15.回收的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》处理。二

十五、供应室质量管理制度

1．设兼职质量监督员，定期定时监测消毒灭菌质量，并随时抽查。2．每次领取的原敷材料、半成品、成品和一次性医疗用品必须进行质量 验收。

3．严格操作规程，各项物品的处理必须符合标准要求。

4．严格控制环节质量，对各种物品的处理进行不定时抽查，落实各岗责 任制。

5．各岗位尤其是灭菌岗位操作有记录。

6．无菌物品的存放按《医院消毒供应室验收标准》要求执行。7．各种仪器设备操作流程清晰，使用、保管有专人负责。8．有明细账册，物品的领取、发放，使用等有严格的手续。9．定期对工作质量进行检查，及时记录和总结。

10.收集全院有关科室对消毒供应中心工作质量评价的信息，总结质量检查 中的经验与教训，制定或修改各种操作规程，改进工作。二

十六、消毒灭菌效果监测制度 1．专人负责，定期、定时监测消毒灭菌质量，随时抽查。

2．对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进

行，化学监测每包进行，生物监测每月一次，并详细记录，保留化验单。

3．预真空压力蒸汽灭菌器每天第一锅灭菌前进行B～D试验。

4．新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新 包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌方式也必须进行生物监测，合格才能 采用。

5．每个灭菌包内外均有化学指示卡和指示胶带。

6．各种灭菌器每次灭菌过程均应进行监测，并有参数记录。

7．各种灭菌器凡检测不合格，应立即停止使用，查找原因，检测合格后重 新启用。

8．灭菌后物品每月做一次抽样细菌培养，不得检出任何微生物。9．每月对空气、物体表面、医务人员手监测一次，并有记录。IO.定期对消毒剂、灭菌剂的浓度、消毒效果进行监测，及时更换。II.定期监测紫外线照射强度，及时更换灯管。二

十七、无菌室工作制度

1．无菌室专人负责，必须衣帽整齐，戴口罩，出入换鞋。非本室人员不得 随意入内。

2．室内清洁整齐，湿式擦拭平面。

3．灭菌物品经效果监测合格后，进入无菌间存放。一次性无菌物品须去除 外包装后方能进入无菌间。

4．无菌物品必须分门别类，定位放置于离地面高20cm、距天花板50cm、离墙远5cm、洁净的储物架上。

5．加强无菌物品的管理，按由远期至近期的顺序摆放。标记醒目，取放方便。6．未经消毒灭菌的物品，不得带人无菌室。

7．每日检查无茵物品的有效期，过期物品需要重新处理灭菌。

8．发放无菌物品应在窗口进行，发放时按先消先发、后消后发的原则，核对品名、数量、有效日期，发现湿包、散包、外包装破损和标记不清者，禁止发放。

9．拿取无菌物品用无菌镊子，保持发放的物品绝对无菌。无菌钳或镊子每日消毒更换一次，钳子罐每周消毒一次。

10.保持各种浸泡液浓度，定期监测更换。

11.无菌间每日丁作完毕，整理单元环境卫生，每日用紫外线消毒l～2次，每月空气培养一次。做好登记。二

十八、无菌物品管理制度

1．各种经消毒灭菌的物品，要标记醒目，并注明消毒日期和责任者。

2．合格的无菌物品进入无菌间存放，根据消毒日期的先后，分门别类放置于橱、柜内，有序排放。一次性无菌物品须去除外包装后方能进入无菌间。3．已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。

4．无菌物品包装如有破损、潮湿不可再作为无菌物品使用。5．无菌包已打开但未使用者，也不可放回原处，要重新灭菌。6．超过无菌有效期的物品须重新消毒灭菌。

7．拿取无菌物品时，必须洗手，戴口罩、帽子，穿工作服。

8．下送的无菌物品应封闭存放或加防尘罩，运送无菌物品的工具应每日清 洗消毒，并保持清洁干燥，避免再污染。二

十九、消毒室工作制度

1．消毒员工作期问必须坚守工作岗位，不得擅自离开。

2．根据灭菌物品性质选择适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序。使用前检 查灭菌器的性能是否完好，与真空压力蒸汽灭菌器每日第一锅做B-D试验。3．灭菌前须检查包布是否双层，有无破损，包扎是否严密，放置玻璃器材 时不得挤压。

4．物品装放时，各类器械、辅料包按规定有序排放，上下左右需留有一定 空间，有筛孔的容器，应将筛孔打开。

5．不同性能物品同时灭菌时，应以最难达到灭菌要求的物品所需温度和时 间为准。

6．灭菌过程中随时观察各项参数，严格拳握压力、时间、温度、浓度，发 现问题及时解决，以保证灭菌效果。

7．采用高压蒸汽灭菌法，灭菌完毕后，必须待气压表的指针下降至“O” 处，方可打开锅门，液体类物品应待自然冷却到60℃以下再卸载物品，以免发 生危险。

8．检查灭菌物品指示胶带变色情况，遇有不合格物品，必须查找原因后重 新灭菌。出锅时应关闭容器筛孑L。

9．定期鉴定灭菌器的灭菌效能，并有记录。注意灭菌器的保养工作，按时 维修。

IO.各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。II.已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。

12.每周大清扫卫生一次，操作室每月做空气细菌培养一次，消毒灭菌物品 按规定抽样培养。

13.下班前，必须彻底检查水、电、灭菌器阀门和门窗关闭情况，确保供应 室安全。

三

十、供应室消毒隔离制度

1．供应室要严格区分污染区、清洁区和无菌区，并有明显标记。

2．有菌物品与无菌物品严格区分放置，设污染物回收和无菌发放两个窗口，工作程序和行走路线不交叉、不逆行。

3．无菌间每日空气消毒净化一次，每月做空气细菌培养一次，并有记录。4．灭菌合格物品应有明显的标记和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。所有已出无菌间的物品均要重新高压灭菌，方可进无菌间。

5．无菌间不得存放任何杂物，非本室人员不得擅自入内，取放无菌物品时 要先洗手戴口罩，更衣换鞋。

6．各种敷料制成后须经消毒灭菌后方可使用。

7．灭菌器每次使用都要进行化学监测，并有记录，要求灭菌合格率达 I00%。每月做生物学监测一次。每月对无菌物品抽样细菌培养一次，有记录。8．凡传染病或肠道门诊、肝炎门诊使用过的医疗器械等，送人供应室应有 明显的标记．固定地点放置，严格管理，单独消毒灭菌处理。9．严禁洗涤非消毒供应中心供应范围的一切物品。10.下送下收车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。三

十一、供应室清洁卫生制度

1．保持供应室室内外环境清洁卫生，各室间每日要进行清洁卫生，每周进 行一次大扫除。2．各区域卫生定人负责，每天定期湿式打扫，及时清除污物，室内无杂物，地面、水池清洁无垢，物品放置整齐有序。

3．坚持室内消毒，根据各房间的工作性质与房间的不同特点，灵活选用消 毒方法，确定消毒时间，适时做消毒效果监测。

4．无菌室人员应严格遵守无菌规则，室内门窗及无菌柜要洁净无尘，每天 用消毒液做地面消毒，空气净化1小时。要定期做空气培养，并保留化验单。5．执行消毒隔离制度，各区物品定位放置，消毒措施有效，避免交叉感染。6．洗涤间各洗涤池，工作完毕将池内外洗刷干净，清洁滤水口杂物，消毒 液消毒池内。