护理个案格式（共10篇）
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容
（一）报告封面
报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献
1.文题 选题恰当，文题一般不超过20字。
2.作者 包括姓名，如“李芳”。
3.病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4.护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5.护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6.参考文献 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
（三）成绩评定表
成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。
二、个案护理报告打印要求
论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。
（一）报告封面 以护理系网上下载为标准打印
（二）报告前置部分
1、文题项 用3号黑体字打印报告题目。
2、作者项 用5号楷体字打印
（三）报告正文部分
1、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。
2、小段落标题 用5号黑体字打印。
3、正文内容 用5号宋体字打印。
（四）报告后置部分
1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。
2、成绩评定表 以护理系网上下载为标准打印
三、报告书写注意事项
（一）报告字数 报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。(责任编辑：摆渡人）
护理个案论文的写作技巧
在临床护理中，护士每天做的事情或遇到的事情大多数是重复昨天做过的事情，但有时也会遇到昨天从未做过或未经历过的事情。而这些未经历过的事情是需要我们的护士以文字形式记录下来，以便成为今后的经验和教训。因此，护理个案论文写作目的主要是对临床罕见护理事件进行研究和报道，其目的在于通过对特殊事件的观察或对反常规事件的研究，发现事物的内在规律和本质，重新认识原有的理论，并提出新的观点和见解。以便为今后临床护理工作提供宝贵的成功经验或失败教训。已经成为经验的事情是不需要报道的，但常规中的偶然事件则需要我们给予关注。
护理个案研究论文的概念护理个案研究论文是护理论文中较常见的一种论文形式。护理个案研究论文是通过对临床个案护理中罕见事件的观察或对反常规事件的研究，重新认识原有的理论，并提出新的观点和见解。为揭示事物的内在规律和本质提供新的线索和参考依据。护理个案研究是一种定性研究。其个案研究中观察对象可以是一个病人或几个类似的病人，也可以是一个家庭。
护理个案研究论文书写格式与内容
1 病例介绍
患者, 男, 26岁, 因腹痛、腹胀、呕血、排便、排气停止18天入院, 一个月前行阑尾切除术, 入院诊断为粘连性肠梗阻。查体见患者消瘦, 营养状况差, 腹部压痛, 以右下腹为主, 叩腹鼓音, 肠鸣音尤重, 彩超示肠梗阻。
2 治疗
行手术治疗, 术中见大网膜及回肠与切口粘连, 肿大淋巴结多数, 质软, 回盲部粘连较重, 经松解无效, 给予回盲部 (升结肠距肿块5cm, 回肠约35cm切除病变肠管) 及肿大淋巴结切除, 术后病理诊断: (回肠及升结肠) 克罗恩病。
3 护理措施
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
患者因病程长, 反复发作, 有焦虑、恐惧等复杂情绪。主动关心患者, 向患者讲解疾病的特点、治疗方法、注意事项, 鼓励安慰患者, 消除其焦虑、恐惧心理, 增强患者战胜疾病的信心;了解家属的想法, 指导家属在治疗及生活上支持、鼓励患者。
3.1.2 饮食护理
患者因长期腹泻等慢性消耗, 营养低于机体需要量, 注意饮食调理和营养补充, 予高营养低渣饮食, 同时予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素, 必要时输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸, 甚至要素饮食、TPN。
3.1.3 腹痛护理
倾听患者主诉, 正确评估疼痛程度及性质;鼓励安慰患者, 向其解释疼痛原因, 协助取舒适体位;利用音乐分散注意力等非药物止痛方法;必要时, 遵医嘱使用止痛剂;疼痛间隙期间, 充分休息, 保持良好体力。
3.1.4 腹泻护理
观察并记录大便的次数、颜色、量, 评估腹泻程度;注意保护肛周皮肤, 使用后用温水清洗;饮食宜易消化、少渣, 忌生冷、刺激性食物, 多饮水;按医嘱补充液体及抗生素。
3.1.5 术前禁食, 以保证肠道空虚, 术前晚及术日晨清洁灌肠。
3.2 术后护理
3.2.1 引流管的护理
术后引流管的观察和护理, 可预防或及时发现腹腔感染、出血、肠瘘的并发症。术后3d左右拔除尿管, 肠道功能恢复后即拔除胃管。及时观察引流液的量、色、质。如果腹腔引流管12h引流量超过300ml, 颜色鲜红, 说明有活动性出血;如引流黄色浑浊肠液样物, 提示有肠瘘的可能。
3.2.2 饮食护理
术后禁食, 行TPN营养支持, 配合生长激素皮下注射, 有助于纠正低蛋白血症[2]。待肠道功能恢复后拔除胃管, 逐步过渡为普食。各种食物应易于消化;禁食煎炸食品, 禁食浓烈刺激性食物如辣椒、酒类;主食选用精细的面粉及优质大米, 避免粗制的粮食如玉米面、全麦粉, 以免增加肠道负担, 加重损害;蔬菜也可选用土豆、胡萝卜等低纤维食物;贫血的患者可多吃动物血、香菇、黑木耳以补充铁;补充营养应循序渐进, 进食4～6次/d。适当补充叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素。研究表明, 应用要素饮食 (完全胃肠内营养) , 在给患者补偿营养同时, 还能控制病变的活动性, 特别适用于局部并发症的小肠克罗恩病。有研究机构证实, 低碳水化合物饮食对克罗恩病治疗有利。
3.3 出院健康指导
3.3.1 饮食指导
减少食用乳制品, 服用钙片确保钙的其它来源。尽量低脂饮食, 不能食用如黄油、花生酱、坚果、冰淇淋、油炸食品、巧克力及红肉等。摄入纤维素要谨慎, 该类病人对卷心菜类 (如绿花椰菜及花菜) 及脆性食物 (如苹果) 的耐受程度较, 尽量不食用[3]。
3.3.2 精神指导
尽管精神压力本身不会引起克罗恩病, 但是它却会加重症状, 还可能诱导疾病的发作。这是因为当精神压力比较大时, 正常的消化过程会发生改变。胃的排空不仅会减慢, 还会分泌更多的酸性物质。另外, 压力还会加快或减慢肠内容物通过肠道的速度, 以及引起肠道本身组织的改变。嘱患者生活规律, 劳逸结合, 适当作一些体育锻炼, 增强体质;保持良好心态, 避免情绪激动;戒烟;摄高营养、富含多种微量元素及矿物质、低渣的饮食, 并少食多餐;遵医嘱按时服药, 定期检查;指导患者及家属观察疾病的症状和体征, 防治复发。
4 讨论
CD是一种复杂的消化道慢性炎症性疾病, 病程长, 反复发作, 手术及再手术率高, 术后易发生短肠综合症、肠瘘、腹腔感染等并发症。围手术期的护理重点在心理护理、营养支持以及并发症的防治上。心理护理, 可缓解病人焦虑的情绪, 重建战胜疾病的信心并使患者对手术的目的有一个正确的认识。术前加强营养支持, 可提高手术耐受性, 预防术后并发症。术后禁食时间较一般肠道手术稍延长, 减轻肠道负担, 利于炎症的愈合。恢复正常饮食后, 根据患者是否有腹泻、肠梗阻等不同症状, 针对性给予饮食指导, 正确的饮食方法有助于预防术后复发。CD术后的并发症发生率高, 术后并发症的观察和护理十分重要。此外, 预防术后复发, 护理上应给予术前术后规范的药物治疗、正确的饮食指导以及鼓励患者戒烟等。该患经我们系统的治疗和护理, 术后未出现并发症, 且至目前为止经复查未复发。
参考文献
[1]于皆平, 沈志祥, 罗和生.实用消化病学[M].北京:科学出版社, 1999:780.
[2]夏美莲, 陈文峰, 苑连美.克隆氏病6例营养支持护理体会[J].齐鲁护理杂志, 2007, (3) :5-6.
产后出血是胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位占分娩总数2%-3%。主要原因为宫缩乏力，临床表现为产道出血急而量多，或持续小量出血，重者可发生休克。同时可伴有头晕乏力、嗜睡、食欲不振、腹泻、浮肿、乳汁不通、脱发、畏寒等。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退（席汉综合征sheehansyndrome）后遗症，故应特别重视做好防治和护理工作。
1 病历摘要
患者，女，30岁，已婚，即墨市环秀小韩村，孕40+6周，孕期在外院建卡，产前不定期检查5次，于2012年5月5日16：00，自述孕足月，下腹部不规律腹痛3小时步行入院。入院时情况：一般情况好，心肺听诊无异常，腹隆，肝脾触诊不明显，双下肢无浮肿，腱反射正常。产科检查：宫高38cm，腹围104cm.头先露，胎位LOA，已入盆，胎膜未破。胎心150次|分，胎心监护反应型。阴道检查宫口未开，宫颈容受70%。入院诊断：孕40+6周G1P0LOA入院后完善相关检查。低流量吸氧，指导胎动计数，密切观察胎心胎动。5月6日行缩宫素引产，产程顺利，于15：10宫口开全，于16：40在会阴侧切下，顺娩一女婴，体重4100克，评10分。胎盘娩出后宫缩乏力，出血急、量多约1000ml，色鲜红，血压90|60mmhg，心率100次|分。急救护理予缩宫素静脉输注，输注红细胞4u，对症治疗，抗感染治疗后。两小时后子宫收缩良好，血压100|70mmhg，心率85次|分。转产后予预防感染、补血、对症治疗，泌乳量足，子宫复旧佳，恶露量少，色暗红，大小便正常，会阴切口愈合好，住院3天，痊愈出院。
2 护理措施
2.1应急护理
2.1.1协助医生执行止血措施。①宫缩乏力性出血 立即按摩子宫，同时注射宫缩剂以加强子宫收缩。胎盘若按摩止血效果不理想，及时配合医师做好必要的术前准备。②软产道裂伤 及时准确地修补缝合，若为阴道血肿，在补充血容量的同时，切开血肿，清除血块，缝合止血。③胎盘因素 根据不同情况处理，如胎盘剥离不全、滞留、粘连，可徒手剥离取出；胎盘部分残留，则需刮取胎盘组织，导尿后按摩宫底促使嵌顿的胎盘排出。④凝血功能障碍 若发现出血不凝，立即通知医生，同时抽血作凝血试验及配血备用。
2.1.2 协助产妇采取平卧位下肢略抬高，给氧气吸入，注意保暖、密切监测血压脉搏、呼吸、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温度及尿量，及早发现休克的早期征兆。
2.1.3建立良好的静脉通路（可采取周围静脉留置注射两路输液，必要时腔静脉插管），加快输液输血的速度，以维持足够的循环血量。
2.1.4留置尿管，保持尿管通畅，注意尿量及颜色。做好各种记录，特别是生命体征的变化
2.1.5 产妇休克恢复后，仍应加强护理，严密观察，防止再出血的发生，并加强营养，注意，改善产妇的一般状况。
2.1.6 生活护理 进食营养丰富，富含铁的食物，如瘦肉、动物内脏，进食易消化食物，少食多餐，保持会阴清洁、干燥。
2.2心理护理
提供产妇与家属的心理支持 医护人员应保持镇静的态度，工作要紧张有序，并给予同情和安慰，以增加安全感，适当地向病人及家属解释有关病情和实施处理的目的，针对产妇的具体情况，指导加强营养，增加活力，逐渐地促进康复，调整产后指导计划。
3 体会
分享者：广医二院 妇科 李彩婵
时 间：2017
一、病史汇报
1.基本情况：黄xx，29岁，2016-16-6收入妇科。2.主诉：停经52天，下腹痛5天 3.诊断：①异位妊娠。
4.体查：T ：37 P ：119次/分 R：20次/分 BP：103/79mmhg，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，心肺腹部未见明显异常。外阴发育正常；白带不多；，无明显溃疡，出血点、宫颈无明显肥大、无举痛；宫体正常大小，前位、质中、压痛、宫体前后壁无触摸结节、宫体活动好；双附件区增厚，有压痛，右附件区压痛明显。
二、诊治经过
6-6 行妇科B超检查，盆腔杂乱回声待查，范围约44mm*28mm，盆腔不规则液性暗区，74mm*29mm回声欠均匀。考虑异位妊娠待排。6-6 完善术前准备，备皮及交叉配等。
6-6 在手术室予全麻下行腹腔镜下右输卵管切术+部分宫角切除术，术程顺利，患者生命体征，注意阴道流血情况，应用抗生素预防感染，补充每天身体需要液体量，密切注意生命体征变化。
6-7 术后第一天，患者无阴道流血，无头晕、头痛，肛门未排气，指导患者床上翻身，导尿管通畅，尿色清。腹部切口无渗液，腹部敷料干结。于除尿管，患者自解小便，继续应用抗生素预防感染，补充每天身体需要液体量，密切观察生命体征。
6-8 术后第二天，无头晕、头痛，无腹痛及阴道流血少，肛门已排气，指导患者饮食半流，腹部切口无渗液，腹部敷料干结,予益比奥皮下注射。
6-9 术后第三天，患者一般情况可以，无腹痛及阴道流血，大便已解，小便通畅。指导患者饮食普食，腹部切口无渗液，腹部敷料干结，继续应用抗生素预防感染，予益比奥皮下注射，补充每天身体需要液体量。
三、目前情况：患者一般情况可以，无腹痛及阴道流血，大便已解，小便通畅。
指导患者饮食普食，腹部切口无渗液，腹部敷料干结。.四、检验检查情况 1.实验室检查报告：
6-6 WBC：15.54x10E6/L；HGB:95G/L;HCG:949.46U/L;PGN:20.70NMOL/L 6-8 WBC：6.63x10E6/L；HGB:64g/L;HCG:240.40U/L 2.影像学检查:B超：盆腔杂乱回声待查，范围约44mm*28mm，盆腔不规则液性暗区，74mm*29mm回声欠均匀。考虑异位妊娠待排 3.动态血压情况： 6-6入院时：103/79mmHg；
6-6手术前：95-113/71-79mmHg，术后：92-116/57-70mmHg；
五、术后护理（-）护理评估： 1.健康史和相关因素： 1）患者的年龄29岁，职业无业 2）病情情况：停经52天，下腹痛5天 3）既往史：无
4）婚姻史：未婚未育。4）服药：无 二）护理诊断：
1、疼痛：手术伤口有关；
2、潜在的并发症：出血与手术创伤有关；
3、在的并发症感染:与手术伤口及留置导尿管有关； 4部分生活自理缺陷：与手术及术后疼痛有关。5知识缺乏：缺乏有关疾病知识。三）护理目标：
1、患者疼痛减轻
2、术后出血少
3、患者感染得到控制
4、患者能部分自理生活
5、患者掌握一定的疾病知识及术后护理知识
（四）护理措施：
(一)患者麻醉清醒后有轻微的伤口疼痛，可不使用止痛药物严重疼痛应立即报告医生。患者肩背疼痛或腹胀痛时，则协助患者勤翻身，多活动，适当局部按摩和热敷或腹壁轻轻加压，将气体排出。可协助患者取膝胸卧位，让气体上升向盆腔聚集，以减少对膈肌的刺激，胀痛难忍，按医嘱使用镇痛剂缓解疼痛。
（二）患者术后回病房，护士要及时观察穿刺孔敷料有无血液外渗、皮肤有无淤血肿块及阴道流血等，若伤口敷料有血液应及时更换敷料并给予压迫止血，24h内除严密观察生命体征外，还应注意病人面色、神智、肛门有无坠胀感。
（三）预防感染 合理应用抗菌素。严格按无菌技术清洁伤口和更换敷料。监测患者有无感染症状和体征，定时测量体征和脉搏。观察伤口有无红肿热痛等情况，如有异常，及时报告医生。
（四）协助患者术后床上翻身，把生活用品放置患者可接触的地方，方便患者使用，指导患者家属协助患者生活护理。
（五）向病人宣教疾病相关知识及术后护理，解答患者的疑问，发放相关疾病宣教资料。
六、现在护理要点：
1、注意劳逸结合，适当公园漫步，避免重体力活； 2.保持心情舒畅，遇事自我开解；
一、概述 个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。
二、写作格式 个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。
（一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。
（二）正文部分 1．前言（<300字）（1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。（2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字）病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。3．护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。
（2）观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。
（3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。
（4）康复护理 功能训练等。
（5）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。
（6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。
（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。
4．出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。
5．讨论、体会或小结（<300字）
（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。
目的：探讨2型糖尿病患者治疗和护理要点。
方法：全面评估患者情况，做好心理护理、观察病情变化及做好健康指导。
结果：经过系统护理干预后顺利有效通过治疗达到预期效果。
结论：做好2型糖尿病护理，提高患者生活质量、预防严重并发症的有效措施。
关键词
2型糖尿病，护理
糖尿病是一组由多种原因引起的胰岛素分泌缺陷和作用缺陷而导致以慢性血葡萄糖(即血糖)水平增加为特征的代谢疾病群。本病除碳水化合物外，尚有蛋白质脂肪代谢紊乱。临床上出现多尿、多饮、多食消瘦等表现，久病可引起多系统损害，导致失眠、肾、神经心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。重症或应激时可发生酮症酸中毒、高深性昏迷等急性代谢紊乱。
糖尿病史继心脑血管病、肿瘤、艾滋病之后的第四位致人死亡的疾病，患者人数以加速度上升，其中2型糖尿病患者占了90%—95%。目前我国糖尿病患者病率正在明显增加，已经与欧洲发达国家的糖尿病患病率相似，我国糖尿病的总人数已经处于世界第二位，超过4000万，到2025年预计将达到6000万。糖尿病合并感染其发生率为百分之三十五至百分之九十，感染时糖尿病严重并发症之一，是引起糖尿病死亡率明显上升的重要原因。[1]
一、临床资料
患者李惠琼女性，68岁，退休医生，已婚，无过敏史。于20xx—4—20患者因口干，多尿约十年，加重2天，呕吐半天入院，查T36.4℃、P100次/分、R20次/分、BP108/74mmHg。入院后科测血糖HI，遵医嘱予补液小剂量胰岛素、抗感染及三餐前优必林70/30 18u、18u、18u皮下注射及监测餐前血糖等治疗。于20xx—4—27出院。
二、护理
1、心理护理：评估病人对疾病的反应、对健康和生活的信心、有无焦虑、悲观失望甚至恐惧心理、对疾病抱消极的态度、不配合治疗及护理。关心和理解病人、及时将糖尿病的基本知识和预后告知病人和家属、使他们了解糖尿病不能根治、但可以通过饮食控制、终生治疗、规律生活和适当体育锻炼而避免并发症的发生、可以和正常人一样生活和长寿、鼓励病人说出心理感受、耐心倾听病人诉说、并与之交流、沟通、帮助病人认识病情、说明不良情绪与病情加重密切相关、解除焦虑、紧张心理、与病人家属共同商讨制定饮食、运动计划、鼓励亲属和朋友多给与亲情和温暖、使其获得感情上的支持，鼓励病人参加各种糖尿病病友团体活动、增加战胜疾病的信心。
2、胰岛素治疗 ：遵医嘱予小剂量胰岛素把高血糖调到132mmoL/L ，餐前食用优必林70/30来调控血糖 ，使用胰岛素时要注意不良反应：如a、低血糖反应，b、胰岛素过敏，c、注射部位皮下脂肪萎缩或增生，停止该部位注射后可缓解自然恢复。
3、病情观察：观察患者血糖控制在理想状态、定期监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底、体重等，以正确判断病情。
4、健康指导： 健康教育是重要的基本措施之一，是其他治疗成败的关键，良好的健康教育科充分调动病人的主观能动性，积极配合治疗，有利于控制疾病，防止各种并发症的发生和发展，教育内容包括：
(1)、糖尿病知识指导：采取举办集体讲座，提高有关学习资料和个别辅导相结合的方法，对病人进行全面有效地指导，是病人和家属认识糖尿病是一种需终生治疗的疾病，了解各种治疗方法在控制疾病，防治并发症中的作用，自觉地配合各项治疗。
(2)饮食指导：饮食治疗被认为是糖尿病治疗的基石，合理膳食可以使患者逐渐恢复到理想体资。病人应掌握饮食治疗的具体要求和措施，如控制热量、合理配餐、定时进食、食物选择等。
(3)运动指导：让病人了解体育锻炼在治疗中的意义，掌握体育锻炼的具体方法及注意事项，运动时随身携带甜食和病情卡片以应备急需，运动中如感到头昏、无力、心悸等应立即停止运动。
(4)用药指导：患者掌握胰岛素的注射方法、不良反应的观察和低血糖反应的处理。
(5)疾病监测：用使血糖测定仪者应学会其血糖仪的使用方法，测三餐前血糖，并记录结果，作为药物剂量调整的参考。
(6)并发症预防：规律生活，注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，保持全身皮肤、尤其是口腔、足部和外阴的清洁，如有破损或感染应立即就医告知病人避免引起酮症酸中毒及高渗性昏迷等的诱发因素。
(7)定期复查：指导病人出院后定期复查与糖尿病控制的有关各项生化指标，一般每三周复查果糖胺，每2—3个月复查糖化血红蛋白。每年定期对眼底、心血管和肾功能进行检查，以早期发现慢性并发症，及时得到治疗。
参考文献
[1]旷炎平,王林静,钟淑婷,叶新.2型糖尿病并发感染者血清维生素和免疫水平分析及临床护理研究.[J]护士进修杂志2月第27卷第4期.
1 病例介绍
孕妇, 22岁, 因“停经38+6周, 纵隔子宫”, 于2013年5月17日15:30步行入院。平素月经规则, 13岁初潮6 d/33 d, 2000年药物流产1次。末次月经:2012年8月18日, 预产期:2013年5月25日。孕早期无恶心、呕吐等早孕反应, 否认有病毒感染及放射线接触史, 孕2个月余阴道少量流血, 予以黄体酮肌注保胎治疗1周后好转, 孕期定期产检, 胎儿正常发育, 无异常。今日无腹痛、阴道流水、见红等症状, 孕前检查B超示:纵隔子宫 (未见报告单) 。门诊拟“G1P0孕38+6周, LOA, 待产, 纵隔子宫”收住入院。该孕妇既往体健, 否认有慢性疾病史、食物药物过敏史及家族遗传性疾病史。
入院体温 (T) :36.1℃, 脉搏 (P) :100次/min, 呼吸 (R) :18次/min, 血压 (BP) :133/83 mm Hg, 产检:宫高33 cm, 腹围102 cm, 估计胎儿大小3 200 g, 胎方位左枕前, 胎心140次/min, 先露:头, 衔接:-2, 胎膜:存在, 宫颈长度:退缩50%, 宫颈扩张:未开。骨盆外测量各径线均正常。B超检查:双顶径94 mm, 羊水指数120 mm, 胎盘Ⅲ级。
入院后予以相关实验室辅助检查, 无应激试验 (NST) 监测, 吸氧30min、测胎心胎动, 3次/d。于5月19日02:00, 孕妇主诉阴道流水, 03:00宫缩25 s/3 min~4 min, 汇报医生, 检查宫口开1.5 cm, 先露-2, 无阴道纵隔, 建议阴道试产, 送产房导乐。于09:14会阴侧切分娩一女婴, 阿氏评分10分, 重3 450 g。胎儿娩出30 min后, 胎盘尚未剥离, 予以徒手宫腔探查, 胎盘部分粘连, 人工剥离, 探查宫底有一纵隔向下延伸, 远端游离, 出血250 m L, 伤口无延伸予以常规缝合, 生命体征平稳。产后予以抗感染治疗, 5 d~21 d复查B超:产后子宫 (无胎盘、胎膜残留) , 不全性子宫纵隔。产妇生命体征平稳, 会阴伤口愈合良好, 母儿出院。
2 护理
2.1 护理评估:
在进行基础评估的过程中, 注意专科的评估如孕妇的产程进展、胎儿宫内情况、对疼痛的耐受程度以及心理状况等方面。
2.2 护理措施
2.2.1 第一产程护理
2.2.1. 1 心理护理
创造良好的分娩环境, 单人房间, 实行一对一导乐及家属共同陪伴, 同时介绍产房环境, 向产妇及家属讲解与纵隔子宫及阴道分娩的相关知识, 讲解产程中各种注意事项, 示范放松技巧和呼吸技巧等。并告知孕妇其整个孕期胎儿发育正常, 体重估计在3 300 g, 无阴道纵隔, 目前产程进展良好, 医生检查认为可以经阴道试产, 缓解产妇的焦虑情绪和担心, 以增加自然分娩的信心。
2.2.1. 2 一般护理
鼓励产妇在宫缩间歇期少量多次进食, 吃高热量、易消化、清淡的食物, 并注意摄入足够水分。每2 h~4 h排尿1次, 以免膀胱充盈影响胎先露部下降及子宫收缩。该名产妇胎膜虽已破裂但无头盆不称, 潜伏期鼓励自由活动、自由体位。协助其做好擦汗、更衣、更换床单等生活护理, 并保持外阴清洁、给予会阴冲洗预防感染。观察生命体征变化, 每4 h~6 h测血压和脉搏1次。
2.2.1. 3 严密观察产程
运用腹部触诊法和胎心外监护法定时连续观察并记录子宫收缩持续时间、间歇时间、强度及频率。因该产妇为纵隔子宫、胎膜已破, 第一产程活跃期即给予持续胎心外监护, 严密观察腹部有无病理性缩复环和强直性子宫收缩, 同时监测胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系, 判断胎儿在宫内的状态。注意观察羊水的量、颜色及性状, 适时做肛门或阴道检查判断宫口扩张与胎先露下降程度, 了解产程进展情况。并做好待产记录书写和产程图描记, 发现异常及时汇报医生并处理。
2.2.1. 4 疼痛护理
指导拉玛泽分娩呼吸法、坐分娩球、给予腰骶部按摩同时配合音乐疗法、心理疏导帮助其增加对疼痛的耐受性。
2.2.2 第二产程护理
2.2.2. 1 心理护理
助产士陪伴产妇身边, 及时提供产程进展情况, 给予产妇安慰、支持与鼓励, 缓解其紧张和恐惧情绪, 及时提供生活护理, 及时排空膀胱, 并于宫缩间歇期给予少量温开水。
2.2.2. 2 密切监测胎心
用胎心监护仪连续监测胎心率及其基线变异, 仔细观察胎儿有无急性缺氧情况。
2.2.2. 3 观察产程进展
注意宫缩的频率、强度, 警惕病理性缩复环和强直性子宫收缩的出现, 注意胎头下降的程度[3]。
2.2.2. 4 指导产妇屏气
指导产妇正确使用腹压, 在宫缩时屏气用力, 增加腹压, 宫缩过后呼气使全身肌肉放松, 安静休息。在胎头着冠后指导产妇在宫缩时张口哈气, 在宫缩间歇期屏气用力, 使胎头和胎肩缓慢地娩出。
2.2.2. 5 接产前准备
产科及儿科医生到场, 调节好产房的温、湿度, 物品准备齐全、功能完好。协助产妇摆好体位, 常规消毒, 做好接生准备。
2.2.2. 6 接产
尽量缩短第二产程, 选择会阴侧切。掌握接产要领, 保护会阴的同时协助胎头俯屈, 让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口, 控制胎头娩出速度, 在宫缩间歇期缓缓娩出。胎头娩出后, 及时清理呼吸道, 处理好第一口呼吸。
2.2.3 第三产程护理
2.2.3. 1 新生儿常规处理
包括清理呼吸道、处理脐带、新生儿阿氏评分、一般处理等。
2.2.3. 2 协助胎盘娩出
胎儿娩出30 min后, 胎盘尚未剥离, 汇报医生, 予以徒手宫腔探查, 胎盘部分粘连行人工剥离, 探查宫底部有一纵隔向下延伸, 远端游离, 将宫腔一分为二, 右侧宫腔较深, 壁毛糙, 内有少许胎盘及蜕膜组织, 左侧宫腔较狭窄且浅, 内无明显胎盘组织。
2.2.3. 4 检查软产道
胎盘娩出后仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈无裂伤, 会阴侧切伤口无延伸, 按解剖结构逐层缝合。
2.2.3. 5 预防产后出血
胎儿前肩娩出后即肌肉注射缩宫素10 U, 胎盘娩出后立即按摩子宫, 静脉滴注缩宫素。准确计量出血量。
2.2.3. 6 产后2 h护理
(1) 提供舒适。第三产程结束后, 移去产妇臀下污染敷料, 更换会阴垫, 为产妇擦身, 更换衣服和床单, 注意保暖。 (2) 营养。因产妇在分娩过程中体力消耗大且进食少, 所以产后予产妇适量饮水并提供清淡、易消化食物。 (3) 观察。重点观察子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈度、阴道流血量、会阴阴道内有无血肿。产后每30 min测量1次血压和脉搏, 同时询问其有无不适主诉。 (4) 情感支持。帮助产妇接受新生儿, 协助产妇与新生儿进行皮肤早接触和早吸吮, 建立母子感情。产后2 h观察无异常, 将产妇与新生儿送回休养室。
3 讨论
纵隔子宫是临床上最常见的女性生殖器官发育异常, 其在正常人群中的发生率为0.009%, 占全部子宫发育异常的80%~90%, 可导致不孕、反复流产、早产、胎膜早破等与生育相关的危害[4]。除残角子宫外, 生殖器官发育异常妊娠均可密切观察, 尽量期待至足月, 胎位正常无剖宫产产科指征者亦可经阴道试产[5]。但临床上纵隔子宫足月妊娠阴道分娩较罕见, 通过该个案护理, 我们掌握了纵隔子宫分娩期的治疗原则和护理措施。分娩时应严密观察产程, 根据产力、产道、胎儿及精神因素等情况全面分析以确定分娩方式;分娩过程中易发生潜伏期延长、活跃期停滞、胎儿窘迫等。所以应加强产程进展观察及胎儿监护, 尤其注意产妇宫缩情况, 观察有无腹部病理性缩复环、有无强直性子宫收缩, 排除产道梗阻, 及时发现、积极处理。胎儿娩出后注意防止胚胎物残留, 及时探查宫腔等。因产妇了解自身子宫发育异常, 再加上对分娩的恐惧、担心胎儿的安危和对疾病相关知识不太了解, 所以内心比较焦虑, 多数有选择剖宫产的意向。因此在专科护理的基础上, 尤其应做好产妇的心理护理干预和疼痛护理, 告知疾病及分娩的相关知识, 稳定产妇的情绪, 取得配合, 增加对分娩的信心, 从而顺利分娩, 确保母婴安全。
参考文献
[1]谢幸, 苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社, 2013:280.
[2]高敏.不全纵隔子宫妊娠分娩后胎盘嵌顿2例[J].现代妇产科进展, 2007, 11 (16) :856.
[3]王席伟.助产学[M].北京:人民卫生出版社, 2011:83.
[4]殷华.中隔子宫的特点及处理[J].实用妇产科杂志, 2009, 25 (9) :520-521.
总结3例使用头孢类药物患者饮酒后出现双硫仑样反应的治疗与护理，主要包括卧床休息，迅速建立静脉通路，保持呼吸道通畅，及时吸氧，密切观察病情变化，做好心理护，健康宣教等。 头孢类药物具有广谱抗菌活性，使用于治疗由敏感菌所引起的一系例感染。使用本品期间常有2例饮酒后出现双硫仑样反应，一例停用2天饮酒后出现双硫仑样反应患者，经对症、治疗和护理，患者症状消失和痊愈出院。
1临床资料
例1：患者，女，44岁，因上感伴发热在门诊给予头孢哌酮钠治疗，每日4克每天1次静脉输液，输液后第四天，饮白酒20ml，出现头晕，心悸，乏力，全身皮肤潮红，去长治市妇幼保健院就诊。查体全身皮肤潮红，心率110次/分，血压120/60mmHg，经积极对症治疗患者症状消失痊愈回家。
例2：患者，男，36岁，因上感伴扁桃体肿大，吞咽不适，在门诊给予头孢孟多脂治疗，每日3g每天1次静脉输液，输液后第二天，饮酒100ml，出现头晕，心悸，乏力，全身皮肤潮红，伴全身酸痛就诊长治市妇幼保健院。查体面色苍白，四指冰冷，呼吸急促，心率120/分，血压110/55mmHg，经积极治疗后症状缓解。
例3：患者，男，46岁，在某医院工作因支气管肺炎在门诊给予头孢呋辛，每日3克每天1次静脉输液，停药后第二天，饮酒120 ml约2小时后，出现呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，面色苍白，就诊于长治市人民医院，查体全身皮肤冰冷，心率116次/分，血压110/60㎜Hg，经积极治疗痊愈出院。
2治疗及护理措施
患者就诊后边抢救边询问病史，立即使患者取平卧位，保持呼吸道通畅，给予中流量氧气吸入，测生命体征并记录。
迅速建立静脉通路，遵医嘱应用药物。快速补充晶体液，使用地塞米松、非那根等药物，对症处理。床边备齐急救器械及药品。
密切观察病情变化，严密监测生命体征、心率、心律、意识及尿量，及时发现并处理心律失常、心肌梗死、心衰、休克等。
在积极抢救的同时，做好心理护理。因起病急、症状明显，患者及家属均有紧张感、恐惧心理。护士应安慰患者，劝慰家属，向其说明病因，使其能积极配合治疗及护理。
病情好转或康复后，做好健康宣教工作。告知患者在用药期间及停药1周（最好10天）后均应禁酒或使用含乙醇的食物、饮料或药品，避免此种不良反应的发生。
3讨论
7．简述病毒性肝炎患者的饮食原则。
答：①避免长期摄入高糖、高热量、离脂饮食，禁饮酒。②急性肝炎进食清淡、易消化饮食。③慢性肝炎适当增加蛋白质饮食，以优质蛋白为主。④合并有肝性脑病者应限制蛋白质摄入。⑤有腹水患者限制水钠的摄入。
8．慢性肝炎患者如何进行家庭自我管理? 答：①正确对待疾病，保持乐观的情绪。②生活有规律，劳逸结合，避免过度劳累。③适当增加营养，避免长期高热量、高脂肪食物，戒烟酒。④遵医嘱用药，使用抗病毒药物时切忌擅自停药，避免使用损肝药物，以免加重肝损害。⑤养成良好的卫生习惯，避免自身血液、体液污染周围环境。⑥遵医嘱定期复查肝功能。⑦实施适当的家庭隔离，家中密切接触者可行预防接种。
思考题
9．该患者病情复发的主要诱因是什么?患者进行抗病毒治疗时，应如何进行护理干预? 答：(1)该患者病情复发的主要诱因是不合理用药，擅自停用抗病毒药物。
(2)护理干预要点：①加强健康教育：进行肝病相关知识及抗病毒治疗的健康教育，包括肝病的饮食、休息、治疗及转归、抗病毒治疗的必要性和重要意义。②心理干预：抗病毒治疗疗程长、费用高，对患者精神和经济均造成压力，因此在确定治疗之前要让患者及其家属做好足够的心理准备，给予必要的心理和社会支持，帮助患者树立信心。③用药干预：指导患者按时、按量服药，强调擅自停药、漏服等不依从行为的危害，引导患者养成良好的依从性，严密观察服药情况并及时记录，定期复查，遵医嘱及时调整。
10．该案例患者住院一周以后，出现黄疸持续加深，肝功能复查示TB：288µmol／L，ALT：680 U／L，ALB：26 g／L，凝血酶原时间24秒，凝血酶原活动度38％，应警惕什么?护理观察重点是什么?应采取哪些护理措施? 答：(1)患者黄疸迅速上升，胆酶分离，凝血酶原活动度下降迅速，应警惕重症肝炎的发生。
(2)护理观察重点为：①出血倾向：有无牙龈出血、皮下出血、消化道出血等。②腹水、中毒性鼓肠、肠呜音、腹围，有无纳差、恶心与呕吐等。③肝性脑病倾向：神志改变、行为异常、定向力障碍、计算力下降、扑翼样震颤等。④肝肾综合征倾向：少尿、无尿、电解质紊乱、酸碱失衡等。⑤皮肤：黄疸程度，有无皮肤瘙痒等。
(3)应采取的护理措施：①活动与休息：活动期应卧床休息，肝功能改善后逐渐增加活动量，自觉不疲劳为宜。卧床期间做好生活护理，加强安全指导，防止意外损伤。②饮食护理：给予清淡、易消化、含维生素丰富软食，少食多餐，禁饮酒，不宜高糖高热量饮食，控制牛奶、豆制品的摄入，注意食物的色香味，增进食欲，保持口腔清洁。③皮肤护理：保持皮肤清洁，内衣应柔软、宽松，以纯棉织物为佳，协助患者剪短指甲，皮肤瘙痒者避免搔抓，局部可使用炉甘石洗剂温水擦洗。④并发症护理：严密观察病情变化，及时发现并发症出现倾向，如牙龈出血、皮下出血、鼻出血、黑便等出血倾向；行为异常、定向力障碍、计算力下降、扑翼样震颤等肝性脑病倾向。⑤健康教育：指导患者保持口鼻腔湿润，使用软毛牙刷，避免外力碰撞，避免进食过硬、粗糙食物，避免高蛋白饮食，控制感染，避免大量放腹水、快速利尿等。
简述题
6．如何预防流行性腮腺炎感染的传播? 答：①管理好传染源：对患儿进行呼吸道隔离，隔离至腮肿完全消退为止。对有接触史的易感者应观察21天。②切断传播途径：居室空气流通，污染物品经消毒处理再接触健康者。1 流行期间患者应避免去公共场所，外出戴口罩。③保护易感人群：对易感者预防性应用腮腺炎减毒活疫苗。
7．流行性腮腺炎有哪些并发症?其主要表现如何? 答：①脑膜脑炎：患者出现呕吐、头痛、嗜睡和脑膜刺激征。②睾丸炎：患者出现发热、睾丸明显肿胀和疼痛。③急性胰腺炎：患者可出现恶心、呕吐、中上腹疼痛和压痛。④其他：心肌炎、乳腺炎、卵巢炎、耳聋和甲状腺炎等。
思考题
8．患者入院后经治疗，腮肿开始消退，但又出现体温上升，睾丸肿胀和疼痛，原因是什么?如何处理? 答：患者并发睾丸炎，应卧床休息，保持局部清洁，可用丁字带或棉垫托起阴囊，疼痛剧烈时局部间歇冷敷，以减轻疼痛。
简述题
6．麻疹的出疹顺序是什么?典型皮疹的临床表现有哪些? 答：麻疹的出疹顺序：从耳后、发际开始，澌至前额、面部、颈部、躯干及四肢，最后达到手掌和足心。典型皮疹为淡红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常。
7．麻疹的并发症有哪些? 答：麻疹常见并发症有支气管肺炎、喉炎、心肌炎及脑炎。
思考题
8．患儿出疹期体温39℃，是否应立即采取药物降温?为什么?应该怎样处理? 答：出疹期体温在39"C以下一般不主张用退热药进行降温。因为在出疹期体温上升到40～40．5℃，过早降温会影响皮疹的出透。且降温过快，也可导致大汗淋漓，甚至虚脱。处理方法：密切监测体温变化，当体温超过39℃，可以遵医嘱使用少量退热剂或行物理降温，如温水擦浴，但切忌冷敷或乙醇擦浴，以免毛孔闭合，毛细血管收缩，影响透疹，导致并发症。降温后一般维持体温在38～38．5℃ 即可。
简述题
6．根据临床表现，你认为该病人出现了哪种合并症?如何护理? 答：(1)该病人合并了肺孢子菌肺炎。
(2)护理措施：①密切观察生命体征的变化，注意呼吸频率、节律的改变。②采取半卧位，改善呼吸状态。③给予氧气吸入6～SL／min，监测血氧饱和度，观察氧疗效果。④必要时给予无创呼吸机辅助呼吸或气管插管呼吸机辅助呼吸，做好相关护理。⑤密切观察有无头痛、骨髓抑制、恶心、皮疹等药物的毒副反应。⑥做好口腔护理，预防和控制口腔感染。⑦给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。⑧尊重患者，保护隐私，为病人提供心理支持。
7．护理该病人时，如不慎发生职业暴露，应如何处理? 答：④用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。②如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂液清洗后再用生理盐水或流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。③受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75％乙醇或者0．5％碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。④对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估，确定预防性用药方案。最好在暴露后2小时内实施，最迟不得超过24小时。⑤填写职业暴露登记表，并向院感科及相关科室报告。⑥随访：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测。
思考题
8．根据病情，医嘱给予抗病毒治疗。请说出艾滋病抗病毒药物的分类?并为该病人进行用药指导和健康教育。
答：(1)目前艾滋病抗病毒药物分为三类：一是核苷类似物反转录酶挪制剂；二是非核苷类似物反转录酶抑制剂；三是蛋白酶抑制剂。
(2)抗病毒药物指导：①抗病毒治疗是终生治疗，病人需要长期按要求服药。②抗病毒治疗虽不能治愈艾滋病，但如果规范治疗，可以延长寿命，提高生活质量。③抗病毒治疗有可能产生药物不良反应，如恶心、头痛、骨髓抑制等，但大部分是可以处理的，并且随用药时间延长而逐渐减轻和消失，用药过程中需要随访以便监测药物的毒副反应，不能因药物的不良反应而停服。
(3)对病人进行依从性教育：①强调依从性应大于95％才能保证治疗的成功。②正确地进行抗病毒治疗，只有长期按时、按量服药才可保证治疗的有效性。③不规范服药会导致耐药性出现，会对将来的有效治疗产生严重不良影响。④不要将自己抗病毒药物给他人服用，因为每个病人都有自己的个案治疗方案和治疗剂量。⑤漏服、停药和擅自换药都会导致治疗的失败。
简述题
6．患儿痉咳发作时的护理措施有哪些? 答：①将患儿取侧卧位或头低位，轻叩患儿背部，促进排痰。②痰液黏稠时予超声雾化吸入，湿润呼吸道，稀释痰液，必要时可吸痰。③痉咳频繁剧烈者按医嘱给予苯巴比妥钠、地西泮等镇静剂，并注意观察疗效与不良反应。④注意痉咳后长吸气或呕吐时，分泌物及呕吐物易呛入气道发生吸入性肺炎甚至窒息，应立即吸痰，保持呼吸道通畅。
思考题 7．病程中患儿出现抽搐、惊厥，应考虑何种并发症的发生?如何进一步观察与护理? 答：患几可能出现百日咳脑病的严重并发症。①密切观察患儿生命体征、瞳孔、意识的变化。②保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰、吸氧。③保持病室安静，减少刺激，避免诱发抽搐、惊厥。④遵医嘱给予镇静、脱水治疗。
简述题
6．患者入院后使用青蒿琥酯等抗疟治疗控制疟疾发作，在使用抗疟药物治疗时应注意些什么? 答：①药物加入液体后应轻轻摇动2-3分钟，直到完全溶解。②应静脉注射，速度为30～40 mg／min。③注射过程中注意药物不良反应，如食欲减退、恶心呕吐、腹痛等，若发生严重反应应立即停止用药。
思考题
7．病程中患者出现头痛加剧、进行性贫血、黄疸、腰痛、尿色加深似酱油色，应警惕何种并发症的发生?观察护理重点是什么? 答：应警惕黑尿热的发生。
题目：急性胰腺炎患者个案护理报告
姓名：陈琛
专业：护理
科室：消化内科二病区
工号：4939
急性胰腺炎患者的个案护理报告
【病史介绍】 主诉：腹痛一天
现病史：患者，女，60岁，上腹痛一天，伴乏力，出汗、无晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无发热，无咳痰、咳喘。就诊于当地医院，入院后给予抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好转，遂就诊于我院，急诊以“急性胰腺炎”收入院。自起病以来，患者未进食，睡眠差。
既往史：患者既往体健，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。婚育史：月经史144550，20岁结婚，育有2女2儿，配偶及子女均体健。
2628家族史：父母已故，有一姐、一哥和一妹，均体健。【初步诊断】
1、急性胰腺炎
2、胆囊炎 【治疗方案】
1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。
2、完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。
3、给予胃肠减压，抑酸，抗炎，抑制胰酶分泌，营养支持等对症治疗。【护理诊断】
1、疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关
2、有体液不足的危险：与呕吐、禁食、渗出有关
3、营养失调：低于机体需要量 与呕吐、胃肠减压和大量消耗。
4、潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等。
5、焦虑：与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关
6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 【护理目标】
1、患者疼痛缓解、仍有轻微腹痛
2、病人水、电解质平衡、生命体征平稳、无休克发生
3、病人营养适当，体重较发病前无明显下降。
4、患者治疗期间未发生上述并发症。
5、焦虑较入院前有好转。
6、患者住院期间未发生压疮
【护理措施】
1、疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关（1）禁食、胃肠减压（2）协助病人取屈膝侧卧位
（3）遵医嘱给予止痛药（杜冷丁）、抑制胰酶药（奥曲肽）
（4）按摩背部，增加舒适感
2、有体液不足的危险
与呕吐、禁食、渗出有关（1）迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质（2）密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色（3）准确记录24小时出入量、必要时导尿（4）备好抢救物品、注意保暖。
3、营养失调：低于机体需要量 与呕吐、胃肠减压和大量消耗有关
（1）观察营养状况
（2）给予肠外营养支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）
（3）血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食
4、潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等
（1）吸氧、注意观察患者的呼吸型态
（2）检测体温和血白细胞计数，鼓励患者有效咳嗽、咳痰
（3）观察患者的血压、脉搏、大便情况及有无腹膜刺激征
（4）鼓励患者翻身、防止压疮的发生
（5）给予心里护理、消除患者的消极紧张情绪。
5、焦虑 与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关
（1）关心病人、了解病人需要
（2）做好家属沟通、加强陪护
（3）帮助病人树立战胜疾病的信心
6、有皮肤完整性受损的危险
与长期卧床有关
（1）嘱患者在床上勤翻身
（2）疼痛减轻时嘱患者多下床活动
（3）患者疼痛严重无法活动时可给予定时翻身拍背
（4）保持床单位整洁、及时更换潮湿的衣物
