病案首页质量专项管理（精选6篇）
摘要： 新版住院病案首页在医疗数据统计、医院质量管理中发挥着越来越重要的作用，如何有效降低首页信息缺失率和错误率已成为医院管理层亟需解决的问题。将PDCA循环应用于病案首页的质量管理中，对首页重点指标的填写质量进行全面的监测、分析、评价和持续性改进，促进医疗管理质量的提高，推进医院的可持续发展。
关键词：病案首页；PDCA；重点指标；质量管理；持续改进
Abstract： The new version of medical record front page plays a more and more important role in the statistics of clinical treatment and hospital quality management.It gives the hospital manager a problem that how to decrease effectively the vacancy and errors of front pages.PDCA cycle is used in the quality management of medical record front page.By completely monitoring，analysis，valuation and persistent improvement on the key indicators，quality of the front page improves obviously，which，improves the quality of clinical management and sustainable development of hospital.Key words： Front page of medical record； PDCA； Key indicators； Quality management； Persistent improvement
根据国家卫计委关于修订住院病案首页的文件精神，我院于2012年1月起全面启用新首页。然而，临床医务人员对首页新增的指标概念不清晰、填写标准未统一、不重视等因素，导致了部分重点指标填写准确率低，反映的数据质量与我院实际情况不符，也不利于我院在国家级区域医疗中心、三级综合医院评审、临床重点专科等专项工作的申报和竞争。为规范首页填写，提高病案内涵质量，更好地利用首页数据对医疗服务质量进行监控，本文将运用PDCA管理方法监测和改善首页重点指标的填写质量，从而保证首页数据的准确性，为临床、医教研和医院管理提供更真实可靠的医疗信息。
1新版病案首页的重点指标
住院病案首页是患者住院诊疗信息的核心和总结，为进一步提高病案的信息化利用价值，国家卫计委对原有首页进行修订并形成了2012新版首页；同时，我院也结合实际情况，一并调整、加设了若干重点指标。这部分指标不仅能反映医疗工作量，还能客观反映医疗服务质量、诊疗水平、医疗资源的使用效率等，基本涵盖了三级综合医院、国家级区域医疗中心等评审的核心内容[1]，为医疗管理质量提供更客观全面的评价。根据卫计委对医疗统计数据上报的要求，结合临床医务人员和职能管理部门的反馈，现对我院2013年病案首页数据进行分析，选定准确率低、缺陷多的5个重点指标作为抽查对象：
1.1 患者来源 根据患者现住址（或常住地址）分为本区、本市、本省、外省、外国、港澳台几种类型，是反映医疗机构服务辐射范围、医疗领域影响力的重要指标。
1.2 病例分型 起源于美国疾病诊断相关分类（DRGs），与医疗付费相关联，是以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础[2]，可用于不同医院间诊疗指标、医疗服务指标的客观比较。根据病种的复杂程度、病情轻重、诊疗难度、预后、是否需紧急处理等分为：A一般；B急；C疑难；D危重。
1.3 手术级别 按照《医疗技术临床应用管理办法》要求建立手术分级目录的主要内容，为医疗机构和医师个人的手术能力和手术质量进行科学、客观的评价提供了依据[3]。根据手术风险高低、过程的复杂程度、技术难度等进行分级。
1.4 术后非计划再次手术 指患者同一次住院过程中，因各种原因需要重返手术室进行计划外的再次手术。非计划再次手术的原因分为医源性和非医源性。它的发生可能导致平均住院日的延长，医疗费用的增加，患者死亡风险的增大，医疗纠纷发生率的提高；能客观反映医疗水平，监测医疗质量和手术安全隐患，因而被认为是医疗质量评价体系中的负性指标。
1.5 是否有出院31d内再住院计划：根据患者本次住院出院后31d内是否有诊疗需要的再住院安排进行判断。涉及疾病诊疗、医院管理、医疗保险等多个方面[4]，是三级综合医院评审的核心重返类指标。PDCA在首页重点指标质量管理的具体运用
病案首页作为医院全面管理的重要一环，涉及到临床、护理、影像、检验、病理等多个系统，首页内涵质量的持续性改进和完善，需要借助一种科学、成熟的质量管理工具。PDCA循环是就是一种标准化、科学化的质量控制管理工具，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段，在现代医院管理中得到广泛应用[5]。把病案首页填写质量的管理看作一个PDCA循环，把其中每个重点指标的管理看作一个小循环；所有小循环同步运行，小循环的具体落实推动着大循环目标的逐个实现。
2.1首页重点指标填写现状分析
2.1.1 指标的调研和选取 按照国家卫计委对医疗统计数据上报的要求，对新版病案首页的各项指标进行系统调研，并结合我院临床和职能管理部门的反馈意见，对病案首页数据进行多角度分析，对5个重点指标进行抽查。
2.1.2 抽查方法的确定 利用医院病案信息系统的检索功能，对该部分重点指标数据进行分析，并与其他系统（如HIS、PACS、LIS）的相应数据进行对照，判断填写的准确性；对于信息系统无法判断的指标，在病案科日常分类编码和终末质控过程中逐份检查，从而得到初步的抽查结果，见表1：
2.1.3 抽查结果分析 对该部分重点指标的填写质量进行汇总和分析，发现造成数据准确率较低的原因主要有：①首页信息采集不完整，住院过程中也未能及时补充；②医师对新增指标的概念不清晰，填写标准未统一、不重视；③电子病历系统不完善，未能实现信息的自动提取、逻辑判断和共享；④与指标相关的填写与报送制度不完善，未能起到监控作用。
2.2重点指标内涵质量的整改措施 针对首页重点指标的抽查情况，以及填写缺陷的原因分析，制定了以下一系列整改措施：
2.2.1 问题的反馈 抽查过程中，当发现某个病区某类问题较多或较集中，及时联系督促其尽快做出整改；将首页抽查情况在全院会议上通报，引起医院领导层以及临床负责人的重视。
2.2.2 提高数据采集准确性 部分重点指标，如手术级别，采集源头不应是首页，而是手术记录；又如患者来源，应该在患者办理入院手续时由收费管理人员采集。将信息采集源头提前，可以得到更真实准确的数据，避免多次摘抄造成的漏项或缺陷，又可减轻临床负担。
2.2.3强化重点指标的填写质量：重申首页填写要求，并制定强化重点指标填写的指引，印发至临床每人一册，并督促临床组织医务人员认真学习；管理部门定期到临床进行强化培训，培训情况以回执形式反馈，务必做到全员参与。
2.2.4改进信息系统功能 ①提示功能：填写重点指标时，系统弹出相关定义或填写要求；②核查功能：如病例分型，根据条件（入院途径是否为急诊、手术级别是否3或4级、有无疑难病例讨论等）判断分型的准确性；又如，根据手术次数初步判断是否为术后非计划再次手术；③信息的自动提取：如手术级别从“手术记录”提取；术后非计划再次手术从“手术申请单”提取；出院31d内再住院计划从“出院记录”的出院医嘱提取。
2.2.5完善指标相关制度 对于已建立管理制度的重点指标，如非计划再次手术管理制度，应使指标的报送规定与首页填写相关联，互相监督互为补充，避免漏填或漏报现象。
2.2.6质量监控方法的转变 病案质控的现状是重终末、轻运行；重病历记录、轻首页。作为诊疗信息的源头，更应重视运行中病历的质控，一旦发现问题及时修正，确保病案数据的准确性。作为住院病历资料内容的浓缩、提炼和总结，作为医疗统计的数据来源，更应重视病案首页的质控，确保上报数据能真实反映医院的诊疗水平。
2.3整改方案的检查和控制 为及时了解首页填写质量的改进情况，成立病案首页质量监督小组（QC小组），在制定并实施一系列的整改方案后，及时跟进整改进度：每月进行首页重点指标的质量管理监测；关注培训后指标的填写质量改善情况、与指标配套的报送制度修订情况、信息系统所提的改进需求的实现情况等。
3成效
通过一系列的整改，现对2014年度病案首页填写情况进行抽查和汇总，见表2：
三级综合医院、国家级区域医疗中心的评审标准中，一再强调首页信息的重要性。由表2可知，系列整改后，5项重点指标的填写质量得到较明显改善，如常见或重大手术的手术分级错误率下降了12%；术后非计划再次手术的错填或漏填率降幅达77%。但同时发现，部分指标如病例分型，CD型病例的占有率虽已上升至24.5%，作为大型三甲综合医院，仍与医院的实际情况（CD率≥50%）有差距。另一方面，5项重点指标准确率提高的同时，本次PDCA循环未被关注的其他首页指标的填写质量并没有得到改善，如患者基本信息、主要诊断的选择、手术切口和愈合等级，初步分析原因可能是临床认为该部分指标不被抽查，故不重视填写。因此，整改并未结束，而是将整改效果不满意，以及其他需要整改的新问题一同带进下一阶段的PDCA循环。
随着医疗卫生体制改革的逐渐深入，病案信息，特别是病案首页信息，将作为重要的数据源，越来越广泛地应用于临床医教研、医院管理、医疗付费等各个领域。借助PDCA这一科学的质量管理工具，对首页指标进行全方位、多层次的监控，从根本上确保诊疗数据的真实性和准确性，通过提高医疗管理水平促进医院的可持续发展。
参考文献：
病案首页是评价医疗工作的重要依据, 也是卫生统计数据的重要来源。病案首页质量情况直接影响对医院医疗质量、技术水平和管理水平的综合评价以及与医疗相关的法律循证、病例随访研究等工作[1]。针对目前广泛存在的病案首页数据质量问题, 本文阐述了通过改进军卫信息系统有关模块, 提高病案首页填写质量的具体方法, 在实际应用中取得了良好的效果。
1 病案首页数据质量现状
目前, 国内医院病案首页的数据质量还不能满足卫生数据统计和医、教、研及社会服务工作对其相关信息真实、准确、完整等质量要求[2], 主要存在以下2类问题。
1.1 基本信息填写不全或有误
由于住院登记环节的首页信息填写不规范, 导致患者的基本信息录入不完整或不准确。如:患者身份证件号码、姓名、联系方式、年龄、性别、出生日期、民族、婚姻状况以及职业等信息漏填或者录入不正确;出生地、工作单位地址、常住地址范围过大, 不详细;军人患者的工作单位、隶属大单位和体系单位名称漏填或填写不规范;多次入院患者存在一人多个病案号的现象等。上述问题的存在不但影响了病案首页信息的数据质量, 也给后期的病案管理以及病例随访工作带来很多不便。
1.2 医疗信息填写不完整或不正确
由于医生对首页信息规范不明确或者填写不严谨, 导致患者病案首页的医疗信息录入不完整或不准确。主要表现为:主要诊断和其他诊断信息漏填或填写不规范, 诊断符合情况填写不严谨;治疗结果填写不规范, 常把一些不作疗效统计的结果或治疗结果填写为“治愈”, 如:正常分娩等;院内感染、损伤和中毒的外部原因等内容漏填或填写不规范;过敏药物漏填或与检验单不符;血型及输血次数和数量漏填或填错;未死亡患者出现尸检标志;手术切口类型、愈合等级填写随意, 漏填麻醉医师等;抢救次数及抢救成功次数漏填或填错;治疗、护理天数以及诊断、手术日期填写不准确;病历质量等级填写不严谨等。上述医疗关键信息的错漏严重影响了首页信息的可信度, 从而使病案失去了其严肃性和真实性[3]。
2 改进措施
针对上述情况, 我们对首页数据项目进行了分类整理, 采用信息技术手段, 分别对军卫信息系统的相关模块进行了改进。
2.1 实现常规项目信息预填默认
为防止常规项目空缺和错误, 将部分常规待审定项目设置为默认值。如出院提交时将病历质量等级默认为甲级, 而最终的病历质量评定等级信息应由病案管理委员会审定后修改录入。
2.2 实现既定项目信息自动提取录入
自动录入功能是提高病案首页录入效率和准确性的关键[4], 它可以将患者的部分基本信息、医疗情况以及收费数据通过医院信息系统相关模块自动提取录入至病案首页, 从而减少人工录入的随意性。如:患者的基本信息可以从住院登记模块通过读取身份证件信息自动录入;初步诊断、最后诊断、治疗天数、抢救次数、抢救成功率、输血次数、输血总量以及病危、病重、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理、ICU天数、CCU天数以及检验、检查、病理、药物过敏等信息可以从医生工作站电子病历相关模块中自动提取录入;各类诊疗护理的费用信息可以从住院收费模块自动提取录入。
2.3 建立各类知识库, 加强专业信息辅助录入引导
对于病案首页中专业性强的数据项目, 如诊断、手术操作、医院感染诊断等, 可以通过提供辅助录入知识库加强引导等手段来进行规范[5,6]。以诊断项目为例, 可借助系统提供的“诊断填写指引”辅导录入。在医生录入诊断时, 自动弹出ICD-10查询录入窗口, 辅助医生正确录入ICD-10诊断信息。在此基础上, 还可以按卫生部的统一标准将ICD-10国际疾病分类、ICD-9-CM-3手术操作分类、手术的麻醉方式等数据维护于网络辅助库中, 医生在录入时只能选择标准化内容, 不能随意输入字符。
2.4 通过空项核查防止关键项目空缺
在军卫信息系统的住院登记和医生站模块增加空项核查提醒功能, 可以防止首页关键内容空缺。在住院登记员或医生提交首页时, 系统自动判断是否有未填的患者信息、主要诊断、三级医生以及出院情况等关键项目, 如存在未填写项目, 不允许提交, 同时提示需要完善的信息。
2.5 通过逻辑核查功能提高首页录入信息的准确性
通过修改医生站程序可以实现病案首页信息的逻辑核查功能, 帮助填写者快速检查纠正录入错误, 从而提高首页数据质量。如:非死亡患者不能有尸检标志;手术的日期应在患者住院期间;有手术操作, 术前与术后诊断符合情况不能为空;没有手术操作, 不能填写术前与术后诊断符合情况;输血反应次数应该在0到输血次数之间, 有输血量, 不能没有血型;有病理诊断, 临床与病理诊断符合情况不能为空;有损伤、中毒外部原因时, 出院诊断必须有一个码为S、T族等。
3 具体实施步骤
通过改进军卫系统住院登记和电子病历医生站相关模块, 加强了对首页信息录入、提交各环节的规范化管理。
3.1 增加身份证信息采集模块, 自动提取患者基本信息
根据电子病历中个人信息保护应遵循的法律原则[7], 在住院登记模块增设读卡器终端和身份信息采集程序接口, 实现患者基本信息的直接自动采集[8]。如图1所示, 点击读卡按钮, 通过调用身份证读卡器动态库, 自动读取有效身份证件信息。同时, 增加了知识信息智能匹配填写功能, 例如通过建立隶属大单位和体系单位的知识性信息的对照表, 对相关信息进行自动匹配。
读卡模块程序如下:
3.2 加强对医生录入信息的规范化管理
通过对专业性项目信息的辅助引导和核查校验, 进一步加强对医生录入信息的规范化管理。
改进医生站模块程序功能, 对于需要手工输入的内容, 通过规范标准、限定可选范围等手段, 减少首页中错误数据的生成;对于能够从病历中自动提取的内容, 要通过信息系统完成自动提取;对部分涉及专业性较强、规范性要求较高的字段, 提供知识库辅助引导医生录入, 如图2所示。
在病案首页信息提交时增设校验提醒模块, 对首页字段信息进行空项和逻辑校验, 对电子病历环节的录入信息错误进行核查和提醒, 图3为医生提交核查校验时弹出的错误列表窗口。
4 实施效果
本文工作内容只能对实施改进后的病案首页数据录入质量进行控制, 对实施系统改进前已录入的数据不能进行处理。我院自2012年5月实施上述改进措施后, 首页数据质量明显提升, 有效提高了病案首页各录入环节的工作效率。
(1) 预填默认和自动提取功能大大提高了患者基本信息录入的工作效率。实施改进后, 患者的基本信息 (姓名、性别、年龄等信息) 通过读取患者身份证件信息即可录入, 不仅减少了登记员手工录入的工作量, 也确保了个人基本信息数据的正确性和规范性。
(2) 智能化辅助引导模块对需要手工输入的专业项目信息进行了规范和限制, 提高了首页中涉及专业性强的项目的数据质量。系统改进后, 加强了病案首页的诊断、手术、切口以及医院感染信息的名称和代码的标准化。通过提供方便快捷的辅助引导信息, 提高了涉及专业性强的项目的填写质量, 进一步提高了临床工作效率。
(3) 大量的智能化核查设计, 杜绝了空项情况和大部分逻辑错误。根据最新的军队医院统计数据上报系统的首页数据上报核查条件, 目前应用的首页校验模块已经实现了100多项核查功能, 有效降低了首页信息差错率。2012年6月, 医院监控抽查病案首页3 750份, 差错率为0.37%, 约比同年4月下降了90%。
5 展望
医院信息标准化和规范化是目前我国信息工作面临并亟待解决的一个重大问题, 也是实现资源共享区域化医疗的基础。当前, 电子病历获得了广泛应用, 病案首页成为目前医院信息系统中标准化程度最高的应用工具[9]。从病案首页标准化入手改造医院信息系统, 可以较低成本建立以医疗安全为核心的标准化应用体系[10]。
摘要：目的:探讨通过改进军卫信息系统相关功能模块, 提高病案首页数据质量的途径。方法:采取既定信息自动提取、加强专业信息引导以及逻辑和空项核查等手段有效减少首页填写错误。结果:在医院实施改进后取得了良好效果, 病案首页差错率下降了90%。结论:通过信息技术手段改进军卫信息系统可有效提高病案首页填写质量。
关键词：病案首页,信息系统,数据质量,改进
参考文献
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【关键词】新病案首页;信息 ;互通
【中国分类号】 R758.733【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0337-01
随着我国医疗改革的不断深入,医疗保险、新型农村合作医疗、病种管理、临床路径的实施,居民健康档案建立都脱离不了病案资料的支持,病案信息已经成为医疗改革的一块基石, 被医院内外广泛利用，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心 最标准的部分，旧病案首页已无法满足发展需求，为适应医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，修订病案首页势在必行。卫生部要求各医疗机构于2012年1月1日开始施行新的病案首页。
新病案首页的重要性体现在以下几个方面：
1 适应医院新财务、会计制度的要求
新修订的医院财务、会计制度除了具体制度的变革，同时也对资金管理尤其是收支管理和成本核算，提出了更高的要求，要与医院的内部系统HIS、LIS、EMR等进行衔接，病案首页对住院费用统计项目进行了调整归集，统一标准，与新会计制度相对应，同时也可以与外部系统如政府预算、决算报表等系统进行衔接，实现数据协同、信息交换与共享。
2 为加强医院日常监管与评价、加强医疗质量管理与控制工作。提供基础信息数据库
通过政府卫生综合管理信息平台，以诊断相关分组DRGs（diagnosis related groups）为基础的医院绩效评价，构建效率与质量指标对医院进行评价，数据采集与质量控制数据来源就是病案首页库。诊断相关疾病组DRGs主要特点是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病历分到同一组（DRG）中，卫生管理部门通过DRGs系统分析，实现上级卫生组织对各级医院日常监管与评价，使医院监管与评价更加真实、客观、及时。降低专家团对医院的评审中人为因素评审的弊端，由主管印象评价走向客观数据评价。如：通过医疗服务广度与整体技术难度指标，时间消耗指数和费用消耗指数，危急重病例救治能力等评价区域内医疗中心的服务绩效。临床重点专科评价等。
新首页中增加了 "新生儿入院体重"，医疗结果把以前主要以医生主观判定的疗效修订为客观表达的了"离院方式"等，修改与增减病案首页内容使利用DRGs分组系统进行监管与评价更为有效。
3 为医保、农合等付费方式改革提供技术基础
3.1 以"预付制"代替"后付制"，是医疗费用支付方式改革的发展方向:按服务项目后付费的方式是造成医疗费用上涨过快与资源浪费的一个制度上的原因，从单一后付费制度转向预付费制度，其中DRGs成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。这也要求病案首页必须进行修订。对控制我国医疗费用不合理增长具有重要的现实意义。
3.2 DRGs管理医疗费的原理与方法:按疾病诊断分组的预付费制。同类型疾病的服务强度和复杂程度相近似，因而被人为成本相近，所以付费地额度应该是一致的。1970年代，开始在美国应用于医疗付费。目前世界上超过30国家和地区使用DRGs管理医疗费，根据住院病人的病案首页信息按照ICD-10的诊断码和操作码，以出院诊断为基础，综合考虑、次要诊断以及年龄、性别、手术、并发症等资料将临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗相似的住院病人归类到同一组内，并以此确定费用标准的一种病例组合模型。
3.3 新病案首页增加的相关内容:疾病分类编码是诊断相关分组(DRGs)的重要信息保障，新病案首页增加了门（急）诊诊断"疾病编码"、调整"出院诊断"表格，增加"其他诊断"的填写空间、增加了损伤和中毒的"疾病编码"、增加了"颅脑损伤患者昏迷时间"统计项目等反映医疗资源的使用等信息的项目。
4 提高医疗机构规范化、精细化、信息化管理水平
4.1 通过及时评价与监管，医院可以及时了解自身的长处与不足，医院在本区域内的位置。同时为医院开展科室之间医疗质量的监控和整体评估, 提供依据。新病案首页增加了内容，扩大了信息量，病案首页的使用价值得以提升。
4.2 病案首页为临床科研提供的依据项目 提高了病案首页信息的开发与利用。
4.3 病案首页是医疗统计的直接数据来源，这些标准规范的信息，使统计报表的内容更加丰富，通过数据统计分析，为医院管理与决策提供及时全面数据信息。提升医院的管理水平。
5 居民医疗档案和健康档案的整合是必然趋势，病案首页是电子居民健康档案中医疗服务部分的重要内容
居民健康档案的數据更新的信息来源主要是卫生服务记录，基本信息更新很少，修订后的病案首页内容更符合居民健康档案的要求。增加了"健康卡号"、"新生儿出生体重"、"新生儿入院体重""药物过敏"增加了"有、无"选项等信息，在居民健康档案的建档和整合信息阶段,由于信息量大，工作量巨大，标准化的病案首页，使两者之间更容易兼容，兼容通用使用将大大降低成本，实现数据共享与交换。
6 小结
新一轮医改中 《关于深化医药卫生体制改革的意见》也首次以文件的形式提出"建立实用共享的医药卫生信息系统。大力推进医药卫生信息化建设"，"整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通［6］。"各个领域之间相互交叉、又紧密衔接，通过整合各类系统、综合集成，标准化程度较高的病案首页在当今的信息技术时代将发挥着举足轻重的作用。
参考文献
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［6］ 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见
【摘要】目的 探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。方法 通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。结论 提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
病案首页的功能和作用
1.1 为重要的医疗统计信息来源 病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。
1.2 为医疗费用支付提供诊疗依据 包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、疾病商业保险以及职业病工伤理赔等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案首页信息，例如患者的姓名(现在要求实名制)、就诊时间、疾病诊断、住院费用及特殊检查治疗项目(如手术、输血、特殊检查及治疗)等信息都必须准确无误的填写，因为这些信息即是医疗付费的依据。
1.3 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件 病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实地反映患者病情的全部过程——病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实；病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。故凡是涉及疾病伤害与医疗、健康等有关的司法案件，都需要确凿的就诊医疗事实为依据，这是判定法律责任必不可少的重要构成要件。
1.4 为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料
住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工作记录的综合反映。正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科研研究提供客观的资料。
常见缺陷
2.1 患者基本信息填写不准确或错误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等患者个人基本信息的漏填或填写错误，不仅会影响病人信息的查询，也给病人出院后的社会基本医疗保险、商业保险及工伤理赔等带来不必要的麻烦。
2.2 主要诊断的选择不规范、不正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心脏病心功能失代偿期。另由于医师对ICD-10编码及合并编码原则(当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，而此时有合并类目的编码就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码)及复杂诊断的主要诊断选择原则等专业知识的缺乏，致使主要编码选择错误，如：上消化道出血、十二指肠溃疡，应选择合并编码，即十二指肠溃疡并出血为主要诊断。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常规表现，而是疾病的一种严重后果，是疾病发展的一个阶段，故其主要诊断应为慢性呼衰，矽肺为次要诊断。
2.3 出院转归填写不正确 由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能准确领会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。
2.4 手术操作名称填写不完整 主要表现为未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。如：经腹胆囊切除术，编码51.22；腹腔镜胆囊切除术，编码51.23。又如低位子宫下段剖宫产，编码是74.1，腹膜外剖宫产，编码74.2，古典式剖宫产，编码74.0。若编码员未能在病案中找到准确的描述，将导致手术编码错误。
2.5 损伤和中毒的外部原因填写不准确 有的医师把损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而未详细记录药物名称。有的甚至漏填，影响医疗信息统计的准确性。
2.6 其他医疗信息漏填 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、传染病、血型及输血情况等项目的漏填。
缺陷控制措施
3.1 强化质量意识、法律意识和责任心，发放病案首页填写说明到各科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》等法律法规和医疗规章制度，增强法规意识，从而在填写病案首页时更加仔细、认真和全面，减少缺陷的发生，提高病案数据质量。
3.2 组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性和手术操作书写规范性。
3.3 严格落实病案四级质量控制管理制度：住院医师自查，科室质控员把关，科主任审查，做到不合格病案不出科；医务科定期或不定期对运行病历进行抽查，病案室对终末质量进行检查。一旦发现问题病案及时通知相关责任人及科主任，并定期向病案管理委员会报告检查情况。
根据有关病案质量管理及持续改进这方面出现的问题，我院对既往的病案质量管理方案进行了重新计划和补充，以利能适应我院新时期的发展，也为进一步规范病案管理，加强和提高病案书写质量，促进我院病案质量管理持续改进。
一、医院成立病案质量管理委员会，各科室指定两名兼职质控员（医、护各一名），负责对每一份病案质量进行检查，重点查运行病历书写质量，发现缺陷及时通知责任医师及时改正，对共性问题及时向主任汇报，确保环节质量。另外，对上交归档的病案进行认真审阅后再交科主任审查。科主任对每份出院病案进行审查签字后方可上交给病案室。
二、医院成立质控办公室，专门负责病案质量管理。安排两名专职病案质量控制人员，对各科每一份出院病案质量进行认真检查，每月根据检查的实际情况汇总，并书写一份病历书写质量报告交与病案质量管理委员会、医务科、分管院长和各科室。
三、质控办公室专职质控员应熟悉病案终末质量标准，对病历书写基本规范能熟记于心。定期对质控员进行考核，并将考核结果作为年终评优考核的参考内容。
四、医务科每年组织1－2次全院范围的《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等法律规范的培训学习，将培训纳入学分考核和三基考试内容。
五、病案质量管理委员会和质控办公室每季度主持召开医疗质量 报告会，并在会上将病历缺陷和整改意见反馈到各科室。对发现的乙级、丙级病历按《医院奖惩规定》进行通报处理。
六、医院每季度开展诊疗合理性评估一次，并将评估结果告知科室，监督科室进行整改,保证病案质量持续改进。
七、每年至少开展一次以“病历质量知识考试”的活动,并以此为契机活跃气氛，营造氛围，树立病案质量意识。
八、病案质量管理委员会要定期对病历归档、储存，保管、借阅、复印等情况进行检查，并提出整改意见。
1、规范医院病历质量管理工作，首先要求建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，院质控小组每月对现症病案、归档病案进行抽查并向科室以书面形式反馈、每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施。
2、加强病案规范书写培训，培训可从两个方面着手：一是院内培训，以科室为单位经常进行学习讨论，在平时的工作中对照《住院病历质量评价标准》客观、真实、准确、及时、完整地书写病案，在实践中不断提高病历书写质量。二是质控中心在每年上半年举办一期培训班，重点放在规范病案内容的书写。
3、加强病案质量检查，每季一次工作例会，分析工作开展及各自的病案质量管理情况。年底医院组织人员对各单位进行交叉检查，内容包括：
①病案质量管理工作，查有关资料，看是否做到长效管理。
②病案质量（归档病案、现症病案、）并对相关情况分析反馈。
