三甲复审讲话（精选9篇）
除急诊抢救外，患者的血型标本不能与下列哪项标本同时采集：D A：肝肾功 B：血糖 C：合血 D：电解质
交叉配血时，血标本采集量少于多少将导致拒收标本：B A：2ml B：3ml C:4ml D:5ml 从血库取回的血液制品应该在多少时间内开始输注：B A：20min B：30min C：15min D：60min 在2014年护理人员在职培训计划中，大科部抽考操作的护理人员级别和比例是：A A:C1-C4、20% B :C1-C4、30% C:C1-C4、40% D：B1-B3、30% 在科级的人员紧急替代程序中，行政班时间如果出现护理人力资源不足，应告知：B A：责任组长 B：护士长 C：科护士长 D：护理二线
三甲复审的要求中，高危患者入院时，压疮的风险评估应为：C A：90% B：95% C：100% D：99% 对于一级护理的患者，进行意外事件和压疮高危因素的评分应为：B A：Bid B：qd C:qw D:qod 当患者的压疮高危因素的评分为多少时，可申报难免压疮：A A：≤14分 B：≥14分 C：≥11分 D：≤11分 输入血液制品前，至少经过几人核对：B A：1人 B：2人 C：3人 D：多人
我院进行的护理质量问卷调查合格分数为：B A：90分 B：95分 C：80分 D：60分
在手术室，必须严格按照手术物品清点要求进行物品清点的是：A A：洗手护士、巡回护士 B：洗手护士、主刀医生 C：巡回护士、麻醉师 D：洗手护士、麻醉师
病人的首次护理记录单应该在入院多少小时内完成：B A：1小时 B：2小时 C：3小时 D：4小时 在非行政班时段科代替科室护士长职责的是：B A:院总值班 B：大科护理二线 C：科室责任组长 D:夜班护士
科室发生护理不良事件，应在多长时间内书面形式报告大科及护理部：C A：8小时 B：12小时 C：24小时 D：48小时 按照等级医院评审标准，责任护士的管床数是：C A：≤6张 B：≤4张 C：≤8张 D：≤10张
按照等级医院评审标准，抢救物资的完好率应为：D A:80% B:90% C：95% D：100% 按照等级医院评审标准，基础护理的合格率是：C A:60% B:80% C：90% D：100% 感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生多少例以上同种同源感染病例的现象：B A：10例
B：3例
C：4例 D：5例
科室的二线班护理人员，应24小时电话畅通，如发生紧急事件，应在多少分钟内赶到：B A：10分钟
B：15分钟
C：20分钟 D：30分钟
手卫生消毒是指医务人员用下面那一种材料进行的手部卫生行为，以减少手部暂居菌的过程 C A:肥皂
B：洗手液
C：速干手消毒剂 D：酸化水
运用七步洗手法进行手卫生时，每一个步骤搓洗时间不能少于：B A:10秒
B：15秒
D：20秒
E：30秒 医务人员对不良事件报告制度的知晓率为： A:80%
B:90%
C：95% D：100% 抢救病人后往往需要补记护理记录，补记的记录应该在多少时间内完成：C A：2小时 B：4小时 C：6小时 D：8小时
对于肺心病、慢阻肺等Ⅱ型呼吸衰竭患者，氧疗原则是：B A：持续高流量 B：持续低流量 C：间断低流量 D：间断高流量 补液时，500ML的0.9%NS中加入10%的氯化钾注射液最多为：B A:10ML B:15ML C:20ML D:25ML 执行医嘱时，发现医嘱存在错误时护理人员应该：B A:按医嘱执行 B：向下达医嘱者提出，核实后执行 C：自己判断后执行 D：不执行 普通科室医务人员洗手正确率为：
A：≥90% B：≥95% C：≥100% D：≥80% 手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达：D A：85% B：90% C：95% D：100% 医务人员手卫生知识知晓率 D A:80%
B:90%
C：95% D：100% C3级护理人员下一级别的进阶目标是：C A：B1 B：B2 C：C4 D：D1 我院进行护理人员岗位管理，其岗位级别分为：A A：三岗十级 B：三岗十一级 C：四岗十级 D：四岗十一级 我院对护理人员实行末位淘汰制，对两次考核不合格者：D A:警告
B：记过
C：降低岗位级别
D：劝退（解除劳动合同）在科室抢救物品的管理上，关于外借应：A A：一般情况概不外借 B：凭借条借出 C：护士长同意后外借 D：直接借出 危急值是指：A A：指检验结果与正常参考范围偏离较大，患者可能正处于生命危险的边缘状态。B：危急值就是急诊检验数值
C：危急值就是特别高或特别低的检验数值 D：危急值就是处于正常范围的检验数值 多选题：
下列属于高风险药物的有：ABCD A：10%氯化钾 B：胰岛素 C：肝素钠 D：肝素钙 E：5%葡萄糖注射液 取血时，出现下列哪些情况不得取回血液制品：ABCDE A：血袋标签不清 B：血液有凝块 C：红细胞层呈紫红色 D：血浆呈乳糜状 E：血浆呈暗灰色
临床对责任护士岗位任职资格的要求为：ABD A：大专及以上学历 B：工作一年及以上 C：具有护士资格证 D：具有护士资格证并注册 下列事件属于护理不良事件的有：ABCD A:跌倒 B:坠床 C:针刺伤 D:烫伤 E：患者失眠
尊重患者，保护患者隐私，要做到尊重和保护患者的：AB A：宗教信仰 B：民族风俗 C：不良爱好 D：不良习惯 下列属于洗手指征的有：ABCDE A：进入或离开病房之前 B:在病房中由污染区进入清洁区之前 C:无菌技术操作前后。D:连续性诊察、护理、治疗和操作，手与每一位病人接触前后 E:在同一病人身上，从污染部位操作移到清洁部位操作之间。高危患者预防压疮的发生可采取的措施有：ABCE A：Q2H翻身 B：使用气垫床 C：勤按摩 D：热水袋局部敷 E：保持床单元整洁、干燥 2014年护理人员在职培训计划中，科室培训的对象是：A、C A：C1-C4级 B：C1-C3级 C：B1-B3级 D:B1-B4级 E：A1-A3级 在护士的岗位职责中，担负健康教育职责的岗位有：
A:责任护士 B：总务护士 C：办公护士 D:责任护士 E：实习护士 下列项目中属于护理文件书写的内容有：ABCD A:体温单 B：医嘱单 C：一般护理记录单 D：危重患者护理记录单 压疮发生的高位因素有：ABCD A：患者强迫体位 B：营养状态差 C：大小便失禁 D：昏迷 E：躁狂 为保护患者隐私，医务人员可以向下列哪些人员透露患者病情：AB A:授权委托书上的被授权人 B：得到患者许可后的人员 C：直系亲属 D：朋友 E：同事 我院护理岗位绩效考核与下列哪些项目相关：ABCDE A：护理工作量 B：质量 C：患者满意度 D：护理难度 E：护理技术要求 下列属于临床危急值的是：ABCDE A：致命性心律失常 B：硬膜下/外血肿急性期 C：消化道穿孔、急性肠梗阻 D：怀疑宫外孕破裂 D：液气胸，尤其是张力性气胸 E：肺栓塞 下列属于临床检验危急值的是：BCDE A：空腹血糖为4.0mmol/L B：WBC <2.5 ×109/L C：血小板计数<50 ×109/L D：钾；>6.5 mmol/L E：血红蛋白含量< 50g /L 发生输液反应时,应该：ABCE A: 立即撤除所有液体，更换液体和输液器 B：报告主管医生，遵医嘱抢救 C：记录患者生命体征及抢救过程及时汇报护士长、主任 D：及时丢弃液体
E：按要求填写药品不良反应表及不良事件表 临床电话接获危机值需要记录的项目有：ABCDE A：床号
关键词：医疗设备,三甲复审,信息化,规范化,浏览器/服务器
医院三甲复审评审标准将“急救生命支持类设备”列为医学装备管理部分唯一一条核心条款, 重点要求做到“时刻保持待用状态以及实时监管”, 对高值耗材的跟踪管理、计量强检等也提出明确要求。针对三甲复审要求, 科室质控小组通过调研讨论制定了详细的急救生命支持类设备管理制度、流程, 重点对急救生命支持类设备的分类范畴进行了议定, 将呼吸机、除颤仪、麻醉机、监护仪、电动吸引器等常见急救生命支持类设备纳入管理, 此外还特别针对风险级别极高的新生儿诊疗类设备, 如婴儿培养箱、新生儿抢救台、新生儿温箱等也一并纳入重点管理。
1 制度、流程、标准建设
为实现时刻保持待用状态及实时监管, 质控小组制定了具体的自检及巡检指引, 对设备外观完整性、常规性能检查、报警测试等提出明确要求。设计相应日检表、交接班记录表等常用表格模板供临床医技科室参考。为达到高值植入性耗材唯一性追溯管理, 医院建立三级物资管理制度及流程, 对耗材编码规则、采购项目库管理、三级出入库库管管理、代销入库管理等进行明确规定, 收费及仓管均采用唯一耗材编码, 只有字典维护岗位方可有权限建立, 临床使用必需按植入性医疗器械管理办法要求执行使用登记与病案记录资料一并归档备查。
2 系统设计及开发
2.1 软件开发
信息化管理平台是日常制度、流程管理需求的延伸和有效工具, 为达到上述三甲复审需求, 及时处理大量数据, 做到永久保存, 可回溯, 我们建立和完善了医疗设备信息管理系统。系统基于浏览器/服务器 (B/S) 模式的三层架构, 客户端 (工作站) 浏览器通过URL网址访问WEB服务器, WEB服务器请求数据库服务器, 将获得的结果以HTML形式返回客户端浏览器。局域网建立B/S结构的网络应用, 通过INTERNET/INTRANET模式下数据库应用, 实现不同的人员, 从不同的地点, 以不同的接入方式访问和操作共同的数据库, 有效的保护数据平台和管理访问权限。
2.2 功能模块
医疗设备信息管理系统除了包括常规的档案管理、设备资产管理、设备经济管理 (效益分析、报废管理) 、供应商管理、统计查询、耗材管理、系统管理等功能模块外, 还突出了事件管理 (设备报修、设备强检、设备巡检) 功能。结合三甲要求, 在设备登记中将急救生命支持类进行专类登记 (图1) , 归类查询管理, 可以对其制定巡检计划及记录, 实时对设备的故障状态进行报修、登记。
依法强检也是三甲评审标准及设备管理的重要部分, 因此系统专门设置了设备强检模块 (图2) 。用户可以对设备列表中的设备进行设置, 标明哪些设备属于强检设备, 强检时间, 强检频次, 还可以通过系统编码、固定资产编码、SN码、设备名称、规格型号、使用科室、资产类型、强检时间、是否强检设备等条件查找到相关的设备, 然后对相关的设备进行设置, 此外系统还具备强检设备导出/打印功能。
总之, 医院三甲复审工作既有压力也有动力, 我们根据自身管理需求, 紧紧围绕评审标准, 有针对性的修章建制,
神经内科
乐碧芳
为配合医院做好迎接国家卫生部对三级综合医院开展的医院等级评审工作，根据惠州市中心人民医院三级甲等医院复审工作方案，结合科室实际情况，做出以下工作计划： 一． 动员学习
1．9月6日组织全科护士召开三甲复审动员大会，全面传达三甲复审誓师动员大会的会议精神。
2．9月12日、13日组织护士参加医院三甲复审培训； 3．9月14日，组织全科护士认真学习三甲复审实施方案及承诺书的全面内容，学习完毕后让每个护士签定一份承诺书，切实增强全体护士对医院三甲复审工作重要性和必要性的认识。二．加强护士的增训
1．9月份开始培训护士礼仪的内容。10月份进行护士礼仪场境模拟考试，并选出人员参加护理部的比赛。
2．将急救流程，应急程序等流程的学习安排在每个月的业务学习当中，让每个护士掌握急救及应急流程。
3．加强专科知识及操作技能的培训，让护士能更好地落实优护理服务。
三．自查自纠 1．对照三甲复审评审标准细节的要求，逐项检查科室护理工作及资料，对不达标的内容及时改进，完善，并按要上报自查情况。2．对医院自查时发现的问题，不达标的项目，认真整改，完善直到全面达标为止。
四．按医院要求成立科室以护长为组长的护理质控小组，全面把控科室护理质量，提高病人满意度，保证护理安全。
五．认真细读三甲复审评审标准细节，熟练掌握评审内容，对照科室工作及资料逐一检查，改进工作，完善资料，争取12月份能按C级标准100%通过。
首先，从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到“不积硅步，无以致千里”。
其实我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都比较全面，今年护理部还对一些存在安全隐患的工作环节进行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、护理安全标识的规定、手术安全无缝化管理、入院指导流程、出院指导流程等。但能否保证落实到位并使患者由满意到感动，关键取决于细节是否落实。只要我们每个人都充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯那么对任何检查都能应负自如。
在这次检查准备过程中我认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，作为一名护士，应对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差距，从关注护理细节开始，从与患者良好的沟通开始，将细节渗透到每一项护理技术操作规程中，不断提高自己的职业素养，加强慎独修养，在平时工作中加强“内省”和“外求”的方法检查自己的不足，才能真正促进护理质量的提升。
其次，“不积小流，无以成江海”。
成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走;对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导、护理部及护士长的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。从护理常规、制度、基础理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、周末的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，充分准备，保持自信，以最好的状态迎接检查。
为迎接三甲复审，按照复审日程安排和计划，近期医院组织了两次模拟检查，特别是第二次，我们布置了两个检查小组，由张桂华院长和姚先杰院长亲自组织带队，所有领导小组成员停掉门诊、手术等工作共同参与，历时6个下午（不包括门诊、医技、药剂和职能部门），以《三级中医医院评审细则》和《中医药特色医院评价细则》为基准，内容涉及到病案质量、科室资料和八大本、院感和抗生素运用、诊疗常规的掌握和应用情况、中药方剂和基本技能训练、中医治疗室的设立和规范程度等6个方面。从检查结果来看，情况较满意，大部分科室对迎接三甲复审热情高涨，但极个别科室触动不大、应对不足甚至消极对待，差距较大，存在的问题也比较突出。现对督察情况汇报如下：
一、取得的突出成绩
1、增强了医护人员的责任感
创业难，守业更难。圆满通过这次三级甲等中医院的复审，其意义对我院是至关重大的，这一点李院长已经在大会上多次明确强调。其过程的艰辛是可想而知的，这就需要大家的共同努力，需要大家发扬两种精神，一种是狼的团队精神，一种是雷锋的无私奉献精神，古语说的好“天下兴亡，匹夫有责”。在这次检查中发现大家都能深刻地理解和领会，积极投身到迎接三甲复审工作中，工作氛围比较浓厚，医院和科室的凝聚力空前提高。各科室在应对好日常工作的同时积极组织学习有关评审标准和细则，制定了严谨的计划，修订科室常见病的诊疗常规，对以前的病例认真找缺补差，开展中药方剂的学习和背诵，强化基本技能训练，练操作、练中医护理。大家对督察有了正确的认识，全体同志候在科室，科主任、护士长认真的汇报。肺病科李主任汇报非常流利认真，大家对迎接三甲复审已经做好了充分准备。
2、设立了中医综合治疗室
为了更好地发扬中医，突出中医特色，各科设立了中医综合治疗室。全院中药使用率在50%左右，门诊丁院长中药使用率更高达98%以上，中药方剂每天1500余副，做药浴熏蒸的每月达一千人之多。病人使用中药治疗的越来越多了，病历中有了中医理法方药，辨证论治优良率高，手术科室围手术期亦充分应用了中药或中成药。推拿科开展针灸、推拿、理疗、艾熏综合治疗，护士操作技术娴熟，儿科有1~10号中医外治散，分别对腹胀、腹泻、内热、溃疡等有独特疗效，经
穴刺激治疗呼吸、消化道疾病。耳鼻喉科开展中药雾化治疗口咽部疾病每天达二、三十人次等。中医的治疗手段得到了极大地推广和规范。
3病历质量得到明显提高
病历是反映医疗质量好坏的一面镜子，是医疗信息的实际反映，是检查的重中之重。通过大家的努力，检查组同志一致认为我院的病历质量有大幅度的提高，三级查房内容丰富，体现了中医的理法方药，医嘱也更加合理，用药规范许多。知情同意制度落实的很到位，肺病科，耳鼻喉科病人签字按印注明患者的手指。有些同志的病历质量有巨大的变化，张院长在检查中给予了肯定和表扬。
二、存在的问题
在准备工作中大家虽然做了大量的工作，取得了突出的成绩，但问题依然很突出，还存在一些不足和需要完善的地方，共性的问题主要有以下三个方面。
1、年轻医生的“三基”水平尚显不足。在提问中相当一部分同志方剂回答不熟练，中药的特殊煎法在病历中不能体现；院感知识等未能很好地掌握，对
本专业的基本技能虽能运用但文字阐述较差；有些是自己制定的诊疗常规却回答不上来，更谈不上很好地在临床中应用和总结提高。
2、病历质量还存在缺陷和不足。主要反应在一些西医科室中中医病历过少；除儿科外其他科室在架病历几乎无门诊病历；有些医生病历内容空洞雷同，有些连方药都不愿修改；治疗医嘱混乱，数种中成药同时使用，无指证不辨证；重要的调整医嘱无病程记录；临时处理的重要医嘱不记录；抗生素使用不规范，很少做药敏试验，超长期应用，越权使用，多药联合，过分预防用药等等随处可见。
3、八大本记录不能如实反应科室的工作质量和水平。如疑难病例讨论实质性内容过少，没有鉴别诊断，没有进展性内容，记录次数与实际疑难病例数严重不符，每月1~2次应付了事。有些科室记录就像抄书仅仅是讨论某一个疾病，没
有结合具体病例。会诊记录只是记录科外会诊，科内会诊、大手术术前会诊没有。死亡病例内容简单，无明确死亡原因分析，无总结性的经验或教训。
三、具体科室存在的问题
肺病科、肝病科、心病科等准备较完善，脑病科、肾病科、肿瘤科、外二科等各项资料准备不充分，备周二复查。其余各科情况现列如下：
1、推拿科：“复查”资料准备不充分，包括论文科研资料、各类人员档案、诊疗规范修订、评估、分析、总结等，与“复审”无关资料未去除，单独成册。提问方剂等知识掌握较差。
2、康复科：诊疗路径在病例中没有体现。诊疗规范部分中成药使用时院内制剂及药房内现有药物缺乏运用。职业医师仅二人有，人员配置梯度不合理，各项“复查”资料还不完善。
3、针灸科、脾胃病科：科室工作总结中“消化内科”字样。复查材料准备欠缺较多。如：证书、特色疗法登记记录等。诊疗方案、路径在病例中无具体体现。患者出院后病例已下架，入院诊断仍缺<备案号：0307227>。综合治疗室仍未设立。
4、肺病科：有中医治疗室但无针推内容。
5、皮肤科：存在中医妇科、中医外科字样。抗菌药物使用欠规范。中医治疗室规范，但缺诊疗登记。查龙胆泻肝汤、逍遥散掌握不熟悉。
6、脑病科：中医综合治疗室未成立。临床路径、诊疗方案在病历中无体现。没有资料柜。“复审“资料准备较差。
7、外三、四科：资料尚未完善，中医治疗室未建；方剂开始背诵；归档病例在整理。
8、妇产1科：治疗床要更换，缺少必不可少的针具，针灸具等；资料上有不足之处；方剂背诵不够熟练；归档病例开始整理
9、妇产2科：主任不在去手术了，资料不全；常用方剂不熟练；中医治疗室已在设置；归档病例在整理。
10、骨四科：方剂背诵较熟练，资料不整齐，中医治疗室不齐全。
11、骨三科：中医治疗室未设置；各项材料有；方剂背诵尚未开展工作。
12、骨二科：中医治疗室正在设置；资料基本齐全；方剂背诵不熟练；归档病例正在整理。
13骨一科：中医治疗室正在设置；资料基本齐全；方剂背诵熟练；归档病例已经开始整理。
14、外一科：相关资料尚不完善，中医治疗室正在设置；归档病例正在整理；方剂背诵
15、肛肠科：中医治疗室正在设置；资料基本完善；方剂正在背诵。
医务科
一、注射用血凝酶
各类外科手术：术前1天肌注1单位（1支），术前1小时肌注1单位（1支），术前15分钟静注1单位（1支），术后3天，每天肌注1单位（1支）。
二、注射用小牛血去蛋白提取物
可增强组织细胞对氧及葡萄糖的摄取和利用，改善细胞缺氧状态。用于改善脑供血不足，颅脑外伤引起的神经功能缺损。一次0.8-1.2g，缓慢静滴（滴速小于2ml/分钟），一日一次，2周为一个疗程。严重肾功能障碍者及其对同类药品过敏者禁用。
三、注射用泮托拉唑
一次40mg，每日1-2次，用0.9%氯化钠注射液100ml溶解后，1小时内滴完。应用本品时应首先排除癌症的可能，因为本品可减轻胃癌等症状，但程度较轻。
四、输液反应
输液反应为临床采用输液疗法治疗疾病过程中所出现的各种非治疗效应。输液反应的原因包括药物方面、输液方面、患者方面。输液反应的临床表现有发热反应、肺水肿、静脉炎、空气栓塞等。发生输液反应后，应当立即停止静滴，通知临床医师，抢救和对症处理，应当保留剩余输液，通知药剂科。
五、护士如何执行医嘱
护士应当严格执行医嘱，当遇到医嘱与药品说明书不相符或有配伍禁忌时，应当先暂停配制，通知医师请其更正或重新签字。
六、头孢菌素类皮试
浓度为500ug/ml，取0.1ml进行皮试，观察15-20分钟。当更换不同品种、不同生产厂家、不同批号的头孢菌素时，均应再次进行皮试。
七、抗菌药物方面
《抗菌药物临床应用管理办法》自2012年8月1日起施行。
抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。
住院医师可应用非限制使用级，主治医师可应用限制使用级，副主任医师及以上可应用特殊使用级。
应用特殊使用级抗菌药物必须执行会诊制度。
请保管好自己的工号，不得借用他人工号越级使用抗菌药物。
门诊抗菌药物处方比例：≤20%
住院患者抗菌药物使用率：≤60%
抗菌药物使用强度：≤40DDD
八、特殊药品
特殊药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品。五专管理：专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。麻醉药品和精神药品实行基数管理、按批号管理。
门诊使用麻醉药品和第一类精神药品，应当建立专用病历，病历中留存：二级以上医院疾病诊断证明、患者身份证复印件、代办人身份证复印件。
回想三甲复审的漫长而又辛苦的准备阶段，从刚开始的毫无头绪，到后来的井井有条，我们心肺功能室在医院领导的统一部署下，在郭惠玲主任的统一调度下，全科同志上下一心，拧成一股绳，克服各种困难，为取得三甲复审的最终胜利而努力奋斗着！
在三级复审的准备过程中我们意识到如何做好医患沟通，如何提高满意度成为我们首先面临的难题。心肺功能室虽为一个小的科室，但负责全院所有病人的入院出院，术前术后，放化疗前后的心电图、肺功能、心功能、动态心电图，每天面对着数以千计的病人和陪人，小小的候诊厅经常是挤得水泄不通，我科与院领导部门、信息科共同协商合作，实现了检查报告网络传输，不需病人自己取检查报告单，同时科内实现错时上下班、加班制度，有效的缓解了这一难题，服务满意度得到了部分提升。
其次，我科在主任的带领下，根据“三甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，和科室三甲联络员谌亮完善科室的各项方案和核心制度，合理安排工作流程、严格技术操作规范，并带领科室成员一起熟练各项操作流程，落实各项核心制度。
临床科室
手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；
查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：
医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：
手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。现场询问：
随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。检查现病历：
查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一
医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。
追踪检查二医院感染暴发：：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三： 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。追踪检查之四
重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：
Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六
人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。
手 术 室
现场抽考：
抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。检查资料：
除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。检查制度：
除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。
场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。
现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。抽查病历：
抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。环境物品清洁管理：
查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。SSI预防与控制：
随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。医用耗材、消毒隔离产品管理：
随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。职业暴露防护：
现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。外来器械管理：
随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。
重症医学科
同一般病区检查内容和方法。见临床科室
检查资料：
本科室重点环节与高危因素的清单、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录。
检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。现场查看：
ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：
ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履 行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理：
随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。
导管室管理
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：
导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。
现场询问：同手术室。
抽查病历：同手术室。
血液净化管理 同一般病区检查内容和方法。见临床科室 检查资料：
卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报告单。检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。
现场检查：
血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：
本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
检查现病历：抽查5份病历：查透析前签署知情同意书、经血传播疾病标志物定期检测报告单等
腔镜中心
同一般病区检查内容和方法。见临床科室
检查资料：
卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。检查制度：
内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。现场检查：
科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：
本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
新生儿科
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场检查：
新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：
新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
感染病科
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：
发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：
本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。职业暴露防护：
现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→ 追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录
口腔科
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：
科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：
本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：
现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录
产
房
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：
设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：
本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。
微生物实验室
同一般病区检查内容和方法。见临床科室。检查资料：
实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料，每月及时上报微生物监测记录。现场查看：
工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否 能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：
实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
药剂科
查药剂科：
抗菌药物分级管理制度及具体措施；定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料；抗菌药物围术期预防应用制度与实施；治疗性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析；和制订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度；医院信息系统对抗菌药物的管理措施。现场询问：
各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率。外来器械管理：
随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD 登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。
消毒供应中心（CSSD）
现场抽考：
抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。
检查资料：
CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。
现场检查：
CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规 格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：
现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录
外来器械管理：
整改报告
鄂州市卫生计生委：
2017年7月30日至8月3日，省卫生计生委医院评审专家组一行十人，对我院进行了医院等级评审的现场评价。评审组工作认真细致、评价客观真实，对我院各项工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题。针对省卫计委对我院现场评价的反馈结果，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对反馈的意见进行了认真梳理，列出了问题清单并制定了详细的整改措施和时间节点，指定了分管领导及专门责任部门负责，限时完成相关整改任务。全院职工历时三个月时间的认真整改，通过主观努力，改善或改造客观条件，目前已全部整改到位。现将整改情况汇报如下。
一、综合管理方面
（一）医院管理方面
1、医院各科室应重视目标指标监测与分析评价。整改措施：
（1）根据评审标准的要求，完善了各科室的质量指标及目标值。
（2）加强对各科室每月质量分析会的监管，对各科室每月质量分析会进行跟踪督查，并将质量分析会的质量纳入 每月质控及绩效考核。
2、医院需进一步提高对评审标准的理解，并在应用中与日常工作紧密结合。
整改措施：
（1）制定了培训计划，组织全院职工利用每周学习日重新培训学习评审标准，对职能部门和重点科室人员加大培训考核力度，确保标准人人应知应会。
（2）加强对重点部门、关键环节的监管，要求各科室日常工作按照标准落实。
3、医院应进一步明确各委员会、各职能管理科室的职责，加强督导与监管，提高工作效率。
整改措施：
（1）由质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、病案科、输血科、科教科、组织人事科按标准要求并结合医院实际，重新修订了各委员会、各职能管理科室的职责。
（2）根据各委员会、各职能管理科室的职责，制定了考核标准和季度考核重点及每月考核目标。
4、医院未将目标与预算管理纳入医院绩效考评和分配方案。
整改措施：
（1）根据医院目标，制定各科室目标，并将其纳 入各科室年终绩效考核。
（2）根据专家意见，医院根据全面预算管理办法，制定了2017年预算调整方案，严格按预算管理流程，组织各个归口科室完善预算管理工作。并在2017年10月份开展了2018年全面预算工作，制定了各科室的预算并将预算管理与科室年终绩效挂钩。
5、医院的规章制度未覆盖医疗全过程。整改措施：
由医务部牵头，组织相关科室对现有的医疗规章制度进行查漏补缺，新增补医院规章制度。
6、部分岗位职责需进一步完善。整改措施：
由组织人事科牵头，组织相关科室对现有的岗位职责进行了细化完善，对遗漏的职责进行了增补，对不具体的职责进行了修改。
7、医院需加强对医疗器械、耗材类不良事件的监测分析，并及时发出临床风险预警。
整改措施：
（1）设备科制定了培训方案，对相关管理人员及医务人员进行医疗器械、耗材类不良事件方面的知识进行强化培训，提高对医疗器械不良事件监测、预警重要性的认知；
（2）对于临床科室上报的医疗器械不良事件，要求设 备科及时联系厂家或供应商，与临床科室相关质控人员一起召开三方会议，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措施；
（3）设备科加强对临床科室的监管工作，对于医疗器械不良事件的处理结果，每月进行汇总分析、总结，及时通过OA系统或工作督办函向相关科室反馈；
（4）设备科专职人员密切关注国家、省、市各级药品监督管理部门发布的预警信息，及时通过OA系统或者院内宣传栏向相关科室反馈。
（二）质量管理方面
1、三级质量管理架构不完善，医院和职能科室质量管理职能待加强。
整改措施：
（1）成立质控办，负责全院质量管理体系建设和质量监管工作。
（2）进一步完善了医院三级质量管理组织的职责，医院质控办将各项指标分解到相关职能部门监管，定期对各科室质控指标进行考核。各科室质量分析会的成效和质控考核指标纳入每月质控及绩效考核。
2、临床科室质量安全目标不明确：个别科室对本专科的质控指标及实际完成情况不清楚，科室质控小组职责和活动有待进一步完善。整改措施：
（1）召开了医疗质量与安全管理委员会，专题研究解决临床科室上述目标不明确事宜。
（2）制定了全院各科室的质控指标清单，发放给各科室负责人组织学习并严格按质控指标进行考核。
（3）统计室每月将相关统计数据通过OA向各科室推送；（4）对各科室质控小组活动实行考核，每月全院通报、计入医疗质量考核结果。
3、不良事件报告管理欠规范：医务人员不良事件主动上报意识不强，且上报后缺乏反馈，未进行汇总、分析及持续改进。
整改措施：
（1）组织全院各科室培训不良事件报告管理制度，提高医务人员不良事件主动上报意识和依从性。
（2）由质控办负责统一管理全院不良事件上报工作，由质控办督促相关职能部门负责调查、核实、处理相关的不良事件，并在下月8号之前将汇总、分析材料上报到质控办，由质控办每月以简讯的形式从OA系统向全院反馈。
（3）对大概率发生的不良事件，责成相关职能部门牵头做好调查分析工作和制定持续改进措施。
4、危急值处理流程应增加处理后复查与效果评价内容，职能部门应加强危急值报告制度落实的督查监管。整改措施：
（1）修订危急值处理记录本，增加处理后复查与效果评价记录。
（2）每月督查对危急值处理情况并在例会上通报督查结果。
（3）危急值处理情况计入每月医疗质量考核结果。
（三）病案质量管理
1、病案质量管理委员会关于病案的质控活动较少，院科两级病案质控组织不健全。
整改措施：
（1）病案质量管理委员会增加病案质控方面的工作次数，努力做到病案质控全覆盖。
（2）已建立“鄂州市中心医院病案质量分级质控体系”，严格按照该方案进行病案的四级质控，病案科与医务部联合制定了考核目标，共同推进职能科室和科主任对病案环节质控的监管。
2、对病案室工作人员、临床医师的培训缺乏系统性，病案室编码正确率考核、分析过于简单，不能体现持续改进。
整改措施：
（1）组织病案室工作人员系统学习“住院病案首页数据填写质量规范（暂行）”和“住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）”，提高对病案首页的质控能力。（2）从8月中旬开始，病案科以“点对点”方式，对临床科室医师培训“病案首页的规范化填写”方面的知识并考核。
（3）编写了《病案手册》。内容包括“住院病案首页数据填写质量规范（暂行）”、“病案首页必填项目列表（2016）”、“住院病历病案首页质控标准（2016）”、“病历书写基本规范2010版”、“住院病历基本要求（2016）”、“住院病历各项记录说明”、“鄂州市中心医院病历质量考核评分标准(2016)”、“电子病历应用管理规范（2017）”、“医疗机构病历管理规定(2013年版)”，并已发放给每位临床医师。加强各科室医师的学习和考核工作，确保人人应知应会，并纳入当月的绩效考核中。
3、缺少病案示踪系统。整改措施：
由病案科牵头，信息中心配合，完善了“病案示踪系统”的功能。
4、临床医师需加强主要诊断选择的培训和考核。整改措施：
（1）制定了“病案首页的规范化填写”和“鄂州市中心医院病历质量考核标准”的培训课件及详细的培训计划，并已进行了全员培训。
（2）加强督促各临床医生学习《病案手册》，针对主 要诊断选择的内容进行专项考核，纳入当月的绩效考核中。
（四）投诉管理
医院对各类投诉未进行集中归口管理，未全面有效地对投诉事件进行整改追踪与评价；没有将常用质量管理工具运用于投诉管理，分析总结缺乏针对性。
整改措施：
（1）指定医协办对各类投诉进行集中归口管理。自2017年8月份开始，各临床医技科室每月定时将科内已处理的投诉事件上报医协办，由医协办统一分类、整理、分析和督导、评价。
（2）医协办每月对发生投诉的科室进行督导检查，提出整改意见，落实整改情况并进行评价。
（3）细化考核标准。根据《医院投诉接待处理考核办法》将得分项和扣分项考核分值细化，考核结果与当月绩效挂钩。
（4）对各科室（病区）逐一进行落实“首诉负责制”培训。医协办组织对全院32个临床科室、9个医技科室、7个行政职能科室逐一进行落实“首诉负责制”培训，进一步明确了各科室（病区）落实“首诉负责制”的责任和义务以及接待处理流程，为方便患者投诉创造便利条件。
（五）培训教育方面
1、部分职能科室对培训计划制定、实施、考核、效果 评价缺乏系统的管理。
整改措施：
（1）由培训中心对全院职能科室进行培训教育工作方面管理知识的培训。
（2）由院办牵头，组织党办、监察科、培训中心对全院职能科室进行了培训工作专项督查，责成对培训教育管理工作不力的科室立即整改。
2、质量安全与风险防范培训及效果评价不到位、不系统，质量管理工具的学习及运用不足。
整改措施：
（1）质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、医协办等职能科室联合制定质量安全与风险防范培训计划，对各科室的培训效果进行分析、评价和督查，并将督查结果全院反馈。
（2）质控办制定全院质量管理工具的学习计划，适时组织各科室质量管理工具的运用比赛。
3、病案室工作人员培训缺少规划。整改措施：
病案科已制定培训计划及具体实施措施。
4、部分科室对相关法律法规培训不够。整改措施：
（1）培训中心联合相关职能部门制定培训计划和培训 内容，确保每年开展至少2次相关法律法规知识全员培训。
（2）创新培训方式：院级培训+科室培训
①院级培训：培训中心组织各科室负责人或质控联络员进行集中培训及考核，并负责资料存档；
②科级培训：各科室负责人或质控联络员按要求负责在规定时间对科室全体人员进行培训及考核，并负责资料存档。
（3）培训中心每年不定期抽查科室工作人员相关法律法规知识，对倒数第一名科室进行点名通报。
（六）门急诊管理方面
1、预约诊疗及专家停诊工作的管理需加强：门诊预约率不达标、爽约率过高，停诊替诊工作安排不规范；对预约诊疗认识不足，未有效实施分时段预约诊疗。
整改措施：
（1）加强专家停换诊管理，修订了专家停诊替诊的相关制度，规范医师出诊行为，减少停换诊频率；
（2）信息中心已完善信息系统功能，借助信息化提高分时段预约效率；
（3）加强预约方式的宣传力度，提高患者预约的依从性和习惯性，提升预约率，特别是出院患者及慢病患者预约率；
（4）实行患者爽约黑名单制，爽约三次以上的患者取消预约资格，降低爽约率。
2、门诊管理存在不足：流量实时监测不到位；紧急人员调配难以有效实施；缺少出诊率统计。
整改措施：
（1）已经完善门诊流量监测系统功能，门诊部专人负责对各诊室患者流量实时监测；
（2）修订了紧急人员调配制度，并进行了演练，达到了及时、有效的目的；
（3）门诊部指派专人负责专家和普通医师出诊率统计。
3、急诊科设臵不全：缺少急诊手术室，留观病房未实行独立医疗单元管理。
整改措施：
（1）结合医院实际，目前将急诊手术室并入病区手术室统一管理。已责成医务部牵头，联合急诊科、护理部、院感科、基建科、设备科制定急诊手术室配臵规划，有望年底正式运行。
（2）已责成医务部牵头，护理部、组织人事科、财务科、信息中心配合，制定了具体方案，10月份急诊科留观病房实行了独立医疗单元管理。
4、急诊抢救登记台账不健全：不能提供完整的抢救记录，患者去向不能实现实时查询，转科、转诊等交接记录不全。
整改措施：（1）由急诊科联合信息中心修订了急诊抢救登记台账模版。
（2）已责成急诊科加强科内管理，严格落实当班人员执行急诊抢救登记制度，医务部将急诊抢救登记纳入每月医疗质量质控。
5、急诊医护人员技能评价与再培训不足，大规模群体伤的救治组织架构与工作流程应进一步梳理。
整改措施：
（1）急诊科已制定急诊医技人员上岗及技能规范及培训计划并组建急诊技能考核专家组，按照规范对急诊科现有人员进行培训、考核，不合格者限期再次强化培训，考核合格方可上岗。
（2）应急办联合医务部、急诊科已对大规模群体伤的救治组织架构与工作流程进行梳理、修订，并组织了演练，理顺了组织架构和工作流程。
（七）后勤保障方面
1、应加强对备用发电设备的管理，定期保养与试运行，加强停电应急预案的演练，并对演练的效果进行评价。
整改措施：
（1）总务科安排中心配电室1名工作人员专门负责备用发电机的管理，按设备要求维修保养。
（2）总务科每月进行一次备用发电机带负荷试验，并 完善了相关记录。
（3）总务科已制定了全面、系统、实用的停电应急演练方案及效果评价标准，计划增加每年演练次数，并要求对演练中出现的问题进行总结、评价，及时反馈给相关部门进行持续改进。
2、食堂的食品卫生制度需进一步加强监管，尤其是加强操作人员的培训。
整改措施：
（1）总务科不定期对食品卫生工作督导检查，加强对食堂的监管。
（2）总务科每月进行一次就餐患者满意度调查，针对收集的建议和意见进行分析、总结，督促食堂做好持续改进。
（3）总务科组织营养食堂送餐服务员和操作人员进行了食品卫生、食品安全方面知识培训。
3、应进一步加强节能降耗管理，控制支出。整改措施：
中央空调、锅炉是医院主要能源消耗，医院将中央空调、锅炉作为节能重点，总务科己联系专业节能设计和施工单位对医院内科楼、外科楼等中央空调及锅炉进行了现场勘査，结合自身特点制定了可行性节电、节气改造方案，实行能源合同管理，进一步做好节能降耗工作。
4、需进一步强化三级安全教育，确保生产安全。整改措施：
（1）己邀请鄂州市特种设备检验检测研究院专家对锅炉班、中心供氧班特种设备操作人员进行了三级安全教育院级培训和考核。
（2）总务科将三级安全教育纳入科室管理目标，对相关人员每月进行培训、考核。
5、对外包的监督管理不到位。整改措施：
总务科加强对保洁服务、被服洗涤服务、绿化管理等外包项目的监管考核工作。
（1）临床科室每月对保洁服务、被服洗涤服务进行考核评分，总务科每月收集评分结果，并作为对外包公司的绩效考核依据之一。
（2）责成外包管理人员每月不定期对外包工作进行督导检查。
（3）每月进行外包项目满意度调查，根据满意度调查情况进行总结分析，提出改进措施。
（4）以上考核结果均作为医院付款的依据。
（八）风险防控和安全管理方面
1、急救设备紧急调配、停电等应急预案可操作性不强，演练问题改进措施缺乏针对性。
整改措施：（1）设备科、总务科组织人员对相关应急预案进行了修订，明确了应急预案中各级各类人员的职责和应急处理流程，并进行了演练，实用性得到了加强。
（2）牵头组织相关应急演练的职能部门，对每次应急演练进行总结、评价，对演练过程中出现的问题责成相关部门制定详细的改进措施并跟踪督查。
2、应急演练不规范：主要是部分演练目的不明确、没有演练的脚本、归纳总结不详实、整改措施无针对性。
整改措施：
（1）应急办组织相关职能部门人员学习应急管理知识，提升应急演练的能力。
（2）规范应急管理制度，应急办加强演练备案审核，做到演练方案有计划、有方案、有脚本、有总结、有评估、有反馈，整改措施具体、翔实，实用性操作性强。
3、应急物资储存欠规范，自查记录不完整，缺少主管职能部门监管记录。
整改措施：
（1）应急办组织总务科、设备科、药学部等部门对应急物资储存方式进行了自查，规范了各种应急物资储存方式方法和要求。
（2）应急办已制定了督查计划，建立了科室自查及主管部门督查台帐。
4、需进一步加强员工的消防知识及安全技能的培训。整改措施： 保卫科制定了详细培训计划，正在按照计划、按时限要求对全院各科室人员的消防知识及安全技能进行培训、考核（包括新职工、进修、实习人员和物业公司保安人员）。
5、中央监控室有关制度不全，未保留申请人的身份证明材料，对调阅视频的结果未记录。
整改措施：
（1）已经修订、增补了中央监控室的有关制度；（2）中央监控室从8月4日开始，保留申请人的身份证明材料，并对调阅视频的结果进行登记。
6、对全院的治安状况无分析。整改措施：
保卫科从已8月份开始，每月对全院治安情况进行分析、评价、总结，并向全院反馈。
7、危化品管理
（1）需进一步完善危险化学品的院、科管理，加强危险化学品相关知识的培训；
（2）纳入危化品管理的品种偏少；（3）对危化品泄露的处理不正确；（4）手术室等重点部位未纳入监管。整改措施：
（1）继续加强对危化品的管理工作，明确主管部门和科室管理责任；（2）保卫科联合药学部、总务科、设备科再次核定危化品目录品种，新增加了品种，并将手术室等重点部位纳入监管。
（3）保卫科修订了《危险化学品管理手册》，制定了危险化学品相关知识的培训计划，重点是对危险化学品泄露的处臵方法。
（九）信息化建设
1、信息化建设无实施计划。整改措施：
（1）已制定医院信息化建设整体规划；（2）设定信息化项目目标值；
（3）制定项目实施计划；
（4）项目实施进度跟踪；（5）项目实施效果反馈。
2、电子病历未完全实施结构化。整改措施：
已启用电子病历质控模块，病案科已落实质控工作。
3、无相关行政授权内容。整改措施：
信息中心组织人事科、医务部、护理部建立人员变动、授权审批流程，通过OA实现在线审批；重新梳理相关业务系统授权方式。
4、应急演练部门间协调不到位。整改措施：
（1）已由信息中心牵头，组织医务部、护理部、门诊部、财务科、设备科等相关部门已修订信息相关应急预案内容，明确各部门职责，强化部门间的合作与协调机制。
（2）根据修改后的应急预案，组织了一次应急演练，达到了多部门联动多部门协作的效果。
5、HRP系统需要加快推进。整改措施： HRP系统已经结项。
二、医疗药事方面
（一）医疗质量体系建设方面
1、院科两级质控体系虽已初具雏形，但未真正有效运行：尚未建立院科两级行之有效的长效管理机制，部分科室不能熟练运用质量管理工具收集数据、分析问题，医疗质量的持续改进不明显；多数科室成立的质量与安全管理小组未有效开展本科室医疗质量和安全管理工作，缺乏对本科室负性指标的分析和改进措施。
整改措施：
（1）医务部责成大科主任牵头，每月分片检查医疗质量，上交质控结果，反馈质控内容。
（2）医务部每月对各临床、医技科室科内质控质量进 行督查，在例会上向全院反馈，纳入医疗质量考核。
（3）组织人员外出学习医疗类质量管理工具，院内开展管理工具运用的评比。
（4）医务部安排分管领导和相关职能部门负责人参加临床、医技科室的质量分析会。
2、部分科室医生对临床路径的实施要求不熟悉，未能对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、分析及持续改进；信息化平台监管不完善，不能对实施临床路径的病人进行实时监管和动态观察。
整改措施：
（1）已组织管理人员外出学习，对相关科室医生进行临床路径知识培训。
（2）医务部联合信息中心，完善了监管软件功能，并指派专人管理信息化平台。
（3）各科室已指定专职人员对临床路径进行管理，对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、分析。
3、医疗服务能力建设有待加强：急诊科未设臵妇科、儿科、耳鼻喉科等诊室，不能满足特殊患者急诊就医需求。
整改措施：
分管院领导召集医务部、相关科室协调后，在急诊科设臵了妇科、儿科、耳鼻喉科诊室，选派有资质的医生接诊。
（二）医疗质量管理方面
1、医院部分职能科室、临床科室主任及医务人员对医院评审的标准理解和把握还存在差距，对医院的规章、制度和培训的重点内容理解不够，医疗质量促进力度需要加强。
整改措施：
（1）采取走出去、引进来的方法，组织相关人员外出学习医院评审标准，同时邀请国家级评审专家来我院开展培训，提高职能科室和临床科室主任对标准的理解和对标准运用的能力。
（2）各科室制定评审标准、医院规章制度学习计划，利用每周学习日时间进行培训、考核。
2、部分科室未对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗方案；部分科室对疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度和流程落实欠佳。
整改措施：
（1）指定专人负责MDT。
（2）医院每月组织对MDT落实情况进行分析并例会通报。
（3）组织MDT竞赛，组建专家组进行点评。
3、职能部门对医疗技术管理有待进一步规范：部分新业务新技术申报书的签字不规范，伦理委员会讨论意见的记录不全；磁共振室部分高级技师无大型医用设备上岗证。整改措施：
（1）将医疗技术管理总结纳入医疗质量与安全管理委员会常规汇报项目，每季度汇报结果。
（2）规范了新技术新业务签字要求。
（3）重新建立了对大型医用设备操作人员进行上岗培训制度。
（4）已修订《新技术新项目申报书》，进一步规范新技术新项目的申报并督促临床医技科室、医务部/护理部做好初审并签字。
（5）进一步加强伦理委员会委员学习相关知识的培训，对于应提交伦理审查的项目及时提交上报。在今年底或明年初组织伦理学委员参加国家食品药品监督总局组织的伦理专业培训。
（6）伦理委员会已做好资料整理工作，规范相关记录存档工作。
4、抽查中发现部分病历书写不规范
（1）个别病历书写的首次上级医生查房记录内容过于简单，未对病人的病情进行充分的评估、以及提出相应的诊疗计划，并且有签字不及时的现象；
（2）大部分外科病历多处出现严重的复制黏贴，其中一份病历最多可见八处病程记录相同；
（3）日常病程记录内容简单，未对检出的阳性结果做 出相应的分析和记录处理意见；
（4）部分病历出现涂改；
（5）手术记录中手术医师未及时冠签；
（6）知情同意书签字不规范，有缺项，填写时间不规范，出现患者签字先于谈话医师的现象，且个别谈话内容与手术内容不一致。
整改措施：
（1）将上述内容纳入到病历质量管理重点内容。（2）医务部联合病案科每月督查，督查结果在例会上通报并督促整改落实。
（3）组织各临床、医技科室学习病历书写规范，并进行专项考核。
（三）医疗安全管理方面
1、医疗核心制度执行存在不足：相关科室会诊意见在病程中未见体现，病程记录中未充分体现三级医师查房制度。部分科室交接班制度落实欠佳，交班内容简单，抽查一重症患者，六天未见交班记录；对住院超过30天患者有阶段小结，但未见科室的集体讨论意见和评价。
整改措施：
（1）组织各临床科室医务人员再次强化学习医疗核心制度。
（2）制订核心制度质量考核督查清单，医务部联合病 案科每月督查并将督查结果在例会上通报。
2、手术及高风险操作技术授权流程欠规范：医师授权缺乏具体的考核指标，动态授权管理资料不完善，个别医师存在越级手术现象。
整改措施：
（1）完善授权流程及指标。
（2）每月督查科内授权管理资料，结果例会通报，并将督查结果纳入医疗质量考核。
（3）不定期督查手术级别落实情况，责任落实到手术监管的平台科室，例会通报，纳入医疗质量考核。
（四）员工培训有待强化
1、应加强“三基三严”的培训力度。整改措施：
（1）完善三基三严培训内容，加强三基三严培训力度。（2）每月通报参训人员培训效果情况，并纳入医疗质量考核。
2、部分人员对临床路径知识欠缺，有待进一步学习和提高。
整改措施：
（1）组织相关人员参加院内、院外学习临床路径知识。（2）各科室指定专人管理临床路径工作，并将临床路径管理纳入绩效考核。
3、加强对核心制度的培训效果进行追踪与评价。整改措施：
（1）各科室制定核心制度培训计划和培训内容。（2）医务部制定了科室培训与院级培训效果追踪、评价指标，并按照指标严格考核。
（五）药事管理
1、病区药品未能完全实行单剂量发放，注射剂仍然按照科室总量发放。
整改措施：
已制定静脉药物配制中心规划，目前在进行选址、成本测算等前期的准备工作。静脉药物配制中心运行之后，注射剂可以做到按患者进行发放。
2、医院用药金额排名前十位的药品与医院性质和承担的主要任务不相符，药学部有干预，但干预措施较简单、不科学。
整改措施：
2017年10月召开了医院药事会，审核通过了对医院用药金额前10名的药品进行限量使用的措施，细化了干预措施，加大了干预力度，逐步减少不合理用药情况，使医院用药与医院性质和承担的主要任务尽量相符。
3、抗菌药物临床应用管理需要进一步加强，围手术期预防使用抗菌药物存在抗菌药物品种选择不合理，给药时机 不合理，随意更换抗菌药物现象；先换过去，又换过来，特殊级抗菌药物使用制度不健全，执行不到位。
整改措施：
（1）药学部开展了对手术科室医生抗菌药物合理使用知识培训，特别是围手术期预防使用抗菌药物合理性，包括品种选择、给药时机、使用疗程、品种更换依据等方面的培训，进一步提高抗菌药物合理使用的意识。
（2）药学部已经将《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》中“围手术期预防应用抗菌药物品种选择”、“特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议”等内容挂在医院OA上，方便临床医师随时学习，随时参考。
（3）药学部加强对手术科室的病历抽查，并将不合理使用抗生素纳入绩效考核中。每个季度对原则上不应预防使用抗菌药物的7种Ⅰ类手术病例进行全样本点评，对抗菌药物使用不合理的病历进行经济处罚。
（4）加强特殊级抗菌药物管理制度的培训，药学部配合医务部对全院抗菌药物处方权限进行再次培训、授权，加强使用制度的执行力度。每季度对特殊使用级抗菌药物进行病例分析，结果公示。
4、临床医师对自己工作相关的药事法规知晓率不高，如抗菌药物分级管理制度等，对药物性质了解不准确，有在病历中发现有的患者一天八组输液（如一例甲状腺结节手 术）。
整改措施：
（1）药学部9月份对新职工进行了《处方管理办法》的培训。
（2）药学部制定了相关培训计划，利用学习日时间加强对临床医师进行抗菌药物分级、合理使用输液知识等药事法规的培训。
三、护理院感方面
（一）优质护理方面：应树立以“病人为中心的理念”，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源和排班。
1、部分临床科室夜班全部为N1、N2年资的护士，不能体现以“病人为中心的理念”和能级对应的原则，存在安全隐患。
整改措施：
（1）各科室根据人力资源调配方案合理实施排班，要能体现能级对等，严格要求护理人员进阶标准完成相应层级夜班数，各科室每月统计后上报至护理部，由护理部考核落实情况。
（2）护理部每周查看各科室排班情况，了解N3、N4级护士是否参与中夜班值班，并将督查结果纳入当月护理部质控中。
2、按标准要求ICU护士与床位比应为1:2.5-3，检查中实际有执业资格的护士与床位比为1:1.75。
整改措施：
增加ICU护士数量，目前护士与床位比已达到1:2.5。
（二）医疗安全管理方面
1、医院要构建安全文化，强化医疗安全过程控制，在保证医疗服务的安全性和有效性方面，采取切实可行的防范措施，减少患者的安全隐患
（1）新生儿重症监护室的婴儿沐浴水温由多个装臵控制，且多个装臵显示的数据不一致，存在安全隐患；
整改措施：
组织设备科、总务科、基建房产科现场联合现场办公，对相关装臵进行了检测和重新施工。针对婴儿沐浴水温只由一个装臵控制，强制性规定每次使用时由操作者用便携式温度计检测水温并记录水温监测，护理部随时抽查水温监测记录单。
（2）新生儿重症监护室布局不合理，护士站与病床距离太近，灯光、噪音等会对患儿造成不良影响，需要改进和完善。
整改措施：由护理部牵头，组织新生儿科、基建房产科按照《新生儿重症监护室建设规范》要求，对布局进行了规划调整。
2、在诊疗活动中应严格执行查对制度和交接班制度（1）部分临床科室在标本采集、口服给药诊疗活动时未严格执行双人核对；门诊有关检查科室登记处人员对检查患者身份识别程序未执行，优先检查患者未履行告知义务；
整改措施：
将“查对制度”纳入下半年护理部质控重点督查内容，与当月质控挂钩。重点督查科室：检验科、门诊部、超声科、心电图室。
各科室认真落实健康宣教，特别是各类检查项目的目的及注意事项，增加患者的知情权。
护理部已对各护理单元“健康教育”项目进行督查，并与当月质控挂钩。
（2）手术室麻醉用药交接登记本存在药品数量不准确、血库血液制品交接登记本存在缺项、病房血液标本交接本存在签字不完整的情况。
整改措施：
手术室麻醉用药的交接、登记本登记情况已整改，落实做到品种、数量准确无误。
输血科已启用修改后的血库及血液制品交接登记本，完善了各项条目。
病房的血液交接登记本已要求临床医生规范签字。输血科会对签字不清晰拒绝发血，并加强对临床科室的督查。
3、患者参与医疗管理方面：门诊有关检查科室未为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育和检查相关注意事项的指导。
整改措施：
（1）加强各诊区医护人员健康教育知识的培训，积极开展健康知识宣教；
（2）强化健康教育门诊及各诊区医护人员对患者健康教育知识的宣教，有针对性地普及患者相关健康知识。
4、专科护理的管理方面：2016年发生院内压疮病人数分别在病案首页、自评报告等多处资料中数据不一致。
整改措施：
（1）护理部针对数据不一致的现象，组织人员分析了原因，修订了压疮上报流程，并指定专人负责管理；
（2）对医务人员进行了压疮管理培训。
5、要规范护理查房和疑难病例讨论记录：部分病区护理查房与疑难病例讨论目的不明确，记录内容无针对性。整改措施：
护理部制定全院护理查房与疑难病例讨论统一模板，做到讨论有重点、讨论目的明确，并下发到各护理单元，已在护士长例会上进行统一培训。
（三）医疗护理技能培训方面
1、要按照《临床护理实践指南》完善护理操作规程，加强临床护理人员基本技能培训，包括鼻饲、洗胃等基本操作的训练，提高其临床操作能力。
整改措施：
（1）组织各科室按照《临床护理实践指南》，完善了护理操作规程。
（2）护理部重新调整对护理人员基本技能培训内容，进行培训并考核。
（3）示教室老师根据各科室常见操作培训并考核，如神经内科、急诊科等。
2、重视医护人员急救仪器的操作培训与演练，特别是介入室等医技科室的医务人员，应熟练掌握急救技能和沟通技巧，加强与多部门间的联合演练。
整改措施：
（1）护理部联合设备科制定了急救仪器的操作培训计划，对相关临床医技科室医务人员再次进行培训、考核。
（2）定期组织演练，公布演练结果，纳入科室考核。
（四）多部门多学科共同参与的多重耐药菌管理合作机制有待进一步完善
现场查看检验科、细菌室有关部门，共同参与的多重耐药菌管理方面协作机制未能充分体现，记录内容过于简单，对全院和重点科室多重耐药菌变化趋势缺少分析；对多重耐药菌联席会议制度拟定不全，相关部门的职责和分工不明 确。
整改措施：
（1）规范多重耐药菌协作管理机制。由院感科牵头，组织医务部、护理部、药学部、微生物实验室、临床科室等相关部门共同参与MDRO防控工作。明确各科室职责并进行具体分工协作。强制规定多学科联合查房时各科室务必详细做好工作记录，并适时监察记录情况，同时完善多重耐药菌联席会议制度。
（2）检验科定期对全院重点科室多重耐药菌感染的变化趋势进行分析并反馈。
（五）临床抗菌药物的管理需规范，病原学送检率有待提高，多重耐药菌感染控制措施需进一步落实
1、查看终末病历（病历号N61236），患者（女，1岁）患手足口病，住院7天，入院时使用头孢替唑钠，5天后改用头孢他啶，但未见病原学检测，抗菌药物使用依据不足。
2、查看《临床药学简报》，感染性疾病科2017年5月、6月有关数据提示：抗菌药物的使用率超过目标值；感染性疾病科对轻症手足口病患儿，均预防使用抗菌药物。
整改措施：
（1）医院抗菌药物病原学送检率已达标。2017年第二季度出院患者抗菌药物治疗前病原学送检率为70.73%（要求应达30%以上），限制使用级抗菌药物送检率为71.78%（要
求应达50%以上），特殊使用级抗菌药物送检率为96.77%（要求应达80%以上）。
（2）感染性疾病科2017年7月抗菌药物使用率为55.0%，8月为39.19%，均低于医院给该科室设立的目标值（76.8%）。
医院住院患者抗菌药物使用率2017年7月为54.11%，8月为54.98%，已达到国家要求三级医院不高于60%的目标值。
要求感染性疾病科重视抗菌药物合理使用，特别对于手足口病患儿严格按诊疗规范进行治疗，并纳入专项考核进行监管。
（3）加强抗菌药物合理使用的培训与督查，特别是多重耐药菌、抗菌药物合理使用、依据药敏试验结果选用与更换抗菌药物等方面的内容，促进临床医师更规范地使用抗菌药物。
（4）医务部联合药学部、病案科，从病历重点记录进行监管。
（六）危急值管理
现场查看有临床科室危急值报告制度与工作流程欠完善，医师未能根据临床需要总结更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表；职能部门未定期对危急值报告制度的有效性进行评估；临床医师结合危急值报告后病程记录简
单，未能进行详细分析、处臵及追踪。
整改措施：
（1）医务部联合病案科，从病历重点记录进行监管，指定专职人员负责，实行科室通报与专职人员督查工作通报同步进行。
（2）每月督查对危急值处理情况，并例会通报结果。（3）将危急值处理情况计入医疗质量考核结果。
（七）医院部分重点科室布局欠合理，设施欠完善，流程欠规范
1、产房手卫生设施欠完善，洗手龙头均未使用非手触式。
整改措施：
经现场巡查，产房内除隔离产房的两个水龙头为非手触式，其他均为手触式水龙头，基建房产科已经全部更换为非手触式洗手龙头。
2、产科沐浴间、拆包台、打包台，无明显标识，卡介苗注射、乙肝疫苗注射与沐浴同处一室；冰箱内除卡介苗、乙肝疫苗外，还有其他物品存放。
整改措施：
（1）按照分区要求调整了产房布局结构，并加挂了醒目标识，疫苗注射、乙肝疫苗另行分室设臵。
（2）产房加强冰箱管理，严格按规范要求保存疫苗，33 严格执行交接班制度，护理部将其列入重点监管内容。
3、新生儿室区域划分不明确，布局欠合理，流程欠规范；隔离区内婴儿沐浴后无打包台，而是在复苏台上进行操作。
整改措施：
（1）新生儿科根据院感管理规范，对布局进行了调整，重新制定了相关流程。
（2）隔离区内设臵了婴儿沐浴后打包台。
（八）感染性疾病科分区欠合理，肝病门诊设置在感染性疾病科住院病区内
1、发热门诊，成人感染性疾病与儿童感染性疾病同一个诊室就诊。
整改措施：
对发热门诊诊室进行了调整，实行成人感染性疾病与儿童感染性疾病分诊室就诊。
2、肠道门诊未设臵患者专用厕所。整改措施：
根据现场查看情况，在肠道门诊设臵了患者专用厕所。
（九）其他方面
1、医院对感染性疾病相关知识的培训不到位：新员工的岗前培训及医务人员的三基培训中有关感染性疾病的知识偏少，对培训结果无评估。
整改措施：
（1）重新制定了培训规划，以制度形式要求每年进行2至3次的院级培训，如：新职工培训、全院职工法律法规的培训、重点疾病的培训（突发性、每年多发的季节性疾病等），实行每次培训有计划、通知、PPT课件、试卷、培训结果评估、分析及总结。
（2）对培训没参加到位如值班或请假人员，要求科主任负责进行科内补习培训，公共卫生科一周后到科室督导并考核，如不达标者与科内绩效考核挂钩。
（3）对落实效果不好的具体项目进行专项强化培训。（4）对无故缺席不参加培训者，给予院内通报批评并对科室及个人进行绩效考核。
2、医疗废物管理有待规范：医疗废物登记、分类、存放和盛装有待进一步规范。
整改措施：
（1）组织相关人员学习2017年湖北省卫计委印发的《湖北省医疗卫生机构医疗废物管理暂行规定》，规范医疗废物分类、登记、存放以及转运流程。
（2）全院各科室统一使用医院印制的《医疗废物登记本》。
（3）院感科每月进行督查并反馈，促进持续改进。
3、医院感染控制与环境保护和人员职业安全防护有待
加强：比如病理科取材、切片室防护服、眼罩、袖套等质量不符合要求。
整改措施：
（1）院感科组织相关医务人员学习职业安全防护知识，增强职业防护意识。院感科每月督导检查并纳入绩效考核。
（2）医院为相关科室采购了符合质量规定的职业防护设施以及个人防护用品，并配备齐全。
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