性病管理规范

性病管理规范

性病管理规范 篇1

2.慢性病管理学：运用管理学知识，对慢性疾病进行综合性管理，以达到良好控制和治疗慢性病的科学。包括管理主体，对象和媒介。

对象：患者，疾病，慢性病管理团队人员。3.营养：指人体摄入、消化、吸收食物和营养物质，并利用这些物质满足生长、发育、新陈代谢、组织修复、热能的需要和维持健康等一系列最基本的生理过程。

营养管理：运用营养科学的理论、技术及社会性措施，研究和解决个人及人群的营养问题。

4.慢性病患者康复管理基本原则：①明确主体，厘清职责；②区分对象，分类管理；③团队协作，合理组织；④着眼需求，侧重功能；⑤适时介入，循序渐进。

5.慢性病患者心理反应：焦虑，恐惧，抑郁，孤独感退化和依赖，猜疑和怀疑，否认，愤怒，红包心理，自我概念紊乱，疼痛。

6.遵医行为：指人们为了健康的目的，按照医务人员的指导而发生的行为，即患者对医嘱的依从性。7.心理干预基本原则：接受性，支持性，真诚性，科学性和保密性。

8.腹性腰围：反映腹腔及腹腔内脏器官脂肪蓄积，男性腰围>85cm，腰臀比>0.90，女性腰围>80cm，腰臀比>0.85。

9.健康四大基石：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。

10.健康促进：指运用行政或组织的手段，广泛协调社会各相关部门及社区、家庭和个人，使其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康的一种社会行为和战略。

康复：应用各种有用的措施以减轻残疾的影响，使残疾人重返社会。

11.糖尿病的管理策略：①预防为主、防治结合；②倡导健康的生活方式、维持健康体重；③重点人群的干预；④主动发现和早期识别糖尿病患者；⑤规范治疗糖尿病1）五架马车:即健康宣教与心理诊疗、合理膳食、适量运动、合理用药、病情监控2）综合防治即糖尿病防治ABC原则（A糖化血红蛋白HbA1C和阿司匹林。B：血压C：胆固醇）3）多学科团队参与、多机构协作4）患者积极参与。

12.慢性病的6个演变阶段：①无危险因素阶段；②危险因素阶段；③致病因素出现阶段；④症状出现阶段；⑤体征出现阶段；⑥劳动力丧失

13.高血压的管理策略：主要是分级管理，包括建档管理和分级随访管理制度。

14.冠心病管理策略：①分层管理；②综合管理，包括三级预防和防止的五个层面为防发病、防事件、防后果、防复发及防治心力衰竭；③医院及社区医院的双向转诊。

性病管理规范 篇2

关键词：社区,慢性病,健康管理

社区慢性病管理是减少心脑血管事件有效方法之一。我院体检中心自2009年1月开始, 对社区11642名健康查体职工实施慢性病健康管理, 收到明显效果, 有效降低慢性病心脑血管事件及慢性病病残率和死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年在我院体检中心查体的11642名职工年龄构成:30~39岁1974名, 40~49岁2880名, 50~59岁2673名, 60~69岁2894名, 70岁以上1221名;患病情况:血压3838例 (32.9%) , 血脂异常3523例 (30.2%) , 脂肪肝3422例 (29.4%) , 糖尿病1162例 (9.9%) , 恶性肿瘤12例 (0.1%) 。

1.2 方法

将在我院体检中心查体的11642名查体职工纳入计算机管理, 建立数字化健康档案, 实施慢性病健康管理。

2 结果

通过2010年体检数据分析, 高血压服药率、高血压达标率有所提高, 血压、血糖水平都有一定程度降低, 在血脂水平中, 总胆固醇和低密度脂蛋白下降明显, 高密度脂蛋升高明显, 这些指标控制效果明显, 在一定程度上降低了心脑血管死亡、致残的发生率。

3 讨论

随着社会的发展, 极大的丰富了社区职工家属的物质生活, 有车族增加迅速, 生活方式在悄悄的发生着变化, 在饮食结构不平衡的同时, 人们有氧活动在减少。从以上数据分析看, 社区职工家属患高血压、糖尿病、血脂异常、肿瘤患病率高, 男性慢性病患病率明显高于女性。从统计数据看, 高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病总患病率64.5%, 已成为影响社区职工家属身体健康的主要疾病。

研究表明, 慢性非传染性疾病与不良行为、生活方式密切相关。不健康的饮食和体力活动不足是冠心病、脑血管中风、几种类型的癌症、2型糖尿病、高血压、肥胖病、骨质疏松、龋齿、和其它疾患的主要原因, 久坐的生活方式加重了心血管疾病、糖尿病和肥胖的危险, 大大增加了结肠癌、高血压、骨质疏松、抑郁和焦虑的危险[1]。

健康管理是对个体或群体的健康进行全面、连续监测、分析、评估, 提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[2]。健康管理主要内容是预测健康、评估健康、干预管理健康。主要内容:健康生活方式的教育, 慢性病预防的教育, 营养与食品安全的教育, 心理健康的维护, 健康与运动习惯的养成, 制定个体、群体的健康计划, 开展健康干预, 采取多种形式改变不良生活方式, 控制健康危险因素等。

通过2年的慢性病健康管理, 我们体会: (1) 健康体检是开展慢性病健康管理的前提, 针对不同人群设计个性化体检项目, 千人一面的体检项目逐渐废弃。体检中心开展慢性病健康管理具有一定优势, 体检中心应主动承担起维护健康的社会责任。 (2) 健康档案是开展慢性病健康管理的基本条件, 为所有实施健康管理的人群建立电子健康档案。 (3) 健康教育是开展慢性病健康管理的基本内容, 制定健康教育计划, 与社区卫生服务站联合, 开展群体集中授课和体检过程中医生与受检者面对面交流, 普及慢性病防治知识。 (4) 健康指导方案是开展慢性病健康管理的必须, 对每名体检者制定健康指导方案, 从控制高血压、控烟、控制肥胖和超重、控制血脂、控制血糖、合理膳食、加强运动、倡导科学的生活方式等方面提出书面保健建议。 (5) 健康干预是开展慢性病健康管理的关键所在, 健康干预是指对影响健康的不良行为, 不良生活方式及习惯等危险因素以及导致不良健康状态进行综合处置的医学措施与手段[3]。包括健康咨询、健康教育、营养与运动干预、心理与精神干预、健康风险控制与管理以及就医指导等。

参考文献

[1]王培玉.健康教育在健康管理中的应用[J].中华健康管理学杂志, 2009, 3:175～180.

[2]陶红.群体健康管理模式初探[J].中华健康管理学杂志, 2008, 2:315～316.

慢性病的健康管理 篇3

健康管理分四个基本步骤。第一步：收集健康信息，包括客户的一般情况，如性别、年龄等，以及客户的生活方式、膳食习惯、体力活动、有无吸烟饮酒史等，还有客户目前的健康状况和疾病家族史。第二步：健康及疾病危险因素评价。根据所收集的个人健康信息，对个人的健康现状及发展趋势作出预测，以达到健康警示的作用，为干预管理和干预效果的评价提供依据。第三步：进行健康干预。在前两部分的基础上，以多种形式来帮助个人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。第四步：健康管理效果评价，包括过程评价与结果评价。

1. 营养调控

在健康状况评估与康复医学评定后，通过营养师进行专门的营养评价，并根据运动量等计算出每天所需的能量，结合患者的饮食习惯后制定出营养配餐。食不过量，天天运动，保持健康体重。改变久坐少动的不良生活方式，养成天天运动的习惯，坚持每天多做一些消耗能量的身体活动。

2. 心理调节和干预

用转移注意力、运动、游戏等方式进行自我心理调节。心理干预包括药物控制、约谈、行为疗法等与其他治疗相互结合，进行心理调整治疗。每周进行1次，根据患者的状态可以随时增加治疗次数。

3. 生物钟调整

针对不同的患者制定个性化的24小时作息时间表，通过药物、运动和时间控制等干预，结合康复治疗，逐渐调整生物钟。特别是失眠、神经性头痛或习惯熬夜的患者，生物钟的调整尤其重要。

4. 运动干预

根据患者的情况，选择健身器材、体育器材、文体训练、步行等中的某项或几项运动进行有氧运动训练。原则：个体化、循序渐进、持之以恒。

如何选择合适的运动？

运动时稍出汗，轻度呼吸加快，不影响对话；

运动结束后，心率在休息后5-10分钟恢复常态；

运动后轻松愉快，食欲与睡眠良好；

无持续的疲劳感或其他不适感（疲乏、肌肉酸痛，短时间休息可消失）

运动强度的控制：最大心率（次/分）=220-年龄（岁）

最适运动心率=最大心率×60%（一般应控制在最大心率的30%～70%范围内）

以一位60岁的人为例，其最适运动心率的计算方法应该是：最大心率（次/分）=220-60=160次/分；最适运动心率=最大心率×60%=160×60%=96次/分

运动时间：每次运动时间以30～60分钟为宜，每周运动3次以上效果明显。

（编辑·王文娜）

wangwenna@yeah.net

性病门诊管理规章制度 篇4

上海市嘉定区中医医院

性病门诊工作制度

1、遵守医疗职业道德，廉洁自律，文明行医。

2、接诊患者要仔细询问发病经过，了解临床症状和体征，耐心解答患者提出的问题，注意为患者保密。

3、认真填写门诊病历，按规范要求注意内容完整性，提高首诊符合率和及时率。

4、采集标本操作应规范化，使用正规的检查方法和药剂。

5、男医生给女病人检查和取材时，必须有女医护人员在场。

6、采用卫生部推荐的规范化治疗方案，科学合理用药，减少病人负担。

7、对患者开展健康教育，发放健康教育处方和联系卡。

8、保持诊室清洁，改善就诊条件，创造轻松良好的就诊环境。

性病门诊消毒制度

1、所有诊查应在诊疗室进行，诊疗过程产生的污染物应按消毒管理的有关规定进行处理。每天应定时用紫外线灯消毒房间，并做好记录。

2、诊疗室内不得吸烟、喝水及吃东西，在给病人做检查时应戴上一次性乳胶手套和口罩,工作完后及时洗手。防止污染和做好自身的安全防护。

3、工作前、后：工作台要用适宜的消毒液（1％漂白粉或H2O2，或按特殊要求）消毒和擦干净。

4、在作可疑感染标本实验时一定要穿工作服、戴一次性乳胶手套带了手套后不要去接触其它物品，不要在实验室内喝水、进食或抽烟。

5、诊疗用品用完后要放入1％含氯消毒液杀菌，仪器如不能用1％含氯消毒液，要改用70％酒精消毒。

6、为防止污染物危害他人或自己，不要用可能污染的戴手套的手开启和触摸门把手等办公用品，如已触摸，要立即消毒。

性病门诊污物处理制度

1、严格按照《医院消毒技术规范》中的有关规定开展消毒工作。

2、凡对性病患者进行处置所用的一次性物品均视为感染性垃圾.3、用过的一次性帽子、口罩、床单、臀垫等感染性用品按医疗垃圾放入黄色防渗漏的污物袋内，由专人收集焚烧处理。

4、用过的一次性器具用2000mg／L含氯消毒剂浸泡、毁形后放入黄色防渗漏的污物袋内，按医疗垃圾由专人收集，统一处理。

5、采血注射器、患者检查使用的载玻片应置入锐器盒内，由专人收集，统一处理。

6、使用后的棉签、棉拭子等废弃物品，不得随意丢弃，放置黄色防渗漏的医疗垃圾袋内由专人收集，统一处理。

性病疫情报告管理制度

为贯彻落实《性病防治管理办法（卫生部令第89号），加强性病监测工作，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《性病防治管理办法》、《传染病信息报告管理规范》，特制定性病疫情登记报告管理制度。

一、性病是以性接触为主要传播途径的疾病，包括以下几类：

1、《传染病防治法》规定的乙类传染病中的艾滋病、梅毒和淋病；

2、卫生部根据疾病危害程度、流行情况等因素，确定需要管理的其他性病：生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹。

二、性病疫情收集与报告

性病病例信息通过《中华人民共和国传染病报告卡》（以下简称传染病报告卡）来收集，通过《疾病监测信息报告管理系统》进行网络直报。

执行职务的人员均为责任疫情报告人。责任疫情报告人首次诊断艾滋病疑似病例、病原携带者；梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹的病例、疑似病例、病原携带者后，应填写传染病报告卡进行报告，同时登记在传染病疫情登记本上，并在门诊日志备注栏注明“已报卡”。

三、性病疫情报告规则

性病疫情报告实行首诊负责制。责任疫情报告人应询问就诊者本次发病到本机构是初诊还是复诊，如已确知该病例曾经作出诊断并被报告过，则本可不再进行报告；如对该病例的报告情况不清楚，或在本次病程内多次接诊同一病例（不包括复发病例），则仅对首次诊断进行一次报告，再次就诊且诊断结果未发生变更时则可不再进行报告。尖锐湿疣、生殖器疱疹仅报告初发病例，不报告复发病例。当同一病人同时患有多种性病时，每一种性病都需填写一张报告卡。

四、传染病报告卡的填写

病例分类：根据卫生部部颁性病诊断行业标准选择相应的类别，在相应的类别前划“√”。

1、艾滋病、淋病、梅毒、生殖道沙眼衣原体感染不选择“临床诊断病例”。

2、艾滋病只选择疑似病例和病原携带者；

3、淋病、梅毒仅选择“疑似病例”和“实验室确诊病例”。对于经实验室确诊的梅毒和淋病病例，无论有无症状，均选择“实验室确诊病例”。

4、对于经实验室确诊的有症状的生殖道沙眼衣原体感染病例，选择“实验室确诊病例”，对于无症状病例，选择“病原携带者”。

5、尖锐湿疣、生殖器疱疹，按诊断标准选择“临床诊断病例”或“实验室确诊病例”。

疾病名称：梅毒应在一期、二期、三期、胎传、隐形选项前的“□”中打“√”。对于生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣和生殖器疱疹病例，应在“其他法定管理以及重点监测传染病”栏目中填写疾病名称；

发病日期：填写患者在本次就诊疾病开始出现症状的日期。不明确时，填就诊日期。

诊断日期：初次报告时，填写初诊的日期。订正报告时，如由疑似病例订正为确诊病例、一种传染病订正为另一种传染病、传染病的一个病种订正为另一个病种，填写确诊的日期；同一病种由临床诊断订正为实验室确诊，仍填写初诊的日期。诊断日期不得早于发病日期。

五、未按照有关规定报告疫情或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情或者泄露性病患者涉及个人隐私的有关信息、资料，按照《传染病防治法》有关规定进行处理。

性病疫情漏报调查制度

1、科室人员必须按《中华人民共和国传染病防治法》和《艾滋病防治条例》的有关规定认真执行。

2、门诊医生认真填写门诊日志，发现首次诊断的性病(艾滋病、梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染)认真填写 《传染病报告卡》，同时填写《相关信息附卡》，并详细登记、记录。

3、严格执行性病报告制度，必须在24小时内将相关“传染病报告卡”报告至性病疫情管理科室，进行网上直报。

4、科室设立性病登记簿，由专人保管，门诊医生认真做好登记薄各项内容的填写工作，不得漏报、迟报。

5、门诊日志、性病登记簿及化验室登记记录必须相符，不得漏填。

6、疫情管理人员每日对门诊工作日志和性病报告卡的填写质量进行检查，保证各项目填写真实、完整、准确，若发现报告卡有漏项应及时核实弥补，并负责收集当日性病报告卡，进行网上直报。每月进行一次性病门诊量、性病病例的统计工作。

7、发现漏报现象将按照医院规定与科室医疗质量考核挂钩。

8、主动配合卫生行政部门及性病防治管理部门的监督检查与考核工作。

门诊日志填写、登记、保管制度

1、临床医生认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，认真做好门诊日志登记工作，不得漏登、漏报。

2、临床医生认真填写性病门诊日志，做到字迹清楚，填写内容准确。

3、临床医生认真准确填写好患者的性病名称，使用规范化疾病名称。

4、临床医生认真准确做好初诊、复诊门诊日志的登记记录。

5、临床医生必须履行性病患者的隐私权，做好保密工作。

6、临床医生认真做好性病门诊日志的保管工作，性病门诊日志必须放在有锁的文件柜中。

7、临床医生要收性病门诊日志至少保存三年。

性病患者隐私保密制度

1、医务人员均应树立保密观念，贯彻执行《执业医师法》，依法保护患者的稳私权和保密权。

2、门诊工作人员要做到关心体贴病人，恪守医德，科学正规，服务热情，实施保密医疗，尊重病人隐私。要为患者提供保护隐私权的必要环境和条件，注意在对患者询问、检查、治疗、护理等过程中做到全程为患者的隐私保密。

3、本院（性病）病志，一律禁止无关人员翻阅，一律不外借。对性病档案均应按规定的范围进行查、借阅，并严格履行手续。查、借阅性病档案要经主管领导批准。利用者对所借档案文件、技术图纸等必须妥善保管，及时归还，不得转借他人，不准携带公出、探亲访友、出入公共场所。

4、对性病档案要严格管理，不得将性病档案私自带出档案室或外传，对性病档案内容不得自行摘抄、拍照、翻印或复制。不在不利于保密的地方存放秘密文件、资料对保管期满、失去保存价值的性病档案文件要按规定销毁，不得以废纸出售。

5、未经本人或者其监护人同意,任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料及其他可能推断出其具体身份的信息。

6、不论是书面形式还是电子形式的这类信息都应当妥善管理，保护病人的隐私和信息的保密性，避免病人遭受歧视。

7、凡涉及性病诊疗的医务人员一律不准在家庭、子女及无关人员面前谈论有关性病患者隐私内容，不得在普通电话、明码电报和私人通信中暴露性病患者隐私内容。

8、发生失密、泄密和信息档案被盗事件时，要立即报告主管领导或保卫部门，当事者要写出书面报告。对违反保密规定、造成失泄密和被盗密者，应按其性质及情节给予严肃处理。

性病疫情漏报调查制度

1、科室人员必须按《中华人民共和国传染病防治法》和《艾滋病防治条例》的有关规定认真执行。

2、门诊医生认真填写门诊日志，发现首次诊断的性病，认真填写《传染病报告卡》，同时填写《相关信息附卡》，并详细登记、记录。

3、严格执行性病报告制度，必须在24小时内将相关“传染病报告卡”报告至性病疫情管理科室，进行网上直报。

4、科室设立性病登记簿，由专人保管，门诊医生认真做好登记薄各项内容的填写工作，不得漏报、迟报。

5、门诊日志、性病登记簿及化验室登记记录必须相符，不得漏填。

6、疫情管理人员每日对门诊工作日志和性病报告卡的填写质量进行检查，保证各项目填写真实、完整、准确，若发现报告卡有漏项应及时核实弥补，并负责收集当日性病报告卡，进行网上直报。

7、发现漏报现象将按照医院规定与科室医疗质量考核挂钩。

8、主动配合卫生行政部门及性病防治管理部门的监督检查与考核工作。

疫情报告自查制度

1、疫情管理科室定期组织对各科室（包括检验科）的性病疫情报告情况进行自查，并做好自查记录，撰写自查报告。

2、疫情报告自查内容分为疫情报告质量（漏报、错报、重报、误报等）和管理（规章制度落实、奖罚兑现等情况）等。自查方法为检查门诊日志、传染病疫情登记簿、实验室检验记录，将传染病报告卡与这些记录进行比对。

3、自查发现的情况作为疫情报告质量考核和奖罚依据。各相关科室应配合疫情管理科室的自查工作，对自查中发现的问题及时改进。

4、对自查发现的漏报病例应及时补报，包括填写传染病报告卡和网络直报。

5、对自查发现的报告错误，应及时订正，包括传染病报告卡和网络直报订正。

6、对自查发现的诊断变更或病例分类变更，如原报告为疑似病例，经自查后发现为确诊病例，也应及时订正，包括传染病报告卡和网络直报订正。

7、对自查发现的重报病例，应及时在网络上删除该病例，同时在该传染病报告卡上注明。

8、在自查过程中，发现门诊日志记录有该病例，且已填写传染病报告卡，但传染病疫情登记簿上未登记，需要进行补登。

上岗培训、复训与考核制度

1、对新上岗的临床医生必须参加传染病疫情报告相关知识培训，考核合格后方可上岗。

2、经培训合格的医生上岗后，每2-3年要进行复训。

3、上岗培训合格后，发给培训合格证书。

4、上岗培训或复训考核不合格的医生，必须加强学习，直至培训合格；否则，不得上岗。

5、由医疗机构传染病疫情管理和防治领导小组组织上岗培训和复训，由本单位医务科或预防保健科制定培训计划，明确培训内容、对象和考核要求，并组织实施。

慢性病管理工作计划 篇5

慢性病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定2014年我院慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

建立控烟督导登记本，有记录可查。

5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

４、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率 伤残率和死亡率。

１、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。２、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢性病自我管理小组总结 篇6

2012年活动总结

为提高慢性病患者自我管理能力，以社区居民健康自我管理小组为单元，搭建社区群防群控慢性病平台，按照《新津县慢性病自我管理小组实施方案》，结合我镇实际，在全镇范围内开展“慢性病自我管理小组”活动，现将活动总结如下：

一、全镇情况

我镇按照实施方案要求，我镇共成立3个慢性病系我管理小组，高血压自我管理小组 个，糖尿病自我管理小组 个，成员 让你，共开展活动18次，组员健康状况均有不同程度的改善，自信心也有不同程度的提高。

二、保障措施

1、领导重视，出台计划

上级疾控中心高度重视此项工作，制定了《新津县慢性病自我管理小组实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，具体分工具体落实到责任科室、责任人，从根本上保障了我镇慢性病自我管理小组活动的顺利进行。

2、坚强培训，提高技能

为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我镇积极组织组长、技术指导医生到上级参加培训，为此项工作的顺利开展奠定了良好的基础。

3、合理安排，科学指导

我院切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。

三、存在不足

1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意识未在全镇形成浓厚的氛围。

2、自我管理小组活动形式多以为讲座、集体讨论等为主，形式较单一，未能调动参与的积极性。

3、我院指导医生的业务水平、组织能力、指导水平均有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够。

4、自我管理小组的支持环境尚需进一步完善。

四、下一步建议

进一步加强健康教育工作，提高宣传覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富的小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力！

花源镇中心卫生院

宜都门诊慢性病管理严把“四关” 篇7

湖北省宜都市从现有医保定点医疗机构中确定17家门诊慢性病服务网点, 包括公立与民营、营利与非营利医疗机构。为应对管理难度加大, 宜都市医保局采取“严评、严审、严管”措施, 把好“四关”:一是在评审中抽调医务人员组成专门工作班子对患者进行现场检查, 确保检查结果的真实性, 严把准入关;二是对纳入门诊慢性病管理的参保患者实行年度审验, 要求定点医疗机构在接诊过程中把好身份认证关;三是对居住异地的患者多渠道核查生存状态, 防止冒领瞒报, 把好稽查关;四是要求定点医疗机构坚持合理检查、合理用药原则, 不开与主病主症无关药品, 不串换药品, 严格执行费用明细签字制度, 强化管理关。 (宜都市医保局曹传清)

性病管理规范 篇8

[关键词] 信息化系统；社区医疗服务；管理技术；安全管理

[中图分类号] R195.4???[文献标识码] C???[文章编号] 2095-0616（2012）10-187-02

管理信息系统起源于20世纪70年代的美国，真正开始发展是由于20世纪80年代计算机的出现[1]，网络技术的飞速发展，并且迅速传播到包括我国在内的亚洲各国。现阶段我国的医疗机构在社区医疗管理信息系统的开发及利用上正处于发展阶段。国家领导人不断强调，医疗卫生事业关系广大人民群众的切身利益。本研究根据基本医疗与社区医疗相结合的可行性分析，从医疗卫生资源合理配置的角度，尤其是从体制角度去对社区医疗进行探究，分析社区医疗在我国发展的必要性以及其合理性，以此展望我国社区医疗的前进道路，提出关于我国社区医疗管理信息化系统的若干思考。

1?社区医疗管理信息化系统的概念

社区医疗管理信息系统主要由硬件系统和软件系统两部分组成。社区医疗管理信息系统主要是使用于社区卫生组织。它是通过通讯技术、网络技术、计算机技术对社区卫生信息进行分散收集、存储、处理和传输，统一管理使用，全民共享的网络系统。

2?探究社区医疗体制建设现状及存在的问题

社区医疗卫生服务模式的建立是为了满足大众群体日益增长的卫生服务需求，为广大社区居民提供基本医疗服务[2]的同时也为改善人民身体健康状况提供重要保障。社区卫生服务开展的水平直接影响着广大居民群众的切身利益，尤其是当前医疗工作面临内、外环境发生根本变化这一不争的事实，客观上要求社区医疗体制建设的不断深化。党的十六大明确提出了“优先发展信息产业，在经济和社会领域广泛应用信息化技术”的主要战略方针，我国加快实现工业化和现代化必须依靠信息化管理系统，这是必然的选择。加快信息化建设是深化卫生改革和卫生事业发展的必然要求。医疗体制的建设与发展迫切需要加快信息化建设，信息化在促进各项改革措施的落实依然有很大的作用，同时也能推动卫生改革的深化，医疗管理体制信息化建设已日益成为管理水平、卫生服务质量和效率科学化的强有力手段。

笔者先从技术层面的角度来进行问题的探源。它包括数据库的安全设置，服务器的安全设置以及网络安全设置。其中网络安全设置又包括目录安全控制，入网访问和网络的权限控制，网络访问和检测的控制，防火墙控制，属性安全控制，网络服务器的安全控制，网络端口和节点的安全控制等。

与此同时，笔者也可运用session 机制来记录用户登录状态，也就是利用用户身份认证来防止未经授权的用户访问数据库，鉴别用户的合法性，保证数据库不能被未授权的用户所用。在加强网络安全管理出了采用上述方法外，也可制定相关规章制度来确保网络安全、可靠地运行，也是行之有效的方法。

国外为了支持社区医疗医生的工作在开发信息系统的工作方面投入了大量精力。这些管理信息系统的最大功能是能够快捷精确的收集患者资料通过电子传输给医师进行会诊。还可以通过这些资料进行疾病的预防与研究，并且支持电子图书馆等远程系统的传输。

3?社区医疗管理信息化系统的构建

智能化医疗服务系统的运行流程主要包括：患者先到挂号室挂号然后到诊断室进行就诊，医生根据患者的病理反应开检查单或开药单，患者拿到检查单或药单后分别到监察室和药房进行针对性的检查或取药。检查和取药之前必须到收银室划价交款。然后是取药做检查或者治疗等项目。为了达到了社区医疗信息管理的要求；必须完全按照“以医疗信息为主导，患者为核心”的设计思路进行实施[3]。根据国外的调查表明，一些国家已有1万多家社区医疗服务站，将近5 000个家政服务点。主要针对社区老年人、儿童、手术后恢复期的患者、慢性患者、残疾人等。这些国家实行全民社会医疗保险国家让企业和个人强制缴纳一定比例的保险费,建立保险基金。人们都买社会保险，有了社会保险的有力保障看病就不用自己掏钱。其中最主要的一项就是就诊卡的应用，社会保险公司根据刷卡信息直接与医院结算患者就诊时产生的费用。

4?创建多元化的社区卫生服务的信息平台

4.1?社区医疗服务管理在软件方面定格在一个业务管理系统方向

它是面向特定群體（社区人群）的基础信息服务平台，以健康教育和健康促进的目的信息管理系统在每一个功能中都能得到充分展示，为医疗、康复、预防、保健、计划生育技术服务以及健康教育社区卫生服务的开展提供信息化管理[4]。

4.2?综合信息管理系统要以健康档案为中心

强调健康档案的核心体系，信息系统针对的是特定的重点人群以及重点疾病，提供包括社区服务管理、免疫预防管理、慢性疾病管理、妇女保健、儿童保健管理、统计查询、计划生育管理等子系统，所有这些子系统既密不可分又相互独立，且随着社区卫生服务的逐步深化扩大而不断持续发展。

4.3?关注管理系统辅助功能的有效施展

笔者在系统正常关注业务的运行处理的同时，还应该注重管理系统对各类资料的整合、查询和统计提供。最为重要的是能及时准确地输出各类信息的反馈，把信息系统变成辅助相关人员业务决策和管理的利器。

4.4?建立一个可靠稳定的管理系统

新型社区卫生服务强调的“全人群、全生命周期、全方位”三全健康维护理念,由于涉及到各个不同级别的医疗卫生服务机构、疾控制中心等各级工作人员，而且各不同级别工作人员手中持有的权力也不尽相同。这就要求作为一套多部门、多用户使用的信息管理系统。资料管理的系统必须具有十分强大的安全性能，资料信息的安全才能得以保证。为此，针对管理系统的设计必须要全方位考虑，排除所有不安定因素，意外情况发生处理，建立一个较为安全稳定的管理系统。

4.5?创建全面的社区医疗信息服务管理模式

信息系统主要是针对以户为单位的区域进行管理。系统中的用户可以运用本系统进行下达任务、自检工作进度、考核等。比如社区卫生医疗服务点、社区医院、区县疾病控制中心就可以运用这个系统进行工作。此服务模式的创建大大提高了社区医疗卫生服务事业的工作效率，使得医疗管理更加科学化。

4.6?社区管理信息系统要求简单，方便，快捷等实用性

信息系统需要充分考虑操作界面的直观性和便利性。因为信息系统的涉及范围非常广泛，而且使用者水平参差不齐。这样为保证录人快速、便捷、准确，系统的设计要做到易懂简便，同时构思精妙清楚合理，且方便维护。

4.7?采用先进成熟的技术是实现社区管理信息系统智能化的必然要求

为保证性能和适应未来业务的拓展以及系统的稳定运行，信息系统的设计思路必须采用先进且成熟的信息技术。在ORACLE大型关系型数据库的基础上，此信息系统采用三层架构的先进成熟技术，既使社区管理信息系统整体上达到了相对领先、实用的效果，又保障了分散式和集中式数据存储方案适合疾病预防控制领域对数据的分布要求以及大数据量的运算效率和性能优化。

总之，加快社区医疗管理信息化系统建设是深化卫生改革和卫生事业发展的必然要求。医疗管理体制信息化建设已日益成为管理水平、卫生服务质量和效率科学化的强有力手段。

[参考文献]

[1] 王俊伟，史创明.SQL Server 2000 数据库管理与应用[M].北京：清华大学出版社，2010：50-100.

[2] 林琼.新型医疗保障制度下的城市社区卫生服务体系[M].北京：中国财政经济出版社，2009：65-85.

[3] 蓝怀仁，赵光恒，胡煜.浅议社区卫生信息化面临的问题[J].现代医院，2007，7（6）：142.

[4] 王小合，郭清.构建社区卫生信息系统实现社区卫生事业管理现代化[J].中国初级卫生保健，2002，16（10）：6-7.

慢性病管理工作计划 篇9

慢性病管理工作计划1

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

建立控烟督导登记本，有记录可查。

5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换1次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢性病管理工作计划2

一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的.情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

三、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

罗家洼卫生院

20__年__月__日

慢性病管理工作计划3

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

一、居民健康档案管理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在20__年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

二、65岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录20__年慢性病管理工作计划5篇20__年慢性病管理工作计划5篇。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

三、高血压病患者健康管理(共青团工作计划)

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料20__年慢性病管理工作计划5篇工作计划。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

慢性病管理工作计划4

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：

(一)、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的`高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

(二)具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。