医疗保险报销须知

医疗保险报销须知

医疗保险报销须知 篇1

参加居民医保后可以享受哪些保险待遇？

在一个保险内，属于居民医保基金支付范围的住院和大病门诊、门诊统筹医疗费用累计最高限额为15万元，超过最高限额的部分由个人承担。

（一）住院待遇。参保大学生住院医疗费用结算的起付标准，以及起付标准以上至最高限额之间由基金按比例支付的费用如下：一级、二级医疗机构起付标准为400元/次；三级医疗机构起付标准为800元/次；起付标准以下费用由个人承担。起付标准以上至最高限额的医疗费用，在三级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付85%；在一、二级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付90%。

（二）大病门诊待遇。参保人员门诊发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费，可享受大病门诊补助。大病门诊补助费用结算的起付标准为800元/年，起付标准以下费用由个人承担，超过起付标准的费用，按住院结算办法支付。同时实行限额管理：器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年；血友病治疗限额标准为8000元/年；再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。

（三）门诊统筹待遇。门诊统筹包括普通门诊统筹和门诊特定病种：

1、普通门诊统筹：一个保险内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，在个人自付累计满200（含）元后，200元以上至700（含）元之间的费用，由居民医保基金支付40%。

2、门诊特定病种：重症精神病在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用，每月在150元以内的部分，由居民医保基金支付85%；白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3000元以内的部分，由居民医保基金支付85%。

（四）“二次补偿”待遇。每年将根据居民医保基金收支情况，对一个结算内发生高额医疗费用、经济负担过重的参保人员给予“二次补偿”。2009“二次补偿”标准为：对参保人员在一个内住院自付超过2万元以上部分的50%，次年1月可到市医保中心申请补助，最高补偿限额不超过10000元。参保人员医疗费用如何报销？

（一）市内就医。参保人员须凭《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》，在医保定点医疗机构就诊方可享受规定的保险待遇，结算时仅需支付个人自负部分，居民医保基金支付部分由市医保中心与定点医疗机构结算。其中，需要门诊治疗大病和特定病种的，须到相应定点医疗机构医保办办理申请手续，经市医保中心审核确认后，再享受相关保险待遇。

（二）市外转院。参保人员因病情需要转市外住院治疗的，由三级定点医疗机构科主任提出并填写《常州市市区城镇居民基本医疗保险市外转院审批表》，经定点医疗机构医保办审核，报市医保中心批准后，办理转院手续。其住院发生的符合规定的医疗费用减半执行。

（三）1.在常州市内看门诊或住院缴费时，主动出示医保卡，结算时就会扣除保险享受规定的金额。

2.实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间住院的，回校后先到校学工处大学生资助管理中心（19号楼125室）开据相关证明，然后携带出院小结、住院期间用药清单、缴费发票和医保卡，到常州市社保中心一楼医保大厅办理报销手续。（常州市社保中心地址：局前街小学旁.可乘坐23路公交车到小营前路桥市场站下，穿过小营前路桥市场，市场后门对面就是常州市社保中心）

医疗保险报销须知 篇2

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取杨浦区2008年4月-2009年3月和2011年4月-2012年3月两个医保年度期间申请零星报销(含异地就医结算)的城保和居保两类人群,共65008人(次)进入研究。

1.2 方法

研究对象按申请零星报销时间分为2008-2009年度组和2011-2012年度组,采用上海市医保信息系统的事务管理系统收集信息,分别回顾和比较两类医保人群及城保特殊人群中的离休干部不同年度零星报销人次和金额情况。

1.3 统计学处理

应用SAS统计软件包进行统计分析,城保零星报销的分析采用Pearsonχ2检验,离休干部和居保零星报销的分析采用Fisher精确概率检验,采用双侧P<0.05为统计学显著性意义。

2 结果

2.1 零星报销总体情况分析

对两组研究对象进行基本资料的收集和比较,与2008-2009年度组相比,2011-2012年度组零星报销人次减少10.0%,但金额反而增加23.3%。

2011-2012年度组城保零星报销人次较2008-2009年度组增加8.2%,居保则减少52.6%。进一步分析结果表明,2011-2012年度组城保在总报销人次中所占比例显著增加(见表1,P<0.001)。

2011-2012年度组城保零星报销金额较2008-2009年度组增加38.7%,居保则减少43.7%。进一步分析结果表明,2011-2012年度组城保在总报销金额中所占比例显著增加(见表2,P<0.001)。

2.2 城保零星报销情况分析

与2008-2009年度组相比,2011-2012年度组城保零星报销人次中,门急诊增加8%,在职人员增加65.4%。进一步分析结果表明,2011-2012年度组门急诊和在职人员在报销人次中所占比例均显著增加(见表3,P=0.011,表4,P<0.001)。

与2008-2009年度组相比,2011-2012年度组城保零星报销金额中,门急诊、门诊大病和住院分别增加48%、40.4%和38.5%,在职人员增加3.4倍。进一步分析结果表明,2011-2012年度组门急诊在报销金额中所占比例未见明显改变(见表5),在职人员在报销金额中所占比例则显著增加(见表6,P<0.001)。

2.3 离休干部零星报销情况分析

与2008-2009年度组相比,2011-2012年度组离休干部零星报销人次中,门急诊增加66.1%,进一步分析结果表明,2011-2012年度组门急诊在报销人次中所占比例亦显著增加(见表7,P=0.021)。

与2008-2009年度组相比,2011-2012年度组离休干部零星报销金额中,门急诊略有减少,进一步分析结果表明,2011-2012年度组门急诊在报销金额中所占比例未见明显变化(见表8)。

2.4 居保零星报销情况分析

与2008-2009年度组相比,2011-2012年度组居保零星报销人次及金额中,门急诊和住院均明显减少,进一步分析结果表明,二者在人次及金额中所占比例均未见明显变化(见表9、表10)。

3 讨论

当前,医保基金的正常运转面临巨大压力,零星报销可能是其重要原因之一。杨浦区户籍人口约108万,外来常住人口约23万,户籍人口参保率超过98%,其零星报销对判断全市零星报销总体状况具有一定的参考价值。本研究结果显示,我区零星报销金额总体上有快速增长趋势,城保尤为明显,需要从政策制定和服务操作两方面入手,使这一局面得以控制。

3.1 零星报销的发生原因和特点

零星报销的发生原因均与异地就医有直接关联。一是在异地工作或居住人员的异地就医。二是在特殊情况下发生的临时性就医,包括异地和本市两类,异地是指外出旅游、出差和探亲等期间发生的急诊;本市出现的零星报销包括院前急救、未携带就医凭证急诊、医保凭证报损、报失或停网期间门急诊等。根据以往的经验,城保人员发生的异地就医以异地工作或居住为主,居保和离休干部则大多以在本市未办理转诊手续或未携带就医凭证等临时性原因为主。

通过对既往数据的回顾,发现我区城保和居保的零星报销存在着相同和不同的特点。相同点在于,二者零星报销人次均以门急诊为主。不同点在于:1.城保零星报销人次和金额均明显增加,居保则有所减少;2.城保零星报销金额以住院为主,居保和离休干部则以门急诊为主。当然,医保待遇整体提高和慢性非传染性疾病发病率不断攀升等因素也与零星报销的增加有一定关系。

3.2 政策建议

3.2.1 加大慢性非传染性疾病防控政策倾斜力度。

城保是零星报销的主要来源。本研究结果表明,城保零星报销的人次和金额明显增加,且门急诊在报销人次中所占比例显著增加,而高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的诊治占门急诊相当大比例。因此,亟待进一步细化政策,把重心由诊治前移至防控。可由政府牵头,联合医保、卫生等部门共同制定家庭医生慢性非传染性疾病常态化随访的法规,以社区为依托,对区域内参保人中的好发人群在定期常规体检的基础上,以普通门诊和家庭医生定期上门走访等方式强化生活方式指导和监控,对认真执行法规的医疗机构适当增加医保额度。

3.2.2 促进异地就医相关政策落实。

市里已颁布关于参保人就医关系转移的相关规定,杨浦区2011-2012医保年度就医关系转移至外地的,与五年前同期相比增加近30%。此外,市医保机构已与国内15个城市建立异地就医委托报销协作关系,累计报销近11.2万人次,金额近2.5亿元。此项工作亟待继续推进,探索跨省市异地就医联网结算办法,建立异地就医结算机制。

3.3 服务操作建议

3.3.1 加强外部监管,完善异地就医信息化监控系统。

协同一些异地就医较为集中、医保信息系统较为完善的省市医保部门,建立异地就医跨省联网查询系统,实现报销票据电子化录入与实时查询,利用网络视频等方式加强与外省市医保部门及定点医疗机构的沟通,进一步提高监管效率。同时,建立举报投诉机制,调动广大参保人的积极性,共同防范违法违规行为。

3.3.2. 加强内部监管,不断完善零星报销操作规范。

我市明确规定,内部人员严禁代办零星报销。对于大额报销,必须先由区(县)医保事务中心两名工作人员共同审核并签字,再由部门主管审核签字,必要时中心负责人参加集体讨论确定审核结论,最后将材料上交至市医保事务中心复审。在此基础上,一方面需要完善信息系统,建立内部人员信息库,防止违规代办;另一方面需要完善检查制度,定期随机抽取大额报销审核材料,开展区(县)自查、互查和市医保事务中心抽查,建立问责制度,将检查结果公示,并与部门及人员考核挂钩,从制度上进一步防范内部人员违法违规行为。

参考文献

[1]王华.医疗保险医疗费零星报销审核管理的若干思考[J].中国医疗保险,2009,6(3):39-41.

[2]李云鹏,倪建华,张颖.基于信息化的新型慢性病管理模式探索[J].中国公共卫生管理,2012(1):76-77.

[3]李建梅.强化医保监管的三个突破口—上海市完善医保监管体系的实践探索[J].中国医疗保险,2011,32 (5):13-14.

[4]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究——欧盟跨国就医管理经验借鉴.中共中央党校学报[J].2008(6):77-82.

[5]Riitta-Maija Hamalannen,Meri Koivusalo,Eeva Ollila.EU Policies and Health.Helsinki: STAKES Publication,2004.

费用报销型医疗保险的理赔技巧 篇3

下面我们通过一个案例未探讨一下费用报销型医疗保险的理赔技巧。

郑先生在新华人寿与中德安联人寿分别为自己投保了意外伤害保险及意外医疗保险，具体投保情况如下

保险期间内，郑先生在公园内休闲时被王小姐的宠物狗咬伤，前往医院治疗，前后花费医疗费1800元。在进行索赔时，郑先生犯了难，究竟先向王小姐索赔呢?还是先向保险公司索赔?在向保险公司索赔时又先向哪一家索赔呢?

方案一

先向王小姐索赔，再向保险公司索赔。

由于此案中，王小姐负有全责，王小姐应当全额支付1800元。但王小姐支付1800元医疗费后会要求郑先生提供全部的医疗发票。在这种情况下，当郑先生获得!王小姐1800元的赔偿后，再向保险公司请求理赔，由于无法提供原始医疗发票，将不能获得保险公司的赔偿。

另外，即使郑先生能够得到王小姐1800元的赔偿并保留发票，在向保险公司的理赔申请中提到已经获得王小姐的赔偿，那么根据医疗费用保险的损失补偿原则，保险公司也将会做出拒赔决定。这一点，在保险条款中都有详细说明，通常描述为以下文字：“若被保险人已从他人、工作单位、社会福利机构、其他商业保险机构或任何医疗保险机构取得赔付金额，本公司仅给付剩余部分”。

因此，方案一显然不是最优索赔方案。

方案二

先向新华人寿索赔，再向中德安联索赔，最后再向王小姐索赔。

1、向新华人寿索赔。根据保险条款，可获得赔偿：(1800-50)×80％=1400元。一般情况下，保险公司在理赔后会收掉原始医疗发票，这将使得无法向其他保险公司索赔。

在这种情况下，索赔时应当主动向保险公司提出，自己还需要保留原始医疗发票，那么保险公司将在原始医疗发票上盖上理赔章，并注明已经理赔金额，并将原始医疗发票发还给客户。

2、向中德安联索赔。持经新华人寿盖章后的医疗发票等材料向中德安联索赔，根据保险合同约定，可以获得理赔金额为：1800-1400=400元。

同样，中德安联在理赔后，在原始医疗发票上盖上理赔章，注明理赔金额，将原始发票发还客户。

3、向王小姐索赔。持原始医疗发票继续向王小姐索赔，王小姐至少应当赔偿1800元的医疗费用。

当然，可以进一步要求王小姐赔偿1800元医疗费用之外的营养费、误工费及精神损失费，但本文主要讨论医疗费用的理赔，暂不考虑这些费用的索赔。

王小姐见见到保险公司已经赔付了全部的医疗费用之后，完全可能以此为由拒绝赔付1800元医疗费用，但从法律上讲，保险公司的理赔并不意味着免除王小姐的肇事赔偿责任，关于这一点有众多判例可供支持。

郑先生可以先向王小姐解释说明这一点，如果王小姐拒绝赔偿则可以通过法律手段获得支持。

很显然，方案二明显优于方案一：

在方案一中，郑先生只能获得1800元赔偿，但在方案二中却可以获得3600元赔偿。

那么方案二是否就是最佳索赔方案呢?接下来让我们看看方案三。

方案三

先向中德安联索赔，再向王小姐索赔!不向新华人寿索赔。

1、向中德安联索赔。根据保险合同，可以获得赔偿1800元。

2、向王小姐索赔。再次获得1800元赔偿。

从获赔金额上来讲，方案三与方案二一样，都是3600元。但仔细观察的话，方案三要优于方案二，是最优方案。为什么呢?

仅就意外医疗保险而言，新华人寿与中德安联之间有一些区别，一是有免赔，另外更主要的是新华人寿的保额是全年的，即整个保单年度内，累计最多只能赔付2000元。在方案二中，郑先生从新华人寿获得了1400元理赔，意味着在剩下的时间里，其保险金额下降为2000-1400=600元。而中德安联的保额是单次的，即每次理赔最高都可以达到3000元，在方案三中从中获得1800元理赔并不会影响下一次的理赔限额。当然，这样的方式也使得郑先生在新华人寿的意外医疗保额仍然保持2000元而不必动用。

方案三不仅使得当前的理赔金额最大化，也使得未来的保险金额最大化，因此，方案三是最优的索赔方案。

从上面的案例中，我们可以看出，在有第三方责任时，优先向保险公司索赔，再向第三方索赔，通常有助于提高总的赔偿金额。如果同时持有多张保单，那么在理赔时需要根据理赔比例及实际发生的医疗费用等因素来综合考虑。下面，我们来看一下医疗费用的多少对理赔顺序的影响。

在上面的案例中，优先向中德安联索赔，不向新华人寿索赔比较好，但如果总的金额变化，情况就会不一样了。

如果总的医疗费用不是1800元，而是5000元。

1、先向中德安联索赔，再向新华人寿索赔。中德安联赔偿3000元(保额)，剩余2000元新华人寿将赔偿(2000-50)×80％=1400元。合计理赔4400元。

2、先向新华人寿索赔，再向中德安联索赔。新华人寿理赔Min(2000-(5000-50)×80％)=2000元，剩余3000元由中德安联全额理赔。合计理赔5000元。

在这种情况下，先向新华人寿索赔再向中德安联索赔利益更大。

如果总的医疗费用达到或超过5550元。

1、先向中德安联索赔，再向新华人寿索赔。中德安联赔偿3000元(保额)，剩余2550元新华人寿将赔偿(2550-50)×80％=2000元。合计理赔5000元。(如果超出5550元，仍然理赔5000元)

2、先向新华人寿索赔，再向中德安联索赔。新华人寿理赔Min(2000-(5550-50)×80％)=2000元，剩余3000元由中德安联全额理赔。合计理赔5000元。(如果超出5550元，仍然理赔5000元)

在这种情况下，无论先向哪家保险公司索赔，其结果都是一样的。

医疗保险报销须知 篇4

1、医疗费用报销地点

特殊情况下，未刷卡记账的医疗费用到瓯海区将军桥兴海路1号联众大厦四楼

瓯海区城乡居民基本医疗保障结报中心窗口报销。

特别提醒：（1）在温州市定点医疗机构发生的住院医疗费用中属于医疗保险基金支付的部分直接刷卡记账，不需要办理报销；（2）发生的医疗费用应及时申请报销，超过时间视作自动放弃报销。

2、医疗费用报销材料

在温州市医保定点医疗机构就医所发生的医疗费用报销（指未刷卡记账的）通常须带材料：参保学生社会保障卡、身份证、原始病历附出院小结（医生签字、医院盖章）、原始发票付费用明细清单（医院盖章）、瓯海农村合作银行的存折复印件。

需带的其他有关证明提醒：（1）急诊留观后连续住院的，还需带急诊证明（定点医疗机构医疗保险办公室盖章）；（2）如果是经批准转诊转院治疗的，还需带转诊登记表或《温州市区特殊转外就医报销审批表》；（3）如果是意外伤害门诊的，还需带《温州市医疗保险费用报销情况说明（外伤）》（须研究生部盖章）；（4）应该刷卡记账而未刷卡的，还需带《温州市区医疗保险费用报销情况说明（未刷卡原因）》（须研究生部盖章）；（5）如果是临时到外地探亲、度假期间因急病（急性发作的疾病、外伤）发生的住院、意外伤害门诊的，还需提供《温州市临时外出人员急病就医报销审批表》（须研究生部盖章），外伤的还需提供《温州市医疗保险费用报销情况说明（外伤）》（须研究生部盖章）；（6）在寒暑假或实习期间发生的疾病（非急性发作），在当地就医结束后到温州报销时，还需带学校医务室开具的《温州市基本医疗保险转诊介绍信》、《温州市区特殊转外就医报销审批表》；（7）如果在学生本人户籍地（温州市以外）发生的符合有关规定的医疗费用报销时，还需带户口薄复印件。

特别提醒：凡是需要提供《温州市区特殊转外就医报销审批表》的，该表后附研究生部出具的证实该学生所述情况属实的证明（辅导员签字、研究生部盖章）

3、转诊转院手续办理

正常转诊：须转诊转院治疗的，持温州市医疗保险定点医院（三级医院或二级专科医院）主诊医师填写并经科主任签名、医院盖章的《温州市基本医疗保险转诊介绍信》到瓯海区城乡居民基本医疗保障结报中心办理审批手续。

特殊转诊：在温州已发现病情，需转诊到户籍地医疗保险定点医疗机构就医的，凭温州市医疗保险定点医疗机构（包括学校医务室）开具的《温州市基本医疗保险转诊介绍信》、《温州市区特殊转外就医报销审批表》、户口本复印件和社会保障卡到瓯海区城乡居民基本医疗保障结报中心办理审批手续。

特别提醒：（1）转诊转院必须从低级别的医疗机构向更高级的医疗机构转（如从二级医院向三级医院转）；（2）转诊转院手续可以委托他人办理，住院前3天可补办；（3）如果户口已经迁到学校集体户的，可到学校保卫处复印户口复印件。

4、其他事项特别说明

1、在住院、特殊病种门诊时，已经刷医保卡记账的，就等同于已经报销

2、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用，不属于医疗保险基金支付范围。

深圳市外医疗费用审核报销须知 篇5

一、市外就医须知

1、综合医保参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人帐户扣减。

2、被长期派驻市外的深户在职员工、退休后在市外定居人员(一年以上)，应在当地就诊发生医疗费用前，事先向所属社会保险机构办理异地工作(定居)登记备案手续。

3、因在市外出差、探亲，在国外或港、澳、台地区期间急诊住院发生的医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

4、参保人自行转诊在国内异地发生的住院医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按规定在市外定点医院就诊的降低20个百分点，在市外非定点医院就诊的降低40个百分点予以报销。

二、现金报销需准备资料

(一)门诊费用报销：

1、门诊病历本、相关检查单及化验单(验原件、收复印件)

2、有效发票、费用清单(原件及复印件)

3、本人医疗卡、本人身份证(验原件，收复印件)

4、本人本市银行存折(限建行、工行、农行、中行)(验原件，收复印件)

5、如非本人办理，需提供代办人身份证原件及复印件、代办委托书原件。

(二)住院费用报销

1、门诊病历本(验原件，收复印件)

2、加盖医院公章的住院病历复印件(需到医院病案室复印)

(包括入院记录、医嘱单、手术记录、出院记录、相关检查报告单)

3、有效发票(收原件及复印件)

4、费用分类汇总明细清单(收原件)

5、疾病诊断证明书(收原件)

6、单位证明(参保及就医情况证明)(收原件)

7、本人身份证、社保卡(验原件，收复印件)

8、本人本市银行存折(限建行、工行、农行、中行)(验原件，收复印件)

9、在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用需提供单位证明、出国护照或港、澳、台地区特别通行证等原件及复印件。

10、如非本人办理，需提供代办人身份证原件及复印件、代办委托书原件。

三、报销的时效

就诊、报销须知 篇6

一、学院医务室就医须知

1、自2011年1月1日起，在校参保学生到医务室就诊，必须凭本人的社会保险IC卡和《苏州市社会医疗保险病历》。

2、在学院医务室就诊时需自费及自负的费用由校园一卡通支付，一律不接收现金。

二、原户籍地就医和本地急诊费用报销流程

参保学生在原户籍地就医或在本地急诊，按规定可以报销部分费用（详见大学生医疗保险知识），报销地点在学院医务室，具体流程如下：

在校学生寒暑假回家（返回原户籍地）期间所发生的普通门诊、急诊的费用先由个人现金垫付，后回学院医务室按规定代理审核报销。根据苏州市社保中心要求报销时需提供如下资料：

1、本人医保IC卡。

2、发票原件（必须为电脑发票，如没有电脑发票，须由当地财政部门开具证明）。

3、户籍证明或身份证复印件。

4、病历（急诊报销必须盖急诊章）。

5、费用明细清单。

说明：

1、在苏州看病只能持本人医保IC卡至市区医保定点医院就诊，只有急诊才能办理报销手续。

2、每月25日8:30-16:00为报销时间（遇节假日顺延一天）。

苏州工业职业技术学院

医疗保险报销须知 篇7

城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成之一, 是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费, 建立医疗保险基金, 参保人员患病就诊发生医疗费用后, 由医疗保险经办机构给与一定的经济补偿, 以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

职工的医疗费经历了参保人员垫付费用、所在单位整体申报、经办机构手工审核、支付费用单位代发到医疗费实时上传即时结算、经办机构与医疗机构清算的发展历程, 住院医疗费一直采用参保人员出院后结算、费用整体上传、经办机构人工审核的支付模式。这一模式存在审核效率低下、工作人员压力大、支付标准掌握不一致等弊端。

我国医保实行属地管理, 同时按人群、城乡、分区域建立制度, 城镇职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法, 居民医保实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法。各地根据保费收入情况, 确定各自的报销目录、起付线、封顶线以及分级分类的报销比例。随着流动人口增多, 异地医保报销的问题越来越受到人们关注, 在参保、参合地看病, 很方便, 报销比例也比较高。而到非参保地, 报销水平差别很大, 甚至在门诊看病无法报销, 医保根本用不上。

据调查显示, 医疗违规现象花样不断翻新, 手法更趋于隐秘性。定点医疗机构通常采用“项目替换”“挂床住院”“外包科室”等方式多收费用, 参保人员的违规手法主要是通过借社保卡、跨院重复开药等。

2计算机在职工医疗保险报销中应用的意义

计算机在职工医疗保险报销中的使用, 适应了医保精细化管理的大趋势。首先, 计算机的应用, 用数字化、网络化的办法彻底改变了人工审核、事后管理的传统监管方式, 提高了医疗保险经办管理绩效, 住院实时上传智能审核的全面应用有效地解决现有审核人员疲于应付堆积的审核数据, 解放了人力, 将审核人员的工作中心转移至重点信息的审核, 大大提高了审核效率, 全面提高了工作效率, 缩短了审核时间, 加快了医疗费用拨付进度, 实现了费用的月结月清。

其次实现了医保审核监管的精确化、标准化。计算机可以对某一地区的参保人员就医情况, 医保服务医师药师诊疗行为和定点服务机构医保服务情况实施实时在线监控, 每一家医院、每一位医生、每一位患者的就医诊疗行为可以进行相互关联, 发生问题后可相互追踪调查;对问题突出的病种、用药频次和发生费用等指标设定监控阈值, 一旦疑似违规的参保人或医保服务医师可及时发现并处理, 减少了违规行为的发生。可以对某一地区的定点医疗机构申请结算的医疗费用自动进行审核, 统一了审核标准和审核流程, 实现了阳光审核、公开审核。此外, 医保服务行为也更加规范。可以将违规情况及原因及时、全面、准确、直观地向医务人员展现, 帮助医务人员及时有针对地整改审核发现的问题。加大对医疗机构诊疗行为的监管力度, 使医师的诊疗行为日趋规范, 从而保障了医保基金的合理使用, 同时保障了医保患者的个人利益, 实现了医保监管的全天候、实时性和精确化。

再次, 使得异地医保更加方便快捷。由于不同地区经济发展水平存在较大差异, 不同地方的医保报销水平不同, 一般来说, 财力较发达地区补得多一些, 中西部地区较少。现阶段我国医保并未实行全国统筹, 也不支持异地医保就医。很多职工由于工作调动等原因离开原来的城市, 这时医疗保险报销就成为了问题。计算机的应用, 医疗消息化的建设, 可以为职工建立电子健康档案, 并将医疗保险一同整合到一个平台, 这样职工就可以通过健康卡在各大医院就医, 卫生行业从业人员便可以通过该系统建立和不断完善当地居民的健康档案。同时, 医生在接诊时, 也可通过平台查阅病人健康档案, 从而快速准确地做出诊断, 不仅为保障医疗安全提供了支持, 也提高了医疗服务质量, 降低了运营成本。就诊时, 职工只要输入参保人的个人信息, 相关数据会及时传输到省异地就医结算平台, 并按参保地医保待遇标准结算收费。门诊、住院均可刷卡, 只需支付个人应承担的医药费, 报销结算更加方便快捷, 高效解决了医保政策落实的瓶颈问题。

摘要：随着医疗保险制度的全面覆盖, 人工审核结算模式已经不能适应医疗保险管理的快速发展。本文分析了目前我国城镇职工医疗保险报销存在的问题, 提出了计算机在职工医疗保险中的应用, 使医保监管手段初步实现从人工抽查到系统自动筛查, 从粗放稽核到精细化核查的转变, 有效提高了医疗服务监管能力, 维护了医保基金安全, 保障了医保制度能够更加公平、可持续发展。

关键词：职工医疗保险报销,问题,信息化建设

参考文献

[1]庄同义.医院信息系统与新型农村合作医疗保险信息系统的接口实现[J].中国医疗器械信息, 2007 (11) .

[2]杨硕, 王忆冰, 张南豪, 莫凡.试析医院信息系统在我国医院的应用现状及患者的体会[J].中国医疗器械信息, 2008 (02) .

[3]谷金山.连云港市医疗保险管理信息系统建设历程[J].知识经济, 2010 (09) .

医疗保险报销须知 篇8

一槌定音：2014年6月12日，河南省南阳市中级人民法院经终审认为，新农合以农民个人缴纳费用为参保条件，个人缴纳参保费用后，对花费的医疗费用可以报销一定的比例，属农民缴纳保费后应得的保障;而本侵权案件属交通事故后受害人向侵权人提出的侵权赔偿，二者非同一法律关系，是否经合作医疗报销并不影响受害人以损害赔偿主张权利，故张某应当对李某花费的医疗费承担赔偿责任。原告李某在晚上骑摩托车上路行驶，未尽到谨慎驾驶的注意义务，应当承担主要责任;张某承担20%的次要责任，赔偿李某医疗费、残疾赔偿金等各项费用共11.5万元。

说法：赔偿医疗费与新农合报销无任何法律关系。新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民与新农合组织的关系不属于严格意义上的保险合同关系，只是一种互助共济补偿关系，但因为新农合的基金大部分来源于各级政府筹措，个人也有部分资金投入，其类似于社会保险的性质;而且新农合制度的最主要目的是保障广大农民在遭遇疾病时能得到及时的救助，也类似于人身保险的性质。参合人根据新农合的规定获得补偿款是基于其与新农合组织之间的权利义务关系而来，与侵权赔偿义务人并无任何关系。交通事故受害人向侵权人主张赔偿医疗费是基于侵权人的侵权行为所产生的赔偿请求权。本案中，原告李某与被告张某的侵权之债和新农合的政策性补偿属于不同的法律关系，故新农合是否报销医疗费不能成为承担侵权责任的抗辩理由。

侵权人应当对其侵权行为承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用”的规定，侵权人应当为其侵权责任承担赔偿责任;且该法第三章规定了可以减轻和不承担赔偿责任的范围，如被侵权人对损害的发生也有过错可以减轻侵权人责任，因受害人故意、第三人行为、不可抗力、正当防卫、紧急避险造成的损害可以不承担责任情形等，但本案中受害人的医疗费已获新农合报销并不属于上述情形，故不能作为减免张某赔偿责任的理由。

综上所述，被告张某应当赔偿李某的医疗费用，随后新农合组织也可以要求李某退回已报销的医疗费。

（河南 王瑞朋）

生育及计划生育报销须知 篇9

生育津贴及产前检查费用需在生产后60天内申报，提交所需资料同时提交民生银行卡复印件一份（填写卡号，本人签字与日期）：

一、在北京生产的生育津贴及产前检查费用申报

持《北京生育服务证》所需材料： 1.检查费用原始收据、处方、明细;2.生育诊断证明书、出生证明、生育服务证、结婚证原件及复印件2份； 3.填写《北京市申领生育津贴人员信息登记表》和《北京市生育保险医疗费用报销审报表》。

持异地批准的《生育服务证》所需材料： 1.检查费用原始收据、处方、明细;2.生育诊断证明书、出生证明、异地批准的《生育服务证》、结婚证、北京住所街道出具的《北京市外地来京人员生育服务联系单》原件及复印件2份； 3.填写《北京市申领生育津贴人员信息登记表》和《北京市生育保险医疗费用报销审报表》。特别注意事项：

1.产前检查费用只报销在北京定点医院所产生费用。

2.如配偶方有单位为其缴纳社保，必须在《生育津贴人员信息登记表》上盖上配偶单位公章，否则社保不支付津贴。

二、在北京检查异地生产的生育津贴及产前检查费用申报 持《北京生育服务证》所需材料： 1.检查费用原始收据、处方、明细;

2.生育诊断证明书、出生证明、生育服务证、结婚证原件及复印件2份； 3.异地生产需个人提供原因说明； 4.异地医保经办机构出具的医院级别证明； 5.异地生产医院出具的全额结算证明；

6.填写《北京市申领生育津贴人员信息登记表》和《北京市生育保险医疗费用报销审报表》。

持异地批准的《生育服务证》所需材料： 1.检查费用原始收据、处方、明细;

2.生育诊断证明书、出生证明、异地批准的《生育服务证》、结婚证、北京住所街道出具的《北京市外地来京人员生育服务联系单》原件及复印件2份；

3.异地生产需个人提供原因说明； 4.异地医保经办机构出具的医院级别证明； 5.异地医院出具的全额结算证明；

6.填写《北京市申领生育津贴人员信息登记表》和《北京市生育保险医疗费用报销审报表》。特别注意事项：

1.异地生产的员工需到当地公立医疗定点医院进行生产，否则社保不予报销。2.产前检查费用只报销在北京定点医院所产生费用。

3.如配偶方有单位为其缴纳社保，必须在《生育津贴人员信息登记表》上盖上配偶单位公章，否则社保不支付津贴。

三、门诊人流费用申报（费用发生后次月申报）: 进行计划生育人流手术报销检查费及津贴报销需提供以下资料： 1.诊断证明（需注明进行人流手术日期）原件及复印件2份;2.检查费用原始收据、处方、明细;3.结婚证原件及复印件2份;

4.填写《北京市申领生育津贴人员信息登记表》和《北京市生育保险医疗费用报销审报表》。特别注意事项：

1.产前检查费用只报销在北京定点医院所产生费用。

2.如配偶方有单位为其缴纳社保，必须在《生育津贴人员信息登记表》上盖上配偶单位公章，否则社保不支付津贴。

3.进行稽瘤人流手术（如胚胎停育）产生的检查费用按医疗报销手续进行报销，生育津贴报销按计划生育人流手术申报。

四、公司男员工申请晚育津贴 申请条件：女方生产时已满24周岁 公司男员工申请晚育津贴需提供以下资料：

1.生育诊断证明书、出生证明、北京生育服务证、结婚证原件及复印件1份； 2.女方未休晚育假证明（女方生育时有单位的需由女方单位盖章）； 3.填写《北京市申领生育津贴人员信息登记表》。特别注意事项：

1.如女方在生产时有单位为其缴纳社保，必须在《生育津贴人员信息登记表》上盖上女方单位公章，否则社保不支付津贴。

2.如持异地批准的生育服务证，需提供北京住所街道出具的《北京市外地来京

人员生育服务联系单》。

五、取环、上环费用申报 提交材料: 1.检查费用原始收据、处方、明细;2.计划生育诊断证明（取环须注明绝经时间）； 3.在职人员填写北京市生育保险医疗费用报销审报表； 4.取环、上环不享受生育津贴待遇。

报销医院范围：员工选定的4家定点医院、19家A类定点医院、中医医院或专科医院产生的费用。

医疗保险报销须知 篇10

补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。补充医疗保险如何报呢?

补充医疗保险报销

首先，对于企业补充医疗保险来说，保险费控制在工资的4%以内，那么报销的方式和性质其实和社会保险的医疗保险部分比较类似，相当于是企业又拿出一部分钱为你购买了更多的医疗保险，在更多的医疗项目上和更大程度上为你提供医疗保障。具体的报销额度、项目是在企业为你购买补充医疗保险的时候就确定的，按照相关的细则来执行报销。

对于商业医疗保险来说，那就看你购买的是哪一类型的医疗保险了。在购买的时候你的保单合同上都会有相应的规定，你的保费是多少，在哪一范围内可以报销，报销额度是多少，保险公司以何种方式进行赔付等等，都会有相关的规定，这就要求您在选择购买一份商业保险之前对于相关情况尽可能地做到有所了解。

总体来说，补充医疗保险是相对于基本医疗保险来说，在更大范围内为被保险人提供了更多的保障，让被保险人在发生医疗费用的时候能够更多地获得补偿，避免更多的经济损失的一种保险形式。

补充医疗保险报销温馨提示

一、员工就医后，在次月1日以前填好申请单，并连同门诊手册、医疗费收据(附收费项目明细)、各种检查单及化验单、身份证复印件等理赔时必须证件装订在一起进行理赔。

二、补充医疗保险索赔所需的材料：

(一)门诊：

1.被保险人身份证明复印件。

2.医疗费收据原件。(附门诊医疗收费项目明细)

3.医疗手册，处方，检查单，化验单等原件。

(二)住院：

1.被保险人身份证明复印件。

2.病历复印件盖医院章。(需要用伤者身份证原件到医院医务科复印)

3.医疗费收据原件，住院医疗收费项目明细原件。

4.医疗手册，处方，检查单，化验单等原件。

5.出院小结。(由医院提供并盖章)

6.有社保报销的需提供社保理赔分割单(即社保已给付金额的原始凭证或其复印件上加盖已给付费用单位的财务印章)，保险公司对剩余部分的医疗费用按约定的比例承担保险责任。

三、注意事项：

第一.医院的选择：定点医院。

第二.药量的限制：急诊3天，门诊7天，慢性病14天。

第三.异地就医：员工出差突发急诊不能回家治疗的，可在出差地县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医(为了保证您的就医质量，建议最好选择当地的市级医院)，并附就诊医院急诊证明和所在单位开具的出差证明或探亲证明(盖章有效)。只限员工本人在中国境内发生的基本医疗保险规定的合理的医疗费用。

第四.报销时限：员工发生医疗费用必须当月报销，如果治疗未结束或因出差在外地而不能当月提供报销资料的，必须当月的28日至次月1日向大连华厦外企商业保险专员报案，由华厦外企保险专员统一向保险公司报案，否则因员工没有及时报案的，保险公司过期就不受理了。

医疗保险报销须知 篇11

目前,北京东直门中医院与河北省涿州中医院携手打造的现代化综合医院——东直门医院涿州分院在涿州市挂牌应诊。涿州市人民医院等多家医院目前也分别与解放军总医院、协和医院、同仁医院、北大医院等多家医院展开了全方面合作,推进与北京医疗环境、专家技术、运行理念、经营方式等方面的全面对接。由于我国各地作为缴费基数的工资水平相差悬殊,缴费比例和支付水平也各不相同, 各地在报销政策方面存在一些差异[1],如医保报销起付线、药品报销范围、医疗信息化水平等方面,要让医保跨统筹区实现互通, 暂时还有困难,医保对接受限,异地就医有 “保”难“报”这个问题格外突出。

1环京地区参保人员就医及报销现状

1.1环京地区医保人员现状

环京地区医保人员就医报销有其共性,都属于异地医疗。如河北省三河市距离北京市中心直线距离为30公里,拥有常驻人口近60万,其中,近一半常住人口在北京工作,享受北京职工医保待遇;另一方面,一些京籍退休人员也选择在燕郊养老,如居住在河北燕达养老养护中心的老人,截至2014年8月,达到402人,且有明显的上升趋势,京藉老人占80%以上; 现在到北京看病的外地患者日均已达到70万,其中近1/3的是河北籍,而目前选择河北涿州作为养老居住的北京户籍市民已超过1万人[2]。

这些人都迫切希望能够方便地享受基本医疗服务,破解“小病扛、大病奔北京”的困境。由于环京独特的地理位置, 老百姓最关心的也莫过于河北的医院与北京的医院合作共建后,两地实现医保对接的具体时间以及现阶段医保报销的管理方式等实际民生问题。

1.2居住在环京地区享受北京医疗保险人群的就医及报销现状

以燕达医院为例说明。现在燕达医院持北京医保卡的患者看病前要先到北京有关医保部门申请异地安置,看病时先垫付费用,然后再收集单据到北京医保部门进行报销。虽然医疗保险异地转诊制度能够解决异地看病问题,但现阶段医保体制尚不完善,报销流程设计的不合理,自行垫付的医药费较多,各项报销手续繁杂,时间周期很长,患者报销一次费用可能要跑好几趟,而对医保政策的一丝疏忽就可能导致无法报销,让人“耗不起”[3]。

环京地区医疗方面的困境,背后是医疗保障属地管理的制度性壁垒。医疗保险制度的不统一,是造成异地就医结算问题的根本原因。让异地就医有“保”好 “报”迫在眉睫。在医保跨统筹区实现互通之前的过渡时期,需找出一个有“保” 好“报”的办法,这实际上是全国性医改中医保政策制定的政府部门不容忽视的重大问题。

1.3北京医保患者异地就医报销流程

从就诊后将看病单据交到单位或社保所,到收到报销的医疗费是一个漫长的过程,最快也需要3-4个月的时间。异地就医费用结算滞后体现在异地就医费用垫付比例过高,异地就医政策,特别是对于长期老年慢性病的患者,积压大量的医药费, 会给原本就不富裕的生活雪上加霜,会间接导致社会不稳定因素的滋生。

2异地医保报销模式探讨

2.1医院代办模式

由医院根据医保经办机构的报销政策对医疗费用进行审核,先行垫付补偿金额,再定期与经办机构结算,从而减轻患者个人经济负担[4]。

2.1.1就医人群:持有北京医疗保险卡并长期居住在河北省,有意愿将异地医疗机构作为本人异地就诊的定点医疗单位的患者。

2.1.2报销办法:不用患者来回奔波,由异地医疗机构负责办理异地就医手续,然后到北京市医保中心备案。异地就医手续办好后,患者在异地医疗机构就医时发生的费用即可自行全额结算亦可由医院垫付, 由异地医疗机构向北京市医保中心申报费用,减少寄交医疗费用单据的时间。异地医疗机构由专门掌握北京市医保政策人员统一办理,及时上报在院内发生的医疗费用,减少由于对医保政策不了解、缺资料带来的拒报、缓报,可以简化报销流程, 缩短报销时间。符合医保政策到社保中心结算报销后的费用,再由社保中心经银行直接划拨到异地医疗机构专门账户,并通过异地医疗机构将报销账单及费用直接送达参保人员。如采取上述办法,由异地医疗机构统一办理,异地报销整个流程1-2个月即可完成,会大大缩短报销周期,让患者少奔波, 少垫付,极大地方便广大患者。

2.1.3监督管理:可以委托异地医保机构监管异地人员的就医行为和就诊地医疗服务行为,减少参保地的管理成本。

实践证明,这种模式能够有效避免两地参保人员来回奔波及医保制度政策不统一、三大目录不相符合、网络对接不通畅等这些目前在医保异地结算中尚难回避的难题[5]。

2.2互联互通模式

北京医保实时结算的真正落实需要政策层面、技术层面、操作层面的保障, 虽然有难度,但不可不试。我们不妨引入1979年邓小平同志提出的深圳市“经济特区”的概念,先试行在北京朝阳医院与河北燕达医院搞一个“医保特区”,北京河北两套系统共存共用,分别解决京籍、河北籍患者的医保问题,在技术和操作层面有试行的可能,具备了条件。由于燕达医院坐落于环京地区,因此,此方法从理论上讲,同样适用于环京地区的其他医疗机构。

3异地医疗机构的职责及义务

监管是医保部门的重任之一,要树立监管的信心,要有监管的能力。对于原参保地而言,异地医疗机构不受该地医疗保险经办机构管理,监管不到位,易产生 “过度医疗”等问题[6]。目前由于参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医疗机构之间缺乏统一的协调监管和制约机制, 对异地就医行为不具有监管资格,难以制约异地医疗机构不合理的医疗行为,异地就医人员合理权益极易受到损害[5]。就这种状况,异地医疗机构须接受北京市医保中心的监管和审查。作为特殊条件下的北京医保异地定点医疗机构,严格执行国家和北京市规定的价格政策和标准,执行北京市基本医疗保险制度的有关规定,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。并设立专门机构、设置专职人员负责基本医疗保险的具体工作,严格执行国家和北京市有关医疗服务的管理规定和标准,制定并执行常见病诊疗常规,建立医疗质量效益综合评估标准,准确提供参加基本医疗保险人员门诊、急诊、住院等有关资料。

异地医疗机构对参保的北京患者,使用北京地区医疗保险药品、诊疗项目、服务设施三大目录库,严格执行北京的物价收费标准,并接受北京市医疗保险中心的监督。

4计划实施需要多机构的支持

4.1政策上的支持

北京市人力资源和社会保障局需同意将燕达医院作为一个单位或社保所,由医院端和患者结算后向北京市医疗保险事务中心申报。医保中心经办机构在接到燕达医院报销单后给以绿色通道尽快审核,审核后将合格费用尽快支付,及时拨款。上报结算也可以在网上直接完成。

4.2开放绿色通道

北京市医保同意北京朝阳医院与燕达医院医保联网或给予燕达医院单机版,通过网络实时或及时下载医保红名单,在医院端进行实时结算。医保网络已运行十余年,技术已很成熟、稳定。

4.3新观念的建立

医疗保险能报销多少？ 篇12

大概的医疗保险能报销多少相关规定如下：

1、职工基本医疗保险的待遇标准

职工基本医疗保险的统筹基金和个人账户按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

(1)个人账户，用于支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购物费用。

(2)统筹基金，用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。统筹基金支付有起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付。

2、新型农村合作医疗待遇标准

新型农村合作医疗主要补助参合农民的大额医疗费用或者住院医疗费用。各县(市)根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度。

3、城镇居民基本医疗保险待遇标准

《医疗装备》杂志投稿须知 篇13

2. 来稿要求齐、清、定。文章的题目下须有作者姓名、单位、科室及邮编。

3. 文稿中, 除维修稿外, 对标题、单位、摘要、关键词均应有英文, 姓名用汉语拼音。

4. 文题力求简明, 主题明确。文题不宜过长, 一般以20个汉字内为宜。

5. 署名署名不得超过6名。不同单位者, 在作者名的右上角用数字标注, 单位名按角注序号另起行排列, 单位间以分号隔开。同时附上单位的邮编。

6. 摘要除维修稿外, 撰写的论文须附有中、英文摘要。中英文摘要文字限200字左右。

7. 关键词论著需标引2—5个中、英文关键词。

8. 参考文献所有论文应附参考文献, 编排格式:

a.专著、论文集、学位论文、报告。

[序号]主要责任者。文献题名[文献类型标识]。出版地, 出版年。起止页码 (任选) 。

b.期刊文章

[序号]主要责任者。文献题名[J].刊名, 年卷 (期) ;起止页码。

c.专利

[序号]专利所有者。专利题名[P]。专利国别;专利号, 出版日期。

9. 本刊特别提醒