天津市城镇职工基本医疗保险规定
（２００１年１１月５日）
第一章 总则
第一条 为保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。
第二条 本规定适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业（以下统称用人单位）及其职工和退休人员。
乡镇企业及其职工、城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险办法另行制定。
第三条 市劳动保障行政部门主管本市医疗保险工作。
财政、卫生、价格、审计、药品监督等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。社会保险经办机构具体经办医疗保险业务。
第四条 基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险的保障水平应当与本市经济发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，以收定支，收支平衡。
第五条 在建立基本医疗保险制度的同时，实行门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、补充医疗保险和国家公务员医疗补助等办法。
第二章 基本医疗保险基金的筹集
第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，实行全市统筹。
第七条 基本医疗保险基金由下列各项构成：
（一）用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费；
（二）基本医疗保险基金的利息；
（三）滞纳金；
（四）社会捐赠；
（五）其他资金。
第八条 职工按照本人上月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费；用人单位按照职工个人缴费基数之和的９％缴纳基本医疗保险费。
第九条 职工本人上月平均工资低于上本市职工月平均工资６０％的，以上本市职工月平均工资的６０％为基数缴纳基本医疗保险费。
职工本人上月平均工资高于上本市职工月平均工资３００％的部分，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。
职工本人上月平均工资无法确定的，以上本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。
第十条 基本医疗保险费的费基和费率的调整，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。
第十一条 本规定实施前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。
本规定实施前参加工作实施后退休的人员，缴纳基本医疗保险费年限男不满２５年，女不满２０年的，应当一次性补足由用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。本规定实施前职工参加工作的年
限，经劳动保障行政部门认定，可视同基本医疗保险缴费年限。
本规定实施后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费年限男满２５年、女满２０年的，按照国家规定办理了退休手续的人员，不再缴纳基本医疗保险费。
第十二条 用人单位自本规定实施后３０日内按照有关规定，到所在地的社会保险经办机构办理医疗保险登记；本规定实施后成立的用人单位应当自依法成立之日起３０日内，到所在地社会保险经办机构办理医疗保险登记。
社会保险经办机构应当自受理之日起１０个工作日内审核完毕。符合规定的予以登记，发放社会保险登记证；不符合登记条件的不予登记，并通知用人单位。
用人单位医疗保险登记事项发生变更或者依法终止的，应当自变更或者终止之日起３０日内，到原办证机构办理医疗保险变更或者注销手续。
第十三条 用人单位应当按月向社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在１０日内缴纳基本医疗保险费。
第十四条 基本医疗保险费不得减免。
用人单位缴纳医疗保险费暂时有困难的，经市劳动保障行政部门审查批准可以缓缴。缓缴期限不得超过６个月，缓缴期内免交滞纳金。
第十五条 用人单位和职工应当以货币形式全额缴纳医疗保险费。
职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。职工缴纳的基本医疗保险费不计入个人当期应税工资收入，免征个人所得税。
第十六条 基本医疗保险统筹基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息。
第三章 基本医疗保险个人帐户
第十七条 社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。
第十八条 个人帐户由下列各项构成：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）按照规定比例划入的由用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（三）其他资金；
（四）利息。
第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按照下列标准划入个人帐户：
（一）不满４５周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的０．８％划入；
（二）年满４５周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的１．２％划入；
（三）不满７０周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的３．８％划入；
（四）年满７０周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的４．４％划入。
第二十条 用人单位和职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费，中断缴费期间停止划入个人帐户资金。
第二十一条 个人帐户的利息参照银行同期居民活期存款利率计息。
第二十二条 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。
第二十三条 职工失业后不再缴纳基本医疗保险费，个人帐户资金停止划入，余额可以继续使用，个人帐户予以保留。
第二十四条 职工在本市范围内流动的，不转移个人帐户；跨省市流动时，个人帐户随同转移。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十五条 用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。
应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费并交纳滞纳金后，职工和退休人员可继续享受基本医疗保险待遇。
用人单位及其职工按照本规定第十四条缓缴医疗保险费的，在缓缴期内，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇。
第二十六条 符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。
第二十七条 基本医疗保险统筹基金的起付标准（以下简称起付标准），按照上本市职工年平均工资的１０％确定。职工和退休人员在一个内住院两次以上的，从第二次住院起，起付标准按照上本市职工年平均工资的３％确定。
不同级别的医疗机构实行不同的起付标准。
第二十八条 基本医疗保险统筹基金在一个内的最高支付限额按照本市上职工年平均工资的４倍确定。
第二十九条 个人帐户支付范围包括下列项目：
（一）在定点医疗机构门（急）诊的医疗费用；
（二）在定点零售药店购药的费用；
（三）起付标准以下的医疗费用；
（四）起付标准以上、最高支付限额以下应当由个人负担的医疗费用；
（五）最高支付限额以上应当由个人负担的医疗费用。
第三十条 基本医疗保险统筹基金支付范围包括下列项目：
（一）住院治疗的医疗费用；
（二）急诊抢救留观并转入住院治疗前７日内的医疗费用；
（三）肾透析、肾移植后抗排异治疗和恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、镇痛治疗（包括中医治疗手段）以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病的门诊医疗费用；
（四）按照规定应当由统筹基金支付的其他医疗费用。
本条第（三）项门诊治疗的病种实行不同的起付标准。
第三十一条 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。结算期按照住院治疗时间和本规定第三十条第（三）项门诊治疗的病种分别确定。
第三十二条 职工和退休人员的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金支付标准为职工８５％，退休人员９０％。
第三十三条 在本市生育保险制度建立之前，职工实施计划生育手术及其并发症的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。
第三十四条 职工和退休人员患甲类传染病的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。对其他部分传染病患者给予适当照顾。
第三十五条 有下列情形之一，基本医疗保险基金不予支付医疗费用：
（一）在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的；
（二）就诊和购药不符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录的；
（三）因为交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的；
（四）因为本人违法行为造成自身伤害或者因为自杀、自残、酗酒等致使自身伤病而进行治疗的；
（五）国家和本市规定的不予支付的其他情形。
第三十六条 职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定
处理。
第五章 医疗服务管理
第三十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
市劳动保障行政部门审定定点医疗机构和定点零售药店资格，核发资格证书。
社会保险经办机构在取得资格证书的医疗机构和零售药店中，确定定点医疗机构和定点零售药店，与其签订协议，并向社会公布名单。
第三十八条 职工和退休人员患病时，持劳动保障行政部门统一发放的医疗保险凭证，到定点医疗机构就医。
职工和退休人员可以在定点医疗机构购药，也可凭定点医疗机构医生开具的处方到定点零售药店购药。
第三十九条 职工和退休人员门（急）诊医疗费、住院医疗费中应由个人负担的部分和在零售药店购药的费用，由个人直接与定点医疗机构、零售药店结算；基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构结算。
第四十条 职工和退休人员的医疗费用，应当符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录。
定点医疗机构应当按照基本医疗保险的有关规定提供医疗服务。对于不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
第四十一条 社会保险经办机构与定点医疗机构发生医疗保险结算纠纷的，由市劳动保障行政部门会同卫生等行政部门组织有关专家负责调解和处理。
第六章 医疗保险补充
第四十二条 实行门（急）诊大额医疗费补助办法。
门（急）诊大额医疗费补助资金由用人单位缴费和市财政补贴构成。用人单位（不含享受国家公务员医疗补助的用人单位）按照职工个人缴费基数之和的１％缴纳门（急）诊大额医疗保险费，市财政按照不低于职工个人缴费基数之和的１％给予补贴。
门（急）诊大额医疗费补助资金用于补助职工和退休人员内门（急）诊医疗费累计超过８００元至５０００元的部分，职工补助５０％，不满７０周岁和年满７０周岁的退休人员分别补助６０％和７０％。
第四十三条 实行大额医疗费救助办法。职工和退休人员（不含享受国家公务员医疗补助的人员）按照每人每月３元标准向社会保险经办机构缴纳大额医疗救助金，用于职工和退休人员由统筹基金支付的医疗费超过基本医疗保险最高支付限额以上至１５万元部分的救助，救助比例为８０％。第四十四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助待遇，具体办法由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后施行。
第四十五条 用人单位（不含享受国家公务员医疗补助的用人单位）在参加基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险，用于职工和退休人员医疗费个人负担部分的补助。补充医疗保险资金在职工工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，职工福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第七章 管理和监督
第四十六条 基本医疗保险基金全部纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
统筹基金和个人帐户应当分别核算，不得互相挤占。
第四十七条 社会保险经办机构的事业经费，列入财政预算。
第四十八条 基本医疗保险基金收支预算、决算，由市社会保险经办机构编制，经市劳动保障行政部门同意、市财政部门审核后，报市人民政府审批。
第四十九条 社会保险经办机构应当定期公布基本医疗保险基金征收和支出情况，并且应当接受用人单位、职工和退休人员对基本医疗保险费缴纳记录情况的查询。
用人单位应当每年至少一次向本单位职工和退休人员公布医疗保险费缴纳情况，职工和退休人员也可以向用人单位查询。
第五十条 劳动保障行政部门、财政部门，应当加强对医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对社会保险经办机构的基金的收支情况和管理情况进行审计。
第五十一条 劳动保障、卫生、药品监督、价格行政部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理和监督。
第五十二条 设立由市有关行政部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金进行社会监督。
第五十三条 任何组织和个人对有关基本医疗保险基金管理的违法行为，有权举报。劳动保障行政部门对举报应当及时调查，按照规定处理，并为举报人保密。
第八章 法律责任
第五十四条 用人单位未按照规定缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期不缴纳的，除补缴欠缴的保险费外，从欠缴之日起，按日加收２‰的滞纳金。
第五十五条 用人单位有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期改正，并按照国家有关规定予以处理：
（一）未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记的；
（二）未按照规定申报应当缴纳的社会保险费数额的；
（三）不按照规定代扣、代缴基本医疗保险费的；
（四）不按照规定公布基本医疗保险费缴纳情况或者拒不接受职工和退休人员查询的。
第五十六条 用人单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费和交纳滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制执行。
第五十七条 基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回，情节严重的，解除定点医疗机构协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予通报批评。
（一）将未参加基本医疗保险人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的；
（二）将应由个人负担的医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付的；
（三）将不符合住院条件的职工和退休人员收入住院治疗，或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历的；
（四）出具虚假处方的；
（五）将不属于基本医疗开支范围的费用列入支付项目的；
（六）其他造成基本医疗保险基金损失应予处罚的行为。
第五十八条 基本医疗保险定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回损失，情节严重的，解除定点零售药店协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予通报批评处理：
（一）不按照外配处方出售药品的；
（二）不按照处方剂量配药的；
（三）将处方用药换成其他物品的。
第五十九条 定点医疗机构、定点零售药店违反医疗、药品、价格等管理规定的，由卫生、药品监督、价格管理部门依法处理，情节严重的，由社会保险经办机构解除定点医疗机构、定点零售药店协议。
第六十条 用人单位、定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由劳动保障行政部门按照有关规定予以处理：
（一）阻挠、拒绝劳动保障行政部门监督检查的；
（二）拒绝执行劳动保障行政部门下达的监督检查询问书和限期改正指令书的；
（三）打击报复举报人的。
第六十一条 用人单位、职工和退休人员骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回。
第六十二条 劳动保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，分别由劳动保障行政部门和社会保险经办机构责令追回损失的基本医疗保险基金；不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第九章 附则
第六十三条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，按有关规定执行。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第六十四条 天津经济技术开发区、天津港保税区、塘沽区的基本医疗保险制度按本规定逐步过渡。
外商和港、澳、台商投资企业按照《天津市城镇企业职工养老保险条例实施细则》（津政发［１９９７］９１号）规定缴纳的用于中方退休人员医疗保险待遇的费用，自本规定实施之日起不再缴纳。第六十五条 市劳动保障行政部门会同有关部门根据本规定制定相关实施办法。
现有文献主要利用医院实际发生费用数据,从单一系统疾病[4]或多种系统疾病[3,5,6,7,8,9,10,11]考察影响住院患者医疗费用的公因子。本文运用天津市2007年城镇职工医疗保险数据库的实际支付费用,对住院医疗费用进行因子分析,探究影响住院医疗费用的支配因素,为合理配置公共卫生资源、有效控制医疗费用提供参考和借鉴。
一、数据与方法
(一)数据来源
本研究使用的数据来源于天津市城镇职工基本医疗保险数据库。本研究采用10%的随机抽样原则,具体抽样方案为抽取个人编码尾号为1的参保个体,共纳入16137例享有城镇基本医疗保险的住院患者。本研究使用了这些参保人2007年的实际住院支付数据。
(二)变量设置
住院医疗费用按组成类别可以设置为:X 1为药品费,X 2为检查费,X 3为治疗费,X 4为手术费,X 5为床位费,X 6为医用材料费用,X 7为输全血费用,X 8为成分输血费用,X 9为其他费用。
(三)统计分析方法
运用SPSS 18.0进行统计分析。首先,采用主成分分析(Principal Component)提取初始公因子;然后,运用斜交旋转(Promax)获取新的共性因子[12]。
二、结果
(一)KMO和Bartlett’s检验表
KMO抽样适度统计量为0.780>0.5,故原数据可做因子分析。由Bartlett球形检验,近似卡方值为40009.196,自由度为36,P<0.001,说明各变量的独立性假设不成立;可以认为相关系数矩阵与单位矩阵有显著差异,故因子分析的适用性检验通过。
(二)天津市2007年城镇职工基本医疗保险住院医疗费用构成情况
由表1可知,在住院医疗费用构成中,药品费占总费用的44%。检查费、治疗费及医用材料的构成比分别为14.97%、14.30%和15.72%。以上四种费用之和占总费用的88.99%。
*每次住院实际发生了该费用则计入。
(三)天津市2007年城镇职工基本医疗保险住院医疗费用因子分析
表2显示了因子分析的结果,在以100%累积的方差贡献率的9个因子中,共提取了三个公因子(特征值大于1),解释了原信息的57.619%。
表3为采用主成分分析得到的初始因子矩阵,从表中可知某些因子负荷相差不大,因此对公因子解释便有困难。我们希望得到的理想负荷结构即每个变量只在一个因子上有较大的负荷,而在其余因子上的负荷比较小,至多是中等大小[13]。本研究采用斜交旋转法得到易于解释的因子矩阵,见表4。
由表4斜交旋转因子矩阵的因子负荷可知,因子1主要支配治疗费、药品费、检查费和床位费,命名为药品治疗检查费因子;因子2主要支配手术费、医用材料和输全血的费用,命名为手术相关费用因子;因子3主要支配成分输血和其他费用,命名为成分输血费因子。
由表5因子间相关系数矩阵可知,三个公因子间相互关系较小(均<0.3),可以认为彼此是相互独立的。
为了便于对公因子取值进行估计,我们将公因子表示为观测变量的线性组合。表6即为旋转后的因子得分系数矩阵。
由表6的旋转后因子得分系数矩阵可知,三个公因子(Factor1,Factor2,Factor3)的得分模型为:Factor1=0.317X 1+0.293X 2+0.339X 3+0.015X 4+0.321X 5+0.082X 6-0.169X 7-0.012X 8+0.020X 9Factor2=-0.016X 1+0.123X 2-0.018X 3+0.499X 4-0.067X 5+0.467X 6+0.422X 7+0.075X 8-0.109X 9Factor3=0.112X 1+0.032X 2-0.124X 3-0.048X 4+0.015X 5-0.130X 6+0.300X 7+0.568X 8+0.547X 9
三、讨论
(一)寻找支配住院医疗费用的潜在因素
本文运用因子分析将住院医疗费用的9个构成要素按照相关性大小分为三组,同组间相关性较高,而不同组变量的相关性较低。从而简化变量结构,用一个新的、更小的由原始变量集组成的新变量集(因子)做进一步分析,能更好地简化和解释问题[12]。本文利用因子分析共得到三个影响住院医疗费用的潜在支配因子,利于决策者有的放矢地控制医疗费用。
(二)重点控制药品费及医用材料费
从本文因子分析的结果可知,在支配住院医疗费用的三个潜在公因子中,药品治疗检查费因子(即由治疗费、药品费、检查费和床位费合并构成的一个公因子)所支配的费用约占总费用的78.35%(其中药品费占44.00%),手术相关费用因子所支配的费用约占总费用的20.25%(其中医用材料费用占15.72%),成分输血费因子所支配的费用约占总费用的1.27%。由此可见,控制该市城镇职工医疗保险住院医疗费用过度增长,应着力控制药品费和医用材料费。
(三)本研究的局限性
本文使用的数据库为天津市2007年城镇职工医疗保险实际支付数据,住院费用由9部分构成,未能对费用构成因素进行更细致的拆分,如药品费可分为中药费和西药费,治疗费中包含放射费,护理费用没有单独计算。因此,还需进一步深入解读影响住院费用的潜在支配因素。
摘要：目的:探寻住院医疗费用的影响因素,为合理配置公共卫生资源、有效控制医疗费用提供参考和借鉴。方法:以天津市2007年城镇职工医疗保险10%的住院患者为样本,使用SPSS18.0进行因子分析。结果:药品治疗检查费因子、手术相关费用因子及成分输血因子是影响住院医疗费用的三个支配因子。结论:控制城镇职工医疗保险住院医疗费用过度增长,应着力控制药品费和医用材料费。
城镇职工基本医疗保险基金管理中存在的问题
社会医疗保险管理主体泛行政化导致内部监管软化
目前我国城镇职工基本医疗保险的行政管理主体是劳动与社会保障部与各地的劳动与社会保障部门，而负责具体事务和投资运营的是业务管理部门是各地医疗保险管理局及社会保险基金管理中心。《社会保险法》规定：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。”然而，各地医疗保险管理局与社会保险基金管理中心均是隶属于所属当地劳动与社会保障局的行政事业单位。从政策的制定到具体的征收，管理、使用，乃至监督，实质上都是由同一部门执行，医疗保险行政部门的约束趋于软化。
配套法规与制度的不完善导致外部监管缺失
尽管《社会保险法》明确规定了各级人民代表大会常务委员会对于社会保险基金的监督管理权，但由于社会保险收支一直未能纳入财政统一计划和预算管理体系，处于分散的状态，各级人大及其常务委员会难以对数额巨大的社会保险基金实施有效监督。不仅如此，城镇职工基本医疗保险基金的实际所有者在信息披露制度不完善的情况无法了解其真实运营状况，也无法实现真正意义上的管理和监督。
统筹层次过低不利于实现基金运营的规模效益
我国社会医疗保险基金的统筹层次低下，“碎片化”现象严重。98年《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》中，指出原则上是以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。在实际中，我国城镇职工医疗保险约有2600多个统筹单位，绝大多仍是县级统筹。在这种情况下，各级统筹单位都追求收支平衡，“略有结余”，导致了基金结余总量过多。而由于统筹层次过低，单元过多，使得结余分散，这必然会削弱基金运营的规模效益。另一方面，各地都设立专门的机构管理社会保险基金，加大了医疗保险基金的管理成本。
投资渠道单一导致基金保值增值困难
我国城镇职工基本医疗保险基金缺乏合理的投资政策与畅通的投资渠道。现行的政策规定“医疗保险机构应留足两个月的发放数额，其余结余资金留存财政专户或购买国家债券"，只能按照银行现行利率和国债利率获得利息收入。在市场经济条件下，以货币形式存在的基本医疗保险基金，根本无法规避通货膨胀风险。
改善城镇职工基本医疗保险基金管理的对策
为了解决上述问题，在城镇职工基本医疗保险基金的管理中，我们仍然有许多地方需要改进与完善。
加快医疗保险基金管理的配套法规建设
加快医疗保险基金管理的相关法律法规建设，特别是要建立具有切實性的公开透明的信息披露制度，加强外部的监管监督力度。
加强医保系统管理体系建设
明确医疗保险业务经办机构和行政管理机构双方的具体责任与义务，建立明确的奖惩措施，完善内部监督管理制度
逐步提高统筹层次
实现经济水平近似，地理位置及行政层次接近的部分统筹地区逐步的医保政策的对接，提高统筹层次，从而降低医保基金管理的成本，实现规模运营
适当扩展投资渠道
在金融市场不断发展的今天，可以适时的扩展合适的医保基金投资渠道，在确保安全性的基础下提高医保基金投资收益率，抵御未来可能遭遇的支付风险。
（作者单位：合肥工业大学经济学院）
【发布文号】厦门市人民政府令第83号 【发布日期】1999-07-01 【生效日期】1999-07-01 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网
厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定
（厦门市人民政府令第83号1999年7月1日颁布）
第一章 总则
第一条 第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，促进社会主义市场经济发展，根据《 中华人民共和国劳动法》、《 社会保险费征缴暂行条例》和《 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合本市实际，制定本规定。
第二条 第二条 本规定适用于厦门市辖区内的下列用人单位及其职工。
（一）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工；
（二）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；
（三）社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工；
（四）境外企业驻厦代表机构及其中方职工；
（五）依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。
办理了《暂住证》和《厦门市外来人员就业证》的外来从业人员，其社会医疗保险办法另行制定。
离休人员、老红军的医疗保障按本市有关规定执行，二等乙级以上革命伤残军人的医疗保障办法另行制定。
第三条 第三条 城镇个体劳动者可自愿参加基本医疗保险，具体办法按本市有关规定执行。
第四条 第四条 职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本市生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。
第五条 第五条 市劳动保障行政部门负责本规定的组织实施。社会保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第六条 第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位以在职职工上工资总额作为基数，按8％的比例缴纳；在职职工以本人上工资总额作为基数，按2％的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。
基本医疗保险费不得减免。
第七条 第七条 职工个人工资总额超过上全市职工平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数，低于60％的，以60％作为缴费基数。
本参加工作或调入本市工作的职工，按本人实领月工资推算得出缴费基数；工资总额不明确的，以上全市职工平均工资作为缴费基数。
第八条 第八条 1998年7月1日以前退休的人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳基本医疗保险费。
1998年7月1日以后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
1998年7月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。
第九条 第九条 国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由再就业服务中心以上全市职工平均工资的60％作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。
第十条 第十条 企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时在册的在职职工，以上全市职工平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性清缴两年的基本医疗保险费。
依照上款规定清缴基本医疗保险费的企事业单位，其退休人员纳入全市职工基本医疗保险统一管理，在职职工享受两年的基本医疗保险待遇。
第十一条 第十一条 失业人员可继续参加基本医疗保险，由社会保险经办机构委托社会化管理机构统一办理。在领取失业救济金期间，由个人以上全市职工平均工资的60％作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费；领取失业救济金期满后尚未就业的，以上全市职工平均工资作为基数缴纳基本医疗保险费。
第十二条 第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支：
（一）机关、事业单位，在单位的“社会保障费”中列支；
（二）企业缴纳的基本医疗保险费按一定比例在“职工福利费”和“劳动保险费”中列支。
第十三条 第十三条 用人单位缴纳基本医疗保险费确有困难的，应提前1个月向市劳动保障行政部门提出申请，经批准可以缓缴，缓缴期最长为3个月，缓缴期内免收滞纳金，期满后补缴基本医疗保险费，并按城乡居民活期存款利率缴纳利息。
第十四条 第十四条 用人单位取得营业执照或获准设立之日起30日内，必须办理基本医疗保险登记；用人单位录用人员之日起30日内必须办理基本医疗保险。
第十五条 第十五条 用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向社会保险经办机构办理变更或者注销登记手续。
用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向社会保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
第十六条 第十六条 用人单位应按照社会保险经办机构的统一安排申报上缴费工资、养老金或退休金总额，经社会保险经办机构核定后，于每年7月1日执行。
第十七条 第十七条 开元区、思明区、湖里区、鼓浪屿区范围内的用人单位向市社会保险经办机构办理基本医疗保险手续；杏林区（含海沧）、集美区和同安区范围内的用人单位向所在辖区的社会保险经办机构办理基本医疗保险手续。
第十八条 第十八条 基本医疗保险费的收缴由社会保险经办机构委托银行代办，用人单位须于每月15日前将本月单位应缴纳部分和职工个人应缴纳部分一并缴纳。
第十九条 第十九条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员享受社会统筹医疗基金支付医疗费用的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。
第三章 社会统筹医疗基金和个人医疗帐户
第二十条 第二十条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划为社会统筹医疗基金和个人医疗帐户。
第二十一条 第二十一条 个人医疗帐户按下列规定于每年7月1日由社会保险经办机构一次性划入全年额度：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人医疗帐户；
（二）用人单位为职工个人缴纳的基本医疗保险费，按年龄段划入个人医疗帐户：35岁以下的按单位为个人全年缴费的20％划入；36岁至49岁的，按30％划入；50岁以上的，按40％划入；
退休人员按本人上养老金或退休金总额的8％划入个人医疗帐户。
第二十二条 第二十二条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按第二十一条规定的比例划入个人医疗帐户后，其余的部分进入社会统筹医疗基金。
按本规定收取的滞纳金以及其它收入纳入社会统筹医疗基金。
第二十三条 第二十三条 社会保险经办机构为每一参保人员建立个人医疗帐户，设立医疗保险号码，制发医疗保险ＩＣ卡。医疗保险ＩＣ卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。
第二十四条 第二十四条 个人医疗帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下使用、转移和继承，但不得提取现金或挪作他用。
第二十五条 第二十五条 参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗帐户转移和医疗保险ＩＣ卡注销手续，其个人医疗帐户结余资金随同转移，无法转移的，经社会保险经办机构核准，可一次性支付给本人。
从外地调入本市的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人医疗帐户资金。
第二十六条 第二十六条 参保人员死亡时，其个人医疗帐户和医疗保险ＩＣ卡注销，个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人医疗帐户结余资金划入社会统筹医疗基金。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十七条 第二十七条 依照本规定参加基本医疗保险的人员，享受本规定的基本医疗保险待遇。
第二十八条 第二十八条 每年7月1日至次年6月30日为职工基本医疗费用计算。在内参保人员发生的医疗费用，先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户金额3000元以下的，用完为止；超过3000元的，用到3000元为止，然后由个人现金自付。按计算，自付金额在职职工为上全市职工平均工资的8％，退休人员为3％。个人医疗帐户金额超过3000元以上的部分，可用于抵付个人现金自付部分的医疗费用。个人现金自付后的医疗费用，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定的比例：
（一）医疗费用在5000元以下的部分，在职职工个人负担15％，退休人员个人负担7．5％；
（二）医疗费用在5000元以上10000元以下的部分，在职职工个人负担8％，退休人员个人负担4％；
（三）医疗费用在10000元以上的部分，在职职工个人负担5％，退休人员个人负担2．5％。
第二十九条 第二十九条 在一个职工基本医疗费用计算内，每一参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为上全市职工平均工资的4倍左右，具体数额每年由市人民政府公布。超过最高限额的医疗费用，按本市有关规定执行。
第三十条 第三十条 异地工作人员、长期居住外地的退休人员应在所在地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。
出差人员在出差期间患急性病时应就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。
第三十一条 第三十一条 参保人员患有国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及经鉴定为手术后遗症、见义勇为负伤所需的医疗费，由社会统筹医疗基金全额支付。
第三十二条 第三十二条 参保人员确因病情需要转移到市外就医的，须由定点医疗机构中的三级医院或专科医院签署转院建议书，经本人申请，社会保险经办机构批准后，方可转诊。因病情危急，来不及办理手续的，须于就医之日起7日内补办。
转外就医所发生的医疗费用，于治疗终结后，持有效凭证到社会保险经办机构审核结算，其医疗费用先由个人负担10％后，再按第二十八条的规定支付。
第三十三条 第三十三条 参保人员发生的医疗费用按照本市职工基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险服务项目的有关规定执行。
第五章 基本医疗保险服务与管理
第三十四条 第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员凭本人医疗保险ＩＣ卡自主选择定点医疗机构就医，并可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。
第三十五条 第三十五条 本市辖区内依法开业的医疗机构和药店，均可向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。
第三十六条 第三十六条 社会保险经办机构与定点医疗机构、定点药店应签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十七条 第三十七条 定点医疗机构和定点药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受市劳动保障行政部门和有关部门的检查和监督。
第三十八条 第三十八条 定点医疗机构应执行国家、省、市卫生行政部门制定的诊疗技术规范。定点医疗机构必须执行国家、省、市物价等行政部门制定的医疗服务项目的收费标准。
第三十九条 第三十九条 定点医疗机构和定点药店必须配置医疗保险电脑管理系统终端，同社会保险经办机构联网运行。
第四十条 第四十条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
（一）将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费用；
（二）不核验医疗保险ＩＣ卡，将非参保对象的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；
（三）拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人，或拒绝使用医疗保险ＩＣ卡结算医疗费用；
（四）不坚持因病施治，故意限制门诊处方金额以及住院费用；
（五）采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金；
（六）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。
第四十一条 第四十一条 定点药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
（一）不按处方剂量配药；
（二）将处方用药换成本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其他物品；
（三）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。
第四十二条 第四十二条 参保人员在就医、购药和结算医疗费用过程中，不得有下列行为：
（一）将本人的医疗保险ＩＣ卡转借他人就医和购药；
（二）冒用他人的医疗保险ＩＣ卡就医和购药；
（三）伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费。
第六章 基本医疗保险基金管理和监督
第四十三条 第四十三条 基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，社会统筹医疗基金和个人医疗帐户分开核算、各自平衡。
第四十四条 第四十四条 基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用，不得挤占、挪用。市财政部门、劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对社会保险经办机构的基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。
第四十五条 第四十五条 社会保险经办机构与定点医疗机构实行医疗费用平均定额结算为主、其他结算方式作为补充的结算办法，井按月结算医疗费用。具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门制订。
第四十六条 第四十六条 社会保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月5日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单提交社会保险经办机构审核结算。
第四十七条 第四十七条 基本医疗保险基金不计征税费。
第四十八条 第四十八条 设立由人大代表、政协委员、市政府有关部门代表、用人单位代表。医疗机构代表、职工代表和有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支管理情况。
第四十九条 第四十九条 社会保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构应在规定的时间内向市财政部门和市劳动保障行政部门报送基本医疗保险基金财务报表。
社会保险经办机构的经费由同级财政全额拨付。
第五十条 第五十条 用人单位和职工有权向社会保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴交及个人医疗帐户资金收支情况。
社会保险经办机构在每一职工基本医疗费用计算开始后，应向参保单位发送载有每一参保人员缴费和个人医疗帐户情况的清册。
第五十一条 第五十一条 劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。社会保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。
第五十二条 第五十二条 用人单位应主动配合社会保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专、兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向职工公布工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。
用人单位对患病职工应给予关心照顾，对低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用负担过多影响基本生活时，应给予适当补助。
第五十三条 第五十三条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：
（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围；
（二）少报工资总额、多报养老金或退休金；
（三）将患有疾病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险；
（四）向社会保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失。
第五十四条 第五十四条 市劳动保障行政部门可根据社会经济发展及职工基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗帐户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。
第七章 罚则
第五十五条 第五十五条 用人单位未按本规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，责令限期改正，按照《 社会保险费征缴暂行条例》处罚。
第五十六条 第五十六条 拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门向用人单位发出缴费通知书，用人单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员按照《 社会保险费征缴暂行条例》处罚。
第五十七条 第五十七条 定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点医疗机构资格。
定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十条第一项至第五项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第五十八条 第五十八条 定点药店及其工作人员有本规定第四十一条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点药店资格。
定点药店及其工作人员有本规定第四十一条第二项情形的，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第五十九条 第五十九条 参保人员有本规定第四十二条规定情形之一，暂停其基本医疗保险待遇2个月以上6个月以下；造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，并可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十条 第六十条 用人单位有本规定第五十三条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失。
用人单位有本规定第五十三条第一、三、四项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十一条 第六十一条 在基本医疗服务过程中，定点医疗机构和定点药店工作人员与参保人员相互串通，利用医疗保险IC卡套取本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其它物品，以及利用医疗保险IC卡获取本市基本医疗保险支付范围以外的医疗服务项目的，追回经济损失，对定点医疗机构和定点药店工作人员及参保人员可分别处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十二条 第六十二条 社会保险经办机构及其工作人员在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，殉私舞弊，损公肥私，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其它直接责任人给予行政处分，并可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十三条 第六十三条 违反本规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六十四条 第六十四条 本规定的行政处罚，由市劳动保障行政部门作出。
第六十五条 第六十五条 有本规定第四十条第六项、第四十一条第一项、第三项、第五十三条第二项情形的，由有关部门按有关规定处罚。
第六十六条 第六十六条 当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，市劳动保障行政部门向人民法院申请强制执行。
第八章 附则
第六十七条 第六十七条 用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、社会保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市劳动保障行政部门裁决。
第六十八条 第六十八条 本规定所称工资总额按国家统计局的规定执行。
第六十九条 第六十九条 本规定所称的职工不含用人单位聘用的港、澳、台员工及外籍员工。
第七十条 第七十条 本规定自1999年7月1日起施行。本市有关规定与本规定不一致的，以本规定为准。
信息名称:
充规定的通知
公开方式:主动公开
发布时间:2010年07月02日
文件编号:
内江市人民政府办公室文件
内府办发〔2001〕44号
信息内容:
内江市人民政府办公室
关于印发内江市城镇职工基本医疗保险
特殊病种管理补充规定的通知
各县(区)人民政府、市政府有关部门：
《内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理补充规定》已经内江市城镇职工医
疗保险制度改革领导小组2001年1次会议和内江市人民政府四届16次市长办公会审议通过，同意实施。现印发给你们，请遵照执行。
附：内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理补充规定
二○○一年五月二十四日
内江市城镇职工基本医疗保险
特殊病种管理补充规定
为保证基本医疗保险参保人员享受基本医疗待遇，完善基本医疗保险制度，合理解决患特殊疾病的参保人员因需长期门诊治疗而发生的门诊医疗费用，根据基
本医疗保险“低水平、广覆盖”、“以收定支”的原则及本统筹地区基本医疗保险统筹基金的支付能力，我市已出台了《内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理办法》(内府办发〔2000〕83号)。为使该办法更具可操作性，在进一步征求、综合我市有关医学专家意见基础上，特对《内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理办法》作如下补充规定：
一、由内江市劳动局、卫生局、医改办及有关医学专家组成“内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种审定小组”(以下简称“审定小组”)，对参保人员申报的特殊病种进行审定。
二、申请享受特殊病种门诊医疗待遇的参保人员须提供相关检查、治疗资料。
三、特殊病种审定基本条件：
(一)脑血管意外后遗症
1、CT、MRI(核磁共振)等影像学检查提示脑血管意外；
2、肢体活动障碍，生活难以自理；
3、肌力在三级及三级以下。
从确诊之日起2年以内可享受该特经审定小组审定符合以上条件的参保人员，殊病种门诊医疗待遇。
(二)高血压合并有心、脑、肾损害
1、符合高血压临床诊断标准；
2、胸部X片提示左心室扩大、心电图提示严重心率失常；
3、CT、MRI等影像学检查提示脑损害；
4、肾功测定、小便常规检查等提示肾脏损害。
经审定小组审定符合第1条与第2、3、4条中一个条件的参保人员，可享受该特殊病种门诊医疗待遇3年。
(三)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
1、符合冠心病临床诊断标准；
2、胸部X片、彩多或心超检查提示心脏扩大；
3、心电图检查提示严重心律失常。
经审定小组审定，符合以上条件的参保人员，可享受该特殊病种门诊医疗待遇3年。
(四)心脏换瓣术后
经审定小组审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后的参保人员，可终身享受该病种“抗凝血药物治疗”的特殊病种门诊医疗待遇。
(五)慢性肺源性心脏病(肺心病)
1、符合肺心病临床诊断标准；
2、X片、心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右肺下动脉宽度≥15mm。
经审定小组审定符合以上条件的参保人员，可享受该特殊病种门诊医疗待遇5 年。
(六)结核病
经审定小组审定，相关资料提示确系结核杆菌浸润或相应部位受损的参保人员，可享受该特殊病种门诊医疗待遇1年。
(七)糖尿病
1、符合糖尿病临床诊断标准；
2、血糖、尿糖、糖耐量测定提示异常。
经审定小组审定符合以上条件的参保人员，可享受该特殊病种门诊医疗待遇2年。
(八)甲状腺功能亢进(甲亢)
经审定小组审定甲状腺功能测定提示确系甲状腺功能亢进的参保人员，可享受
该特殊病种门诊医疗待遇2年。
(九)精神病
经审定小组审定，系统住院治疗的资料提示确系患精神病的参保人员，可终身享受该特殊病种门诊医疗待遇。
(十)帕金森氏综合症
可终身享受该特殊经审定小组指定专家鉴定确系帕金森氏综合症的参保人员，病种门诊医疗待遇(经手术治愈者除
外)。
(十一)银屑病
可享受该特经审定小组指定专家鉴定确系多发性皮损且病情较重的参保人员，殊病种门诊医疗待遇3年。
(十二)红斑狼疮
根据所提供的资料，经审定小组审定确系红斑狼疮的参保人员，可享受该特殊病种门诊医疗待遇5年。
(十三)慢性白血病
可享受该特殊病种经审定小组审定骨髓检验提示确系慢性白血病的参保人员，门诊医疗待遇5年。
(十四)再生障碍性贫血。
可享受该特殊经审定小组审定骨髓检验提示确系再生障碍性贫血的参保人员，病种门诊医疗待遇3年。
(十五)肾移植术后的抗排斥药物治疗。
可终身享受该经审定小组审定所提供资料提示确系肾移植手术后的参保人员，特殊病种门诊医疗待遇。
(十六)慢性肾功能衰竭
经审定小组审定，所提供肾功能测定、小便常规检查提示确系慢性肾功能衰竭的参保人员，可终身享受该特殊病种门诊医疗待遇。
(十七)慢性老年性前列腺增生症
1、B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准；
2、按世界卫生组织公布的老年年龄标准，年满65周岁以上的男性参保人员；
3、提供因前列腺增生导致尿潴留而住院治疗的资料。
经审定小组审定符合以上条件的参保人员，可终身享受该病种门诊医疗待遇
(施行前列腺摘除术者终止享受)。
(十八)各种恶性肿瘤的门诊放、化疗经审定小组审定，所提供系统住院治疗资料及病理检查报告提示确系恶性肿
瘤的参保人员，从确诊之日起(有复发或转移的重新计算)可享受该特殊病种门诊医疗待遇5年。
参保人员患特殊疾病病种目录所列的多种疾病，可同时申报。如均获审定，四、其医疗费可用于所认定的多种疾病，但其特殊病种门诊医疗待遇仍为100000元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付退休人员75％、在职职工70％。
五、慢性肾功能衰竭患者门诊透析、肾移植术后的抗排斥药物治疗、恶性肿瘤和慢性白血病患者门诊放、化疗视同住院，由此所发生的医疗费用参照住院医院费用有关规定报销。
六、享受特殊疾病门诊医疗待遇的参保人员，按其申报审定的病种，每半年报审一次与该病种相符的门诊医疗费用(如结核病只能报销用于医治抗结核病的检查治疗费和抗结核药物费用、精神病人只能报销用于医治精神病的检查治疗费和抗精神病药物费用)。
七、审定小组对参保人员提供的资料有疑问的，由内江市医保中心通知参保人员进行复查。根据《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理
暂行办法》(川劳发〔2000〕11号)规定，各种鉴定为非疾病治疗类项目，属基本医疗保险统筹基金不予支付费用的项目。复查所需费用由参保人员自理。
八、各定点医疗单位要认真执行基本医疗保险有关政策、规定。医务人员要树立良好的医德医风，不得为参保人员出具虚假特殊疾病证明材料，以免扰乱基本医疗保险正常工作秩序。如有违反，一经查实，将追究当事人的责任。
附件:
内容描述:
公开时限:
公开范围:
公开程序:
责任部门:
索 取 号:
（1996年1月10日天津市第十二届人民代表大会常务委员会第二十一次会议通过，根据1997年10月22日天津市第十二届人民代表大会常务委员会第三十六次会议通过的，《天津市人民代表大会常务委员会关于修改〈天津市城镇企业职工养老保险条例〉的决定》修正，根据2006年11月7日天津市第十四届人民代表大会常务委员会第三十二次会议通过的，《天津市人民代表大会常务委员会关于修改〈天津市城镇企业职工养老保险条例〉的决定》第二次修正）
天津市人民代表大会常务委员会关于修改《天津市城镇企业职工养老保险条例》的决定，已由天津市第十四届人民代表大会常务委员会第三十二次会议于2006年11月7日通过，现予公布，自公布之日起施行。
天津市人民代表大会常务委员会
2006年11月7日
第一章 总 则
第一条 为保障城镇企业职工退休后的基本生活，根据《中华人民共和国劳动法》和有关法律、法规，结合本市实际情况，制定本条例。
第二条 本条例适用于本市行政区域内的下列用人单位及其职工：
（一）国有企业及其职工；
（二）城镇集体所有制企业及其职工；
（三）城镇中的乡镇企业及其城镇职工；
（四）股份制企业和联营企业及其职工；
（五）城镇中的私营企业和个体工商户及其职工；
（六）外商投资企业和港、澳、台商投资企业及其中方职工；
（七）外国企业和港、澳、台企业的驻津办事机构及其中方职工；
（八）按照法律、法规的规定实行养老保险制度的其他用人单位及其职工。
第三条 职工养老保险包括基本养老保险、企业年金和个人储蓄性养老保险。
基本养老保险为强制性保险，用人单位和职工必须参加。
提倡用人单位根据其经济能力为职工建立企业年金。鼓励职工自愿参加个人储蓄性养老保险。企业年金和个人储蓄性养老保险，由用人单位和职工自主选择经办机构。
第四条 建立基本养老保险基金制度。用人单位和职工缴纳的基本养老保险费进入基本养老保险基金。基本养老保险基金按照以支定收、留有部分积累的原则统一筹集和统一调剂使用。
基本养老保险基金应当保证专款专用，全部用于职工养老保险。任何单位和个人不得侵占和挪用。
第五条 基本养老保险费由用人单位和职工个人共同负担，实行社会统筹与个人账户相结合。
第六条 职工养老保险待遇，应当与本市经济发展相适应，并与用人单位和职工个人缴费相联系。
第七条 市劳动保障行政部门主管本市城镇企业职工养老保险工作。
第二章 基本养老保险费的筹集
第八条 基本养老保险费按照下列规定缴纳：
（一）用人单位按照职工个人缴费基数之和的百分之二十缴纳，由用人单位开户银行按月优先代为扣缴。
（二）职工按照本人工资的百分之八缴纳，由所在单位按月在职工工资中代为扣缴。
（三）职工本人工资低于本市上年职工月平均工资百分之六十的，以上年职工月平均工资百分之六十作为用人单位和职工缴纳基本养老保险费的基数。
（四）职工本人工资高于本市上年职工月平均工资百分之三百的，以本市上年职工月平均工资百分之三百作为用人单位和职工缴纳基本养老保险费的基数，超过百分之三百的部分不作为用人单位和职工缴纳基本养老保险费的基数，也不作为计发基本养老金的基数。
（五）个体工商户按照本市上在岗职工平均工资的百分之二十为其本人缴纳基本养老保险，其中百分之八记入个人账户；个体工商户按照本市上在岗职工平均工资的百分之十二为其职工缴纳基本养老保险，职工本人按照本市上在岗职工平均工资的百分之八缴纳基本养老保险，职工本人缴纳部分全部记入个人账户。
第九条 市人民政府可以根据实际需要调整基本养老保险费的缴纳标准，并报市人民代表大会常务委员会备案。
第十条 基本养老保险基金由养老保险基金经办机构在银行开设的基本养老保险基金专户存储，按照中国人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息并入基本养老保险基金。
基本养老保险基金的保值增值，应当按照有关规定进行。所得收益全部并入基本养老保险基金。
基本养老保险基金及其所得收益不计征税、费。
第十一条 基本养老保险基本不敷使用时，由市财政根据情况予以支持。
第十二条 用人单位在办理工商登记注册手续之日起三十日内，必须向养老保险基金经办机构办理养老保险登记，并按照规定缴纳基本养老保险费。用人单位终止或者变更与养老保险有关事项时，应当在终止或者变更之日起三十日内，向原受理登记的养老保险基金经办机构办理注销或者变更手续。
用人单位与职工建立或者终止劳动关系时，应当及时向养老保险基金经办机构办理职工增减登记。
第十三条 企业解散或者破产以及由于其他原因宣布终止时，应当在资产清算处理中根据有关规定，按照第一清偿顺序清偿所欠职工工资和退休人员养老金之后，清偿欠缴的基本养老保险费。需要预留退休人员养老保险费用的，按照国家有关规定办理。
第三章 基本养老保险个人账户
第十四条 按照社会统筹与个人账户相结合的原则，由养老保险基金经办机构按照国家技术监督局发布的社会保障号码（国家标准GB11643－89），为每个参加基本养老保险的职工建立基本养老保险个人账户。
第十五条 基本养老保险个人账户包括：
（一）职工个人缴费的全部；
（二）个人账户基金投资运营部分的收益；
（三）个人账户的利息。
第十六条 基本养老保险个人账户储存额，每年参考银行同期城乡居民储蓄存款利率计算利息。
第十七条 职工或者退休人员死亡的，其基本养老保险个人账户的储存额，发给其指定的受益人或者法定继承人。
第十八条 职工在本市范围内流动的，不更换基本养老保险个人账户。职工因各种原因停止工作或者失业而间断缴纳基本养老保险费的，基本养老保险个人账户予以保留，储存额不间断计息。
职工跨省、自治区、直辖市流动的，按照国家和本市有关规定办理。
第四章 基本养老保险待遇
第十九条 职工按照国家规定的退休年龄办理退休手续后，按照本条例的规定享受基本养老保险待遇。
第二十条 用人单位和职工缴纳基本保险费满十五年的，从职工办理退休手续的次月起，按月领取基本养老金，直至死亡为止。
实行个人缴费制度前，职工参加工作的年限，经劳动保障行政部门审核视为缴纳基本养老保险费的年限。
第二十一条 1998年1月1日后参加工作的职工，其退休后的基本养老金由基础养老金和基本养老保险个人账户养老金组成，按照以下规定的月标准计发：
（一）基础养老金，以职工退休时本市上在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，按缴费年限计算，缴费每满一年发给百分之一。
（二）基本养老保险个人账户养老金，按照基本养老保险个人账户储存额除以计发月数计算。计发月数按照国家规定，根据职工退休时城镇人口平均预期寿命、本人退休年龄、利息等因素确定。
1997年12月31日前参加工作，2006年1月1日后退休的人员，在按照前款规定发给基础养老金和基本养老保险个人账户养老金的基础上，再发给过渡性养老金。过渡性养老金从养老保险基金中支付。
2005年12月31日前退休的人员仍然按照国家原来的规定发给基本养老金。第二十二条 本条例实施之日起，用人单位和职工缴纳基本养老保险费不满十五年的，职工退休后不享受基础养老金待遇，其基本养老保险个人账户储存额一次性支付给本人。
第二十三条 建立基本养老金调整机制。本市人民政府可以根据上职工工资增长率的一定比例，每年相应调整基本养老金。
第二十四条 本条例实施前退休的职工，在原退休待遇的基础上，每年可以按照本条例第二十三条的规定调整养老金。
第二十五条 退休人员按照有关规定继续享受基本养老金以外的待遇。
第二十六条 职工因失业或者其他原因中断就业时，用人单位和职工个人缴纳的基本养老保险费不予退还。再就业后继续缴纳基本养老保险费的，前后缴纳基本养老保险费的年限合并计算；未再就业的，在达到国家规定的退休年龄时，按照缴费年限享受基本养老保险待遇。
第五章 养老保险的管理和监督
第二十七条 市劳动保障行政部门履行下列管理城镇企业职工养老保险工作的职责：
（一）编制企业职工养老保险事业发展规划；
（二）组织实施养老保险的法律、法规和规章，并监督检查执行情况；
（三）会同有关部门制定养老保险基金的财务、会计、统计和内部审计制度；
（四）定期向市人民政府报告企业职工养老保险工作和养老保险基金运作情况；
（五）对养老保险基金经办机构实施业务监督；
（六）应当履行的其他职责。
第二十八条 养老保险基金经办机构负责下列企业职工基本养老保险金具体营运工作：
（一）负责基本养老保险基金的筹集、管理、支付、保值和增值工作；
（二）定期编制基本养老保险基金预算、决算草案；
（三）核算用人单位与缴纳养老保险基金有关的报表和账目；
（四）接受用人单位和职工以及退休人员对养老保险的查询，做好服务工作；
（五）应当办理的其他养老保险事宜。
第二十九条 养老保险基金实行双重审计制度。市养老保险基金经办机构对下级养老保险基金经办机构进行内部审计；市审计部门对养老保险基金经办机构的预算、决算进行审计。
第三十条 设立由政府代表、企业代表、工会代表和退休人员代表组成的养老保险监督机构，加强对养老保险法律、法规、规章执行情况和基金管理工作的监督。
第三十一条 用人单位和职工以及退休人员有权对养老保险基金经办机构及其工作人员的违法行为进行举报。
用人单位的工会有权对本单位的养老保险申报、缴费和支付待遇等工作进行监督。
第六章 法律责任
第三十二条 政府有关部门或者养老保险基金经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由其上一级机关责令改正；情节严重的，对主管人员和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）拒绝为用人单位和职工办理养老保险手续的；
（二）擅自改变用人单位和职工缴费基数或者缴费比例的；
（三）延期或者不按照规定支付基本养老保险金的；
（四）未将养老保险基金及其利息和所得收益全部存入养老保险基金专户的；
（六）违反有关养老保险基金营运规定，进行投资经营的；
（七）违反规定提取管理服务费的；
（八）其他违反有关法律、法规和规章的。
第三十三条 用人单位无故不缴纳养老保险费的，由劳动保障行政部门责令其限期缴纳。逾期仍未如
（五）挪用养老保险基金的；
数缴纳的，按日加收千分之二的滞纳金。
用人单位违反本条例规定，克扣或者无故拖欠职工基本养老保险待遇的，由劳动保障行政部门责令限期支付，并按照克扣或者拖欠数额的一倍至五倍支付赔偿金。第三十四条 用人单位挪用基本养老金的，由劳动保障行政部门处以挪用数额二倍以下罚款；对直接责任人员由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条 以非法手段获取基本养老保险待遇的，由养老保险基金经办机构追回其全部非法所得，并由劳动保障行政部门处以非法所得二倍以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十六条 当事人对行政处罚决定不服的，在接到处罚决定书之日起十五日内，可以向作出处罚决定机关的上一级机关申请复议；对复议决定不服的，可以在接到复议决定书之日起十五日内向人民法院起诉。当事人也可以在接到处罚决定书之日起十五日内，直接向人民法院起诉。当事人逾期不申请复议，也不起诉，又不履行处罚决定的，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。
第三十七条 阻碍劳动保障行政部门或者养老保险基金经办机构的国家机关工作人员依法执行职务，违反治安管理规定的，由公安机关依法处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十八条 发生养老保险争议的，可以依法申请仲裁或者起诉。
第七章 附 则
第三十九条 本条例所称职工，是指依法与用人单位形成劳动关系并获得一个月以上工资收入的从业人员。
第四十条 灵活就业人员参加基本养老保险的，按照本条例有关个体工商户的规定执行。
第四十一条 市人民政府可以根据国务院有关规定，调整企业职工基本养老保险的缴费基数、缴费比例和计发办法，报市人民代表大会常务委员会备案。
1 数据来源与方法
沭阳县2006~2009年镇职工基本医疗保险基金收支数据来源于该县的医疗保险年度统计报表。用Excel (2003) 软件处理数据, 主要采用描述性分析方法。
2 结果与分析
2.1 扩面工作取得积极进展, 基本实现全覆盖
沭阳县城镇职工基本医疗保险的参加单位和人数在逐年增加, 参保率稳步提升, 由2006年的81%提高到2009年的90%, 每年提高2~3百分点。近4年间, 参保单位由707家增加到759家, 参保人数由6.1万人增加到7.9万人, 扩面工作年平均增长率为9.2%。参保人数的增长主要来自企业, 由18329人上升到33491人, 净增长15162人, 占增加总人数的83%。困、破、关企业退休人员参保数平均每年增加441人, 2009年底达13132人, 实现全覆盖。2007年灵活就业人员陆续自愿参保, 2009年底仅为259人, 占参保人数的0.33%。
注:*由劳动和社会保障事业发展统计公报有关数据计算而得
从参保结构看, 2009年底机关、事业、企业单位参保人员以及困破关企业退休人员占参保人数的比例分别为7.09%、33.56%、42.4%和16.62%。参保人数中, 退休人数与在职人数之比4年间基本稳定, 维持在1∶2, 退休人数所占比重约为33%, 大大超出了全国的平均水平, 详见表1。
2.2 基金筹资和分配不同人群采取不同标准, 体现了公平性
城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和职工共同分担。单位和职工的缴费分别以职工工资总额和职工本人工资作为基数, 按一定比例缴纳。筹资总额由2006年的4019万元增加到2009年的8287万元, 翻了一番。其中, 2007年是环比增长最快的一年, 达36.75%, 其主要原因是参保人数增加和工资基数的大幅提高, 人均筹资由662.2元提高到1049.1元。
2.2.1 缴费标准
沭阳县针对不同参保群体采取不同筹资方式, 主要有: (1) 在职职工, 参保单位缴费率为职工工资总额的6%, 参保职工缴费率为本人工资的2%, 另外个人每月缴纳3元、单位缴纳2元参加大病统筹。 (2) 退休人员, 以养老金的总额作为缴费基数, 基本医疗保险费由所在退休单位负担, 本人不缴纳。其中, 缴费年限达不到规定年限 (男满30年、女满25年) 的, 由单位按规定比例一次性缴足后, 逐年划入。 (3) 困、破、关企业退休人员, 以2005年为分水岭, 之前, 由个人每年缴160元, 省里按缴费基数总额的7%给予补助 (约200元/人·年) ;之后, 则由本人一次性缴纳4000元, 省里不再给予财政补贴。而困、破、关企业在职职工, 由个人每年缴纳60元, 省里每人每年补90元, 共150元, 加入城镇居民医疗保险, 在退休以后方可参加城镇职工医疗保险; (4) 灵活就业人员, 其中60岁以下者按缴费基数总额的9%缴纳保费, 60岁以上者按7%缴纳, 每人每年还要缴纳120元进入大病统筹。
2.2.2 基金分配
按照国家的规定, 城镇职工基本医疗保险基金管理实行社会统筹和个人帐户相结合的模式。个人缴费部分全部计入本人个人帐户, 单位缴费按约30%和70%的比例分别划入个人帐户和社会统筹基金。单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户, 实行“老人老办法、新人新制度”的做法, 老职工划入得多, 新职工划入得少。个人帐户占本人工资总额的比例:45周岁及以下的为3%, 45周岁以上的为3.5%。退休人员按本人上年度养老金总额的4%划入个人帐户。困、破、关企业退休人员, 个人帐户每年划入360元。其余部分都纳入社会统筹基金。从表2看, 个人帐户基金划拨比例总体呈上升趋势, 2009年达46.2%。
2.3 基金支出
2.3.1 社会统筹基金和个人帐户实行“分块补偿”模式
个人帐户归个人所有, “纵向”积累, 侧重储蓄, 主要用于支付本人的门诊医药费用。社会统筹基金实行互助共济, “横向”统筹, 现收现付, 主要用于支付住院医药费用, 用“三个基本目录”规定可报销的医药费用范围, 实行“分级、分段、累计补偿”, 一级、二级、三级医院的起付线分别为300元、600元、900元, 自2001年实施以来一直没有调整。在一级医院住院的医药费用, 5000元以下的报销80%, 5000~10000元之间的报销90%, 1~2.5万元之间的报销95%。随着医院级别的增加, 报销比例递减5%~10%。年度内每增加1次住院, 报销比例下降2个百分点。大于2.5万元者, 进入大病统筹, 由大病基金补偿85%。最高补偿金额不断提高, 2006年为5万元, 2007年为7万元, 2008年和2009年均为10万元。
社会统筹基金还支付一些门诊特定病种的特殊检查和特殊治疗费用, 年度累计限额2000元。门诊特定病种包括高血压Ⅱ和Ⅲ期、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型、冠心病、乙肝、肝硬化、结核病、恶性肿瘤、慢支合并肺气肿、肺心病、脑梗死、再生障碍性贫血、肾病综合症和其它经市医疗保险专家委员会认定的必须由统筹基金支付的慢性病种。
2.3.2 基金支出数量逐年增加, 个人帐户支出快于统筹基金支出
近4年, 基金支出总额由3149万元提高到6805万元, 年平均增长速度18.4%, 高于基金收入16.6%的增长速度。人均支出从结构上看, 4年来不管是统筹基金和个人帐户基金均呈增加趋势 (见表3) , 统筹基金和个人帐户支出分别增加了158.4元和184.1元。个人帐户支出的年平均增长速度为26.0%, 明显快于统筹基金支出13.8%的增长速度。
2.3.3 基金流向以县级医院为主, 个人负担有加重的趋势
沭阳县职工医保政策规定:参保职工在县内定点机构自由就诊, 而转出县外医院就诊的则需实行转诊制度。近年来, 个人帐户基金基本都花在县级医院, 而社会统筹基金总体上在县外、县级和乡镇医院支出的比例分别是20%、70%和10%, 相应级别医院住院人数的比例构成是13%、75%和12%, 住院费用实际补偿比分别约为65%、70%和75%。
该县于1999年推行乡镇卫生院改制, 实现“医防分设”, 2000年乡镇卫生院和县级医院全部改制到位。到目前为止, 县内还没有一家公立医院。近几年医疗费用上涨过快, 据3家县级定点医院资料分析, 住院费用2008年比2006年增长70%, 门诊费用2008年比2006年增长244.7%, 住院费用个人负担比例由2006年的25%提高到2008年的33%。
2.4 人均累计结余逐年增加, 年度结余率呈现先升后降的趋势
自2001年实施以来, 每年都有结余, 截止2009年底共累计结余7751万元, 其中2006~2009年间的结余占83%。从年度结余率来看, 近年来呈现先升后降的趋势, 2007年最高为25.1%, 2009年下降为17.9%, 均低于全国同期水平 (见表4) 。累计结余总额与当年筹资总额之比, 每年以10%以上的速度提高, 2009年底达92.8%, 据推算要比全国晚5年时间达100%, 而全国在2006年已达到100.3%。从结余结构看, 社会统筹基金累计结余额所占比例由2006年40%上升到2009年57%, 人均累计结余从145.7元增加到599.8元, 增加2.84倍;而个人帐户累计结余额从216.7增加到421.4元, 增加0.94倍。2009年比2006年累计结余增加5552万元, 其中社会统筹基金累计结余贡献63.7%。从年度结余率看, 社会统筹基金维持在10%以上, 呈先升后降趋势, 2007年最高达29.4%, 2009年下降至12.5%, 而个人帐户变化不大, 维持在20%左右, 见表5。
注:*由劳动和社会保障事业发展统计公报有关数据计算而得
3 存在的突出问题
沭阳县积极贯彻国家和江苏省关于建立城镇职工基本医疗保险制度的精神, 于2001年正式启动, 经过近10年的发展, 取得了不斐的成绩, 但仍然存在一些亟待解决的问题。
3.1 参保退休职工所占比例较大, 增加了安全运行的风险
在参保人群中, 退休职工约占1/3, 远远超出全国同期水平。相对于在职职工而言, 退休职工存在较高的疾病风险和医疗保险资金的使用。据2006年到2008年9月底资料统计, 困、破企业退休人员医保资金使用占总支出的21%, 这些人一次性缴纳4000元后一直享受报销, 其医疗费用主要由其他职工负担, 他们的费用支出增长过快是当前影响基金支出的重要因素, 增加了安全运行的风险。
3.2 基金年度结余率偏高, 累计结余数额较大
基金每年都有结余, 近4年来, 年度结余率均在18%以上, 最高达25%。社会统筹基金年度结余率维持在10%以上, 相对较高, 甚至有的大大高于大多数专家建议8%的结余率。个人帐户变化不大, 维持在20%左右。
基金结余以最近4年为主, 2009年底累计结余总额高达7751万元, 占当年筹资总额之比达92.8%。从结构看, 2006年由个人帐户累计结余为主 (60%) 转向2009年以社会统筹基金累计结余为主 (57%) 。
3.3 基金运行监管乏力, 医疗费用上涨过快
定点医疗机构决定着医疗保险的安全运行, 其医疗费用增长过快, 会增加医疗保险基金的运行风险, 影响参保者医疗待遇的提高。因此, 加强对定点医疗机构的费用控制, 遏制医疗费用快速上涨是保障医疗保险基金安全运行的关键。相关部门采取了一系列的监管措施规范服务行为, 主要有: (1) 建立信息系统对参保职工就诊进行监控, 每天查看在院病人的就诊费用等; (2) 病种限价、次均费用控制; (3) 现场通过对人、对卡、查阅病例等调查; (4) 对违规单位和个人给予处罚。
经访谈有关人员悉知, 全县定点医疗机构和药店都是民营机构, 诱导需求现象严重, 存在诸多问题, 可概括为: (1) 门诊转住院; (2) 药品存在超范围、超量和抗生素多联用药等行为; (3) 大检查和重复检查; (4) 小病大养。据3家县级定点医院资料分析, 2006~2008年住院费用和门诊都存在较大幅度的上涨, 加重了个人负担。参保职工在选择医疗机构的时候, 一味选择级别高、条件好的医院, 这也是导致医疗费用居高不下的一个重要原因。几年来, 尽管提高了最高补偿限额, 从5万元提高到10万元, 但医疗服务水平、医疗需求、物价等不断提高, 使医疗费用增长较快, 年度结余率从2007年的29.4%迅速下降到2009年12.5%。
4 政策建议
4.1 做到应保尽保, 降低退休职工的比重
沭阳县2009年底参保率达90%, 困、破、关企业退休人员达到100%的参保。退休职工约占1/3, 造成这种现状的主要原因有两个, 即职工人口老龄化以及困、破、关企业的在职职工和一些用人单位的编外职工没有进来。为此, 建议采取降低参保门槛、积极争取各级财政对困、破、关企业在职职工的参保经费支持等措施, 引导应参保单位和职工积极参保, 做到应保尽保, 降低退休职工的比重。沭阳县属于江苏省经济不发达地区, 省级财政还应继续为参保的困、破、关企业退休人员提供必要的经费, 以弥补过多占用其他参保职工的保费。
4.2 提高统筹层次, 应对人口老龄化
从长远看, 职工医保以县级为统筹单位, 存在参保人数有限、人口老龄化、医疗费用上涨等诸多不利因素。大数法则揭示参加医保的人数越多, 基金抗风险能力越强。沭阳县将来即便职工参保率为100%, 人数也不足9万人, 分担疾病风险的能力有限。另外, 参保职工人口存在老龄化较为严重的问题。老年人口随着健康水平的下降, 成为慢性病和危重病高发人群。老年人口高比例的医疗费用支出和老年人口占参保人员比重的增加[2], 使城镇职工医疗保险基金的收支平衡面临严峻考验[3]。建议可从每位参保职工的个人帐户上或社会统筹累计结余的基金中, 划出部分资金购买商业医疗保险, 应对大额费用。职工医保的发展趋势应是逐步实现宿迁市级统筹以取代县级统筹;省级要为保障各统筹地区医疗保险的平稳运行, 建立风险基金。
4.3 加强对定点医疗机构和药店的监管, 保障平稳运行
医疗保险市场中医患双方的道德风险行为则被认为是诱发医疗费用不合理上涨的内部因素, 因此保险人从制度安排上建立起费用约束机制是关键所在[4]。目前, 医保结算中心与各定点医院和药店建立了管理信息系统的联网, 提高了监管的手段和方法, 对规范各单位的服务行为, 减少不合理的费用支出, 发挥着重要作用。各级医疗机构为广大参保患者提供直接的医疗服务, 是医疗保险基金的直接使用者[5]。该地区的定点医院和药店都是民营单位, 市场化程度较高, 趋利行为明显, 给医疗保险监管带来很大的难度。相关部门应充分利用科学的手段和方法, 认真落实各项监管措施, 更好地利用市场的作用, 发挥价格竞争机制, 建立更加严厉的博弈代价, 做到奖罚分明, 最大限度地保证医疗保险基金的合理使用, 从而保障职工医疗保障制度的健康发展。
4.4 建立健全医疗保险信息系统基金预测和预警体系, 实现略有结余
沭阳县城镇职工基本医疗保险安全运行了近10年, 但存在年度结余率偏高且累计结余额较大与参保职工个人医疗费用负担较重的矛盾。如何实现“略有结余”, 最大限度地保障参保职工的利益, 这对医疗保险补偿方案的科学、及时地调整提出了挑战。为此, 建立健全医疗保险信息系统基金预测和预警体系显得非常必要。建立计算机预警、监控系统, 实现管理手段现代化, 在补偿方案设计时将年度资金预算分配到每个月, 确定预警区间, 每月实际支出与之相对, 进而发出基金安全预警。实现对参保职工和定点机构医疗行为的全程管理:对参保人员发生的住院、单病种、门诊特定病种费用及拒付费用、医疗保险基金人均费用等指标进行重点监控, 评判参保人员在定点医院的医疗费用、药品的价格是否符合规定的标准, 开取的药品和某种疾病的总体收费是否合理[6];对各项指标增长较快、问题较多的定点机构, 促使其查找原因、解决问题, 加强医疗保险费用的管理, 从而达到有力控制定点医疗机构不合理费用支出的目的[7]。
4.5 探索和改变医疗保险基金支付方式, 提高资金使用效率
费用支付方式对控制供方诱导需求行为会产生很强的调节作用[8]。根据国外研究估计, 卫生费用上涨的12%是由第三方付费引起的[9]。目前, 该县医保基金对医疗服务机构主要按项目付费, 并对部分病种限价和对定点医疗机构的次均费用控制, 主要是事后进行审核、现场检查、评估, 对违规行为给予相应的处罚, 但总体上对医疗机构费用控制乏力。建议积极探索费用控制措施和方法, 改变支付方式, 可采取总额预付、病种付费、人头付费等多种预付方式, 并严格限定医疗机构的总费用和次均费用的增长率, 对医疗机构的不合理检查、不合理治疗以及有意增加不合理医疗服务量等可控因素所导致的超出总量部分不予以补偿[10]。
参考文献
[1]王桂胜.中国社会医疗保险基金预测分析[J].首都经济贸易大学学报, 2009; (2) :26.
[2]周绘蓝.基本医疗保险基金管理探究[J].商业时代杂志, 2008; (21) :79.
[3]李军.人口老龄化与我国城镇医疗保险基金收支趋势[J].国家行政学院学报, 2008; (2) :69.
[4]唐芸霞.医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策研究[J].江西财经大学学报, 2007; (4) :34.
[5]周博文, 李尊奉.医疗机构医疗保险基金的管理探索[J].集体经济杂志, 2009;11 (上) :109.
[6]方鹏骞, 张禄生, 董四平.城镇职工基本医疗保险费用控制策略研究[J].中国卫生事业管理杂志, 2009; (5) :314.
[7]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报 (高等教育版) , 2007;4 (4) :35.
[8]The World Health Report2000:Health Sys-tems:Improvingperformance[R].Geneva:WorldHealth Organization.2000.
[9]孟庆跃, 王俊玲.对美国影响卫生服务需求和供给的法则评价[J].国外医学.卫生经济分册, 1997;12 (2) :69.
【关键词】 城镇职工，基本养老保险 企业缴费率 逃费问题 治理对策
引言
截至2011年年末，中国内地有1.85亿60岁及以上老人，65岁及以上人口也达到1.23亿，占总人数的9.1%，规模超欧洲老年人口的总和，中国的老龄人数已经占世界首位。与日俱增的老年人口，对养老金无疑是个考验。中国城镇职工养老金实行社会统筹与个人账户相结合的制度，个人账户资金来自于职工本人按上年工资总额的8%缴纳的养老金，社会统筹账户资金是由企业按工资总额20%缴纳的养老金。作为养老保险制度中的微观经济主体，企业的责任与负担不容忽视。目前的制度缴费率是28%，企业的缴费负担过重成为企业逃费的主要动机。鉴于此，本文在吸收借鉴国内外相关成果基础上，通过分析企业逃费现象的各种原因，提出治理企业逃费的对策。
1. 企业逃避缴纳养老保险费所带来的问题
目前，企业逃避缴纳养老保险费的方式主要有少缴、不缴、欠缴、拒缴等几种不积极缴纳养老保险费；故意以诸如资金短缺、效力不足为理由，而通过不法手段将应该上交的养老保险费私自扣留，违规截留养老保险费；减少缴费基数等几种方式。大量的逃费行为使得基金收入远低于基金给付需求，养老社会保险承担着巨大财务风险。
1.1养老保险征缴率呈下降趋势。目前，养老保险的缴费费率逐年提升，而养老保险费的征缴率却逐年下降，1992年为95.7%，1993年为92.4%，1994年为90.5%，每年以3%的比率下降。1995年为90.0%，1996年87.0%，1997年为80.0%，1998年为89%，征缴率有所回升，1999年为87.0%，2000年为94.4%，2001年为94.5%，2002年为94.9%，这几年的征缴率处于逐年回升趋势，但是2003至2006年征缴率大幅度下降，分别为77.9%，77.2%，76.0%75.9%。
1.2影响保险基金收支平衡。养老保险基金一般按照“收支平衡，略有节余”原则。企业大量逃费、欠费使当前退休人员的养老金给付出现巨大的收支缺口，而为了支付当期养老金，在职职工的个人账户积累普遍被挤占、挪用，造成个人账户的“空账运行”。养老保险资金隐性流失严重，增加了养老保险制度的运营风险和转制成本的债务负担。如此长期以往，必然会直接影响到保险基金的收支平衡。
1.3损害劳动者的合法权益。企业借故减少缴费基数的行为虽热为自身带来了暂时的竞争力的提升，但牺牲了职工退休后的养老待遇。这直接损害了职工的合法权益。这种短视的做法对企事业单位的长期竞争力的保持将极为不利。
1.4扭曲了劳动力市场运行规律。养老保险逃费问题增加了福利成本，职工、用人单位甚至于向地下经济和非正规部门转移，这也大大地削减了征税基础，而这种扭曲畸形的劳动力市场又会反过来助长逃费行为的发生。
2. 养老保险逃费现象的成因分析
2.1养老保险制度设计欠公平。制度的不完善也是导致养老保险逃费现象的主要原因，养老保险制度的公平性直接关系到职工、用人单位、政府三者之间的利益分配，然而我国的养老保险制度在地区、行业之间负担上的存在不公平，养老保险未能覆盖所有企业或用人单位，致使负担上的不平等，个人权益的不平等。
2.2缺乏完善的法律制度保证。由于我国并没有具有权威规范，具有强制执行能力的法律手段来给养老保险制度提供更多的支持，而仅是靠多变和灵活的行政手段来推动养老保险事业。养老保险资金的征收缺乏力度，逃费现象也就屡禁不止。我国的养老保险立法相对滞后，养老保险基本法尚未制定，而拥有授权立法性质的有关养老保险的条例也并未制定。除了《宪法》、《劳动法》若干条文略有涉及之外，多是行政立法。行政规章的约束力远不如法律有的强制力，因而社保管理机构难以依法处置。这也是养老保险逃费屡禁不止的关键原因。
2.3缺乏独立的监督机构。现实运行中，管理部门、征缴部门、监督部门往往是集于一体，这对于社会保障部门来说是极为不科学的。因为往往这样一条线的操作流程很容易滋生贿赂腐败等现象。为了得到更多的政府部门的财政补贴，一些社会保障部门的工作人员与企事业单位人员勾结，以交纳协议费的方式对企事业单位的逃费行为睁只眼闭只眼。在上缴养老保险费时实行少缴，报养老金数量时又实行多报。如此长期下去，监管部门也就没有了权威性，而征缴和管理部门的执行力会因此而直线下降。
2.4政府责任缺失形成历史欠账。政府的责任缺失表现在未能妥善解决历史债务问题。也是现如今的个人账户“空账”的成因。而“空账”的运行无疑是存在巨大隐患的。现在看来，政府在历史债务的处理上是将“新人”和“中人”的个人账户中的累计私自用于应付“老人”的养老金不足。这引起了前者的不满。对政府的丧失信任使得他们无奈地选择了逃费。政府这种处理方法是极为不当的。在對待历史债务的问题上，应重视“中人”和“新人”的权益，而“老人”的养老金可以通过其他合理的方式做好长时间解决的准备。
2.5企业自身的问题。其一，缺少缴付资金，国有企业和集体企业由于历史的原因存在着较多的退休职工，养老负担很重，导致了企业慢慢地不能足额缴付养老保险费用。其二，节约成本。老保险费用成为企业成本不可忽略的一部分。它的多少会直接影响到企业在市场上的竞争力和经营利润。因此，一些企业为了在同行中占据竞争优势，通过逃费来节省成本获得竞争上的主动权，或是将这部分应缴费用投入资本市场并从中盈利。其三，意识不足。很多的企事业单位只顾眼前利益不考虑职工的合法权益。很多企业高层认为上缴养老保险费只有负担，没有好处。因而，很多有能力缴费的企业也不愿意为职工缴付养老保险费。
3. 治理对策
3.1加快养老保险立法进程。我国的养老保险制度在社会保障體系中已属于最成熟的一个，制定《养老保险法》是相对可行。在制定《养老保险法》的过程中，应该坚持走中央集中统一立法，减少地方性分散立法的思路。提高立法的层次，维护养老保险制度的稳定性和权威性。在监督和管理方面要用法律形式固定下来，对于那些故意躲避缴纳养老保险费用的企事业单位和职员一定要依法强制性的根据实情做出处罚，追究法律责任。强化行政性调节和仲裁，建设争议处理司法程序和审判机构，其它相关部门要积极配合，共同严格执法。
3.2完善养老保险制度设计。一个好的制度评判标准在于它是否得到了社会的一致认可。当整个社会对一个制度达成共识，一同参与并构建该制度时，那该制度的也就达成了其最终目的。设计养老保险制度需要遵循公平性、普遍性、对应性三大基本原则。并且适当调整缴费率，提高养老保险统筹层次，打破地区间、行业间的壁垒，促使劳动力的合理流动，以便劳动力不再顾及养老保险权益转接所带来的麻烦。
3.3加强养老保险征费征缴的管理。建立一个专门的监管机构，对那些逃费行为严加监管，并避免了双方人员相互勾结而助长逃费行为。国家应赋予稽查部门强制执行的权力，稽查部门可以依法授权或委托对有设立银行账户的逃费单位令其开户银行强行拨款；稽查部门依法授权或委托对那些逾期未上缴的企事业单位查封，可将扣押的财务进行拍卖。此外，要协同其他相关部门一起防范监管企事业单位的逃费行为。诸如企事业单位的上级主管部门、银行部门、工商部门、税务部门等，可事先沟通好配合稽查部门的稽查工作。
3.4历史债务的偿还与新制度的建设分开进行。从计划经济时期遗留下来的历史债务问题包含了两个部分，即“老人”和“中人”。前者面临的难题是养老金的来源；后者遇到的是个人账户中的“空账”。政府应该和有关社会机构组建一个国家级的过度管理机构。上述两种问题均由该机构进行全权负责。想办法给“老人”补发养老金，而“中人”与新体制下的职工加入社会统筹与个人账户相结合的系统。
3.5规范劳动用工制度，控制违规提前退休。根据我国颁布的《劳动法》有明确的规定，只要企事业单位与劳动者签订了劳动合同，那么企事业单位就有义务为劳动者办理养老保险。而劳动者在自身合法权益受损时，应该用法律保护自己，向社会和劳动保障部门举报、投诉来维护自身权益。很多企事业单位通过违规提前退休来逃避继续为员工缴纳养老保险费。而提前逃费对于职员来说，可以缩短缴费你年限而增加了领取养老金的年限。这也成了现在企事业单位和职员逃费的动机之一。政府部门应加强这方面的管理，要做到既要保护职工的合法权益，又要防止此现象的发生。因此在各级社会和劳动保障部门办理特殊职工退休手续时要严格把关，各种证明和鉴定工作都得认真完成。
结论
综上所述，目前我国企业逃缴养老保险费现象十分普遍。逃费的表现形式很多，但主要集中在雇主身上。大量的逃费行为，违背了社会养老保险制度的强制性和公平性，不仅加剧了基金收入低于基金的给付需求，而且使得养老保险承担着巨大的财务风险，制度也面临着困难。治理企业逃费现象的有效措施是必须从政府、企业、职工三方入手，从本质上解决社会养老保险制度设计、运行、管理等本身的问题。
※项目来源：黑龙江省博士后资助项目（LBH-Z10229）
参考文献：
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