最新医保政策解读（推荐11篇）
大病医保最新政策 多地支付限额明年上调
2016-12-27 08:45 星岛环球网 星岛环球网消息：距白血病患儿罗一笑刚刚度过6岁生日不到一个月，上周六，在深圳儿童医院PICU挺过了31天后，她还是离开了这个世界。据深圳儿童医院通报，从11月7日罗一笑第三次入院共48天，住院总费用392220.93元，其中医保支付363220.77元(其中包括重特大疾病补充保险支付27768.54元)，自付29000.16元，自付比例为7.39%。而自罗一笑今年9月被确诊为急性淋巴细胞白血病后于9月、10月、11月三次入院接受治疗的总费用，深圳儿童医院也给出了总的数据。通报里称，罗一笑入院105天，产生的医疗费用总额472557.65元，其中自付47618.7元，自付比例为10%。
在珠三角诸多城市中，深圳大病医保报销比例较高。那么，在其他城市大病医保的情况又如何呢？ 佛山： 医保一体化：
累计最高支付限额提高至60万
明年1月起，佛山将实施医保一体化政策，改革后，医保待遇项目包括住院（含家庭病床）、门诊特定病种、门诊慢性病种、普通门诊、一次性生育医疗补贴、个人账户（选择二挡参保）等基础待遇和大病保险的保障待遇。改革后，佛山医保累计最高支付限额（含大病保障）将从职工50万、居民40万提高到不分群体都是60万（连续缴费不满3个月的除外），而且药品目录范围将扩大，即可纳入报销范围的费用将适当增加。
改革后，职工身份参保人将不设等待期，从参保次月起享受待遇，连续参保未满3个月的，最高支付限额为5000元，连续参保满3个月的，最高支付限额为30万元。对职工身份参保人来说，基本保持了目前较高的待遇水平并略有提升。对居民身份参保人而言，缴费略有提高，但是医疗待遇水平大幅提升，政策范围内报销比例从原来的平均75左右提高到90%左右。除个人账户待遇外，居民与职工享受一致的待遇标准。
大病保险：明年起拟将最高支付限额提至30万
2013年7月1日，佛山市社保基金管理局印发了《佛山市大病保险管理办法》。参保人一个社保内，纳入大病保险保障范围的个人自付的医疗费用，累计不足2万元的部分，由个人承担；累计超过2万元（含）至5万元的部分，由大病保险资金支付60%；累计超过5万元（含）至10万元的部分，由大病保险资金支付70%；累计超过10万元（含）以上的部分，由大病保险资金支付80%。大病保险最高支付限额为20万元。值得一提的是，2017年起，根据佛山医保一体化改革方案，佛山大病保险保障将进一步调整。在大病保险“二次报销”的基础上，拟将最高支付限额从20万提高到30万，并选定部分恶性肿瘤疾病，扩大药品目录范围，将对应的非替代性靶向药纳入大病支付范围。
社会救助：异地务工人员最高可申请2万元大病救助 佛山目前约有400万外来务工人员。2015年，《佛山市异地务工人员大病救助试行办法》(以下简称《办法》)正式印发实施。据该《办法》，凡在佛山工作或居住满两年及以上，因罹患重大疾病造成个人医疗费用负担过高导致生活困难的异地务工人员，以及其在佛山市就读的子女(含幼儿园)，可申请救助。
具体救助标准如何？记者获悉，求助者最高可获得2万元救助资金。具体来说，个人自费部分在2万元以上、3万元以下的，给予5千元救助资金；个人自费部分在3万元及以上、5万元以下的，给予1万元救助资金；个人自费部分在5万元及以上的，给予2万元救助资金。此外，未达到最高救助金额的申请者可再次申请，但再次申请依据必须是新发生的个人自费部分医疗费用，以往申请所用的医疗费用票据不可重复作为申请依据。东莞：
多项支付比例高于全国水平东莞从2013年10月起建立了基本险、大病险、补充险的多层次医保体系，降低单位参保门槛，允许所有单位自主选择不同层次的医保险种。同时，在不增加缴费的基础上，建立重大疾病医疗保险，免费为所有医保参保人增设重大疾病和意外伤害保障。
目前，东莞医保参保人缴费水平全省偏低，基本险职工个人缴费17.45元/月，城乡居民个人缴费52.34元/月。而基本险的住院医疗费用报销比例最高达95%（退休人员为100%），住院医疗费用最高支付限额达30万元。具体支付标准为：住院发生的基本医疗费，不足或等于5万元的，基金按95％（退休人员按100％）核付；5万元以上不足或等于10万元的，基金按75％（退休人员按80％）核付；10万元以上不足或等于15万元的，基金按55％（退休人员按60％）核付；15万元以上不足或等于30万元的，基金按45％（退休人员按50％）核付。特定门诊基本医疗费按不同的病种，基本医疗费限额从4000~60000元/年不等，支付比例为75％（退休人员按80％）。门诊基本医疗费按70%报销，不设起付线和最高封顶线。
除住院和门诊医疗保障外，在不增加缴费的前提下，同时享受“重大疾病和意外伤害保障”。如超过起付标准，不足或等于10万元，由大病保险报销60%；超过10万元，可报销70%。内大病保险最高支付可达30万元。这一支付比例高于目前全国水平。
住院补充医疗保险的报销比例为：住院发生的基本医疗费，5万元以上不足或等于10万元的，补助20％；10万元以上不足或等于15万元的，补助30％；15万元以上不足或等于20万元的，补助40％。超过最高支付限额所对应的基本医疗费用的，不足或等于10万元的，基金按90％核付；10万元以上的，基金按75%核付。
此外，东莞居民医保财政补助标准高于全国。今年7月，东莞的社会基本医疗保险缴费基数从3005元提高到3489元，财政补贴费率从1.5%下调到1%。按此计算，东莞财政对居民医保的补助标准为479.79元，高于420元的全国标准。大病保险将下调起付标准
目前，东莞提出了将大病保险起付标准从3.5万元下调至3万元。参保人内自付的合规医疗费用（含住院和特定门诊费用）累计超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险基金按规定支付。市社保局有关人士透露，预计大病保险起付标准下调后，大病保险待遇享受人数将增长约20%，更多的参保人能够达到补偿标准，纳入大病保险保障范围。同时，东莞拟通过购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务。记者了解到，购买大病保险服务费用不超过大病保险资金当期收入的3%，当期核算，所需资金从当期大病保险资金中提取。商业保险机构按照合同协议提供服务，合同期限原则上为3年。
建立社会救助帮扶网站救助有需要人群
2015年，东莞市社会救助帮扶网站启用，该网站专门发布救助对象需求，并定期更新，使救助对象能迅速获得社会力量的补充援助。救助对象包括市内符合规定的最低生活保障对象、特困人员供养对象、受灾人员救助对象、医疗救助对象、教育救助对象、住房救助对象、就业救助对象、临时救助对象八类社会救助对象。珠海：
“二次报销”+大病救助
三年前，珠海全国首创个人不另掏一分钱的情况下全民实现补充医保，并把自费药品和自费服务项目纳入报销范围，通过“二次报销”大大减轻患者的经济负担。今年7月1日起，“二次报销”再进一步，实现普通城乡居民与单位职工报销待遇统一。
根据原来的社会医疗保险办法，职工医保、普通居民医保政策范围内住院费用平均支付比例分别为90%、75%，珠海通过“二次报销”后，实际报销比例最高达94.8%。
除了“二次报销”，珠海针对大病还有多重救助，而珠海市民政局针对特殊困难群体，最高救助金额可达20万元。困难人员住院核准医疗费用个人自付部分达8万元或以上、20万元以下的，在享受医疗保险待遇后，其住院核准医疗费用按个人自付部分的80%给予救助，但年累计救助金额不超过12万元。而个人自付部分达20万元或以上的，在享受医疗保险待遇后，其住院核准医疗费用按个人自付部分的80%给予救助，但年累计救助金额不超过20万元。中山：
支付比例将调到八成
中山大病医保于2014年7月1日正式实施，在国家要求覆盖城乡居民基础上进一步扩大了覆盖面。同时大病医疗保险资金从社会医疗保险基金中划拨，参保人不需另行缴费。大病医疗保险待遇与参保人参加社会医疗保险险种及连续参保缴费时间挂钩。
此外，从2017年7月1日起，中山困难群体的大病医疗保险待遇将提高，进一步为困难群体减轻负担。与调整之前的大病医保待遇相比，困难群体参加中山市基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的因病住院的，同一社保内个人支付的医保费用累计超过的费用由20000元下调到4000元，大病医疗保险资金支付比例由50%上调到80%。同时连续缴纳补充医疗保险费1年以上的因病住院的，同一社保内个人支付的医保费用累计超过的费用由6000元下调到2800元。而且这两类情况的困难群体，之前都有累计支付限额，现在都不设累计支付限额了。江门： 困难家庭可报九成以上
对江门市户籍的困难家庭居民来说，通过医保、民政救助等途径，大病医疗费用可以报销九成以上。江门市从2014年1月开始实施大病保险制度，今年11月23日，江门市又出台了《印发江门市城乡居民大病保险实施方案和江门市职工基本医疗保险大病保险（补充医疗保险）实施方案的通知》，从2017年1月1日实施。
目前我国的基本医疗保险工作主要是由劳动保障部门管理, 在参保人患病、生育或者负伤时, 医疗保险可以为参保人提供一部分的补偿, 其余的再由参保人自己负担。医疗保险是社会保障体系的重要组成部分, 不仅仅关系到参保人、医院的权益, 更与公共利益息息相关。医疗保险管理机制需要根据时代的发展相应进行改革和不断地完善, 这给政府和医院都带来新的挑战。面对医疗保险目前存在的一系列问题与不足, 有关部门需要正确对待, 医疗保险机构、医疗机构、参保人员也需要通力合作, 从而保障医疗保险制度的改革能够顺利进行。
1 领会医保新精神, 掌握医保新政策
虽然我国已经实施医疗保险制度有相当长一段时间了, 但是也正是因此实施的时间长, 制度就会随时间的推移而变得不符合当前的实际情形。医保工作政策性强, 客观上要求医保工作人员全面了解掌握医保政策, 这是做好医保工作的前提基础, 离开这个前提, 宣传工作、服务工作做得再卖力也做不到点子上, 群众还是不会满意的。因此必须全面深刻学习领会医保政策, 及时更新掌握医保新政, 要坚持长期学习, 深入学习, 全面学习。在了解政策的基础上还要懂各个环节细节等各项实务操作。比如哪个环节要准备哪些必备材料, 注意事项是哪些, 必须做到心中有数。掌握医保政策是为了更正确的工作, 更细致的工作, 更权威的工作, 更周到的工作。同时医保人员也要“与时俱进”, 要及时更新掌握医保政策的动态, 对于有关医保部门发布的医保新政策要及时学习领会掌握。俗话说“打铁还需自身硬”, 只有医保管理服务人员掌握了解各项医保政策, 才能更好地为单位职工服务。
2 当前电力企业员工医疗保险改革面临的难题
2.1 改革方式确定困难
随着政府体制改革进程的深入, 电力企业的各种机制也在不断进行着改革, 而现有的医疗保险模式也越来越显得脱离时代这个大环境, 所以电力企业员工医疗保险模式的改革迫在眉睫。但是, 纵观国内国外, 医疗保险模式多种多样。面对如此种类繁多的医疗保险模式, 并且他们各有优点, 到底该选择何种方式进行改革, 一直是困扰着医改推进的一个重大难题。而电力企业有着其特有的情况, 与社会其他组成成员或多或少存在着一些区别。如果改革不能顺利进行, 就会影响企业稳定。而电力企业又是我国当前经济体系中的重要组成部分, 如果电力企业不能正常运行, 必将影响我国整个经济发展进程。因此, 要想使电力企业员工的医疗保险改革能达到理想的目标, 首先就需要选择好一个适当的改革方式, 确定一个恰当的医疗保险模式。
2.2 缺乏医疗运作管理措施
当前我国实行的医疗保险方式是公费医疗和劳保医疗制度, 由于这种医疗保险方式的福利性质比较强烈。在运作过程中, 没有相应的措施对医疗基金进行有效科学的管理, 企业员工在进行医疗活动时, 医疗费用不用自己支付, 又没有管理部门对支付的费用进行管理, 因此医疗支出浪费严重。例如, 有统计表明, 公费情况下, 人均住院费大约为5000元, 而相应的自费住院费用则仅有不到2000元, 相差非常悬殊。出现这种情况的首要原因就是缺乏有效的医疗管理措施, 因此在医改过程中找到一套科学合理的医疗保险运作管理体系也是必不可少的。
2.3 医保基金筹集存在问题
无论使用哪种医疗保险模式, 都需要建立在拥有足够的医疗保险基金的基础之上。如果没有足够的医疗保险基金, 就无法支付最低医疗费用, 这时即使有十分优越的保险模式和恰当的运作管理措施, 也只能是纸上谈兵, 根本无法得到落实。因此, 筹集到足够的医疗保险基金是医保改革的第一步, 但是当前情况下, 要想顺利筹集到医疗保险基金却显得非常困难。其中主要原因是基金筹集方式存在着一定的问题, 现在我国电力企业员工的医保基金主要来源是企业, 而筹集的方式是由企业按员工工资的一定比例支付保险基金, 而企业员工除了需要买医疗保险, 还有养老保险、失业保险、工伤保险、住房公积金等众多保险, 当把这些保险都综合在一起计算之后, 将会达到工资的一半左右。而在我国, 电力企业由于很多原因, 导致企业本身就不太景气, 这种情况下还要支付如此巨额的保险费用, 对企业而言却是负担很重。因此, 要想使医保基金能顺利筹集, 就需要找到一种更加合理的基金筹集渠道, 从而在保证筹集到足够的医保基金的同时, 也达到减轻企业负担的效果。
2.4 医疗保险财务内控力度不足
财务内控力度不足是医疗保险财务管理中存在的第二大问题。现在医疗保险主要包括个人账户以及统筹账户两大部分。然而, 当医疗体制改革不断推进时, 医疗保险的空账问题不断显现。所谓空账问题, 就是因为医疗险资金来源不同, 使得在资金的使用过程中容易出现一些漏洞。然而有些医疗保险管理机构在对内部控制制度的认识上还存在不足。对于医疗保险内部控制制度的具体内容, 医疗保险管理机构规定的不够全面, 对空账问题环节没有做出相应的控制措施, 导致管理上存在漏洞。或者内部控制制度设计的不够合理, 与实际业务相脱离。在执行上, 很多医疗保险管理机构并没有严格按照内部控制制度来执行, 仅仅只是将订立的内部控制制度用以应付有关部门的检查、审计。
3 规范医保管理的几点建议措施
3.1 为企业老职工个人账户积累找到合理的资金来源
企业老职工没有个人账户积累或者是仅有很少的个人账户积累, 那么形成这种状况的原因是什么呢?那就是在旧体制下国家和企业都在集中精力搞建设, 没有多余的财力为老职工参保缴费, 而本应该替老职工缴的保费都被企业和国家提前支取了, 形成了国有资产积累或是企业固定资产积累, 因此, 理所当然应从国有资产积累或企业资产积累及其收益中进行筹措, 从而填补基金缺口, 使在职参保人员的个人账户真正做实做大, 使正常参保缴费的在职人员统筹基金账户总额不被侵占, 从而也扩大了统筹基金的规模, 提高了基金的抗风险能力。
3.2 提升在立法高度, 切实维护参保人员的正当权益
目前, 虽然大部分企业均为本企业在岗职工进行了基本医疗保险参保缴费, 但普遍存在的问题是, 申报基数低, 缴费水平低。按政策规定企业应为参保职工申报的缴费基数应是该职工上年度月平均应税收入总额, 这其中包括工资、奖金、津贴、补贴、分红及其他与任职有关的劳动所得。而事实上, 大多数企业均按社保部门制定的最低缴费基数为本企业职工进行申报, 从而达到企业少缴保费的目的, 这样直接损害到参保职工的切身利益, 大大降低了个人账户积累和统筹基金的规模。与此同时, 还有相当一部分企业至今尚未给职工参加医疗保险, 而职工作为弱势群体, 为了保住饭碗, 也只有是忍气吞声。造成这种问题的原因是, 目前社会保障立法层次不高, 从而使一些企业感到侵害职工的社保权益给自身带来的法律后果并不严重, 所以为了企业的经济利益而改于知法犯法。
3.3 实时更新基本医疗保险药品目录, 加强药价审定, 减少药品流通环节
随着生活水平的提高和医疗技术的进步, 许多新特药的使用变得越来越普及, 因此, 为了保障人民的身体健康, 为参保人员提供优质的医疗就医环境, 实时更新基本医疗保险药品目录是关键的一环, 使人们就医用药时选择空间大, 敢于用疗效好、安全性高的药品。同时要使医院的医疗服务、医疗解释、报销流程等透明化, 加强药品价格的审定, 根据药品市场价格情况对医院药品的价格进行实时修定, 对于制药企业的出厂价和批发价及流通环节的零售价, 相关主管部门应定期进行合理审定。同时, 提高药品的透明度, 采用招投标的方式建立由政府主导的专门的药品采购中心, 统一采购、统一管理, 减少药品的流通环节, 真正解决药价虚高的不正常现象。
4 结束语
随着医疗保险制度改革的大力推进, 医疗保险也逐渐向多元化方向发展。因此, 能否对其实施行之有效地管理, 是关乎到人们身体健康的大事, 更是关系到医疗政策能否顺利落实实施的关键。医保工作是一项细、繁、杂的工作, 它牵涉千家万户, 关系到单位里的每一个人, 只有熟悉掌握医保政策, 以人为本, 以心换心, 真诚服务, 才能做好服务工作, 促进企业发展。
参考文献
[1]郝永刚.浅谈如何加强医疗保险管理[J].中华民居 (下旬刊) , 2012 (11) :161~162.
[2]王富波.完善基本医疗保险管理机制的思考[J].经营管理者, 2014 (1) :37.
当我们来到医院时,外公手术已做完。医生说手术很顺利,不必担心。妈妈连忙掏出那5000元塞到外婆手里,说:“妈,这些钱留着给爸看病和疗养吧!”外婆将钱重新塞回给妈妈,说:“这些钱留着给孩子上学用吧!你爸的医药费只要400元,我们自己有!”
都动手术了,医药费却只要400元!我和爸爸惊讶地瞪大了眼睛。外婆看出了我们的诧异,笑了笑,说:“是这样的,我们都参加了农村医疗保险,在镇医院住院,医疗费超过100元的部分国家按70%给予补助,自己只要付30%。”原来是这样!“这么说,这次的医疗费节省了700元。”我沉思片刻后说。 外婆大吃一惊:“你怎么知道?”我自信地说:“这个问题很简单,可以用百分数的知识来解决,100元之外的部分按70%给予补助,我们自付的这400元就包括了100元和100元以外部分的30%。用400-100=300(元),再用300除以30%等于1000元,这1000元就是100元以外的医疗费;然后加上100元,就是外公全部的医疗费用了;最后减去实际付出的400元,就得到了节省的钱了。算式是这样的:(400-100)0%+100=1100(元),1100-400=700(元)。当然,用(400-100=700(元),也能求出节省的钱。”外婆高兴地摸着我的头,说:“还是我外孙女聪明!”
同病房的张爷爷听了也乐呵呵地夸我是个机灵的孩子。张爷爷说:“小朋友,你也帮我算算,我住院的医疗费共计4800元,你说我能节省多少钱?”我心算了一下,说:“爷爷,让我来告诉你吧!先求出100元以上的钱,再乘国家补助的70%就行了。您能节约(4800-100)0%=3290(元)。”
“你真行!”张爷爷听了开心地说,“ 4800元的医疗费,自己只需要掏1510元。俺老百姓有了医疗保险,看病不再发愁了。国家政策真是好啊!”
对于新政策的解读如下：
1、城镇职工医疗保险实行市级统筹，全市统一政策、统一标准、统一经办流程。
2、缴费基数(每年调整一次)为职工为上年度月平均工资总额，低于省确定的最低缴费基数的，按最低缴费基数缴纳(2014年度月最低缴费基数为2300元)。
3、缴费比例：单位缴纳7%，个人缴纳2%;特别困难的，由单位提出申请，单位按7%缴纳，个人不缴费，不建立个人账户，只享受住院医疗待遇。
4、大额缴费标准：在职每人每月10元，单位和个人各负担5元;退休人员每人每月应缴纳的5元，从个人账户中扣除。
5、划入社会保障卡个人账户：在职人员按照缴费基数，45周岁以下的(含45 周岁)，划拨比例为2.4%，45周岁以上的，划拨比例为3.1%(缴费基数由财政、单位提供);退休人员以个人养老金为基数，划拨比例为4%。次月划拨上月的个人账户。
6、参保人员在市内定点医院住院的，异地医保报销最新政策规定持社保卡直接结算，只缴纳个人应当负担部分;在省结算平台内住院的，须先到县人社局医保处办理登记手续，能联网的直接结算个人负担部分;到省外定点医院就医的，须先到县医保处登记，出院后将报销所需材料交单位，由单位统一报医保处，每季度报销一次。
退休人员最低缴费年限为男满30年、女满25年，退职人员年满25年，启动医疗保险之前符合国家政策的连续工龄视同缴费年限。缴费年限不足的，须补费到最低年限，补费基数及比例按照现行补费规定理。
王大伯10万元医疗费
可以多报销1640元
市医疗保险中心以一个居民医保参保人员发生的大病费用，对新政策进行了解读：
市区医保老年居民王大伯因患心脏病，年度内第一次在市第二医院住院治疗，共发生医疗费10万元，其中自费药10000元、乙类药0元、甲类药及治疗检查费70000元，王大伯的居民医保和大病保险待遇是这样计算的：
个人自费10000元，这部分自费药完全由个人负担;个人自付600元，这是20000元乙类药由个人先自付3%。扣除自费和自付的医疗费后，余下医疗费为89400元，进入年度累计医疗费范围。
个人自负900元，这是三级医院起付线900元由个人自负;个人承担22380元，居民医保基金支付66120元(900元以上到2万元部分的，个人承担32%，即6112元;2万元到4万元部分，个人承担27%，即5400元;4万元至89400元部分，个人承担22%，即10868元;个人承担合计22380元。);
大病保险资金支付1640元。具体算法是，个人自负900元+个人承担22380元=合规医疗费用23280元。(23280元-起付标准20000元)×50%=1640元
这样，王大伯这次住院居民医保基金支付66120元，大病保险资金支付1640元，共占总医疗费10万元的67.8%，个人只需支付现金32240元。
一、困难群众“一站式”报销政策
1、参保困难群众在市内医院、市外即时结算医院住院的，可以在医院结算窗口实行基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险“一站式”即时结算，患者在院内就可完成所有医疗费用报销手续。
2、在市外无法实现即时结算的医院住院的，患者出院后将医疗费用报销资料交至人社局行政服务大厅，医保中心和承办大病保险、大病补充保险的商业保险公司实行联合办公，直接实现基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险“一站式”即时报销。
3、参保人员在全市医保定点医院实行“先诊疗、后付费”模式。
二、“两提高一兜底”报销政策
1、两提高：对于参保困难群众取得慢性病证的，报销比例由65%提高70%。对超出省限额标准的肾透析病人，其超出限额的医疗费用按70%比例进行报销。
2、一兜底：困难群众在乡镇卫生院住院起付线为200元，在基本医疗保险（95%报销比例）、大病保险、大病补充保险、民政救助之后实行兜底政策。
2-市外即时结算医院就医的，在医院直接报销；市外非即时结算医院就医的，出院后在市人社局行政服务大厅14号窗口报销。
五、困难群众门诊慢性病证办理政策
（一）办理便捷通道
患有慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病并发症、甲状腺功能减低、急性脑血管病后遗症、帕金森综合征、癫痫、心力衰竭、冠心病（非隐匿型）、Ⅱ期及以上高血压病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性乙型肝炎、肝硬化、重度溃疡性结肠炎、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症、白塞氏病、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、恶性肿瘤、白血病、动脉支架术后（抗凝治疗18个月）、心脏换瓣膜术后(抗凝治疗)、丙型病毒性肝炎（干扰素治疗1年）、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、小儿脑瘫门诊康复治疗、肺结核、结核性胸膜炎等37种慢性病的困难群众，可随时申请、随时认定。
（二）办理程序：
1、困难群众提供①慢性病申请表；②住院病历复印件；③近期免冠一寸彩照两张；④身份证（或社保卡）复印件等资料至村卫生所或社区卫生服务站；
2、村卫生所或社区卫生服务站汇总整理报送至乡镇卫生院，由乡镇卫生院向医保中心申请办理相关慢性病待遇。
4-先天性幽门肥厚性狭窄（患者≤3个月），发育性髋脱位（2岁~8岁）。
对门诊病种实行限额管理，且患者不再负担乙类药品和乙类诊疗项目的首自付的费用。治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。住院病种在限价标准内的医疗费用由基本医疗保险统筹基金按比例支付，市级、省级医疗机构支付比例为70%、65%。门诊病种由基本医疗统筹基金按比例支付，其中门诊腹膜透析支付比例为85%，其他门诊病种支付比例为80%；统筹基金的支付金额不得超过限额标准。
七、困难群众住院报销流程
1、困难群众在市内医院、市外即时结算医院住院的，可凭住院证、社保卡（或原新农合卡）在医疗机构住院窗口登记住院；住院期间，参保患者符合基本医疗保险、大病保险、大病补充保险的医疗费用可以在医疗机构的结算窗口实行“一站式”即时报销，困难群众只需承担个人负担部分的医疗费用。
1医保定点药店管理存在的问题分析
1.1药店监管存在疏忽
定点药店的选定,需要通过严格的准入政策。医保定点药店一般需要符合一定的条件,并且还需要与同等规模药店相互竞争,比较之后由相关政府确定。但是实际上许多地区并没有按照政策严格执行,造成小范围内定点药店十分密集,大范围内没有定点药店可定的现象,有些定点药店的规模甚至远远达不到相关标准。这些现象都说明监管部门工作存在不足。首先是对药店的准入审批不严,其次是对定点药店的检查频率低,使得某些定点药店有空子可钻,继而违规操作,危害社会与人民。
1.2药店内部管理不善
定点药店内部经营管理过程中存在许多问题,例如在药店摆放一些保健品、滋补品代替药物进行医保结算,以提高药店自身的利润,有些定点药店还采用销售模式进行药物推销,使用推销手段销售药品,甚至还会销售医保目录以外的药品,让患者进行医保卡刷卡结算。这些做法在具体查账过程中很难查出,做法十分隐蔽,属于严重的违规操作。
定点药店另一重要问题集中在药店营业人员的构成上,相关管理办法明确规定,医保定点药店在营业时间内至少有一名药师在岗。但是大多数定点医院聘请的药师数量极少,有的药店仅有一名药师,无法满足正常规模的药店运营。还有部分较小的定点医保药店根本没有聘请药师,只是对相关营业人员进行简单的药学培训就上岗。药店内没有药师在岗,对于药店的运营是极为不利的,顾客购买药物也存在一定风险。药师在岗能够为顾客提供更专业的意见,从而减少买错药、吃错药的医疗事故发生。
1.3参保人购药过程中存在的问题
医保卡仅限参保人本人使用,但是有些参保人会将自己的医保卡以及保险证借给亲戚朋友,还有些参保人滥用医保卡,将从药店买来的药品卖给收药人,进行非法药物贩卖活动。
2完善定点药店管理政策构思
2.1完善并严格执行定点药店准入制度
随着国家经济水平的提高,药品零售业的高速发展,符合医保定点药店开设条件的药店越来越多,相关部门应该进一步改善和完善定点药店的准入制度,提高相关准入标准,并进行公开、公平、公正的评比,通过与定点药店签订服务协议,明确约定服务内容、服务药店,对定点药店的资格、期限作出明确规定。相关部门要建立完善的定点药店考核体系,对于考核不过关的药店,要及时淘汰。保证区域内的定点药店按照相关规范运行,杜绝不合格的药店进入医保定点药店的队伍。
2.2制定系统的医保药店行为规范准则
目前医保部门对于定点药店的管理较为局限,多是单方面的监管,而定点药店对于有关部门的监管存在一定的抵触情绪,对有关部门颁布的一些规定通常只是敷衍了事,缺乏主动提高服务质量的意识。定点药店同样处于一种竞争之中,但由于相关部门没有制定系统的行为规范,使得这种竞争变成了一种恶性竞争。因此,医保部门必须建立定点药店服务考核体系,规范药店行为,通过评定使药店主动提高管理水平和服务质量。
2.3加强执业药师的培训
定点药店制度的实施让广大民众有了更多的药物购买自主权,这种自主购物存在一定的医疗风险,而药店执业药师的作用至关重要。执业药师要做好购药参谋,针对民众问题,给出专业合理的意见,避免盲目性购药。医保部门还应该强制要求定点药店配备与其经营规格相符合的执业药师人数,并且不定时进行抽查,对于某些定点药店经营时段执业药师不到岗、缺岗现象,采取严厉处罚措施,严重的可以取消其定点药店资格。
2.4加强对购买药物的参保人的监督
针对参保人滥用医保卡的现象,医保定点药店应该做好相应管理工作,做好相关法律法规宣传工作,使参保人自觉规范医保卡使用。应规定参保人使用特制的医保病历本,建立举报制度,鼓励参保人及定点药店对违规现象进行举报。
医保定点药店管理的好坏,影响到医疗改革的进程,许多医疗事故纠纷的源头,就在于基础管理工作没有落实到位,许多基础制度存在一定的漏洞,因此要严格规范制度,加大执行力度,保证定点药店合规操作,促进医改事业健康发展。
摘要：药店定点制度的实施,为社会和人民带来不少便利和优惠,但是当前定点药店管理存在审查不严、以物代药进行销售、购药中的冒用、出借医保卡等问题,本文针对上述问题提出相应的解决办法。
首先可以肯定的是，当前稳健货币政策总体大方向依然没有改变。很多经济学家、市场人士已经给出了解答，货币政策不会也不宜大幅反转，政策还将继续走“平衡木”。但是微调的条件已经具备了，根据统计，9月份的M1与M2同比分别增长8.9％和13％，增速水平相对较低。政府的确有空间在第四季度适度放松信贷供给，确保M2增速能在四季度恢复至14％以上水平。保持货币信贷总量合理增长，这对于市场来说是一个利好，起码恢复了投资者的信心。
就资本市场而言，长期下跌造成的价值底部、中期底部已经形成。加上宏观政策趋暖的强大支撑，投资者择机抢反弹的机会已经到来。那么选什么板块抢反弹呢?温家宝总理在考察时同样指出，我们要把更大的力量放在发展实体经济，特别是扶持战略性新兴产业上来。这不仅是应对当前国际金融危机的举措，而且是使我国具有长远竞争力的关键所在。高端制造、新能源、新材料、环保低碳、无线互联、集成电路、软件这些都是战略性新兴产业，都可以作为中期反弹的主力军。
面对复杂的国内外经济局面，面对云雾弥漫的市场，看不清方向，踏不准节拍，投资人非常无助。其实，投资有时候需要很多分析和技巧，但这都是具体的操作细节。大前提是投资行为必须判断好大势、跟着大势走。覆巢之下岂有完卵，大势坏了，赚钱的概率微乎其微，再多的技巧、再高的水平，那都是“浮云”，尤其对于资金实力相对薄弱的中小投资者来说，就显得更为重要了。
1、个人帐户资金的构成（1）、在职参保人的基本医疗保险费由用人单位按其上工资总额的6%缴纳，参保个人按本上工资收入的2%缴纳。
（2）、参保人个人缴纳的2%的基本医疗保险费全部划入个人帐户。
（3）、用人单位缴纳6%的基本医疗保险费，其中的30%按在职参保人和退休参保人的不同年龄段划入个人帐户。
A．35岁以下的按其缴费工资的0.7%划入；
B．35岁以上至45岁的，按其缴费工资的0.8%划入；
C．45岁以上至退休年龄的，按其缴费工资的0.9%划入；
D．退休人员按其基本养老金的3.2%划入。
（4）、从单位缴纳的公务员医疗补助金和企业补充医疗保险费中按一定比例划入的部分。
（5）、个人帐户积累金在银行的利息。
2、个人帐户的使用范围
（1）、门诊医疗费用（不含应由统筹基金支付的特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用）；
（2）、定点零售药店购药的费用；
（3）、其它应由个人负担的基本医疗费用。
个人帐户支付上述医疗费用不足的部分由个人自理；
个人帐户的资金积累部分可以冲抵本人进入统筹后个人自付部分的医疗费用。
二、统筹基金
1、统筹基金的来源
用人单位缴纳的基本医疗保险费用，按规定划入个人帐户后，其余部分全部进入统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂。
2、统筹基金的使用范围
（1）、参保人在定点医疗机构的住院医疗费用；
（2）、参保人患特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用；
（3）、参保人转外地就诊的住院医疗费用（个人先自付10%）；
（4）、探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用（个人或单位先自付10%）；
（5）、常驻外地的在职参保人和异地安置的退休参保人的住院医疗费用；
（6）、其它应由统筹基金支付的医疗费用。
3、住院医疗费用支付标准
（1）、在一个统计内，参保人住院的医疗费用超过起付标准以上的部分，按照“分段计算，累加支付”的原则，由参保人按下表所列比例负担医疗费用：
医院级别
三级医院
二级医院
一级医院
人员类别与负担比例（%）
门槛线在职700元
门槛线在职600元
门槛线在职500元
医院费用的分段
退休650元
退休550元
退休450元
起付标准以上至10000元
在职
2退休
910000元至20000元
在职
8退休
620000元至统筹金最高限额30000元
在职
退休
三、IC卡管理
1、IC卡用于记录参保人的基本情况和个人帐户资金的收支情况。
2、参保人到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，必须凭IC卡进行结算。
3、参保人的IC卡应妥善保管，如有遗失应及时报告本单位，由用人单位向医疗保险经办机构申请挂失，并办理补发手续。在遗失期间造成个人帐户资金的损失，由参保人本人负责。
四、定点医疗机构和定点药店
定点医疗机构
1、江西医学院第一附属医院（三级综合）、、2、江西医学院第二附属医院（三级综合）
3、江西省人民医院（三级综合）
4、中国人民解放军第九四医院（三级综合）、5、江西中医学院附属医院（三级综合）
6、江西妇幼保健院（三级专科）
7、江西省肿瘤医院（三级专科）
8、中国人民武装警察部队江西省总队医院（三级综合）
9、江西省精神病院
10、江西省胸科医院（三级专科）
11、南昌市第一医院（三级综合）
12、南昌市中西医结合医院（三级综合）
13、南昌市第三医院（三级综合）
14、南昌市洪都中医院（三级综合）
15、南昌市按摩医院（二级专科）
16、南昌市第八医院（一级综合）
17、南昌市第五医院
18、南昌市第六医院（一级综合）
19、南昌市第十医院（区级）
20、南昌市第九医院
21、南昌市第七医院（一级综合）
22、江西省皮肤病专科医院（三级专科）
23、江西纸业集团有限公司职工医院（一级综合）
24、南昌市第四医院
25、江西友好医院
26、江西省商业职工医院（一级综合）
27、江西桑海经济技术开发区医院
28、江西医学院第二附属医院二部（一甲）
29、进贤县中医院（二级）
30、进贤县人民医院（二级）
31、江西凤凰第一医院（二级）
32、南昌县人民医院（二甲）
33、江西省国营恒湖综合垦殖场职工医院
定点医疗机构（仅限于门诊就诊）
1、江西电机厂卫生所
2、南昌水业集团有限责任公司医务所
3、江西变压器有限责任公司职工医院
4、南昌罐头啤酒厂卫生所
5、江西洪都钢厂职工医院
6、南昌市化工原料厂卫生所
7、南昌市湾里区梅岭中心卫生院
8、中国核工业总公司七二O厂职工医院
9、江西中医学院专科医院
10、南昌市第二中西医结合医院
11、南昌沪港医院上海威瑞医院联合医院
12、江西丝绸厂职工医院
13、南昌双港服务中心职工医院
14、江西化纤有限责任公司卫生所
15、南昌柴油机有限责任公司职工医院
16、南昌青联医院
17、南昌市第三建筑工程公司卫生所
18、国营南方电动工具厂卫生所
19、江西晶体建筑材料厂卫生所
20、江西三波电机总厂卫生所
21、南昌有色冶金设计研究院医务所
22、江西省国营五里综合垦殖场职工医院
23、南昌江东医疗门诊部
定点零售药店
1、江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司（33家）
2、南昌庐丰大药房
3、江西开心人大药房连锁有限公司
4、江西三九医药连锁有限公司
5、江西三点堂大药房有限公司
6、江西汇仁集团汇仁堂药店
7、黄庆仁栈华氏大药房南昌县总店
8、黄庆仁栈华氏大药房南昌县莲塘二分店
9、江西双狮大药房有限公司
10、江西黄庆仁栈华氏大药房进贤总店
11、江西三九医药连锁有限公司进贤华康益民分店
12、江西黄庆仁栈华氏新建县总店
13、江西益民大药房有限公司
14、南昌老百姓大药房有限公司
五、医保患者就医注意事项
1、门诊就医需出示本人的《南昌劳动和社会保障卡》，并请记住密码。普通门诊发生的费用由个人帐户支付，超出个人帐户部分的费用自理。
2、住院就医，需在第一时间出示医保卡，缴纳医保门槛费及部分押金，治疗按照医保有关规定执行，超出目录范围外的药品及诊疗项目需经本人或家属签字同意，自费部分由本人承担。不出示医保卡期间，发生的医疗费自理。
六、医保患者就医程序
1、门诊就诊程序：
（1）、挂号时出示医保卡；
（2）、到相应科室就诊。
（3）、到医保窗口刷卡结算，如医保卡内资金不足，交现金补足。
2、住院就医程序
（1）、到住院部办理入院手续时出示医保卡，交纳医保门槛费及部分押金。
（2）、出院时到医保刷卡结算处办出院手续，支付个人自付部分。
3、申办特殊病门诊程序及注意事项：
（1）、符合七种特殊病（包括恶性肿瘤；糖尿病；老年性慢性支气管哮喘；脑梗塞、脑出血、脑血栓；慢性活动性肝炎；肺结核；精神病）的参保人，须带近两年的出院小结及近期的相关检查报告单（必须是三级定点医疗机构作出的）和近两年的门诊病历到选定的一家定点医院医保办申办特殊病门诊。上述材料原则上提供原件，如为复印件要加盖公章。
姓名:单位:得分:
一、基本概念（20分）
1.参保范围：
2.保险基金：
3.职工缴费：
4.单位缴费：
5.处方外配：
二、选择（将“是”或“否”填入括号内）12分
1.处方药与非处方药是否应分开陈列。
2.参保人购药时，是否要进行身份和证件的识别。
3.价签上是否需注明甲、乙类药品。
4.是否可以从保险卡金上提取现金。））））（（（（5.营业时间药师是否可以不在岗。（）
6.医保定点药房是否可以出售化妆品。（）
三、基本医疗保险到哪就医购药？12分
四、IC卡的使用？12分
五、IC卡遗失处理？12分
六、医保甲乙类药品处方及外配处方应如何管理？16分
七、销售员投药要求？16分
1.参保范围：我市各机关单位、社会团体、民办非企业单位及职工、城镇各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、私营企业和外商投资企业等）及其职工，部、省及外地驻盘各级机构，企事业单位及其职工，城镇困难企业职工，就业转失业人员和城镇个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员和领取定期生活费的退职人员。
2.保险基金：基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金，个人帐户基金按月划入，划入个人帐户资金占个人缴费工资基数的比例为45周岁以下（含45周岁）按3％划入，45周岁以上按4.5％划入，退休人员按本人退休费5％划入。
3.职工缴费：在职职工按本人月工资收入的2％缴纳，职工月工资收入低于当地上月社会平均工资6％按6％核定缴费，工资基数高于当地上月社会平均工资300％的，按3％核定缴费工资基数。
4.单位缴费：参加基本医疗保险的用人单位，按本单位上职工工资总额的6.6％缴纳基本医疗保险费。
5.处方外配：是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
二、1.是2.是3.是4.否5.否6.否
三、答：参保人员持《盘锦市城镇职工医疗保险门诊手册》、IC卡自主选择到定点医疗机构、定点药店就医、购药。
四、答：IC卡是参保人员享受医疗保险待遇和证明参保身份的重要标志之一，是医疗保险网络系统识别参保人员身份的唯一途径，在就医购药时必须携带，不得转借他人，对发生的属于医疗保险支付范围的医疗费用凭IC卡直接结算。
五、答：IC卡遗失后，应及时由单位专管员凭单位介绍信或参保人员持本人身份证挂失，生效期为12小时，从挂失申请到挂失生效期间发生的一切消费损失均由持卡本人承担，解除挂失须持卡办理，挂失后的IC卡将在10月后被注销，新补
办费用自理补办周期为一周。
六、答：
1.外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章，处方要有药师审核签字。
2.医保甲乙类处方、外配处方要分类单独装订。
3.专人保管，并保存1年以上以备核查。
七、答：
1.投药前认真查看处方，如有不清者应咨询相关人员。
2.不得私自篡改处方投药。
3.有处方按处方付货，无处方按小票付货。
4.认真核对药品名称、产地、批号、含量等，确保与处方所书药品完全一致。
5.应将服用方法、贮藏方法等向顾客做详细介绍。
6.如药品会产生不良反应，要向顾客详细说明。
一、有比较统一的结构和选材标准
中考语文试题从1998年进行改革，教育部连续几年下发文件，对全国试题进行统一规范和评价，因此各地命题者在试题结构和选材上基本已经达成了共识。
试题结构一般为三大块：积累运用．包括背诵默写和语文基础知识运用的考查：阅读理解，包括文言诗文阅读和现代文阅读两方面的内容；作文，即按照大纲和课标要求的写作能力考查。有些地区虽然没有单设积累这一块，但也在阅读理解中结合语境进行了考查。
阅读选材分文言诗文阅读和现代文阅读两块。文言文诗文阅读又分为两种情况：新课程改革试验区，由于使用的是不同版本的语文教科书，要考查课内诗文的阅读，只能依据《语文课程标准》推荐的背诵篇目，或者干脆考查课外浅易文言诗文的阅读：非试验区大多使用的是人民教育出版社编写的统编教科书，考查范围除了大纲推荐篇目外，还可以考查教科书学过的内容，或课外浅易文言诗文。现代文阅读选材基本上来自课外，包括三大实用文体一记叙文，说明文，议论文的阅读和文学作品中的散文和小说的阅读，有的地区也选了现代诗歌，寓言，和小型戏剧。
二、注重考查综合语文素养
试题注重从知识和能力、过程与方法、情感态度与价值观“三个思维”方面考查。有的试验区在分数的呈现方式上采用了等级评定制，改变了传统的以升学考试科目分数简单相加作为唯一录取标准的做法，力争建立一个与课程改革相适应的高中招生制度体系。因为只要分数简单相加作为唯一录取标准，“一分定终生”、“一分值万金”的现象就会继续影响新课程的教学，也就无法遏制片面追求升学率的应试倾向。所有学生的考试成绩都以等级的形式显示出来，既没有总分，也没有了状元。这种做法，十分符合基础教育课程改革的要求，因为目前课改已经进入全面推广阶段。在其不断深入的过程中，比较突出的问题就是与应试教育的冲突。教师和家长都担心，只要有中考、高考两个指挥棒在，最终还是要以“考试分数论英雄”。教育评价的相对滞后，已经成为制约全面实施素质教育的瓶颈。如果很好地解决平时学习与考试选拔的关系，就会大大推进课程改革的顺利进行。
三、突出灵活性和基础性
连续几年的中考改革，连续几年的课程改革，为中考语文试题注入了新的活力。从全国各地的中考试题看，无论是试验区还是非试验区，试题更为灵活，但在灵活的同时。也较以往注重了试题的基础性。所谓“灵活性”，指的就是根据试题的需要，灵活设置开放性的考题，考查学生的探究能力和创新精神；所谓“基础性”，指的就是结合语境设置语文基础知识题，考查学生的理解和运用能力。
当然，试题的灵活性和基础性也体现在基础题和作文中。不少地区的基础知识运用题既结合具体语境考查了必要的语文知识。体现了基础性，又有了一定的延伸和拓展，体现了灵活性。作文题的设计也注重了选材的灵活性，拟题的灵活性，选择试题的灵活性(不少地区的作文不只一题，以供考生根据需要自选)。
四、注重文化性和地方性
所谓“文化性”和“地方性”是指试题的选材而言。以往的试题多把“文化性”放在现代文阅读题中的记叙文阅读或散文阅读上，忽视了其他文体的文化性，对地方性也不太重视。而2007年的考题，在注重了试题的文化性的同时，也体现了地方性的特点，如河南省和山西省2007年的中考试题，都有这样的阅读内容。当然除了试题体现的文化、地方性特点之外，还十分注重对学生的人文关怀，即体现了人文性的特点。关于试题的人文性特点，则体现在整个试题的设置中，比如对考生答题时容易忽略处的提醒，题干上对解题方法的指导和提示，作文题设计两至三道供考生自主选择等。有的试题甚至还采用了“帮帮你”的方法，为考生顺利答题、进行深入正确的思考提供了恰当的帮助。这种方法比之运用直接的、指令性的语言效果要好得多，是对考生真正意义上的人文关怀。
五、体现综合性和创新性
这里的“综合性”可以从两个方面理解：一是综合性学习内容，二是试题的综合性考查方式。出现较多的主要是后者。我们先看综合性学习，《语文课程标准》对其作出的实施建议是：“主要体现为语文知识的综合运用、听说读写能力的整体发展、语文课程与其他课程的沟通，书本学习与实践活动的紧密结合。”近两年的中考试题遵循课标要求，对综合性学习进行了考查，这同时也是一种创新。
六、力求时代性和全面性
试题的所有考查内容都力求体现时代性和全面性,特别是作文试题的设计。这里的“时代性”指作文题目的设计新颖而有性，与时代联系密切；“全面性”指全面考查写作能力，也指题目要求的写作内容能够兼顾考生中的大多数，让所有考生能够有话可说，有情可抒，有理可论。
另外，作文对考生写作能力的要求也是全面的，有好的标题，有感人的内容，有不同的表达方式，还要有足够的字数、恰当的标点、工整的卷面。因此，很好的体现了时代性和全面性。
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