中成药使用存在问题
摘要：中成药在临床使用越来越广泛，伴随着中成药产业的发展，暴露了很多问题，本文通过对影响中成药最终疗效的因素进行总结归纳，得出了目前中成药发展的瓶颈。希望中成药的有关问题得到重视。关键字：中成药；临床使用：问题
Study on the problems of proprietary Chinese medicines
Abstract：With Chinese medicine industry developing, proprietary Chinese medicines were in clinical used more and more widely, which has exposed many problems.This paper summarized the factors that affect the proprietary Chinese medicines, and reached a bottleneck in the development of the current Chinese patent medicines.Hope Chinese medicinesissues to be taken seriously.Key Word：proprietary Chinese medicines;clinical used;problems
近年来，随着回归自然的兴起，人类崇尚天然药物的风气越来越盛。而中成药因其不良反应小、用途广泛、治疗效果独特而受到人们的追捧。中成药作为中医药的重要组成成分之一，在我国历史上有着广泛的应用，同时在防治疾病、保证人民群众健康方面发挥着重要作用。但是随着中成药产业化的进行，越来越多的问题暴露出来，严重影响了我国中成药产业的健康发展。现在我们对中药材的生产到临床使用过程中影响中成药最终疗效的因素进行多方位的考察。
1中药材生产阶段
中药材作为中成药的制作原料，对中成药的品质有着根本影响。目前我国药材在产地栽培过程中存在众多问题，如对土壤、农药、重金属的要求没有严格的标准。对生长的气候环境也没有要求。事实上，不同的气候、不同的土质对植物的生长及其有效成份的含量有着很大的影响。如薄荷即使栽培在同一块地，阳光充沛的地方，挥发油含量相对高，且油中薄荷脑的含量也高。曼陀罗在碱性土壤中生长，其生物碱含量较中性及酸性土壤含量高。薄荷在砂质土壤中生长，挥发油含量较其它土壤高。
药材采收时间对药材内在质量有重大影响，实践证明，许多药材的采收时间不同，所含有效成份的比例也不同。此外，晴天及雨天所采收的药材，有效成份含量也有所不同，如薄荷若在阴雨连绵的天气，或久雨初晴2-3天内采收，含油量下降至正常量的3/4[1]，因此这会导致中成药中的有效成分与毒性成分的含量也会大不相同，不方便医生把握用量[2]。
2中成药炮制阶段
中药材在使用前，大多要加工炮制后才入药。虽然我国中药饮片加工炮制的历史悠久。但是至今为止我国并没有与之相对应的法律法规，没有统一的中药饮片加工炮制标准。还有绝大多数基层医院中没有专业的中药饮片炮制加工人才[3]，中药材的炮制加工上作基本上是依靠中医师或者中药房的管理人员或者是库房保管人员担任或者兼任的。而这些人对中药材的加工炮制方法的掌握是不够全面的。以至于许多不正规炮制加工的中药饮片出现在市场，这样生产的中药饮片根本无法达到去除药材毒性、提高中药疗效的效果，这就导致中药饮片在临床治疗中无法发挥出应有的疗效[4]。
3中药材售卖阶段
当前中药饮片及其炮制品的质量下降问题较为广泛，中药饮片的真伪和质量的优劣直接影响着临床疗效，进而关系到广大患者的用药安全有效。由于中药炮制品全国各地存在一定差异，加之中药材品种的混乱，致使中药饮片市场存在着诸多问题。3.1以假充好
由于中药饮片的货源和中药价格等因素，市场上经常发现以眼镜蛇、金环蛇的幼体冒充金钱白花蛇，；以幼蚕作虫体人工染成黄色，冒充冬虫夏草；以生晒参冒充西洋参；以葡萄皮等冒充山萸肉；以其他动物的骨骼去胶后，冒充鹿角霜；以鳖科其他动物的背甲冒充鳖甲等[5]。3.2品种混淆
由于采购人员对中药材的品种、货源不熟悉。以及历史遗留问题，致使中药市场混乱。在对中药饮片的随机抽查中，发现品种混淆的有：麦冬与山麦冬、山豆根与北豆根、桑寄生与槲寄生、水线草与白花蛇舌草、欧当归与当归、栀子与水栀子等。3.3以劣充好
全国各地中药饮片炮制过程的不统一。饮片在性状、颜色、气味和质地的不规范，市场上不符合炮制要求的中药饮片和以劣充好的现象非常严重。有的中药饮片含非药用部位太多，如款冬花含带长的花梗，金银花带花梗及叶；牡丹皮、制巴戟天、地骨皮等，未完全除去木心；枇杷叶、狗脊的绒毛未除去，而刺激咽喉引起咳嗽，《新修本草》有“凡使枇杷叶需火布拭去毛。毛射入肺令咳不止”的记载。由于中药饮片的非药用部分含量过高和中药饮片的炮制不规范，造成实际用量的不足，直接影响临床疗效，有的还引起不良反应。3.4变异现象
有些人认为中成药无有效期，可以长期储存，只要没有发霉、虫蛀、酸败、板结等外观无变化如就可以使用。其实在贮存过程中，由于受到外界诸多因素如温度、湿度、空气、日光、微生物及害虫的影响，其质量不断发生变化，使用不当会造成不良反应。如山药、射干、莲子肉、木瓜、海马等部分中药被虫蛀。虫蛀发霉的中药饮片受到虫体、排泄物的污染，严重影响中药饮片质量。现在的中成药国家都规定有效期，一定要在效期内使用，以防不良反应[6]。
4中成药使用阶段
由于人们对中药认识不足，甚至部分药师对中药的认识也不是很全面，导致中成药在临床应用阶段产生了一些问题。4.1没有按照中医理论“辨证论治”的原则
辨证施治是中医药临床的灵魂，药证不符，轻则与病无益，重则可能出现不良反应。中成药不过是中药剂型的改变，应用过程中应当同样重视辨证施治。但在实际应用中有时不像汤剂那样重视辨证施治，特别是在一些综合性医院，存在依据药名套用病名的选药现象[7]。如1例静脉滴注脉络宁注射液治疗高血压的患者，用药1周后症状不见好转，且出现头痛难忍，改用清开灵注射液后，病情好转[8]。综观该病属痰热为患，故养阴活血之脉络宁，药不对症，变生头痛。改用清热化痰之清开灵，病情好转。4.2不合理的联合应用
西药的特点是见效快，但副作用大；中药的特点是对慢性病疗效好，副作用小或无，但见效慢。若中西药合理配伍能相互协同，扬长避短，提高疗效。如临床上用丹参注射液与山莨菪碱合用治疗病态窦房结综合征，可起到标本兼治的作用。但联合不当，则可出现相互削弱药物的性能乃至损害人体健康的后果[9]。复方丹参注射液与喹诺酮类抗菌药如左氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等配伍，复方丹参注射液与喹诺酮类抗菌药配伍会立即出现浑浊，并有絮状沉淀产生[10]；如将两液依次连续静脉滴注时，在输液管的过滤头处会产生浑浊和絮状沉淀。又如丹参注射液与低分子右旋糖酐注射液配伍，临床上经常有发生过敏反应。所以中西药联用时一定要慎重，在不了解药物相互作用的情况下不能盲目合用。
近年来中药注射液发生了部分较严重的不良反应事件。国家对中药注射液的申报加大了考查力度。由于中药注射液成分复杂，与输液配伍后常常发生外观、pH、不溶性微粒以及含量等方面的变化，产生配伍禁忌。有的医生不注意，临床上的处方或医嘱常有灯盏花素使用果糖作为溶剂，灯盏花素与果糖配伍后由于PH的急剧下降，可产生乳黄色沉淀，且含量也下降明显(配伍2h后下降67．49％，3h下降至29.46％)[11]。痰热清注射液与氯化钠注射液配伍。通过对两者的配伍考察，结果微粒数超过了药典规定[12]。4.3随意加大中成药的荆量
长期以来，人们一直认为中成药无毒副作用，不存在剂量大小，可以随意加大剂量，如门诊处方将维C银翘片（内含对乙酰氨基酚）用量加大的现象时有发生。曾有因服用复方氨酚烷胺片（感康敏片）每次1片，每天2次，服药第5天致急性肝损害的报道[13]。另如牛黄解毒丸具有清热解毒的功效，但过量服用也会导致中毒[14]。吕桂玲等[15]文献分析中就有超剂量服用伸筋活络丸6例、舒筋活血丸6例、大活络丸9例、小活络丸9例而导致乌头碱中毒的报道。众多事例应引起医师高度的警惕，其实中成药的剂量要求很严格，剂量过小达不到治疗效果，剂量过大则会引起严重的毒副作用。4.4忽视中成药的毒副作用
其实中成药也有不同程度的毒副作用，特别是一些中成药服用时间过长，服用剂量过大，副作用就更明显。如牛黄解毒丸、羚翘解毒丸、六神丸等。易引起过敏反应，轻者出现皮肤瘙痒、固定性红斑等。严重者可出现剥脱性皮炎、上消化道出血和内脏损害。含有朱砂的中成药如活络丸、冰硼散、安宫牛黄丸、跌打七厘片等。长期服用可出现慢性汞中毒症状：失眠多梦、记忆力减退、蛋白尿、甲状腺肿大等，严重者可出现心、肝、肾及脑中毒。临床上一些西医医生对中成药的组方不了解，经常将安宫牛黄丸、跌打七厘片、活络丸等中成药给病人长期服用。也没定期做各项检查(特别是汞离子浓度的检查)[9]。4.5滥用滋补性中成药
随着人们生活水平的不断提高，养生、保健药品越来越为世人所青睐，而临床部分医师不予辨证，同时由于医药营销中的不正之风助长了不合理用药，导致滥用滋补性中成药现象严重。参麦颗粒在检查临床用药时就发现存在有不合理用药的情况。如，儿科给3例诊断为贫血的患儿服用参麦颗粒，该药含有人参，小儿如长期服用，势必引起性早熟，影响正常发育。因此，儿童必须慎用含人参的滋补类保健品。诊断为感冒、尿路感染等使用参麦颗粒，也将给患者带来不必要的伤害，同时增加患者的经济负担[16]。
综合上述问题，为建立健全中成药质量管理体系，应采取如下应对措施对中药进行管理。
1、实行中药材批量收购备案制、流通登记管理制。中药饮片实行批准文号管理。实施中药材产地认证制度，应用现代信息技术，构建从中药材到饮片配方都能追踪、可识别的监管体系[17]。
2、加强和鼓励中药材GAP生产质量管理，制定中药材统一的种植生产标准[18]，使中药材从种植到采收的质量管理得到统一。
3、制定《中药饮片质量标准》，使各地用药统一质量，统一标准，统一疗效。
4、尽快确定常用饮片的最佳炮制加工工艺，制定国家统一的《中药饮片炮制规范》；制定《中药炮制敷料质量标准》[19]，统一炮制敷料。
5、制定《中药贮存养护规范》，规范医疗机构及药品经营单位的中药贮存条件，以保证中药饮片的质量[20]
6、对医生使用中药建立合理的检查监督制度。杜绝无证使用。
7、尽快出台有关中成药使用剂量及中成药毒性作用的有关药典。
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1资料与方法
收集2007年1月-2008年1月间使用的中成药的说明书176份, 参照《药品生产质量管理规范》、《药品管理法》、《药品包装、标签和说明书管理规定 (暂行) 》及国家药品监督管理局“关于下发《药品说明书规范细则 (暂行) 》的通知”, 对药品说明书所涉及的内容包括药品名称、汉语拼音、性状、主要成分、药理作用、功能与主治、用法与用量、不良反应、禁忌证、注意事项、规格、贮藏、生产批号、有效期、批准文号、生产企业等项目进行统计、分析。
2结果
2.1 无说明书的中成药
本组收集176份中成药, 有18份 (10.23%) 无说明书, 其中片剂为6份 (3.41%) , 丸剂为4份 (2.27%) , 口服液为1份 (0.57%) , 胶囊为2份 (1.14%) , 冲剂为2份 (1.14%) , 外用制剂为3份 (1.70%) 。
2.2 有说明书的中成药
本组158份说明书, 注射剂12份 (7.59% ) , 片剂33份 (20.88%) , 胶囊剂29份 (18.35%) , 注射制剂25份 (15.82% ) , 颗粒剂22份 (13.92%) , 丸剂24份 (15.19%) , 外用制剂13份 (8.23%) 。其中缺项项目依次为禁忌证 (74.68%) 、不良反应 (73.24%) 、药理作用 (53.80%) 、注意事项 (39.24%) 、药品名称 (17.72%) 、性状 (15.82%) 等, 见表1。
3讨论
药品说明书是有关药品正确使用的具有法律效力的重要文件, 是药品信息最基本、最主要的来源。《中华人民共和国药品管理法》以及相关法律、法规对药品说明书及其相关内容作了明确规定和要求, 规定药品说明书必须标明药品的成分、性状、适应证、药理、药效、不良反应、注意事项、用法、用量等基木科学信息, 以帮助医护人员和患者了解药品特性, 以便正确使用, 避免和减少不良反应[1]。近几年, 随着医药科技的迅猛发展, 每年有大量的新药涌入临床, 经典药物学和各种药学出版物均不能及时提供新药的有关信息, 因此从说明书中了解药品的基本特征显得非常重要;而药品说明书存在的问题严重阻碍了医患合理选择用药, 目前已受到临床的广泛重视。
本研究显示, 本组收集176份中成药, 有18份药无说明书, 占总数的10.23%;而在有说明书的中成药中, 其说明书也存在一定程度的问题, 其中缺项最为严重的是禁忌证 (74.68%) 、不良反应 (73.24%) , 其次为药理作用 (53.80%) 、注意事项 (39.24%) 、药品名称 (17.72%) 、性状 (15.82%) 等, 该结果与国内芮春兰等[2]、陈实[3]、邓小莹[4]的报道基本一致。药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应, 包括药物的副作用、毒性作用、过敏反应、特异质反应等。部分产企业认为在说明书上详细表明不良反应会阻碍药品的销售, 因此导致药品不良反应缺项, 甚至误导用药者, 宣扬中成药没有任何毒性作用, 但据有关资料表明可产生毒性作用的中药涉及460多个品种, 中成药和制剂则有221种[5], 因此该项内容缺乏是对患者极不负责任的行为, 如果使用不当或未引起足够重视会引起严重后果。对于禁忌证中成药说明书中也严重缺项, 本组缺项率达74.68%。禁忌证必须根据临床应用、十八反、十九畏、妊娠禁忌等有关资料和文献科学分析[6], 明确规定某些特殊人群如老、幼、孕妇、哺乳期妇女等和某些疾病患者如肝肾功能不全、高血压、糖尿病等患者慎用或禁用。注意事项则应包括药物单独使用、联合使用、药物相互作用、饮食禁忌、贮藏等, 本组资料注意事项缺项率达39.24%, 部分未缺项的说明书表述内容也过于简单, 仅有“忌食辛辣食物、脾胃虚寒者禁用”等, 给临床用药带来极大的安全隐患, 如近年来频发的中成药安全事件均与临床对注意事项不熟悉、盲目用药有关[7]。本组药理作用缺项严重, 达53.80%, 可能与传统中药成分复杂、有效成分较多、对药理作用的研究有限所致。药理作用包括药物类别、药理活性、作用机制, 复方制剂的药理作用可为每组成分的药理作用, 均应该在说明书中明确标注。另外, 本组说明书中药品名称书写不规范、性状介绍缺失也占相当的比例, 说明书都应有正名和拼音名, 而药品的性状说明能为消费者进行药品质量的判断提供依据, 属于说明书中必不可少的项目。
总之, 针对中成药说明书存在的问题, 笔者认为应该加强中成药说明书的规范化管理, 严格遵照《药品生产质量管理规范》和《中药新药审批办法》等有关规定;同时药品监督管理部门应加强监督, 严格执行审批制度, 加强对上市药品的监督管理, 以促使中成药说明书的进一步规范化。
关键词：中成药,说明书,管理
参考文献
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根据药剂科对我科2012年1-4月基药使用的监管记录，我科基药使用比率均小于15%。
分析其主要原因有：
一、我科主要疾病为糖尿病，基本用药有：1.胰岛素（中性胰岛素注射液、胰岛素注射液、低精蛋白锌胰岛素注射液、精蛋白锌胰岛素注射液）2.二甲双胍3.格列本脲4.格列吡嗪。品种较少，且目前临床应用的均为改良后的胰岛素剂型，故使用较少。
二、其他内分泌疾病基本用药有：绒促性素、氢化可的松、泼尼松、地塞米松、甲状腺片、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、丙酸睾酮、甲睾酮、黄体酮、甲羟孕酮。但因其就诊率低，使用率少。
改进措施：
1.糖尿病患者根据病情，尽量先使用基本药物降糖。2.加强科室宣传，提高我科门诊多种疾病的就诊率。
昆明市延安医院内分泌科
多媒体课件”简单来说就是老师用来辅助教学的工具，创作人员根据自己的创意，先从总体上对信息进行分类组织，然后把文字、图形、图象、声音、动画、影像等多种媒体素材在时间和空间两方面进行集成，使他们融为一体并赋予它们以交互特性，从而制作出各种精彩纷呈的多媒体应用软件产品。如今，课堂上使用多媒体课件辅助教学，已经是许多老师进行课堂教学的常用手段。但是，在使用过程中往往存在着以下问题：
一是课件制作过于精美。为了突出课件在教学中的地位，达到吸引学生的目的，很多老师花大功夫制作技术含量很高的精美课件。我并不是否定这种做法，只是觉得这种课件过于花俏，反倒会分散学生上课的注意力。学生往往把注意力集中在精美课件本身，而忽略了对知识点的掌握，没能达到教学目的。课件制作应该朴素实用，颜色不宜鲜艳，杂乱，要让学生们看上去舒服，这样既能激发学生的学习兴趣，教师也能达到了自己的教学目的。
二是课件应用过于频繁。有些老师在一节课中设计了大量的课件，一整节课老师在不断的展示课件，课件成了课堂的主体，教师的讲解成了辅助。学生像是在看电影，在虚无缥缈的课件中被动“接收”知识，试想一下，在这样的课堂中学生能接收多少知识呢？这种为应用而应用的课件使用，学生学到的知识很少。课堂教学活动的主体是人，老师是主导，学生是主体，学生是有思想、有情感、有个性、有生命的主体。课堂教学是老师和学生“双边互动”，需要学生在老师的引导下手脑并用，开发出创造性思维。如果学生一味地进行观看课件教学，连思考的时间都没有了，那么他们如何进行创造性思维呢？因此，我认为课堂上使用课件应该留出足够的思考空间。
三是缺乏师生互动。使用多媒体课件授课的教师，常常将自己置于计算机后面，专心地讲解屏幕上的知识点，埋头操作多媒体课件，无暇顾及观察学生的反应，不了解学生接受知识的程度，一堂课下来，教师不问问题，学生不提问题，缺少了师生之间的互动，使得本来是双向的教学过程变成了单向的知识灌输。学生在教学中不再是主体地位，而是被动地接受和机械地记忆，而教师作为教学的主导者也演变成了计算机的操纵者而已。
四是课件展示“走马观花”。为了在有限的时间内完成教学任务，有些老师不得不快速播放课件，学生疲于应付，往往是“走马观花”，对课件内容一知半解，没能进行深入的思考和探究，导致对知识掌握不够牢固。这样的课堂看起来气氛活跃，实际上效果不佳。因此在使用课件教学时，一定要快慢适度，对每一个问题都要给学生留下足够的思维发展空间。现代化教学手段进入课堂是必然的，它的优点也是传统教学手段不可比拟的。只有我们能够正确认识并恰当使用，那么，现代化教学手段一定会为我们的课堂增添色彩，成为我们课堂教学的好帮手。
陶邓乡学校：覃凤玲
摘要:住房公积金完善了住房供应体系。但在管理和使用中还存在着一定的问题。通过住房公积金立法、监督、贷款发放等可以提高其使用效率、扩大住房公积金覆盖面等措施可解决一些问题。本文就住房公积金的问题与对策进行了分析，旨在推动住房公积金制度建设，为构建和谐社会发挥重要作用。
关键词:住房公积金;问题;对策
住房公积金的实施，深化了住房制度改革，完善了住房供应体系，改善了职工的居住条件，为构建和谐社会起到了重要的作用。
从住房公积金设立的初衷来看，实行住房公积金制度有利于转变住房分配机制，将住房的实物福利分配通过住房公积金的形式逐步转变为货币资金分配；有利于住房资金的积累和周转，可以逐步形成国家、集体和个人三者共同负担解决住房问题的筹资机制。实行住房公积金制度，有利于政策性抵押贷款制度的建立。实行住房公积金制度使政策性住房贷款有了稳定可靠的资金来源，通过向个人提供住房贷款，可以降低职工贷款购房的还款负担；有利于提高职工购建住房的能力。通过住房公积金长期的积累，逐步提高职工工资中住房消费含量，从而增强职工购建住房的能力。我国住房公积金事业在短短十多年期间得到了迅速的发展,但存在着发展不平衡、管理不规范、相关制度执行不严等问题。住房公积金应进一步规范管理,朝着制度化、法制化、大众化、证券化的方向发展。
一、公积金制度的建立和发展历程.我国推行住房公积金制度,至今已有了15年的发展历史。实行住房公积金制度以来,国务院及相关部门根据公积金事业的发展多次制定下发住房公积金管理工作方面的条例、规定等,为我国住房公积金制度的规范、有序、快速发展提供了制度保障。1999年4月3日,国务院发布施行《住房公积金管理条例》。《条例》规定了公积金的性质、缴纳比例、管理机构、使用主体、使用范围、存贷利率等,为住房公积金制度的实施提供了法律依据。
为加强住房公积金的管理,强化行政监督,规范监督行为,保证住房公积金规范管理和安全运作,国务院先后对公积金管理工作中的若干具体问题提出了指导意见。这些意见确定了公积金住房保障与其他社会保障功能之间的转化关系,对有关住房公积金重大政策制订、作出相关民主程序要求的规定,在强化和巩固公积金制度现有框架和强化职工维权管理方面也提出了新措施。
另外,各省市、自治区根据《条例》规定和各地实际情况,制定了实施细则及相关行之有效的地方性政策,大大促进公积金管理工作的健康、快速发展。
总之,经过15年的发展,我国住房公积金归集额有了大幅度增长,个人贷款额逐年稳步增加,贷款资产质量不断提高，取得了快速发展。
二、面临的主要问题：
1.住房公积金管理决策制度不健全，决策主体不明确，住房公积金管理委员会决策流于形式。目前国家规定，对住房公积金的管理实行住房公积金管理委员会决策、住房公积金管理中心运作、银行专户储存、财政进行日常监督的基本原则。但在实际工作中住房公积金管理委员会决策流于形式，住房公积金管理中心基本代替履行了其全部的职责。全国各地住房公积金管理中心隶属关系复杂，大多数地方的资金管理中心隶属于房地产管理局，也有一些地方的资金管理中心隶属于财政局或其他部门，并且各地对分中心的设立也不统一。因此，造成了自上而下的管理机制不顺畅，难以做到统一管理和监督，政策、措施的执行也会遇到一些障碍，各地各行其是，致使住房公积金的管理工作出现了很多问题。
2.配套法规缺乏，监管理不力，挤占、挪用住房公积金等违法违规现象时有发生，住房公积金存在风险隐患。《住房公积金管理条例》（以下简称《条例》）自发布以来虽然起到了一定的约束作用，但因相关配套法规的滞后，其执行情况并不很好。目前，全国未收回的项目贷款和挤占、挪用住房公积金仍有数百亿元，这些存在风险隐患的资金，很多是由于决策体制不完善、管理机构设置不规范造成的，如不及时消除这些风险隐患，不仅会危及住房公积金制度存在的基础，甚至成为引发社会不安定的因素。
3.公积金归集额不足分析其原因主要有以下几方面
第一,公积金缴存覆盖率低。《条例》中规定的缴存公积金的单位应包括国家机关、国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业及其他城镇企业、事业单位、民办非企业单位、社会团体。但是,目前各地区除了国家机关、事业单位和效益较好的企业外,很大一部分单位未缴公积金,虽然在一些大城市的公积金覆盖率在90%以上,但全国仍有相当一部分省市的公积金覆盖率不到50%,还有不小数量的职工尚未参加住房公积金制度。
第二,我国住房公积金的来源仅为城镇在职职工,没有建立自愿式住宅储蓄制度,融资渠道狭窄。
第三,公积金缴存比例不均,特别是经济落后、欠发达地区和小城镇职工公积金缴存比例低、数额少。
第四,住房公积金管理中心市场意识不强,市场宣传推广力度弱,很多商业银行在一定程度上挤占了公积金贷款的市场。
4.公积金贷款手续复杂,风险多，办理公积金贷款的手续复杂、步骤多、拖延的时间长。另外,公积金贷款存在一定的风险。随州市住房资金管理中心喻凤平在《住房公积金贷款风险及防范对策》一文中将住房公积金贷款的风险总结为物产权风险、信用风险、欺诈风险、贷款条件风险、流动风险、运作风险、小可抗力风险、法律风险等八种,分析的比较全面、准确,因此本文中不再作详细的分析。
5.住房公积金制度宣传力度不够，公积金筹集率和贷款发放低的问题同时存在。一方面由于对建立住房公积金制度认识不足，部分单位未按照规定为职工办理公积金缴存手续和匹配应由单位承担的公积金，侵害了职工的合法权益。
6.管理手段落后,员工素质亟待提高 ；绝大多数住房公积金管理中心在公积金管理工作中虽然实现微机化管理,但有的管理软件老化、功能不全,特别是欠发达地区中小城镇住房公积金业务管理不管是硬件还是软件均有较大差距,大大落后于当今金融业快速发展的新形势和新挑战。各地区住房公积金管理中心不同程度地存在人员年龄、学历、职称比例不合理的问题,有些员工的政治素质和业务素质不高,影响工作效率。住房公积金管理中心的干部职工要转变观念,调整思路,强化金融意识,主动学习新知识,不断充实自己,加强对经济发展态势的观察和分析,拓宽思维,为住房公积金的发展建言献策。
对于公积金管理工作方面存在的问题,很多公积金管理工作者和金融业人士从不同角度作了不同程度的分析并提出了很多针对性的建议和措施,在这里不一一列举。各地区也在工作实践中不断总结经验,采取有力措施,解决存在的问题,促进公积金事业的健康快速发展。例如,郑州市将对应缴住房公积金但未给职工缴纳的单位采取严厉制裁措施,除申请法院强制执行外,还将在媒体上公开曝光;南京市下发《市政府关于全面落实农村教职工住房公积金制度的通知》,明确规定为农村教职工建立公积金账户,要求未完全实施住房公积金制度的各区县必须从今年1月起为农村教职工建立住房公积金,缴存比例为单位和个人各10%,等等。
三、应采取的对策
1.加快住房公积金立法，规范住房公积金管理使用。在理顺各地资金中心隶属关系的同时，严格按《条例》要求检查、处理违规违纪现象。住房公积金靠发几次文件来强调要专款专用是远远不够的，必须加快立法进程，用法律来保障住房公积金安全运行，任何部门及领导都无权乱动用，必须按规章办事。着手制定与之相关的法律法规，确保公积金在归集和使用过程中各级部门都有法可依、有章可循。
2.继续强化住房公积金的监督机制。要充分发挥住房公积金管理委员会的作用，利用全国住房公积金信息网监控住房公积金的归集和使用情况，并利用大众媒体提高住房公积金信息的透明度，让全社会共同监督其使用情况。这是因为住房公积金是政府强制实行的属于职工个人所有的长期住房储备金，属于职工个人所有，职工理应有知情权。住房公积金如果管理不善，不仅损害广大职工的合法权益，而且会影响群众对政府的信任，影响地方财政，造成金融风险。
3.加大个人贷款发放力度，提高公积金使用效率。首先，要加大个人住房贷款的宣传力度，让群众了解公积金贷款的好处和优惠政策，要鼓励职工贷款购房，使住房公积金能得到有效运用，充分发挥住房公积金制度在提高城镇居民住房水平方面的积极作用。其次，对沉淀在商业银行的住房公积金，注重增值效益的提高，采取购买国债及集中帐户存放等形式，提高保值增值水平。
4.管理的进一步规范化。互助性、保障性是住房公积金制度的显著特点,各地区住房公积金管理中心要严格执行《条例》,科学、规范管理,一些业务委托相关银行办理,充分利用委托银行的各种资源,减少住房公积金管理机构费用成本。住房公积金管理中心将主要精力放在管理上,进行规范、科学管理。要加强监管,强化公积金管理委员会的实际权力和责任,管委会工作要接受社会监督,资金流向要经过管委会同意,财务情况要及时向管委会和财政部门汇报。同时,如果公积金出现问题,管委会成员要承担连带责任。要加强信息系统建设,实行全国联网,由主管部门和人民银行实行动态监管。
5.加强宣传，扩大住房公积金覆盖面。凡用人单位招聘职工，单位和职工个人都须承担缴存住房公积金的义务。对不办理住房公积金缴存登记或不为本单位职工办理住房公积金账户设立手续、不缴或少缴住房公积金的单位，住房公积金管理机构要根据有关规定进行处罚，并可申请人民法院强制执行。要严格执法和监督，采取多种措施，努力提高住房公积金的归集率，督促有关单位按时足额缴存住房公积金，维护职工合法权益。)实现大众化。要扩大公积金使用方向,除用于房屋购买、自建和维修外,还应加大对低收入家庭的支持力度,包括按月按年支取支付房屋租金等。降低公积金贷款利率,或实行差别利率,对于购买自住、小户型、低总价的低收入家庭,应提供更加优惠的贷款利率,要进一步创新、丰富贷款品种,使其充分发挥政策性、保障性金融的作用。要简化贷款手续,提高服务水平,提高住房公积金运营效率和服务水平,加强宣传,用足用好住房公积金。加大公积金抵押贷款力度,重点支持经济适用住房建设,着重解决广大中低收入居民的住房困难。
6.严肃法纪，加大追缴挪用欠款的力度。加强和改进住房公积金管理，是维护职工合法权益要求，要坚决查处和纠正住房公积金管理和使用过程中出现的违法违纪行为。对已被违规挤占、挪用的住房资金，要采取有效措施，加大追缴力度限期收回，确保公积金安全。对因违规使用住房公积金而造成资金损失的，要依法追究直接责任人及有关领导的责任，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
参考文献：
1辨证论治是合理使用的前提
辨证论治是中医学的基本特点之一, 是将望、闻、问、切四诊所收集的资料、症状和体征通过分析、综合, 辨清疾病的原因、性质、部位及邪正之间的关系, 概括判断为某种性质的证候, 以确定相应的治疗原则和方法。中成药是在中医理论指导下组方制成的, 在使用过程中也必须遵循辨证论治的原则。如临床上常见的上呼吸道感染, 中医认为有风寒、风热之分, 而临床上多数医师习惯性以抗病毒的思维开具银翘解毒片、蓝芩口服液等清热解毒之品, 对于风热感冒则宜, 而对于风寒感冒则适得其反。又如冠心病患者多数医师根据活血化瘀的理论常选用复方丹参滴丸, 但其适用于冠心病属气滞血瘀的实证患者, 而对于虚证患者则不适合。这种应用忽视了中医的辨证论治原则, 只凭症状用药, 望文生义, 轻者延误病情, 重则出现毒副作用。
2不能与西药盲目联用
中成药是由多种中药组成的复方制剂, 成分多样, 药理作用复杂、多靶点, 若与其他药物联用尤其是与西药作用于同一病体, 其药理作用则更加复杂。中成药与西药合理的联用可提高疗效, 降低不良反应的发生率, 而不合理地联用则会降低疗效, 甚至产生严重的不良反应。如临床上使用含有石膏、珍珠母、明矾等具有多价金属离子成分的中成药, 会与四环素类、氯霉素类、喹诺酮类等西药分子结构中的某些功能团发生化学反应, 生成难溶性物质, 影响其在体内的吸收和利用, 降低其疗效[3];又如含有机酸的六味地黄丸、杞菊地黄丸、山楂丸、护肝片等不宜与胃舒平、碳酸氢钠、氨茶碱等合用, 两者因发生酸碱中和而失去药效。因此在临床使用时, 应尽量避免中成药与西药的合用, 避免发生不良反应影响疗效, 如必须合用, 一般建议两者服药时间间隔2～3h为宜。
3严格掌握剂量及疗程
多年来, 人们 (甚至包括医师) 一直认为中成药无毒、无不良反应, 且无明确的剂量限制, 可随便服用或随意加大剂量服用, 其实这种观点是错误的[4]。近年来因大剂量或长时间服用中成药导致患者出现毒副作用的报道屡见不鲜。如:中成药龙胆泻肝丸中关木通含有马兜铃酸, 长期服用可造成慢性肾功能衰竭;风湿骨痛胶囊、愈伤灵胶囊、痹祺胶囊、七厘散等抗风湿中成药, 均含有乌头、附子、马钱子、细辛、朱砂、自然铜等, 长期或过量服用, 会造成肝肾毒性, 出现中毒症状。因此在临床上使用时应严格掌握中成药的剂量及疗程, 避免长时间大剂量使用。
4讲究服用方法和时间
与中药汤剂一样, 中成药的服用方法和时间是有要求的。中成药一般以温开水送服, 临床上也可据病情选用适当的药引。药引又叫引药, 具有引药入经, 直达病所, 增效减毒, 调和药性的作用。如临床上服用附子理中丸、藿香正气丸、风寒咳嗽颗粒等中成药时, 可选用生姜汤送服, 以加强发表散寒, 温中止呕, 化痰止咳的作用;服用人参再造丸、大活络丸、七厘散等, 可用黄酒送服, 以利温经通络、活血化瘀, 且能行药势, 矫臭矫味;服用生发丸、大补阴丸、桂附地黄丸等补肾药物, 可用淡盐水送服, 取其引药入肾, 增强滋阴补肾的作用, 食盐一般用1.5g, 并加开水半杯溶化成淡盐汤送服;服用麻仁润肠丸、五仁润肠丸等药物时, 可选用蜂蜜送服, 以加强补中缓急、润肠通便等作用, 蜂蜜一般用10～30g热水冲汤送服。
在服用时间方面, 一般制酸药、健脾开胃药如香砂六君丸、枳实导滞丸等药物宜空腹服用;润肠通便药宜空腹或半空腹服, 以利于清除肠道积滞;而川芎茶调散、十灰散、颈复康冲剂等对胃有刺激性的药物可于饭后服用以减少对胃肠道的刺激。
5服药期间的饮食禁忌
《本草经集注》中说:“服药不可多食生胡荽及蒜、鸡、生菜, 又不可食诸滑物果实等, 亦不可多食肥猪、犬肉、油腻肥羹, 腥臊等物”。指出了在服药期间, 一般应忌食生冷、油腻、腥膻、有刺激性的食物。据病情选用不同的中成药, 饮食禁忌是有区别的。如热性病选用寒凉的中成药时, 应忌食辛辣、油腻、煎炸性食物;寒性病选用温热类的中成药时, 应忌食生冷食物, 清凉饮料等;脾胃虚弱者使用补脾益胃的中成药时应忌食油炸黏腻、寒冷固硬、不易消化的食物。
因此, 临床上使用中成药时, 必须以中医辨证论治的理论为指导, 了解中成药的处方组成、功效主治、适用范围、用法用量、服用疗程、配伍禁忌、不良反应等药性特点, 从而防止中成药的不合理应用, 降低药物的毒副作用, 提高药物疗效, 促进中成药使用的健康发展。
参考文献
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1、医保卡当购物卡。部分药店销售药品以外的非药品，例如营养品、保健品、化妆品、甚至是食品、饮料、卫生纸等生活用品。这些药店做法比较隐蔽，采取半公开形式，将一些非药品摆放到暗处，有的放到仓库里，以此躲避执法检查。有的药店和超市绑定在一起，售货员提示从超市购买的一切商品，都可以刷医保卡消费，但是强调要缴纳商品总价格10%的税款，无发票无任何凭证。药店门外，有专门中介人员，进行医保卡套现活动。这些将医保卡当作购物卡、万能卡，采取间接或者直接套取现金的行为，是违法国家法律的。
2、药店收据未准确标注药品名称。医保网络结算系统是POS机，只能划账消费，药店收据未详细标注药品名称、产地、价格等条目，只是在最后一栏，写着维生素A、维生素B、抗生素、养血安神药丸等概括性名称，与所购药品完全不相符，给违规操作留下空间。药店购物小票在结账时被药店收回，入账时又将医保类药品代替已出售的非医保类药品，交给顾客的账单就是一笔糊涂账。
一、生物教学使用多媒体注意的问题
1.多媒体并不是万能的
多媒体虽好,但我们不能盲目地去用它,不能用多媒体取代教师的形象教学,认为只要采取了多媒体教学中的一切问题皆迎刃而解。在课堂中,多媒体的播放并非多多益善,课本中已有的,我们要善加利用,这样既解决了我们在做课件时,浪费大量时间去组织资源,又能在课堂中重点突出地展示一下多媒体内容,起到画龙点睛的效果。
2.多媒体不能取代生物实验
多媒体教学要以研究运用多媒体优化教学目标为宗旨,使用现成的教学软件,一定要根据我们的教学实际和学习情况有所选择和加工,注重择优,千万不要图省事,照搬不误,甚至把多媒体完全代替实验。生物学是一门实验性学科,任何模拟和假设都不能取代鲜活的实验材料,都不如操作实验器材来的真实。学生实验能力的形成,只能通过实际训练才能获得。如显微镜的使用、标本的制作、解剖方法等基本技能的训练,如果用观看投影的教法取代亲自动手的实践过程,无疑是削弱了学生操作能力的培养。因此,应根据教学要求,积极创造条件,加强生物实验课的教学。
3.不能以看代讲,忽视教师的主导作用
电教媒体作为一种教学辅助工具,绝不能代替课堂教学。这是因为教学是一种创造性的劳动,教师的主要任务是营造一个真正的以学生为主体的教学环境,鼓励学生加强主体意识,并帮助学生利用电脑及其他媒介进行学习。再者,教学过程是一个学生在知识、情感、意识诸方面和谐发展的过程。如果说“知识”的传授可以由现代教学手段来完成,那么“情感”和“意志”则主要由教师在和学生的接触中潜移默化地影响学生。应该说明的是在电教媒体教学中要特别注意与语言的配合,教师的语言能使电教媒体的作用得到充分发挥。同时,电教媒体又能够让学生充分理解教师语言所要表达的深层含义。因此,教师的语言要精确,媒体的使用要恰当。
二、如何优化生物教学中的多媒体使用
1.注意课堂操作的协调性
在使用电教媒体时,要善于把握时机,并注意操作步骤,如:课件的运行、暂停、重复、插入讲解等。例如:在学习“叶绿体的结构”和“线粒体的结构”等内容时,选用幻灯片或投影片,让整个结构清晰地展现在银幕上,各个组成部分(如叶绿体的外膜、内膜、基粒等)一清二楚,再通过教师的讲解,既了解了这些结构的名称、组成和作用,又认识了二者在结构上的相似与不同。
2.根据实验内容、性质、课型选择多媒体
并不是所有的生物课都能或都必须用多媒体教学。中学生物中有很多内容是学生能够看得懂,或通过自学能掌握的,或学生的社会实践和生活经验已经具备的,或只需教师做简单的指导便能融会贯通的。这部分知识根本用不着利用多媒体进行教学,用了反而有画蛇添足之嫌。而像一些微观的现象或暂时观察不到的现象,教师可以通过多媒体来再现,使学生能一目了然,加深印象。其次,生物学是一门以实验为基础的学科,在实验操作过程中可以培养学生的动手能力和观察能力,也是培养学生创新能力的一个重要途径。因此,实验课一般不适合用多媒体来替代。即便要使用,也要根据实验本身的性质。第三,根据课型选择多媒体。新授课选择多媒体主要是激发学习兴趣、突出重点、突破难点。复习课则主要用来扩大容量、浓缩教学内容,建立系统的科学认知体系,强化重难点。
因此,一定要明确多媒体是生物课堂教学的辅助手段的地位,要在“辅助”上下功夫。只有从教学的目的、内容、形式、效果等方方面面出发,适时适量地使用多媒体辅助教学,才能达到事半功倍的效果。教师要将多媒体教学与传统教法优化组合,发挥各自的优势,弥补各自的局限性,力争获得理想的教学效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整理分析在2014年内来本院进行治疗活血化瘀的患者药物使用情况和临床资料, 患者605例, 男342例, 女263例;年龄34~93岁, 平均 (59.3±8.6) 岁;病程0.9~16.0年, 平均 (7.3±1.1) 年。患者之间一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 均衡性良好, 具有可比性。
1.2 分析方法
统计血塞通注射液 (国药准字Z53020013云南金不换集团有限公司药业分公司) 、银丹心脑通 (国药准字Z20027144贵州百灵企业集团制药有限公司) 、复方丹参滴丸 (国药准字Z109501111天士力制药集团股份有限公司) 这3种活血化瘀类药物在临床上的使用率、不良反应发生率和花费金额, 分析本院内科活血化瘀类中成药的用药合理性。
1.3 统计学方法
应用SPSS 19.0统计学软件处理所有相关数据。计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 并采用t检验;计数资料采用百分比 (%) 表示, 采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 药物使用率比较
由表1得出被本院采用的不同的活血化瘀类药物的比例差异是很明显的, 其中, 复方丹参滴丸的使用率最高, 为47.93%, 银丹心脑通的使用率最小, 为21.82%;使用活血化瘀类药物最多的科室为心血管内科, 其次为消化内科和神经内科。
2.2 不同药物的安全性和花费金额比较
经过比较3种药物的不良反应发现, 呕吐远远高于另外几种不良反应;银丹心脑通的不良反应发生率和日平均花费都是最低的, 分别为22.73%和 (28.34±4.55) 元, 优于另外两种药物, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。其中, 复方丹参滴丸的不良反应发生率最高, 为35.52%, 血塞通注射液的日花费金额最高, 为 (74.64±5.48) 元, 见表2。
注:†与血塞通注射液和复方丹参滴丸比较, P<0.05。
3 讨论
随着人口老龄化的加剧, 心脑血管栓塞疾病的患者数量在逐年攀升, 因此, 各个机构加大了对于活血化瘀类中成药的研究力度。活血化瘀类药品种繁多, 可活血通脉、祛除瘀血, 在内科临床被广泛应用。中成药的成分复杂且有效成分含量不准确, 在禁忌和不良反应方面尚处于研究不明确阶段[4,5,6,7], 有丸、散、膏、糖浆剂、注射剂、酊剂、丹剂及片剂等各种使用剂型。本研究通过分析血塞通注射液、复方丹参滴丸、银丹心脑通这3种药物在临床内科上的使用情况, 为临床上对活血化瘀类中成药的规范使用提供依据。
通过调查发现这3种药物在各个科室均广泛应用, 最为常见使用科室是心血管内科, 其中, 复方丹参滴丸的使用率明显高于另外两种药物, 在日平均花费金额上来看, 血塞通注射液是3种药物中价格最高的, 银丹心脑通花费金额最少。在实际使用上分析, 银丹心脑通最为经济实惠, 且不良反应发生率较低, 为22.73%, 但是因为该药物长期服用对肝脏有损伤, 临床医生避开这一点, 对于肝脏不好的患者或者长期服用者不推荐使用该类药物;复方丹参滴丸是一类具有行气止痛、活血化瘀类复方滴丸类中成药, 常用于气滞血瘀引起的胸闷、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病) 及心绞痛等, 该药物同样具有不良反应, 如头晕、乏力、口干、腹泻和心慌等, 但症状较轻, 本药具有较好的安全性。临床医生要注意在药物的使用上不能完全机械性地按照说明书, 要灵活运用药物剂量, 根据患者的身体情况对症用药[8]。在实际中, 临床医生往往只注意药物的临床效果, 忽略了药物隐藏的不良反应, 所以临床医生应加强药物的安全性认识, 避免超剂量使用、超适应证和同种功能药物联合使用。
参考文献
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