调查问卷格式（共15篇）
一份正式的调查问卷一般包括以下三个组成部分：
第一部分：前言。主要说明调查的主题、调查的目的、调查的意义，以及向被调查者表示感谢。
第二部分：正文。这是调查问卷的主体部分，一般设计若干问题要求被调查者回答。
第三部分：附录。这一部分可以将被调查者的有关情况加以登记，为进一步的统计分析收集资料。
2．问卷的功能
①能正确反映调查目的，具体问题，突出重点，能使被调查者乐意合作，协助达到调查目的。
②能正确记录和反映被调查者回答的事实，提供正确的情报。
③统一的问卷还便于资料的统计和整理。
问卷的设计是市场调查的重要一环。要得到对你有益的信息，需要提问确切的问题。最好通过提问来确定一个问题的价值：你将如何使用调查结果?这样做可使你避免把时间浪费在无用或不恰当的问题上。要设计一份完美的问卷，不能闭门造车，而应事先做一些访问，拟订一个初稿，经过事前实验性调查，再修改成正式问卷。
3．问卷设计的原则
问卷设计时应注意如下原则：
①问卷上所列问题应该都是必要的，可要可不要的问题不要列入。
②所问问题是客户所了解的。
所问问题不应是被调查者不了解或难以答复的问题。使人感到困惑的问题会让你得到的是“我不知道”的答案。在“是”或“否”的答案后应有一个“为什么”?回答问题所用时间最多不超过半小时。
(3)在询问问题时不要转弯抹角。
如果想知道顾客为什么选择你的店铺买东西，就不要问：“你为什么不去张三的店铺购买?”你这时得到的答案是他们为什么不喜欢张三的店铺，但你想了解的 是他们为什么喜欢你的店铺。根据顾客对张三店铺的看法来了解顾客为什么喜欢 你的店铺可能会导致错误的推测。
(4)注意询问语句的措辞和语气
在语句的措辞和语气方面，一般应注意以下几点：
①问题要提得清楚、明确、具体。②要明确问题的界限与范围，问句的字义(词义)要清楚，否则容易误解，影响调查结果o③避免用引导性问题或带有暗示性的问题。诱导人们按某种方式回答问题使你得到的是你自己提供的答案。④避免提问使人尴尬的问题。⑤对调查的目的要有真实的说明，不要说假话。⑥需要理解 他们所说的一切。利用问卷做面对面访问时，要注意给回答问题的人足够的时间，让人们讲完他们要讲的话。为了保证答案的准确性，将答案向调查对象重念一遍。⑦不要对任何答案作出负面反应。如果答案使你不高兴，不要显露出来。如果别 人回答，从未听说过你的产品，那说明他们一定没听说过。这正是你为什么要做调查的原因。
5．调查问卷的设计要求7MR"= 在设计调查问卷时，设计者应该注意遵循以下基本要求：
①问卷不宜过长，问题不能过多，一般控制在20分钟左右回答完毕。
②能够得到被调查者的密切合作，充分考虑被调查者的身份背景，不要提出对方不感兴趣的问题。
③要有利于使被调查者作出真实的选择，因此答案切忌模棱两可，使对方难以选择。
④不能使用专业术语，也不能将两个问题合并为一个，以至于得不到明确的答案。
⑤问题的排列顺序要合理，一般先提出概括性的问题，逐步启发被调查者，做到循序渐进。
⑥将比较难回答的问题和涉及被调查者个人隐私的问题放在最后。
⑦提问不能有任何暗示，措词要恰当。
问卷调查和量表在商业和医学等各种学科领域内的广泛存在和跨境流动, 导致问卷调查 (量表) 的翻译已形成了一种特殊的翻译和研究类型, 跨越了语言学科的范畴, 而成为了一种量表本地化的一个必要过程。本文将研究问卷调查内容的科学性特征, 并从此而出发, 研究问卷和量表在翻译和回译中的相关技巧。
二、翻译———问卷本地化中的关键而脆弱的一环
问卷 (量表) 由于涉及到巨额商业利润和科学研究结果, 对于科学性和准确性的要求可谓非常高。问卷 (量表) 的信度和效度分析往往成为了最为重要的科研内容之一。而其中涉及到跨语言问卷 (量表) 的本地化的时候, 其中非常关键的一环———翻译———也成为了多方焦虑的因素。
比如这样一个问卷问题:Which of the following... (s) do you agree with the following statement about, 如果翻译成了“您同意以下哪个……的观点”, 则会构成一个非常关键性的 (critical) 的错译。事实上, 以上这个句子的含义是:您认为以下哪些……符合以下的陈述。而这个问题几乎贯穿整个问卷调查, 可以说重复的次数最多。错译的文本如果直接拿给答卷人, 则肯定会使答卷人误解, 从而导致数据的污染。如何尽量避免问卷调查的结果不受到翻译的负面影响, 成了多方关注的问题。
三、问卷可译性的问题
Farhan Kamrani (2011, p228) 认为问卷翻译的第一步, 是要让问卷本身有很高的可译性。他举了一些例子, 比如使用较小词汇量范围内的词汇, 熟悉的词汇, 提供词汇的背景知识, 用两个不同的措辞用语来进行调研等。但是这些原则都是从词汇的层面上提出来的, 并没有涉及到句型的问题。
如果仔细分析的话, 则以上所举例的问卷问题句型非常拗口、别扭。直译过来:以下哪些选项您同意以下陈述。而即使在汉语中, 比较通顺的表达也是:以下哪些选项适合以下陈述。如果用英文比较简洁明朗的语句来表述的话, 则是:Which of the following … (s) do you think fit the following statement。而之上所举例的选项:Change the way people buy … and interact with …companies。虽然句型本身是比较简单的定语从句, 却也引起了误解。如果以易懂明晰的表述作为标准的话, 则以上的选项可以刻意加上定语从句的标志:that, 即:Change the way that people buy…and that people interact with...companies。事实证明, 单个译员所进行的单向翻译并不足以保证问卷翻译的准确性。以上所出现的错译可能会通过校对、回译等方法检查出来, 并加以改正。但是问卷 (量表) 的科学性要求并不止于这些。
四、如何实现问卷 (量表) 结果的客观性要求
问卷调查和量表研制是一个科学的过程, 翻译和回译在这个过程中成为了科学手段。那么作为科学的手段, 对于翻译和回译过程的某些不利因素, 例如肖锦银 (2010年) 所提出的语言的不完全对应问题, 翻译中目标语扩增, 译者的能力和时差, 评论者的立场等在量表研制的科学背景之下, 其负面影响被最小化了。
首先, Farhan Kamrani (2011, p228) 提到翻译不是保持问卷调查结果客观性的手段之一。问卷翻译的第一步, 是让问卷本身具有很高的可译性。问卷的语言本身有一些要求: (1) 尽可能使用较小词汇量范围内的词汇。 (2) 使用熟悉的词汇。 (3) 为词语提供背景知识。 (4) 冗赘的原则 (the rule of redundancy) 。他引用Campbell (1968) 的观点, 认为每一个概念都应以两个不同的措辞用语的问题来进行调研。如果这两个或更多问题的调查结果显示类似的数字, 则调研者可以对问卷的信度有更大的信心;而且在调研者声称:他的问卷调研结果并不是由于翻译错误而导致, 才会有更大的可信度。 (5) 背景信息原则 (the rule of context) 。难点词汇的上下文背景信息应尽可能充分地提供。这些原则对问卷调查 (量表) 的制作和本地化给予了方向和指引, 可以说非常实用。虽然只是一种词语层面上的使用指引, 而在句型层面上则并没有涉及。要提高问卷本身的可译性, 还需要在问卷 (量表) 的制作中实现句法的简单化和明晰化, 并将简单明晰的句法和句意作为问卷 (量表) 制作的指引原则, 并具体化为明确的要求, 则会更有帮助。业界似乎并没有类似的指引。
其次, 问卷 (量表) 结果的客观性可以通过精心设计和组织的翻译和本地化项目来实现。量表的制作和跨文化适应是一个非常严谨繁复的过程, 有着各种已经验证的翻译模型和方法, 比如Brislin模型, 比如WHO-QOL跨文化生活质量研究问卷翻译法, 对翻译 (回译) 人员的语言、职业、专业背景、人数等的规定, 对回译版本的数量的规定、对回译版本的reconciliation等进行了严格的规定。
再次, 问卷和量表结果的客观性, 还需要另外一个层面的调适。在翻译到另一个语种之后, 问卷和量表经常会需要进行专门的对等性和文化相关性的研究。在对等性方面, 会进行翻译和回译。而关于文化相关性方面的问题, 却涉及到了对问卷 (量表) 内容本身的修订, 例如对量表 (Scale) 本身的跨文化修订。举个最简单的例子, 就是货币量表。答卷人个人信息中有关家庭月收入总额的信息, 在不同的国家是不一样的。决不能进行简单的货币换算而已, 必须由专家根据目标语国家和文化以及经济水平等进行适应性修订。而有关问卷和量表的结构效度和可靠度的验证有时是通过实地测试来进行的。结构效度的验证通常会用到皮尔逊积矩相关系数。配对t检验用来检验其内容的效度。可靠性系数被用来检验量表的内部一致性。比如1997年慢性病治疗功能评价量表 (FACIT) 采取IRT分析技术和改编的Delphi技术来确保量表的质量。
最后, 问卷和量表结果的客观性, 还需要原文、译文和回译文之间的互动。问卷和量表的翻译和本地化虽然从原则上而言是单向的, 是需要忠实于原文的, 是围绕原文为中心的, 但是在具体操作过程中, 最根本的原则却是调查和研究结果的客观性、数据的真实性。相较而言, 原文不再是中心, 译文也不再是副本 (在合同翻译中译文文本就等同于副本, 在遇到争议的时候, 以源语文本为准) , 而是和原文同起同坐的、具有同等重要地位的研究和调查文本。如果在翻译、回译、调适、检验的过程中发现了原问卷和量表的不明确之处, 是需要对原问卷和量表进行修订的。这样就形成了相互影响的互动关系。
五、一般意义问卷 (量表) 翻译质量的保证手段
问卷的翻译和本地化很多情况下是不需要如同科研量表那样大动干戈的。以上的有关问卷 (量表) 的翻译和本地化论述是一种最高级别的、非常理想化的状态。事实上很多从一般问卷到科研量表之间还有比较远的距离。确保翻译和本地化质量的各种步骤可以通过以下表格总结:
六、结论
问卷和量表翻译在非常极端的情况下成为了一种跨学科的团队合作, 超越了单个译员的工作范畴, 也超越了语言工作者的工作范畴, 而成为了科研工作的一部分。而事实上, 翻译的质量标准也发生了变化:不再是以前的“信”、“达”、“雅”所能涵盖的了, 而是进行了扩展, 包括了原文本身的可译性、问卷和量表结果的客观性甚至原文的修订。这一切标志着翻译已融入了各个学科的范畴之内。
摘要：本文从当事各方对于问卷翻译质量缺乏信心的情况出发, 对问卷和量表的可译性进行了探讨, 并对问卷和科学量表的结果客观性要求的保障手段进行了分析, 画出了各种级别的问卷和量表的翻译和本地化手段表格。
关键词：问卷调查,量表,科学性特征,跨语种问卷,翻译
参考文献
[1]Farhan Kamrani, Urdu Translation and Adaptation of Fenigstein Paranoia Scale, International Journal of Business and Social Science, Vol.2 No.16;September 2011:228-237.
[2]姚开屏.台湾版世界卫生组织生活质量问卷之发展与应[DB/OL].http://www.doc88.com/p-304240607703.html, accessed at, 2015, (5) .
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送《新沪商》2009年杂志1本；凡寄回者皆免费赠阅2009年《新沪商》杂志电子版。
一、问卷标题 黑体，三号，居中
二、说明信 仿宋 GB2312，四号
三、调查内容
宋体，四号，题号以阿拉伯数字进行编号（如1.；2.；3.）
四、结束语
宋体，四号，首行缩进2个字符
注：可以参考下面的例子！（如有其他特殊内容，请以保问卷整体美观为要）
关于在校大学生就业观的调查
亲爱的同学：
您好！我们是XXX调查小组，我们在做一项关于大学生就业观的调查，目的是为了了解我校学生对于就业的看法。本调查不用填写姓名......1.您的性别： A.男 B.女 2.您的年级：
校名：_______年级：________您好！我们正在做一项有关当前大学生就业方式、就业观念变化调查
问卷。在此耽误您几分钟的时间，请您回答有关的问题，并将您的答
案填入括号中，给予我们一点宝贵意见，您的意见将为我们的研究提
供最珍贵的资料。本问卷保证不对外透露您的个人信息，仅作数据统
计作用，请您放心填写，我们感谢您的参与！
一、单选
1.您的性别是（）
A男B女
2.您所在年级（）
A大一B大二C大三D大四E其他
3.请问您的择业观念是什么？
A一步到位，有固定收入B先就业，后择业
C不就业，继续深造D自主创业
4、您进入毕业时期的去向？（）
A、求职B、考研C、出国D、创业E、求职考研两手准备
5、如果求职较为困难，您对去小城镇及乡镇单位就业能否接受（A、乐于接受B、实在没有其他机会时可以接受
C、坚决不接受D、看情况而定
6、您对就业地区的选择是（）
A、东部沿海经济发达一线城市B、中部地区二线城市
C、西部地区的三线城市D、其他
7、择业时你将首先考虑的因素是？（）
A、工作地点B、经济收入和福利
C、工作环境D、升职空间、如果是自主创业，认为您最需要的是（）
A、资金B、政策支持C、技术D、其它
9．如果选择自主创业，你会选择那个领域创业？（）
A．餐饮类B.电子商务C.服装类D.电子科技类
10.您一般通过什么途径获取招聘信息（）
A．企业网站和宣传资料B.进入单位实习
C．报纸、电视等媒体D、其他
11.您欲选择什么样的单位就业（）(多选)
A、国有企业B、民营企业C、外资企业
D、政府部门E、自主创业F、其它
12、你个人就业的主要目的是（）。（多项选择）
A、为实现自身价值B、为生计的需要
C、为享受高水平的物质生活D、为发展自己的兴趣和爱好
E、为社会做贡献F、为施展能力和完善人格
感谢您填写这张调查表，本次调查，主要为了更加深刻的了解你们的就业去
向和就业要求，请各位同学
认真填写，谢谢您的合作！请在选项的下方作出您选择的标志！（如：√）1您对2011年毕业生就业形势的态度是：
A 胸有成竹 B 通过努力应该可以找到工作 C 现在就业困难很大 D 对就业形势很是担忧您认为解决当前就业难的方法是？（最多可选择二项）
A 提高技能 B 调整择业期望值 C 提高职业素质 D 就业指导 E 调整心态 F 就业渠道G 提高自身求职技巧
3您期望选择的就业单位是？
A 民营企业 B 国营企业 C 外资企业 D 私营企业 E 合资企业 F 事业单位 G 自主创业
4.您认为找工作哪个途径最有效？
A 现场招聘会 B 上网 C 亲友介绍 D 其他 E 上门推销 F 学校推荐
5.您对您的第一份工作的薪酬期望是多少？(根据的学历所选择)
A600-800元/月 B800-1000元/月C1000-1500/月D2000元/月以上
6.在求职中最困扰您的因素是什么？（最多可选择三项）
A 学校就业指导不够 B 信息量少 C 对企业岗位专业知识缺乏了解 D 能力不足 E 优势难以发挥 F 求职方法技巧欠缺 G 对社会缺乏了解 H 对企业招聘流程和基本要求缺乏了解 J 其他补充：
7.面对就业难你的态度是？
A 先就业再择业 B 先择业再就业 C 茫然失措 D 期望就业形势好转 E 准备充分 F 信心十足、应对自如 G 车到山前必有路 H 焦急
8.您对您现在的学校提供的就业指导满意吗
A 很满意 B 满意 C 一般 D 不满意 E 很不满意
9.您觉得您现在所学的专业课程能满足目标岗位的技能要求吗？
A 肯定可以 B 应该可以 C 不太清楚 D 也许不行 E 必须进一步实践
10.您毕业后您觉得您会选择到哪个城市或区域去发展？
A 北京 B 上海 C 广东 D 江浙一带 E在家乡发展 F 暂没有考虑
11.如何看待当期望值与实际单位不相符时？
A 凑合着先干 B 不理想就不委屈自己 C 慢慢找 D 暂不就业 E 继续求学以待发展 F 其它
13.您觉得学校提供就业指导课程及专业课程外，还应提供哪方面的指导呢？
A 职业生涯规划 B 素质拓展 C 就业体验 D 其它
14哪种就业指导方式最感兴趣？（最多可选择三项）
A 互动沟通 B 经验分享 C 案例分析 D 集体活动 E 专题讲座 F 角色扮演 G 自我推销 H 游戏 I 课程式 J 面对面咨询
15.您觉得毕业生应具备哪些素质？（最多可选择三项）
A 专业水平B 心理素质 C 沟通能力 D 组织能力 E 适应能力F 吃苦耐劳精神
16您的就业方面的技能、观点和知识主要从哪里来的？
A 学校就业指导课程 B 书籍 C上网 D报纸和刊物 E培训机构 F 企业实践 G 朋友传授 H家人教育 I 其他
17.您认为用人单位最关心毕业生的哪些条件？
A 专业成绩 B 综合能力 C 学校名气 D 学历 E 潜力 F 社会经历 G 性别 H 专业技能
I吃苦耐劳精神
18.您认为学校在四年中应如何对就业给予指导及服务？（最多可选择二项）A职业生涯规划 B求职技巧培训 C素质拓展 D就业体验 E就业心理咨询
F提供就业信息 G就业政策/形势分析
19您觉得您要从众多同等求职者中胜出因素是？（最多选三项）
A 专业成绩 B 获奖证书 C 社会实践 D 优秀综合素质 E 良好的品德 F 优秀的求职能力（简历、语言、着装、职业素质等）G 资格证书 H 其他
20您认为在求职前必须知道具备的知识和能力是：（多选）
A 如何写专业简历 B 如何了解一个企业 C 企业选人的标准 D 企业选人的标准 E
如何面试 F 如何谈薪酬和福利 G 专业知识 H 资格证书 I 如何着装 21您计划花多少钱做就业知识和技能的准备？
A 180-210元 H 210-250元 I 250-300元 J 300-500元 K 钱在其次，关键
看效果
2 2009年第8期您最不喜欢_______栏目______________________________________________________文章
3请您对当期《医疗卫生装备》杂志各个栏目做出评价: (如果您对某个栏目不了解, 可以空出)
(1) 研究论著:□优□良□中□差; (2) 综述:□优□良□中□差; (3) 医院数字化:□优□良□中□差;
(4) 研制报告:□优□良□中□差; (5) 医械临床:□优□良□中□差; (6) 使用维修:□优□良□中□差;
(7) 科学管理:□优□良□中□差; (8) 专业论坛:□优□良□中□差; (9) 质控与安全:□优□良□中□差;
4您对2009年第8期《医疗卫生装备》杂志最不满意的是______________________________________________
5您觉得2009年第8期需做哪些改进 (包括选题策划、栏目设置、版式设计、稿件质量、发行等) ?
_________________________________________________________________________________________________
6如果让您对该期整体作一评价, 您能打多少分 (100分为满分) :_______________
注: (1) 我们开展此次读者调查活动, 旨在了解读者对本刊工作的意见和要求, 适当调整办刊方式和办刊内容, 从而更好地为学科服务, 为读者服务。 (2) 祈望您的积极反馈, 您的意见对于我们非常重要。我们将在寄回调查表的读者中随机抽取10位给予适当奖励。 (3) 填写后请寄到《医疗卫生装备》杂志社编辑部, 或传真至022-84656825。 (4) 本联可复印。
读者资料卡
姓名___________性别____
出生年月___________
职称___________
现任职务________________
单位地址___________________
___________________________
邮编__________
电话_________________
读 者 基 本 资 料
1.姓 名： __________________________________________________________
2.性 别： □A.男 □B.女
3.年 龄： □A.20-35岁 □B.36-50岁 □C.51-65岁 □D.66-80岁 □E.81岁以上
4.居住地区： _________________________ 省 ____________________________ 市
【问卷内容 （如无特别说明下题均为单选，在方框内挑勾即可）】
1.您获得本刊的方式：
□A.邮局订阅 □B.报刊亭购买 □C.网上订阅 □D.朋友赠阅 □E.单位订阅 □F.图书馆借阅
2您购买的杂志有几人传阅：
□A.自己看 □B.1～2人 □C.3～4人 □D.5人以上
3.您最喜欢杂志的哪个栏目：
□A.卷 首 □B.资 讯 □C.天地人谈 □D.本期视点 □E.季节美食 □F.食物百科
□G.食疗保健 □H.健康一家人 □I.文怡美食厨房 □J.生活指南 □K.健康纪念日
□L.生活指南 □M.异域食尚 □N.张宸谈吃 □O.厨房花园 □P.面对面
□Q.营养健康实验站
4.您觉得哪个栏目的内容可以扩充版面：
□A.卷首 □B.资讯 □C.天地人谈 □D.本期视 □E.季节美食 □F.食物百科
□G.食疗保健 □H.健康一家人 □I.文怡美食厨房 □J.生活指南 □K.健康纪念日
□L.生活指南 □M.异域食尚 □N.张宸谈吃 □O.厨房花园 □P.面对面
□Q.营养健康实验站
5.您觉得哪个栏目的内容质量不高：
□A.卷 首 □B.资 讯 □C.天地人谈 □D.本期视点 □E.季节美食 □F.食物百科
□G.食疗保健 □H.健康一家人 □I.文怡美食厨房 □J.生活指南 □K.健康纪念日
□L.生活指南 □M.异域食尚 □N.张宸谈吃 □O.厨房花园 □P.面对面 □Q.营养健康实验站
6.杂志于2016年提高了印刷用纸质量，扩大了开型，加大了内文用字的字号，您觉得效果如何？
□A.版面清秀，阅读轻松 □B.设计平淡，欠缺美感 □C.字号稍小，阅读困难
□D.设计美观，配图得体
7.您对杂志封面设计的看法是：
□A.美观大方 □B.颜色沉闷 □C.呆板单调 □D.清新时尚
8您对杂志封二内容“老爸的早餐”内容的看法是：
□A.图片精美 □B.来自生活，能够打动人 □C.愿意为子女或令孙（女）尝试制作
□D.与我的生活没有关系
9.明年如果杂志新增栏目，你想看到的是（多选，可选三项）：
□A.婴幼儿辅食厨房（具体做法、营养点评） □B.古法养生（运动方法与食疗）
□C.心理健康（案例点评与如何调整） □D.小菜教您选好菜（农业专家教您辨别好坏果）
□E.碰撞出美味（食材配伍营养功效） □F.家乡味道（全国各地不同城市饮食特点）
□G.酒博士说酒（酒类科普知识） □H.家庭花卉的种植与养护
□L.快乐厨房（介绍厨具、家电新产品）
10.您是否关注过杂志的微信： □有 □没有
11.杂志微信号上将推出精品文章的朗诵版，方便您聆听，对您是否有吸引力？
□A.是 □B.否
12.如果杂志通过微信，邀请知名专家，举办健康养生类公益讲座，您是否愿意参加？
□A.是 □B.否
【免费赠刊收件人地址】
姓 名：_______________邮 编： （邮编不全或错误，赠刊将无法寄出）
地 址：_______________________________________________________________
【问卷回邮地址】
天津市河西区吴家窑大街22号《食品与健康》陈老师收（邮编：300074）
1.过春节回家与父母团聚的情况。（）
A.每年都回
B.隔一、二年回一次
C.隔几年回一次
D.隔很多年回一次
2.不太愿意回老家过春节的原因。（）
A.交通太过紧张、疲劳
B.过年开销过多
C.工作不能脱身
D.其他原因
3.回老家过春节金钱开支情况。()
A.没什么开支
B.几千元左右
C.上万元
D.更多开支
4.过春节是否要看春节联欢晚会的情况。()
A.每年都会全程观看
B.会看，但不一定看完整
C.一般不看
5.关于过春节贴春联习俗的情况。（）
A.每年都贴
B.会贴，但不是每年都贴
C.一般不贴
6.关于过春节放鞭炮、礼花的情况。（）
A.每年都放
B.偶尔放
C.一般都没放
7.关于通过哪种方式过春节的情况。（）
A.去寺庙烧香拜佛
B.打牌等各种娱乐活动
C.游览名胜风景
D.其他
8.对于对春节的文化气息感觉情况。（）
A.气息渐浓
B.气息渐淡
C.没什么感觉
9.对于传统节日传承的情况。（）
A.很好
B.不是很好，还过得去
C.很不好
D.没什么感觉
10.对于传承传统节日的必要性的情况。（）
A.很重要
B.一般重要
C.不太重要
关于大学生逃课问卷调查
随着高等教育在中国的普及，成为大学生已不再是难以实现的梦。在大学里,如果你去上课的时候,恐怕给你的最深的印象就是在一个大大的教室里面,只坐着廖廖无几的几个人,而且这几个人也是无精打采的坐在那里,根本就不像是在上课的样子.那么,另外一部分人到哪里去了呢?无疑是逃课了。深入了解大学生的心理，了解他们的逃课原因，无论对学校的制度改进或是教师资源合理安排，还是对社会了解大学生心态的差异，都具有重要意义。特制作此问卷，感谢您的参与。专业＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿＿年级＿＿＿＿＿＿
1.您的家庭类型是＿＿＿＿＿＿
A单亲B双亲C其他
2.您获得过奖学金吗？
A获得过B未曾获得
3.老师经常点名吗？
A总是B经常C较少D很少或没有
4.课堂上，您经常：
A认证听讲B做自己想做的事情 C.玩手机 D.其他
5.您经常逃课吗？
A从没B偶尔C经常D总是
6.逃课的时候您一般做什么？
A上网B上自习C睡觉D部门活动E其他__________________
7.您对现在的课时安排是否满意？
A很满意B较满意C不满意D很不满意E无所谓
8.如果不满意，您认为每周安排多少节课才算合理？
A20节一下B20—25节C25—30节D30节以上
9.如果要逃课，您最可能选择哪类课程？（可多选）
A限定选修课B必修课C公共选修课D无所谓，什么都可以
10.对于逃课，您通常的做法是：
A绝不逃课B尽量去上C选修课必逃，必修课选逃
11.您对逃课的态度：
A逃课是不对的B偶尔逃课无所谓C有些课不得不逃D不逃课不算是大学生
12.您认为逃课对成绩有影响吗？
A影响很大B有一点影响C没有影响
13.您对上课点名有什么看法？
A支持B反对C无所谓
14.您逃课时的感觉：
A爽B很内疚C很自责D没逃过课E没感觉
15.您认为怎样才可以使大学生减少逃课？（可多选）
A学校出台严厉的措施，老师经常点名B老师改善课堂教学方式
C进行良好的学前教育D同学之间互相监督
E出勤率作为综合测评的一项指标与奖学金挂钩
16.您认为以后逃课的现象会怎样？
A不会消失，将成为一项传统B情况会好转C可能会消失D一定会消失
17.您是怎样看待逃课这一现象的，请说说您的看法:
谢谢您在百忙之中抽空完成这次调查，祝您生活愉快，学业进步。
1. 您从何处了解到《行游天下》杂志?
A.邮寄
B.自驾活动
C.网络
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E.其他
2. 您阅读《行游天下》杂志的频率是?
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C.每年读1-2期
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A.加入行游天下俱乐部
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卷分析报告
富县张村驿九年制学校课题组
1、调查目的
为进一步了解学生习惯养成状况，培养学生良好的行为习惯和学习习惯，提高学生的思想道德素质，使每位学生成为诚实守信的文明小公民，同时为全面实施素质教育打好坚实基础,我校实施了《学生行为习惯的养成教育》课题研究，抓学生日常行为规范，专门对学生习惯养成情况进行了调查。
2、调查对象及方法
本调查采用了问卷调查法，调查对象为全班学生，发放68份问卷，回收68份，回收率100%。力求从整体上反映习惯养成的现状。
“习惯养成”调查问卷，分学生行为习惯调查问卷和学习习惯调查问卷两部分。由课题组成员完成问卷设计，其中行为习惯调查问卷中设置了文明礼貌、品德行为、卫生习惯等方面内容。这些内容是学校通过观察课内外学生养成教育实际表现，召开师生座谈会、班主任会，分析学生在习惯养成方面存在的问题几个环节确定的。
3、调查结果与说明：
我们对调查所得资料，组织专人进行统计处理，其情况报告如下： 文明礼貌情况： 见到教师问好85% 主动问好10% 被动低头走过5% 和别人交流使用礼貌用语：
经常使用80% 偶尔使用10% 从不使用10% 从上可知，85%学生能向教师主动问好，说明在文明礼貌方面多数同学做得好。同时在调研中发现部分同学使用礼貌用语坚持不够好。品德行为情况： 做错事主动承认72．3% 教育下承认22．3% 不承认5．4% 和同学发生冲突时： 能主动谦让68．6% 力争高低23．9% 动手打架7．5% 帮助有困难的人： 主动帮助81．1% 有时帮助12．3% 从不帮助6．6% 捡到东西交给老师： 交给老师93.1% 交给家长6．1% 自己留着0．8% 从上可知，有93.1%学生捡到东西能交给老师，反映学生比较诚实。同时在调研中发现，22.3%的学生做错事，不能主动承认，23.9%同学在和同学发生冲突时，不能主动谦让，12.3%同学不能主动帮助有困难的人。部分学生在这方面所表现被动性尤为突出。卫生习惯情况： 每次吃饭前洗手 每次都洗手86．4% 有时洗手11．2% 太脏了就洗手2．4% 教室内发现脏物 ： 赶快捡起来80．2% 有时会捡起来16．9% 装作没看见2．9% 从上可知86.4%同学吃饭前每次洗手，80.2%同学看到教室内有赃物能赶快捡起来。同时调研中发现还有部分学生在个人卫生，保持教室卫生方面较被动，应引起重视。
学习习惯情况： 小组讨论发表意见 大胆发表81．8% 听别人发表15．3% 不参与讨论2．9% 阅读课外读物 经常阅读61．9% 偶尔阅读30．6% 不阅读7．5% 对于新知识 提前预习66．5% 偶尔预习26．4% 不预习7.1% 对于学过的知识 经常复习58．3% 偶尔复习36．4% 不复习5．3% 从上可知81.8%学生在小组讨论中，能大胆发表自己的意见。同时在调研中发现，不能经常阅读课外读物的学生达30.6%，在学习方法方面对学习新知识提前预习仅达66.5%，对学过知识经常复习仅达58.3%。反映部分学生学习习惯差，是一个亟待解决的问题。
4、问题及原因分析
通过调查发现，存在问题主要表现在学生的品德行为和学习习惯两个方面，部分学生品德行为、学习习惯较差，产生问题的主要原因，与下列因素相关：
（一）学习习惯的养成与家庭教育相关
1）、调查中发现有31.8%的学生和别人交流中还没形成使用礼貌用语的习惯，尤其是课后和校外；有13.7%的学生还没养成饭前洗手的习惯，与当前预防春季传染病要求相差甚远。造成这种结果，一方面由于本学学生家庭环境处于农村，部分家长对学生卫生要求、使用礼貌用语要求意识浅薄；另一方面家长自身不良行为对学生潜移默化的影响，导致学生的文明礼貌习惯较差。对此我们要加大宣传、监督力度。
2）、调查中发现有31.3%的学生和同学发生冲突时不能谦让，甚至动手打架，28.9%的学生对有困难同学不能主动帮助。问题的原因在于受不良影视、不良家庭教育影响，当今独生子女式的家庭结构，使得相当部分家庭教育“重智轻德”，孩子缺乏人际交往，唯我独尊，脆弱娇气，同学之间缺少热情。还由于家长自身修养水平参差不齐，常有同学之间发生一点小冲突家长却不能正确对待的现象，因此“孩子好了，大人恼了”的事情屡见不鲜。树人树德需要潜移默化，日积月累。为了使孩子明天更美好，家庭教育和学校教育应紧密配合，同步发展，不断提高家长素质尤为必要和迫切。
（二）学生习惯养成与教师教育观念相关
调查中发现有课外阅读习惯的学生仅占61.9%，有课后自学习惯的学生仅占62.5%，学生自我主动学习意识薄弱。究其原因，既与学生的学习态度不端正，学习目的不明确有关，还与教师的教育观念转变有关系。教师中或多或少存在着重学生学习成绩提高，忽视学生习惯的培养，重视优生评价，忽视差生评价的现象，这些现象与当前实施素质教育的要求是不相符的。因此倡导新课改理念，转变学生观是当前一项重要的任务。
（三）学生习惯养成与学校常规教育相关。
调查中发现有5.4%的学生做错事不承认，2.9%的学生发现教室脏物装作没看见，虽然教师经常说教往往收效不大。究其原因是学校在进行矫正教育中往往是堵的多，疏导的少。说教批评多，引导践行少。长此以往，导致学生说谎话，不诚实，自我约束能力差。良好行为习惯是做人的基础，如果学校能有效抓好学生常规教育，落实学生主体地位，培养学生诚信习惯，对提高教育实效性有着十分重要的意义。
5、针对上述诸多学生不良现象，我校采取了积极地补救措施。
（一）、抓常规教育，从点滴做起，培养学生良好的行为习惯。
为了强化道德认识，为学生学会做人做事打好基础，学校将持之以恒地开展“日查、周结”的常规教育活动。
日查：每天由督导师生根据文明礼貌、爱校守纪、仪表卫生、普通话等养成教育内容，全天进行细致检查，进行量化评比。设立文明礼仪监督岗，强化良好行为习惯的养成。
周结：总结一周工作，表扬进步大的班级、学生。通过公布每周量化评比成绩，督促各班进行反思，找出习惯养成方面存在不足，不断改进班级工作。
（二）、以学生发展为本，培养学生良好学习习惯。各班每日：坚持背诵古诗。教导处有计划的开展促使学生学习习惯养成的活动。如：诗文诵读竞赛，作文比赛等，培养学生学习兴趣。课堂上教师要严格教学常规，培养学习好习惯，指导学生学会学习。教师要正确对待学生，每学期每位教师撰写一份学困生转化案例，耐心细致、满腔热情的做好学困生转化工作。
（三）、家校联手，形成合力，培养学生良好习惯。第一，教师要加强师德建设，树立正确学生观，建立民主、平等、和谐的师生关系，教书育人，为人师表，树立教师良好形象。例如：教师带头讲诚信，说到做到，对学生一视同仁。普通话课内课外都要讲好，带头营造推广普通话的良好氛围，处处事事为学生做出表率，在潜移默化教育中养成好习惯。
第二，家庭教育要从落实家庭教育常规入手，从家长自身做起。如：对长辈有礼貌，养成按时学习的习惯以及生活、劳动习惯。通过家长学校，创建学习型家庭，撰写“共筑诚信”征文等不断提高家长综合素质，创造和谐的家庭教育氛围，让学生做到在校在家一个样，促进行为习惯的内化，形成良好的道德品质，提高教育实效性。
（四）、利用丰富多彩的团队活动，引导学生养成良好的习惯。
根据初中学生的身心发展特点和成长规律，班级充分发挥团队组织作用，开展“以诚实守信，做文明学生”为主题的班队活动，运用“诚信讨论”、“诚信评价”、“评选诚信标兵”等方式方法，使学生受到教育，形成良好的诚信习惯。号召学生学习身边榜样，如：校级三好学生，班级之星，诚信标兵等，营造比学习、比进步、比提高的教育氛围，促使学生达到自我教育、自我完善之目的，增强活动效果。（2）中学生日常行为习惯养成教育内容、途径以及形式。（已完成）
1、分析初中学生日常行为习惯的养成教育，学校由课题组长及成员确定了学生日常行为习惯的养成教育内容如下： A、举止文明的习惯
（1）升国旗奏国歌时自觉肃立。（2）见到老师、客人主动问好（3）能自觉使用“请”、“您好”“谢谢”、“对不起”、“再见”等礼貌用语。（4）在接受别人的帮助时，能微笑着向别人致谢。（5）向别人请教时，态度诚恳。（6）不打架，不骂人。（7）不给同学起绰号。（8）当同学答错问题时，不起哄、不嘲笑。（9）集合时做到“静、齐、快”。（10）观看比赛时能文明喝彩。（11）公共场所不大声喧哗。（12）不歧视身体有缺陷的同学。不看不起外地小朋友。（13）不带危险物品上学。B、诚实守信的习惯（14）说了就能努力去做，信守自己的诺言。（15）答应的事设法完成时，能向对方说明原由，并用诚挚的态度向对方表示歉意。（16）借了别人的东西能如期归还。C、尊重他人的习惯
（17）耐心听，不随便打断他人说话。（18）专心听，不一边听一边考虑自己的事。（19）当他人批评自己时，平静地听他把话说完。（20）不打扰他人的学习、休息、工作和生活，一旦妨碍了他人能及时道歉。（21）未经允许，不动他人的东西。（22）学会保护自己的隐私，自己的家庭情况不随便告诉他人。（23）不随意打听他人的隐私。D、守时惜时的习惯
（57）早睡，早起。（24）不迟到，不早退。（25）放学后按时回家，不在学校滞留，不在路上溜达玩耍。（26）回家后，马上做老师布置的作业。（27）做事有计划，不盲目、不拖沓。E、懂得感恩的习惯
（28）听从父母、老师的教诲，不无理顶撞父母、老师。（29）体会父母、长辈的艰辛，能主动给老人洗脚、捶背、夹菜等。（30）主动替父母干一些力所能及的家务活。（31）孝敬父母，以自己满意的成绩报答父母的养育之恩。（32）尊重环卫工人、交通警察的劳动。
F、勤俭节约的习惯
（33）爱惜学习用品，不在课本上乱写乱划，不随便撕扯作业本。（34）不随便向家长要钱，不乱花钱买零食、玩具等。（35）珍惜粮食，不挑食，不浪费饭菜。（36）节约用电、用水，做到人走灯灭，水龙头用后随时拧紧开关。（37）对自己、他人、集体的财物爱护，轻开轻关门窗，轻拿轻放物品。不在桌子上凳子上乱写乱划乱贴。（38）不随便借钱。G、遵守秩序的习惯
（39）上下楼梯，轻声慢步，靠右边行走。（40）上下学有秩序，红灯停，绿灯行，不乱穿公路，不在公路上追跑打闹。过路口，一看、二让、绝对安全时再通过。（41）购 物、上车时能自觉排队，不拥挤。集会时能到指定位置有序地就座。在公共场合能遵守纪律，不大声喧哗。（42）爱护学校、公园花草树木和公共设施，不乱踩绿地，不随手折花枝，不乱涂乱划。H、勤于动手的习惯
（43）自己的事情自己做，能自己整理书包、抽屉、收拾房间，整理被褥。（44）用过的东西能放回原处。I、锻炼身体的习惯
（45）积极参加集体活动和课内外文娱、体育、科技活动。（46）学习运动常识，做好自我安全保护。（47）在运动中能听从指导教师的安排，在活动中不做带有危险性的动作，不参加危险性较大的活动。（48）上好“两操两课”。J、讲究卫生的习惯
动漫周边,也许你不熟悉这个颇具专业色彩的词,但你一定熟悉小女生书包上的Kitty猫挂饰,男孩们喜欢的变形金刚,放在沙发上毛茸茸的Snoopy,它们就是动漫周边。动漫周边的全称应该是动漫、游戏周边产品，是指与游戏、动画片、漫画相关的商品化实物产品，游戏、漫画等的人物模型、饰品、玩具等。我们想对动漫周边的产品市场做一个调查，请在选项上打“√”谢谢支持。
第1题你喜欢动漫及动漫周边产品吗？
1、很喜欢
2、只是感兴趣
3、没什么感觉
4、不喜欢
第2题你关注动漫产品的原因是？
1、有涉及到自己喜欢的动漫
2、随大流，有热门动漫在其中
3、与动漫无关，完全是被产品本身所吸引
4、其他
第3题你了解或者听说动漫、动画、游戏的主要渠道是(可多选)
1、网络
2、电视
3、报刊杂志
4、朋友介绍
5、其他
第4题你平时会买动漫周边产品吗？（如书、VCD、装饰品）
1、经常
2、偶尔
3、从不
第5题你购买这些动漫周边产品的目的是（可多选）
1、自用
2、送人
3、兴趣
4、收藏
5、其他
第6题你对动漫周边产品的哪方面比较关注？（可多选）
1、外形
2、动漫品牌
3、质量
4、价格
5、实用性
6、其他
第7题你比较感兴趣的动漫周边产品有？（可多选）
1、书箱音像
2、服装、COSPLAY物品
3、模型
4、文具、日用品
5、毛绒玩具
6、游戏配件、软件
7、贴画
8、挂件
9、其他
第8题请问您拥有的动漫及相关产品的数量是多少？
1、没有2、1-
53、6-104、11-155、15以上
第9题你能接受的动漫周边产品的价格范围是多少？
1、10元以下2、10-50元3、50-100元4、100以上
5、无所谓，喜欢就行
第10题一般情况下，你购买动漫周边产品的途径是？
1、实体专卖店
2、街边排挡
3、网络订购
4、没买过
为了更好地宣传党和国家教育政策, 为广大教师和教育工作者搭建更宽广的教育科研平台, 从2011年起, 《甘肃教育》扩版增容, 也对部分栏目进行了调整。您对栏目内容是否满意, 对我们的工作还有什么意见和建议?真诚地希望您在百忙中填写这份调查表, 帮助我们改进以后的工作。我们将从填写认真、完整的问卷中抽取50份, 赠送精美纪念品。
一、您的基本情况
姓名:______
性别:______
通讯地址:____________________________________
邮编:________
联系电话:______________
1.您的职业:
教育行政人员□校长□教师□学生□其他□
2.您阅读《甘肃教育》的途径:
个人订阅□单位订阅□上网看□
3.您阅读《甘肃教育》的目的:
获取论文资料□教学需要□其他□
4.您阅读《甘肃教育》的习惯:
偶尔翻阅□每期都看□每篇都看□保存参考□
二、关于《甘肃教育》
5.您最喜欢的板块是 (可多选) :
卷首语□视点□管理□教研□课堂□茗苑□
6.在视点板块中, 您最喜欢的栏目是 (可多选) :
声音□特别关注□新闻评说□教育访谈□校园聚焦□人物风采□
7.在管理板块中, 您最喜欢的栏目是 (可多选) :
理论探索□教育行政□治校方略□育人之道□他山之石□
8.在教研板块中, 您最喜欢的栏目是 (可多选) :
教学理论□教改前沿□课题研究□学科整合□各抒己见□
9.在课堂板块中, 您最喜欢的栏目是 (可多选) :
教法实践□教学一得□学法指导□教案展台□实验园地□
10.在茗苑板块中, 您最喜欢的栏目是 (可多选) :
教坛漫笔□休闲茶座□书林漫步□知识卡片□
11.您对四封和版面的图文安排:
很喜欢□喜欢□一般□不喜欢□
12.您对扩版以后的《甘肃教育》的总体印象是:
内容:广泛□片面□
可读性:强□一般□差□
思想:深入□一般□浮浅□
价值:很有保存价值□较有保存价值□没有保存价值□
13.您还希望看到什么新的栏目或新的内容?
__________________________________________________________________
14.您认为哪些栏目的分量还可以增加或者减少:
______________________________________________________________
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