二甲复审材料
一、建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。
1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。
医院下发有成立信息化建设领导小组文件，并在文件中规定了各成员职责，以及每年召开专题会议的时间及次数。
2.依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。
医院按照现在规模，设置以副院长分管下的一级科室信息科，科室设有主任、副主任各一名，员工3人，负责全院的网络建设与维护。（组织结构图）
B、不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。信息科根据医院要求，以及科室工作安排，定期到一线调查信息工作需求，并征求对医院信息化工作意见和满意度。
1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。
医院根据《信息化建设领导小组的通知》规定，按照医院信息化建设规划，今年召开会议有
2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。
根据医院信息化建设规划，以及科室反馈意见，为满足医疗需求，信息化领导小组会议制定了《信息使用与信息管理部分沟通协调机制》、二、制定信息化建设中长期规划和工作计划。
1.有医院信息化建设中长期规划和工作计划。
2012年，由信息科提出的《医院信息化建设中长期规划》，经医院院长办公会通过实施；信息科每年年初根据《医院信息化建设中长期规划》制定当年工作计划。
2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。
信息科首先按照当年工作计划进行安排各项工作，今年按照计划实施有合理用药系统、电子图书系统等。
C规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。医院《医院信息化建设中长期规划》中明确了实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算，保证了规划中的项目实施。C1目标明确，量化可行，有追踪机制。
三、有保障信息系统建设、管理的规章制度。
1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。
按照医院各部门信息资源使用情况，由信息化建设领导小组会同医院各部门制定了《信息资源共享规定》。
2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。
医院信息化领导小组根据工作要求，以及业务需求，及时完善、制定信息化相关规章制度，以使工作更加科学化、标准化。
根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。根据国家卫生行政部门对医院管理的要求，医院信息化领导小组及时完善、制定了《数据保密及数据备份管理规定》及《数据保密承诺书》。有效执行，效果良好
按照文件规定，信息科每周二到各科室检查落实网络安全保障的制度的执行情况，并根据检查记录的问题，按照相关制度进行处理。
在定期召开的信息化工作会议中，将检查中出现的问题给予讨论分析，由初期的个别科室的问题，到现在的人人了解，认真按照制度执行。
四、管理信息系统应用满足医院管理需求。
有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。
我院医疗信息系统最初建于2002年，最初仅有基本的HIS系统，完成了基本的医院财务数据与病区管理系统，具备经济管理子系统、收款子系统、住院子系统、病区子系统、药房子系统。2010、2011年我院在考察不同厂家系统后，选择了以自我开发的医院信息管理系统HIS为基础，选择了完全符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范的国内优质软件供应商；逐步上线了临床实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、电子病历系统（EMR）、体检信息系统、财务软件、图书系统等。有决策支持系统（DSS）
信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表
五、临床信息系统应用满足医疗工作需求。
1.有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。2010、2011年我院在考察不同厂家系统后，选择了完全符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范的国内优质软件供应商:电子病历系统（包含CIS、EMR）。
2.平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。
3.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。选择了完全符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范的国内优质软件供应商；逐步上线了临床实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、电子病历系统（EMR）、合理用药系统等。
复合C1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。
嘉禾的电子病历系统在研发时，遵循了临床文档架构要求，满足临床医生的应用需求。2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。
按照卫生部要求，我院于2011年11月完成医院网上门诊预约挂号，今年年初实现网络挂号与内网链接，患者在我院网站预约挂号后，既能在挂号处查询到患者信息，保证患者就诊需求。根据医院工作安排，于今年8月我院自主研发了临床路径管理系统，本月以安装运行。
信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。
六、加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。
1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。2.有信息系统安全措施和应急处理预案。
3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
符合：1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。2.有信息安全应急演练。
符合B信息系统安全保护等级不低于第二级。
七、加强信息系统运行维护。
1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。3.有信息系统软件更新、增补记录。
4.有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。
1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。
为了应对医院信息系统突发故障，保证医院信息系统安全、高效、有序地运行，2012年11月28日15点至16点，在就诊患者很少的时间段里，我院组织开展了医院信息系统应急预案演练。副院长担任演练总指挥，信息科负责应急演练的组织实施。2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。
通过此次演练，强化了相关人员对于应急预案的知晓度和流程的熟练程度，提高了处理突发故障的应对能力；门诊部主任对流程中的一些环节处理提出了更好的解决办法，对于下一步预案的完善起到了促进作用。
信息科根据本次演练中出现的问题，做出了整改计划，并按照计划完善了应急方案。
2011年的“起云剂”和2012年的白酒“塑化剂”等重大食品安全事件都是由邻苯二甲酸酯类化合物引起的, 因此人们对这类物质的关注都很高。与邻苯二甲酸酯结构相似的间苯二甲酸酯也是一类十分重要的化工原料, 广泛用于生产塑料、涂料、油漆、化学纤维等。间苯二甲酸酯类物质被列为环境激素类物质, 因为它可能具有致癌、致畸、致突变的作用。这类物质可以对动物的内分泌调节作用产生重大影响, 从而导致动物不能正常生长和发育。间苯二甲酸酯类物质主要通过食品生产加工和包装过程所接触材料迁移进入食品。间苯二甲酸酯也是高脂溶物质, 主要污染鱼、肉、蛋及含油脂等食品。但目前我国对此类苯二甲酸酯的检测方法标准却是空白, 甚至也很少有人研究包装材料中这类物质的检测方法。因此, 我国目前缺少对这类污染物进行监管的技术条件。但随着间苯二甲酸二甲酯限量的制定, 欧盟将会逐渐重视这类污染物的检测, 这将对我国今后的食品和食品包装材料出口贸易产生重要的影响。此外, 食品接触材料中的这类环境内分泌干扰物在与食品接触之后将迁移到食品中, 造成食品污染, 直接危害我国人民的身体健康。因此, 必须尽快建立测定这类化合物的系列检测方法标准, 确保食品安全和降低出口风险, 消除技术壁垒[4]。本文使用环己烷-乙酸乙酯混合溶剂作为提取溶剂, 采用凝胶渗透色谱净化技术, 首次对塑料食品包装材料中间苯二甲酸二辛酯的含量进行了测定。试验结果表明该方法准确、简便、快速, 结果令人满意, 为食品包装材料的质量安全监管提供了技术手段。
1 材料与方法
1.1 试验材料
1.1.1 供试试剂。
环己烷、乙酸乙酯 (HPLC级, 美国Fisher公司) ;间苯二甲酸二辛酯 (纯度均≥98%, Dr.Ehrenstorfer标准品公司, CAS:137-89-3) ;其他试剂均为分析纯 (上海国药集团) 。
1.1.2 试验仪器。
由美国Thermo Fisher Scientific公司生产提供的TSQ Quantum GC串联四极杆气质联用仪、Xcalibur数据采集处理系统;由德国LC-Tech公司生产提供的凝胶渗透色谱仪 (GPC) ;由昆山市超声仪器有限公司生产提供的KQ5200DE数控超声波清洗器。
1.2 试验方法
1.2.1 制备间苯二甲酸二辛酯标准溶液。
称取间苯二甲酸二辛酯标准品 (要求精确至0.1 mg) , 再利用正己烷将其配制成1 000 mg/L的储备液。用环己烷-乙酸乙酯 (1:1, v/v) 逐级稀释成10、50、100、200、500μg/L的标准工作溶液[5]。
1.2.2 样品前处理。
首先将食品塑料包装材料粉碎成细小颗粒, 要求粉碎程度达到单个颗粒<0.02 g, 然后准确称取2.0 g试样 (要求精确至1 mg) , 并将其放置于25 m L的具塞比色管中, 加入10 m L的环己烷-乙酸乙酯 (1∶1, v/v) , 在常温条件下超声提取30 min, 经0.45μm微孔滤膜过滤, 滤液经GPC净化后供GC-MS分析测定[6]。
1.2.3 GC-MS分析条件。
使用Rtx-5 MS毛细管气相色谱柱 (30 m×0.25 mm×0.25μm) , 载气为高纯氦气, 不分流进样, 气体流速为1.0 m L/min。柱箱初始温度为初始柱温70℃, 以40℃/min的速度升温, 直至将温度升至280℃, 保持6 min;进样器温度为280℃, 检测器温度为280℃。EI离子源, 230℃, 70 ev;质量扫描方式:选择离子监测 (SIM) , 监测离子为167、279、149和261;其相对丰度比为167∶279∶149∶261=100∶32∶26∶9;定量离子为167。标准谱图调谐。
1.2.4 建立间苯二甲酸二辛酯标准曲线。
标准工作溶液经过GC-MS分析测定后, 以间苯二甲酸二辛酯的标准溶液浓度为横坐标, 定量离子的峰面积为纵坐标, 作校准曲线线性回归方程, 以试样的峰面积与标准曲线比较定量。最终确定间苯二甲酸二辛酯含量在10~500μg/L范围内呈现良好线性关系, 其线性方程为Y=4313 3.3X-13 025.3 (r2=0.999 8) 。
1.2.5 凝胶渗透色谱条件。
凝胶渗透色谱柱:320 mm×25 mm (内径) 玻璃柱, Bio-beads (S-X3) , 200~400目, 50 g;流动相:环己烷+乙酸乙酯 (1∶1, v/v) ;流速:5 m L/min;流出液收集时间:20~35 min。取上述提取液5 m L按照凝胶色谱条件净化, 收集净化液直接用于GC-MS测定[6]。
2 结果与分析
2.1 萃取溶剂的选择
在试验过程, 分别选择二氯甲烷、丙酮、乙酸乙酯、正己烷和环己烷+乙酸乙酯 (1∶1, v/v) 等5种溶剂, 并比较它们的萃取效率, 以提高食品塑料包装材料中间苯二甲酸二辛酯的萃取效率。结果表明, 当间苯二甲酸二辛酯的浓度为100μg/kg时, 二氯甲烷、丙酮、乙酸乙酯、正己烷和环己烷+乙酸乙酯 (1∶1, v/v) 等5种溶剂的加标回收率分别为92%、95%、95%、96%、97%, 即5种溶剂的萃取效率相当。但使用二氯甲烷萃取聚氯乙烯塑料时, 由于二氯甲烷的浓缩液为粘稠状, 因此存在污染分析仪器的风险。为减少试验步骤, 考虑到GPC使用的溶剂为环己烷+乙酸乙酯 (1∶1, v/v) , 最终将萃取溶剂定为环己烷+乙酸乙酯。
2.2 定性分析
间苯二甲酸二辛酯标准物质的总离子流色谱图见图1, 待测成分的保留时间为9.01 min, 而加标的样品中间苯二甲酸二辛酯与标准物质的保留时间相同, 且峰形表现为尖锐对称, 待测物的色谱峰周围很少看到干扰色谱峰。此外, 间苯二甲酸二辛酯标样全扫描质谱图见图2, 比较两者的全扫描质谱图可以发现, 其离子碎片主要是167、279、149和261等, 且相对丰度比基本上是100∶32∶26∶9。这说明该方法分离比较完全, 且具有抗干扰能力强的优势, 完全可以用于对间苯二甲酸二辛酯的准确定性分析[7]。
2.3 净化条件的优化
食品包装材料印刷油墨的成分较复杂, 通常会含有较多有机杂质, 存在较大的基质效应, 需对样品的提取液进行净化处理。提取液的一般采用固相萃取小柱进行净化, 但考虑到GPC是除油墨中大分子杂质的较理想的净化方法, 且容易实现自动化[4], 因此试验净化处理方法采用GPC。同时, 分别将收集时间设定为10~15、10~20、10~25、10~30 min, 考察流出液收集时间对于目标化合物回收率的影响。试验结果表明, 以10~25、10~30 min时间段的间苯二甲酸二辛酯的平均回收率较好, 最终将GPC流出液的收集时间定为10~25 min, 以利于节约溶剂。通过GPC净化和富集, 样品基质的背景噪音得到降低, 效果很好。
2.4 空白样品的加标回收率和精密度
向空白样品中添加间苯二甲酸二辛酯标准溶液, 浓度分别为0.10、0.20、0.50、1.00、2.00 mg/kg, 然后利用上述方法进行检测分析, 获得间苯二甲酸二辛酯的平均回收率分别为108%、81%、79%、93%和92% (表1) 。试验结果表明, 对于间苯二甲酸二辛酯定量测定的要求, 该方法的回收率和精密度均可满足。根据对空白样品进行试验测定的检出限, 确定方法的检出限为0.05 mg/kg。
3 结论与讨论
试验结果表明, 笔者建立的食品塑料包装材料中间苯二甲酸二辛酯残留检测的GC-MS方法具有简单、灵敏和快速的优点, 而且笔者还优化了食品塑料包装材料的提取溶剂等前处理方法和GC-MS分析仪器条件[7], 最终说明该方法可应用于食品塑料包装材料中间苯二甲酸二辛酯的定性定量检测, 填补了国内空白。
摘要：建立了用环己烷+乙酸乙酯混合溶剂超声提取食品塑料包装材料中的间苯二甲酸二辛酯, 提取液经凝胶渗透色谱净化后采用选择离子模式对其进行气相色谱-质谱联机分析, 外标法定量。该方法对食品塑料包装材料中的间苯二甲酸二辛酯的检测限为0.05 mg/kg, 检测浓度范围为10500μg/L, 样品的加标回收率为75%110%, 可用于食品塑料包装材料中间苯二甲酸二辛酯的检测。
关键词：间苯二甲酸二辛酯,气相色谱-质谱联用法,食品塑料,包装材料,检测,加标回收率
参考文献
[1]陈志锋, 潘健伟, 储晓刚, 等.塑料食品包装材料中有毒有害化学残留物及分析方法[J].食品与机械, 2006, 22 (2) :3-7.
[2]陈军, 柳艳.残留的检测[J].检验检疫科学, 2008, 18 (6) :45-47.
[3]张伟亚, 王成云, 刘丽.固相微食品包装材料中邻苯二甲酸酯增塑剂萃取气相色谱-质谱法测定塑料浸泡液中己二酸酯类增塑剂的溶出量[J].塑料科技, 2007, 35 (2) :74-76.
[4]张居舟, 李静, 何俊, 等.凝胶渗透色谱-气相色谱串联质谱法同时测定食品包装材料印刷油墨中8种光引发剂[J].中国印刷与包装研究, 2014, 6 (6) :118-123.
[5]张磊, 吴青, 梁健华, 等.高效液相色谱法同时测定食品塑料包装材料中8种邻苯二甲酸酯的含量[J].食品科学, 2012 (20) :184-188.
[6]方姚, 沙万忠.食品及食品包装材料中邻苯二甲酸酯类增塑剂检测技术研究进展[J].刑事技术, 2016 (1) :20-24.
一、规章制度
1、《医疗机构临床实验室管理办法》
2、新项目审批及实施流程
3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）
4、检验科各岗位职责
5、实验室生物安全工作流程
6、易燃、易爆物品的储存使用制度
7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）
8、消毒制度
9、标本溢洒处理流程
10、实验室废弃物、废水的处理流程
11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程
12、微生物实验室菌（毒）种应急预案
13、化学危险品的管理制度
14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。
15、检验报告双签字制度
16、检验科复查制度
17、检验报告单书写制度
18、检验与临床的科间协调会议制度
19、试剂与校准品管理制度 20、试剂与校准品使用登记制度
21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。
22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件
23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。
24、实验室标本接受、拒收标准与流程。
25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）
26、实验室室内质控规则。
27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程
28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程
29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程
31、临床检验项目标准操作规程
32、检验仪器的标准操作、维修规程。
33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理
二、科内准备材料
1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）
2、安全制度与流程管理培训记录。
3、检验科设置安全员，负责各个场所安全
4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）
5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常）
6、实验室工作人员健康档案管理（A级）
7、设置实验室消防安全员（C级）
8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级）
9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级）
10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级）
11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级）
12、各种消毒用品的有效期监测本（定期）
13、各种消毒记录
14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）
15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级）
16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。
17、微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录（登记本）。微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录完整，无意外事件发生。（A级）
18、建立化学危险品清单和安全数据表。
19、化学危险品指定专人管理（）；专门的储存地点；使用情况做专门记录（化学品使用情况记录本）
20、针对医务处对化学危险品的监管，改进危险品管理工作。（A级）
21、培训及考核记录完整，有授权的人员定期评价，工作人员无超权限范围操作。
22、检验科复检记录登记本。
23、检验科标本分析前不合格标本登记本
24、检验科检验报告单自查记录本（定期）
25、检验科标本接受和拒收记录。
26、标本处理和保存专人负责（）；标本废弃记录。
27、储存标本冰箱温度检测登记本（每4-6小时登记一次）
28、检验科标本交接记录
29、专人负责仪器设备保养、定期校准、维护与管理记录
三、科内达标情况
1、本院不能提供特殊检验项目，可以委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。
2、每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。（B级）
3、每季度向临床科室通报细菌耐药情况（A级）
4、每半年向临床征求对项目设置的合理性，持续改进。
5、进行恰当的方法学验证保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
6、仪器、试剂三证均在有效期内。
7、新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料；（2）
征求相关临床科室专家意见；（3）评估新项目开展的意义；（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
8、新项目开展符合规范，审批资料完整。
9、安全制度与流程管理、检验科各岗位职责知晓率100%。
10、相关人员对暴露后的应急预案措施及处置流程知晓率100%。
11、消毒办法与消毒用品的使用掌握率100%。
12、实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。
13、实验室生物安全工作流程合理，无交叉污染。（A级）
14、设置有结核监测实验室，则应至少达到P2实验室标准。（A级）
15、实验室配置安全防护设施：
（1）按照行业规范，根据不同工作性质，进行个人防护。
（2）配备洗眼器、冲淋装置、及其其他急救设施及耗材，并保证以上设施科正常工作。
（3）设立适当的警示标志、对生物安全、防火防爆安全、化学安全等作出充分警示。
（4）如果开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素是患者和工作人员的安全性。
（5）根据不同工作性质对相关工作人员继续培训。
6、根据实验室等级设置个人防护，能有效执行。（B级）
7、实验室出口处设有手部消毒设备。（B级）
8、设置专门的储藏室、储藏柜。
9、相关人员对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案的知晓率≥95%。
10、医院明确规定临床检验工作人员的资质；大型生化分析仪操作人员持证上岗；（C级）；科室负责人具备检验专业副高及以上技术职务（A级）。
11、医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求
12、大型生化分析仪操作人员经过考核后持证上岗（C级）
13、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证（B级）
14、检验科负责人具备检验专业副高及以上技术职称（A级）
15、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核、对通过考核的人员予以适当授权。（检验科）
16、选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。（检验科）
17、实验室采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的对比等方式充分。（C级）开展室内质评与室间质评，保证检验质量。（B级）；室内质评与室间质评结果达到质量控制目标。（A级）。
18、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）；指定经验丰富、技术水平和业务能力较高的人负责检验报告的审核。（C级）。
19、审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误；对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。保留相关的复检记录。
20、根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量（可以定期写在科内质量与安全小组记录本上）
21、明确检验报告时限：临检常规项目≤30分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日出报告；明确规定特殊项目清单，特殊项目的监测，原则上不应超过2周时间；提供预约监测。时限符合率≥90%。（B级）
22、对于检验报告时限的检查存在的问题持续改进有成效。（可以定期写在科内质量与安全 小组记录本上）
23、检验报告单格式规范，统一：有书写制度；报告单提供中文或中英文对照的监测项目名称；检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围；检验报告单包含充分的患者信息、标本类型。样本采集时间、结果报告时间；有双签字。（C级）检验报告合格率≥95%。（A级）
24、实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（电话、网络、参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）及时接受临床咨询、宣传新项目的用途、解答临床对结果的疑问。
25、定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，进行培训。
26、建立检验与临床的科间协调会议制度，（有记录）每年1-2次。
27、试剂与校准品全部符合法规规定的国家标准，获得相应的批准文号；医院统一采购，途径合法；有使用登记制度；无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生（A级）
28、构建本科质量与安全管理小组，（有科主任与具备资质的质量控制人员组成，可以覆盖各实验室）；质量与安全管理工作计划并实施；建立质量体系文件（质量手册、程序文件、标准操作规范和记录表格等）；有质量与安全监控指标（并定期进行量化评估）；质量与安全小组人员知晓本岗位职责100%。质量与安全管理资料完整，体现持续改进成效。
29、对标本全程跟踪、检验结果回报时间（TAT）明确可查。储存标本的冰箱有温度24小时监控
30、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。（A级）；标本交接记录完整，标本保存符合规范。
31、室内质控覆盖实验室全部监测项目及不同标本类型；保证每监检测批次至少有一次室内质控结果；室内质控报告有负责人签字（）。
32、室内质控重点项目：采用质量控制鉴别病毒鉴定实验中的错误检验结果；病毒鉴定的实验室须保留相关记录；对未知标本进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。
33、定期评估室内质控各项参数及失控率。（B级）室内质控文件齐全，记录完整（A级）
34、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施，持续改进。（B级、A级）
35、参加本区域内室间质量评价及能力验证活动。室间质量评价及能力验证活动应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。（C级）参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。（A级）
36、明确无法提供相应评价的项目目录/清单；对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。
37、使用的仪器、试剂、和耗材应当符合国家有关规定。
38、仪器设备规范操作合格率≥95%。（A级）。
39、对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录；定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。（B级）40、POCT项目比对≥95%。（A级）。
41、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网；实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。
42、提供自助取化验报告单系统；标本使用条形码管理（B级）
43、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。
四、职能部门监管情况
1、职能部门对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在的问题及时改进。（）
2、职能部门对开展新项目监管及记录。（）
3、医务处对实验室生物安全工作流程监督检查。（B级）
4、院感科对各种消毒用品的有效期监测本（定期）、各种消毒记录的检查、分析、反馈、整 改（B级）（）
5、院感科对微生物实验室菌（毒）种专人管理、收集、取用、应急预案监管记录，改进措 施。（）
6、医务处对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案、化学危险品使用 情况记录监管。（）
“二甲”复审工作动员大会院长讲话
今天我们召开的即是
2012表彰大会也是“二甲”复审的动员大会，迎接“二甲”复审工作将作为我院近期的首要任务来抓，重中之重，全院干部职工要齐心协力、众志成城、全身心地投入到复审工作中来。现就“二甲”复审工作提几点要求：
一、统一思想，提高认识，进一步加强迎”二甲“复审的责任感和使命感。
二甲”复审赋有十分重要的实际指导意义，将进一步促使我院各项工作再上新台阶；迎审创建工作是我院今年上半年工作的重中之重，对于提高我院的管理水平、职工素质、医疗技术水平和服务质量，加强科室管理，保障医疗安全，树立医院品牌形象，提高医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的意义。同时，“二甲”复审直接关系到医院的发展及广大职工的切身利益，直接关系到医院多年来改革发展成果的巩固和提升，直接关系到全县卫生事业的健康发展，更为重要的是，直接关系到全县广大人民群众健康权益的维护和保障。
二、加强领导，明确目标，落实责任，全力以赴，确保复审工作取得成效。
1、成立“二甲”复审工作小组。组 长：汤山会 院长 副组长：王立伟 党支部书记
张春鹏 党支部副书记
薛捍臣 副院长
杨永生 副院长
成 员：科室主任护士长
成立“二甲”复审工作办公室，设在医务科，杨永生院长为办公室主任，全面负责复审工作。
2、强化执行，顺利推进复审工作。各科室要对照评审标准，认真梳理、查找不足，以问题为着力点，逐一细化分解，明确工作内容、责任领导、责任科室、责任人员及完成时限。医院管理人员和医疗技术人员要严格按照复审小组的安排，对照标准，找差距、抓整改，有序推进，做到“四有”，即有问题、有登记、有措施、有落实。备战复审工作实行科主任负责制，具体负责本科室内部迎评工作的组织和落实；
3、统筹兼顾，妥善处理好复审工作和日常医疗服务工作的关系。要做到两不误、两促进，所以科室主任护士长要充分发挥好先锋模范作用，不仅要把大家的思想统一到一个口令、一个口号上来，心往一处想、劲往一处使，使大家始终保持昂扬向上、拼搏进取、奋发有为的精神状态，攻坚克难，促进复审目标的胜利实现。
同志们，“二甲”复审工作是我院当前工作的重中之重，复审工作将进一步加强我院的内涵建设、进一步提升服务能力、进一步增强医院的综合竞争实力；在接下来的工作中，我们一定要全身心地投入到这项工作中，在总体要求上做到全院动员，人人参与；在具体工作上做到集全体之智慧，举全院之能力，使医院各方面工作，能够达到一个新境界，跃上一个新台阶。
谢谢大家！
2011年8月15日，工信部下文正式公告了2010年工业行业标准复审结论。
按照工信部行业标准复审计划，现已完成标龄五年以上的1 899项工业行业标准的复审工作。根据复审结果，909项标准继续有效，629项标准修订，361项标准自公告发布之日起废止。其中，节能与综合利用领域电子行业标准涉及修订及废止共21项，电子信息领域电子行业标准修订及废止共72项，软件服务业领域电子行业标准修订及废止共7项。详细复审结论见工信部网站(http://www.miit.gov.cn/n11293472/n11293832/n12845605/n13916943/14188800.html)。
之
《质量指标及管理》
第一部分： 主要质量指标要求
一、医院功能任务 1.平均住院日≦10天。2.床位使用率≦93%。
3.重症医学科占医院总床位的占比≧5%。且符合重症评估标准的患者比例≧40%。
二、医院服务
1.主管的职能部门熟悉急诊科的人员配备要求； 急诊科人员配备：
⑴．急诊科固定1年以上的急诊医师≧70%； ⑵．急诊科固定1年以上的急诊护士≧80%； 2.诊疗专项要求：
⑴．急诊会诊患者30分钟内获得专科会诊率不低于95%。⑵．严重外伤（颅脑、胸、腹腔大出血，其它威胁生命的需紧急手术者）手术在30分钟内到达手术室的比率≧70%。
⑶．急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。⑷．急诊人员设备操作与技能考核合格率≧95%。⑸.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≧90%。
三、患者安全
1.医嘱、处方合格率≧95%。
2.术前准备制度落实，执行率≧95%。手术核查、手术风险评估执行率≧95%。
3.高危药品必须专柜、加锁管理，有全院统一的“警示标识”，符合率≧95%。
4.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≧95%。5.高危患者入院时压疮的风险评估率≧95%。
四、医疗质量安全管理与持续改进
1.在岗人员“三基三严” 培训覆盖率≧95%。考核合格率≧95%。2.管理人员和医务人员知晓“医疗技术管理要求”。
3.管理人员和医务人员知晓“医疗技术风险处置与损害处置预案和流程”。
4.上级医师对住院患者诊疗方案核准率≧95%。5.医师对病历书写基本规范知晓率达100%。6.病历甲级率≧90%，无丙级病历。
五、手术治疗、麻醉管理与持续改进
1.手术、麻醉医师分别对“手术、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序”知晓率100%。
2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
3.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗生素使用比例≤30%。4.手术记录和病程记录及时、准确、完整、规范，合格率100%。5.手术离体组织的送检率100%。6.麻醉医师继续教育达标率≧95%。
7.患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%。8.麻醉医师参加手术安全核查并签字率100%。
9.对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程，麻醉医师知晓率必须达到100%。
10.全麻患者的监护和处置记录真实、准确、完整，病历记录完整率≧95%。
六、重症医学管理与持续改进
重症监护患者入住、出院符合指征≧90%。符合重症评估标准≧40%。
七、中医学科、康复治疗管理与持续改进
1.中医临床科室病床使用率≧85%。，病房中医治疗率≧70%。，甲级病案率≧90%。
2.住院患者康复治疗、训练过程记录真实、准确、完整、规范，符合率100%。3.康复治疗有效率≧90%，技术差错率≤1%，病历及诊疗记录书写合格率≧90%、住院患者康复功能评定率＞90%、设备完好率＞90%、平均住院率≤30天。
八、药事和药物使用管理与持续改进 1.抗菌药物品种≤35种。
2.药房出科的药品质量合格率100%。
3.静脉用药处方合格率＞99%，二级库、帐、物符合率＞99.9%。4.处方药品通用名使用率≧95%。5.住院患者抗菌药物使用率≤60%。6.门诊患者抗菌素使用率≤20%。7.急诊患者抗菌药物处方比例≤40%。8.抗菌药物使用强度＜40DDD.9.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单符合率≧95%。10.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≧80%。
九、临床检验管理与持续改进
（一）检验报告时间规定 1.急诊检验报告时间规定 ⑴临检项目：≤30分钟
⑵生化、免疫常规项目：≤120分钟 2.平诊检验报告时间规定 ⑴临检项目：≤30分钟
⑵生化、免疫常规项目：≤1个工作日 ⑶微生物常规项目：≤4个工作日 3.时限符合率≧90%。4.检验报告合格率≧95%。
（二）检验标本采集、运送规范，标本合格率≧95%。
（三）检验仪器设备规范操作的合格率≧95%。
（四）POCT项目比对≧95%。
（五）实验室人员建立化学危险品的管理
1.化学危险品管理制度完整、规范；化学危险品溢出与暴露的应急预案完整、规范。
2.相关人员对制度和预案的知晓率≧95%。
十、病理管理与持续改进
1.病理专业继续教育与技能培训人员≧90%。
2.病理常规诊断报告准确率≧99%。，5个工作日内报告发出率≧95%。3.病理报告单签字与授权文件符合率100%。4.病理标本交接制度与流程相关人员知晓率≧95%。5.病理常规切片的优良率≧98%。
6.术中快速冰冻病理诊断准确率≧95%。，石蜡切片诊断准确率≧95%。7.病理设备运行完好率≧95%。
十一、医学影像管理与持续改进
1.医学影像诊断报告及时、规范，审核制度与流程规范而建全，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖率≧80%。
2.大型X线设备检查阳性率≧50%，CT检查阳性率≧60% 3.有医学影像诊断与手术后诊断符合率的统计学的汇总及分析；诊断符合率≧90%。
十二、输血管理与持续改进
1.输血相关的法律、法规、规范、制度，输血科与临床医护人员对输血制度等相关知识知晓率100%。
2.血液的出入库记录完整率100%。受供血者血型复查率100%，血液有效期内使用率100%。
3.临床输血记录合格率和保存完整率100%。4.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查必须达100%。
5.职能部门会同输血科对输血不良反应评价监管的反馈率必须达100%。
6.准备输血的患者必须检查血型及感染筛查，执行率达100%。7.输血治疗同意书签署率100%。成份输血率≧90%。红细胞使用率≧80%。
8.细菌培养阳性率≧30%。
十三、医院感染管理与持续改进
1.传染病防治知识与技能考核合格率≧95%。
2.随机抽查医务人员手卫生依从性≧95%。洗手方法正确率≧95%。3.医院消毒供应物品、清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求,合格率100%。
4.医院相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率100%。5.住院病例记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≧95%。
十四、病历（案）管理与持续改进 1.病案室非相关人员＜20%。
2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率100%。
3.出院病历在2个工作日内归档率≧95%，7个工作日内归档率100%。4.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≧95%，病历书写考核合格率≧95%。
5.院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，住院病历总检查数占总住院病历数的≧70%，病历甲级率≧90%，无丙级病历。6.“住院病历首页”各项信息的正确率≧98%。
十五、护理管理与持续改进
1.护士对薪金和福利待遇的满意程度较高，每年离职率≤5% 2.机动护士占护士总人数达16.6%。
3.临床一线护士占全院护士总数的占比≧98%。4.全院病区护士与实际开发床位比，不低于0.4：1。5.ICU护士与床位数比达到2.5~3：1。6.手术室护士与手术床之比，不低于3：1。
7.母婴同室、新生儿科护士与床位数之比，不低于1：0.6。8.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≧80%。9.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≧80%，护士知晓率100%，每名责任护士平均负责患者数量不超过8位。优质护理服务病区覆盖率100%。
10.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理）有应急预案。相关护士均知晓（知晓率100%）11.重点部门医务人员（手术室、消毒供应中心、ICU）知晓各个工作区域功能及要求，并有效执行
12.择期手术“手术安全核查制度”实际执行率100%.13.手卫生执行率达到100%.14.感染控制制度与措施的执行率100%.十六、医院管理
1.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。
2.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≧80%。3.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≧90%。
4.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训，人数≧80%。每人每年不少于12学时。5.卫生技术人员与开放床位比不低于1.15：1 6.卫生技术人员占全院总人数≧70%。7.护士占卫生技术人员总人数≧50%。
8.病区护士与实际开放床位之比不低于0.4~0.6:1.9.参加规范化培训的住院医占应培训人员≧70%。10.全院卫生技术人员继续医学教育达标率≧95%。
11.有水电气等后勤保障及食品安全事件、安全保卫的应急预案，每年至少组织演练一次，有记录、有总结和持续改进。12.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案；每年至少进行一次全院的消防安全教育培训；每月至少组织一次消防安全检查；每年至少进行一次特殊部门的消防演练；以上均应有记录、有总结和持续改进。全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互助、逃生，按照预案疏散患者。
13.医院监控安全有效，监控设备完好率100%。
14.特殊设备年检合格，并公示年检标签，定期进行培训教育，有三级安全教育卡，完好率100%。
15.医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。第二部分：
医疗质量与安全管理的主要要求
一、医院质量管理知识
1.科室质量与安全管理小组的职责：
⑴．科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，负责科室科室质量与安全管理的持续改进工作。
⑵．在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室全面质量控制工作，定期召开会议，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进。
⑶负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全管理工作制度（方案）并落实；制定本科质量与安全管理工作培训计划并实施。
⑷对本科质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理工具与方法进行持续质量改进。
⑸每月对科室质量与安全进行检查，对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。
⑹科室质量与安全管理小组各项工作要做到记录及时、规范，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。2.常见的质量管理方法：
PDCA,循环规律方法，计划---实施---检查---处理。3.常见的质量管理工具：
七种:鱼骨图，排列图，检查表，趋势图，柱状图，散点图，饼状图。4.医院的院、科两级质量管理组织： ⑴院级：
医院质量管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、临床路径管理委员会、临床输血管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事与药物治疗管理委员会、医疗器械临床使用管理委员会、医学伦理委员会。⑵科级：
科室质量与安全管理小组；
本科人员必须了解本科室质量与安全管理的相关内容，包括科室质量与安全管理小组的成员、职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。
二、医院医疗方面常规知识 1.临床路径：
⑴．临床路径的定义：由医疗机构的相关人员对特定的诊断和治疗，做最适当的，有顺序性和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及其资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾品质。
⑵．本科室的临床路径的管理和开展的病种？科室临床路径管理小组的各级的职责？
根据各科的具体情况回答。
2.医疗事故处理条例中医疗事故的等级：
依据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的； 3.患者的权利主要有哪些？ ⑴．享有基本的医疗权。⑵．享有自主权和决定权。⑶．享有知情同意权。⑷．享有保密和隐私权。⑸．享有监督权。4.患者的主要义务和责任 ⑴．如实提供病情有关信息。⑵．积极配合检查、治疗。⑶．避免将疾病传播给他人。⑷．尊重医务工作者和他们的劳动。⑸．支持医学科学的发展。5.医生的权利
⑴．医疗权；包括诊断权，疾病调查权，医学处置权（含处方权），出具相应的医学证明文件权，选择合理医疗、护理、预防、保健方案权。
⑵．医学继续教育权。
⑶．医学研究权；患者自愿接受新的诊疗方式时，或流行病学、家族遗传病史调查时，应当实事求是地积极配合医务工作者。⑷．人格尊严权。⑸．合法的工资待遇权。6.医生的义务
定义：是指医生对患者、社会所负的道德职责； 具体来说：
⑴．医生必须承担诊治的义务。⑵．解除痛苦的义务。⑶．解释、说明的义务。⑷．保密的义务。
⑸．社会义务；如宣传、普及医学科学知识，发展医学科学等。7．死亡病例讨论何时进行？
凡住院患者死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一天内召开，最迟在患者死亡后一周内进行；
特殊及其意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都应该及时单独讨论（当日完成），并报/备医务科和院级领导。8．院内病区间急会诊必须多长时限内到达？ 10分钟内。
9．交接班制度中所说的“三交接”是什么？ 床头交接、口头交接、书面交接。
10.根据风险性和难易程度的不同，手术分为哪四级？ 一级手术：是指风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术 二级手术：是指有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。
三级手术：是指风险较高，过程复杂，难度较大的手术。四级手术：是指风险高，过程复杂，难度较大的手术。11.简述医疗技术分类 医疗技术分类分为三类，即：
第一类---是指安全性、有效性确切，临床科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性和有效性的技术。第二类---是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题和/或风险较高，需要申报的医疗技术。
第三类---是指涉及重大伦理问题、高风险、安全性和有效性需要进一步验证、需要使用稀缺资源的医疗技术。（克隆、干细胞移植、中枢系统手术戒毒、器官移植、变性手术、断骨增高等）12.临床用血审批制度
⑴．备血量在1600ml 及以上，必须科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。⑵．特殊成份，血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等，因其保存时间短，必须注明确切的输注时间，不得随意更改。
⑶．特殊成份一经制备，患者（患方）必须承担相应的费用，经治医师需告知患者（患方）并签字同意后谨慎申请。13.常规的主要输血质量管理知识 ⑴．严格掌握输血适应症。
⑵．完善输血前检查、基本的生命体征、血尿常规、出凝血功能、肝肾功、电解质、感染四项等，输血前评估。
⑶．输血知情同意书规范并归入病历。输血记录规范于病历中。⑷．输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测感染四项，输血后效果评价规范于病历中。
⑸1600ml 及以上输血，要求有输血科会诊，并有书面会诊记录。⑹手术输血时，手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中出入量必须完全一致。
14.抗菌药物临床应用的基本原则
⑴．诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物。
⑵．尽早查明感染病原，依据病原种类及其细菌药敏试验结果，选用抗菌药物。
⑶．按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择应用。⑷．抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点等制定。15.药物使用管理
⑴．具有执业资格的医师下达医嘱，药师统一摆药。
麻醉药品、第一类精神药品及抗菌药物的处方权、调剂权经考试合格，审批通过后获得。
⑵．医生开具处方需注意诊断与用药相符。⑶．医生、药师在处方指定地方签“留样签名”。
⑷．抗菌药物实行分级管理，医生应按授权级别使用抗菌药物。⑸.超说明书使用药物必须经审批同意并备案后，方可使用。16.简述Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的给药方法 ⑴．在手术前0.5~2小时内给药或在麻醉开始时给药；
原因（机理）-----手术切口局部组织中已经达到足以杀死手术过程中侵入切口细菌的抗菌药物的有效药物浓度。
⑵．手术时间超过3小时或失血量大（＞1500ml），可于手术中给予第二剂。⑶.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。
⑷．总的预防用药时间不超过24小时，要求医院总的Ⅰ类切口预防性抗菌药物的使用率≤30%。17.那些科室会出现“危急值”报告？
检验科、心电图室、医学影像科室（放射科、CT、MRI）、超声科。18.我院的“危急值”报告制度与流程
⑴．各医技检查部门、门诊、临床科室均应建立“危急值”登记本，记录规范、内容齐全。（内容：检查日期、患者姓名、所在科室、床号、住院号、危急值项目及其数值、报告人、报告科室、报告时间、接收人、转达医生姓名、时间、处理时间及其措施、复查时间及结果等）⑵．各专业组对临床患者出现的“危急值”，应本着“急中之急，重中之重”原则，核实后尽快发报告，并电话通知临床科室。
⑶．临床科室接到“危急值”报告后，应立即报告值班医师，迅速给予有效的临床干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使其对诊疗方案做出正确理解及选择，并将“危急值”报告数值、采取的干预措施及与患者或家属沟通内容等详细记录于病历中，及时复查原“危急值”报告项目。
⑷．门诊医师接到“危急值”报告后，应做好记录，立即通知患者或家属取报告，确认检查结果并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使他们对诊疗方案做出正确理解及选择。19.开展临床新技术、新项目需要哪些部门审批？
需经医院医疗质量与安全委员会下的医疗技术/学术委员会审批，同时需经医院伦理委员会论证、审批通过后，方可开展。
20.开展临床科研项目是否需要医院伦理委员会论证、审批？临床应用时是否征得患者同意？
⑴．凡我院开展临床科研项目，所申报的项目均需经经医院伦理委员会审查通过后，方可申请立项。
⑵．临床科研新技术、新项目在临床应用时必须征得患者或起委托人同意并签名备案，充分尊重患者的知情权和选择权。
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