国有企业职工医院病历管理办法（共12篇）
病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗等工作全过程，体现医疗服务质量水平，是不可缺少的信息资料和具有法律效力的重要文件。为切实加强病历管理，根据国家《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等文件精神，现对本院《病案管理规定》进行修订，请遵照执行。原则
病人门、急诊和住院的病历，应按卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求认真书写，严格管理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取。病历主要内容及保管
2.1 患者住院期间的检验报告、检查报告等资料应于检查结果出具后24小时之内归入住院病历。
2.2 住院病历应于病人出院(或转院)后24小时之内由病房医护人员整理，先交护士长审阅，再交病房组长审签后交院长审阅，并集中统一存档保管。
2.3 除本院有关医务人员外，病人及其家属、亲朋以及其他任何机构和个人不得擅自翻阅和摘抄住院病历的内容。
2.4 病员住院期间如需转外院治疗，不得将住院病历带出，应由主治医师或当班医师书写病历摘要或转院小结，一式二份，一份附于门诊病历带至所转医院以介绍病情及治疗等情况。病历的查阅
3.1 病历不得外借。因医疗工作需要查阅已存档病案的，需经院长签批，阅后立即归还，不得泄露患者隐私。
3.2 医院可受理法定人员和机构复印或复制病历资料的申请。复印或复制的住院病历需带离医院时，应该指定医院人员负责携带和保管，并在申请人在场的情况下复印或复制规定的客观病历资料，经申请人核对无误后医院加盖印章，并按规定收取工本费。其它
其他未及事宜按卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。
关键词：病历,人员素质,政策,患者隐私,科学管理
1病历档案管理的重要性
病历是医疗工作者在对患者诊疗过程中所进行的一系列医治工作的实
时记载。是患者病情的详细描述。随着信息化社会的到来。目前绝大多数医疗机构,已经使用电子病历来对数据信息进行操作和存储。对于医院的档案工作者而言,如何科学高效的管理好患者的电子病历。保证实时更新,保障电子病历不被随意篡改,保正电子病历的真实性是非常重要的。对于医患双方电子病历也至关重要。目前医患纠纷不断。一方面是因为有些医生,为了利益、让救死扶伤的医德偏离了轨道。另一方面是患者为了获取赔偿,钻医疗过程的漏洞。但这些毕竟都是极少数的。医患纠纷的根源应该是患者家属和医院之间信息不透明,沟通工作不足,造成患者家属的不理解。在产生医疗纠纷时,不能脱离电子病历而谈赔偿的道理不言而喻。从电子病例中就可以了解医务人员是否存在医疗失误,是否对患者负有赔偿责任。更可以了解患者的病情和当前状况是否是合理的。从而解开医患之间矛盾的根源。而电子病历的真实、实时,保存良好,是解决问题的前提。
2病历档案管理现状与问题
2.1保存问题
可能有人会认为,病历已经使用信息化技术,对电子病历进行保管用计算机完成简单快捷,会存在什么问题?其实电子病历的保存是很不容易的。首先电子病历自身的特性决定了保存难度。电子病历需要长久保存,不能丢失。这和我们家中的资料保存完全不同。自己写作的文档,丢失不会有很大的影响。但是电子病历是不允许丢失的。也就意味着在保存中,计算机是不允许出现故障的,而且电子档案不断累积,对计算机的存储容量要求也不断增大。这些都要求电子档案管理人员要具备较高的计算机操作水平和数据备份意识。其次,病历的联网有助于病历的实时跟新,实现实时性。但是这也给网络病毒、 木马可乘之机。一旦被病毒和木马侵入, 造成的危害就不可预计。从某种意义上来说,医院的电子病历数据,要比银行的数据还重要。再次,电子病历保存需要一个综合的全面高效的管理系统。而大部分医院不愿意投入大量的资金去购买类似的医疗档案管理系统。最后,信息技术的不断更新,对设备的更换都给电子病历的长期保存造成了困难。
2.2病历档案管理人员水平参差不齐
电子病历的档案管理,需要一只专业化的队伍。而各个院校毕业的大学生, 医院档案管理专业的人才寥寥无几。很多医院的档案管理人员并非档案类专业毕业或者医学类毕业。这是根据医院的需要进行人员的调配,本无可厚非。但是也的确是档案管理中人才匮乏的原因之一。如何通过培训、招聘找到专业的档案管理人才,提升现有档案管理人才的科学素养。 给予深造学习的机会,是一个可以研究的问题。
2.3电子病历隐私性遭到破坏
患者身体和临床状况的记录,是重要的个人隐私。隐私性保护是取得患者及家属信任和电子病历发展的关键。医疗信息泄露给患者带来困扰,如生活中遭受到区别对待、商业信息骚扰、信息诈骗等。患者隐私的保护是电子病历档案管理工作中不可或缺的。在要求医院出示电子病历的复印件时,必须患者本人或者患者亲属持有相关手续和身份证明,才能给予提供。 同时,电子病历档案人员私自将信息外泄的,要追究责任,严重的交相关部门依法惩戒。
3病历档案管理措施
3.1建立科学管理机制
制定病历档案相关管理规则,并严格依照工作规则执行。保证建立病历、存放病历、销毁病历过程符合相关法规和医院的规定。另一方面做好患者隐私保护工作,档案管理人员定期开展教育交流研讨会议。提升病历隐私保护安全意识。同时为档案管理人员提供带薪培训、挂职学习深造的机会。全面提高工作人员的专业水平和科学素养。尤其是信息技术水平要人人过硬。最后,完善评估和奖惩制度。人资管理部门和信息管理部门应加强合作,让个人的EMR安全管理行为和效果作为绩效考核和职称评定工作的内容。信息部门定期对EMR质量安全和终端设备、信息安全进行以人为单位的检查、统计和评估,并将检查情况报送给人资,人资将其与奖金和绩效工资、职称评定相挂钩,作为重要的参考。
3.2严格遵守法规
1 病案安全管理的隐患
1.1 病案管理安全意识薄弱，缺乏有效的病案安全管理制度。据调查，部分基层医院，从领导到医护人员，甚至部分病案管理人员均缺乏必要的病案安全保管意识，不能完全按照病案安全管理的要求从事病案的日常管理。尤其是部分基层医院实行电子病案和传统纸质病案并存的情况下，无论是病案实体的安全保管还是病案信息内容的防泄密工作均未得到重视，病案管理流程混乱，没有制定出有效的安全管理措施。
1.2 病案保管方式落后、陈旧。随着全国经济水平的发展和医疗环境的改善，人们越来越关注自身的健康状况，由此带动了到医院就诊病人的增加，使医院出院病人逐年上升。日积月累，基层医院所保管的病案数量也越来越庞大。病案数量的急剧膨胀与贮存空间有限的矛盾日益突出，已使用传统的病案保管模式无法适应病案安全保管的要求。大多数医院只好把老病案打包存放，保管环境一般不符合病案库房要求。
1.3 病案信息安全监管工作不到位。由于对病案安全保密宣传教育力度不够，对病案安全保密工作的重要性与紧迫感认知不足，安全保密意识淡薄，安全保密环节薄弱，造成基层医院对病案信息安全监管不到位，使病人信息和医疗信息的广泛泄露，导致病案信息的泄密，增加医患矛盾及同事之间的矛盾。
2 病案安全管理隐患的防范措施
2.1 成立病案安全管理领导小组，制定出行之有效的病案安全管理制度和严格的管理流程以及奖惩制度，并严格要求按制度执行。病案安全管理的制度既要有病案实体安全管理措施又要有病案信息安全的管理措施，既要包括传统病案的安全保管措施又要包括数字化病案和电子病案的安全管理措施。纸质病历档案要做好防丢失、防潮、防霉、防损坏等安全防范措施；电子病历档案既要做好档案信息的安全保密工作，又要做好档案载体的安全保护措施。
2.2 加强宣传教育工作，增强病案管理人员的安全保密意识，提高病案管理人员的素质。档案安全保密工作的好与坏，档案管理人员的素质是关键，档案管理人员必须有较强的责任心、事业心和高度的安全保密意识，不仅要有严谨的工作作风，经手的事件有头有尾，手续清楚，且要防止电脑中电子病案信息泄密。
2.3 正确认识处理好病案利用与安全保密工作的关系。病案的开放利用与安全保密的关系，是对立统一的关系，是客观存在的矛盾。一方面，安全保密是病案管理者的职责，只有做好安全保密工作，才能保证资源的安全；另一方面，病案需要开放利用，充分发挥其服务功能。利用和安全保密的最终目的都是为了更好利用，这就要求病案管理既要认识到安全保密工作重要性，任何时候都不可松懈或麻痹；也要在病案利用工作中，积极提供病案，做好各项服务；更要严格执行安全保密制度，坚持安全保密原则，对不同的病案，做到限时间、限地点、限范围、限人员利用。
2.4 制定病案调阅复印的审核程序，严格执行病案管理中的安全保密制度。病案调阅复印审核工作是病案利用的一个重要环节，其主要任务是根据相关规定，科学而准确地区分病案调阅者的身份、目的，严格控制病案调阅复印范围。可根据病案利用者的身份分为三类人员。一类是患者本人或患者家属，一定要有身份证和主管医师、主管部门的审批单才可提供客观病案内容；一类是非医疗组的医护人员、科研人员、企事业单位、司法机关，等等，单一或批量调阅病案时，要有介绍信及主管部门的审批；一类是保险公司，必须有病人的授权委托书、单位介绍信、身份证、主管部门的审批单，方可调阅复印客观病案内容。
2.5 加强病案信息计算机检索及电子病案的调阅密级审核工作。对病案首页内容的检索要设立密码，防止无关人员检索病案首页信息；对实行电子病案的医院，要设立电子病案分级保密管理，各密级出院电子病案查阅管理要严格审核，逐级审批。尤其是在纸质病案和电子病案双轨制情况下，要加强病案终结锁定时点确认，强化时效性，防止病案在归档后又打印出与原病案不相符的病案，造成不必要麻烦。
(试行版)
一、电子病历的书写及管理按《中华人民共和国卫生部西医及中医电子病历基本规范》执行。（此文件己下发至每个病区）。
二、纸质病历书写及打印统一用宋体、五号字、A4纸。
三、因我院目前未安装电子签名及电子病历锁，打印的纸质病历需医师手写签名才具备法律效力，因此请主管医师在每页临时医嘱及长期医嘱栏目最下方横线上签名确认（不用每项医嘱都手签）。
四、当月出院病历（包括医保病历及未结账病历）在下个月十号前必须归档。
五、每份出院病历归档时，请科主任或护长在电子病历系统上点击“病历归档”，否则电子病历无法传输至病案室，视为未归档。
六、为防止病毒入侵电子病历系统，由网络管理人员将各科室电子病历所属电脑U盘接口贴上封条，每月检查一次，如发现封条被破坏则每一处罚款责任科室或责任人100元整。
七、我院电子病历由信息中心负责，纸质版电子病历由病案室负责保管，网络管理员每周将电子病历用移动硬盘或光盘备份一次。
八、质控科将对科室内未出院的病历不定时检查，对不按时书写的病历和各种记录以及张冠李戴的或存在严重问题的病历按有关规定进行处罚。
九、各种记录必须在归档时限内完成，对不按时完成入院记录者，系统将在入院48小时后自动锁定。锁定后主管医师必须提交书面申请到医务科才能解锁。
十、电子病历由质控科进行实时监控，主管医生受到质控科发出的整改短消息后必须在三天内整改，否则视情节轻重程度，将进行院内通报批评，仍不改者，按我院业务管理规定进行相应处罚。
十一、如归档电子病历需修改，应由主管医师/护长/主任向质控科提出书面申请，质控科科长同意后，信息科将电子病历返还方可进行修改，信息科无权单独返还归档的电子病历。修改后的电子病历要重新打印出纸质版，并上交给档案室。
中医院医务科、质控科
病历质量管理办法
为加强我院病历质量管理，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特制定本办法。
一、病历质量考核依据
1、病历书写基本规范；
2、体现医疗质量核心制度的内容；
3、医疗安全和病人知情同意书；
4、新技术、新项目的申报及重大手术的审批情况；
5、输血管理；
6、其他有关法律、法规规定的项目。
二、考核的项目
（一）住院运行病历
1、入院8小时内未完成首次病程记录；
2、首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断及主要诊疗
计划措施的描述等；
3、入院24小时内未完成入院记录；
4、入院记录明显缺项；
5、术后首次病程记录不及时；
6、入院48小时内无主治医师首次查房记录；
7、病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；
8、病人死亡后24小时内未完成死亡记录；
9、抢救记录未在抢救后6小时以内完成；
10、辅助检查报告单在报告后24小时内（病理、微生物送检除外）未整齐粘贴；
11、缺少诊疗计划或无上级医师评价并签名确认；
12、患者入院病情评估未在24小时内完成；
13、科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成；
14、住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；
15、更改医嘱未在病程记录中分析；
16、缺少入院前、后患者用药记录；
17、缺少术前讨论；
18、缺少手术风险评估；
19、缺少手术替代方案；
20、缺少手术后病情再评估；
21、缺少手术前小结；
22、缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整；
23、缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；
24、缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；
25、缺少手术清点记录或记录表填写不完整；
26、术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；
27、越级手术或未经授权擅自开展手术；
28、主刀医师在手术后24小时内未完成手术记录；
29、手术离体组织未送检；
30、缺少二级及以上手术并发症预防措施如预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；
31、诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；
32、新开展的手术、新技术或大型手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向上级部门申报、审批；
33、住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录
34、发生药械不良反应未在病程记录中显示；
35、使用限制使用级及特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；
36、缺少有创检查、治疗的手术同意书；
37、有创检查、治疗的手术同意书缺少相关人员的签字；
38、活检标本检验结果报告单未在手术前粘贴；
39、会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录；
40、输血前、后未进行传染病筛查；
41、妊娠、流产、经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通；
42、输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测；
43、输血患者输血后没有病情评价；
44、输血申请单、协议书填写不完整或不规范；
45、危急值处臵在病程中无记录；
46、缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；
47、死亡病例无抢救记录；
48、死亡病例缺少死亡记录，死亡讨论记录未在一周内完成；
49、缺少整页病历等情况致病历不完整；
50、关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改；
51、病历中签字非本人所签；
52、入院记录、病程记录及出院记录信息不一致；
53、出院医嘱无医疗、护理及康复措施；
54、缺少应有的各种知情同意书。如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医患沟通书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；
55、知情同意书中缺项；
56、缺少病重（危）患者护理记录；
57、传染病漏报；
58、其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的项目。
（二）出院病历
1、病历首页填写项目不全；
2、首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等；
3、入院记录明显缺项；
4、入院48小时内无主治医师首次查房记录；
5、病人死亡后24小时内未完成死亡记录；
6、抢救记录未在抢救后6小时以内完成；
7、辅助检查报告单在医嘱后24小时内（病理、微生物送检除外）未整齐粘贴或缺少辅检报告单；
8、病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；
9、缺少病重（危）患者护理记录；
10、传染病漏报；
11、缺少诊疗计划或无上级医师评价并签名确认；
12、无患者入院病情评估；
13、科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成；
14、住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；
15、更改医嘱未在病程记录中分析；
16、缺少入院前、后患者用药记录；
17、缺少手术前讨论；
18、缺少手术风险评估；
19、缺少手术替代方案； 20、缺少手术后病情再评估；
21、缺少手术前小结；
22、术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；
23、越级手术或未经授权擅自开展手术；
24、主刀医师在手术后24小时内未完成手术记录或缺少主刀医师手术记录；
25、缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整；
26、缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；
27、缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；
28、缺少手术清点记录或记录表填写不完整；
29、手术离体组织未送检；
30、缺少二及以上手术并发症预防措施如预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；
31、诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；
32、新开展的手术、新技术或大型手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向上级部门申报、审批；
33、住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录；
34、发生药械不良反应未在病程记录中显示；
35、使用限制使用级及特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；
36、缺少有创检查、治疗的手术同意书；
37、有创检查、治疗的手术同意书缺少相关人员的签字；
38、手术离体组织送检病理报告单在送病理后10日内未粘贴；
39、会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录；
40、输血前、后未进行传染病筛查；
41、妊娠、流产、经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通；
42、输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测；
43、输血患者输血后没有病情评价；
44、输血申请单、协议书填写不完整或书写不规范；
45、危急值处臵在病程中无记录；
46、缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；
47、死亡病例无抢救记录；
48、死亡病例缺少死亡记录；
49、缺少整页病历等情况致病历不完整；
50、关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改；
51、病历中签字非本人所签；
52、入院记录、病程记录及出院记录信息不一致；
53、出院医嘱无医疗、护理及康复措施；
54、缺少应有的各种知情同意书，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医患沟通书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；
55、知情同意书中缺项；
56、其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的
项目。
三、不定期抽查。
除常规检查外，医务部抽调10名责任心强、业务水平高的中级以上医师成立专项检查组，每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历和出院病历进行检查。
四、奖惩措施
1、对以上考核的项目，每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师50元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的30%扣罚，从当月工资或奖金中扣除。
2、当月病历扣罚份数超过该科室出院病人10%的科室，全院通报批评，限期整改；连续三次扣罚占全院前三位的科室，给予科室主任诫勉谈话。
3、凡丢失病历资料者，每丢失一份病历罚款500元，从当月奖金或工资中扣除。
4、对遗失病历资料引发的医疗纠纷，有遗失者或主管医师承担相应的法律及经济责任。
五、本办法自发布之日起执行。
六、本办法由医院病案管理委员会负责解释。
第一条 为实现医院科学化、制度化、法制化管理，充分调动职工的积极性、主动性和创造性，使奖惩有章可循，根据《全国医院工作条例》结合本院实际，制定本办法。
第二条 奖惩的原则是：以事实为依据，政策规定为准绳，奖励和惩戒相结合，奖惩与思想教育想结合，以鼓励为主，精神奖励为主。
第三条 本办法适用于全院在岗工作人员，来院进修、实习等人员参照本办法规定执行。
第四条 本办法由医院考核组负责考核、实施，职工代表参与监督。第五条 本办法经医院职工代表大会通过后实施。
第二章 奖 励
第一条 绩效奖项
根据各科室工作效能及成本控制，每月核算绩效奖，具体见《绩效奖分配方案》。
第二条 年终综合考核奖项
每结束后，以完成年初制定任务、计划和目标为前提，根据全年的工作实绩（包括医德医风、医护质量、工作量、教研等情况）分等评定年终综合奖，具体奖励由考核领导组研究决定。
第三条 科研奖项
1、为实施“科技强院”的发展战略，充分调动全院广大科技工作者从事科学研究工作的积极性和创造性，营造良好的科研学术氛围，全面提高医院的科技创新能力，实现医院医、教、研工作的持续健康发展，医院决定在科研的申报、立项结题、获得成果上给予一定的奖励，具体规定详见医院《科研项目管理及奖励暂行办法》。
2、在国内外公开发行的杂志上刊登论文（包括译文），医院将根据论文的质量和水平，奖励第一作者，具体规定详见医院《科研项目管理及奖励暂行办法》中的学术论文发表管理。
3、在市级以上报刊（内部资料）、院报对医院进行正面通讯报道，奖励50—500元。
第四条 贡献奖项
1、本在医院某项工作中作出突出贡献者（包括在学科建设与发展、新技术应用、医疗质量与安全管理、危重病人抢救、突发公共卫生事件处置、抢险救灾、合理化建议等方面成绩突出者）除给予通报表彰外，另奖励1000-2000元。
2、见义勇为；避免国家、集体、个人财产遭受损失或减轻国家损失，保护人民群众生命安全，打击犯罪，举报或抓获不法分子给予奖励500-5000元；表现突出、成绩显著者另予以报功、请功。
第五条
在各级各类检查、考试、考核和评比中成绩优异的科室和个人，参照有关规定，酌情给予奖励（其中获得市级以上表彰的集体奖励1000-2000元，获得市级以上表彰的个人奖励500-1000元）。
第六条 综合目标奖、安全奖按照相关文件执行。
第七条 不良事件报告管理：鼓励主动上报医疗安全不良事件，及时上报每例奖励10-50元，对发现并阻止重大医疗安全不良事件发生的报告者或科室予以500—1000元奖励。
第三章 惩 罚
第一条
医疗质量及安全管理
1、违反各项准入制度的一次扣发500—1000元，造成后果的，另行处理。
2、违反医疗核心制度的，每例次扣发责任人200-1000元，造成后果的，另行处理。
3、各科药占比每超过核定比例1%，扣科室当季度绩效2000元，抗菌药物比例每超过核定比例1%，扣科室当季度绩效1000元。基药品种比例低于核定比例，酌情扣科室当季度绩效。
4、科主任未认真履行质量管理责任，未按要求每月开展质控活动的，每次扣科主任500元，质控医师500元；质控活动走形式，内容简单，未达
到发现问题、解决问题、改进问题的目的，每次扣科主任300元，质控医师300元。对院级医疗质量检查反馈的问题，不整改或整改不力，未达到持续改进目的，每次扣科主任200元、责任人200元。
5、未执行病情评估、入院首次沟通、非计划再手术、住院三十天管理制度，每例次扣责任人100—200元。
6、违反围手术期管理制度，每例次扣责任人100-500元。
7、危重病人管理不到位，三查房（主任离岗前查房、夜查房）未执行，每例次扣责任人200元。
8、各科室信息化推行工作，包括电子医嘱、门诊一卡通、LIS、PACS、临床路径等，无故延误或者不执行者，扣个人或科室300-500元/月,扣款至其执行之日止。
9、病案首页填写不规范，每处漏填扣罚责任人50-100元。每周二下午4点前，将周日前出院患者病历归档，上交病历存在质量缺陷者，按未上交处理，问题严重者按乙级病历处理。未交齐病历，按每份每天20元扣款，超过3天按每天50元扣款，借阅病历须在2周内归还，逾期不还，按每份病案每天20元扣款，因个人原因造成病历遗失，每份1000元。乙级病历每份扣发责任人500元，诊疗组长或上级医师、科主任各300元；丙级病历一份扣发责任人2000元，诊疗组长或上级医师、科主任各扣1000元，并及时改正归档。
10、不合理用药（包括抗菌药物）每例次视情况扣发责任人100-200元，科主任承担管理责任，每例次扣发科主任100元，造成后果的，另行处理。
11、无指征输注血液或血液制品、输血前检查未告知，每例次扣发责任人100-200元；输血后未及时进行效果评价、输血过程未观察并及时记录每例次扣发责任人100元。
12、各类申请单、报告单、记录单（包括会诊单）、处方等不合格的，每例扣发责任人100元。
13、医技科室不按时出报告，急、危重病人不能及时发出报告，每出现一起扣当事人100元。报告错误、药房发错药，每例次扣发责任人200-1000
元，科主任负管理责任扣200元，造成后果的另行处理。
14、科室发生纠纷、差错、事故后推卸责任，不积极参与处理，每例次扣发科室500元。医疗纠纷发生后产生的相关费用，按照《医疗风险基金管理办法》执行。
15、违反其他医疗管理制度和技术操作规程的，每例次扣发责任人100-1000元，造成后果的，另行处理。
16、对医疗不良事件隐瞒不报的科室和个人者，一经查实，视情节轻重，予以通报批评和100-1000元/件处罚。对医疗不良事件未纳入质量与安全管理活动，进行定期总结、分析、讨论、提出整改措施的科室，给予周会通报批评和500元/次处罚。
第二条 门诊管理
1、对三次接诊后未能明确诊断，又不申请多学科综合门诊的接诊医生，发现一例扣罚绩效200元，对延误病情造成医疗纠纷的，按医院有关规定另行处理。
2、专家门诊原则上不得调整，特殊情况需报门诊部批准，未获批准而私自调班的，每例次扣100元。
3、不按规定上普通门诊的，每例次扣出诊医师100元。
4、门诊病历、处方、申请单、日志登记、传染病报告等不按规定填写的，每份扣当事医师50元。门诊有创操作不按要求管理的，每例次扣100元。
5、预约诊疗不达标科室，扣500—1000元。第三条 护理管理
1、违反护理核心制度的，每例次扣发责任人100—200元，造成后果的，另行处理。
2、患者满意度未达标者，每下降一个百分点扣100元。
3、责任制整体护理未落实到位的，发现一次扣20-50元。
4、护士长未认真履行质量管理责任，未按要求每周开展质控活动的，每次扣护士长200元；质控不真实，发现一次扣100元；对院级护理质量检
查反馈的问题，不整改或整改效果不好，未达到持续改进目的，每次扣护士长100元，责任人100元。
5、护理部专项督查，对于重点要求改进的项目，督查时发现仍不合格者，每例扣10—20元。
6、违反抢救车管理制度，急救药品过期或抢救仪器功能不良者每例扣300元，造成不良后果的，按照医院相关规定处理。
7、科室每季度至少开展一项质量改进或缺陷改进，未开展的科室每半年扣200元。
8、由于病情评估不到位，护理措施不到位，发生压疮等护理并发症者，每例次扣100—200元。
9、输血核对签字不完整（血交叉、临时医嘱、输血记录单）、输血过程未观察并及时记录的，每例次扣责任人50元。
10、对护理不良事件隐瞒不报的科室和个人，一经查实，视情节轻重，予以通报批评和100—200元/件处罚。对护理不良事件未纳入质量与安全管理活动，进行定期总结、分析、讨论、提出整改措施的科室，给予护士长会通报批评和300元/次处罚。
第四条 医院感染质量管理
1、在各项操作中，应严格执行无菌操作原则，违反者，每项每次扣罚当事人100元。
2、科室未按要求开展监控活动，每次扣罚监控人员100元，扣罚科主任、护士长200元；监控不真实，发现一次扣罚100元；对院级检查反馈的问题，不整改或整改效果不好，未达到持续改进目的，每次扣罚科主任、护士长100元，责任人50元。
3、消毒灭菌效果与环境卫生学监测：未按规范与我院规定要求进行监测，每次扣发科室100元；消毒灭菌物品采样检出细菌超过正常范围，每次扣罚科室100元；消毒液出现染菌，超过正常范围或无菌器械保存液内检出细菌，每次扣罚科室100元；院感重点部门物体表面采样或空气培养同时三处或一处超标严重扣罚科室100元，以此类推。
4、发现医院感染病例迟报一例，扣罚床位医生50元，漏报一例，扣罚床位医生100元；医院感染病历记录不全，每例扣罚床位医生50元。
5、发现感染病例，需做细菌学培养而未做者，每例扣罚床位医生50元，科室季度院感病例送检率不达标扣罚科室100元。
6、为加强多重耐药菌管理，科室发现多重耐药菌病例需及时上报多重耐药菌上报通知单到院感科，科室未及时上报一例，扣罚床位医生50元。多重耐药菌控制措施落实不到位扣相关责任人100元。多重耐菌科室防控措施自查不落实扣责任人50元一例。
7、医院感染调查表未填写，每份扣罚50元。感染调查表填写不规范，或有缺项未填的（超过三处），每份罚款50元,每位医生漏填项每合计五处扣罚50元（以此累计）。
8、手卫生依从性不达70%，扣科室200元(按季度统计)，洗手方法不正确一次扣责任人50元。
9、医院感染重点环节、高危因素管理：科室未按时落实自查及整改扣50元，重点部位评估表不按时进行评估及汇总一次扣50元，重点项目日志(护理单元)不及时上报院感科，一月扣100元。
10、违反医院感染管理规定如各项法律法规、行业标准及相关部门管理指南等，造成或可能造成严重后果的，视情节给予相应处理。
第五条 防保质量管理
各科室需按要求认真完成各类传染病（如麻疹、脊灰、流感、流行性出血热、梅毒等）监测工作，督查结果除纳入综合目标考核与绩效挂钩外，同时进行单项处罚。
1、传染病登记不及时扣罚当事人50元，信息不完整，每缺1项扣罚10元。
2、传染病、死亡、农药中毒等上报不及时，扣罚当事人100元，漏报每例次扣发200元；报卡信息不完整，扣当事人50元；按照《传染病防治法》的有关规定，对因玩忽职守造成传染病传播或流行的各级各类医务人员，应给予行政处分，情节严重构成犯罪交有关部门处理。
3、门诊日志：按2013年改版的项目，填写完整，每缺1项扣罚当事人10元。
4、无迟报、漏报，上报1例传染病，报病费1元，年底结算。第六条 教学科研管理
1、医务人员每年未完成医学继续教育学分，定期考核不合格，参照相关管理文件处理。
2、未按计划完成带教任务，扣科室200—500元；科室或个人私自安排及擅留逾期的进修或实习生，扣100—500元。
3、各种相关学习培训，未请假缺席一次扣发个人100—200元。
4、严格遵守科研管理办法，不按进度完成项目计划书，扣除奖励基金。
5、全院三基等各类考试成绩不合格、补考的参照医院相应规定处理。第七条 医德医风管理
1、投诉经查实第一次扣发100元，第二次扣发200元，一年投诉三次者参照医院人事管理制度执行。
2、对病人态度生硬、冷漠，与病人或病人家属发生争吵的，扣发当事人200元。情节严重者给予以行政处理。
3、出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械推销的，扣责任人1—3个月绩效工资，情节严重者待岗处理，待岗期间停发一切待遇，造成后果的责任自负，并按有关法规处理。
4、私自介绍病人到外院就诊和私自外出行医从中牟利的，扣发3个月绩效奖，造成后果的责任自负，并按有关规定处理。
5、谋取私利，索取、收受财物、回扣以及其他不正当利益，扣发3个月绩效奖，并按有关规定处理。
6、工作时间未按规定着装、佩戴胸牌及规定的相关标识的，每例次扣当事人10元。因个人原因损坏或遗失胸牌，从第三次补办起，扣当事人20元/次。
第八条 劳动纪律及其他管理
1、迟到或早退发现一次，扣发100元；私自调班、调休，发现一次双
方各扣发100元；科室负责人离开市区未向分管院领导报告，发现一次扣发500元。
2、旷工半天，扣发500元；旷工一天，扣发1000元，当月累计旷工达三天的，扣至本市最低生活保障，连续旷工超过7个工作日或1年内累计旷工超过14个工作日的，医院将解除劳动关系。
3、脱岗在30分钟内能到岗的，发现一次扣发100元，30分钟以上按旷工半天处理，因脱岗造成不良后果，除按有关规定处理外，扣除三个月绩效工资。
4、违反《医院行为规范》，如上班未按规定着装、佩戴工号牌等，每发现一次扣发50元。
5、维修部门在接到科室报修电话后，未及时处理，每次扣发50元，造成不良后果另予处罚。
6、上班期间与同事或患者之间发生肢体冲突，经调查明确责任后，给予当事人全院通报处分并扣发500元，情节严重，给医院造成负面社会影响的解除劳动关系。
7、上班干私活，听音乐、玩电脑游戏、上网娱乐、打牌、下棋、带小孩、吃食物、闲聊、嬉闹、酒后上班、看与业务无关的书籍，发现一次扣发200元；诊疗场所及服务窗口高声谈笑，发现一起扣发50元。
8、考勤管理具体参照《考勤管理办法》执行。
9、无理取闹，扰乱医院正常工作秩序，致使医院工作不能正常进行的，扣发500～1000元，情节严重者予以解除劳动关系。
10、严肃会风会纪，无故迟到、缺席者，扣50元，会议组织不力，扣100元。
第九条 医保管理
1、不合理用药、内置耗材未及时审批、隐瞒病情造成的拒付，由科室和临床医生全额承担；
2、因新农合“三费”控制较差，特别是药品和耗材费用控制不力，造成新农合次均费用涨幅过快的，参照《医院2015年新农合“三费”控制管
理办法》文件执行。
3、新农合按病种付费管理，参照《医院2015年新农合按病种付费实施方案》文件执行。)
4、因新农合目录外药品和预警药品控制不力，造成科室目录外用药或/和预警药品超标的，参照《医院2015年新农合药品使用管理办法》文件执行。
5、未履行告知义务，使用目录外药品、检查、服务及高值耗材，发现一例扣经治医生100元。
6、相关人员需掌握各种医保、新农合的基本政策，发现一位未掌握扣50元。
第十条 财务管理
1、因科室担保造成的欠费计入科室支出，因恶意担保造成的欠费从科室绩效中全额扣除。
2、科室应按照《住院担保权限表》中规定权限执行，违反规定造成损失，由科室和责任人承担。
3、查实不收费、少收费、多收费、无医嘱收费等违反价格规定行为，全额从科室绩效工资中扣除，性质恶劣的处以违规金额的1-3倍罚款。
4、业务科室耗占比不合理部分每超出一个百分点扣除500元绩效工资。第十一条 设备管理
1、任何科室或个人都不得私自购买医用耗材、器械和设备，如果出现此情况医院将不予报销。
2、科室通过正常申请程序购买的医用耗材不从库房领取或领回科室没能及时用完造成过期浪费的由科室负责人全额承担损失。
3、科室领取的医用耗材、器械和设备，由于科室保管员保管不善造成丢失的，扣保管员30%，另70%由科室承担。
4、科室通过正常申请程序购买的医用耗材、器械和设备，由于科室操作人员未按设备操作规程操作而造成损坏的：
（1）万元以下且不能修复的，根据使用年限折旧后确定赔偿费用，扣
操作人员30%，另70%由科室承担。
（2）万元以下能修复的，维修费用扣操作人员30%，另70%由科室承担。（3）损失金额较大的，由院办公会议研究决定。第十二条 计算机软硬件及信息安全管理
1、医院用于办公的内部局域网计算机，不得擅自更改计算机设置，严禁私自使用U盘、移动硬盘、移动光驱等存储设备，以防计算机病毒感染，发现一次罚款500元，因私自使用上述设备造成局域网内病毒感染，视情节给予1000-5000元处罚,造成数据灾难性事件的，按照有关规定追究相关责任。
2、各科室计算机操作人员应当保养爱护本科室计算机及设备，因人为原因损坏的由责任人或科室承担全部损失，并扣发100元。
3、私自拆卸计算机，增加、减少计算机配件视情节严重每次处罚200—500元，造成后果的由责任人承担。
4、严禁在计算机上安装、使用各类游戏，发现一次扣除当事人及科室负责人各200元，三次以上处以全院通报批评并提交院办公会议研究处理意见。
5、其他因人为原因造成医院计算机或网络损坏和损失的，视情节严重给予不同处理。
第十三条 后勤管理
1、医疗废弃物专项检查中出现问题的，一次扣罚责任单元或个人100元。
2、开“无人”灯、风扇，自来水龙头未关，发现一次扣发责任人50元，责任科室100元。违规使用电器，私拉电线，违规使用空调，扣罚责任科室100元
3、人为因素造成科室办公设施损坏，需照价赔偿并扣罚责任人50元，责任科室100元。经允许擅自将医疗用房改变用途，责令立即纠正，扣罚科室500元。
4、区域内卫生管理不到位，如值班室、办公室卫生不达标，拒不整改，扣罚责任科室100元。
5、人为因素造成消防设备设施损坏，需照价赔偿并扣罚责任人100元；疏散通道和安全出口违规堆放杂物，扣罚责任人或责任科室100元。
第四章 附 则
第一条 本奖惩办法与法律、法规及上级文件相抵触时，按法律、法规及上级文件执行。
第二条
本办法通过之前遗留的问题按原办法处理，通过之后发生的一律依照本办法执行。
第三条
1 必须认真做好医疗病历档案的收集工作
1.1 病历是医疗行为过程中形成的原始资料
病历的形成, 临床医师的密切配合是关键。医院大部分的医疗统计指标都来源于病历首页, 病历首页主要包括:病人基本信息部分、病历首页诊断部分等等。病人入院后, 病历的完成要及时、准确。根据《病历书写制度》的规定, 首次病程记录在病人入院当天完成, 危重病人、急诊病人及时完成, 手术记录须术后12小时内完成;病历记录入院3天内每天记, 一般病人2~3天记录1次, 危重病人抢救过程随时记。任何记录包括术前小结、出院记录等都要写明日期, 危重病人抢救记录还应写明具体时间。各种记录要详尽, 如外伤病人的体格检查既要有简单全身情况的描述, 更应有详细专科情况的记录, 创口描写应有长度、深度、创缘是否整齐, 是否被污染等情况。医嘱记载要完全, 病人在住院期间的各种检查、治疗、护理、饮食等情况, 均应载入医嘱记录。以上内容是构成病历档案的主要部分。作为医务工作者哪一个环节都不能忽视, 必须持认真、负责的态度完成病人在住院期间所形成的病历原始材料。
1.2 医院病历书写质量是病历档案的关键
病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量, 这也是评价病历书写质量的关键内容之一, 病历书写时限质量反映了医师对病人及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为, 也反映了病人病情的动态变化过程, 是十分重要的医疗环节。随着《医疗事故处理条例》的公布和“举证责任倒置”的执行, 提高病案质量已是当务之急。为避免医疗纠纷, 在病历书写质量方面, 临床医师认为最迫切要改善的是笔误涂改和重要内容遗漏。
卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》对病历书写时限作了16个方面的规定。鸡东县中医院结合医院实际, 制定下发了《病历书写制度》、《医疗纠纷与医疗事故防范预案》、《关于加强对门诊处方书写及规范门诊用药的管理规定》等。为增强医师的自我保护意识, 院医务处于2006年针对病历书写质量问题制定了《病历质量考核量化标准》, 并将《标准》下发到各临床科室执行, 对病人入院时间与开具医嘱时间及处理结果、一份完整病历的主要内容、病程记录及检查资料是否有粘贴或是否规范、病历首页是否按时填写完整、书写是否规范、手术制度要求病人术前讨论、请示审批、三类以上手术科主任签字等内容进行量化考核。
2 充分利用病历档案资源, 为各项工作服务
病历公开是一种社会进步, 有助于促进医疗水平的提高和医疗行为的规范。从2002年9月1日起.国务院宣布实施了新的《医疗事故处理条例》。这一新的行政法规较好体现了程序公正和保护医患双方合法权益的目的, 有助于公平、公正地处理医疗纠纷和事故。其中, 新的《医疗事故处理条例》中一个重要的改进就是:患者及其家属有权要求复印病历。由于病历是记载病人患病情况和诊疗过程中所有详细事项的载体, 如果发生医疗纠纷或者事故, 病历就成了处理事故和纠纷重要的直接证据。即“谁占有, 谁负举证责任”。《医疗事故处理条例》规定, 患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告) 、医学影像检查资料等国务院卫生行政部门规定的病历资料。据统计, 复印病历的目的中, 以“资料保存”和“医疗保险”最多。其中“资料保存”反映了患者对自己健康和疾病资料保存的意识, 以便为今后就医和治疗提供病史依据, 说明患者的保健意识正在加强;而“医疗保险”又与当前社会中各种人身保险密切相关。同时, 我们注意到, 有9.11%的人复印病历的目的是“医疗纠纷”。这从一个侧面反映了患者维护自身权利的意识增强了。医院是以医疗技术为病人服务的, 所以医院的发展离不开科技创新。一是充分利用病历档案资源, 为医院的科研项目提供服务。通过对病历资料的统计, 开展疾病预防监测工作。
3 建立健全医疗病历档案管理制度
建立健全医疗病历档案管理制度是做好医疗病历档案收集管理工作的基础。要把医疗病历档案收集管理工作作为医院管理工作的一项重要内容, 纳入医院总体管理制度之令, 制定完善规章制度。
3.1 严格病历的查询、传递和归档制度
医院设立病历档案室, 负责保管病历, 指定专人负责查询、传递病历。病案人员收回的每一份病历, 都要检查资料是否完整、准确, 书写字迹是否清楚, 然后再进行登记、编目、输入计算机, 对病历的分类统计使用国际疾病分类Ic D-10编码, 即《疾病和有关健康问题的国际统计分类》, 为保证病历归档及时, 制定了《病案归档要求》、《关于加强病案管理规定的通知》、《病案借阅制度》等。归档要求;病历在病人出院后5日内归档, 上月病历必须在次月3日前全部归档, 并实行科主任签字制度, 患者不能接触病历, 以防丢失。病历的收集主要由院信息科的同志完成, 每周l、3、5到临床科室进行收集, 对没有按时完成病历书写的科室进行督促, 并对在规定时限内末完成的科室给予“四考”扣分, “四考”是医院制定的一种奖惩制度, 由相关职能部门人员组成, 并在中层干部以上院周会上进行通报批评, 限期改正。病历归档后, 如果患者需要复印, 根据有关规定, 必须持有证明或身份证等证件方能复印。档案室设立了登记制度, 由患者或亲属签字, 并由管理人员负责复印交给患者, 病历不能交给患者自己复印, 以防病历丢失。只有病历内容能够证明医疗行为无过错, 以及医疗行为与不良后果之间有没有因果关系, 才能保证医院在医疗事故纠纷中立于不败之地。如果病历书写不认真, 病历的内容漏洞百出, 反而会成为患者指控医疗行为有过错的证据。总之, 完善病历的管理制度, 在保护患者权益的同时, 也维护医疗机构的合法权益。
3.2 发挥病案管理人员的积极性、主动性
病案管理人员应加强对医学、疾病分类学、手术分类学等知识的学习, 加强工作责任心, 遇到疑难问题时学会查找工具书, 不断提高自身业务素质, 确保编码的准确性。病案管理人员要经常与临床医生交流, 发现问题及时反馈给临床医生, 及时发现问题解决问题, 共同提高。只有这样才能提高病历档案质量, 使统计分析报表准确无误。并充分利用计算机管理, 通过对其进行检索、统计及时向医院管理层提供科学的分析报告, 更好地为临床科研、教学提供可靠的信息资料。
摘要：通过对县级医院病历档案管理质量更好地适应新形势下的需求, 阐明新形势下社会对病历档案的要求, 分析了病历档案的用途, 提出了病历档案管理的对策、结果。病历档案室加强了病历档案管理, 增强法律意识, 主动热情接待服务对象, 以人为本, 严格执行病历档案管理, 确保了病历档案的原始性, 真实性, 完整性, 为医疗、社会提供了具有法律效应的依据。
关键词：病历档案管理,病历档案质量,新形势,需求
参考文献
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[2]丁丽.浅谈病历档案的特点与管理[J].晋东南师范专科学校学报, 2004 (1) .
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[5]林继蕻.浅谈提高病历档案的质量[J].河南中医, 2003 (5) .
【关键词】电子病历；医院档案；管理；策略
随着科学技术的发展，信息网络技术被广泛的应用到我们的工作与生活中。电子病历具有容量大、内容具体、查询便捷等特点，受到广大医生的好评。但是在实践中，由于档案管理制度的缺陷，仅依靠电子病历进行诊断很有可能造成严重的失误，因此档案管理制度的完善具有积极的现实价值。
一、加强电子病历档案的规范管理
第一，监控环节病历的质量。医院质控部门应当按照《病历书写规范》的相关规定去审核与抽查各科病人的病历质量。检查人员要遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则，重点询问病人的病史，并认真仔细做记录，查体的记录要实事求是，不能用查体记录的模板来代替患诊断分析者的查体记录；拟诊、诊疗要有目的性和针对性。做好日常的病历记录工作，病人病情的变化、医生的诊断意见、对检查结果的分析与处理，治疗理由的更改，以及治疗的效果都要有详细的记录。如果发现病历质量有缺陷，要及时进行纠正，保证病历的完整性和正确性，防止造成重大事故，危害病人的身体健康。
第二，监控终末病历的质量。终末病历是医生对病人诊断结束后的归档病历。终末病历质量监控是病历的最后一道关卡，如发现病历中的缺陷，要及时反馈给各个科室，在原始病历的基础上进行补充和完善。具体从以下几个方面做起：首先，各个科室的领导者要做好归档前的病历检查工作；其次，归档后医院的质控部门要对终末病历的首页、病历记录、病程记录等方面，按照《病历书写规范》进行质检，对于其中的不足要及时进行修改，并将其反馈给各个科室，提高临床医生的记录意识，提高记录的价值，杜绝丙级病历的出现。
第三，病历录入要及时。首次记录应当在病人入院24小时内完成；病程记录应当在病人入院8小时内完成；抢救记录应当在抢救结束以后6小时内完成；手术记录、出院记录、死亡记录，都应当在病人手术结束后、出院后、死亡后的24小时内完成，出院病历在72小时内完成归档等。但是在实践中，由于医疗事务繁琐并且复杂，一些医务人员如果没有及时书写，事后紧凭印象去补写，可能会有遗漏或者错误，使病历的可信度大打折扣。使用电子档案后，能够及时、快速的录入病人相关信息，并且实现资源共享，为医生的诊断提供了强有力支持，同时及时更新病历信息，提高医生诊断的正确率，减少了遗漏或者错误现象的发生，提高医生工作效率，同时也病人的身体健康提供了强有力的保障，使医院更好地为病人服务，提高医院的形成，促进我们医疗事业进一步向前发展，为我们的和谐社会建设提供了强有力的支持，早日实现祖国的社会主义现代化建设。
二、完善电子病历档案的安全认证
要充电利用信息安全保护技术，保护电子病历档案的信息。电子病历档案的更改、复制非常简便，并且不留痕迹，这使得电子病历档案的原始性和凭证性大打折扣。目前电子病历档案的安全认证体系是医疗事务中一项非常重要的工作，其有利于档案的形成、保护、以及利用。通过实现先进的科学技术，完善电子病历档案的相关制度，确保电子病历档案的真实性、完整性、以及可靠性。具有需要运用以下科学技术，如：数字证书技术、加密技术、电子签署技术、以及跟踪技术和权限控制技术等，明确医生签名的合法性，以及医生在电子病历档案上的权限，防止随意修改电子档案。同时明确各类参与人员的责任，制定一套科学、严密的管理制度，如：载体及转换登记制度，彻底消除电子病历档案的弊端，保护电子病历档案的安全，提高医务人员的档案管理意识，保护病人的生命安全，提高医疗事务的整体管理水平，促进医疗事业的发展，进而更好地为人民服务，提高人民的整体生活水平。完善档案安全认证体系，克服电子病历档案的弊端，保障电子病历的完整性和真实性，使其成为医生诊断的依据和强有力的保证，从而更好地为病人服务。
三、落实电子与纸质病历的同步归档
依现状而言，电子病历档案仍然无法完全取代纸质病历档案。但是电子病历档案的优势是不容忽视的，其便捷性和共享性有目共睹。因此，就现阶段而言，应当同时采用电子病历档案与纸质档案。这就需要我们，一方面运用计算机网络技术完成更多的电子病历档案，使电子病历档案在现代信息技术平台上实现资源共享；另一方面，纸质病历档案仍然需要保留，纸质病历档案具有完整性和不易更改性，这病历真实性和凭证性提供了依据，通过电子病历档案和纸质病历档案同时运用的“双轨制”形式，既解决了电子档案缺乏凭证性的问题，又发挥了电子病历档案资源共享的作用，实现优势互补。电子病历档案仍然有很多不足之处，相关人员在工作上要大胆创新，克服电子病历档案的缺陷，发挥其优势，实现电子病历档案的价值。就目前而言，完全的电子化是不可能实现的，我们要充分利用电子病历档案和纸质病历档案，发挥其优势，更好地为病人服务，帮助病人早日康复，提高档案管理水平，实现医疗事务的整体进步。
科学技术的进步，电子信息技术的应用越来越广泛，其给我们的医疗工作带来了极大便利，实现了信息共享，及方便快捷等，但正是由于其容易更改，病历的凭证性受到了质疑，因此纸质档案仍然有存在的必须，其正好弥补了电子档案的缺陷，二者合理搭配使用，将其价值发挥到最大，提高档案管理水平，实现医疗事务整体管理水平的提高。
参考文献：
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[2]胡静.刍议电子病历与医院档案管理数字化[J].中国医学伦理学，2014，（17）：45-46.
为了加强本院职工宿舍安全管理，确保医院财产及员工生命财产的安全，创造一个安静、整洁、卫生、舒适的生活环境，特制定本规定：
一、职工宿舍由医院统一管理，统一安排，统一调整。所有住进或迁出均需提前向总务科提出申请。
二、为保障员工的安全，职工宿舍仅限医院职工入住，不得擅自转借、留宿非本院人员，特殊情况亲友来访，须经管理员批准，上报总务科。
三、文明住宿，和睦相处，团结友爱，休息期间要自觉保持宿舍内安静，不大声喧哗、追逐，不大音量播放音乐歌曲或将电视音量开大，影响他人休息。
四、爱护公共财物，宿舍内要保持清洁、干净，各种物品堆放整齐。严禁在宿舍区内吸烟，不准随地吐痰，乱扔果皮、纸屑，不将生活废物随便向楼下抛掷，自觉保持室内、走廊、楼梯通畅整洁。生活垃圾随手拿到户外垃圾箱或暂存处。
五、严禁使用或存放严禁物品和危险及违禁物品、严禁移动或拆卸消防箱、灭火器等消防设施，不得损坏公共财物和他人财物。
六、用水、用电为自费项目，请自觉节约，注意用电安全，严禁乱搭接、拆改电线电路，宿舍无人时要关闭所有用电器和电源插座。
七、严禁在宿舍区从事赌博、酗酒及其他危害公共秩序的活动，严禁携带易燃易爆有毒及其他危险品进入宿舍，情节严重者将由医院报请公安机关处理。
八、出入宿舍随手关好门，注意关闭门窗，贵重物品应个人注意保管或存放在安全的地方，切实做好防盗工作，遇有坏人侵扰、偷盗、破坏等，要保护好现场，及时报告医院总务科（班外时间报医院总值班：）。
九、本规定自即日起开始实行，请本宿舍楼职工严格遵照执行。以上规定，由医院总务科负责解释。
一、职工之家为本院职工及家属（配偶、父母）开放，外单位人员及小孩谢绝入内。
二、职工之家开放时间为每天9：00—12：00，14：00—17：00，19：--22：00。活动室管理员要热情、周到地为职工服务。开放期间要为职工提供开水。经常保持室内清洁卫生，做好防火、防盗工作。
三、在职工之家活动室活动的人员要遵守职工之家活动室开放时间，爱护活动室的财产，服从工作人员管理。对活动所需文体用品，可到管理人员处借用，用后请当天归还，损坏或丢失照价赔偿。
四、讲究精神文明，不得穿拖鞋、背心入室，不许在活动室内打架斗殴、骂人、赌博和出现其它不文明行为。
五、不得在教职工之家活动室内大声嘻闹、喧哗，影响他人活动。
六、不许乱扔果皮纸屑，保持室内清洁卫生，大家共同创造一个舒适、文明、清洁的活动场所。
七、严禁在室内吸烟，确保活动场所的安全。如造成严重事故和经济损失，要依法追究责任人的责任。
1 病历书写的基本要求
病历是医师在临床医疗活动中根据患者对病情的陈述和对各种特殊检查资料经过综合分析后形成的医疗文书, 它应该客观、真实、准确、及时、完整地描述疾病发生、发展和转归的自然过程。
1.1 项目要全
主诉要体现促使患者就诊的主要症状及持续的时间。现病史主要描述本次疾病发生、演变、治疗等方面的详细情况, 并按时间顺序书写。其主要症状特点以及发展变化情况、伴随症状, 发病后诊疗经过及结果, 包括与本次疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等应记录在案。
1.2 内容真实医学术语准确
病历内容要客观、真实, 准确、及时、完整地反映疾病发生、发展与治疗过程演变的真实情况, 严禁伪造、涂改。医学术语要准确, 不能用民间土语描述, 例如腹痛不能写成肚子痛、腹泻不能写成拉肚子、咳嗽咳痰不能用咳嗽吐痰来描述等。
1.3 要按规定时间完成
首次病程记录要求在患者入院后8h内完成, 入院记录应于入院后24h内完成, 日常病程记录, 对病危患者应根据病情变化随时记录, 每天至少1次, 记录时间应具体到分钟。病重者至少2d记录1次, 病情稳定者至少3d记录1次, 病情稳定的慢性患者至少5d记录1次;上级医师查房记录, 住院医师应对上级医师对病情的分析、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效及进一步诊疗意见等记录在案。主治医师首次查房记录应在患者入院48h内完成;科主人或具有副主任医师以上技术职务资格医师查房记录应包括查房医师姓名技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。抢救记录是指病情危重采取抢救措施时作的记录, 内容包括病情变化情况, 抢救时间及措施, 参加抢救人员姓名及专业技术职务, 记录抢救时间要具体到分钟。
2 病历中常见的缺陷
2.1 病史描述不系统
疾病的发生发展与转归, 由其必然的内在联系和相互制约规律。病史陈述受患者职业、文化程度、阅历以及年龄等因素的影响, 有的病史陈述缺乏系统性、逻辑性, 临床医师应根据病人本次就诊的主要矛盾, 对其病史进行归纳梳理, 综合分析形成一个初步的诊断思路, 切忌照着葫芦画瓢。
2.2 病程记录不及时
2001年颁布的《医疗事故处理条例》对病程记录有着严格的规定和要求, 临床医师必须遵照执行。在临床工作中, 由于临床工作繁忙不能及时完成记录, 亦有少数临床医师工作责任心不强忽视了病程记录。病程记录对特殊检查异常结果的分析不详细, 对修改诊断及修改医嘱的依据不足。另外上级医师督导检查不力也是导致病程记录不及时不完整的重压原因。
2.3 三级查房制度落实不严
三级查房制度是医院为提高医疗质量杜绝医疗事故行之有效的规章制度, 各级医院的临床医师必须严格执行。上级医师查房对病情分析、治疗措施修改记录不详, 不能真实反映上级医师查房的真实水平。科主任和负责质量监控人员对本科室的运行病历存在的问题应及时进行检查督导, 发现问题及时修正。
2.4 手术记录不及时
手术记录必须在手术完成后当日完成, 由第一助手完成的手术记录无第一术者签名, 偶有发现病历已收回至病案室, 但手术记录依然缺项, 类似情况一旦发生医疗纠纷必然败诉无疑, 这必须引起临床医师的高度重视。
2.5 辅助科室的各种报告单粘贴不及时
在病历质量控制检查中发现医嘱与现有粘贴的报告不符, 此种现象多属报告回收不及时, 临床医师工作繁忙对病历质量自查不利所造成的。临床医师必须对分管的本科室病历及时进行检查, 发现遗漏及时补充。
2.6 病历首页缺项
病历首页缺项的缺陷纯属工作粗疏责任心不强造成, 病历在本科室内运行期间负责质量控制人员应认真检查, 对存在缺陷的病历纠正后方可回收至病案室存档。
3 提高病历书写质量的对策
3.1 加强基础理论、基本技能训练
病历书写是临床医师最基本的技能, 基础理论与基本技能的提高是一个循序渐进的过程。住院医师要在临床实践工作中虚心向上级医师学习, 不断积累经验, 也可通过继续医学教育不断更新理论知识, 通过基本技能训练逐步提高病历书写能力。
3.2 做好传帮带
上级医师特别是科主任要对住院医师的病历质量问题经常进行检查指导, 发现问题及时予以纠正。科主任和上级医师也可以通过查房认真审查下级医师书写的病历及各种记录, 真对病人病情进行现场教学, 下级医师对病历中存在的缺陷及时进行修正, 把病历中出现的各种缺陷消灭在病历形成过程之中。
3.3 加强法律意识和自我保护意识
随着公民法律意识的不断增强, 公民在医疗活动中维权意识更加凸显。医师属高危职业, 临床医师在从事一切医疗活动中要不断提高自我保护意识, 如病历书写不规范、病程记录不及时以及其他缺陷而导致医疗纠纷或在诉讼过程中败诉。
3.4 建立建全奖惩制度
医院要健全医疗质量监控机构, 临床科室要设质量监督员, 管理机构要定期组织病历质量检查、考核、评比工作, 把病历质量与考核评比结果列入科室绩效考核中, 并与个人挂钩, 把病历质量评比成绩作为晋职晋级得依据。
总之, 加强病历质量管理是提高医院医疗质量的基础工程, 各级医疗管理人员必须高度重视, 切实把病历质量视为医院总体医疗质量的命脉。
摘要：针对病历中经常出现的质量问题, 把病历书写质量看作是医院医疗质量的命脉高度来认识, 同时强调病历书写的一些基本要求和注意事项。并对如何提高病历书写提出一些行之有效的基本对策。
(1995年3月4日第二届一次职代会通过。1998年3月12日第二届三次职代会对部份条款修改。2003年6月28日第三届四次职代会对部份条款修改）
第一章总 则
第一条
为了加强医院管理，搞好医院建设，鼓励本院职工遵纪守法，廉洁奉公，在医疗、科研、教学、行政管理、后勤保障、精神文明建设等工作中，格尽职守，开拓进取，无私奉献，根据国家劳动部、卫生部和省、地卫生主管部门有关规定，制定本条例。
第二条
医院是防病治病，保障人民健康的社会主义公益性事业单位，必须认真贯彻党和国家的卫生工作方针，遵守政府法令，实行救死扶伤的革命人道主义精神，坚持以病人为中心，全心全意为社会主义现代化建设服务，满足人民群众不同层次的医疗保健需求。各种法规，院规和本人的表现是进行奖惩工作的基础和依据。
第三条
奖惩工作要贯彻实事求是的原则，要坚持精神鼓励与物质鼓励相结合的原则；在处分上，要坚持教育与惩罚相结合，以教育为主的原则。
第四条
卫生部颁布的《中华人民共和国医务人员医德规范》、《全国医院工作人员守则》、《福建省卫生厅关于进一步纠正行业不正之风的若干规定》、《龙岩市第一医院工作人员行为规范》，是全体职工的行为准则，各级各类人员务必遵守。
第二章奖励
第五条
在以下方面做出显著成绩，被评为先进工作者或其他荣誉称号，一次性发给奖金100-300元（特殊情况不在此限）。
1、在医院建设以及在日常医疗、教学、科研和后勤工作中表现突出，做出显著成绩的。
2、模范遵纪守法，严格执行医院各项规章制度，以主人翁精神对待本职工作，年度出勤率达96%以上。
3、一贯忠于职守，工作认真负责，在完成年度工作任务中工作显著。
4、刻苦钻研业务，对技术精益求精，年度业务考核优秀。
5、自觉抵制行业不正之风，敢于同坏人坏事作斗争，医德高尚，廉洁奉公，事迹突出的。
6、集体荣誉感强，积极参加院、科组织的各项活动，成绩突出。
7、在我院创全省“十佳医院”及创文明科室活动中成绩显著的。
8、各类管理人员，忠于职守，认真负责，敢抓敢管成绩显著，在市、区、院检查中得到好评的。此项奖励，由科室提名，群众民主评议，报院党办汇总，经院党委集体审查批准。
第六条
在医疗护理、预防保健、教学科研、行政管理、后勤保障等方面大胆探索，勇于实践积极开展新技术、新项目，撰写学术论文，获得科研成果奖，按岩地一医字（1995)001号《关于奖励科技成果和发表论文的有关规定》执行。
第七条
在报刊、电台、电视台发表文章、图片影视等，宣传医院，扩大医院影响，属国家级的，每篇（次）奖励50元；省级的奖励50元；市级的奖励30元；区级的奖励20元；院内刊载的奖励5元。
上述第六条至第七条奖励，与年终总结表彰工作同时进行。
第八条
积极为医院穿针引线，动员海内外人士、团体向医院捐赠资金、设备的，按捐款总数的1-3%奖励公关者（院级领导减半)o
第九条各种业务往来中，主动上缴回扣和馈赠的，按上缴金额的1%至30%奖励所在科室。
第三章处罚
第十条
各级各类人员在工作中，以某种借口对服务对象“冷、硬、顶、推、拖”的，给予批评教育，情节严重，群众反映强烈的，给予罚款100至200元或行政警告及其以上处分。第十一条
发生医疗纠纷，属服务态度不好的，按《条例》第十条的规定处罚。属违反诊疗常规，或违反操作规程，或属于工作责任心不强，违反医院规章制度引发的医疗纠纷，责任科室和责任人同意医院组织协商解决的，或患方不同意协商解决，通过其它途径解决的，责任人承担医院经济损失的10%。责任人不同意协商解决，通过其它途径解决的，责任人承担医院经济损失的20%。每起医疗纠纷责任人承担医院经济损失不高于3万元。医院将按医疗质量考核办法扣责任科室月质量考核分。机关、后勤等各类工作人员工作中的失职或过失，造成医院经济损失，参照上述规定，对责任人给予处罚。
第十二条
在医疗活动中，各级医生之间的不同看法不得向患者及家属透露，如因此而引起医疗纠纷，造成不良影响的，一经查实，给予当事者通报批评并影响晋升一次，情节严重的给予行政处分。
第十三条
各级各类人员在医疗活动或其他公务活动中收受“红包”、礼物（三天内不退交者），或向病人、病人亲属暗示、索要“红包”或贵重物品者，除追回钱物，按5至10倍罚款外，给予批评教育，并视情节轻重予行政处分，职称评聘中“一票否决”。情节严重者按索贿受贿论处。
第十四条
在各项公务活动中，索要或变相索要钱物，除追回钱物，按五倍罚款外，数额在100元以下的给予行政警告处分；101-500元的给予行政记过处分；500元以上给降聘技术职务一级，工资下降一级处分。
第＋五条凡克扣病人药品者，除照价如数退赔外，给予十倍罚款。情节严重者给予解聘或行政纪律处分。
第十六条
凡巧立名目以涂改检查单、治疗单等手段直接或间接收取现金者，除没收全部收入外，给予十倍罚款。情节严重者给予解聘或行政纪律处分。
第十七条
在未经医院主管部门允许和自己向病人推销非正常渠道购进的药品、保健品或医疗器械〔用品）收取现金回扣，除没收全部非法所得外，视情节给予5至10倍罚款，严重者取消一年处方权，影响晋升一次，并给予行政纪律处分。
第十八条
凡来院就诊的门诊和住院病人，看病后所有费用一律由医院财务部门为其出具统一收据、发票。凡未经医院同意利用各种关系擅自出具收据、发票的科室或个人，除没收全部收人、扣发科室负责人或当事人全年奖金，并予行政纪律处分。科室私自收费的，除当事者处以十倍罚款外，扣发全科本季度奖金的30%，并给主要领导行政警告处分。第十九条
凡未经财务部门同意，擅自提高收费标准，增加收费项目、变相分解收费、重复收费、多收费等，除如数退还外，给予个人或科室5倍罚款，并全院通报点名批评。同时追究所在科室负责人的管理责任。根据情况扣发科室负责人、当事人，甚至本科1-3个月奖金。第二十条
在各种业务来往中，收受的回扣费，手续费或实物，必须三日内主动上缴，否则以受贿论处，除没收全部所得，按两倍罚款外，数据在100元以内的，给予警告处分；数额在100元以上不满500元的，给予行政记过处分；数额在500元以上，给予行政记大过处分；情节严重的交司法机关处理。
为了取得回扣，抬价进货，盲目采购，降低工程、物资质量，加重处罚。第二十一条
利用处方权直接或间接从药品生产厂家，各医药公司医药代表中获取药品回扣者，除追缴全部非法所得外，发现一次给予1000元罚款，发现第二次者除加倍罚款外，取消处方权一年，情节严重者给予行政纪律处分。
医药经销单位的推销人员及药商，不得与我院科室、医生个人发生直接的业务关系。无视我院规定，私下发放诸如宜传费、促销费、临床跟踪费等各种名目的好处费，一经查实，取消药品经销单位或生产厂家与我院业务来往。
第二十二条
医药卫生、后勤设备等部门及采购人员，在购买药品、医疗设备、卫生材料及工程建设、装修、维修等各种设备业务来往中，严禁变相索取回扣或好处费。凡是法律允许的“折扣”，必须以明示的方法，如实人帐上缴医院财政，违者给予5至10倍罚款。给医院造成损失的，除罚款外，还要给予行政纪律处分。情节严重者，按贪污受贿论处。第二十三条
擅自占用医院财物、住房或拒不退房者，除按政策给予经济处罚处，没收非法所得，强行追回公物，并给予行政警告以上处分。变卖公共财物私分钱物的，没收其非法所得，处以十倍罚款。并给主要责任者行政警告处分。
第二＋四条
在职医务人员未经医院批准，在院外从事有偿医疗活动或将本院能够开展的检查治疗项目介绍到院外检查治疗的，扣发一季度至全年奖金和所在科室当月奖金的10%。在职医务人员私自在院内从事有偿活动的，没收其剩余物质，罚款500-5000元。并按情节轻重，给予取消职务、职称、至行政纪律处分。
第二十五条
开具假诊断书、假证明、假报告的〔经科主任批准属于保护性医疗措施除外），除追回单据外，扣发当事者全年奖金，情节严重的除吊销处方权和扣发奖金外，给予行政警告及以上处分。开“搭车药”“搭车单”的，除如数追回药费、检查费外，处以十倍罚款，扣发
全年奖金，视情节给予解聘或行政处分。
第二＋六条
因不执行或违反规章制度和各种操作规程，造成刑事案件，火灾火警，设备损坏，要追究领导和个人责任，造成经济损失的，除赔偿损失外，还应给予一定的行政处分。发生交通事故的，按政府的有关规定处理。
第二十七条
职工内部纠纷，经教育不改的给予通报批评；屡教不改的，给主要责任一方行政警告处分；侮辱诽谤他人，破坏他人名誉的，给予行政记过处分；发生斗殴者，除赔偿对方医药费及其一切损失外，扣发全年奖金，视情节给予行政处分，触犯国家法律的交司法机关处理。
第二十八条
进修学习人员违反上述规定者，除按规定予经济处罚外，一律中止学习，不发结业证书，并退回原单位处理，严重者责成原单位处理，并将处理情况以文字方式反馈我院，如原单位不予配合处理者，3年内不接受该单位进修学习人员。
第二十九条共产党员及党员干部违反上述规定者，除按本规定执行处罚外，并按干部管理程序向上一级管理部门报告。
第三＋条凡旷工的除扣发旷工工资外，还应分别扣发奖金，并给予相应的行政处分。
1、旷工一天，扣发一个月奖金（含超劳务补贴，满勤奖等各种津贴和奖金等，下同）。
2、旷工二至四天，扣发一季度奖金，并写出书面检查，在科室会议上检讨。
3、旷工五天至九夭，扣发半年奖金，并给予全院通报批评和行政警告处分。
4、旷工十至十四天，扣发全年奖金外，给予行政记过处分。
5、旷工十五天以上，除扣发全年奖金外，给予行政记大过处分，直至按自动离职除名。
值班期间，擅自脱岗，每次扣一至三个月奖金，影响工作或造成不良后果的，给予行政处分。
第三十一条
迟到一次罚款5元，超过半小时以二次迟到论处，一个月内第二次迟到罚款10元，依此类推。早退一次处以10至50元罚款，擅自离开工作岗位，每次罚款20元至100元。
第三十二条上班时间看小说、看电视、下棋、打扑克、听音乐、打磕睡、做私活等，每次处以20至150元罚款。
第三＋三条不准时开诊，每次罚款20至200元。
第三十四条未经科室主任、护士长同意，擅自调换班或未经交接班就私自下班者，罚款20至50元。
第三十五条
公休、调休须事先征得科主任、护士长同意〔迟到、早退、旷工不得用休假来抵消），科主任、护士长调休（包括外出）超过1天须征得有关职能科室和分管领导同意，未经同意者休假一律作旷工处理。
第三＋六条违反考勤制度规定，或其他违反劳动纪律的，给予罚款30至100元。
第三十七条
弄虚作假，欺骗组织和职工（包括为违反院规院纪的职工，提供假证或掩饰包庇的）造成不良影响，给当事者罚款50至200元。
第三十八条
在职职工不服从工作安排或对组织和领导的决定顶着不办，经教育不改的，给予必要的行政处分，直至降级降薪，免职处理。毕业生不服从工作分配的，经批评教育仍固执己见者，报上级主管部门批准，取消其分配在本院工作的资格。
第三十九条
本章处罚程序：由院党办牵头，协同有关职能科室调查核实情况提出处理意见，提交党委（扩大）会议讨论决定，罚款和理赔由财务科从本人工资中扣发；追回和没收的钱、物，由院办统一处理；行政处分由院党办行文、上报、归档。
对于上述违纪行为，科室领导知情不报；有关职能科室不按时核查情况，提出处理意见或决而不行的；医院领导接到职能部门报告之日起一个月不进处理，均以失职论处，扣发主要责任者全年奖金。
第四章附则
第四十条本规定经职代会审议通过，经院长签发后生效，从公布之日起施行。第四十一条在此之前医院发文与本条例不符的，以本条例为准。
第四十二条本条例解释权，属院长办公室。
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