处方（共8篇）
中药审方，是指中药师在配方操作之前对中药处方所写的各项内容进行全面认真审阅核准的过程。它是中药调剂工作的首要环节，是提高配方质量，保证患者用药安全有效的关键。处方点评的思路与处方审核基本相同，只有事前与事后的区别，可能点评人员职称还存在差别。
《处方管理办法》规定，药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核，更加明确了药师的职责和义务。因此，审方人员必须认真仔细、严格慎重地审核处方，审方时除看清处方的姓名、年龄、性别、婚否、临床诊断等内容外，还必须对药名、用量用法、辨证用药、因人用药、配伍禁忌、妊娠禁忌、有毒中药等内容的适宜性进行审核。《医院处方点评管理规范（试行）》规定，除单张门急诊处方超过五种药品的；抗菌药与某些特殊管理药品及超常处方等少数不适应外，处方点评的结果大部分内容适应对中药饮片处方点评，关键需要高水平的中药主管药师参与。1 审核药名的适宜性
主要是审核药名是否规范，是否有笔误，相近似的药名是否清楚正确，有无重味等问题。曾遇到一张补阳还五汤加减的处方，其中用了一味“黄芩”，用量为60 g/剂，根据经验判断应是“黄芪”之误，将患者病历一看果真是“黄芪”，是西医生抄方有误。中药品种繁多，有些药名十分相近，一字之差，稍有不慎，容易搞错，轻则影响疗效，重则危及病人的生命安全。如天麻与升麻是两种功能完全不同的药物，天麻具有平肝息风止痉的功效，为治头痛眩晕之良药，而升麻为升阳举陷之要药。如果肝阳上亢的患者误用了升麻，其后果将不堪设想。其它容易搞错的药名还有桂枝与桔梗，杞子与栀子，茺蔚子与菟丝子，山茱萸与吴茱萸等等，这要求中药师在审方时要认真仔细辨认，发现有疑问的药名一定要与医生联系，决不能想当然，随意配给。2 审核用量、用法的适宜性
中药的剂量大小与疗效和毒性都有密切的联系。因此，中药师在审查处方时要注意患者的年龄大小，小儿发育尚未健全，老年人气血渐衰，对药物的耐受力均较差，特别是作用峻猛，容易损伤正气的药物，用量应低于青壮年的用药量(小儿约为常用量的1/4至1/3，老年人约为常用量的1/2至2/3)。同时要注意每味中药剂量有无误用或误笔，发现有疑问之处，要与处方医师联系。曾遇到一张处方蜈蚣用13条/剂，而蜈蚣的常用量为1～3条，与处方医师联系后才知道是抄方笔误所致，实际上是3条/剂。正确的煎服法是保证中药用药安全有效必须注意的问题。附子、乌头经久煎后使有毒的乌头碱水解成毒性很小的乌头次碱，而回阳祛寒止痛之效犹存。但审方时经常发现处方中制川乌、制草乌等中药的脚注是空白的，与处方医师联系后方知是疏忽所致。又如朱砂不宜入汤剂，因为高温下可使朱砂中硫化汞分解，使毒性增加，但在审核时曾经发现有朱砂的处方用法是煎服，即与处方医师解释后改为朱砂单独冲服。3 审核“辨证”用药的适宜性
中医药治病的最重要的特点之一是“辨证施治”。不同的病证，选用不同药物治疗，有的放矢，方能达到预期效果。而用药不对证往往得不到应有的效果，甚至可能引起不良反应。如清开灵是治疗温病高热证，用治虚热证应慎用。又如理中丸、半夏泻心汤、痛泻要方、葛根黄芩黄连汤、参苓白术散、四神丸、藿香正气散和保和丸均能治腹泻，但它们的辨证区别在于理中丸治中焦虚寒之腹泻；半夏泻心汤能治胃寒肠热的腹泻；痛泻要方可治肝郁脾虚腹泻；葛根黄芩黄连汤能治肠热腹泻；参苓白术散治脾胃气虚挟湿之腹泻；四神丸主治脾肾虚寒的五更泄泻；藿香正气散治外感风寒，内伤湿滞所致腹泻；保和丸主治食滞腹泻，我们在临床上应区别应用。4 审核“因人”用药的适宜性
医生用药时要考虑患者的病情、年龄、性别、病理生理状况、联合用药情况等因素，合理选用药物及制定剂量。幼儿、老人或脏腑功能较差等患者对药物代谢能力不全或衰退，肌体耐受性较差，易发生药物蓄积，引起毒性反应，应禁用或慎用作用峻猛，易损伤正气及对脏腑功能可能有损害的中药，确需使用用量也要轻。如山豆根具清热解毒，利咽消肿的功效，但如脾胃虚寒者服之则易引起呕吐、腹泻等症状。又如审方时发现肝肾病患者使用川楝子、朱砂、马兜铃、广防己等有可能对肝肾功能损害的中药时，可提醒医生慎用。5 审配伍组方的适宜性
合理的中药配伍可调整药物偏性，增强疗效和降低毒性，反之，配伍不当可使药效降低甚至产生毒副作用，在用药时应尽量避免，主要有“十八反、十九畏”及妊娠禁忌等。对于“十八反、十九畏”作为配伍禁忌，历代医药学家虽然遵循者居多，但也有持不同意见者，有人认为“十八反、十九畏”作为并非绝对禁忌；有的医药还认为相反药同用，能相反相成，产生较强的功效。但由于目前对于“十八反、十九畏”的实验研究尚处在初级阶段，决定其取舍为时过早。因此中药师在审方时，发现配伍禁忌时，应根据《处方管理办法》规定，拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字方可调配。
此外，妊娠禁忌也是不可忽视的一个重要方面。根据药物性能对孕妇胎儿损害程度不同，一般可分为“禁用”和“慎用”两类。“禁用”大多数是毒性较强或药性猛烈的药物，“慎用”包括通经祛瘀、行气破滞以及辛热、攻下和滑利等一类药物。审方时若发现妊娠“禁用”中药，应予以拒配；发现妊娠“慎用”的中药，应与处方医师联系并给予提醒，如实属临床需要，重新签字方可调配。6 有毒中药的适宜性审核
1 资料方法
1.1 一般资料
此次研究主要以我院2013年1~12月59676份门诊处方中抽取7200份作为研究对象, 处方来源于我院妇科、产科、儿科、外科、麻醉科、口腔科、儿童保健科、中兴路社区卫生服务站、妇女保健科、生殖健康科等10个科室, 对处方做好点评工作, 统计各个指标, 对处方质量作出分析。
1.2 方法
根据随机抽样原则, 对我院2013年1~12月门诊处方 (含麻醉处方和精神处方) 每次随机抽取600张, 10个科室每科60张, 一月一次, 共调查抽取有效处方7200份, 利用相关资料, 包括药品说明书、《药典》、药物有关书籍、文献资料以及药品有关法律法规等, 对处方进行点评, 并对其进行统计和记录。
1.3 处方书写质量评价标准
根据《药品管理法》、《处方管理办法》《医院处方点评管理规范 (试行) 》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《中华人民共和国药典》2010版、《临床用药须知》2010版、《药品说明书》, 对处方进行点评, 分析处方质量。
2 结果
本次点评的7200张处方中, 根据点评结果:合理处方4831张, 不合理处方2369张, 处方合格率67.10%。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方, 其中不规范处方633张, 占不合理处方的26.72%, 用药不适宜处方1665张, 占不合理处方的70.29%, 超常处方71张, 占不合理处方的的3.00%。
2.1 不合理处方分布
根据处方点评结果:本次调查的7200张处方中, 不合理处方236张, 不合格率32.90%, 不规范处方、用药不适宜处方、超常处方分别统计见表1。
2.2 不规范处方统计, 见表2。
2.3 用药不适宜处方统计, 见表3。
2.4 超常处方统计, 见表4。
3 讨论
3.1 不合理处方分析
通过系统抽样方法处方点评得出2013年度我院全部处方合格率为67.10%, 可见处方质量较差, 因此, 医院应加强处方管理的力度[1]。
处方点评发现不规范处方中, 处方前记中临床诊断未填写或临床诊断名称不规范为突出问题, 所占比例较高, 达5.57%, 临床诊断是为药师审核处方提供依据的, 缺少该项造成药师无法根据临床诊断审核处方药物是否与诊断相符合、用法用量、用药适宜性、药物配伍、药物治疗方案等情况, 可增加发生药物治疗纠纷的可能性。患者的年龄不准确, 特别是婴幼儿年龄应写足日月龄和体质量, 药师难以根据年龄对对老年人婴幼儿等特殊人群药物用量进行精确核算。药物名称不规范, 有些医师不按药品通用名书写。处方涂改后, 医师在涂改处不签名和注明日期, 此项不合格处方占1.18%, 有些医师虽然在涂改处签名, 但对注明修改日期重要性认识不足。处方中药物治疗是根据当时病情做出的判断, 在涂改处签名并注明修改日期是确保处方的时效性和法律性手段, 可以避免将来有可能的纠纷。门诊处方超过7日量, 而不注明慢性病、老年病或其他特殊情况等原因, 不按照《处方管理办法》规定执行。大部分处方缺少结束符号, 所谓结束符号即开具处方结束在空白处画一斜线, 如“/”, 结束符号是为防止他人继续增加药物的一种保护措施, 更具有处方完整性和严肃性意义[2]。
用药不适宜处方中用法用量不适宜所占比例最高, 达33.60%。药物用法不完善, 缺少用药部位, 用“外用”代替“滴眼”“滴耳”, 某些药物用法中只注明口服[3], 具体服用的方法和时限不标明, 如安眠药未注明“睡前服”、多潘立酮未注明“餐前服”, 降糖药二甲双胍未注明“餐中服或餐后即服”, 影响了药师向患者的用药指导。某些药物用法错误, 有的医师将注射用乳酸红霉素溶于250 m L 0.9%氯化钠注射液中或葡萄糖注射中。因为注射用乳糖酸红霉素是弱酸弱碱盐, 在氯化钠溶液中, 易被分解, 容易将红霉素析出, 产生沉淀影响使用。因此, 注射用乳糖酸红霉素在使用时不能直接用0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、林格氏液等做溶媒溶解。另外, 注射用乳糖酸红霉素也不能直接用5%葡萄糖、10%葡萄糖稀释, 因上述溶媒酸性较大, p H值介于3.2~5.5之间, 容易使红霉素破坏, 使之降效。正确的做法是, 注射用乳糖酸红霉素使用前先用注射用水10 m L注入乳糖酸红霉素粉针瓶中充分震摇至溶解[4], 使之全部溶解, 然后再转移到500~1000 m L 5%葡萄糖注射液中, 将其浓度稀释为1 g/L。此时, 可适当添加5%碳酸氢钠注射液0.5 m L, 使配置后的溶液p H升至6.0左右。有些药物用量过大, 且未注明超剂量使用的原因。药品剂型或给药途径不适宜占19.08%, 妇科阴道放置药品不用泡腾片剂型而用口服片剂, 口服片剂崩解慢, 影响药物吸收和利用。用药适应证不适宜占13.68%, 主要原因是上次诊疗使用的“一卡通”中临床诊断本次诊疗未修改, 导致用药与适应证不适宜。有些处方中存在药物不良相互作用的联用, 维拉帕米是一种非二氢吡啶类钙拮抗药。常用于治疗快速性室上性心律失常, 美托洛尔为β-受体阻滞药。维拉帕米与美托洛尔合用, 二者均有减弱心肌收缩 (负性肌力) 和减慢心率 (负性频率) 的作用, 并可致低血压、房室传导阻滞, 甚至会导致心搏骤停的危险。
超常处方中无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物所占比例最高, 一方面是因为药物种类过多, 导致医师难以进行判断, 或者医师对药物的药理作用不够了解, 导致同时开具2种以上药理作用相同的药品。
3.2 不合理处方的原因
(1) 医师原因:首先是因为医师门诊工作量大, 繁忙的工作中容易出现差错。其次是部分医师工作态度不认真, 对处方书写的重要性认识不足, 没有从法律角度重视, 没有把处方看成医疗质量的重要组成部分, 对临床诊断、年龄、药品名称、用法用量不重视。再次是少部分医师对某些药物的正确使用或联和用药、配伍禁忌不甚了解。 (2) 药师原因:首先是药剂人员把关不严格, 未发挥处方监督审核的职能, 发现不合格处方不及时退回医师处修改, 长此以往导致不合格处方数居高不下。其次是药剂人员专业知识掌握不扎实, 发现不了处方中存在的错误。再次是药剂人员怕得罪人, 认为给医师指出处方错误, 是在给医师找麻烦。 (3) 药物原因:同一药物有着不同的剂型和规格, 不同的药物有着相似的名称, 如“他巴唑”和“地巴唑”, 一旦医师不了解剂量规格和具体的药理作用, 开方时往往张冠李戴。
3.3 应对措施
临床科室要把处方质量作为衡量医师业务水平和服务水平的标准, 发现问题及时整改, 不断提高处方质量。医师应加强责任心, 建立良好的处方书写习惯。医师要加强继续教育, 除了临床专业知识学习外, 还要加强药效学和药动学的药学知识以及卫生法律法规学习, 熟悉药物配伍变化, 熟悉孕产妇、哺乳期妇女、婴幼儿、老年人等特殊人群药物的用法用量。
药剂科每月按时进行处方点评, 及时公布不合格处方的相关信息, 针对处方点评后发现的问题及时为医师进行合理用药培训, 定期出版药讯, 介绍新药和合理用药的相关知识。药剂人员要认真学习专业知识和相关法律法规, 提高业务技能, 及时发现处方中存在的错误。对处方严格审核, 发现不合理处方, 随时与医师联系, 及时修改。摆正心态, 给医师指出处方错误, 不是给医师出难题, 而是帮助医师提高治疗水平和避免医疗纠纷。学会与患者沟通交流, 避免调剂窗口与患者因处方书写不当而引起必要的纠纷、投诉。
医院应加强处方质量的监督管理, 加强全体专业技术人员处方、药学和卫生法律法规的培训, 把处方作为医疗质量检查的内容, 纳入科室和个人绩效考核, 制定适当的奖惩措施, 让专业技术人员持续改进, 做到合理用药, 保障医疗安全。
参考文献
[1]崔筱莉, 邱葵, 徐佳佳, 等.门诊处方书写质量调查分析[J].中国中医药信息杂志, 2004, 11 (6) :545-546.
[2]吴太文.门诊处方点评及用药合理性分析[J].中国处方药, 2010, 12 (1) :41-42.
[3]曾敬怀, 蒋英蓝.通过处方点评分析医院处方存在的不足[J].内蒙古中医药, 2010, 29 (23) :68-70.
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0222-02
[摘要]目的:调查本院门诊不规范處方及不合理用药情况。方法:随机抽查分析2007年8月~2008年3月本院门诊处方9000张。结果:门诊不规范处方约占处方总数的5.67%。其中书写不规范处方占不规范处方63.6%,不合理用药处方占不规范处方36.4%。结论:当前我院处方质量还存在一定的问题,其中不规范处方以书写不规范处方为主,临床医生应严格执行处方管理制度。作为药师在调剂处方时要严把质量观,发现问题及时反馈。针对不合理用药临床医生及药师应加强药物合理应用的再学习。
[关键词]门诊处方;书写不规范处方;不合理用药处方
1资料和方法
随机抽取本院2007年8月份~2008年3月份门诊处方9000张,找出书写不规范处方及不合理用药的处方。并对处方中存在的问题进行统计分析。
2数据与结果
9000张门诊处方合格率为94.33%,不规范处方511张,占5.67%。其中书写不规范处方326张,占不规范处方63.7%,不合理用药处方185张,占不规范处方36.3%。
2.1合理用药处方统计(表1)
2.2书写不规范处方统计(表2)
3不合理用药分析(由表1可见)
3.1用法;用量;疗程不合理;蒙诺10mg*28每日三次服用,每次一片;兰迪5mg*42每日两次服用,每次一片,不符合该类药的使用原则。蒙诺、科素亚、兰迪、压氏达、洛活喜等药物应每日一次用药,即可达到24小时平稳降压的作用,不应该每日两次服用,这样会造成夜间血压降低。
3.2不合理的配伍,联合用药未注意药物相互作用(1)降压0号与白加黑同服;硝苯地平与凯诺同服。白加黑、凯诺中均含有麻黄碱具有收缩血管的作用,使血压升高,所以高血压病人应尽量选用不含麻黄碱的抗感冒药。(2)患者使用氨茶碱或茶碱缓释片,同时口服大环内酯类或喹诺酮类抗菌药。例如:阿奇霉素胶囊与茶碱缓释片或利复星片与氨茶碱片同服。前者使茶碱缓释片或氨茶碱片代谢减少,导致茶碱血药浓度增高,引起中毒,甚至死亡。故应注意血药浓度检测,及时调整剂量。
3.3选药不合理(1)孕妇及哺乳期妇女选用甲硝唑制剂。该类制剂可通过乳汁分泌,也能通过胎盘进入胎儿循环,动物实验显示对幼鼠具致癌作用。(2)为未年患者选用利复星等喹诺酮类抗菌素,这类药可损害软骨发育,18岁以下患者应避免选用[1]。
3.4不必药的联合及联合用药未增加疗效或产生拮抗。如胃动力药与解痉药联用,例如山莨菪碱片与快力(莫沙比利),山莨菪碱为抗胆碱药,能缓解胃肠道平滑肌蠕动,联用产生功能拮抗。
3.5处方中两种药品未注明分服杀菌剂与活菌制剂联合,例如诺氟沙星胶囊与双歧杆菌制剂同方开出,处方中未注明分服。前者为杀菌剂,后者为活菌制剂,联合应用前者使后者的疗效降低,如特殊需要处方中要注明分服。
4书写不规范处方分析(由表2可见)
4.1自然项目不全;(1)无单位(2)无病例号(3)无年龄(4)诊断与用药不符(缺少诊断)例如:诊断高血压处方药为拜糖平;诊断高血压处方药为辛伐他丁。对于这类缺少诊断的处方药剂人员在调剂处方时不能正确判断处方用药的准确性,特别是没有注明年龄的处方,因为不同年龄使用药品的剂量不同,有些药品特殊年龄(老人或小孩)禁止使用。这样药剂人员无法正确判断处方中用药的剂量是否适合该患者,是否存在禁忌,存在一定的医疗隐患。
4.2药名书写不规范例如:处方开出硫酸沙丁胺醇1支,未注明剂型,药剂人员就无法调剂该张处方。必要时还要联系医生确认药品后方能发药。特别是目前市场上药品较多,一个字书写不清就可能造成患者用药错误。例如:硝酸咪康唑栓和硝酸咪康唑霜两个药只相差一个字但用药途径完全不同,用药人群也不同。如稍有麻痹就可能造成医疗差错的发生。所以遇到医生处方药名书写不清时就需要找医生修改处方。这样为患者造成很多不必要的麻烦,同时也使患者对医务人员产生不信任感。
4.3剂量书写不规范;(1)结合雌激素0.625×56/0.625Bid单剂量应为0.625mg(2)硫酸氢氯吡格雷25mg×7/25mgqd单剂量应为75mg医生对药品剂量记忆不清,处方书写的单剂量与实际药品单剂量相差很大。这类处方药剂人员在调剂时如果稍有松心,特别是新药对说明书尚不特别清楚时就可能造成交待患者用法错误,造成用药量过大或过小。这也是造成医疗差错的一大隐患。提醒医生应熟悉药品单剂量应同了解说明书一样清楚。
4.4处方涂改不签字此类问题在调剂处方中也经常能发现。特别是医生在删除药品时只在该药前注明DC而忽视加签字,有时病人嫌药品太贵又不好同医生提出换药,就模仿医生写DC,这使药剂人员再调剂处方时无法辨认是否是医生根据病情需要删除的药品。这样一来很可能造成病人病情的延误。所以提醒医生无论在处方中做任何修改都要加签字,这样既对患者负责也对自己负责,必定处方是具有法律效应的。
5讨论
对门诊处方分析后发现:
5.1本院书写不规范处方占不合格处方的63.7%。说明我院不合理处方主要以处方书写不规范为主。其中自然项目不全,药名书写不规范所占比重较大,约占不合格处方50.5%。根据卫生部的《处方管理办法》的要求,我院门诊部对原有“门诊处方书写制度”进行补充、完善,以不断加强处方的管理,提高门诊处方质量。如:制度中明确规定医生开具处方时应逐项填写,不得漏项,字迹清晰,书写完整、规范。药品名称应与计算机网络维护的名称相符。药品规格、用法、数量,要准确规范,如有修改,应在修改处签名,如需取消,应在药名前注明“DC”字样并签字。
5.2本院不合理用药处方中不必要的联合用药及不合理配伍存在的问题约占不合理用药处方的35.6%,联合用药也增加了药物不良反应的发生率。具报道[2],联合使用5种以下药物时,不良反应发生率为4.2%;20种以上时,不良反应的发生率为45%。说明门诊医生应尽量减少联合用药的品种及种类。
5.3门诊医生对药物基本知识掌握不牢,对药物的药理学及药动学特性缺乏了解,也是造成不合理用药的主要原因。如用法、用量、疗程错误及选药不合理约占不合理用药的60.54%。说明临床医生应加强对药物基本知识的学习,以提高合理用药水平。
5.4充分发挥药师在防范不合理用药中的作用,药房调剂窗口应配备业务素质过硬的审方药师。调剂工作中的审方行为,是实施医学综合信息支持的药学服务的有效措施。他既能体现医院药房优质服务的功能性,又能保证处方合理用药的科学专业性;从而成为保证调配处方质量的重要环节。药师审方对于防范不合理用药具有重要意义。
一、药店零售
1.销售处方药和非处方药的资格、条件：
必须具有《药品经营企业许可证》；必须配备驻店执业药师或药师以上药学技术人员；《药品经营许可证》和执业药师证书应悬挂在醒目、易见的地方；执业药师应佩戴标明其姓名、技术职称等内容的胸卡。
2.执业药师销售处方药的责任：处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方销售、购买和使用。执业药师必须对医师处方进行审核、签字后依据处方正确调配、销售药品。对处方不得擅自更改或代用。对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配、销售。（零售处方保存2年以上备查）。
3.执业药师销售非处方药责任：甲类非处方药、乙类非处方药可不凭医师处方销售、购买和使用，但病患者可以要求在执业药师或药师的指导下进行购买和使用。执业药师或药师应对病患者选购非处方药提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。
4.处方药、非处方药的摆放要求：应当分柜摆放。
5.处方药、非处方药不得采用的销售方式：
（1）处方药不得采用开架自选销售方式。
（2）处方药、非处方药不得采用有奖销售、附赠药品或礼品销售等销售方式，暂不允许采用网上销售方式。
二、普通商业企业零售（乙类非处方药）
1.普通商业企业乙类非处方药的零售 在药品零售网点数量不足、布局不合理的地区，普通商业企业可以销售乙类非处方药，但必须经过当地地市级以上药品监督管理部门审查、批准、登记，符合条件的颁发乙类非处方药产供销标志。具体实施办法由省级药品监督管理部门制定。
2.禁止性规定
（1）普通商业企业不得销售处方药和甲类非处方药。
（2）不得采用有奖销售、附赠药品或礼品销售等销售方式销售乙类非处方药，暂不允许采用网上销售方式销售乙类非处方药。
3.乙类非处方药的摆放、采购
（1）应设立专门货架或专柜，并按法律法规的规定摆放药品。（2）普通商业企业必须从具有《药品经营企业许可证》医学|教育网搜集整理、《药品生产企业许可证》的药品批发企业、药品生产企业采购乙类非处方药，并按有关药品监督管理规定保存采购记录备查。
（3）普通商业连锁超市销售的乙类非处方药必须由连锁总部统一从合法的供应渠道和供应商采购、配送，分店不得独自采购。
4.销售乙类非处方药的人员资格
（1）普通商业连锁超市总部：配备1名以上药师以上技术职称的药学技术人员负责进货质量验收和日常质量管理工作。
（2）普通商业企业的乙类非处方药销售人员及有关管理人员：必须经过当地地市级以上药品监督管理部门适当的药品管理法律、法规和专业知识培训、考核并持证上岗。
例：（A型题）依照《处方药与非处方药流通管理暂行规定》，药品生产、批发企业向药品零售企业和医疗机构销售处方药和非处方药，必须遵循的原则和规定是（A）
A.分类管理、分类销售 B.分级管理、分类销售 C.分类管理、分级销售
D.分别管理、分类销售 E.分类管理、分别销售
例：（X型题）依照《处方药与非处方药流通管理暂行规定》，普通商业企业零售乙类非处方药（ABDE）
A.必须配备从业药师 B.必须取得准销标志 C.必须配备执业药师
D.应设立专门货架或专柜 E.不得附赠药品销售
例：（B型题）A.乙类非处方药 B.甲类非处方药 C.处方药、非处方药
D.非处方药 E.处方药
依照《处方药与非处方药流通管理暂行规定》
1.不得有奖销售的药品是（C）
2.执业药师应当向患者提供选购指导的药品是（D）
3.取得准销标志的普通商业零售企业可以销售的药品是（A）
4.不得开架自选销售的药品是（E）
例：（X型题）根据《处方药与非处方药流通管理暂行规定》，销售处方药和甲类非处方药的零售药店必须（AB）
A.具有《药品经营许可证》 B.配备驻店执业药师或药师以上药学技术人员
【审查处方】
1、处方各项是否完整。尤其病人“年龄”项是否填写清楚了岁、月或天数；处方书写是否正规清楚，特别是药名必须明确无误，以免造成差错事故。
2、药物剂量、规格、数量、剂型是否正确，尤其是麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品一般不得超过规定剂量（麻醉药品：注射剂不得超过2日常用量；片剂、酊剂、糖浆剂的超过3日常用量；精神药品：第一类每次不超过3日常用量，第二类每次不超过7日常用量；医疗用毒性药品：每次不超过2日极量）。如因医疗需要，必须超过时，医师必须在超过剂量旁重加签字。
3、有无配伍禁忌和药物相互作用。对暂缺药品，应建议医师改用其他药物或删除，不可擅自更改。整张处方必须以毛笔或钢笔书写。
4、应作过敏试验的药物是否写清楚“皮试”或“免皮试”字样，必须待皮试阴性，并在处方注明“阴性”后方可核算药价，调配处方。
对上述各项若发现问题，应当与医师协商解决或更正后方可调配。凡不符合规定者，药师可拒绝调配。
审查处方后核算药物价格，其核价准确率要求每张处方应不超过±0.05元。【调配处方】
1、配方前应认真考虑调配方法，若有配伍变化，要预先采取必要措施加以解决。配药前后应认真核对盛药容器上药物标签，切不可凭印象取药。
2、配方是应严格按照调剂操作规程进行，切不可用手数药片。严禁一张处方未配完又接受第二张处方，急诊处方可优先调配。
3、配好后，选择合适的包装材料包装药品，并在包装袋（瓶）上认真写明患者姓名，服用方法及配药日期。
4、凡调配麻醉、医疗用毒性及精神药品时，应严格按其管理办法进行操作，且将麻醉药品处方单独保存备查。
5、为了保证患者用药安全有效，防止差错事故，调配后须由另一人按处方核对无误后方可发出。
6、处方调配后，调配者及复核者均应在其上签全名，以示负责。【发药】
1、发药时应对药品数量、外观和标签上所写的患者姓名、用法在进行核对，核对无误后方可发药。
2、发药时应告诉患者服药的注意事项（服药先后次序、禁忌、服药时间、对某些药物服用后应作的检查和可能发生大小便变色的情况）。解释某些医用术语，如坐浴、吸入等。
我院在开展处方点评工作中具体实施是建立医院处方点评工作制度，每季度随机抽取门诊每位医生各10 张处方进行点评，对不合理用药的处方进行分析点评，并将点评的结果反馈给医务科，医务科对点评的结果进行审核后，将不合理用药的情况反馈给处方医生，对评定为不合理用药处方持有异议的，组织院内专家进行再评定。对确认为不合理用药处方的医生按照医院的规定给予相应经济上的处理。另一方面将不合理用药的案例作为药师继续教育的内容，进行合理用药方面专业知识的培训，提高药师对临床用药事前干预的能力。
通过处方点评这种工作方式，临床在合理用药方面有一定的提高。主要表现在药品用法用量合理性方面以及联合用药中的重复给药、存在配伍禁忌方面。分析其原因主要是由于上述不合理用药的类型比较容易判断，一方面除了通过处方点评，将其不合理的结果直接反馈给处方医生和药师外，另一方面也加强了药师的事前干预行为，及时发现不合理用药的情况，及时与处方医师沟通进行修改，从而使用这些方面不合理用药的处方数有明显的下降。
处方点评中发现不足之处，临床在药品选用及联合用药中指征不明确方面的不合理用药现象没有明显的改善，究其原因主要是在点评工作方面存在某些不足之处，制约了点评的效果。
存在问题分析如下：
处方点评内容局限性：对于门诊处方，一般诊断书写都比较简单，而且不能有效获取患者详细的病情资料，因此在分析诊断与用药是否相符方面存在一定的困难，只能局限于点评分析用药是否存在配伍禁忌、用法用量是否合理、是否重复用药等比较直观的方面，难以再进行深入准确的点评。尤其是对点评合理使用抗生素方面更为突出。
对于患有多种疾病的患者，医生往往会出现漏写、少写诊断的情况，由于临床检查结果都没有直接体现在处方上，因此在对选用药物是否合理方面进行点评时就不能作出准确的判断和正确的点评。
处方点评的参与者：
从处方点评工作的运作模式中发现，处方点评的效果除了与处方医师密切相关外，还与药师有着密切的联系。从以上的结果分析可以看到，药师作为临床合理用药中的一个重要环节。药师对临床用药的干预尤其是事前干预起到了非常重要的作用。因此，只有不断提高药师的专业知识水平以及充分发挥药师参与临床用药干预的主动性和积极性，才可以扩大处方点评所收到的效果。
目前参与处方点评工作的人员除了药师外还有医务部门。但主要还是由药师承担点评的工作。由于药师在临床医学知识方面的局限性，导致在点评过程中出现药师观点与医师观点不一致的现象，临床医学专家的参与评价，确保了点评工作的公平性。
行政干预的因素：行政干预作为处方点评工作模式中的一环，同样也是不可或缺的。从运行的情况看，因受各种因素的影响，如处方评定规定中与医生经济利益挂钩细则规定的可行性、操作性方面的问题，并没有真正落实经济上的管理，导致点评的效果并没有达到预期的效果，甚至出现对同一种不合理用药的情况还会再次出现的现象。针对此现象，在院领导的大力支持下，根据实际情况重新制定出具有可操作性的奖惩规定并严格按照进行管理后，点评的效果才逐步显现出来。因此如何做好行政干预这方面的工作，也是处方点评工作是否取得效果的关键环节。处方点评工作的开展，一方面除了需要医院领导的支持，还需要全体医务人员的参与，更重要的是医务人员对合理用药意识的提高，共同努力保障患者用药的安全
1 资料与方法
1.1 处方来源
随机抽取南华大学附属第一医院、附属第二医院新院、附属第二医院老院各1106份处方, 其中电子处方1659份, 手写处方1659份。处方基本覆盖全院各专科, 具有一定代表性。
1.2 评价指标
依据2010年颁布的《医院处方点评管理规范 (试行) 》第4章第17条, 即不规范处方的判定指标1~15项评定[12], 每项指标具体内容见表1。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行数据统计处理, 用Friedman M检验进行多个样本的统计分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 抽取处方的基本情况
本次研究共随机抽取3318份处方, 南华大学附属第一医院、附属第二医院新院、附属第二医院老院三院各1106份, 包含手写处方1659份, 电子处方1659份。其中, 南华大学附属第一医院1106份处方全为电子处方, 附属第二医院老院1106份处方全为手写处方, 附属第二医院新院1106份处方中有553份电子处方和553份手写处方。
2.2 处方书写不规范情况
如表2所示, 其中只开写电子处方的南华大学附属第一医院的不规范率最低 (12.92%) , 同时开写电子处方与手写处方的附属第二医院新院不规范率较高 (22.70%) , 而只开写手写处方的附属第二医院老院的不规范率最高 (35.89%) , 并且南华大学附属第一医院的不规范表现也明显少于其他两所附属医院。南华大学附属第一医院电子处方不规范处方主要表现在第4项74份 (6.69%) , 第3项55份 (4.97%) 。南华大学附属第二医院新院不规范处方主要表现在第3项147份 (13.02%) , 第4项43份 (3.88%) , 第7项28份 (2.52%) 。南华大学附属第二医院老院不规范处方主要表现在第3项259份 (23.42%) , 第1项52份 (4.70%) , 第7项51份 (4.61%) 。经过多个样本比较的Friedman M检验分析, 南华大学附属第一医院、附属第二医院新院、附属第二医院老院的处方书写不规范率间差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 手写处方与电子处方的不规范情况
手写处方1659份中, 不规范处方569份, 占抽查手写处方的34.29%, 远远高于电子处方不规范率13.38% (P<0.01) 。手写处方的不规范表现覆盖面较广, 不规范率排名依次为第3项占64.32%, 第7项占13.88%, 第1项占10.90%, 另第6项、第4项、第2项、第11项、第12项、第14项、第15项均有不同程度的不规范表现。而电子处方不规范率较低, 不规范表现也比手写处方少, 不规范率排名前3位的是:第4项占49.10%, 第3项占41.44%, 第11项占5.86%, 另有第12项、第14项、第15项也有较低程度的不规范表现。见表3。
3讨论
通过本次研究, 不难发现, 南华大学附属第一医院的处方不规范率最低 (12.92%) , 附属第二医院新院的处方不规范率较高 (22.70%) , 而附属第二医院老院的处方不规范程度是最高 (35.89%) 。经过多个样本比较的Friedman M检验分析, 三组数据差异有统计学意义 (P<0.05) 。分析其原因, 可能与三所医院的处方书写类型有关, 南华大学附属第一医院全部采用电子处方, 附属第二医院新院部分是手写处方, 部分是电子处方, 而附属第二医院老院目前全部是手写处方。手写处方含有许多主观因素在其中, 通常存在医生字迹潦草模糊的问题, 有让患者甚至是药剂师都看不懂等弊病。而电子处方格式十分规范, 字迹非常清晰, 全部使用中文汉字, 大大降低了差错的发生率。从三院的处方不规范程度情况反映出电子处方的不规范率明显低于手写处方。于是, 本研究进一步对电子处方与手写处方书写的不规范率进行比较, 对其不规范表现的主要类型进行概括总结, 分析原因并提出改进建议。
经过比较分析, 发现手写处方的不规范率为34.29%, 远远高于电子处方的不规范率13.38%, 差异有高度统计学意义 (P<0.01) , 说明电子处方具有巨大的优越性。南华大学附属医院处方手写处方不规范的表现覆盖面较广, 主要集中在以下几个方面:①药剂师没有审核处方的适宜性, 即处方后记的审核, 调配、核对、发药栏没有审核药技师和核对发药技药师的签名, 或单人值班没有执行双签名的规定。本研究发现, 这一项不达标大部分原因在于单人值班未执行双签名的规定。②剂量、规格、数量或是单位等书写不清楚。例如阿司匹林片18片, 未写明规格;硝酸咪康唑1支, 未写清是散剂、栓剂还是乳膏;西咪替丁0.2×8, 没有写明剂型。对于这种错误的处方, 药房药师疏忽未有发现而按照配发, 势必出现严重错误, 甚至出现医疗事故。③处方的前记、正文、后记内容缺失有所缺失, 字迹模糊难以辨认。④早产儿、婴儿处方未精确写明体重或日月龄。由于医生的粗心或是手误, 有写错患者姓名或是年龄一栏只用“成”或“未”字代替, 老幼处方不标明实足的“岁”和“月”。⑤单张门诊处方中总药品数量超过5种或在无特殊的情况下, 开具的门诊处方超过7 d的剂量, 急诊超过3 d的剂量。
电子处方的不规范表现则比较少, 仅在第4项早产儿、新生儿等处方未能仔细写明体重和日月龄, 以及第3项处方后审核、调配、核对发药栏无审核药师和核对发药药师签名, 或者是单人值班没有执行双签名规定等方面有较高的不规范率。但电子处方第4项的不规范率 (49.10%) , 远远超过手写处方 (2.99%) 。电子处方的主要来源是南华大学附属第一医院, 结合三所医院处方该项的不规范率, 南华大学附属第一医院 (6.69%) 、附属第二医院新院 (3.88%) 、附属第二医院老院 (0.81%) , 可推断这可能与南华大学附属第一医院的管理制度密切相关, 或药师审核处方的态度不够端正, 或有些临床医生对处方书写规范的问题重视不够, 而医院管理层恰恰忽视了这些问题, 出现了管理制度的漏洞等。
从本次调查分析的结果来看, 虽有新的《处方管理办法》颁布, 但是处方书写不规范情况依然较严重, 相关部门必须给予高度重视, 及时采取有效措施加以遏制。为此提出如下建议:第一, 加强处方方面的教学内容以及正确书写处方的技能方面的训练, 对医务人员要加强职业道德教育, 并结合医院的具体的实际情况, 采取各种措施和办法来提高处方书写的规范程度。第二, 加强医师和药房间的联系和沟通, 提高药剂师在医院的地位, 认真做好审核处方与药品咨询、药品搭配、新药介绍等工作。第三, 建立和完善处方书写质量的监督体系, 药房药剂师应该改认真履行监督的职责, 建立起登记报告不规范处方的制度, 并组织相关人员定期抽查以及检查实施情况。第四, 强化医院的临床管理信息系统建设, 对比电子处方和手写处方的不规范度, 不难发现, 电子处方的不规范度比手写处方的不规范度明显要低, 而且集中表现在第3项与第4项, 规范书写电子处方相对较容易。提示应该尽快强化完善医院的信息系统, 使电子处方早日代替手写处方。
摘要：目的 了解南华大学附属医院《处方管理办法》的贯彻落实情况, 对比分析手写处方和电子处方书写规范度的差异, 为规范处方使用提供依据。方法 采用随机抽样调查的方式, 依据处方点评标准, 对南华大学附属第一医院、附属第二医院新院、附属第二医院老院处方规范率及不规范表现进行统计分析。采集电子处方和手写处方的不规范数据, 分析比较不合理差异。结果 经过抽样调查, 南华大学附属第一医院的处方 (全部为电子处方) 不规范率最低, 为12.92%;附属第二医院新院的处方 (部分电子处方) 不规范率较高, 为22.70%;附属第二医院老院的处方 (全部为手写处方) 不规范率最高, 为35.89%;经过多个样本比较的Friedman M检验分析, 三组数据差异有统计学意义 (P<0.05) 。电子处方中不规范处方占13.38%, 远远低于手写处方不规范率34.29%, 且差异有高度统计学意义 (P<0.01) 。手写处方中的不规范表现较多, 集中体现为前记、规格、药名错误, 药师未执行双签名规定等方面, 而电子处方不规范的因素比较单一, 主要是婴儿处方未写明体重或日、月龄。结论 医院应该加强处方书写方面的管理力度, 提高药剂人员的素质, 强化医院的信息系统, 使手写处方逐步往电子处方过渡, 促进处方书写规范化。
上初一时，父母把我放到奶奶所在的那个城市的一所寄宿制中学后就离开了，他们两个人都是地质队员，四海为家。
我趴在陌生的宿舍里，盖着妈妈亲手做的棉被偷偷哭泣。忽然有个清脆的声音叫道：“哇，小芊，快来看，好别致的信封啊！”
嗯？会是什么东西？我擦了把眼泪从被子里拱出来。同学递到我手里的，是一个洁白的信封，信封左下角，是妈妈用彩色铅笔画的几朵小粉花，打开来，是有着同样花边的一张素纸，居然是一张正儿八经的处方：
患者：陈小芊
症状：觉得自己是全世界最可怜的孩子，对父母有敌意，对周围的环境不太适应，不想多说话，懒得理人，就想躲到被窝里哭鼻子，自怨自艾，像个小林黛玉。
门诊处方：
1、早点睡觉，规律饮食，深夜不要打着手电偷看小说。
2、多认识新同学，多和大家在一起玩，做个嘻嘻哈哈的假小子也挺可爱。
3、学习上要慢慢来，不要想着一口吃成个大胖子。
4、有任何不开心就给我们写信，把我们当成两个大容器，尽情发泄和倾诉。
5、每周买点喜欢吃的零食，又放松神经又解馋，填住你的嘴，省得你嘀咕我们的坏话。
看到最后一条，我止不住伏在被子上笑得喘不过气来，心情一下子好了起来，立马跟着同学们跑下去打水了。
嘿，这张处方可真灵验！
二
临近中考的时候，两位大医师的处方又如约而至了：
患者：陈小芊
症状：压力过重，精神焦虑，看见课本就晕，放下课本又紧张，坐卧不安，心烦意乱，比较仇恨现行的考试制度。
门诊处方：
1、每天早上到公园慢跑五圈，多吸取新鲜空气，加快新陈代谢，增强体质。
2、建议在中考前去爬山，登高望远，看看生活中还有那么多美好的事物。中考只是一件小事而已嘛！
3、不如最近改名叫陈不怕，或者陈大胆，轻松去过中考关。
4、考试是小事，小芊快乐是大事，我们只希望小芊开心，别的，都不太重要。
原以为中考以后老爸老妈的处方会少些，哪里知道中考之后，长长的暑期刚开始，一张处方便邮到了奶奶家。
患者：陈小芊：
症状：中考结束了，懒洋洋地开始有了幻想症的部分症状，想做一个幸福的公主，生活在有英俊王子和南瓜马车相伴的世界里。
门诊处方：
1、如果你开始喜欢一个男孩子，那么我告诉你：你所喜欢的是一种很单纯的美，并不是真的倾心于整个人。
2、如果真的是一份爱，理智地把它封存于心底，假以时日后，再开启它好吗？
3、每天燃30分钟康乃馨薰香。康乃馨去烦驱躁，淡雅清香的香味有益健康，会让你想起父母的亲情。倍觉孤独的少年心，也会变得柔软和充满期待。
哈哈，奇怪，在我这个年龄谈这些话题，一般的人都会用“早恋”这个词，怎么两位医生大人偏偏不用呢？
晚上给他们挂长途。老妈严肃地声明：我认为“早恋”这个词定位不是很确切，我们医生开药方，定义不准的词是不能瞎用的嘛。
瞧瞧，还正儿八经地做医生呢。
三
有时候我觉得老爸老妈是不是被爱情滋润得太幸福了，高二的时候，连着来了两张“爱情处方”。第一张是这样的：
预防爱情唯一症门诊处方：
临床常见症状：视爱情如生命的女子，在突然失去了爱情之后，痛不欲生、不知所措，久久陷于其中而不能自拔。
处方：
1、一个真正自尊自立的女人，她渴望爱情追求爱情珍惜爱情，但她绝不会成为爱情的奴隶。一个女孩子，首先要有独立的人格意识，再就是自己有一定的经济支配权，要有自己的事业，无论大小，必须要有一份事业。
2、其次呢，要有自己的朋友和对生活的寄托、甚至要有一些业余爱好等等。凡此种种，都以一种独立的姿态属于女性个人。
3、永远记住：女性最终的、不可剥夺也不会失去的财富不是自己的老公，也不是亲人，而是知识、智慧对事业的追求和健康的身体。
4、如果小芊觉得我们说的话有些不好理解，那么请过段时间再翻出来看看。
接下来请看第二张：
如何界定理想恋人的处方：
1、他要善良。懂得尊重一切生命。有了这种大善，温厚、宽容、正直、责任心等等就不言而喻了。
2、他要勇敢。对属于自己的责任、命运、困境要敢于面对敢于承担；他要有智慧，可以与你在最短的瞬间完成最深的心智交流。
3、他要平实，不管灵魂多么高贵，他永远行走在具体生活中，从容不迫，朴素自然，不骄不躁。
这两张药方在我所住的女生宿舍传啊传,直至最后传遍了整个我们学校的女生,连几个女教师都找我要这两张秘方，夸我的父母大人开明、民主、有思想、很难得。
四
高三后半学期，可以说全班的女生都在翘首企盼我的爸爸妈妈会给我来一张什么样的大方子。
结果盼来盼去，盼来了一张小方子：
给小芊的成长总结处方：
1、人生在世，没有任何人可以依赖，你自己是你的唯一支柱。你要具有不模仿别人的能力，诚实正直的能力，健康生活的能力。
2、鲁迅先生当年给孩子们留遗嘱曾说：孩子们有个事做，能糊口，便可以了。我们对你的期望和鲁迅先生是一样的。
3、基于陈小芊同学已满18岁，鉴于以上两条，所以你的高考你自己解压调整安排，与我们无关。
虽然我们是寄宿制中学，但大都是本市的同学，天天不知道有多少父母来探班千叮咛万嘱咐。只有我一个人是孤家寡人，轻轻松松地打饭学习，傍晚还拎着个篮球去扔扔球。
高考后，一些接到专科录取通知书或者三本通知书的同学，又被父母劝说着回去复读。而同样被一所大专院校录取的我却在父母的祝贺中高高兴兴地去报到了。
伴着父母的祝福，还有一张让生活美好幸福的秘方：
1、打一针“永久拒绝无爱性关系”的针剂。无爱性关系可以击垮你心灵的防线，片刻的欢愉后往往会是更深的寂寞与痛苦，更让人无法自持。
2、不妨每周奖励自己一块巧克力，在咀嚼它的时候，慢慢品味，人生就像巧克力一样，从选择，到发酵、干燥、烘焙、压碎、混合、细磨，然后加入糖和香精、搅拌、控温、入模成型。只有经过不断的磨砺与考验，方能甜蜜到了极致。明白这个过程，方能够拥有醇香美丽的爱。
五
大一了，五一假期结束临行前我郑重其事地向两位领导请示：
“陈医师宋医师，请不要在我身上过你们的医生瘾了好不好？反正你们现在退休了，可以去学习医术开个家庭门诊，好不好？”
老爸老妈齐齐寒住了脸喝道：“不好！”
多谈无益还是快快拎着行李包赶车去也。回到单位宿舍，将二位医师塞的腊肠啊泡菜啊油泼辣椒什么的全翻出来，翻来翻去，结果没有翻到熟悉的、画着粉色花边的处方。
急着拨通家里的电话带着哭音喊：“老爸老妈，可能我在火车上把你们的处方搞丢了，快快再重写一份寄过来啊！”
老爸幽幽地道：“小芊，我们这次根本没有给你塞处方，以后一般情况下我们也不再给你开处方了，因为你已经长大了……”
啊？握着听筒我呆立半晌，蓦然醒悟。
找出那件旧的帆布背包，一封一封的，全是他们这么多年给我开的处方，泪光中，溯着时光的隧道，让这些有着粉色花边的处方，带着我，回到从前……
