生育状况证明（通用7篇）
1、办理机构
本市户籍人员，应当在户籍所在地的镇(乡)人民政府、街道办事处办理《婚育证明》。
来沪人员，未在户籍地办理《婚育证明》或者《婚育证明》已过有效期，符合规定条件的，可以在本市现居住地镇(乡)人民政府、街道办事处申请办理《婚育证明》;不符合在本市办理《婚育证明》条件的来沪人员，应当在规定的期限内补办户籍地《婚育证明》，并在限期补办期间在本市现居住地镇(乡)人民政府、街道办事处办理临时性《婚育证明》。
2、办理材料
本市户籍人员办理《婚育证明》，需提供以下材料：
(1)身份证或者身份证明;
(2)本人近期一张免冠照片;
(3)婚姻状况证明;
(4)户口簿;
(5)已有子女状况声明。
来沪人员办理《婚育证明》，需提供以下材料：
(1)身份证或者身份证明;
(2)本人近期一张免冠照片;
(3)户籍地镇(乡)级以上人口计生部门出具的婚姻生育情况证明;
(4)在本市有住所证明(租赁房屋或者拥有产权房等证明)或者在本市有稳定职业证明(工商登记、劳动合同、单位出具的雇佣关系证明等)。
办理临时《婚育证明》的来沪人员，需提供：
(1)身份证或者身份证明;
(2)本人近期一张免冠照片;
(3)婚姻生育情况声明。
3、办理时限：对于材料齐全、办理《婚育证明》的申请，应当当场或者自受理之日起5个工作日内，给予办理;
1 资料与方法
1.1 一般资料
1999年5月至2009年10月我院共收治MOGCTs患者34例(儿童2例,1例8岁,1例13岁),年龄8~48岁,中位年龄28.5岁。手术病理分期Ⅰ期25例,Ⅱ期4例,Ⅲ期5例。行保留生育功能手术21例,其中18例术后行辅助化疗,其中未婚者11例,已婚未育者10例。
1.2 方法
对34例患者的发病年龄、婚姻状况、月经情况、手术类型、FIGO分期、残留病灶、病理类型及组织学分级、化疗方案、化疗疗程的临床资料进行回顾性分析。手术病理分期采用FIGO(1987年)标准;病理组织学诊断由我院资深病理专家完成。随访方法包括:门诊随访、电话随访及信函随访,随访内容包括:患者复发时间、复发原因、死亡时间、死亡原因、生存时间及目前状况等。对于保留生育功能治疗的患者,随访还包括:化疗后的月经改变及恢复时间、是否尝试妊娠及妊娠结果等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计学处理,应用Life-Table法计算生存率,采用KaplanMeier检验法进行生存率比较,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床病理资料
手术病理分期中,Ⅰ期患者25例,其他期别9例。所有患者行手术治疗,其中21例未生育患者行保留生育功能手术,即行一侧附件切除+部分大网膜切除;另13例患者根据术中探查情况行根治性手术即分别行全子宫+双侧附件切除+大网膜切除或仅行双侧附件切除和(或)盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。34例患者除1例患者就诊时已属ⅢC期,却仍行保留生育功能手术,但术后残留病灶>2 cm;其他33例患者均行满意肿瘤细胞减灭术,术后残留病灶均<0.5 cm。26例患者术后补充化疗,其中行保留生育功能手术者18例。化疗方法有博来霉素+依托泊苷+顺铂方案(BEP方案)、顺铂+长春新碱+博来霉素方案(PVB方案)和长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺方案(VAC方案)等,一般化疗2~4疗程,对于病情较晚或分化较差患者,疗程延长至6~8个。其他化疗方案主要对未成熟畸胎瘤恶变患者应用顺铂、紫杉醇、吉西他滨、多柔比星等进行联合化疗。具体临床资料见表1。
2.2 预后
随访截止时间2011年7月31日,共随访9~146月,平均随访53.7±37.3月,失访4例,死亡3例。死亡患者中行保留生育功能治疗1例,生存时间22月,该患者属ⅢC期,仍行保留生育功能手术,术后残留病灶>2 cm,给予PVB方案化疗6疗程,术后10月,发现盆腔包块再次增大,行第2次减瘤术,仍行保留生育功能手术,切除较大病灶,术后残留病灶仍>2cm;转其他医院进行放疗,肿瘤未控制,二次手术后12个月死于脑转移。其他2例死亡病例均为囊性畸胎瘤恶变,行肿瘤细胞减灭术后给予相应化疗,其中1例化疗后20月复发,再次化疗无效,共生存26月;另1例化疗期间即出现肿瘤进展,仅生存11月。余患者均无瘤生存至今。34例患者中位生存时间135月,5年累积生存率89%,各临床观察指标中仅组织学分级为Ⅰ级的患者5年累积生存率(100%)高于Ⅱ~Ⅲ级(73%)患者,差异有统计学意义(P=0.02),而不同手术类型、手术病理分期和组织学类型间的比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
(1)肿瘤标志物指标包括CA125、CA19-9、AFP、NSE;(2)指肿瘤标志物检测指标至少1项升高
2.3 治疗后生育状况
2.3.1 治疗后月经情况
行保留生育功能治疗的21例患者中,3例未化疗,4例行6疗程化疗,14例行2~4疗程化疗。未化疗患者月经与术前相比无明显改变;18例化疗患者中,5例于化疗第2疗程开始出现月经异常,10例患者化疗4疗程后出现月经异常,3例患者未出现异常。月经异常包括经量减少、经量增多、行经天数延长、月经周期延长或缩短、停经等,月经异常发生率为83.3%(15/18),停经发生率为27.8%(5/18)。停经持续时间60~190天。月经改变一般于化疗结束后2~4月开始逐渐恢复至化疗前状态,发生停经的患者一般化疗结束3~6月后月经复潮,但有3例患者月经持续异常达24个月以上。2例儿童患者发病时尚无初潮,化疗结束后未影响月经初潮。
2.3.2 治疗后生育结局
行保留生育功能治疗的21例患者,死亡1例,失访2例,无瘤生存18例(手术+化疗15例,未化疗3例)。无瘤生存的18例中共有4例妊娠,2例因排卵障碍(确诊为不孕症),现在生殖科治疗,6例未婚,6例已婚但暂无生育计划。已妊娠的4例患者,其中3例自然妊娠至足月并顺利分娩或行剖宫产娩出,无一例发生早产或胎儿畸形;1例经助孕治疗后妊娠,现已孕3月。
3 讨论
MOGCTs约占卵巢生殖细胞肿瘤的2%~5%,多发生于青少年女性,近年来随着手术及有效联合化疗方案的应用,其疗效和预后获得明显提高,其中Ⅰ期无性细胞瘤患者的5年生存率可达100%,而其他类型生殖细胞肿瘤的5年总体生存率也可达85%以上[1],妇瘤工作者不但需关注患者治疗后的生存状况,更应关注患者的内分泌状况及妊娠生育状况[2]。
3.1 MOGCTs的临床症状和体征
MOGCTs除多发生于青少年外,其临床症状和体征与上皮性肿瘤相比并无明显特异性,由于肿瘤多有完整包膜,易发生扭转,以急腹症入院者亦不在少数。部分生殖细胞肿瘤具有明显肿瘤标志物,如AFP、血β-HCG、神经元特异性烯醇化酶(NSE)及乳酸脱氢酶(LDH)等可能升高。本组资料中,具有至少1项指标升高的患者占64.7%(22/34)。
3.2 MOGCTs的治疗原则
肿瘤细胞减灭术是主要的治疗方法,术后根据临床病理分期、病理类型等考虑是否给予补充治疗。本组34例患者除1例ⅢC期患者外,均行满意肿瘤细胞减灭术,术后残留病灶均<0.5 cm;21例未生育患者均行保留生育功能手术,主要手术方式为一侧附件切除+大网膜切除及其他部位的肿瘤切除,部分患者行盆腔或腹主动脉旁淋巴结活检或切除术。在本组资料中,术后应用BEP方案及PVB方案21例,考虑博来霉素的终身剂量,接受VAC方案化疗2例,接受其他化疗方案3例,主要对未成熟畸胎瘤恶变患者,应用顺铂、紫杉醇、吉西他滨、多柔比星等进行联合化疗。
3.3 MOGCTs的生存率
MOGCTs的5年总体生存率为60%~92%[3,4]。手术病理分期是影响MOGCTs预后的独立因素;其次,残余病灶的大小、肿瘤病理类型也被认为是影响预后的独立因素。无性细胞瘤患者的预后往往好于非无性细胞瘤。本组资料中,34例患者的5年累积生存率为89%,而保留生育功能的5年累积生存率(94%)和非保留生育功能(79%)相比,差异无统计学意义(P=0.48)。手术病理分期为Ⅰ期的患者,由于存在2例畸胎瘤恶变患者,生存时间分别为11月及26月,故5年累积生存率为91%,与Ⅱ~Ⅲ期(86%)相比,差异也无统计学意义(P=0.74);无性细胞瘤患者的5年累积生存率(100%)虽然高于非无性细胞瘤(86.0%),但差异无统计学意义(P=0.28),这可能与本组病例数较少有关,尚需扩大样本量进一步验证。组织学分级为Ⅰ级患者的5年累积生存率(100%)高于Ⅱ~Ⅲ级(73%)(P=0.02),说明分化越好,预后越好。在本组资料中,由于一半以上的肿瘤为分化良好者,这也为临床行保守治疗提供了病理学依据。本组资料中,1例ⅢC期年轻无性细胞瘤患者,由于未能充分认识该病的复杂性,过分依赖化疗的疗效,两次均未能行彻底肿瘤细胞减灭术,致使该患者失去最佳治疗时机。故在考虑给予患者保留生育功能的同时,必须综合考虑患者的临床期别、肿瘤分化、浸润程度以及对化疗的反应性,才能作出最佳的治疗方案。此外,囊性畸胎瘤恶变患者预后较差。本组资料中,3例MOGCTs恶变者,尽管已行肿瘤细胞减灭术,并给予相应化疗,其中1例生存26月;另1例化疗期间即出现肿瘤进展,仅生存11月。由于其发生癌变(鳞癌或腺癌变),生物学行为已经不同于普通恶性生殖细胞肿瘤,因此对此类患者的处理,原则上已不适用行保留生育功能或保留内分泌功能手术,其治疗原则应等同于癌处理。只是在分类上仍属于恶性生殖细胞肿瘤范畴。
3.4 MOGCTs保守治疗后的生育情况
对施行保守治疗的患者,化疗对患者的性腺及生殖功能具有显著影响。有报道,化疗期间超过95%的青春期后女性会出现高促性腺激素的闭经,但一般在化疗结束后2~3月均能恢复正常周期[5~7]。对于月经周期恢复的患者其生殖功能并无明显损害,一般均能获得妊娠机会。Yoo等[6]报道25例保留生育功能患者化疗后23例月经恢复至化疗前状况。Cicin等[7]报道治疗前月经规律来潮的患者中治疗后96%恢复正常月经周期,其中16例有生育计划的患者7例成功妊娠并分娩正常婴儿。郄明蓉等[8]报道38例MOGCTs保守治疗后,有生育计划的20例患者中,13例患者有15次妊娠,9次足月分娩。在本组资料中,21例行保守治疗的患者,18例给予化疗,15例发生月经异常,发生率为83.3%,但均于化疗结束后2~4月逐渐恢复至化疗前状态,随访18例患者中,已有成功妊娠4例,发生不孕者2例,不孕发生率为11.1%(2/18)。目前,对进入青春期行保留生育功能的MOGCTs患者进行化疗时,应考虑给予卵巢功能保护的药物,如促性腺激素释放激素激动剂(Gn RHa),其对化疗引起的卵巢保护作用较为肯定[9]。
总之,如何合理选择手术方式、化疗方案及卵巢保护方法,从而使患者获得更好的内分泌功能和生育能力,是目前临床妇科肿瘤医师必须重视的课题,也是未来MOGCTs研究的方向。
参考文献
[1]Sviracevic'B,Sedlar S,Malobabic'D,et al.Mixed malignant germ cell tumor of ovary[J].Med Pregl,2011,64(1-2):93-95.
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[3]Miedzinska-Maciejewska M,Bobkiewicz P,Gawrychowski K.Malig-nant ovarian germ cell tumors-clinical characteristics and analysis of outcomes[J].Ginekol Pol,2011,82(5):338-343.
[4]Tangjitgamol S,Hanprasertpong J,Manusirivithaya S,et al.Malig-nant ovarian germ cell tumors:clinico-pathological presentation and survival outcomes[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2010,89(2):182-189.
[5]Moniaga NC,Randall LM.Malignant mixed ovarian germ cell tumor with embryonal component[J].J Pediatr Adolesc Gynecol,2011,24(1):e1-3.
[6]Yoo SC,Kim WY,Yoon JH,et al.Young girls with malignant ovari-an germ cell tumors can undergo normal menarche and menstruationafter fertility-preserving surgery and adjuvant chemotherapy[J].Ac-ta Obstet Gynecol Scand,2010,89(1):126-130.
[7]Cicin I,Eralp Y,Saip P,et al.Malignant ovarian germ cell tumors:a single-institution experience[J].Am J Clin Oncol,2009,32(2):191-196.
[8]郄明蓉,侯敏敏,曹泽毅,等.卵巢恶性肿瘤年轻患者保留生育功能手术的效果评价[J].中华妇产科杂志,2006,41(4):233-236.
【关键词】计划生育门诊；人工流产；生殖道感染危险因素
【中图分类号】R169.4【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0473-02
生殖道感染严重威胁育龄期妇女身体健康，是发展中国家重要公共卫生问题。生殖道感染通常无明显和特殊临床症状，常被忽略。若不及时采取措施进行对症治疗，可引发多种妇科并发症及后遗症。因此，预防和治疗育生殖道感染，是控制性病流行的重要措施。目前，我国产前孕妇检查及计划生育门诊妇女筛查制度比较完善，但对人工流产妇女生殖道感染研究则比较少。为进一步确定计划生育门诊人工流产患者生殖道感染流行总体情况，总结危险因素，本研究选择我站2011年6月至2014年6月1000例人工流产受术者作为观察对象，并对其临床资料进行回顾性分析，先报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我站2011年6月至2014年6月1000例人工流产受术者作为研究对象，并对其临床资料进行回顾性分析，受术者自愿接受人工流产术，年龄21～38岁，平均年龄（31.7±2.8）岁。平均孕周为（6.8±2.7）周，平均流产次数（3.64±0.22）次；职业：学生10例，个体206例，普通工人469例，农民585例；其中城镇户口298例，农业户口702例。学历初中及以下297例，高中以及上703例；1000例人工流产妇女中共有483例配偶长期在外务工。
1.2研究方法
回顾性分析所选案例临床资料，所有妇女均签订书面知情同意书。首先，相关调查人员收集患者年龄、受教育年龄、结婚年限、生活环境、人流次数、配偶职业、性生活（包括避孕套使用情况）等资料。其次，收集所有受术者阴道、宫颈管标本，进行妇科检查及实验室检查，同时抽取患者静脉血进行相关性病检测。
1.3统计学方法
所有资料全部采用“DBASEIII”进行录入，用“Ep-info”及“SPSS17.0”软件进行统计学处理。所有结果均根据问卷项目填写完整、相关检查项目进行计算。
2.结果
2.1生殖道感染流行状况
1000例人工流产中，共有213例患者出现生殖道感染，其中为衣原体感染率68例（31.9%），白念珠菌病59例（27.7%），细菌性阴道病46例（21.6%），淋球菌感染21例（9.9%），阴道毛滴虫感染16例（7.5%），另有2例（0.9%）患者曾感染过梅毒，1例（0.5%）患者出现艾滋病抗体阳性。
2.2单因素Logistic回归模型
通过分析单因素Logistic回归模型发现，人工流产患者生殖道感染主要危险因素为年龄、受教育年龄、结婚年限、生活环境、人流次数、配偶职业等。
3.讨论
生殖道感染严重威胁育龄期妇女身体健康，通常无明显和特殊临床症状，因此常被忽略。若不及时采取措施进行对症治疗，可引发多种妇科并发症及后遗症。预防和治疗生殖道感染，对控制妇女性病流行具有重要意义。现阶段，我国产前孕妇检查及计划生育门诊妇女筛查制度比较完善，但对人工流产妇女生殖道感染研究则比较少。权威文献通过对比研究，结果显示人工流产妇女妇科不良症状发生率明显高于非人工流产妇女[1]。为此，本研究选择我站1000例人工流产妇女作为观察对象，主要理由有两点：①导致妇女出现意外妊娠的主要因素为性行为未采取保护性措施；②人工流产可使下生殖道感染逐渐向上生殖道扩散，并引发严重妇科并发症，严重时可能后遗症。权威研究结果表明，育龄期妇女出现衣原体感染后，其输卵管炎症与子宫内膜炎症与人流密切相关。而衣原体感染妇女实施人流术后，自身发生盆腔炎的概率也会明显增加[2-3]。
本研究结果显示，本组共有213例患者出现生殖道感染，其中为衣原体感染率、白念珠菌病感染率及细菌性阴道感染率较高，分别达到31.9%、27.7和21.6%，从表1和表2中数据可得知，导致这种情况出现的原因主要为本组多数为农民，且年龄偏大，受教育程度较低，加之配偶长期在外务工。而城镇妇女经济收入和文化程度较高，主动就医程度高于农村妇女。本组梅毒感染率为0.9%，而艾滋病感染率为0.5%，与权威文献报道结果相符[4]，说明本研究数据真实可信。
本研究单因素Logistic回归分析表明，人工流产患者生殖道感染主要危险因素为年龄、受教育年龄、结婚年限、生活环境、人流次数、配偶职业等。提示临床在对人工流产妇女实施相关检查时，应对此类患者加以重视，并开展相关健康宣教，包括个人卫生、避孕知识、性生活注意事项等。进一步保护女性生殖健康，有效控制性病传播途径和覆盖范围。
参考文献
[1]张颖.多水平模型在农村已婚育龄妇女生殖道感染研究中的应用——陕西省20个县的实证分析[J].北京协和医学院，2013，4（10）：9～10.
□从未登记结婚;
□离异后未再登记结婚;
□丧偶后未再登记结婚.
我单位对所提供证明承担相应的法律责任.(文章阅读网:)
单位填写人签章:
单位组织(人事、保卫科)章
年月日
单位名称:___________________________________
单位地址:___________________________________
邮政编码:___________________________________
联系电话:___________________________________
单身未婚证明格式:
单身证明(未婚)兹有我单位员工,身份证号(),至今单身.特此证明!年月日2、单身离异证明格式:单身证明(离异)兹有我单位员工(),身份证号(),于()年()月()日(此日期以离婚证上日期为准)离异后至今单身.特此证明!年月日
单身离异证明格式:
单身证明(离异)
兹有我单位员工(),身份证号(),于()年()
月()日(此日期以离婚证上日期为准)离异后至今单身.
特此证明!
年月日
计划生育办公室开的未婚证明
未婚证明
校计划生育办公室:
我单位教职工同志,性别,生于年月日,身份证号,截止目前未婚.
特此证明.
本人单位(章)南京信息工程大学
计划生育委员会(章)
计生委员签字:经办人签字:
年月日年月日
注:注:此证明须填写一式两份,一份交由本人,一份留存校计生办.
村委会未婚证明格式?
谁告诉我村委会未婚证明怎么开埃?
关于xxx同志未婚情况的证明
xxx,性别,19xx年x月x日出生,为我村第x村民小组村民.于xxxx年x月x日,于xxx学校毕业,现与其父母上一起生活(或独立生活),至今沿未结婚.
特此证明
xx市xx县xx村民委员会
xxxx年x月x日(此处加盖村委会公章)
■相关问题:
●未婚证明在哪里办理
网友提问:
刚毕业大学生,户口迁移证已经办理,要落户的派出所要求未婚证明,说回学校就可以办理了.请问未婚证明可以在学校办理么?要带写什么材料,会不会可以为难你.
中国板报网回答:
未婚证明,也叫单身证明.不在学校办理,在你大学户口所在地的.民政局办理.
比如:你的户口在北京市丰台区,你就去丰台区民政局办理.
办理所需资料:本人身份证,一寸照片3张,户口本原件及复印件
●未婚证明可以让别人吗?
可以,如果请别人请带上本人的身份证、户口本(原件、复印件)和本人出具的委托公证书(公证书必须经公证处公证),人的身份证,带上以上资料请到当地民政局办理.
●未婚证明有效期一般是多少时间?
未婚证明,即未婚证,有效期一般是一年,即办即拿.
在外工作应该如何办未婚证?
网友提问:
在外工作,怎么办未婚证?原来为农村户口,后因求学迁移,毕业后户口已迁回并入户原来福建老家的镇上,现在外工作,因公司办保险需要暂住证和未婚证,目前暂住已领回,但是未婚证福建老家仍迟迟不让办,亲戚帮忙去办,但自从家乡的村委知道我毕业后已把户口迁回镇上后,要求我把户口入户原所在地的乡村,为农村户口后才肯给我办,电话中村委给我的答复是:不管是入镇的户口或入村的户口都是一样,目前,我碰到的难题如下,请大家知道的或经历过的告诉我下,谢谢大家的帮忙.一是:我的暂住证已领,那我可以不可以在我的工作所在地办理未婚证呢?还是我还是得托回我户口所在地福建办理呢?怎么办理未婚证?二是:大学毕业后,是不是原来为农村户口的大学毕业后迁回去会自动转为城镇户口?因为办理保险公司需要我们提供户口的性质是农村的还是城镇的,然后选择保险范围.三是:村委有权要求我把户口迁回农村吗?
中国板报网回答:
未婚证明可以到你户口所在地的民政部门办理啊,只要把户口本及身份证带上应当可以给你出具.按照国家有关规定,正规全日制大学毕业后的毕业生应当自动将户口由原农村的转为城镇,户口本上有具体写明是农村还是城镇.村委没有权利将你的户口迁回农村,户口迁移需要本人办理,没有哪级组织可以擅自作为.具体,请向你户口所在地的人事局或者派出所咨询
兹有我单位***同志,女,****年**月**日出生,*族,**(农业或非农)户口,家住****,于****年**月**日结婚,属初婚,****年**月**日生育第一个小孩,性别*,现有一个子女,没有违反计划生育政策.
特此证明
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办理流程：
所需材料：
(1)夫妻双方的《身份证》、《结婚证》;
(2)《苏州市非户籍人口计划生育管理服务卡》或《流动人口婚育证明》(在苏居住不满半年);
(3)《苏州市办理一孩生育服务证明申请表》;
2、办理程序：
(1)持所需材料到女方现居住地社区办理;
(2)社区接到申请后，进行认真审核。对情况不清的，要通过电话、传真、上传国家pADIS流动人口子系统等方式向申请人户籍所在地乡(镇)、街道计生部门进行通报，并将核实情况记录在案(30日内不回复的，再酌情处理);
(3)对情况清楚的，社区原则在7个工作日内完成初步审核。对符合条件的，签署初审意见，将《申请表》及《管理服务卡》或《流动人口婚育证明》原件报街道计生办;对不符合条件的，或户籍所在地计生部门提出异议的，由街道签发《不予受理通知书》;
(4)街道计生办接到申请材料，对材料齐全、符合条件的，应在5个工作日内完成审核。签署审核意见，在其《管理服务卡》服务记录栏里或《流动人口婚育证明》现居住地查验记录栏里加注“已验证，属初育”，盖街道计生办章;申请材料全部退还社区;由社区通知当事人。
(5)对于参保的流动人口，社区在为其办理《生育保险联系单》时，可直接送街道为其《管理服务卡》服务记录栏里或《流动人口婚育证明》现居住地查验记录栏里加注“已验证，属初育”，盖街道计生办章。
2一孩生育证明办理手续
符合规定生育第一个子女的夫妻，在怀孕三个月内携带绘声身份证、结婚证、相片，向女方所在单位或户口所在地的村(社区)申领并填写《生育服务证申请表》;受理申请的单位或村(社区)审核无误后，签署意见并加盖公章，报送镇计生办;镇计生办审核无误后，对符合条件的对象免费发给《生育服务证》、3关于启用《一孩生育证明》的通知
〖我要听内容〗
各镇(街道、盐官景区管委会)计生办：
依据《浙江省人口与计划生育条例》，为规范计划生育执法行为，维护公民的合法权益和维持良好的生育秩序。经研究决定在全市范围内统一启用《一孩生育证明》。现将有关事项通知如下：
一、《一孩生育证明》样式《一孩生育证明》(附件)做成一张硬卡片，大小64开，正面底色玫瑰红,字黑色，“一孩生育证明”用宋体初号加粗，中间圆形“人口标志”为绿色(Φ20MM),下面“浙江省海宁市人口和计划生育局制”用楷体四号加粗;编号、“剪角作废”宋体五号。反面底色为白色，字为宋体四号。《一孩生育证明》全市统一格式，由市人口计生局印制。
二、启用及过渡期
2006年1月1日起，全市统一启用《一孩生育证明》，原颁发的《生殖健康服务证》(简称为旧证)仍可继续使用，过渡期为12个月，即在2006年1月1日至2006年12月31日间，旧证与新证同样有效，2007年1月1日起停止使用旧证。
三、编号方法
2006年1月1日起核发的新证，编号规则:浙嘉A×××××××××。“浙嘉”表示浙江省嘉兴市;“A”表示一孩;前2位“××”为海宁市编号03;3-4位“××”为年份码;第5-6位“××”为(镇、街道、盐官景区)编码，本市(镇、街道、盐官景区)编码如下：许村01，长安02，周王庙03，盐官04，丁桥05，斜桥06，袁花07，黄湾08，硖石09，海洲10，海昌11，马桥12，盐官景区13;后3位“×××”为本(镇、街道、盐官景区)发放的一孩生育证序号。
四、启用规定
《一孩生育证明》发证机关为海宁市人口计生局，由市人口计生局在“发证机关”处加盖红印章。贴夫妇照片处加盖市人口计生局钢樱
根据《浙江省人口与计划生育条例》第二十一条规定，县级计划生育行政部门可以委托乡(镇)人民政府、街道办事处发放《一孩生育证明》。因此发放和填写有关号码由各镇、街道、盐官景区负责。
各地计生办应当及时与医疗单位联系。2006年1月1日起，已婚育龄妇女可凭《一孩生育证明》或旧证在各医疗单位合法生育，分娩后《一孩生育证明》由医院剪角作废。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年12月至2008年12月我院收治有生育要求确诊输卵管妊娠患者126例中,根据患者意愿及病情决定手术方式。其中68例采用腹腔镜保守手术(腹腔镜组),58例采用子宫动脉灌注栓塞术(血管介入组)。腹腔镜组中有异位妊娠病史者13例(19.1%),其中10例已切除一侧输卵管,3例再次同侧输卵管妊娠,因患者坚决要求而行保守性手术;血管介入组中异位妊娠史者10例(17.2%),8例已切除一侧输卵管,2例再次同侧输卵管妊娠。2组病例平均年龄[(24.8±2.9)岁、(26.3±2.7)岁]、停经时间[(49.2±4.9)d、(48.1±4.6)d]、术前血HCG值[(2177.4±1482.4)IU/L、(2068.9±1369.2)IU/L]、输卵管包块直径[(3.5±0.9)cm、(3.3±0.8)cm]比较,差异均无统计学意义(P>0.05),所有病例生命体征平稳,B超提示盆腔积液≤3cm。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法
腹腔镜组:气管插管全麻腹腔镜下,输卵管伞端妊娠者,直接从伞端取出胚胎组织,用水冲洗创面看清出血点电凝止血;输卵管壶腹部、峡部妊娠者,于输卵管妊娠肿物取膨隆处或破口处用电钩纵行电凝电切2cm左右,用电凝钳钳夹清除输卵管内胚胎组织和血块,用吸引头反复吸引清除残余胚胎组织,并以生理盐水冲洗输卵管切口及管腔,检查有无出血和有无残留物,电凝切缘出血点止血,出血较多难以控制时,在输卵管妊娠腹部系膜注射垂体后叶素6U帮助止血,切口不缝合,最后于病灶近端输卵管系膜或肌层注射甲氨碟吟(MTX)50mg(溶于20mL生理盐水中)预防持续性异位妊娠。
附加手术:对侧输卵管伞端闭锁者帮助行造口术;盆腔粘连者,行粘连分解及粘连带切除术;有子宫肌瘤者行肌瘤剔除术,有卵巢或输卵管系膜囊肿者行囊肿剔除术;有子宫内膜异位灶者行电凝破坏,等等。
血管介入组:使用大型X光血管造影仪(DSA),采用Seldinger技术,行右股动脉穿刺,引入子宫动脉导管,超选入患侧髂内动脉,以碘比醇行血管造影确认子宫动脉及其分支情况,并将导管推进至该侧子宫动脉主干内,观察患侧输卵管区域病灶染色情况,将导管缓慢注入甲氨碟吟(MTX)100～120mg(血清β-HCG<3000IU/L患者总灌注量100mg,≥3000IU/L患者总灌注量120mg),灌注完毕,用新鲜明胶海绵颗粒栓塞该动脉至血流速度明显缓慢且无分支显影时停止栓塞。经造影确认对侧子宫动脉灌注MTX20mg,并用新鲜明胶海绵颗粒栓塞该动脉至血流速度明显缓解无分支显影。
1.2.2 术后处理
腹腔镜组:(1)术后补液抗炎治疗;(2)观察生命体征,腹痛和阴道流血及其它不良反应;(3)术后血HCG下降缓慢(间隔3d2次血HCG水平下降<20%,或3周内血HCG仍未转阴)或降后又升或不降反升,伴或不伴附件包块和腹腔内出血者诊断持续性异位妊娠(PEP),予加用MTX50mg单次肌注并口服米非司酮每12小时50mg3d,必要时再次手术治疗;(4)查血常规、肝肾功能;(5)术后第2次月经干净后3～7d行输卵管碘油造影了解输卵管通畅情况。
血管介入组:(1)术后局部加压包扎穿刺点12h,病人静卧1d,密切观察生命体征及足背动脉搏动情况,注意腹痛、阴道流血及其它不良反应;(2)补液、抗炎、护肝、制酸治疗;(3)术后血HCG下降缓慢(间隔5d2次血HCG水平下降<20%或4周内血HCG仍未转阴)或降后又升或不降反升,临床症状加重,包块增大或见胎心搏动,或有内出血表现者,诊断介入失败,需改行其它方式治疗。(4)、(5)点同腹腔镜组。
1.2.3 出院标准
生命体征平稳,无腹痛、发热、出血等症状,术后5d血HCG降至原有水平的50%以下,有门诊随访条件。
1.3 统计学处理方法
采用c2检验及t检验。
2 结果
2.1 2组患者围术期情况
腹腔镜组手术时间平均(50.14±6.21)min,术中出血平均(41.62±5.12)m L,肛门排气时间平均(17.3±5.1)h,尿管停留时间平均(5.83±0.62)h,住院时间平均(4.72±0.54)d,住院费用平均(6642.71±532.12)￥;血管介入组手术时间平均(37.92±5.73)min,术中出血平均(15.01±2.95)mL,肛门排气时间平均(10.8±4.8)h,尿管停留时间平均(11.04±0.97)h,住院时间平均(5.65±0.60)d,住院费用平均(6331.65±502.91)￥。可见,腹腔镜组手术时间,术中出血量,肛门平均排气时间均多于血管介入组(P<0.05),而尿管停留平均时间则少于血管介入组(P<0.05);平均住院时间、住院费用比较,2组差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 治疗效果
腹腔镜组68例手术均取得成功,无中转开腹。术中所见输卵管妊娠部位:6例伞部妊娠,49例壶腹部妊娠,13例峡部妊娠。输卵管破裂有15例,盆腔粘连有25例,对侧输卵管闭锁有10例,有子宫小肌瘤6例,子宫内膜异位病灶6例,卵巢囊肿5例,输卵管系膜囊肿3例,均给予附加手术处理。有1例血HCG下降缓慢而加用MTX50mg肌肉注射并口服米非司酮50mgq12h×3d,血HCG3周内转阴,其余患者血HCG水平均于7～15d内恢复正常,无一例行第2次手术。术后有3例出现轻微恶心、呕吐,所有病例术后无腹痛加剧,19例有阴道流血者量少,7d内干净,血常规显示无骨髓抑制现象,肝肾功能正常。
血管介入组58例中52例1次治疗成功,成功率89.7%,6例行第二次手术治疗。52例成功治愈患者中,38例术后6～12h腹部坠胀感明显,并伴恶心、呕吐明显,36h后逐渐消失,血HCG值在10～28d恢复正常,B超监测附件包块在20～38d消失。13例有阴道流血者量少,10d内干净,4例转氨酶升高,经护肝治疗好转,血常规显示无骨髓抑制现象,肾功能均正常。6例失败病例中,4例术前B超提示附件包块可见胚芽和胎心搏动,血HCG>6000IU/L,术后5d查血β-HCG不降反升,B超仍可见附件包块胚芽和胎心搏心,即改腹腔镜保守手术治疗;另2例术前B超提示附件包块分别为5.8cm×5.1cm×3.8cm,6.0cm×5.4cm×4.0cm,术后2d自觉腹痛加剧,虽生命体征平稳,阴道后穹窿穿刺抽到不凝血5m L,行剖腹探查,见均为输卵管壶腹部妊娠破裂,并且患侧输卵管与肠管大网膜及同侧卵巢粘连,均行粘连松解,切除患侧输卵管。
2.3 2组患者术后输卵管通畅情况
2组输卵管碘油造影显示再通率见表1。
腹腔镜组无论双侧输卵管通畅率、手术侧输卵管通畅率、对侧输卵管通畅率均较血管介入组高,2组相比差异有显著性意义(P<0.05)。
2.4 2组术后再次妊娠情况
2组术后再次妊娠情况对比见表2。
2组术后再次宫内妊娠率分别为(63.2%、46.5%),而再次异位妊娠率(14.7%、22.4%),受孕平均时间[(356.76±121.68)d、(437.88±142.75)d],差异均有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组原异位妊娠13例中有2例宫内妊娠,占15.4%;10例重复异位妊娠中,6例发生在对侧输卵管,4例发生在同侧输卵管(其中3例为第3次,1例为第2次同侧输卵管妊娠),10例患者在随访期内均无宫内妊娠发生;另外,腹腔镜组中10例第1次异位妊娠已切除了对侧输卵管,再次异位妊娠行保守性手术,术后5例宫内妊娠,2例再次异位妊娠,3例随访期内均未妊娠。血管介入组原异位妊娠10例中有1例宫内妊娠,占10.0%;13例重复异位妊娠中,8例发生在对侧输卵管,5例发生在同侧输卵管(其中2例为第3次,3例为第2次同侧输卵管妊娠),13例患者在随访内均无宫内妊娠发生;另外,血管介入组8例第1次异位妊娠已切除了对侧输卵管,此次用血管介入疗法,术后2例宫内妊娠,2例异位妊娠,4例随访期内未妊娠。
3 讨论
异位妊娠是妇科常见的急腹症,其发生率有不断上升趋势[1]。在异位妊娠中,输卵管妊娠占95%左右[2],以往多采用输卵管切除术,这对于未生育或仅剩一侧输卵管且希望术后自然受孕的妇女而言无疑是一种灾难,随着微创技术的发展,现多采用腹腔镜保守手术或血管介入手术治疗。腹腔镜保守手术是在镜下把输卵管内胚胎取出,保留输卵管;而血管介入治疗是放射介入下选择性子宫动脉插管+动脉灌注MTX+子宫动脉栓塞治疗输卵管妊娠,机制是MTX是叶酸还原酶的抑制剂,可抑制滋养叶细胞增生,破坏绒毛结构,使胚胎组织坏死,液化而被机体吸收[3],同时阻断妊娠期滋养叶细胞生长所需的血供[4],使胚胎组织局部缺血缺氧,增强杀胚效果,从而保留输卵管。本组资料中,腹腔镜组成功率100%,血管介入组成功率89.7%。2组对比差异有显著性,说明治疗输卵管妊娠两组均有效,但腹腔镜组成功率明显高于血管介入组。
据Anne等[5]经过15年的观察报道,总结出腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠是保留生育功能的最理想选择,可以提高术后宫内妊娠率,降低再次异位妊娠的发生率。因为腹腔镜下可以迅速取出输卵管内胚胎组织,大量生理盐水、甲硝唑液充分冲洗盆腔,手术损伤小,不干扰盆腔内环境,术后很少发生肠粘连,感染机会少,机体恢复快,住院时间短,无明显手术疤痕。同时,腹腔镜手术时视野开阔且清晰,易发现盆腔的其它细小病灶,如卵巢小囊肿、子宫小肌瘤、小的子宫内膜异位病灶、盆腔粘连,对侧输卵管伞端闭锁等,将其一并处理。而且由于组织内凝后,凝固可防止纤维素的渗出,混积和组织纤维细胞的迁移,不易发生术后组织粘连,减少输卵管阻塞机会,再则,输卵管具有较大的再生能力,既使留在原位的输卵管碎片也可能再生,变成有功能的输卵管。血管介入治疗输卵管妊娠是通过子宫动脉插管+动脉灌注MTX+子宫动脉栓塞,使输卵管妊娠胚胎死亡,自行吸收而保留输卵管,它不能处理盆腔内引起不孕的其它病灶。本组资料也表明,腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠术后无论双侧输卵管通畅率、手术侧输卵管通畅率、对侧输卵管通畅率都比血管介入治疗输卵管妊娠高。术后0.5～3年,腹腔镜组宫内妊娠率为63.2%,再次异位妊娠发生率为14.7%,而血管介入组宫内妊娠率为46.5%,再次异位妊娠发生率为22.4%,可见对于要求保留生育功能的输卵管妊娠患者,腹腔镜保守治疗的效果明显优于血管介入治疗。
输卵管妊娠腹腔镜保守性手术治疗成功的关键在于胚囊着床部位的止血,对于少量出血的创面,可直接用电凝止血,输卵管粘膜部分受损后可再修复[6]。对于广泛出血的创面,大面积电凝止血将损伤输卵管粘膜,造成管腔的狭窄甚至堵塞,缝合亦会造成管腔狭窄,疤痕形成,增加日后再次异位妊娠及不孕的机会。本资料中对于创面出血较多或一般方法难以控制者,在输卵管妊娠段腹侧系膜注射垂体后叶素6U,可达到较好的止血效果。输卵管妊娠腹腔镜保守性手术治疗成功的另一关键在于预防和正确处理持续性异位妊娠,避免再次手术和切除输卵管。我们采用钳夹、反复吸引、冲洗的方法处理输卵管内胚胎组织,并在病灶局部常规注射MTX50mg,彻底冲洗盆腔,以免胚胎绒毛组织遗留盆腔,而术后动态监测血HCG水平,及时发现PEP并给予MTX和米非司酮等杀胚治疗,又为PEP的早期诊断和保守治疗提供了保障。腹腔镜组68例中只有1例(1.4%)发生PEP远低于文献报导3%～20%[7],说明我们的方法能有效降低PEP的发生。
输卵管妊娠保守性手术治疗后生育功能的恢复受多种因素影响,如术前血HCG水平、包块大小、盆腔粘连情况、患侧输卵管破裂与否,对侧输卵管闭锁与否,术后患侧及对侧输卵管通畅与否,异位妊娠病史,不孕症病史等。随着血HCG水平不断升高,滋养细胞侵入输卵管粘膜、肌壁甚至达浆膜层,胚囊取出后需要反复止血增加了对输卵管的损伤,且滋养细胞破坏输卵管粘膜和肌壁越严重,其功能恢复越困难,生育功能恢复的可能性也随之下降。有文献报道[8],无异位妊娠病史者其生育力是有异位妊娠病史者50倍,本文资料也表明无论腹腔镜组和血管介入组,原有异位妊娠病史者,宫内妊娠率均较低,而且重复同侧异位妊娠者如行保守性手术异位妊娠率上升,故不建议再行保守性手术。
影响血管介入治疗输卵管妊娠成功率的因素很多,如孕周、内出血、血HCG水平、胚芽活性、包块大小等,病例选择范围太大,会增加一定的危险性,病例选择范围太小,失去了介入治疗的优越性。李强[9]曾提出介入治疗输卵管妊娠适应证为:(1)无碘过敏症;(2)未破裂型输卵管妊娠,血流动力学稳定;(3)β-HCG<5000IU/L,孕酮<31.8nmol/L;(4)B超检查附件混合性包块≤5cm,盆腔液性暗区≤3cm;(5)胚芽搏动者,患者预后评分需<12分。本组资料血管介入组6例失败中,有4例附件包块可见胚芽和胎心搏动,血β-HCG>6000IU/L;有2例B超提示附件包块>5cm,这说明正确选择病例对血管介入治疗成功与否至关重要。
综上所述,输卵管妊娠腹腔镜保守手术和血管介入均为微创、安全、有效的方法,腹腔镜手术成功率高于血管介入组。血管介入有一定的适应证,在适应证范围内,对无生育要求的输卵管妊娠患者,选择血管介入疗法优于选择腹腔镜保守手术,但对于有生育要求的输卵管妊娠患者,腹腔镜保守手术是首选。重复同侧输卵管妊娠者不建议行保守性手术。由于病例和时间有限,对于腹腔镜保守手术和血管介入治疗输卵管妊娠术后生育状况有待进一步研究。
摘要：目的比较输卵管妊娠腹腔镜保守手术和血管介入治疗疗效和术后生育状况,为有生育要求选择微创手术治疗输卵管妊娠者提供理论依据。方法对2005年12月至2008年12月在惠阳人民医院诊断输卵管妊娠,有生育要求患者68例采用腹腔镜保守手术治疗(腹腔镜组),58例采用子宫动脉灌注栓塞术治疗(血管介入组),观察其疗效和术后输卵管通畅程度,再次妊娠时间,宫内妊娠率,异位妊娠再发等情况。结果腹腔镜组成功率100%,血管介入组成功率89.7%。腹腔镜组无论双侧输卵管再通率、手术侧输卵管通畅率、对侧输卵管通畅率均较血管介入组高(P<0.05);随访0.5～3年,腹腔镜组和血管介入组受孕平均时间(356.76±121.68)d、(437.88±142.75)dL,再次宫内妊娠率分别为(63.2%、46.5%),再次异位妊娠率(14.7%、22.4%),2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论输卵管妊娠腹腔镜保守手术和血管介入均为微创、安全、有效的方法,腹腔镜手术成功率高,血管介入有一定的适应证,对于有生育要求的输卵管妊娠患者,腹腔镜保守手术是首选。重复同侧输卵管妊娠者,不建议行保守手术。
关键词：输卵管妊娠,腹腔镜保守手术,血管介入,疗效,生育力
参考文献
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[样式一]未婚无生育
兹有我社区(村)居(村)民×××，性别，×年×月×日出生，属未婚未育，无收养抱养小孩，没有违反计划生育政策。
特此证明
市级/县级计生部门 镇级/乡级计生部门 XX村(居)委会
经办人：××× 经办人：××× 经办人：×××
X年X月X日 X年X月X日 X年X月X日
(加具意见)(加具意见)(加具意见)
[样式二]未婚有生育
兹有我社区(村)居(村)民×××，性别，×年×月×日出生，未婚，于×年×月×日计划外生育一(男/女)孩(有生育二孩的，以此类推)，何时落实何种避孕节育措施，何时处理。
特此证明
市级/县级计生部门 镇级/乡级计生部门 XX村(居)委会
经办人：××× 经办人：××× 经办人：×××
X年X月X日 X年X月X日 X年X月X日
(加具意见)(加具意见)(加具意见)
[样式三]初婚未育
兹有我社区(村)居(村)民×××，性别，×年×月×日出生，于×年×月×日与×××(性别，出生年月，户口所在地)登记结婚，属初婚，至今未生育子女，无收养抱养小孩，没有违反计划生育政策。
特此证明
市级/县级计生部门 镇级/乡级计生部门 XX村(居)委会
经办人：××× 经办人：××× 经办人：×××
X年X月X日 X年X月X日 X年X月X日
(加具意见)(加具意见)(加具意见)
[样式四]已婚生育一孩
兹有我社区(村)居(村)民×××，性别，×年×月×日出生，于×年×月×日与×××(性别，出生年月，户口所在地)登记结婚，属初婚，于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)，(是，写时间/否，则不写)领取独生子女父母光荣证，其它情况说明(何时落实何种避孕节育措施;如果违反计划生育，则写明何时处理;如果没有违反计划生育，则写没有违反计划生育政策)。
特此证明
市级/县级计生部门 镇级/乡级计生部门 XX村(居)委会
经办人：××× 经办人：××× 经办人：×××
X年X月X日 X年X月X日 X年X月X日
(加具意见)(加具意见)(加具意见)
[样式五]已婚生育二个或以上孩子
兹有我社区(村)居(村)民×××，性别，×年×月×日出生，属初婚，于×年×月×日与×××(性别，出生年月，户口所在地)登记结婚，于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)，于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)(以此类推)，其它情况说明(何时落实何种避孕节育措施;如果违反计划生育，则写明何时处理;如果没有违反计划生育，则写没有违反计划生育政策)。
特此证明
市级/县级计生部门 镇级/乡级计生部门 XX村(居)委会
经办人：××× 经办人：××× 经办人：×××
X年X月X日 X年X月X日 X年X月X日
(加具意见)(加具意见)(加具意见)
注：
1、以上样板仅作参考。
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