化疗药物外渗处理（精选8篇）
目前，化疗药物治疗肿瘤以成为肿瘤的主要治疗措施，而化疗药物的外渗指的是在化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中。外渗对机体的影响因药物种类不同、渗出药物量的多少而异。外渗引起严重损伤不仅与药物直接作用有关，也与药物的溶解度、输液装置、溶液的pH等有关，护理实践提示腐蚀性药物的渗漏可引起组织坏死，也可能发生医疗纠纷。
一、化疗药物及其渗漏的危害
1、常用的化疗药物按外渗引起局部组织损害程度的不同分为三类 ①腐蚀性药物，外渗后可引起组织发疱甚至坏死。②刺激性药物，指化疗药物能引起注射部位或静脉径路疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎、局部过敏反应。③非刺激性药物外渗后不对组织产生不良反应。
2、药物渗漏的病理生理 刺激性药物可引起静脉通透性增高。腐蚀性化疗药物外渗后与核酸结合，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，会引起进行性的长期组织损伤和溃烂。局部红斑、疼痛、硬结、焦痂、坏死性溃疡可持续数周、数月，甚至病灶不断扩大，原因是药物从坏死细胞中释出，继而损伤邻近的正常组织，严重时可累及筋膜、肌肉、韧带、骨骼，导致功能丧失、挛缩、神经损伤、灼痛。腐蚀性化疗药物外渗可引起严重的组织损伤，可导致肢体功能障碍、疼痛，长期生存者因后遗症而生活质量下降。各种抗肿瘤药物渗漏炎症反应时间有所不同．
二、渗漏的预防
由于化疗药物渗漏后危害严重，在输注化疗药物前必须作好预防。要减少化疗药物的外渗，关键是要加强使用化疗药物的医生和护士的专业培训。使用腐蚀性化疗药物时，重在预防，避免处渗。
1、首先建立一套静脉使用计划 ①应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿在靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注药，以防造成局部损伤。也应避免在有皮下血管或淋巴索的病变部位上的静脉选择穿刺点，如曾做过放射治疗的肢体、有动-静脉瘘的肢体、乳腺手术后患侧肢体、淋巴水肿等部位不宜实施静脉穿刺。②穿刺部位应由远而近，左右交替进行，以免抗癌药物从前一次穿刺点外渗以及让受损静脉有一个恢复过程。③如果外周静脉选取有困难，可行深静脉插管给药。由于深静脉插管给药也有渗漏发生，因此不能一开始化疗就选用深静脉插管给药。国内报道发生率为0．9%，并不比外周静脉输液发生率低。国外Boussen等报道在205例肿瘤患者实行可置入式中心静脉通路给药，有1例发生渗漏。
2、化疗给药必须由经过培训的专业护士执行 注药前应告知病人，加药时如果有不适或疼痛应立即告知医护人员，即使没有外渗的征象，也应立即停止药物注入。按抗癌药外渗予以处理。强刺激药物给药过程中，护士必须在床旁密切监护直至药物输入体内，一旦发生药物外渗，立即停止输液，按化疗外渗处理。经可置入端口化疗可引起化疗药物的渗漏，腐蚀性药物必须在抽到回血和针头已入端口以后才能注入。危机管理策略包括仔细使用可置入端口化疗，教会病人全面了解渗漏的危险和防止针头移动的措施以及发生渗漏及时处理。曹亚红等报道股静脉穿刺置管进行化疗药物输入，掌握好局部解剖位置和操作要领保证置管成功，严格无菌技术操作和正压封管使渗漏性损伤的发生率降为0。
3、腐蚀性化疗药物的输注方法 ①选择一条合适的静脉，穿刺应避开肌腱，神经或大血管，以防外渗后肌腱挛缩和神经功能障碍。对不合作者，如婴幼儿及昏迷病人，避免用关节活动频繁的肢体，尽量避免使用敷料，以免夹板遮盖、压迫输液部位。②用头皮针建立静脉通路。③用一次性针筒冲入8－10ml生理盐水，确认静脉回血良好，没有渗出，检查注射部位有无红肿、疼痛、回血情况。④确保静脉通畅后，接上稀释好的化疗药物(一般一次所用稀释液量不得少于20ml)。⑤在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉，这样会损伤静脉，并导致破损，穿刺成功要求保证针头固定稳妥，避免脱出。⑥缓慢注射，阻力要小。每注射1－2ml应检查有无回血，有渗漏可疑者立即更换穿刺部位，切不可勉强推药。⑦在输注药物完毕后，应继续输入生理盐水(或葡萄糖液)后方可拔针。静推拔针时应抽少量回血，以免将化疗药带入静脉外，导致组织损伤。
三、渗漏的处理
万一发生化疗药物外渗时，应及时正确处理。
1、发生渗漏的处理程序
1．1 外周静脉输注引起的外渗处理程序 ①如果患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。②根据需要原位保留针头。③在严密无菌操作下接一注射器进行多方向穿刺作强力抽吸，尽量吸出局部外渗的残液。④通知医生，指导进一步处理。⑤使用稀释剂或相应的解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒时应先拔去针头。⑥冰敷或热敷，抬高肢体或注射部位48h，患者应注意休息。⑦毒性反应严重时，请外科会诊是否有外科指征。⑧避免外渗部位受压。⑨记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。宫英丽等报道使用金霉素二甲基亚砜湿敷有效率明显高于33%硫酸镁温敷，认为静脉输液外渗应及时应用金霉素二甲基亚砜湿敷。
1．2 中心静脉(CVC)输注时外渗的处理程序 ①一旦患者感觉CVC部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀、或输液速度发生变化，应立即停止输液。②如果是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适。③尽可能回抽渗出液。如果渗出是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液，如果无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液。④给予适当的稀释剂或解毒剂。通过埋泵输注稀释剂或解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后及时封泵。⑤同外周静脉输注引起的外渗处理程序⑥－⑨步骤。⑥必要时摄正侧位胸片，确定渗液的原因及影范围，并请外科会诊。
2、使用相应的解毒剂和稀释剂 目前尚无针对化疗药物的特效的解毒剂，关键在于预防。渗漏的医学处理包括注射通路的正确维持，根据情况采用冰敷或热敷，使用适当的解毒剂预防渗漏药物的局部毒性作用。Albanell等报道解毒剂的适用情况:透明质酸酶对长春碱类、表鬼臼脂素和paclitaxel，硫代硫酸钠对二氯甲基二乙胺和顺铂，二甲基亚砜对anthracyclines和丝裂霉素等。
Berghammer报道 1例静脉注射docetaxel化疗发生渗漏的病例，发生后立即皮下使用生理盐水稀释，另外采用冰敷，局部应用二甲基亚砜(DMSO)3次，每45min1次，以及皮质类固醇激素和环氟拉嗪等处理，皮炎立即出现但24h即消退。特别是2－4日内缺乏皮肤病理改变，第5日出现，然后渐增。最后导致皮肤棕色色素沉着和皮肤增厚，不需要整形外科处理。因而笔者认为等张生理盐水、局部使用二甲基亚砜和冰敷对docetaxel外渗可抑制炎性反应和防止组织坏死。国内报道封闭处理效果很好。一旦化疗药物外渗，立即用2%利多卡因加生理盐水、氟美松5mg配制成0．25%利多卡因30ml(即封闭液)，在无菌操作下沿外渗局部环状作向心性封闭，并抬高患者肢体及局部持续冷敷。外渗面积较大者，间隔24h重复封闭，直至治愈。
3、免疫治疗 Ulutin等报道阿霉素渗漏引起的手臂溃疡2。5cm*3cm，使用粒细胞巨噬细胞刺激因子皮下应用每星期400mg，第4个星期溃疡完全消失。该试验成功可能机理是巨噬细胞吞噬了渗漏出的有害物，而使受损部位得以修复。因而粒细胞巨噬细胞刺激因子的应用可能是化疗药物渗漏很有前途的处理措施。
1 临床资料
自2002年2月至2007年12月共收住化疗患者354例, 发生外渗的13例, 其中起泡性药物外渗4例, 刺激性化疗药外渗7例, 发生组织坏死者3例, 最严重的1例外渗发生在下肢, 经外科处理后2个月痊愈。
2 外渗现象和局部毒性的分类
根据化疗药物外渗后引起局部毒性的差异, 可分为起泡性和刺激性两大类。
2.1 起泡性化疗药是指外渗后引起局部组织坏死的药物, 常见药物有:阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素、长春新碱、长春地辛氮芥, 胺苯丫啶等。
2.2 刺激性化疗药物是指药物外渗后引起局部肿胀, 灼伤或轻度炎症而无坏死的药物, 如顺铂、足叶乙甙、氟尿嘧啶、甲氨碟呤、紫杉醇、环磷酰胺等。
3 化疗药渗漏的临床表现
依据化疗药种类和渗漏量不同而表现不同程度的临床症状和体征, 一般分两期。
3.1 一期
局部组织炎性反应期, 多发生于渗漏早期, 局部组织肿胀、持续性疼痛、剧痛、烧灼样痛。
3.2 二期
组织坏死期, 浅层组织坏死, 溃疡形成累及皮下肌层, 甚至深部组织结构受累。
4 渗漏的预防
4.1 合理选择血管, 输注化疗药物应选择最易穿刺的大静脉, 并容易固定, 切勿在靠近肌腱、关节、韧带等处, 一般应在手背、前臂等处。一是不易渗漏, 二是渗漏后不易引起肌腱挛缩和神经功能障碍, 穿刺部位由远而近, 左右交替进行, 以免化疗药物从前一次穿刺点外渗。
4.2 提高专业技术, 负责化疗输注的护士须经专业训练, 力求一针见血, 注药前应先告知患者, 给药前应先检查亦无回血, 给药时护士必须在床旁密切观察药物输注体内1~2 min, 并定时巡视, 告知患者如有不适或疼痛立即告知医务人员。
4.3 穿刺、输注方法
4.3.1 可用头皮针建立静脉通路
4.3.2 用10 ml以上生理盐水输注, 确认静脉回血良好没有渗出。
4.3.3 穿刺成功后要保证针头固定稳妥, 避免脱出。
4.3.4 确保静脉通畅后, 接上稀释好的化疗药物, 观察1~2 min。在输注起泡性化疗药物的过程中要有专人看护, 直至完全输完。如果在输注过程中出现液体不滴, 而局部有无外渗发生, 切忌此时拔掉输液袋, 造成局部外渗。很可能是因为血管痉挛造成的, 可沿血管上方热敷, 以解除痉挛。输药完毕后应继续输注生理盐水20 ml以上方可拔针。[1]
4.3.5 避免在下肢进行化疗, 特别是在输注起泡性化疗药物时, 因为一旦外渗, 因下肢负重, 局部不易痊愈。
5 渗漏的处理
5.1 一旦发生渗漏, 立即停止输液, 但勿拔针头, 接注射器进行多方向强力回抽, 尽可能抽出外渗液后再拔针。
5.2 局部封闭 用2%利多卡因加生理盐水、地塞米松5 mg配制成0.25%利多卡因30 ml在无菌操作下沿外渗局部作环形向心性封闭, 并抬高患肢, 间断冷敷, 外渗面积大者, 间断24 h重复封闭。
5.3 使用相应的解毒剂 透明质酸酶1~6 ml局部封闭对长春碱类;10%硫代硫酸钠4 ml+生理盐水6 ml局部封闭对丝裂霉素、顺铂等;8.4%碳酸氢钠5 ml+地塞米松4 mg渗漏部位多出皮下注射对阿霉素、表阿霉素、柔红霉素类。[2]。
5.4 免疫治疗 有报道阿霉素渗漏引起的手臂溃疡使用粒细胞、巨噬细胞刺激因子皮下注射, 每星期400 mg, 第四个星期溃疡完全消失。
5.5 冷敷48 h后可用硫酸镁、如意金黄散、芦荟等热敷, 7 d后, 无论局部皮肤疼痛与否, 都要进行3~7 d的理疗, 而且在进行治疗期间要抬高患肢, 以促进静脉回流, 避免下垂, 洗衣, 提重物等。
5.6 外科治疗 对一些局部组织坏死者, 待皮肤坏死区出现分界后, 应及早切痂植皮。
6 护理体会
6.1 静脉注射是化疗最为常用的给药途径, 在浅静脉给药过程中, 若静脉血管不好穿刺时, 应及时改为深静脉注射。由于下肢静脉易于栓塞, 除出现上腔静脉压迫外, 进行化疗时不宜采用下肢静脉注射。
6.2 由于对化疗药物的不了解, 患者本身不能引起足够的重视, 他们的注意力可能全在个体反应上, 如恶心、呕吐、脱发等, 对于局部的外渗知之甚少, 所以医务人员要反复强调, 使其避免在输注化疗药物时大小便、喝水、翻身等。
6.3 除一般化疗药外, 可引起皮肤破损的化疗药输注时必须有医务人员特别看护。
6.4 由水肿引起的区域较大且皮肤易破损的化疗药物外渗, 选用金黄膏外敷的效果较好。
6.5 应引以警惕的是化疗药物的外渗不能仅以穿刺部位未发生外渗而说明化疗药物未发生外渗。
6.6 由于患者心理负担较重, 因此要通过积极的心理护理使患者保持平稳心态, 积极配合治疗。
6.7 在化疗用药过程中, 护理人员应密切观察不良反应出现的时间、方式及程度, 积极采取防治措施。同时在给药过程中做好患者及家属的用药指导, 并运用所提供的防治方法加强患者的自我护理, 以减少可能出现的不良反应, 降低患者的焦虑及恐惧心理。
参考文献
[1]田伟娜, 马秀娥.化疗药物外渗的护理.中华中西医杂志, 2006, 5 (7) :10.
【摘要】目的：探讨化疗药物外渗的护理措施。方法：对化疗病人实施心理护理，一般护理及专科护理措施。结果：本组20例化疗外渗患者进行，解毒剂使用、冷敷、局部封闭、红外线超短波理疗等有效护理措施，患者全部治愈出院。結论：加强对化疗病人的护理可预防及减少化疗药物的外渗，促进早日康复。减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。
【关键词】化疗药物 外渗 护理措施 处理措施
癌症是严重威胁着人类健康和生命的常见病、多发病。化疗（化学治疗），即用化学合成药物治疗疾病的方法。化疗是目前治疗肿瘤及某些自身免疫性疾病的主要手段之一。这些特殊的药物可杀灭肿瘤细胞，有时成为细胞毒药物。在治疗中患者普遍有明显的恶心呕吐等副作用，由于化疗药具有很强的细胞毒作用，再加上患者治疗周期长，抗癌药物的反复应用与长期静脉穿刺，化疗药易发生外渗。化疗药物外渗可引起局部疼痛，皮肤溃疡甚至坏死，重者引起周围组织坏死，甚至造成功能障碍。给病人增加痛苦，降低其生活质量因此，医务人员了解药物渗漏的原因、预防及处理方法十分重要。我科自2007年7月年至2012年7月共有化疗外渗病人20例现将护理体会报告如下：
1、临床资料
1.1、一般资料：本组20例患者年龄为35-82岁，平均年龄60岁；诊断为肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌；均行化疗药物输液治疗。
1.2、化疗药物外渗的原因分析：
1.2.1、药物因素：如药物的PH值过高或过低、渗透压高、配置药物浓度过高等；
1.2.2、血管因素：经常采集血标本、或静脉注射均可使血管脆性增加，血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加，在这些情况下如果外周静脉化疗可能会出现外渗。
1.2.3、操作因素：穿刺技术的不熟练， 一次给药多次穿刺选择血管不当针头固定不牢拔针后按压针眼不准确等。
1.2.4、其它因素：如淋巴水肿、输液量大、病人不合作而穿破血管、针头滑脱、病人血小板数量少、静脉注射部位弯曲等等。
1.3、预防措施：
1.3.1、先从远心端选择血管；尽量避开手指、腕部、肘部等关节部位和静脉瓣。应选择选择弹性好，血管直的血管。
1.3.2、多部位交替注射以利血管恢复；确认血管通畅后再加化疗药，化疗前后用生理盐水冲管减少血管刺激；如无特殊要求应调快注射速度。长期化疗病人要有计划的选择静脉使用计。
1.3.3、尽可能不采用下肢静脉注药，因下肢静脉易于栓塞，血流速度较缓慢。
1.3.4、合理的输液合适的输液工具的选择。要动员患者行静脉留置针或深静脉穿刺及经外周穿刺的中心静脉导管（picc）等软管给药。
1.3.5、提高专业技术，熟练掌握静脉穿刺技巧，正确选择血管，提高穿刺成功率。以免造成静脉的不必要损害。
1.3.6、加强患者配合。可让病人在化疗前解决个人问题，药物滴注时减少患者的活动，以免因喝水上厕所等原因导致液体外渗。
1.3.7、如果患者主诉有局部麻木，肿胀感及蚊虫叮咬感等即使有回血也应立即拔针，给予冰敷24小时并密切观察局部。
1.3.8、引路注射及化疗后冲洗，化疗前应用50-100ML葡萄糖或氯化钠冲洗确保无外渗才再用化疗药物，结束后用适量盐水冲洗。
1.4、外渗的护理：护理人员要勤巡视病房，询问病人的主观感受。加强化疗药物的宣教。
1.4.1、发现渗出，立即停止点滴，利用原针头及注射器行多向强力回抽，再注入化疗药物相应的解毒剂后拔针。
1.4.2、局部封闭：激素+利多卡因局部封闭，阿霉素，表阿霉素（表柔霉素），丝裂霉素外渗时可用8.4%碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg在外渗部位多处皮下注射。长春瑞宾，依托泊苷，替尼泊甙药物外渗可采用8.4%碳酸氢钠5ml或透明质酸酶1-6ml每隔数小时外渗部位皮下注射。
1.4.3、冷敷：冰袋24h，最长3天，可使血管收缩，减少化疗药物吸收，同时缓解疼痛抑制局部炎症。可采用间断冷敷的方法。同时要防止冻伤。早期切忌不可热敷。有文献报道植物碱类如长春新碱，局部热敷可以加快外渗药物的吸收与分散，减轻药物所致皮肤损伤等，此类药物外渗的局部冷敷会加重其毒性。
1.4.4、局部红肿疼痛者可用50%硫酸镁湿敷从而减少化疗药物浓度高对周围组织的刺激与损害，有消肿止痛的作用。每次40分钟，每日5-6次。
1.4.5、抬高患侧肢体或注射部位高于心脏部位以利于减轻肿胀和疼痛。溃疡、坏死皮肤进行清创换药或植皮，渗漏24h后，可行红外线、超短波等理疗，炎症消退后可鼓励患者进行适当的功能锻炼。
1.4.6、心理护理：病人因长期化疗，存在焦虑、紧张、恐惧心理，此时要耐心地向病人做好解释工作，多与之交流沟通，讲解相关知识，缓解其紧张情绪，增强其信心。
2、结果：
本组20例化疗患者经过冰敷，局部封闭，使用解毒剂及红外线，超短波等治疗后，未出现肢体功能障碍。患者痊愈出院。
3、护理体会：
随着现代医学的不断发展，患者对护理质量的要求也越来越高。我们只有不断提高工作业务水平，扎实做好化疗工作中的每一个细节，这样才能尽可能的预防化疗药物的外渗现象，减轻患者的痛苦，最大限度保证患者的安全，减少护患纠纷。
参考文献
[1] 李俊英等，化疗药物外渗的危险因素及预防，中国实用护理杂志，2005.21（9）：73、75。
[2] 赖利，化疗性静脉炎的护理J。护理医学杂志2001；17（1）：78。
[3] 查冬云，化疗药物渗漏的预防和处理[J]，中国护理杂志，2005，2（2）：817。
[4] 戴勤，刘丽华，龙国美.化疗过程中预防静脉渗漏的系统管理。中华护理杂志，2003，38（9）：749-750。
[5] 林荷梅，30例化疗药物外渗的原因分析及对策。Modern Oncology，2004，12（1）：77。
[6] 吴星球，化疗药物血管外渗原因分析及护理对策。海峡药学，2012，24，5246-247
蔡敏
【摘要】化疗是临床治疗肿瘤的重要手段，随着化疗时间的延长及对静脉的反复损伤，在输液过程中药物外渗时有发生，给肿瘤患者造成严重的伤害，并影响患者的治疗和康复。在临床上做好化疗药物外渗的防护尤为重要，一旦发生，护理人员能够迅速采取正确的护理措施，减少外渗化疗药物的危害，减轻患者的痛苦，提高护理质量。笔者2011年1月1日—12月31日共121例次患者经外周静脉输注化疗药物，其中9例次在输注化疗药物时出现不同程度的外渗。经妥善处理后，均得到很好控制，未出现并发症及后遗症。现报告如下。1 临床资料
1.1 一般资料 本组121例次中，男65例次，女56例次;患者年龄20～72岁，中位年龄57.5岁。其中肺癌46例次，乳腺癌29例次，食管癌6例次，宫颈癌11例次，鼻咽癌5例次，卵巢癌8例次，胃癌16例次。
1.2 治疗方法 根据病理诊断或临床诊断，采取常规方案进行化疗，化疗时间为2～6周期，常用化疗药物为: 顺铂、紫杉醇、健择、环磷酰胺、阿霉素等。对化疗药物外渗多采用局部封闭、冷敷、热敷等治疗。结果
121例次患者中，9例次出现化疗药物外渗，其中肺癌4例次，乳腺癌3例次，食管癌1例次，鼻咽癌1例次;输顺铂时药物外渗6例次，输阿霉素时药物外渗3例次。
3.化疗药物外渗预防
（1）医患双方应做好心理准备。
（2）病人血管质量的好坏是影响静脉炎发生率的重要因素之一。（3）熟练穿刺技术：（4）联合用药
（5）推注药物时应证实静脉穿刺成功。
（6）最佳用药途径是深静脉置管，刺激性小，可完全避免静脉炎及外渗发生。（7）用药前医护人员应仔细参阅药品说明书。4 护理措施
4.1 患者宣教（1）给患者讲解化疗药物的作用、不良反应及处理方法、化疗方案，使其对化疗有正确的认识，同时给以心理疏导，使患者增强抗病信心，使化疗顺利进行，签署化疗同意书，且在护理病历上记录宣教的内容。（2）讲解强刺激性药物首选中心静脉途径给药的优点，取得患者配合。（3）教会患者识别药物的刺激性，化疗当天向患者交代清楚哪一瓶液体是强刺激性药物，哪一瓶是一般刺激性药物，切勿自行调节输液速度。（4）叮嘱患者在输注强刺激性药物时，尽量减少去卫生间、就餐等躯体移动，注意输液肢体的活动，避免注射针头移位，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流造成药物外渗。（5）询问输注化疗药物时患者的感觉，输注过程中有无注射部位疼痛、肿胀感，如有上述感觉立即向护士汇报，以便尽早发现药物外渗的情况;
4.2 合理选择血管 长期化疗的患者，建立系统的静脉使用计划，尤其注意保护大静脉，常规采血和输液应选用小血管，由远心端到近心端交替使用;对于发疱性、刺激性药物，一般选用前臂静脉或远离关节上下2～3cm处的血管交替给药，不选用手足背小血管，注意避开肌腱、神经、关节部位，防止渗漏后引起肌腱挛缩和神经功能障碍;输入发疱性、刺激性药物前，对使用的血管进行正确判断(血管位置、回血情况、静脉是否通畅等)，同时将判断结果告诉患者及家属,使其确认静脉穿刺是成功的，万一药物渗漏，患者能正确面对，减少对护士操作方面的责怪。对行腋窝淋巴结清扫术后的患者，避免在患侧上肢进行化疗,上腔静脉阻塞综合征的患者避免在上肢进行化疗
4.3。正确使用药物 掌握正确的给药方法、浓度、输入速度。避免用含有化疗药物的针头直接穿刺血管或拔针，先输入生理盐水回血无渗漏后再输入化疗药物，输注完毕用等渗液冲洗，使输液管中残余药液全部输入。联合用药时，应先了解药物刺激性的大小，先输入低浓度，再输入高浓度化疗药物，两种化疗药之间用等渗液快速冲洗。输液化疗时，护士密切监护，直至药物完全输入体内。
4.4 熟练穿刺技术 穿刺前热敷血管，使局部静脉扩张，提高一次性静脉穿刺成功率，如穿刺失败，不使用同一静脉的远端，以免药物从前一次穿刺处外渗。对脆性血管采用小力度、小角度，缓慢平行进针，见回血后不再进针的方法[5]。穿刺成功后正确固定针头，避免针头滑脱和刺破血管壁，拔针后准确按压针眼2～5min(有出血倾向增加按压时间)，避免药液沿针眼外渗。
4.5 药物输注方法 静脉穿刺时，选择针头应考虑血管直径，一般针头不宜太粗(除盖诺遵医嘱要采取9号针穿刺之外)，多采用6号半至7号静脉针。先用空注射器抽10～20ml生理盐水连接头皮针，确保穿刺成功，局部无渗漏后再应用化疗药物滴注。根据药物的性质和特点进行稀释，静脉注射宜缓，注射前后均须用至少20ml生理盐水冲入。化疗结束时。再注入10～20生理盐水冲洗后方可拔针。拔针时，先关闭输液器调节开关，用无菌棉球轻按压于穿刺部位，再迅速拔出针头，一般按压时间为4～6 min，以防药物带入皮下组织,引起针眼局部淤血。
4.6 增强观察力度 每15～30min巡视患者1次，检查注射部位有无回血及外渗。有报道指出：液体外渗主要发生在输液2h后，而发生在1～2h的外渗，是穿刺手法或血管细小引起的。严格交接班，每班交班内容包括:化疗药物名称、注射部位、输注时间、药物余量、输液通畅情况。
化疗药物外渗的处理
5.1 防止药物外渗 化疗中护理人员应加强责任心，勤巡视病房，勤询问患者的主观感觉，观察静脉反应，掌握药物外渗的早期表现，如果注射部位出现水肿或点滴不畅，患者感刺痛、烧灼，则提示可能有药液外渗，立即停止用药，抽吸针头及血管外药液，然后用生理盐水冲洗后拔针。在化疗期间和化疗1周内，沿静脉方向在皮肤表面使用喜疗妥软膏，可有效防治化疗所致的静脉炎。化疗后鼓励患者多做肢体运动，经常按摩四肢末梢血管，轻搓手背，多做手臂伸握动作，增加血液循环，减少药物停留时间，减少药物刺激和静脉炎的发生。
5.2 ① 应立即停止化疗药物的输注，并报告医生和护士长。②护士应及时了解化疗药物的名称、剂量、输注的方法，评估患 者药物外渗的穿刺部位面积、外渗药物的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。
③ 护理人员准确评估外渗药液损失量，如损失量超过原药液量的 10%，再重新输注时应遵医嘱不足损失量。④ 出现化疗药物外渗时应立即遵医嘱作皮下封闭。⑤ 护士应每天严密观察患者皮肤药物外渗出的情况，如：皮肤颜 色、温度、弹性、疼痛的程度等情况，做好护理记录。⑥局部选用33%硫酸镁湿敷：纱布浸硫酸镁溶液，以不滴液为宜； 湿傅面积应超过外渗部位外围2-3cm，湿敷时间应保持24h以上。
⑦ 外敷时，注意保持患者衣物、床单的清洁、干燥。
⑧ 患者自甘外渗部位有烧灼感时，遵医嘱用冷敷。禁止使用任何 方式的热敷。⑨ 因药物外渗局部有破溃、感染时，应报告医生及时给于清创、换药处理。
⑩ 抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。下肢药液外渗时，应让患者卧床休息，床尾抬高15°。上肢药液外渗，可用绷带悬吊上肢，尽量减轻肢体负担。外渗部位未全愈前，禁止在外渗区域及远心端再行各种穿刺注 射。护士在整个化疗药外渗处理过程中，要关心体贴患者，做好心 理护理，减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。
5.4 药物外渗后知识的宣教 由于绝大多数患者对化疗药物外渗后知识的缺乏和认识不足，理解为一般的外渗肿胀应该用热敷，事实上化疗药物外渗却恰恰相反，需行冷敷，除了植物类抗肿瘤药如长春新碱、鬼臼类是用硫酸镁热敷外，其他药物都必须行冷敷，目的是为了延缓细胞毒性药物的吸收。
讨论
临床中使用化疗药物时有时会出现化疗药物的外渗，可能会给肿瘤患者造成严重的永久的伤害，出现化疗药物的外渗，有主观原因，也有客观的因素，可有以下几个方面：(1)药物因素：如药物的pH值过高或过低、渗透压高、配置药物浓度过高等;(2)血管因素：经常采集血标本或静脉注射均可使血管脆性增加，血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加，在这些情况下如果外周静脉化疗可能会出现外渗;(3)操作因素：穿刺技术的不熟练，一次给药多次穿刺，选择血管不当，针头固定不牢，拔针后按压针眼不准确等;(4)其他因素：如淋巴水肿、输液量大、病人不合作而穿破血管、针头滑脱、患者血小板数量少、静脉注射部位弯曲等。
总之,化疗药物对血管的刺激大、毒副作用强，本文通过加强对全身化疗中各项护理措施，无1例因操作不当而发生药物外渗致皮下组织坏死及交叉感染,取得了满意的效果。因此，做好肿瘤患者的血管护理，正确地选择血管，提高穿刺技术，正确的输注方式以及加强巡视和交流，提高患者的自护能力，科学、合理、有效地护理好肿瘤患者的血管是减少周围性静脉炎的重要措施，同时也保障了全身化疗的顺利实施。使患者树立战胜疾病的信心，减少他们的痛苦，延缓其生命并提高生存质量。
药物外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性（非腐蚀性）的或刺激性药物（或溶液）进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。
二、临床表现
1、轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。
2、重度：局部皮肤苍白继而出现水疱；严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏死，累及深层组织、甚至形成溃疡等。
如何判断是否外渗：首先观察注射部位有无肿胀，对肥胖患者用手适中按压注射部位，如外渗时有凹陷或有张力无弹性；对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线。询问病人有无胀痛感。挤压针管有无回血时，最好针头保持水平位，切记不应针尖翘起挤压针管。
三、出现药物外渗的处理方法
1、一般肿胀：输入的一般性药物如维生素类给以热敷即可，常用热水袋、湿热敷、温度在50℃左右，10-15分钟观察皮肤情况。可给予25％一50％硫酸镁或75％一95％酒精热湿敷，硫酸镁效果比较好但冷结晶。局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。抬高患肢增加热敷擦药的次数。
2、输入特殊药物时，化疗药物、升压药、高渗性药物等不管是否出现红肿炎症反应应立即采取封闭治疗。
3、根据药物性质的不同选择不同的处理方法
4、局部封闭的方法：用4号半或5号半针头，在红肿皮肤的边缘呈点状或扇状封闭。进针深度以15—20°为宜，注射药物量以能使红肿范围明显突出皮肤，进针长度以针尖最好在红肿的正中处，使药物均匀地向四周扩散。根据情况2—3天封闭1次，一般封闭3—5次。
5、血管收缩药：如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用654—2药物热敷或一般热敷；0．9％生理盐水5ml+酚妥拉明5mg局部封闭。
6、钙剂:热敷；1％普鲁卡因2ml+生理盐水2ml-5m1或1％普鲁卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml局部封闭。
7、高渗溶液、强酸、强碱药物：如50％葡萄糖、甘露醇、碳酸氢钠等，立即停止给药，给予冷敷；1％普鲁卡因2ml+生理盐水2ml-5ml或1％普鲁卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml局部封闭。
8、红霉素、安定：冷敷
9、化疗药物：一般处理：立即停止给药，保留静脉通路(要更换输液器)。立即用0．9％生理盐水10—20m1快速沿原静脉滴入，以稀释局部药液浓度。拔针并按压针眼2—5分钟。冰袋冷敷1 5—30分钟，3天内每天4次，并抬高患肢，以便收缩血管、减少药物吸收、缓解疼痛。一般局部封闭：用1％普鲁卡因2ml十生理盐水2m卜5m1。
10、出现坏死，可选用超短波治疗，严重的植皮。发生任何不良反应，都应采取积极的补救措施，减少进一步的坏死。
四、药物外渗的护理对策
小范围外渗
（1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用95%的酒精、50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。大范围外渗
输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也有介绍说可用马铃薯外敷。
化疗药物外渗
化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。
.4 药液外渗引起局部水疱
科室＿＿＿＿＿
姓名＿＿＿＿＿
分数＿＿＿＿＿
一、填空题
1.在输液过程中由于多种原因致使输入的药液渗漏在静脉以外的软组织，常表现为＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿、皮肤＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿。2.静脉炎的临床表现＿＿＿＿＿及＿＿＿＿＿，过后色素沉着，呈＿＿＿＿＿。3.高危药物外渗的临床表现：＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿。
4.药物外渗需评估发生外渗的部位（是否为关节处）局部皮下组织的＿＿＿、＿＿＿＿ 外渗药物的＿＿＿，＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿，疼痛的＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿（胀痛、刺痛、烧灼）。
5.高渗性药物（如脂肪乳剂、甘露醇、50%葡萄糖等）外渗：＿＿＿＿＿或＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿至少＿＿＿。
二、问答题
1.药物外渗的应急处置流程？
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年10月～2009年6月在我科住院病人15例，其中男11例，女4例，年龄41～73岁，全部经病理确诊为恶性肿瘤，其中肺癌7例、食管癌6例、乳腺癌2例，在本科作同期放化疗，化疗中外渗的药物分别为阿霉素、艾素及特素。
1.2 材料
采用广东开平赤坎电器厂生产的81C10型大磁机，磁场强度为6000GS，两磁极间距为7.5cm，磁头表面直径为8.0cm。
1.3 方法
这组患者有12例在化疗过程中不慎发生上述药物外渗，立即停止用药，局部予冰敷，迅速将患者送去磁疗；3例化疗过程中并无出现药物外渗迹象，但数日后出现局部疼痛、肿胀，同样尽快作磁疗。磁疗每天一次，3～5d为一疗程。
2 结果
15例患者经磁疗后无1例出现坏死或溃疡等严重反应，愈后良好。
3 护理
3.1 化疗宣教工作
化疗前向患者做好宣教工作，说明化疗的目的和注意事项，并讲解可能出现的不良反应及处理方法，解除患者的恐惧、焦虑情绪，争取患者的积极配合。
3.2 化疗时血管的选择
尽量使用PICC进行化疗，如遇插管禁忌症或患者拒绝插管者，选用粗、直、弹性好的血管进行穿刺，并根据化疗方案有计划地选用血管。
3.3 穿刺成功后及化疗初期的注意事项
穿刺成功后，先注入少量生理盐水，观察局部无肿胀、患者无疼痛感方开始化疗，在推注或滴注化疗药物过程中，密切观察患者穿刺部位情况，嘱患者如有异常或不适要立即通知护士。
3.4 化疗药物外渗的处理
遇化疗药物外渗出现，立即停止注药，用注射器回抽，予局部冰敷，迅速联系并将患者送往磁疗室进行磁疗。
3.5 磁疗后化疗的进行
患者磁疗完成后返回病房，在对侧肢体选择血管重新穿刺，继续化疗，待化疗药物输注完毕，滴注生理盐水100ml冲管。
3.6 化疗药物外渗的后期观察
密切观察渗出局部情况，嘱患者肿胀加重或疼痛加剧者及时告知以便于及早处理。
4 讨论
4.1 对化疗药物外渗尽早进行磁疗
磁场能降低末梢神经的兴奋性，促进局部血液循环，加速炎性渗出物的消散而达到止痛作用，同时可以通过抑制免疫反应或加强非特异性的抗炎而产生消炎消肿的疗效[1]。据我们观察所得，越早进行磁疗效果越好。
4.2 磁疗次数的确定
磁疗的次数由治疗师决定，视渗出范围、肿胀程度及患者疼痛症状缓解情况而定，一般一个疗程即可达到治疗目的。有1例停止治疗1周后再度出现局部肿胀、疼痛，再作一疗程磁疗后好转。
4.3 建议化疗患者尽早采用PICC
大部分化疗药物刺激性大，特别是发疱性强的阿霉素等，就算药物没有外渗，都有出现局部炎症的可能，甚至会发生局部坏死、溃疡等严重后果，在条件许可的情况下，我们建议化疗患者尽量采用PICC，而通过外周静脉化疗者，要尽量避免药物外渗，用药后密切观察局部反应，如有异常尽快处理。
4.4 磁疗的使用
进行磁疗操作简单方便，无痛无副作用，费用低，疗效好，患者乐于接受，在目前化疗越来越多的情况下，此方法值得推广使用，并可考虑磁疗配合药物外敷的方法加强疗效，具体做法及疗效有待进一步研究。
参考文献
大多数化疗药物对血管内膜刺激性较大，一但渗漏于血管外，轻者造成皮肤组织肿胀、疼痛，重者科导致局部组织溃烂、坏死，更严重者甚至经久不愈、溃烂可深及肌腱及关节，最后达到需外科请创、换药、植皮，甚至截肢。不仅给患者身心带来伤害，影响治疗计划，而且易产生医疗纠纷。为此，避免、减少化疗药物外渗是我们义不容辞的责任。2009～2010年运用PDCA循环法(计划plan、执行do、检查check、处理action)降低化疗药物外渗取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
2009年12月～2010年12月收治进行化疗患者108例，女40例，男68例；年龄4～65岁。其中以白血病为主88例；肾病20例。
方法：PDCA循环法包括4个阶段、8个步骤。第1阶段为计划阶段(包括4个步骤：找出问题、分析原因、确定目标、制订计划)。第2阶段为实施阶段。第3阶段为检查阶段。第4阶段为处理阶段(包括巩固措施，针对执行中发生的问题提出解决方法，遗留问题转入下1个PDCA循环中解决)。
计划阶段(p)：⑴患者自身因素：①化疗及其不良反应使患者产生焦虑、恐惧的心理。②肢体活动，输注化疗药物过程中，因患者对化疗药物毒不良反应不了解，肢体过多活动使针尖移位刺破血管。③血管条件，肥胖、老年患者、长期化疗者血管可视性差、血管弹性和血流速度较低，易发生外渗。长期静脉注射化疗药物使血管脆性增加。⑵护理人员的素质：①护士的专科知识缺乏，对化疗药物输注流程及对化疗药物不良反应未掌握；②护士责任心不强，没有按照化疗药物输注流程操作，巡回不及時；③对患者宣教不到位，导致患者在输注化疗药物过程当中，肢体未制动，肢体活动过多，引起化疗药物的外渗；④护理人员静脉穿刺水平差，是导致血管损伤药物外渗的原因，如穿刺时针尖刺破对侧血管或针尖斜角未能完全进入血管腔，致使药物外渗至皮下组织，或针柄固定不当引起针尖滑脱，通过临床发现针尖在血管内的角度≥20°时，针尖易刺激血管下壁引起渗漏。⑤管理人员督查不够。⑶药物因素：与药物的pH值、渗透压、浓度、速度及用药时间、对细胞的毒性等因素有关，强刺激的化疗药物在短时间内大剂量快速进入血管或弱刺激性药物长时间输注均对血管造成损伤。⑷物理因素：物理因素有：环境温度，溶液中的不稳定性颗粒，放置时间，液体量、浓度、压力。
执行阶段(d)：
⑴针对计划中提出的问题，进行实际操作，也是PDCA循环中的重要环节。①化疗前应与患者有效沟通，做好心理疏导，鼓励患者之间交流，建立安静舒适的治疗环境，树立战胜疾病的信心；②化疗前做好宣教工作，应向患者及家属说明化疗的目的、名称、作用，化疗的必要性、不良反应和预防措施，并注意观察患者的反应；③肢体制动，避免肢体活动过多导致外渗；④对血管可视性差、血管弹性和血流速度较低及血管较脆的化疗者选用PICC管应用。
⑵护理人员应本着以患者为中心的服务宗旨，要做到规范、熟练、自信，才能给患者安全感、信任感，使患者的痛苦降至最低限度，避免护理差错和护理纠纷［1］。①定期进行专科知识培训，提高护理人员的专科知识水平，做好宣教工作；②提高护士的穿刺水平，做到一针见血。穿刺尽量由高年资责任护士或责任组长负责操作，由护士长进行监督，及时发现及时处理；③培养护士责任心：责任护士应经常巡视病房，一般药物每5～10分钟巡视1次，抽回血证明针头在血管内无外渗，强刺激性药物在输注过程专人守护。观察输液情况，如点滴是否通畅，回血情况，滴注速度，穿刺部位有无肿胀，及时倾听患者主诉，并记录观察的内容；④交接班时严格做到书面床头交接班；⑤制定静脉使用计划［2］，对强刺激性或发疱性药物应选弹性好、回流畅的上肢静脉，避开肌腱、神经、关节部位，左右交替使用，使损伤的静脉得以修复，原则上从远心端到近心端，从背侧到内侧。而非化疗性药物或静脉采血应选用小静脉，原则上由小静脉到大静脉，由远心端到近心端。对上腔静脉综合征患者化疗必须选择下肢静脉，乳癌根治术后不在患侧上肢给药［3］。避免静脉反复穿刺，可使用静脉留置针，一般可保留3～5天。对血管条件差或长期化疗者可选用PICC管，减少对外周静脉的刺激。达到保护血管的目的。⑥静脉注射化疗药时，切忌直接用化疗药物穿刺，应以较快的速度输注20ml以上的5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液，确认有回血无渗漏后注入化疗药物，并告知患者给药期间注射侧肢体制动，注射部位如有不适或疼痛应立即通知护士。如果给药方式为静脉推注时，先用0.9%氯化钠注射液以较快的速度输注20ml以上，再接化疗药物，在推注化疗药物时边抽回血边推注，时刻观察注射部位如有不适或疼痛，化疗药物推完接0.9%氯化钠注射液时，勿抽回血，因为这时抽回血会将管道里的残余药物抽回到0.9%氯化钠注射液里，就失去了0.9%氯化钠注射液冲管的作用，在拔针的过程当中造成冲管用的9%氯化钠注射液里的化疗药外渗。还应避免在24小时内被穿刺过静脉穿刺点的下方重新穿刺，以免抗癌药物从前1次穿刺点外渗。在穿刺过程中，避免用针头在组织中探寻静脉，这样会损伤静脉的完整性。拔针后迅速压迫30分钟，并抬高肢体。
⑶合理使用药物：①稀释化疗药物时应严格执行无菌技术操作原则和查对制度，液量不宜过多，浓度不宜过高；②化疗过程中严格掌握原则，确保针尖在血管内再注入化疗药物，输注两瓶化疗药物时，中间用生理盐水冲洗，注射后用生理盐水冲管使残余药物全部输入；③化疗药物给药速度不宜过快，应遵循先慢后快的原则。为使药物匀速进入血管可使用输液泵或注射泵，避免输液过快造成血管受到强力刺激而出现损伤。
⑷护士应具备对化疗药物渗漏处理的能力：①立即停止输液：保留针头及注射器进行抽吸，尽量吸出皮管内皮下的残液，并抬高患肢。②冰敷：以穿刺点为中心，沿血管走向冰敷，一般使用24小时，有时可延长，起到止痛减少药物外渗的作用，但必须加强观察，防止冻伤。③药物湿敷：用20%的硫酸镁湿敷起到消肿的作用。④使用解毒剂［5］。用地塞米松5mg+利多卡因5ml，局部封闭，1次/日，连续3天。长春碱类使用透明质酸酶。氮芥、顺铂用10%硫氮硫酸钠。柔红霉素用5%碳酸氢钠。⑤渗漏24小时后可使用理疗：如红外线、超短波等。并进行功能锻炼。
⑸注射后告知患者：在化疗间歇期间，如果需要应用其他药物时，尽可能用下肢静脉。保存上肢血管的完好率，以作到合理使用静脉、减少外渗。因本科室化疗以门诊化疗为主，所以要建立随访资料。进行追踪随访，化疗后根据化疗药物刺激性要求责任护士连续7天追踪观察注射部位、沿静脉走向皮肤色泽、肿胀大小、疼痛的反应。
检查阶段(c)：对以上执行阶段的落实情况。①责任护士对化疗患者进行检查。包括患者的心理状况，相关知识的掌握、了解，注射肢体移动的正确方式。②护士长对化疗患者进行检查，如注射中有无告知注射肢体移动的正确方式，外渗的预防、化疗药物的不良反应、乳腺癌患者是否了解半年内不能用患侧肢体用药等。对护士的检查，包括护士的专科知识、穿刺水平、药物渗漏处理能力及工作态度等等进行检查。
处理阶段(a)：根据责任护士、护士长对患者的评估、检查，分析护理工作中存在的问题，提出解决和防范措施，重新制定下一个循环方案、解决未达到的目标，直至全部解决。例如：患者肢体活动过多，护士巡视未及时，导致药物外渗，下次重点应放在患者健康宣教和护士职责管理上；又如护士在化疗时把穿刺部位选在了抽取血液标本的下方(＜24小时)，结果在抽取血液标本的位置上出现了外渗，下次重点则放在专科知识培训上。
结果
运用PDCA循环法后，提高了护士的交流、沟通技巧，拉近了护患的距离，减少了护理纠纷，最重要的是降低了化疗的外渗率。2008～2009年化疗外渗率2.7%，2009～2010外渗率0.92%，且在＜1cm时发现的，做到了早发现、早处理。
讨论
在护理工作中，运用PDCA循环法是可行的。PDCA循环是由美国著名的质量管理专家戴明于20世纪50年代提出的，又称戴明循环。是在一切管理活动中，提高管理质量和效益所进行的一套工作程序，已被人们作为“管理化”的基本方法。它强调全员参与与持续改进的原则。在降低化疗药物外渗率的过程中，不断寻找问题、制订计划、解决问题、直至达到目标。从而使外渗率从2.7%降至0.92%。
减轻病痛、促进健康、保护生命是我们共同的目标，降低外渗率、减轻患者身心之痛是共赢之乐事。
PDCA循环法达到了全员参与、全程健康，通过交流、沟通，制定静脉使用计划，学习专科知识、加强技能培训等，全科护士提高了整体水平。同时也提高了患者的满意率，减少了护理纠纷。
参考文献
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5 张晓云.静脉注射化疗药物外漏的临床处理体会.中华护理杂志,1992,27(9):449.
