消化系统疾病循证医学的发展研究的论文

2025-02-01 版权声明 我要投稿

消化系统疾病循证医学的发展研究的论文

消化系统疾病循证医学的发展研究的论文 篇1

有学者进一步修正了循证医学的定义,使其更加的完善,新定义为:慎重,准确和明智的应用当前可以获取的最佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业知识和临床经验,考虑患者的价值观和意愿,将三者很好的结合在一起,制定出一套具体的治疗方案[3]。在循证医学的定义中可以明显看出,现代循证医学要求医师既能够努力寻找和获取最佳的研究证据,又能够结合个人的专业知识包括疾病的发生演变规律以及个人长期的工作经验的积累,结合他人的意见以及研究成果;既需要遵守医疗时间的规律和需要,又能贯彻病人至上的原则,尊重患者的意愿,最终做出诊断治疗的决定。

循证医学的主要特征主要有两点。第一,循证医学将最佳的临床证据,熟练的临床经验以及患者的这几个重要的要素紧密的结合到一起找寻和搜集最佳的临床证据,为了得到更确切和可靠的诊断方法,制定出更合理和安全的治疗方案,使患者达到最佳的治疗效果。通过掌握的临床经验可以对繁杂的临床证据进行分类和识别,从而采纳最佳的`临床证据,快速的对患者的情况做出准确的分析和评价。依据不同患者的不同临床状况,根据具体患者需求对其疾病的严重程度,患者及家属的期望值制定合理的方案,最大限度的尊重患者的选择。只有将这些因素进行综合考虑才能使得医生和患者在临床治疗上达成共识,互相理解和信任,最终达到最佳的治疗目的。第二,循证医学重视确切的临床证据,这一点和传统的医学是截然不同的。传统医学主要根据医生个人的临床经验并参考更高级医生的意见,辅以教材或相关医学刊物、资料等,一次来制定合适的医疗方案。由于传统医学的主要根据不是详细的临床资料而是医生的个人经验,因此,传统医学的局限性非常明显。

消化系统疾病循证医学的发展研究的论文 篇2

循证医学(Evidence-Based Medicine)是在1990年初才开始发展的关于临床医学的一门新兴交叉的基础学科。循证医学的医学实践过程必须遵循最佳的科学证据,对患者的治疗必须要基于最佳的临床研究证据。医师结合第一手的患者临床资料和自己的多年经验,在尊重患者意愿时,让患者得到最好的治疗。循证医学的检索范围涵盖所提的所有临床问题,强调获得当前的全部相关文献。循证医学在数据库的选择方面,以临床实践指南数据库、临床证据数据库、书目数据库三者并重。循证医学对临床证据的级别极其关注,特别随机对照试验方面的研究结果,重视全面评价文献的真实性、方法学以及结果的负作用。

2 资料与方法

2.1 一般资料

检索从2001—2010年《中国针灸》(第21卷)第1期起至(第31卷)第12期,《针灸临床杂志》(第17卷)第1期起至(第27卷)第12期,总共20卷。

2.2 检索的方法

以国际循证医学的标准为依据,对每期杂志进行逐篇的翻阅,并且要登记记录所有关于针灸临床研究的文章和RCT文章。2.2.1纳入文章的标准(1)针灸临床研究性文章的标准:目录中出现关于“临床研究”和其意义相近的字样;目录中对灸法、刺法的研究是以“人”为主要的研究对象。(2)RCT文章的标准:在上述一切针灸临床研究性文章中有“随机分组”和其意义相近的字样:上述文章中标明采用“分层随机法”等分组的;上述针灸临床研究性文章中,出现了抽签或者随机数字表等方法。

2.2.2排除文章的标准

(1)针灸临床研究性文章的排除标准:以动物为实验对象、个案报道、全部病人只接受一种处理、历史性列照,单纯的理论探讨(没有涉及对病例的观察和分析);按照病人的特点采取的实验。(2)RCT文章的排除标准:属于半随机方法的不纳入RCT;文章中出现“随机设立”和与之意义相近的字样。

2.3 分析的方法

逐篇分析所有的RCT文章,包括以下几种方法:盲法采用,对照设置,是否描述的随机方法。

3 统计结果

3.1 RCT文章的统计

从2001—2010年《中国针灸》10卷中共出现针灸临床研究文章2541篇,其中RCT文章288篇,占11.33%;《针灸临床杂志》10卷中共出现针灸临床研究文章2310篇,其中RCT文章256篇,占11.08%;2本书中共出现针灸临床研究的文章4851篇,RCT文章544篇,占11.21%。

3.2 RCT文章的分析

在544篇文章中有52篇采取了数字随机表和抽签法,其它492篇只在书面上标注了“随机分组”的字样;采用盲法的有45篇文章;27篇文章采用假针灸对照组的方法。

4 对RCT的认识

4.1 RCT的定义

随机对照试验(RCT)的基本方法:把研究对象随机分为不同的组,分别对不同组实施不一样的干预,观察对照在严格的条件下,研究效果的不同。在有足够多的研究对象时,这种方法可以抵消混杂因素影响各组。随机设计方法可以分为完全随机设计和随机区组设计两种。

4.2 RCT的重要性

作为循证医学的原始资料的来源,避开了偏倚对其结论真实性和可靠性的影响,在决定结论正确与否的时候,RCT发挥着极其重要和不可忽视的作用。RCT指采用随机分配的方法,让每一个符合条件的研究对象获得同等的机会进入在实验组和对照组的分配中去,随即对其实施实验。在条件一致的前提下,对这两组研究对象进行同步的研究和相应的观察,然后运用科学的方法来评论实验的结果。目前,循证医学已经被公认为针灸临床研究的标准的设计方法,判断其研究质量高低的其中一个重要指标就是是否采取了RCT设计,因为其验证性度比较高。但是实际上在针灸临床研究工作中,RCT还存在很多方面的不足。虽然对RCT的纳入标准做了很多严格的规定,但是在实际的操作过程中,仍然出现了很多的不明确因素,从而导致不高的实验的重复性。

(1)从表1可以得出,从2001—2010年,RCT文章率虽然呈上升的趋势,但是每年的比率和这10年一共的比率还是低于20%。从中我们不难得出,总体上来说,针灸的临床研究的设计方法水平还相对较低。对于RCT文章率是可以提高的,从而针灸临床研究的质量也就具有了提高的可能。(2)在所有的RCT文章中,采用开放对照,超过了55%以上。虽然这是一种适用并且正确方法,但是我们发现对照组存在着这样一些问题:除了干预措施外,试验组和对照组的其它处理方法不一致;而且即使采用了另外的干预措施对来做对照,但是该措施并未得到可靠的临床试验来验证,造成混乱的对照。(3)盲法是为了避免出现偏差,保证内部材料真实和可靠的一种有效的手段。544篇RCT文章中,有45篇采用盲法。应该包括四个不同的层次:在随机对病人进行分配的时侯,参与试验的临床医生、研究者、受试者和结果地判断者,都不应该知道哪个病人进入什么组。

5 小结

对10年来《中国针灸》和《针灸临床杂志》中临床研究文章的分析,目前针灸临床研究的大多数的方法还有待改进。从循症医学角度下来看针灸临床研究的发展更能确保其准确性和可靠性,因为RCT确保了研究资料的真实性。

摘要:目的 本文从循证医学的角度来分析《中国针灸》和《针灸临床杂志》中刊登的文章,从而评价针灸临床研究的发展。方法 用手检的办法,找出2001-2010年《中国针灸》和《针灸临床杂志》中关于针灸临床研究的或者文章中标注着是采用随机对照试验作为方法的文章。结果 发现随机对照试验的文章仅占一小部分。结论 针灸临床研究的方法和质量都还有待提高。

关键词:循证医学,针灸,临床研究

参考文献

[1]吴滨,刘屹,何竟,等.循证医学与针灸临床杂志临床研究质量评价.针灸临床杂志[J].2001,17(1):3-4.

[2]吴滨,何竟,李宁,等.循证医学与中国针灸临床研究报道的质量评价[J].中国针灸,2000,8(3):504-505.

胰岛素治疗的循证医学研究 篇3

关于胰岛素治疗,在20年前曾经在美国加拿大进行过一项著名的循证医学国际研究——糖尿病控制和并发症试验(DCCT),该研究目的是要观察良好的血糖控制是不是可以减少、延迟或避免糖尿病的晚期并发症。研究是在美国和加拿大的29个医学中心进行的,参加的患者是1441个1型糖尿患者,他们都需要终身注射胰岛素治疗,当年他们的年龄在13~39岁。DCCT研究将他们分为两组,一组(726人)按常规方法进行胰岛素治疗,即每日注射两次短效加中效胰岛素,每天至少要自测血糖1次,每月到门诊看病一次。而另一组是强化胰岛素治疗组(711人),他们全部采用每日多次胰岛素注射(≥3次/日)(其中有242人还采用了胰岛素泵治疗),每天要自我监测血糖4—7次(三餐前、睡前、三餐后及凌晨2:00~3:00的血糖),患者必须根据每天血糖的高低及时调整胰岛素剂量,以保持血糖达标。

研究开始前,这两组患者的血糖控制水平相似:平均血糖分别为12.7mmol/L和12.9mmol/L,HbA1c分别为8.8%和8.9%。由于采用了不同胰岛素治疗方法与不同的最终控制目标,在10年后(1993年)就看到了两组非常显著不同的后果:常规治疗组10年来平均血糖为12.8mmol/L,HbAlc为9.1%,而强化治疗组平均血糖水平为8.6mmol/L,HbAlc为7.2%(正常范围4.3%~6.1%),与常规胰岛素治疗相比,强化胰岛素治疗使患者的HbAlc减少了1.9%,平均血糖下降了4.3mmol/L,糖尿病视网膜病变发生率减少了76%,原来已患有的视网膜病变进一步恶化率减少了54%,糖尿病肾病发生率减少了34%,原来已患有糖尿病,肾病进一步恶化的人减少了56%,糖尿病神经病变发生率减少69%。

消化系统疾病循证医学的发展研究的论文 篇4

一.名词解释 1.肝肾综合征 2.肝性脑病 3.胃泌素瘤 4.胰性脑病 5.Grey-Turner征 6.中毒性巨结肠 7.胰腺假性囊肿

二、填空题

1. 腹泻多见于______ 型肠结核患者,便秘则多见于______ 型肠结核患者。2. 肝性脑病的临床分期是 ____,____,____,____。3. 肝硬化门脉高压时建立的侧枝循环有 ___,____,____。4. AFP 诊断原发性肝癌的标准是: _____,______,______。

5. 原发性肝癌按大体形态分型可分为:______,______,______,______。6. 消化道出血一般出血量达到 ____ 可出现黑便,超过 ____ 可引超过呕血,超过 ____ 可引起血容量不足的表现。

7. 上消化道大量出血后,多数患者在______小时内出现低热,但一般不超过______。C,持续______ 天降至正常。

8. 急性溃疡中,烧伤者所致特称为________,中枢神经病变所致者特称为________。9. 消化性溃疡的 X 线征象有直接与间接两种:________为直接征象,________、________、________、________为间接征象。

10、溃疡性结肠炎的主要临床表现为______、______、______。11. 肝昏迷的诱因包括:____、____、___、___、___、___、___、___。12.目前认为与慢性胃炎和消化性溃疡关系密切的细菌为____。13.肝硬化患者出现全血细胞减少最常见的原因是__。

14.胃癌检查结合胃粘膜活检是目前最可靠的诊断手段,为要达到极少误诊的目的,活检标本必须达___块以上。

15.肝硬化腹水病人的基本治疗是改善肝动能及加强支持疗法,利尿剂首选___。16.上消化道出血的特征性表现是:___、___。

三、是非改错题:

1. 肠结核发生的部位主要位于升结肠和盲肠。2. 溃疡性结肠炎最常见的并发症为肠穿孔。

3. 原发性肝癌的并发症有:肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、伴癌综合征、继发感染。

4. AFP诊断原发性肝癌的标准是:>400μg/ml 持续4周,>250μg/ml的中等水平持续8周。

5. 肝硬化最严重的并发症是肝性脑病,最常见的死亡原因是上消化道出血。

四、选择题 A型题

1. 目前认为,慢性胃炎最主要的病因是: A. 幽门螺杆菌

B. 空肠弯曲菌

C. 十二指肠液反流

D. 非甾体类消炎药物 E. 食物不洁

2. 下列哪项不是肝硬化门脉高压症的特征 A. 腹壁静脉曲张

B. 腹水

C. 食道静脉曲张

D. 脾脏肿大 E. 肝病面容

3.消化性溃疡用质子泵抑制剂治疗,其作用在壁细胞哪一环节: A.组胺H2受体 B.胃泌素受体 C.腺苷环化酶

D.泌酸终末步骤关键酶H+-K+-ATP酶 E.胆碱能受体

4.下列哪一项是诊断消化性溃疡的可靠依据? A.内镜检查 B.X线气钡双重胃肠造影 C.幽门螺杆菌检测 D.血清胃泌素和胃液分析测定 E.上腹部周期性和节律性疼痛的病史

5.下列哪些病人最有可能诊断为Zollinger-Ellison综合征?

A.女性,75岁。长期患类风湿关节炎,服用萘普生(Naproxen)治疗。表现为既往未明确诊断的十二指肠溃疡穿孔

B.男性,30岁。有烧心感和腹痛。内镜发现严重糜烂性食管炎,十二指肠疤痕和十二指肠球后溃疡

C.男性,30岁。因上消化道出血而收住入院。内镜显示十二指肠球部 溃疡上覆盖血痂。胃窦活检组织尿素酶试验(+)

D.男性,60岁。主诉消化不良和腹泻。20多年前因十二指肠溃疡行迷走神经切除术血清胃泌素水平升高

E.女性,25岁。严重烧心感。正服用奥美拉唑治疗,20mg/qd,有间歇性腹泻。血清胃泌素水平轻度升高

6.大肠癌确诊的最好方法: A.X线钡剂灌肠 B.腹部CT C.粪隐血检查 D.结肠镜检查 E.血清癌胚抗原

7.根据罗马Ⅱ标准,诊断功能性消化不良时其相关症状在过去的一年中持续或反复发作累计超过: A. 4周 B. 8周 C. 12周 D. 16周 E. 20周

8. 病毒性肝炎是原发性肝癌的致病因素中的最主要病因,目前比较明确 与肝癌有关的病毒性肝炎是下列哪一项? A.乙型、丙型和丁型三种 B.甲型、乙型和丁型三种 C.乙型、丁型和戊型三种 D.乙型、丁型和庚型三种 E.甲型、戊型和庚型三种

9. 肝硬化病人全血细胞减少最主要的原因是 A 营养吸收障碍

B 脾功能亢进

C 骨髓造血功能低下

D 上消化道出血 E 肝肾综合征

10. 下列哪种疾病门脉高压最显著

A 肝炎后肝硬化

B 酒精性肝硬化

C 血吸虫性肝硬化

D 布加综合征 E 心源性肝硬化

11. 下面那个不是肝硬化腹水形成的原因 A 门脉压力增高

B 钠水过量潴留 C 低蛋白血症

D 球蛋白降低 E 肝淋巴液生成过多

12.结核性腹膜炎常见的并发症是:

A.急性肠穿孔

B. 慢性肠穿孔

C. 肠瘘

D. 肠梗阻 E. 腹腔脓肿

13.结核性腹膜炎诊断困难时,具有确诊价值的是 A. X线检查

B. 腹部 B超

C. 腹腔镜检查活检

D. 腹水检查 E.结核菌素试验

14.肝性脑病时应用乳果糖口服其主要作用机理是: A 乳果糖呈酸性,增加氨的排除

B. 促进胃肠蠕动,使有毒物排出

C. 分解成乳糖和果糖使氨生成减少

D. 使肠腔呈酸性,从而减少氨的吸收 E. 乳果糖与氨结合,促进氨的排出 15.我国肝性脑病最多见的病因

A.血吸虫性肝硬化

B. 中毒性肝炎

C.原发性肝癌

D.病毒性肝硬化 E.药物性肝炎

16. 肝性脑病患者出现肝臭的原因是: A.r-氨基丁酸

B.苯丙氨酸

C.酪氨酸

D.甲基硫醇 E.短链脂肪酸

17. 肝昏迷患者治疗后神智恢复可给予蛋白质饮食,最适宜的选择是 A.动物蛋白

B.蔬菜,水果

C.碳水化合物

D.植物蛋白

E.蛋白质40克以上/天

18. 原发性肝癌下列临床表现哪项最重要: A. 食欲减退、消瘦

B. 黄疸进行性加重

C. 肝区持续性疼痛

D. 肝硬化表现 E. 肝脏进行性增大

19. 在排除其他疾病后,AFP 诊断原发性肝癌的标准是: A.> 500μg/L持续2周B.> 500μg/L持续4周

C. > 200μg/L持续4周 D.> 200μg/L持续6周 E. > 100μg/L持续4周

20. 治疗原发性肝癌目前首选的方法是: A.化学治疗

B. 放射治疗

C. 免疫治疗

D. 中医治疗 E. 手术治疗

21、女,48 岁,间歇上腹隐痛,饱胀不适 6 年,体查无异常。胃镜检查胃窦黏膜稍苍白,变薄,可透见黏膜下紫蓝色血管网。最可能的诊断为: A.慢性浅表性胃炎

B.慢性萎缩性胃炎

C.溃疡

D. 早期胃癌 E.贫血

22. 上消化道出血并肝昏迷,下列哪项最适用于清除肠内积血,减少血氨形成 A.弱碱性液灌肠

B.弱酸性液灌肠

C.中性液灌肠

D.肥皂水灌肠 E.50﹪MgSO4导泻

23. 肝硬化患者因腹泻发生昏迷,查血钾 2.6mmol/L 钠 136mmol/L 血氨 146.7mmol/L 血 PH7.4,宜选用药物是

A.谷氨酸钠

B.谷氨酸钾

C.盐酸精氨酸

D.乳果糖 E.左旋多巴

24. 下列哪项不是肝昏迷的诱发原因

A.消化道出血

B.腹水排放

C.低盐饮食

D.麻醉剂应用 E.利尿剂应用

25.肝硬化并发自发性腹膜炎错误的是 A.早期、足量和联合应用抗菌素

B.腹腔内注射抗菌素

C.2-3种抗菌素联合应用

D.用药时间不少于2周 .

E .等待腹水(或血液)细菌培养结果回报后应用抗菌素 26.下列哪项不是判断上消化道出血是否停止的实验室指标: A .尿素氮测定

B .网织红细胞计数

C. 血红蛋白浓度测定

D. 血细胞比容 E. 血沉测定

27.上消化道大量出血伴休克时,最紧急和首要的措施是: A.头低位和吸氧

B. 积极补充血容量

C. 紧急胃镜检查明确诊断

D. 冰盐水洗胃止血 E. 去甲肾上腺素胃内滴入

28. 治疗食管静脉曲张破裂出血,以下哪项措施最有效 A.安络血肌肉注射

B.维生素 K 静脉注射

C.静脉应用垂体后叶素

D.冰盐水 + 去甲肾上腺素洗胃 E.三腔二囊管压迫

29.消化道大出血是指短时期内出血量多于: A. 500ml

B. 750 ml C. 1000 ml

D. 1250 ml E. 1500 ml 30.男,48岁,上腹痛,饱胀感,嗳气,食欲不振。内镜及病理检查诊断:慢性胃炎伴中度肠上皮化生,13C-尿素呼气试验阳性。最主要的治疗是 A.促胃动力药 B.抑酸药 C.抗酸药

D.根除幽门螺杆菌三联药 E.胃粘膜保护药

31.女,46岁,反复发作的上腹疼痛、早饱、嗳气半年,伴失眠、抑郁。经检查排除了食管、胃肠、肝胆胰器质性病变和糖尿病、肾脏病、结缔组织病。经放射性核素检查胃排空时间延迟,诊断为动力障碍型功能性消化不良,关于其治疗以下哪项不适用 A.避免高脂肪饮食 B.促胃动力药物 C.抗抑郁药物 D.抑酸药物 E.红霉素

32.肝硬化病人一个月前发现腹水,昨天突然出现剧烈腹痛,伴呕吐、发热,腹水迅速增加,并排出少许暗红色血便,最可能是 A.食管静脉曲张破裂出血 B.合并肝癌破裂

C.合并消化性溃疡急性穿孔 D.门静脉血栓形成 E.合并急性腹膜炎

33.男性,64岁,有乙型病毒性肝炎史30年,15年前诊断为肝硬化。近年来明显乏力、消瘦。昨天突然剧烈腹痛、腹胀。脉搏120次/分。血压90/40mmHg。腹腔穿刺抽出血性腹水。最可能是 A.结核性腹膜炎 B.门静脉血栓形成 C.并发肝癌破裂 D.腹腔转移癌 E.原发性腹膜炎

34.男,42岁,肝硬化病史10年,消化性溃疡病史4年,1小时前突然呕血约1200ml来诊,查体:心率120次/分,血压80/50mmHg,尿少,该患首先应采取的紧急措施是 A.升压药提高血压 B.抗纤维蛋白溶解剂止血 C.急诊内镜检查明确出血部位 D.三腔双囊管压迫止血 E.迅速补充血容量

35.男性,68岁。患肝硬化3年,呕血、黑便3天。在急诊输血、补液治疗,无意识障碍。病人既往有多次肝性脑病。为预防肝性脑病的发生,首先应采取哪项措施: A.输血、补液治疗 B.预防应用精氨酸 C.预防应用抗生素 D.灌肠导泻,清除积血 E.给予保肝药

36.男,50岁,5年前曾诊断肝硬化,5小时前突然出现呕血,伴头昏、心悸来诊。检查:Bp70/40mmHg,P124次/分,Hb60g/L。估计出血量是 A.小于500ml B.500~800ml C.800~1200ml D.1000~1500ml E.大于1500ml 37.男,56岁,肝硬化病史12年,8小时前,突然出现大量呕血,并柏油样便,2小时前出现意识障碍,定向力丧失,计算力下降。Bp80/50mmHg,血Hb60g/L,血清白蛋白28g/L,血氨160mmol/L,尿少,诊断为上消化道出血、肝性脑病。以下哪项处理不正确 A.立即输血补液

B.蛋白质摄入应限制在40~60g/d C.酸化肠道D.抑制肠道细菌 E.应用降氨药物

38.女,45岁,既往有胆石症及冠心病史。昨日饮酒及进油腻饮食后出现剧烈腹痛并向腰背放射,伴发热和恶心、呕吐。查体:Bp70/40mmHg,p120次/分,巩膜轻度黄染、皮肤湿冷。腹壁稍紧张,上腹有明显压痛,移动性浊音阳性血清淀粉酶64单位(苏氏法),血钙1.5mmol/L,血清正铁血白蛋白阳性。诊断应首先考虑 A.消化性溃疡合并急性穿孔 B.急性阑尾炎穿孔 C.急性出血坏死型胰腺炎 D.慢性胆囊炎急性发作 E.急性心肌梗死

39.男性,25岁。因急性胰腺炎住院1周,出院3周后仍有持续性上腹痛和背痛。体查无发热,在中上腹可触及一界限不清的包块,无压痛。血白细胞计数及分类正常,血清淀粉酶800苏氏单位。最可能是 A.胰腺脓肿 B.胰腺蜂窝织炎 C.胰腺水肿 D.急性胰腺炎 E.胰腺假性囊肿

40.女性,50岁。上腹剧痛,休克入院。巩膜轻度黄染。空腹血糖15mmol/L,二氧化碳结合力25容积%,血淀粉酶820单位(苏氏法)。心电图示T波倒置,ST段下降。本例可能是 A.急性胆囊穿孔 B.心肌梗死 C.急性胃穿孔 D.急性胰腺炎 E.糖尿病酮症酸中毒

41.[假设信息]如幽门螺杆菌阳性应采用哪种治疗 A.质子泵抑制剂+克拉霉素 B.阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑 C.质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素 D.胶体铋+阿莫西林

E.胶体铋+质子泵抑制剂+甲硝唑 42.正常食管内的pH值是

A.2.5~4.0 B.3.5~5.0 C.4.5~6.0 D.5.5~7.0 E.6.5~8.0 43.关于食管哪项是正确的

A.食管下括约肌长约4~5cm B.食管下括约肌静息压为15~35mmHg C.食管继发性推进蠕动由吞咽动作引发 D.正常吞咽时食管下括约肌松弛时间少于8秒 E.胆囊收缩素(缩胆囊素)可使食管下括约肌压力升高 44.诊断反流性食管炎最准确的方法是

A.食管测压 B.24小时食管pH监测

C.食管钡餐检查 D.内镜检查 E.食管滴酸试验

45.重度胃食管反流病的治疗应采用

A.质子泵抑制剂与促动力药联用 B.H2受体拮抗剂与促动力药联用 C.质子泵抑制剂与粘膜保护药联用 D.促动力药与H2受体拮抗剂联用

E.促动力药、H2受体拮抗剂及粘膜保护药联用 46.胃食管反流病治疗至少应维持用药

A.3个月

B.6个月

C.1年 D.1年半 E.2年

47.有关食管癌哪项不正确

A.多为鳞状细胞癌 B.壁内扩散多向下浸润

C.常转移至肝、肺、骨 D.淋巴结转移为主要方式 E.血行转移多见于晚期 48.食管癌最可靠的诊断方法是

A.X线吞钡 B.CT扫描

C.超声 D.内镜

E.粘膜脱落细胞

49.食管癌典型的临床表现是

A.吞咽哽噎感

B.食管内异物感

C.胸骨后烧灼感 D.胸骨后针刺样痛 E.进行性吞咽困难

50.慢性萎缩性胃炎伴恶性贫血时可伴有的疾病不包括 A.周围神经病变 B.甲状腺炎

C.Addison病 D.白斑病 E.Cushing综合征

51.损害胃粘膜的饮食因素于不包括

A.浓茶 B.咖啡

C.高盐 D.必需脂肪酸 E.辛辣食物

52.有关幽门螺杆菌相关性胃炎,根除幽门螺杆菌治疗不包括哪项 A.粘膜淋巴细胞浸润 B.伴不典型增生

C.胃癌家族史 D.有消化不良症状治疗效果差 E.伴糜性十二指肠炎

53.胃蛋白酶失去活性的最低pH值是

A.2.0 B.3.0 C.4.0 D.5.0 E.6.0 54.有关非甾体抗炎药哪项是正确的

A.诱发消化性溃疡与剂量和疗程无关 B.长期服用者约50%有消化性溃疡

C.可穿透上皮细胞而破坏粘膜屏障 D.为弱酸性水溶性药物 E.可促进促胃液素分泌致消化性溃疡 55.消化性溃疡X线诊断的可靠依据是

A.局部激惹 B.局部压痛

C.局部变形 D.龛影在胃腔轮廓之外 E.龛影在胃腔轮廓之内

56.便潜血试验呈持续阳性常提示

A.急性胃粘膜病 B.胃溃疡

C.十二指肠球部溃疡

D.慢性萎缩性胃炎 E.胃癌

57.肠结核的好发部位为

A.十二指肠 B.空肠

C.回肠 D.升结肠 E.回盲部

58.下列哪项不是增生型肠结核的临床表现

A.常无结核病中毒症状 B.以腹泻为主

C.可有腹绞痛 D.常并发肠梗阻 E.常在右下腹扪及包块

59.肠结核手术治疗适应证不包括

A.完全性肠梗阻 B.急性肠穿孔 C.慢性肠穿孔瘘管形成内科治疗未能闭合者 D.肠出血,经积极抢救不能满意止血者 E.结核性腹膜炎

60.治疗重型溃疡性结肠炎应首选

A.水杨酸偶氮磺胺吡啶 B.免疫抑制剂

C.大剂量肾上腺糖皮质激素 D.手术治疗 E.大剂量抗生素

61.女,50岁,既往无胃病史,近半年来,出现上腹痛,食欲减退,体重下降,一般状态较好,内镜发现胃角溃疡,约1.0×0.8cm,病理诊断为早期胃癌。首选的治疗方法是

A.内镜下切除 B.手术治疗

C.介入动脉化疗 D.内镜下局部化疗 E.免疫治疗

62.男,26岁,3年前内镜诊断为十二指肠溃疡,近1个月上腹痛失去节律性,较剧烈并持续不缓解,且放射至背部,服抗酸药物无效。最可能的诊断是 A.复合性溃疡 B.促胃液素瘤

C.溃疡癌变 D.穿透性溃疡 E.胃粘膜脱垂

63.女,30岁,有肺结核病史,常有低热、咳嗽、伴咯血。两个月来出现腹泻和右下腹痛,无脓血便,以下检查有助于肠结核的诊断,但除外 A.小肠粘膜活检 B.钡剂灌肠注意回盲部变化 C.胃肠钡餐造影 D.结肠镜回盲部粘膜活检 E.大便结核杆菌培养

64.女性,26岁,反复排粘液血便4年,加重3天。胃纳良好,体重无明显减轻。其最可能的原因是

A.肠易激综合征 B.大肠癌

C.肠结核 D.溃疡性结肠炎 E.真菌性肠炎

65.男,25岁,右下腹痛、腹泻三个月,糊样便无粘液及脓血,查体可及右下腹肿物,X线示回肠末端和近段结肠铺路石样改变,纵行溃疡。诊断最可能是 A.Crohn病 B.溃疡性结肠炎

C.肠结核 D.肠穿孔 E.中毒性巨结肠

66.女,30岁,有Crohn病史5年。近日突然出现剧烈腹痛,伴恶心、呕吐胃内容物,发热,3天未排大便。其原因可能是

A.Crohn病复发 B.并发肠梗阻

C.并发癌变 D.瘘管形成 E.发生急性阑尾炎

67.男性,48岁,有溃疡性结肠炎病史16年,伴多发性息肉,近2个月腹痛、腹泻加重,6~8次/日,稀烂,伴有粘液、脓血,胃纳差,体重减轻约2.5kg,查体:腹平软,左下腹压痛,无反跳痛,左下腹未及明显包块,最可能的诊断是 A.溃疡性结肠炎活动期 B.细菌性痢疾

C.Crohn病 D.结肠息肉癌变 E.肠易激综合征

68.男性,62岁,反复下腹疼痛6个月,伴大便稀烂,3~4次/日,无粘液及脓血或与便秘交替,近半年体重下降约4公斤,间歇性低热,查体:贫血貌,双肺未见异常,心率96次/分,未闻及病理性杂音,全腹软,右下腹轻度压痛,可疑包块,直肠指检阴性。为明确诊断进一步做哪项检查最有帮助

A.钡剂灌肠检查 B.胃肠道钡餐检查

C.腹部CT D.结肠镜检查 E.腹部B超

69.男,48岁,上腹痛,饱胀感,嗳气,食欲不振。内镜及病理检查诊断:慢性胃炎伴中度肠上皮化生,13C-尿素呼气试验阳性。最主要的治疗是 A.促胃动力药 B.抑酸药

C.抗酸药 D.根除幽门螺杆菌三联药 E.胃粘膜保护药

70.女,46岁,反复发作的上腹疼痛、早饱、嗳气半年,伴失眠、抑郁。经检查排除了食管、胃肠、肝胆胰器质性病变和糖尿病、肾脏病、结缔组织病。经放射性核素检查胃排空时间延迟,诊断为动力障碍型功能性消化不良,关于其治疗以下哪项不适用 A.避免高脂肪饮食 B.促胃动力药物

C.抗抑郁药物 D.抑酸药物 E.红霉素 71.男,62岁,乙型肝炎病史10年,神志恍惚5天来诊。检查发现:巩膜黄染,言语不清,定向力丧失,计算能力下降,幻觉出现,睡眠时间倒错,有扑翼震颤,肌张力增高,脑电图异常。属肝性脑病哪期

A.0期 B.一期

C.二期 D.三期 E.四期

72.男性,68岁。患肝硬化3年,呕血、黑便3天。在急诊输血、补液治疗,无意识障碍。病人既往有多次肝性脑病。为预防肝性脑病的发生,首先应采取哪项措施: A.输血、补液治疗 B.预防应用精氨酸

C.预防应用抗生素 D.灌肠导泻,清除积血 E.给予保肝药

73.女,45岁,既往有胆石症及冠心病史。昨日饮酒及进油腻饮食后出现剧烈腹痛并向腰背放射,伴发热和恶心、呕吐。查体:Bp70/40mmHg,p120次/分,巩膜轻度黄染、皮肤湿冷。腹壁稍紧张,上腹有明显压痛,移动性浊音阳性血清淀粉酶64单位(苏氏法),血钙1.5mmol/L,血清正铁血白蛋白阳性。诊断应首先考虑 A.消化性溃疡合并急性穿孔 B.急性阑尾炎穿孔

C.急性出血坏死型胰腺炎 D.慢性胆囊炎急性发作 E.急性心肌梗死

74.男性,50岁。某晚聚餐后,凌晨一时被发现猝死在床上,脐周皮肤青紫色。此例的死因最可能是

A.心肌梗死 B.脑血管意外 C.消化性溃疡穿孔 D.急性出血坏死型胰腺炎 E.暴发性菌痢

B型题

A. 腹水为漏出液

B. 腹水为渗出液

C. 血性腹水

D. 腹水介于渗、漏之间 E. 腹水为脓性

75.首先考虑为门脉性肝硬化的是: 76.首先考虑为肝癌的是:

A.多为上腹正中或偏右节律性疼痛

B. 多为剑突下正中或偏左节律性疼痛 C. 上腹疼痛多在餐后发生,呕吐多见 D. 上腹持续性剧烈疼痛,放射至背部 E. 右上腹节律性疼痛,夜间痛和背部痛多见 以上症状分别多见于哪种溃疡 77.十二指肠溃疡 78.胃溃疡

A.进行性咽下困难

B.上腹痛呈周期性,节律性,慢性

C.进食污染食物后,急性呕吐,腹痛

D.大量呕吐隔夜食物 79.消化性溃疡 80..急性胃炎 A.多为上腹正中或偏右节律性疼痛

B. 多为剑突下正中或偏左节律性疼痛 C. 上腹疼痛多在餐后发生,呕吐多见 D. 上腹持续性剧烈疼痛,放射至背部 E. 右上腹节律性疼痛,夜间痛和背部痛多见 81.粪便隐血试验阳性 82.出现周围循环衰竭表现

C型题 A. 呕血 B 黑便 C 两者均有 D 两者均无

83.食道静脉曲张破裂出血 84.消化性溃疡出血 85.小肠出血

A. 肝硬化代偿期

B. 肝硬化失代偿期

C. 两者均可

D. 两者均不可 86.脾脏肿大 87.腹水

A.粘膜有糜烂和充血

B.内镜下可透见粘膜下紫蓝色血管纹 C.两者均可

D.两者均不可 88.萎缩性胃炎 89.急性胃炎

90.下列哪些部位的出血属于上消化道出血

A .食管 B .胆道 C .胃和十二指肠

D .胃 — 空肠吻合术后的空肠 E .结肠

X型题

91.肝硬化食管静脉曲张破裂大出血的有效处理是 A .三腔二囊管压迫止血 B .静脉滴注垂体后叶素 C .补充血容量纠正休克 D .口服止血凝血药物 E .静脉滴注奥曲肽

92.提示上消化道出血仍未停止的是: A .经快速输血补液中心静脉压仍有波动 B .尿量足够下尿素氮持续升高 C .间隔 2-3 天又解黑色干便 D .血细胞比容继续下降 E .脉搏持续加快

93.胃癌与胃溃疡鉴别的金标准为:

A. 胃镜下所见

B. 腹部可扪及包块

C. 大便 OB 长期为(+)

D. 胃粘膜活检找到癌细胞 E 体重减轻

94.关于消化道出血的临床表现正确的是: A.出血后均有呕血和黑便 B. 可出现头昏、心悸、乏力

C. 血象检查可作为早期诊断和病情观察依据 D. 多有发热,但一般为低热

E. 出血后尿素氮可升高,24-48 小时血尿素氮可达高峰 95. 关于幽门螺杆菌的治疗正确的包括 : A. 主张联合用药

B. 单一抗生素能有效杀灭 Hp C. 确定 Hp 是否根除应在治疗完成 4 周后进行

D. 难治性溃疡应确立 Hp 是否根除 E. Hp 相关性溃疡均应抗 Hp 治疗 96.急性胃炎的病因

A. 物理化学因素

B.微生物感染或细菌毒素

C.药物因素

D.应激因素 E.血管因素

97.肝硬化腹水的形成机制有:

A. 淋巴液生成过多

B. 有效循环血容量不足

C.门静脉压力增高

D. 血浆渗透压降低 E.原发性醛固酮增多

五、简答题

1.哪些征象提示上消化道出血患者有继续出血或再出血? 2.简述上消化道大出血的处理原则。3.简述胰头部病变肿大时出现黄疸的原因。4.简述Hp在溃疡病发病中的作用及其可能机制。5.简述SASP的药理作用及其适应症。6.简述出血坏死性胰腺炎低钙的原因。7.简述腹泻的病理生理分类。8.简述门脉高压性胃病的发生机理。9.简述肝硬化腹水形成的机制 10. AFP的临床意义是什么。

答案

一.名词解释 1.肝肾综合征

肝硬化有大量腹水时,由于有效循环血容量不足等因素,可出现功能性肾衰,又称肝肾综合症。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症。患者肾脏缺乏器质性改变,将其移植给他人可发挥正常的肾功能,说明肾衰是功能性的,而非器质性损害。上消化道出血、休克、大量的腹水和强烈利尿、内毒素血症和钠水代谢紊乱等与本病密切相关。2.肝性脑病

肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)肝性昏迷(hepatic coma)是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy,PSE)由于门静脉高压,肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在,大量门静脉血未经肝解毒而绕过肝流入体循环,是引起肝性脑病的主要原因。亚临床肝性脑病(subclinical or latent HE)无明显的临床表现和生化异常,仅能用精细的心理智能试验和电生理检测才可能诊断的肝性脑病。机制是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支循环,来自于肠道的有毒代谢产物,未经肝解毒和清除,经侧支循环进入体循环,透过血脑屏障到达脑部,引起大脑功能紊乱。3.胃泌素瘤

胃泌素瘤(gastrinoma)是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤,其临床表现为胃液、胃酸分泌过多,高胃泌素血症,多发、非典型部位难治性消化性溃疡和(或)腹泻等综合征群。上述综合征群由Zollinger和Ellison于 1955年首先报道,故命名为Zollinger-Ellison综合征。此征可由分泌胃泌素的肿瘤(胃泌素瘤)或胃窦G细胞增生所致。由前者引起的则称之为Zollinger-Ellison综合征Ⅱ型,而由后者引起的则称为Ⅰ型。约20%的胃泌素瘤患者可表现为多发性内分泌肿瘤Ⅰ型的症候群(multiple endocrine neoplasia type-Ⅰ,MEN-Ⅰ),或称Ⅰ型多发性内分泌腺瘤病。胰腺非β细胞瘤,能分泌大量促胃液素,刺激壁细胞分泌大量胃酸,导致胃和十二指肠球部和不典型部位(十二指肠降部、横部、或空肠近端)发生多发性溃疡,胃酸分泌过高,空腹血清促胃液素>200pg/ml(常>500pg/ml),肿瘤往往很小,生长很慢,半数为恶性,治疗困难。4.胰性脑病:

急性胰腺炎病人出现的精神状态异常。将发生于胰腺炎的定向力障碍、意识模糊、激动伴妄想及幻觉等症状称为胰性脑病 5.Grey-Turner征:

急性胰腺炎的腹壁表现是全身疾病的一部分,在临床上可见到腹壁水肿,压痛,皮肤颜色改变(Cullen征及Grey-Turner征)等症状体征;在CT片上亦可见到脂肪密度增高,坏死,肿胀等征象。6.中毒性巨结肠:

中毒性巨结肠是炎症性肠病的严重的并发症之一,多发于全结肠溃疡的病人。主要见于暴发型和重型患者。其临床特征是严重的中毒症状及节段性或全结肠扩张,腹部明显胀气,最明显的扩张部位在横结肠。7.胰腺假性囊肿:

假性囊肿的囊壁为纤维组织构成,不覆有上皮组织

二、填空题 1. 溃疡,增生

2. 前驱期,昏迷前期,昏睡期,昏迷期 3. 食管胃底静脉曲张,脐周静脉曲张,痔静脉曲张

4. >500微克/毫升持续4周, >200微克/毫升持续8周, 进行性升高 5. 块状型,结节型,弥漫型,小癌型 6. 50毫升,250毫升,1000毫升 7. 24, 38,3—5 8. Curling溃疡,Cushing溃疡

9. 龛影,局部压痛,十二指肠球部激惹,球畸形,胃大弯痉挛性切迹 10. 腹痛,腹泻,黏液脓血便

11. 上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、外科手术、尿毒症和感染。12. 幽门螺杆菌(HP)。13. 脾功能亢进。14. 7 块 15. 螺内酯。16. 呕血、黑粪。

三、是非改错题

1.肠结核发生的部位主要位于回盲部。

2.溃疡性结肠炎最常见的并发症为中毒性巨结肠。

3.原发性肝癌的并发症有:肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、继发感染。4.AFP诊断原发性肝癌的标准是:>500μg/ml 持续4周,>200μg/ml的中等水平持续8周。

5.肝硬化最严重的并发症是上消化道出血,最常见的死亡原因是肝性脑病。

四、选择题.

1.A 2.E 3.D 4.A 5D 6.D 7.C 8.A 9..B 10.D 11.D 12.D 13.C 14.A 15.D 16.D 17.D 18.C 19.B 20.E 21.B 22. B 23.B 24.C 25.E 26.E 27.B 28.E 29.C 30.D 31.D 32.D 33.C 34.E 35.D 36.D 37.E 38.B 39.C 40.E 41.D 42.C 43.D 44.D 45.D 46.A 47.B 48.B 49.D 50.E 51.E 52.D 53.A 54.C 55.D 56.E 57.E 58.B 59.E 60.C 61.B 62.D 63.E 64.D 65.A 66.B 67.D 68.D 69.D 70.D 71.C 72.D 73.C 74.D 75.A 76.C 77.A 78.B 79..B 80.C 81.B 82..D 83C 84.C 85.B 86.B 87.C 88.B 89.A

90.ABCD 91.ABCDE 92.ABDE 93.D 94.BCDE 95.ACDE 96.ABCD 97.ABCD

五. 简答题

1.哪些征象提示上消化道出血患者有继续出血或再出血? 有下列迹象者,应认为有继续出血或再出血,须予及时处理:①反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色,伴有肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善,或虽暂进好转而又恶化,经快速输液输血,中心静脉仍有波动,稍有稳定又再下降;③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。

2.简述上消化道大出血的处理原则。

(1)急救措施。(2)积极补充血溶量。(3)止血措施(见以上题目分析)。(4)手术止血。

3.简述胰头部病变肿大时出现黄疸的原因。

胰头部肿大出现黄疸肝外阻塞性,发生机制评述如下:

引起胆总管内阻塞的有胆石症、胆道蛔虫、胆管炎、癌肿浸润、手术后胆管狭窄;胆管外阻塞的有壶腹周围癌、胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴结癌肿转移等引起胆管压迫。阻塞上端的胆管内压力不断增高,胆管逐渐扩大,最后使肝内胆管因胆汁淤积而破裂,胆汁直接或由淋巴液反流入体循环,结果使血中结合胆红素增高。4.简述Hp在溃疡病发病中的作用及其可能机制。

(1)Hp是消化性溃疡的重要致病因子,消化性溃疡多伴有Hp感染。(2)Hp根治后可防止溃疡复发是有力证据。

(3)目前认为Hp感染导致慢性胃炎,进一步发展为溃疡。

(4)Hp产生尿素酶,分解尿素产生NH3,损伤上皮细胞;还产生蛋白酶、细胞毒素等破坏上皮细胞,引起中性粒细胞浸润导致活动性炎症。5.简述SASP的药理作用及其适应症。

SASP在结肠内经肠菌分解5-ASA活性成分和磺胺吡啶,5-ASA抑制由黄嘌呤氧化酶或白细胞介导的氧自由基形成,消除炎症。适用于结肠Crohn病和溃疡性结肠炎轻、中型。6.简述出血坏死性胰腺炎低钙的原因。

(1)脂肪组织分解产生的脂肪酸和钙结合形成脂肪酸钙。(2)胰高血糖素释放刺激甲状腺分泌降钙素。7.简述腹泻的病理生理分类。

(1)高渗性:高渗性药物或食物等引起血浆中的水分大量进入肠腔,刺激肠运动而致腹泻。

(2)吸收障碍性:由于病毒或细菌性肠炎、炎症性肠病、放射性肠损伤等引起的肠粘膜弥漫性损伤,导致肠粘膜吸收水分减少和炎性渗出增加。

(3)分泌性腹泻:在刺激肠粘膜分泌的因子作用下导致的腹泻,包括细菌的肠毒素、神经体液因子、免疫炎性介质和去污剂。

(4)运动性:由于药物、疾病、手术等引起的肠蠕动过快,肠内容物过快通过肠腔而导致的腹泻,包括药物性、神经性、胃肠切除后、类癌综合征和肠易激综合征。8.简述门脉高压性胃病的发生机理。(1)高胃泌素血症及组胺刺激胃酸分泌增加。(2)门脉压力升高,胃粘膜淤血、水肿。(3)白蛋白降低,胃粘膜修复能力下降。(4)内毒素血症:血管收缩,组织缺氧。9.简述肝硬化腹水形成的机制

腹水,是肝硬化最突出的临床表现;失代偿期患者75%以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留,与下列腹腔局部因素和全身因素有关:①门静脉压力增高:超过2.9kPa时(300mmH2O),腹腔内脏血管床静水压增高,组织液回吸收减少而漏入腹腔;②低白蛋白血症:白蛋白低于30g/L时,血浆胶体渗透压降低,致血浆外渗:③肝淋巴液生成过多,肝静脉回流受阻时,血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙,致肝淋巴液生成增多(每日约7~11L,正常为1~3L),超过胸导管引流的能力,淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔;④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加;⑤抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加;⑥有效循环血容量不足:致肾交感神经活动增强,前列腺素、心房肽以及激肽释放酶激肽活性降低,从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。上述多种因素,在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重,其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。

消化系统疾病循证医学的发展研究的论文 篇5

循证医学教学思维应用于老年医学,首先是要在教学环节中的教师群体中得到重视与推广。通过循证医学科研培训、专业知识学习、授课经验交流,让广大授课教师具有雄厚的循证医学理论知识与实践经验,才能在教学中游刃有余的应用循证医学教学思维授课,传道授业解惑。为提高学生学习老年医学教学效果提供可能。教师的循证医学教学思维与专业水平及授课技巧是决定学生学习效果的主要因素。因此教师的循证医学教学思维建立至关重要。教师的循证医学教学思维的建立已经有研究及文献报道,建议从确定临床实践问题,检索文献,评价文献,应用最佳证据,检验临床决策五步执行,并取得了一定的成果,这为探索提高教师循证医学教学思维提供了有益的思路[7]。

2.2学生的循证医学学习方式建立

对学生循证医学学习方式进行培养建立是另一个重要的环节,学生是教学过程中的主体,直接决定教学效果的成败,教学的好坏,以后的发展方向,都直接或间接与学生的循证医学学习方式建立相关。教学相长,学生的循证医学学习方式建立可以让学生更多的参与,可考虑先采用试点工作,或讨论式授课,让学生先储备掌握必备的循证医学基本概念,了解循证医学在临床实践中的基本步骤[8],激发学生学习兴趣,培养学生学习的积极主动性,深化培养科研兴趣,建立敏锐的洞察力,观察力,发现临床问题,解决问题入手,加强循证医学思维训练,提高自学能力,具有一定的知识储备,寻找研究热点,学术前沿,能更好的.、更快的发现问题,解决问题,尽快的进入临床工作,更好的把握临床思维,是与临床工作相辅相成的进展[9]。

2.3循证医学教学思维在教育管理体系中的建立

循证医学的教学思维应用于老年医学的教育教学中,还需要一个重要环节,就是教育管理体系的建立,教育管理体系是教学环节中的承载者,有着为教学活动助力的作用,需要教学教育工作者、管理者共同协同努力将整个教育体系规范完善,若想将循证医学教学思维应用于老年医学教学中,这一环节必不可少,需要大家为之努力,规范循证医学教学思维应用于老年医学的具体工作流程与规范,如授课教师需懂得文献检索,循证医学基本理论,并将其与教学重点结合,启发、引导学生,具体工作的时间、地点、教学效果评估方法等。学生的循证医学学习方式建立,需要明确考核方式、方法,评价结果的用途等。这些有助于更好的将循证医学教学思维应用于老年医学教学体系中。

3小结

循证医学教学思维在老年医学教学中的应用,适合老年医学的教学特点,符合当前医疗技术发展的现状,能够更有力的培养医学生学习老年医学,掌握老年医学学科前沿,为培养优秀的老年医学人才提供有力的保障。可通过教师循证医学教学思维的建立、学生循证医学学习方式的建立、循证医学教学思维在教育管理体系中的建立3个方面努力,将循证医学教学思维真正应用于老年医学教学中,为培养思维敏捷、与时俱进的优秀医学人才具有重要的现实意义。

参考文献

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消化系统疾病循证医学的发展研究的论文 篇6

糖尿病足(Diaees fo^DF)是糖尿病的严重慢性并 发症之一。本病于1956年由Okla提出,1972年Olerall 再次明确其定义为:糖尿病病人因神经病变而失去感觉或 因缺血而失去活动能力,合并感染所致的足部疾患[3]。是 糖尿病的最严重的慢性并发症之一,也是糖尿病患者致 残、致死的主要因素。末梢神经病变、下肢动脉供血不足、细菌感染等常常是其发生发展的重要原因,临床主要表现 为足部疼痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等症状。近年来,糖 尿病的发生率在逐年升高,糖尿病足患病人数也在逐渐增 多,但发生率及所占比例却在逐年下降,这都得益于糖尿 病诊疗措施的完善,如采用中西结合,内外合治,多法并施 的综合疗法,其中护理起了十分重要的作用。下面拟从临 床护理的一些实践,结合权威文献资料有关临床护理的可 靠证据,就糖尿病足护理中的几个关键问题进行探讨。

1对糖尿病饮食控制的“度”的把握

糖尿病患者的饮食控制是糖尿病得以良好控制的重 要环节。一般原则是,糖尿病病程较短,体质较好,以糖尿 病足为首发表现,且创面多为湿性坏疽者,要求严格控制 饮食的摄入;糖尿病病程达十年以上的糖尿病足,一般患 者身体痩弱,抵抗力低下,创口颜色暗淡,分泌物清稀、无 臭,生长速度缓慢,蛋白、脂肪等营养物质的摄入应适当增 加,否则创面组织缺乏营养支持,生长乏源,难以愈合。有 学者认为糖尿病足伤口不易愈合,为加速伤口的愈合,患 者饮食中必须有充足的蛋白质[4]。然而,是否予充足的营 养补给应该结合患者的体重指数(BU1)情况、合并并发症 多少、当前的血糖值以及糖化血红蛋白(HlAlq的高低而 定,一般情况,对于高BMI(男性>5Kg/m女性>24Kg/ m2)、同时合并高血压、血脂异常的DF患者,主张严格的饮 食控制;而EMI过低(男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同时合并其他消耗性疾病(如结核病、甲亢)或贫血的DF 患者,则应积极给予必要的营养补充,包括精细优质蛋白 的补充。DCCT(糖尿病控制与并发症试验)和UKIDS(英 国前瞻性糖尿病研究)已证实,糖尿病足患者同样可以从 饮食控制中获益,该研究还强调饮食控制应当个体化[5]。 可见对DF而言,饮食控制必须因人而异,因并发症而异。

2心理护理的“过度”与“不及”

由于糖尿病病程长,难治愈,并发症多,致残率高,给 患者带来巨大精神负担;同时高昂的医疗费用给患者造成 沉重的经济负担。因此,糖尿病足患者的心理疾患主要来 源于精神负担和经济负担两方面。于是,这部分患者往往 因悲观失望而迫切希望得到来自家人,朋友及医护人员的 关心、鼓励和安慰,同时又特别容易被激惹,表现为言语过 激,脾气暴躁,无名怒火。因此,医护人员在实施护理之 前,要了解患者的家庭背景(是否为空巢家庭、丧偶等)及 性格特点,揣摩其心理变化,有针对性地实施心理护理和 调试。大量的临床护理实践及研究已证实,心理护理可以 发挥药物所不能替代的作用。然而,对DF患者而言,心理 护理也必须把握好过度与不及的问题。部分糖尿病足患 者往往有逆反心理,常常在对其实施心理护理时将素时的 积怨莫名的往医护人员身上发泄。这时,心理护理多了不 如少的好;相反,对于性情温和而渴求得到关心的患者,耐 心细致的心理调试将有助于其树立战胜疾病的信心,利于 疾病康复。

对糖尿病饮食控制的“度”的把握糖尿病患者的饮食控制是糖尿病得以良好控制的重 要环节。一般原则是,糖尿病病程较短,体质较好,以糖尿 病足为首发表现,且创面多为湿性坏疽者,要求严格控制 饮食的摄入;糖尿病病程达十年以上的糖尿病足,一般患 者身体痩弱,抵抗力低下,创口颜色暗淡,分泌物清稀、无 臭,生长速度缓慢,蛋白、脂肪等营养物质的摄入应适当增 加,否则创面组织缺乏营养支持,生长乏源,难以愈合。有 学者认为糖尿病足伤口不易愈合,为加速伤口的愈合,患 者饮食中必须有充足的蛋白质[4]。然而,是否予充足的营 养补给应该结合患者的体重指数(BU1)情况、合并并发症 多少、当前的血糖值以及糖化血红蛋白(HlAlq的高低而 定,一般情况,对于高BMI(男性>5Kg/m女性>24Kg/ m2)、同时合并高血压、血脂异常的`DF患者,主张严格的饮 食控制;而EMI过低(男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同时合并其他消耗性疾病(如结核病、甲亢)或贫血的DF 患者,则应积极给予必要的营养补充,包括精细优质蛋白 的补充。DCCT(糖尿病控制与并发症试验)和UKIDS(英 国前瞻性糖尿病研究)已证实,糖尿病足患者同样可以从 饮食控制中获益,该研究还强调饮食控制应当个体化[5]。 可见对DF而言,饮食控制必须因人而异,因并发症而异。

3胰岛素使用的价值及其“利”与“弊”

将胰岛素应用于糖尿病足的局部治疗已经很普遍,目 前认为胰岛素可以改善局部组织对葡萄糖利用,减少乳酸 堆积,促进感染局部M值升高,增强细胞修复力[6];可以 降低局部血糖,加速组织修复,使新鲜肉芽组织形成及利 于溃疡愈合[7]。对于胰岛素用量的大小,胰岛素使用的类 型、是否稀释以及稀释的度等问题,就近十年的相关文献 来看,差别很大。剂量大小尚可根据局部溃疡面的大小灵活选择,对于剂型的选择上,还未发现有关普通胰岛素、人 工胰岛素、混合胰岛素之间的疗效差异的试验和临床研究 结论。稀释与否及稀释度的循证学证据尚缺如。因此,尽 管胰岛素在治疗糖尿病足方面呈现出有益的作用和价值, 但目前的证据来源还停留在经验的层面。目前的共识是, 胰岛素的使用并不是多多益善,一般地,对于血糖控制较 理想的患者,足部胰岛素的使用有造成局部低血糖之弊, 使抵抗力降低,影响溃面愈合;而对于胰岛素抵抗(insL1n resistance R)和/或高胰岛素血症(hyperjnsu丨inmia)患者,由于其可通过促进脂质合成及剌激动脉内膜平滑肌细胞 增殖而加速动脉粥样硬化的发生和发展,这于创面愈合显 然不利,此时局部胰岛素的使用应当谨慎。因此,我们认 为在缺乏可靠的循证学证据之前,是否局部使用胰岛素应 结合患者的局部及全身情况而定。

4中药外用的适应症及其“扬”与“弃”

临床和试验研究结果已证实,中药具有改善局部血循 环,促进新生血管形成,加速溃疡愈合的作用。并在临床 上得到小范围应用。然而,目前文献有关中药外用治疗糖 尿病足的报道多属小样本、非随机、非盲法研究,个人经验 色彩较浓厚。因而,其被认可和推广尚缺乏令人信服的证 据。就糖尿病足而言,按糖尿病足W angr分级法(即将糖 尿病足分为0 ~ 5级:0级一有发生足部溃疡的高度危险 性,但尚没有溃疡形成;1级一有浅表性溃疡,没有临床感 染征象,但可出现胼胝;2级一有较深足部溃疡,可伴有蜂 窝组织炎,但无深部脓肿和骨髓炎的形成;3级一可出现深 部感染、骨髓炎和脓肿;4级一有局限性坏疽:5级一坏疽累 及整个足部。)指导中药的局部外用更具有科学性。我们 认为,0 1级溃疡是中药汤剂使用的适应症,2级非开放性 溃疡仍可适当的选择中药治疗。任何2级以上的开放性足 溃疡,中药汤剂的使用原则上应列为禁忌。依据有以下几 个方面:①创面新生组织娇嫩,局部神经损害不同程度损 害,感觉减退,浸泡或熏洗时易造成烫伤;②中药汤剂残渣 微粒较多,易留置或藏匿于创口深部及褶皱处,形成异物, 影响愈合;③创口急性期脓液及分泌物较多,中药浸泡或 熏洗有造成脓液之弊,使感染扩散。现代药理证实[8],桂 枝具有扩张血管、促进发汗、镇痛抗菌之效;伸筋草、红花 等活血祛淤药具有改善血液的浓、粘、凝聚状态,抑制血小 板聚集[9],改善局部供血、供氧,促进神经传导功能的恢 复,可作参考使用。

5结语

循证医学与心理治疗的关系研究 篇7

关键词:循证医学模式,临床心理治疗,最佳证据,展望

20世纪七、八十年代的循证医学领域就在医学界刮起了一场科学至上的潮流, 当然具有医学性质的临床心理治疗也被卷入这场潮流之中。在1952年艾森克发表的《心理治疗的有效性:一个评估》书中, 对8053例心理治疗患者的24个研究报告进行了总结, 却得出了质疑心理治疗有效性的结论, 即接受心理治疗越多反而治愈率越低。这使得心理治疗在学术界受到强烈的质疑。1994年Lambert&Berlin在得出心理治疗总体有效结论的同时, 还得出惯常使用的各种心理治疗法对于大部分患者以及他们的问题都具有大致相当的效果。2005年APA出版的《心理学中的循证实践》标志着循证心理治疗的产生。

1 循证医学

循证医学的最新定义为:“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据, 同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验, 考虑患者的价值观和意愿, 完美地将三者结合在一起, 制定出具体的治疗方案”。

1.1 循证医学模式应用与心理治疗的理念

循证医学模式打破了传统医学模式, 传统临床模式是以临床医生对患者的个人诊疗意见占据优势的模式, 而在循证医学模式指导下的医生在对患者进行诊断时应该主要结合三点进行: (1) 善于搜集研究有关疾病的最新科学研究结果并以此作为指导疾病治疗的指南; (2) 充分考虑患者利益贯彻以人为本思想在良好的医患关系基础上结合患者意愿; (3) 充分结合医生和专家的行医经验。三者结合以帮助医生谨慎、科学、明智的为患者制定临床诊疗方案。

那么在咨询过程中从三大方面要求治疗师要贯彻循证医学思维模以提升对来访者症状诊断、治疗方案和治疗效果的精确性、系统性、有效性。诊断过程中治疗师对于来访者案例分析及诊断也要注重证据, 以便患者尽可能得到最合适的治疗方法。

1.2 循证医学模式应用于心理治疗的步骤

我国学者杨文登在《循证心理治疗》一书中循证医学模式实践的主要基本步骤包括: (1) 提出正确、具体的临床问题问题 (Asking) ; (2) 获取可能的最佳证据 (Accessing) ; (3) 批判地评价检索到的研究证据, 以选择最佳的并且可供使用的证据 (Appraising) ; (4) 决定最佳证据是否能迁移到真实情境中; (5) 根据证据进行治疗; (6) 治疗完成后, 进行即时的总结, 为下一次相似的治疗寻找更好的应对方式。

2 循证医学思维模式在临床心理治疗的实践应用

循证医学模式应用于临床心理诊断是一个过程, 在初期偏向于实证研究证据的支持, 1992年美国心理学会出版的《训练与传播实证有效的心理治疗》认为心理治疗是“实证支持的疗法” (empirically supported treatments, EST) 本文章提供了25个EST清单, 这些清单都是经过严格验证。后期才将循证心理治疗替代EST.循证心理治疗是指治疗者在意识到病人的人格、文化与偏好的情况下, 将最好的可供使用的研究证据与临床的专业技能整合起来以指导心理学具体实践。

2.1 循证医学模式应用于临床心理治疗诊断

虽然对治疗的基本阶段的定义并不完全一致, 但大体殊途同归, 心理咨询与治疗必要的步骤:对患者心理诊断阶段、帮助和改变阶段及结束阶段。而心理诊断阶段又可细分为信息的收集、心理诊断、信息反馈和治疗目标的确立这样几个阶段;帮助和改变阶段又可细分为领悟及修通 (workingthrough) 2个阶段。从所看文献中大致可总结出循证医学模式在指导心理治疗中的应用主要包括三个方面: (1) 治疗者在临床上的经验是否丰富以及技能水平高低; (2) 可有效使用的最佳研究证据; (3) 病人的人格特点、文化水平与兴趣爱好。

常用的国外心理治疗方法有以下几种:行为疗法、森田疗法、认知疗法、认知疗法、精神分析疗法、支持性心理疗法、催眠疗法、认知行为疗法、音乐治疗等。以针对神经症治疗为例, 临床实践和大量文献查阅都表明, 目前针对神经症治疗的比较广泛且有效的两大治疗方法分别是行为疗法和森田疗法。

荟萃分析对治疗神经症的这两种方法使用做出了指导。首先两种疗法在对神经症治疗方面都有局限性, 行为疗法是基于西方实证研究基础上的一种疗法, 其中广泛使用的比较成型的技术有系统脱敏疗法, 但是荟萃分析后总结的结果是此法对于由明显环境因素引起的某些恐怖症、强迫症特别有效。但是, 有些症状则是因为患者本身神经症性格在特定的实际环境中所有的特定表现, 脱敏疗法中的消退与塑造的行为则也只是针对某一环境才表现的, 这也就存在一个所谓治标不治本的局限。但是强迫症在神经症患者中占据较大比例, 个案及群体观察报道也不少, 但究竟对于何种程度采取何种方法却无系统评价结果给予回答。而森田疗法理论思想是东方古老道家疗法与禅宗思想, 相比于前者从理论上是可以使所有神经症患者痊愈的, 但应用于实践的情况确实复杂的, 也有许多研究表明森田疗法效果不尽人意。存在诸如患者症状过重病情易反复使得对于长期的治疗失去信心;或者患者所处的文化背景不符合森田疗法的文化以致产生偏见不能接受。

假如已有设计性对照研究结果及其系统评价证明这两种疗法各自的疗效, 以及两者结合的疗效评价。那么笔者认为通过循证以为患者找到有效长久的治疗方法从而减少无效治疗给患者家庭带来的人力、物力、财力的浪费, 有其必要性。

循证证明的有效治疗方法也使得各指南对心理治疗方法做出了推荐。如CBT在NICE指南中, 除评估阶段外, 整个治疗期间均推荐进行心理治疗。但单独心理治疗只可用于轻、中度抑郁症状;重度的必须与药物联合治疗, 不能单独使用心理治疗。

2.2 循证医学模式也为心理治疗的副作用提供了证据

随着对证据的总结累积, 循证医学模式认为心理治疗也并像人们想象中那么安全其也存在一定的副作用。但关于这方面的资料也是有限的, 因为副作用的产生可能并不只是心理治疗这一个因素造成。有文献报道过英格兰及威尔士184个心理服务机构中接受心理治疗的患者曾参加过一项心理治疗国家调查 (The National Auditof Psychological Therapies) 主要是对成年的抑郁症患者和焦虑症患者在接受心理治疗后的疗效进行大规模调查。在近15000名受访者中, 结果显示大约有5%的患者认为心理治疗给他们带来了持续存在的副作用。少数民族、非异性恋者、盲目进行心理治疗者报告副作用的比例更高。那么对于是否选择心理治疗, 心理治疗方法的选择进行评估确认都需要依靠循证证据作为指导。

2.3 对搜集到的证据进行批判评价

循证医学模式将随机对照试验的系统评价和元分析纳入为最高等级的证据。因为在收集到的多种多样的证据中, 并不是所有证据都能够很好地推广至患者的临床治疗中。那就要根据相应的标准对这些证据的权重进行评价。而循证医学模式的实践就为此提供了一个可供参考的评价标准。

2.3.1 最佳证据的搜集

实验法是科学心理学的标志。所以证据来源之一就是严格实验条件下的随机对照实验 (Randomized Controlled Trial, RCT) , 主要是指在严格的实验室情境下严格控制无关变量并将大样本患者随机分配为试验组与对照组。前者进行治疗, 后者则不进行治疗或者给予安慰剂。若试验组经统计分析具有显著改善, 那么就能证明这个治疗模式是成功的并施以推广。当然研究者提供的证据也可以是应用研究者在真实情境中的得出的“临床发现”。临床观察、质性研究、单一个案研究等都可以作为证据进行使用。

在心理治疗中经常使用的测量量表, 它作为一种测量工具和研究手段, 它的标准化使得心理变量得到了间接测量。且它所得常模取样必须是随机取样的具有代表性的大样本, 这样常模才可成为临床诊断的标准之一。不过常模也具有局限性, 因为随着社会变迁环境变迁, 人的心理也会发生相应的变化。但在一定时间内是趋于稳定的, 这就意味着心理测验有这类似于循证医学的研究方法。

2.3.2 心理治疗搜集最佳证据的局限

就像之前论述的那样, 心理治疗有其自有的特点。以上述随机对照试验的方式进行实验也是有局限性的。就像“安慰剂”的使用, 因为有国外学者在利用元分析证明心理治疗有效性时得出了一个各种心理治疗方法对于患者来说都是有一定效果的。而这也就违背了随机对照试验中设立“安慰剂”的初衷。而且RCTs要求实验组和控制组是要高度同质的, 在心理治疗的时候并不会强调这一方面。那么RCTs中的样本本身就带有偏倚。患者具有主动性, 会主动选择自己满意的治疗方法治疗师, 那也就是说随机对照试验的研究结果可能不能推广至临床实践中。还有采取的“双盲实验设计”应用与心理治疗也是有局限性的, 不管是对患者还是治疗师来说都是不可能实现的, 他们都能在心理治疗中知道自己做了什么。同时也有不少学者质疑RCTs中的金标准:即在不考虑治疗师的培训背景和人格特点, 所有的治疗师都用同样的程序和技术来治疗病人。这样就相当于所有的病人都被认为是接受了同样的治疗。对于这种标准是备受质疑的, 因为心理治疗是建立在一种特殊的人际关系下的治疗技术, 很有可能存在移情和反移情。所有有学者提出了使用准实验研究的方法。准实验研究能够保证心理治疗的外部效度, 但是在保证外部效度方面有所欠缺。所以可以将两者更好地结合。

2.3.3 将时间因素纳入证据系统

心理治疗近年来愈来愈多地采用对照研究的方法, 但是鉴于研究的难度和复杂程度, 其数量仍然有限。那么, 在系统评价的过程中, 更应注意资料的全面和可靠性。对于某些病例可结合横向研究与纵向研究, 将随着时间变迁纳入到证据系统中。这也可以理解为对心理治疗的研究过程予以研究和重视, 研究心理治疗是如何起作用的, 缺乏过程研究的实验设计就象没有化学反应原理的的实验。在实践的整个过程中, 治疗师或研究者要时刻记录实际环境下所要解决的问题, 监督控制实践过程的进展, 然后以实际情况对方案进行调整修改。治疗过程或者研究过程完成后, 要善于即时对自己的结果做出详细清晰的总结。同时应反思此过程中所采取的方法步骤与应急措施, 对自己治疗的患者疗效进行评估并总结经验教训, 为下一次相似的案例制定出更合适高效的方案。若认为自己的案例或者研究结果值得分享到学术领域也可对其进行发表, 这也可为其他人寻找最佳证据提供帮助。

3 评价与展望

遵循循证证据为进行心理治疗提供了科学框架, 自循证思维模式应用于临床心理治疗后, 相关文献量呈指数级上升, 促进了相关的心理学实践的原则、手册、指南与标准的制定这数据说明心理治疗学科逐渐成熟。

首先, 循证医学模式应用于临床心理治疗为研究提供了评价标准。它可作为连接实验结果与应用于实践的中介, 研究者将会更加注重其研究课题在实际情境中的实践效果贯彻“实践是检验真理唯一标准”理性思维。其次高效调节研究资源的分配以帮助研究者积极关注并高效处理研究资源去处理实际面临的问题以获得更多的有效研究, 为研究领域这颗大树“施肥”以结出更多果实。最后, 循证实践思维与心理咨询的联结点是考虑患者或者服务对象的利益, 患者在参与循证心理治疗的过程中能够获得主动性, 这为他们制定合理有效的诊断方案、选择使用的治疗方法、病情的转归、都是非常有帮助的。循证实践模式就像一个“熔炉”将他将治疗师、研究人员、线上资源管理系统、治疗患者四方面整合起来实现了更好更快的沟通合作。“求真”“高效”“透明”“利民”是笔者认为此模式应用于科学研究领域的四大闪光点。循证医学模式体现的正是现代科学精神, 同时也为人文社会科学实践领域开辟了一条更为光明的道路。

参考文献

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[7]Stanley BMesser.Evidence-based practice:beyond empirically supported treatments[J].Professional Psychology:Researchand Practice, 2004.

医学的“循证”与“试错” 篇8

张田勘

(学者,资深媒体人,著有《生命存在的理由》等书)

6月2日凌晨4时20分许,湖南中医药大学第一附属医院发生了一起暴力伤医事件。患者因肺癌并发转移,抢救无效死亡。参与抢救的值班女医生和一名怀孕五个半月的值班护士被家属暴力殴打致伤,家属还逼值班医生下跪,并继续对其实施殴打。

此事被曝光后,舆论大多指责患者家属,认为其打人有错。而且,由于怀疑打人者是公务员身份,更引发了公众的愤怒。

然而,也有人认为,这起事件的起因是,家属的治疗意见没有得到尊重,是医护人员的一意孤行造成了患者死亡的严重后果,因此医护人员被打相较于患者没有得到科学的治疗而死亡只是小事一桩——简言之,就是“打人有理”。

上述说法的部分事实得到了被打女医生王雅的“印证”。据她回忆,当时患者有并发症,家属情绪比较激动,要求医生使用肾上腺素。王雅给患者做了心电图检查及心肺复苏等措施,并没有按照家属的要求做。在救治持续了20分钟后,患者因抢救无效而死亡。

但是,医护人员没有按家属的要求去做就被打,显然不是理由。

在这一事件中,姑且不论打人者的公务员身份以及打人违法的问题,仅就临床医疗的基本问题和科学问题而言,也需要弄清事实,以便能够更清楚地知道为何家属打医护人员是错误的。

诊治疾病是一个“术业有专攻”的问题,因此,需要遵循的一个原则是——患者服从医生的诊治决定,但是医生要与患者和家属进行协商并取得同意。所以,疾病的诊治过程是患者及家属听从医护人员意见,而不是反其道而行之。这种情况就如同乘飞机,乘客当然要服从机长的指令,而不是乘客“指挥”机长。

医学专业对于疾病救治有许多原则和标准,其中一个金标准就是“循证治疗”或者“循证医学”,就是在总结以前疾病治疗的经验、教训和原理的基础上,得出符合某种疾病的最佳的或利大于弊的治疗措施。

在本次诊治措施中,王雅医生没有听从患者家属的意见给患者使用肾上腺素,而是先做了心电图检查及心肺复苏。医生之所以这么做,当然有多方面的原因,其中最重要的就是,既往治疗类似的病人有相同的治疗原则,而且还有王雅医生作为专业人员的经验。

其次,抛开这一病例的具体情况不谈,在临床上即便治疗未曾经历过的疾病和病人,或者所遇到的病人是特例,不可能完全遵循此类疾病既往的治疗原则和经验,在医疗上也有一个原则,即“试错疗法”。试错方法不只是在医学上频频使用,而且在所有的科学试验和人们的生活中都在使用。

2003年“非典”流行,经过无数次的试错治疗,才找到了正确的治疗方法。而在此前接受试错治疗的患者实际上也是在为医学和他人做贡献。

当然,问题的纠结之处在于,如果患者或家属的意见是对的而医生的诊治是错的,又该如何处理?这正是家属打医护人员和有人支持打医护人员的理由,因为医生没有按患者和家属的“正确”意见办。

其实这个问题的答案也比较明确。一是,即便如此也不能打医护人员,因为那样做是违法的。其次,从概率上看,专业人员出错与非专业人员出错的比率不在一个档次上,换言之,专业人员的判断要更为准确,否则就不会有“三百六十行”了。此外,如果医护人员出错,他们能负得起责,但家属和患者出错就负不起责。

医护人员是否有错、医生是否按照循证医学的要求和医院的专业规定来抢救病人,应当由医疗鉴定的结果来判断。如果错了,等待医护人员的不仅有医疗行业的纪律和责任进行处分,其专业信誉会降低,甚至以后不能行医,而且还要受到法律的惩处。但是,家属出现误判,导致病人死亡,则表面上是后果自负,而实际上自责和懊悔恐怕会伴随家属一生,这才是家属所不能承载之重。而且,如果在临床决策上出现错误,哪怕是家属的误判和要求所造成的,医护人员也最终逃脱不了连带责任。

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