类风湿关节炎（精选12篇）
近百年来，乔氏活络宝在攻克风湿病上呕心沥血，历经近百年临床总结经验，研发出乔氏活络宝，专门针对风湿、类风湿关节炎。
在治疗类风湿上面，我们建议你选择中药治疗，这是由于类风湿和糖尿病一样，都属于慢性疾病，用西药治疗急不得，需要中药的调理才能够很好的治疗，避免类风湿带来更多的危害。
有了乔氏活络宝，类风湿患者就会彻底告别病魔的困扰。使他们重新扬起生命的风帆。乔氏中医世家，自民国起行医。已成功救治太多风湿、类风湿患者。经多年临床研究，乔氏活络宝始终坚持以中医外治为主，最大程度的减少常规药物对患者自身健康的严重危害，使之远远胜过西药疗效，大大增强了有效率、治愈率。
乔氏中医一向反对以服用西药激素类药物，牺牲身体免疫力为代价去寻找治疗风湿、类风湿的希望。乔氏中医尊重却不迷信权威，百年来，乔氏历代不惜以身试药，如像斑蟊、马钱子、生半夏等大毒之药，医学价值虽有定论，也必亲自品尝之后才能确信其毒性大小及其配方适用量。
关键词：类风湿,关节炎,综合护理
类风湿关节炎 (RA) 是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。确切发病机制不明。基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成, 并逐渐出现关节软骨破坏, 最终可能导致关节畸形和功能丧失。早期诊断、早期治疗至关重要。本病呈全球性分布, 是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一, 我国RA的患病率0.32%~0.36%[1]。类风湿关节炎是一种慢性迁延性疾病, 易复发, 侵犯的关节较多, 重者关节变形, 肢体运动障碍。患者生活质量下降, 给患者生活及精神上造成很大痛苦, 因此提高治疗本病的疗效至关重要, 而搞好本病护理是提高疗效的重要措施。
1 一般护理
类风湿关节炎RA的患者多有骨质疏松, 多畏寒怕冷怕潮湿, 住处最好要选择向阳通风干燥的房间, 室内空气要新鲜, 床铺要平整, 被褥保暖干燥且要经常洗晒, 床铺不要安放在风口处, 防止睡中着凉。患者使用的物品要方便取放, 桌椅床铺卫生间等设施要完备齐全。洗脸洗手洗脚皆宜用温热水, 洗脚以热水浸至踝关节以上为好, 若条件允许最好中药泡脚直至全身出汗, 可促进全身血液循环。对四肢功能基本丧失长期卧床者, 应注意帮助经常翻身更换体位, 并做受压部位皮肤按摩, 防止发生褥疮。一旦发生褥疮, 要按照褥疮护理常规, 对相应皮肤创面进行护理。对手指关节畸形, 或肘关节屈伸不利, 或双膝关节畸形行走不便者, 要给予及时关怀照顾, 处处给予帮助。
2 心理护理
类风湿关节炎RA多病程长, 且易反复发作。患者多有焦虑不安, 情绪很不稳定。如在疾病急性发作或病情加重时, 患者对生活就会失去信心。还有的患者对疾病缺乏正确认识, 想急于治愈, 在治疗过程中如偶有反复, 就会心情急躁, 对治疗失去信心。所有这些因素都不利于患者康复。即使医师有再高的医技, 也很难奏效。所以做好类风湿患者精神心理方面的护理, 在治疗上亦有很重要的意义。这就要求我们护理人员做到:
2.1对患者进行宣教心理疏导, 尽量讲解类风湿关节炎RA疾病常识, 如该病病因、病机、病程、治疗、转归、预后、饮食起居等, 多和患者进行交流, 及时发现患者的情感变化, 并及时进行心理疏导, 帮助患者正确认识类风湿关节炎RA这种疾病, 发生发展的诱因、规律、病程、治疗药物、转归及预后等, 树立起战胜疾病要打持久战的信心和乐观向上的生活态度, 促使疾病早日康复。
2.2对患者家属进行宣教, 指导家属关心体贴爱护照顾患者, 建立起和睦的家庭关系, 以促使患者产生战胜疾病的良好心理。
2.3帮助患者学会控制和调整情绪, 利用工作闲暇之时参加一定的社交和娱乐活动, 适当料理家务, 保持积极乐观向上的良好情绪。
3 饮食护理
3.1类风湿性关节炎RA是一种慢性消耗性疾病, 要选择高蛋白、高热量、低脂肪、低胆固醇食物, 如多食瘦肉、牛奶、鸡蛋等, 少食动物内脏, 尽量选择易消化的食物, 保护肠胃功能, 少食生冷油腻及辛辣刺激性食物。
3.2膳食要全面均衡不偏食。不仅要多食高蛋白质的肉蛋奶, 还要多食新鲜蔬菜水果, 以增加患者的维生素、叶酸、微量元素、纤维素等。做到营养均衡, 结构合理搭配, 易消化吸收并无刺激性。并根据季节和自身经济条件, 适时进补一些滋补保健食品, 如人参、冬虫夏草、林蛙油、蜂蜜、蜂王浆、枸杞、大枣之类, 对疾病康复提高自身免疫力, 将大有裨益。
4 药物治疗的护理
类风湿关节炎 (RA) 药物治疗的种类很多, 根据药物功能, 治疗RA的常用药物分为五大类, 即非甾体抗炎药、改变病情抗风湿药、糖皮质激素、植物药和生物制剂等。且每种药物都有适应证、疗程、不良反应。作为护士要尽可能了解这类药物的治疗机制, 适应证、疗程、不良反应等[2]。及时发现了解患者服药后的依从性, 和药物治疗不良反应情况, 尽量给予正确的指导, 如不能轻易擅自停药和更换药物等, 并将不良反应及时报告给主治医师, 为主治医师是否调整治疗方案提供依据。
5 功能锻炼
类风湿性关节炎 (RA) 在急性炎症控制后, 各种免疫化验指标接近正常后, 既可做关节功能锻炼, 因类风湿关节炎RA侵犯的关节较多, 各个关节功能恢复快慢不一, 进行功能锻炼时间和度, 不强求一致, 进行关节锻炼可以增强肌力, 防止关节挛缩, 肌肉强直萎缩, 关节变形。锻炼要循序渐进, 要坚持不懈持之以恒, 要坚强刻苦有毅力。卧床的患者可以做床上运动, 因人而宜, 如仰卧起坐, 俯卧撑等, 抗阻力运动, 练习坐和扶站立[3]。能行走的患者可以练习下蹲, 爬楼梯, 做体操和跳广场舞打太极拳等形式多样化, 不拘一格, 以增加关节的活动度。活动量要灵活掌握, 要根据活动后次日关节疼痛适应情况, 随时调整运动量, 以自身关节能够逐渐适应感觉良好为宜。总之, 通过对类风湿关节炎RA患者的一般护理、心理护理、饮食护理、药物治疗的护理、功能锻炼等5方面的综合护理, 使患者尽快摆脱疾病所带来的痛苦, 积极配合医师的治疗, 才会为疾病的康复打下良好的基础。
参考文献
[1]张奉春.类风湿关节炎[M].8版.北京:人民卫生出版社, 2013:808-814.
[2]施春香.综合护理干预对类风湿关节炎患者疲乏症状的影响[J].上海护理, 2011, 11 (1) :23-26.
最近，我早晨起床后总是感到手指关节发僵，不灵便，活动一会儿才能好些。我以为自己得了风湿性关节炎，可到医院检查后却被诊断为类风湿关节炎。请问，这两种病有什么区别？
广东梁晓玉
梁晓玉读者：
风湿性关节炎与类风湿关节炎虽然仅有一字之差，但意思却是完全不同的。
风湿性关节炎是风湿热的主要表现，是由Ａ组溶血性链球菌感染所引起的一种全身变态反应性疾病。发病前，患者常会有咽峡炎、猩红热、丹毒等病史。风湿性关节炎一般起病较急，多见于青少年，严重的可侵犯心脏，引起风湿性心脏病，并伴有发热、皮下结节和皮疹等表现。在临床上，风湿性关节炎有两个特点：一是关节红肿热痛明显，不能活动，发病的部位多为膝、髋、踝等下肢关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节则较少见；二是呈游走不定性疼痛，疼痛持续的时间也不长，一般几天就可缓解。在检查中可发现患者的血沉加快、抗“Ｏ”滴度升高、类风湿因子呈阴性。治愈后的患者很少会再次发病，除可遗留心脏病变外，不会有关节畸形的后遗症。
类风湿关节炎则属于自身免疫性疾病，虽不属于遗传性疾病，但可能与遗传因素有关，多见于２０～４０岁的女性。发病初期，患者多有关节疼痛、肿胀、发僵、活动不便的症状，病情时轻时重，反复发作，且迁延不愈。病变部位多为小关节，如腕关节、掌指关节、近端指关节等。晚期患者常有骨关节强直性畸形的后遗症。在检查中可发现患者的类风湿因子呈阳性。
由此可见，风湿性与类风湿关节炎虽然都有关节疼痛的症状，但并不是一种病，绝不能混为一谈。
河南风湿病医院
目前，由于对类风湿关节炎（RA）治疗认识不足，激素滥用的问题较为严重,，导致的医源性疾病并不小于类风湿本身的危害，甚至比类风湿本身更严重，已经成为RA致残或致死的原因之一，患者深受其害。正规的类风湿治疗中, 激素并不是首选药物。那么，作为风湿病专科医师，该如何合理使用激素治疗类风湿关节炎呢？
常用的糖皮质激素，包括强的松、强的松龙及地塞米松等，是目前已知最强的抗炎药物。激素的确可使关节疼痛很快缓解, 但对关节的破坏并不能控制, 而且很容易反复。长期应用易形成依赖性，并产生各种明显的副作用，如食欲亢进，体重增加，面部及颈背部皮下脂肪增厚，呈满月脸和水牛背，并有多毛、痤疮、瘀斑、胃及十二指肠溃疡，胃肠出血，继发感染、高血压、糖尿病、肌肉无力、骨质疏松、无菌性骨坏死等。大剂量使用还可以诱发精神症状，如兴奋、多语、躁狂等。因此，如果滥用激素，后果可想而知了，这也是很多患者有“谈虎色变”的感觉。但这并不是说类风湿病人不能应用激素，关键问题在于要合理应用激素而不要滥用激素。使它不仅能起到治疗作用，而且又不致严重影响人体健康。激素有抗炎和抗免疫作用，这是肯定的。激素对于控制活动类风湿的炎症还是很有帮助的，因此，要对激素有个正确的评价。在类风湿治疗中要严格掌握好适应证，并在医生的指导下合理用药，以便能发挥激素治疗的最大优势。一般认为，当类风湿病人具有下列情况时，可以应用激素治疗：①有严重的关节外症状，如血管炎、心包炎、心肌炎、心包积液、间质性肺炎、肾炎、中枢神经及眼部病变等。②急进型类风湿关节炎，用其他药物治疗无效，病情严重或比较严重时。③最近曾用过激素，不能突然停止用药。病情稳定后听从医生指导，把激素药逐渐减完，而不能骤停，否则疾病会反跳。类风湿病人使用激素的剂量应因人而异。男性需要量较女性大。一般主张从最小剂量开始，根据病人用药后症状减轻的情况，再进一步估计需要量。适当剂量是指给予最小剂量的药使症状减轻到病人能够忍受的程度。日前倾向于使用小剂量，即小于每日10～15mg强的松，根据病情在短期内可酌情增减。对于有严重关节外表现的，激素可采用小到中剂量，应在医生指导下使用，严格遵循医嘱，不能擅自改量或长期应用。疗程短的病人，需要减
全身性的类风湿关节炎，类风湿无论是中医还是西医都是不能彻底治愈的.一般是治疗能过正常生活.适当功能锻炼，服药如扶他林（或西乐葆）加帕夫林，来氟米特效果可以。
类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但是一般是不建议手术的，因为有一定的危险。
中医治疗方法包括：针灸、穴位敷贴、中药熏洗、中药熏蒸等。西医治疗药物有：非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、植物类抗风湿药、激素、生物制剂等。你目前服用的美洛昔康属于非甾体抗炎药，可以加用白芍总苷胶囊。
SN治疗RA的主要抗炎机制有：抑制关节局部滑膜细胞的增殖，促进其凋亡；抑制淋巴细胞、树突状细胞及巨噬细胞等免疫细胞的功能，调节机体免疫系统的功能趋于平衡；抑制TNF-α及IL-1β等炎性细胞因子，减轻局部的炎症反应。
1.1 滑膜细胞 刘晓玲等[1]研究显示SN可明显减轻Ⅱ型胶原诱导的关节炎大鼠滑膜的炎性浸润、巨噬A细胞和纤维组织增生，减少滑膜细胞IL-6 mRNA的表达，可通过抑制滑膜细胞恶性增殖及IL-6基因的表达来阻断滑膜炎的进程。陈光星等[2]
研究显示SN可通过下调突变型p53来抑制滑膜细胞增生和诱导细胞凋亡，最终减轻胶原性关节炎大鼠的关节炎症，发挥治疗RA的作用。方勇飞等[3]研究显示SN在一定浓度及作用时间内可诱导RA患者滑膜细胞凋亡，其作用机制可能与下调bcl-2蛋白表达及阻滞G1期细胞向S期移行有关。张莹等[4]研究显示SN可能通过诱导细胞凋亡而抑制滑膜细胞增殖，这种作用与细胞周期有关，这些有助于将来治疗RA方案的合理设计。张娟等[5]研究显示SN可以抑制RA患者成纤维样滑膜细胞的增殖并下调MMP-3的表达，推断这可能是其治疗RA的一种机理。方勇飞等[6]研究显示SN可能通过抑制佐剂性关节炎大鼠NF-κB活性，降低滑膜细胞内TNF-α及IL-1βmR-NA的表达而治疗RA.黄小鲁等[7]研究显示SN抑制胶原性关节炎大鼠滑膜细胞内NF-κBp65核转位和NF-κB的DNA结合活性为其抗炎机制之一。陈方军等[8]研究显示SN可抑制佐剂性关节炎大鼠滑膜细胞分泌TNF-α及IL-1β，恢复大鼠滑膜细胞的形态，SN治疗RA的作用可能与其抑制滑膜细胞分泌炎性介质，恢复滑膜细胞形态有关。
1.2 淋巴细胞 蔡辉等[9-10]研究显示SN可抑制RA患者CCP抗原特异性T细胞的体外活化及增殖，调节环瓜氨酸肽刺激的RA患者外周血T细胞分泌IFN-γ及IL-4等细胞因子可能在RA的治疗中发挥重要作用。李凝等[11]研究显示SN治疗RA的作用，可能与明显降低具有致病作用的Th17细胞比例，而显着升高具有免疫抑制作用的Tregs细胞比例有关。陈光星等[12]研究显示SN具有抑制关节炎症和关节破坏的作用，其作用机制可能是减少IL-6的产生，抑制B细胞的激活和分化。
1.3 树突状细胞 赵毅等[13-14]研究显示SN可能通过抑制RA树突状细胞NF-κB活性，阻断其分化成熟，阻止了它在RA发病中的抗原提呈作用；SN可抑制RA树突状细胞IL-12的分泌及其表面分子CD40,CD80,CD83,CD86和HLA-DR的表达，可能通过抑制树突状细胞激活T细胞的能力，而达到治疗RA的作用。余克等[15-17]究显示SN可能通过抑制树突状细胞CD80mRNA及CD 86mRNA的表达，阻断对其T细胞的协同刺激而达到治疗RA的作用；SN可有效抑制RA患者外周血DCs中趋化因子受体CCR5和CCR7蛋白和mRNA的表达并抑制趋化因子CXCL9,CXCL10的分泌，但对CXCL11的表达没有影响，SN可通过抑制趋化因子对DCs的迁移作用和减少DCs与T细胞的接触而达到治疗RA的作用；SN可明显降低RA患者外周血树突状细胞toll样受体（toll like receptor,TLR）2和TLR4表达，抑制TLR介导的炎症信号传导，而产生治疗RA的作用。
1.4 巨噬细胞 王勇等[18]研究显示SN在体外可降低佐剂性关节炎大鼠腹腔巨噬细胞NF-κB活性而降低腹腔巨噬细胞内TNF-α及IL-1βmRNA的表达。
1.5 细胞因子 杨德森等[19-20]研究显示SN可抑制佐剂性关节炎大鼠关节炎症状，明显降低关节浸液内NO,PGE2及细胞因子IL-1,TNF水平，提示SN对RA的治疗作用与其抑制炎症局部区域细胞因子活性和降低炎症介质含量有关，其中使NO水平下降可能是重要作用机制；进一步研究提示SN不仅显着降低血清及关节浸液内致炎因子IL-1,TNF水平，同时显着增高抗炎因子IL-4及IL-10水平，是其治疗RA的机理之一。孙钰等[21]研究显示SN能够减少关节局部炎症细胞浸润，缓解关节炎症，通过抑制滑膜中CYR-61表达，进而抑制滑膜炎症细胞黏附浸润为其抗炎机制之一。王勇等[22-24]研究均显示SN可通过降低RA患者中血清炎性介质TNF-α及IL-1β的含量而治疗RA.SN对RA关节滑膜血管新生的影响
血管新生伴随着RA的整个病程，是RA缠绵难愈的主要原因之一。RA关节内新生血管增生的程度与患者的病情、滑膜增生及炎细胞浸润的程度成正比，抑制血管生成的药物可缓解RA的病情。延缓甚至阻断RA病人的滑膜血管新生，已成为RA治疗的重要靶标之一。RA滑膜血管新生是一个由促进血管生成和抑制血管生成介质调控的复杂过程[25].VEGF是血管生成中最重要的因子之一，内皮抑素是一种强大的血管生成抑制剂。Kok TW等[26]研究提示SN可抑制βFGF诱导的HU-VEC的增殖、趋化性迁移和官腔形成，同时降低体内基质胶栓子中的血管新生和大鼠主动脉环实验中的微血管生长。SN对RA关节软骨和骨侵蚀及破坏的影响
RA的不良临床结局主要与骨破坏相关，骨破坏主要由破骨细胞介导。RANKL系统在破骨细胞分化调节中起关键作用，RANKL与RANK结合，介导破骨细胞分化。骨保护素（os-teoprotegerin,OPG）是破骨细胞生成抑制因子，可与RANKL高度亲和而阻碍RANKL的结合，抑制破骨细胞的分化，抑制骨吸收，OPG/RANKL常用来评价破骨细胞介导的骨吸收及骨形成的平衡。RA中参与破骨细胞分化及活性调节的因子还有巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF），IL-23,IL-6,IL-11,IL-1,TNF-α和IL-17,其中IL-1,TNF-α及IL-17与RA骨侵蚀发生发展密切相关。Th17与IL-17可以强化RANKL信号通路，参与RA的骨破坏。凌云等[27]研究显示SN联合MTX治疗RA,可明显改善临床症状，减少不良反应，提高股骨及腰椎骨密度，有效调节骨代谢，延缓甚至减轻患者骨破坏。李成等[28]研究显示SN联合MTX能较好的控制CIA大鼠的关节炎症，并协同延缓骨破坏的发生，可能与其通过对MMP-3、MMP-13的抑制提高OPG/RANKL的比例有关。丁从珠等[29]研究显示SN联合MTX能够协同提高CIA大鼠外周血OPG/RANKL,下调IL-17等。吴红娟等[30]研究显示SN可抑制骨关节炎病变中关节液炎性细胞因子PGE2及IL-1β生成，是其减轻软骨损伤与滑膜炎症的作用机制。
4小 结
综上所述，中药单体SN治疗RA有较好的疗效，其机制可能与抗炎，抗血管形成及抑制骨破坏等均有一定的关系，显示较好的前景。但现有研究对其治疗RA的机制阐明不够系统，不够深入，有待于进一步深入的研究。
参考文献：
多项研究表明, EORA患者通常起病较急, 具有较高的病情活动性。但是, 常常由于诊断不及时、用药不规范等原因导致患者的病情迁延, 甚至致残。临床对EORA患者, 应争取早期作出正确诊断, 一旦确诊应早期、联合用药及采取个体化治疗方案。
1 临床特点和实验室检查
一般女性RA发病率高于男性, 起病缓慢, 常累及双手关节。然而EORA与YORA临床表现不同。EORA男性发病率显著升高, 男女比例趋于平衡, EORA往往急性起病且活动性较高。全身症状如发热、疲乏、体质量减轻多见。从关节受累情况看, EORA患者肩关节受累发生率明显高于YORA患者 (64%比38%) , 而足关节受累YORA高于EORA (52%比25%) , 手和腕关节受累见于所有RA患者[1,2,3]。
RA患者中, 类风湿因子 (RF) 阳性见于70%患者血清, 关于EORA患者中RF阳性率, 多项研究结果不统一, 有研究认为EORA患者RF阳性率低于YORA, 然而另有研究认为二者RF阳性率没有差别[4,5,6]。值得注意的是5%正常人中也可以出现低滴度的RF。健康老年人RF阳性率高达10%～15%, 但通常滴度较低。因此老年人出现RF, 我们应结合临床作出正确判断。
2 诊断和鉴别诊断
目前RA诊断采用的是美国风湿病学会 (ACR) 1987年修正的诊断标准。然而本标准针对的是平均年龄 (53±19) 岁的RA患者, 未包括常出现于老年患者的一些表现。因此应用此标准对EORA进行诊断, 其敏感性和特异性均较低。
EORA需与以下疾病进行鉴别:首先, 骨关节炎是老年人中常见病之一, 一般情况与EORA 不难鉴别。少数以反复指间关节和第一腕掌关节炎症为主要表现的骨关节炎与EORA容易混淆。但与骨关节炎相比, EORA患者受累关节较多、晨僵时间较长和RF阳性率较高, 另外骨关节炎患者较少出现全身表现;其次, 风湿性多肌痛与EORA不易鉴别。二者都可出现肩和髋关节痛、晨僵、血沉增快、RF阴性等表现。如果风湿性多肌痛患者出现滑膜炎更增加了鉴别的难度。Ceccato等研究表明, EORA患者发病初期抗环瓜氨酸肽抗体阳性率高于风湿性多肌痛, 1/3血清阴性的EORA患者发病早期会出现抗环瓜氨酸肽抗体阳性, 有助于二者鉴别。而且EORA患者最终多数会出现典型的RA。临床密切观察是作出正确诊断的必要条件;另外EORA还应与痛风相鉴别, RF阴性EORA不易与累及多关节的痛风鉴别。在滑液和组织中找到尿酸盐结晶可确诊痛风。老年人出现多关节痛和血尿酸高不一定是痛风, 也有可能是EORA。
3 治疗
3.1 缓解症状抗风湿药 (DMARDs) 的种类
3.1.1 非甾体抗炎药 (NSAIDs) :
NSAIDs是缓解RA关节肿痛等症状的主要药物, 如双氯芬酸、美洛昔康等。此类药物对缓解症状有明显效果, 且起效较快。但是, 老年患者长期应用NSAIDs较青壮年患者更易引起胃肠功能紊乱、出血、耳鸣等不良反应, 肾脏损害发生率高。严重者还可以引起钠水潴留, 诱发和加重心衰。因此, 老年患者使用NSAIDs时更应慎重。用药期间应监测肝、肾功能和血常规等指标, 发现异常及时调整用药。老年患者用药期间合用胃黏膜保护剂可以减少出现胃肠功能紊乱的发生。此外, 2种口服型NSAIDs利少弊多, 应予避免。塞来昔布和依托昔布等选择性环氧合酶-2 (COX-2) 抑制剂的治疗作用与非选择性NSAIDs的药效相当, 而消化道不良反应较少, 更适用于老年患者。在老年患者中, 存在抗血小板治疗的基础疾病如心脑血管病者明显增多, 必要时应用小剂量阿司匹林。
3.1.2 激素:
对于起病较急, 关节外表现较多或合并风湿性多肌痛的老年RA患者, 可首选激素治疗, 以便迅速控制症状, 随着病情改善可将激素逐渐减量或停用。一般认为, 在无禁忌证的前提下, 加用小剂量激素 (泼尼松≤10 mg) 安全且有效。少数患者可能需要短期应用泼尼松15～30 mg/d, 症状减轻后应尽快减量。应用激素的同时需要合用其他DMARDs以达到完全控制病情的目的。此外, 激素可以导致骨质疏松, 使骨折的危险性增加。老年患者多存在骨质疏松, 应用激素治疗时应注意不良反应的发生。建议同时给予1500 mg/d钙剂及400～800 IU维生素D预防骨质疏松和缺血性骨坏死。对于长期关节积液不消退者可关节腔穿刺抽液并局部注射得宝松或醋酸去炎松等促进炎症的控制, 但激素局部关节腔注射3月内不应重复应用。有研究显示, 应用甲氨喋呤 (MTX) 联合关节内应用皮质类固醇激素治疗早期RA患者2年, 较好地控制病情进展, 并且减缓了影像学破坏的进程。
3.2 DMARDs的应用
3.2.1 早期治疗:
目前, RA患者一旦确诊即应尽早给予DMARDs的治疗。国际公认的治疗窗口为3月, 即在发病3月内开始DMARDs的治疗[3]。ACR的2002年RA治疗指南建议DMARDs治疗的最佳时期为3月内。研究显示, 早期接受正规DMARDs治疗的患者预后明显优于3～6月后接受治疗的患者, 这一原则同样适用于EORA患者。及时合理地应用DMARDs可使大多数患者病情完全缓解。
3.2.2 联合用药
3.2.2.1 DMARDs联合应用:
临床上, 轻症RA患者经一种DMARDs治疗可能使病情缓解。但是, 其中不少患者, 尤其血清中存在高滴度自身抗体者, 病情常出现反复。因此, 在注意避免药物不良反应的同时, 必须给予RA患者以足量、足疗程的DMARDs联合治疗, 以达到有效控制病情的目的。研究证明, DMARDs联合应用的治疗效果明显优于单一用药。常用的联合用药组包括MTX+羟氯喹 (HCQ) , MTX +柳氮磺吡啶 (SSZ) , MTX+SSZ+HCQ 及SSZ+HCQ等。来氟米特与MTX、SSZ及HCQ等有协同作用, 可使RA患者的病情得到明显缓解。环孢素、青霉胺及硫唑嘌呤等DMARDs联合应用的治疗效果亦优于各自的单一治疗。
3.2.2.2 老年RA患者DMARDs的应用:
2002年ACR推荐的RA治疗指南中DMARDs及治疗方法见表1。其中, MTX的推荐剂量从1996年RA治疗指南中的7.5～15 mg/周增至7.5～20 mg/周, 但对于老年患者, 由于肾小球清除率下降, MTX从肾脏清除延缓, 用药剂量过大易引起药物不良反应, 如胃肠道症状、肝损害、骨髓抑制等。因此, 有人推荐先予较小剂量5 mg/周, 如无不良反应, 再增加剂量至7.5 mg/周。较大剂量的MTX长期应用易导致肺间质纤维化, 在老年患者尤为常见, 选用前及服药过程中应注意肺部变化。食物中叶酸含量增加理论上会降低抗叶酸制剂——MTX的药效, Arabelovic等研究发现:RA患者治疗过程中, 补充叶酸同时应增加MTX剂量。
一般认为, 老年患者HCQ的剂量建议≤6.5 mg/d, 为一种较安全的药物。老年人服用SSZ易发生胃肠道反应, 且合并营养不良者易出现叶酸缺乏。青霉胺用于老年患者, 皮疹及味觉障碍发生率较高, 应予注意。Jenks等[13]报道了RA患者应用来氟米特治疗出现严重感染, 病情严重且合用MTX和皮质激素的RA患者, 感染发生率增加。老年人免疫力低下, 应用来氟米特治疗期间应尽量避免感染的发生。又有报道来氟米特治疗活动性RA患者出现各种血细胞减少症, 而且对于合用MTX及老年患者此不良反应发生率增高。因此来氟米特治疗期间尤其是老年人应密切监测血细胞计数[14]。环孢素因有明显肾毒性, 且单一用药效果欠佳而不推荐用于老年患者。国外临床应用依那西普及英夫利昔单抗等生物制剂后发现老年患者不良反应发生较多, 如感染及诱发狼疮等, 应慎重应用。目前, 上述DMARDs对于EORA和YORA患者治疗效果及安全性评价的对照研究尚少, 进一步的临床研究十分必要。
3.2.3 生物制剂治疗RA:
目前已上市的肿瘤坏死因子α (TNF-α) 拮抗剂有3种, 分别是英夫利昔单抗 (infliximab) 、依那西普 (etanercept) 、阿达木单抗 (adalimumab) 。多项临床观察表明, 依那西普及英夫利昔单抗等生物制剂与MTX合用对难治性RA有良好的治疗效果。英夫利昔单抗联合 MTX可有效地治疗早期活动性 RA, 延缓患者的关节破坏, 对骨代谢也有着有益的影响。大剂量英夫利昔单抗 (10 mg/kg) 存在使充血性心力衰竭 (CHF) 加重、病死率增加的风险, 尤其是心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级的RA患者。因此, 老年RA患者有冠心病、心功能不全者慎用。依那西普是目前全球应用最广泛的 TNF-α拮抗剂。全球多中心进行的临床试验均验证了依那西普单药治疗RA的有效性和安全性。同时Goldblatt等[15]研究比较了依那西普和MTX治疗早期RA的疗效, 结果表明依那西普在降低疾病活动度、阻止关节破坏和降低致残率方面均优于MTX。而依那西普联合MTX治疗RA的效果更佳。Mittendorf等研究表明, 阿达木单抗长期治疗可以改善长病程RA患者疲乏, 并且提高患者生活质量。另有研究表明, 阿达木单抗对TNF-α拮抗剂效果欠佳的RA患者有较好的疗效, 但曾接受过TNF-α拮抗剂治疗的患者严重感染的发生率高于未应用TNF-α拮抗剂的患者。依那西普和英夫利昔单抗用药方法见表1。阿达木单抗用药方法:3～5 mg/kg 第0、2、6周, 静脉输注, 以后每8周输注1次, 若反应欠佳可逐渐加量至10 mg/kg。
阿那白滞素 (anakinra) 是目前唯一获美国食品药品管理局 (FDA) 批准治疗RA的IL-1受体拮抗剂。阿那白滞素在用药2～16周内即可改善RA患者的临床症状和实验室检查。目前有研究表明, 阿那白滞素可延缓影像学关节破坏进展。常用剂量为1～2 mg/kg, 1次/d, 皮下注射。由于该药主要通过肾脏清除, 肾功能受损的患者应注意调整用量。
针对CD20的靶向治疗——利妥昔单抗 (rituximab, 商品名:美罗华) 在RA的治疗中, 可单用, 也可与 MTX合用。但目前的研究表明联合用药较单药效果好。有资料表明对一种或多种TNF-α拮抗剂治疗无效的患者, 利妥昔单抗可延缓影像学关节损害。
阿贝塔西普 (abatacept) 通过干预T细胞活化治疗RA。在不宜使用其他DMARDs的RA患者中进行的研究表明阿贝塔西普可取得较好疗效。临床常用剂量为:每次10 mg/kg, 静脉缓慢注射;疗程:第1、15、29天各1次, 之后每4周1次, 直到第141天最后1次。不建议与TNF-α拮抗剂或IL-1受体拮抗剂联合应用。
3.2.4 个体化治疗方案:
患者的长期缓解及减少不良反应的发生依赖于RA治疗方案的个体化。对于老年患者, 既不能单纯强调疗效忽视药物不良反应, 也不能因担心出现不良反应而不给予规范治疗。因此, 选择疗效好而又无明显不良反应的个体化治疗方案是控制病情、改善RA预后的根本所在。由于老年人肝脏代谢功能及肾小球清除率降低, 导致药物代谢动力学改变, 及合并症的存在和多种伴随药物相互作用等因素的影响, 治疗方案的选择难度增加。在选择联合用药方案及确定药物剂量时, 应充分考虑到上述影响因素。此外, 治疗方案的选择时应特别注意患者的个体差异, 如对有磺胺药过敏史者应避免应用SSZ等。
一般可先给患者以不良反应较小的COX-2抑制剂或短期小剂量激素对个别重症患者治疗以缓解症状, 再加用一种DMARDs, 定期监测血、尿常规及肝、肾功能, 无不良反应的情况下逐渐增加药量, 至药物起效的较小剂量维持。在一种DMARDs耐受的情况下, 根据病情可再加1～2种DMARDs, 直至症状明显缓解、血清中自身抗体滴度下降。然后, 可考虑将DMARDs改为维持量, 以1～2种DMARDs治疗直至病情完全缓解, 激素或COX-2抑制剂可逐渐减量或停药。
3.3 其他治疗
部分老年RA患者同时患有心脑血管病、糖尿病等。这些合并症的存在常常影响患者对RA治疗的依从性以及药物的选择和疗效。因此, 积极治疗合并症, 提高患者整体体质, 对于增加药物依从性, 全面改善患者预后及生活质量具有重要意义。
免疫吸附、单个核细胞清除及血浆置换等免疫净化治疗对难治性RA的疗效肯定。这些治疗适用于正规治疗无效, 血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性RA患者。同时, 应强调与≥2种DMARDs联合应用。在老年患者, 高血压、冠心病等合并症常见, 免疫净化过程中易出现一过性低血压等不良反应。因此, 必须严格掌握适应证, 在治疗过程中, 密切监测患者血压、心率, 以及时发现和处理不良反应。
研究表明, RA 患者血清中抗氧化微量营养素, 如维生素E、硒等含量减少。补充抗氧化微量营养素, 特别是锌和β-隐黄素, 以及多食蔬菜和水果对RA的治疗有益。维生素A、E等的摄入对于改善RA患者脂质过氧化紊乱, 预防心血管疾病具有一定效果。另外RA患者应适当的休息和功能锻炼, 关节功能的保护十分重要。此外, 由于体质虚弱、关节活动障碍、生活自理能力下降, 常常导致老年患者心理上的抑郁状态, 不能主动配合药物治疗和关节功能锻炼, 可明显影响治疗效果。对老年患者耐心细致地进行疾病教育及康复指导, 消除心理障碍, 对于有效控制病情、改善关节功能具有重要意义。
滑膜切除术及放射性滑膜切除术对滑膜炎经久不愈者效果明显, 且对缓解全身症状有益。老年患者关节畸形影响功能者可考虑关节置换。此外, 关节腔内透明质酸注射对于改善老年患者关节活动痛、静息痛、关节肿胀、步行距离具有较好效果, 且安全性好。
非甾类抗炎药是治疗类风湿关节炎的首选药物。目前常用于治疗类风湿关节炎的非甾类抗炎药有：
尼美舒利（怡美力） 高度选择性抑制环氧化酶-2的活性，对环氧化酶-1不发生作用，不影响胃内保护前列腺素的合成，但能发生有效抗炎作用，从而减少了其他非甾类抗炎药常见的消化道溃疡和出血的不良反应。有严重肝肾功能不全者慎用。
美洛昔康（莫比可） 属烯醇酸类。是一种新型的选择性环氧化酶-2抑制剂，针对环氧化酶-2诱导酶控制前列腺素合成，从而达到抗炎、镇痛的目的。但对参与保护胃肠道的一些前列腺素的合成抑制作用较弱。每天只需服1次，每次7.5 ~ 15毫克。
萘丁美酮(萘普酮) 是一种长效的非甾类抗炎药。本品有很强的镇痛消炎作用。剂量为1克，每晚1次。
双氯芬酸钠（扶他林） 系中外合资生产，国产同类药为双氯灭痛。该药的抗炎、止痛和解热作用强，剂量小，不良反应少，多为轻微且可逆，老年和儿童患者的耐受性均好。每次25 ~ 50毫克，一日3次。双氯芬酸钠缓释片，采用独特的蜡基质骨架和凝胶包衣相结合的先进双重缓释技术，服药后镇痛颗粒平稳释放，确保镇痛抗炎疗效持续24小时，所以每天只需口服1 ~ 2片，即75 ~ 150毫克。
英太清 为双氧芬酸钠缓释胶囊，血药浓度平稳。每次50毫克，一日2次。
戴芬 为双氯芬酸钠双释放胶囊。将某一单位剂量的药物活性成分均匀分散至几百个小颗粒内，每粒胶囊含75毫克双氯芬酸钠。其中25毫克为速释肠溶颗粒，可迅速释放缓解症状，其余50毫克为缓释颗粒，维持长时间平稳持久药效。一日1次，服用75 ~ 150毫克。
奥斯克 每片含双氯芬酸钠50毫克和米索前列醇200微克。前者能抗炎，后者有保护胃黏膜的作用，两者兼顾，相得益彰，既达到了缓解疼痛和改善活动的目的，又减少了胃肠溃疡发生率。由于米索前列醇能导致子宫平滑肌收缩，所以孕妇禁用。每次50毫克，一日2次（上海光华医院风湿科 倪立青 邮码：20000）
治臀部硬结验方三则
臀部硬结为肌肉注射某些药物后因吸收不良而产生的皮下硬结，其症状为红、肿、热、痛，也可不痛不热，局部留下一个疙瘩，多年不愈。
⒈土豆片外贴。土豆有活淤血、散结、收敛、止痛的功效。方法是：将土豆洗净，切成薄片，覆盖在硬结上面，加纱布敷盖并胶布固定，每天更换3 ~ 5次。急性患者1 ~ 5天后硬结消失。
⒉栀子100克、三棱60克，加水1000毫升，煎至300毫升再对入生姜汁100毫升和75%酒精40毫升得混合液。用法：在硬结局部涂抹，每日3 ~ 5次。适用于慢性患者。
【功能主治】活经活络。主治类风湿性关节炎,证见肌肉关节疼痛肿胀,局部触之发热,但自觉畏寒,或触之不热,或自觉发热,全身低热或热象不显,舌红、苔黄白或黄白相兼或少苔,脉弦细或细数。
【偏方组成】桂枝、白芍、知母、熟附片、红花、皂角刺、狗脊、防风各10克,生地、地龙、骨碎补各20克,生黄芪、桑寄生各15克。
【用法用量】每日1剂,水煎服。
黄芪白术治类风湿性关节炎
【功能主治】主治类风湿性关节炎。
【偏方组成】生黄芪15～30克,白术、桂枝、制川乌、防己各15克,桑枝30克,白芍、当归、莪术各12克,炙甘草10克。
【用法用量】将上药水煎,分2次服,每日1剂,连服3个月后,隔日服1剂,再服3个月。此后,以本方制成丸药,继续服6个月,以巩固疗效。全疗程为1年。
【加减】若属热胜型,加生石膏、土茯苓各30克;若属寒胜型,桂枝可用至20克,加用细辛3～6克;若气血亏虚者,再加用党参15～30克,首乌15克。
黄芪威灵仙治类风湿性关节炎
【功能主治】主治类风湿性关节炎。
【偏方组成】生黄芪30～50克,威灵仙20～25克,制附子20克,桂枝、白芍、秦艽、鸡血藤各10克,麻黄、防风、知母、川黄柏、生甘草各8～10克。
【用法用量】将上药水煎,每日1剂,分3～4次口服,15剂为1个疗程。
推拿针灸：和物理治疗目的基本相同。就是以缓解病人的临床症状为主，而非根治手段。
中药治疗：按揉扁带藤按摩膏。
什么是类风湿关节炎
类风湿关节炎的概念首先是关节病，是以破坏性的关节病变为主的慢性病。第二，类风湿关节炎是全身性的疾病，除了关节性病变，会出现全身其他器官的病变，比如免疫系统、血液，还有内脏的改变。第三是自身免疫力，主要体现在病人体内的免疫功能发生紊乱，一种是细胞成分的变化，一种是导致炎症的因子产生。
正常情况下，身体的免疫系统是我们抵御疾病的防线，能帮助清除有害的病原体。但患上类风湿关节炎后，由于某种原因，免疫系统将身体的自身部分误以为是外来物，并使用各种武器如白血球等去攻击这些根本不存在的“外来物”，这些攻击破坏关节软骨和临近组织，造成关节炎症，使软骨受侵蚀或关节变形，并且持续发炎。最主要的特点是关节炎很难自愈，导致关节周围的破坏，出现关节肿胀、最后残废。
什么原因导致类风湿关节炎的发生
感染因素
已经证明某些病毒和细菌微生物感染可以引起类风湿关节炎患者的自身免疫反应。感染之后，病毒或者细菌通过体内的蛋白或者多肽作为抗原来诱导或者激发体内的免疫反应，然后越来越重。免疫异常，就得病了，不像发烧、肺炎这样感染来致病的，感染很慢，有的时候很难找到最开始什么时候发病，慢慢就发病了。
内分泌因素
类风湿关节炎患者体内雄激素及其代谢产物水平明显降低。更年期女性类风湿关节炎的发病率明显高于同龄男性
其它因素
寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激均可能诱导易感个体发生类风湿关节炎。
遗传因素
遗传因素与本病的发生有关，但遗传倾向非常低。
类风湿关节炎应做哪些检查
主要是血清学检查
根据患者病变的特点，临床医生有一些经验来判断大概是哪些部位。考虑到类风湿，需要鉴别的话，要查血液中的抗体，比如像类风湿因子还有CCP抗体，这些指标有助于鉴别类风湿。但是，其他病同样可以出现抗体的阳性。一个类风湿患者的诊断要在专科医生指导下才能确定，这些指标可以做参考。
是不是要经过CT检查呢?
没有必要做CT检查，早期病变x光片子都不用拍，因为骨关节没有什么变化，至少有三个月以后在拍片子，一般检查就可以了，主要做血清学检查。但是要到风湿免疫病专科检查。
类风湿都有哪些临床表现
类风湿关节炎首先出现一个或多个关节肿、痛，或伴有乏力、低热、肌肉酸痛等症状。
1.关节疼痛及压痛
关节疼痛及压痛往往是本病最早的表现。关节疼痛的最常见部位是近端指间关节、掌指关节、腕关节，但也可累及肘、膝、足等。其特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛。
2.关节肿胀
关节肿胀是由于关节腔积液、滑膜增生及组织水肿而致。以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累，但可发生于任何关节。
3.晨僵
晨僵是指关节部位的发紧和僵硬感。这种感觉在清晨起来时明显，在活动关节后改善。晨僵可见于多种关节炎，但是，在类风湿关节炎最为突出。
4.关节畸形
晚期患者可出现关节破坏和畸形。由于滑膜、软骨破坏、关节周围支持性肌肉的萎缩及韧带牵拉的综合作用引起关节半脱位或脱位。关节畸形最常见于近端指间关节、掌指关节及腕关节，如天鹅颈样畸形及钮孔花畸形等。
5.骨质疏松
骨质疏松在本病患者相当常见，随病程延长而发生率上升。其发生机制可能和成骨细胞功能减低、溶骨作用增加及钙吸收减少有关。
6.关节外病变，包括类风湿结节、血管炎、心脏损害、胸膜和肺损害、肾损害、神经系统损害、淋巴结病等。
关于类风湿的最新研究和进展
药物有两方而，第一个运用比较多的是新型的免疫抑制剂，比如来氟米特、环孢素A。还有生物制剂，国内有一种叫益赛普、同外有一种叫类克，都是比较新的药物。治疗的效果还是肯定的。对致炎因子的产生，可以针对性地使致病因素的浓度减低，可以使病情尽快缓解。疗效肯定。益赛普疗效较好，应该说规范用的话，症状会控制很好，是不是长期用，就看病情缓解程度，如果完全缓解了，在一定时间之内没有什么症状，可以考虑停或者减量。
早期如正规治疗的话，能治好这个病
早期的，哪怕是比较重的病人，只要非常正规地用药，都可以完全缓解。所说的缓解就是指：关节肿胀完全消失，基本上不疼，血的指标明显降低转阴，控制得很好，可以像正常人一样工作和生活。但是一般不用“治愈”这个词。
类风湿治疗的原则
第一要早治，这个早治不但能仅限于缓解疼痛，还要给病人加上使病情完全缓解的或者通俗地讲“治本”的药，才能治得比较好。第二，要强调联合治疗，是指既要缓解症状，又要考虑到患者全身用药，症状彻底地控制，就是标本兼治。第三，强调个体化治疗的原则。要根据患者的临床表现，根据患者实验室指标的异常程度，来确定对这个病人最有效的，而且没有不良反应的治疗疗方案，就是个体化的方案，一定要达到。有这样三条原则，病人是完全可以康复的。
个体化治疗是病情缓解的关键。第一患者一定要根据临床表现来定用什么样的药。比如患者症状重，发病快，这样的病就要非常规范的用药了。
第二，化验上一些指标程度比较重的，比如多种抗体阳性、血沉很快，这个时候一般止疼药不够了，要加上二线的抗风湿药。
第三，讲究用药的规范，很多病人用药不规范，比如甲氨蝶呤，吃过两次，吃着恶心了，或者吃了两次没效就停了，一问他也吃过，没效，就停了。有的用柳氮磺胺吡啶，用量比较小，吃几天就不够了，说没效，没有吃到足量，当然不行。
第四，考虑到患者的承受能力。有些患者吃不起了，完全可以考虑比较便宜的药，像甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶，应用比较便宜的二线药同样可以把病情控制好。
第五，依从性，患者依从性比较好，不要轻易觉得这个医生用这个药不行了，吃两天就不行了，就不吃了。或者说自己看一些所谓的宣传品，这个病应该怎么治就轻信了，没有依从真正给你看病的医生建议，轻易加药减药就出问题了，依从性不好，同样不行。
这五个方面都想到了，一定会找到个体化的方案，最有效，又没有不良反应，价钱又可以接受。
1 RA的病理基础
RA一般认为属于痹证的范畴。《说文解字》:“痹, 湿病也”。痹者, 闭阻不通。《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至, 合而为痹也”。《济生方》:“皆因体虚, 腠理空虚, 受风寒湿气而成痹也”。指出痹证是因人体正气亏虚, 外受风寒湿邪而引起。《丹溪心法·肢节痛》:“若肢节肿痛, 脉涩数者, 此是瘀血。又曰:肥人肢节痛, 多是风湿与痰饮流注经络而痛, 瘦人肢节痛, 是血虚”。说明痹证的发生与痰浊、瘀血及血虚等因素相关。吴瑭《温病条辨》:“湿聚热蒸, 蕴于经络……宣痹汤主之”。表明经络被湿热之邪所伤亦是痹证的原因之一。
2 从肝论治的渊源与依据
肝主疏泄, 主藏血, 在体合筋。《素问·阴阳应象大论》:“东方生风, 风生木……肝生筋”。《素问·痿论》:“肝主身之筋膜”。《素问·五脏生成》:“诸筋者皆属于节……手足, 肝之分野”。《素问·脉要精微论》:“膝者筋之府”。筋指的是附于骨骼及关节的肌腱和韧带, 主司肢体运动的组织, 亦指具有收缩功能的肌肉和传导作用的组织[2]。筋得到充足的肝血濡养, 则关节运动功能正常, 轻劲多力;肝血失充, 则不能养筋, 导致手足麻木、抽搐等。此即为类风湿关节炎从肝论治的理论依据。
2.1 肝主疏泄, 条畅气机
肝气升发, 可疏通、畅达全身气机, 维持血液的正常运行。《格致余论》:“司疏泄者肝也”。《读医随笔》:“凡脏腑十二经之气化, 皆必藉肝胆之气化以鼓舞之, 始能调畅而不病”。全身各脏腑功能的正常发挥离不开肝主疏泄的作用, 若肝气失疏, 则气血运行必将受阻, 气结不散而化火, 火邪煎津灼液而成痰;气滞血瘀, 经络迟滞不畅, 则瘀血内生, 痰瘀互结, 导致关节屈伸不利, 肌肉麻木、重着、疼痛等症状。《素问·痹论》:“病久入深, 荣卫之行涩”。病久入络, 加之阴血暗耗, 故容易出现虚实夹杂之症, 也是RA病程缠绵的一个重要原因。
2.2 肝助脾胃运化, 使气血生化有源
肝主疏泄, 脾主运化。《素问·太阴阳明论》:“四肢皆禀气于胃”。《妇人良方大全》:“夫人之生, 以气血为本;人之病, 未有不先伤其气血者”。四末为脾胃所主, 脾胃乃气血生化之源, 运化功能正常则气血调和, 经脉通利, 外邪不易侵袭而致病。肝主疏泄, 协调脾胃气机升降, 使胆汁输于肠道, 促进对食物的消化与吸收。肝升之气机畅达有助于脾功能的发挥, 既可制约脾之太过, 又可防止脾失健运[3]。若脾胃失健, 无以运化, 气血失调, 则易致风寒湿邪侵犯, 进而发病。《金匮要略》:“少阴病……风血相搏, 即疼痛如掣”。阴血亏虚, 风邪乘虚而入, 侵及血脉, 邪正剧争, 经脉痹阻, 发为痹证。《素问·痹论》:“荣者, 水谷之精气也……不与风寒湿气合, 故不为痹”。气血在痹证的发生发展中起重要作用, 而此又依赖于脾胃功能的强健, 肝脾两者关系密切, 故在治疗中, 应调肝理脾, 肝气达, 脾气健则气血调和, 邪不可干。
对于RA的临床治疗, 非甾体抗炎药是常用药物, 而且大多是长期服用, 其消化道不良反应较多, 容易导致胃溃疡, 甚至出血和穿孔。有研究表明[4]:NSAIDS引起的消化道黏膜损伤中胃糜烂者占50%, 消化性溃疡占10%。因此针对RA患者的治疗特点, 在应用相关西药时顾护脾胃, 保持其运化功能的正常, 可以有效的减轻西药的不良反应, 提高治疗效果。
2.3 肝肾同源, 阴阳互滋
肝藏血, 肾藏精, 精血同源。精血是由水谷之精化生和滋养, 两者相互资生。《张氏医通》:“精不泄, 归精于肝而化清血”。洪素兰等[5]认为血液的正常运行与肾的关系也十分密切, 肾为生气之源, 肾气旺则可帅血运行, 肾藏精, 精充血盈则经脉调畅。RA久病不已, 易致瘀血内生, 肝气的疏泄, 促进血行, 减少血瘀的出现, 缓解RA的临床症状。肝主疏泄, 肾主闭藏, 肝肾藏泄互用, 相互滋养, 则肝脉不寒, 肾闭藏有制。肾阴肾阳乃五脏阴阳之本, 阴阳调和, 有助于全身机能的发挥, 外邪不能侵袭人体。肝主筋, 肾主骨, 内因肝肾精血亏虚, 筋骨失养, 外受风寒湿邪, 流注筋骨、肌肉、关节, 气滞血瘀, 痹阻经脉。刘晓玲等[6]从肝肾着手论治, 用断藤蝎子汤治疗RA, 显示出较为满意的疗效。
2.4 疏肝解郁, 调畅情志
RA患者不积极治疗, 会导致关节畸形, 而大多数人都是在活动受限时就诊, 一定程度上耽误了治疗。他们长期遭受全身多处关节肿胀疼痛、麻木僵硬甚至生活不能自理等病痛的折磨, 生活质量大大降低, 造成内心自卑, 心情压抑, 肝气郁结不畅。有研究表明[7]RA患者中35%~40%的有不同程度的焦虑、抑郁、恐惧、紧张、悲观, 对治疗丧失信心等精神疾病, 并且与年龄、职业、文化层次等有密切关系。现代医学证实[8]在消极情绪的影响下, 血液中自然杀伤细胞活性降低, 淋巴细胞增殖减少, 白细胞和抗体的数量改变, 导致免疫功能减退。机体的调节机能减弱, 从而进一步加重功能性或器质性病变。《中藏经》曰“气痹者, 愁思喜怒过多”。《灵枢·平人绝谷》:“血脉和利, 精神乃居”。肝主疏泄, 主藏血, 能条畅情志, 使郁结得解, 气血调和, 则神明安于本位。《灵枢·本藏》云:“血和则经脉流行……筋骨劲强, 关节清利矣。人体气血调和, 经脉、肌肉、关节得以充养, 则疼痛、屈伸不利等症状可明显缓解。
3 类风湿关节炎的从肝论治
3.1 疏肝、柔肝、养肝
肝喜条达恶抑郁, 调畅全身气机, 协调脾胃运化、气血津液的运行和代谢以及情志调节;主藏血, 濡养肌肉、关节和脏腑, 气机失调百病始生。有报道[9]消化、皮肤、神经、肿瘤、妇等科杂病皆可从肝入手治疗。《素问·五脏生成》:“……足受血而能步, 掌受血而能握, 指受血而能摄”。肝血在维持机体功能有重要作用, 肝血亏虚易导致肢体关节失养而疼痛。故治疗中, 要兼顾疏肝、护肝、养肝。
3.2 补益肝肾, 填精生血
肝肾精血相互化生, 肝肾不足, 气血亏虚, 则筋骨不充, 六淫侵犯人体, 流连不去, 深入筋脉肌肉腠理之间, 久而成痹。所以, 在RA患者的治疗中, 不仅要祛风除湿, 宣痹通阳治其标, 还要调补肝肾, 调补气血固其本, 扶正祛邪, 标本兼顾。盖补益肝肾阴血, 肝气得疏, 气机调畅, 则气滞湿阻、气滞痰凝、气滞血瘀之症皆可随之而解;运用滋补肝肾、清热养阴法治疗阴虚火旺证, 可缓解疼痛、消除肿胀、缩短晨僵时间[10]。
3.3 祛除痰湿, 活血化瘀
《类证治裁》:“久痹, 必有湿痰、败血, 瘀滞经络”。RA患者, 病情长期不愈, 日久气机阻滞, 则瘀血内生, 经络不通则痛;又气机受阻, 影响脾胃运化功能, 津液代谢失常, 造成痰湿内停, 痰瘀胶结, 病难速已;若郁久不解而化热, 则体内津血暗耗, 病益加深。故治疗应不忘祛湿、活血化瘀之法, 使痰湿去, 瘀血行, 则新血易生, 增强药效。《临证指南医案》:“外邪留着, 气血皆伤……须用虫类搜剔, 以动药使血无凝著, 气可宣通”。瘀血久停, 活血化瘀之药, 非草木之性所及, 须用虫类, 方可行血理气, 如全蝎、地龙、蜈蚣、土鳖虫等。
4 总结
RA病情缠绵的特点决定了其临床治疗, 需要长时间的药物控制, 正气不足, 风寒湿等外邪侵袭是致病的主要原因, 中后期又有痰瘀夹杂, 阴血耗伤等表现。在发病和治疗的过程中, 肝具有举足轻重的作用, 因此, 从肝论治RA具有很大的理论和临床参考价值。
参考文献
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