病案首页填写现状分析

病案首页填写现状分析（精选3篇）

病案首页填写现状分析 篇1

【摘要】目的 探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。方法 通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。结论 提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。

病案首页的功能和作用

1.1 为重要的医疗统计信息来源 病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。

1.2 为医疗费用支付提供诊疗依据 包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、疾病商业保险以及职业病工伤理赔等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案首页信息，例如患者的姓名(现在要求实名制)、就诊时间、疾病诊断、住院费用及特殊检查治疗项目(如手术、输血、特殊检查及治疗)等信息都必须准确无误的填写，因为这些信息即是医疗付费的依据。

1.3 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件 病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实地反映患者病情的全部过程——病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实；病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。故凡是涉及疾病伤害与医疗、健康等有关的司法案件，都需要确凿的就诊医疗事实为依据，这是判定法律责任必不可少的重要构成要件。

1.4 为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料

住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工作记录的综合反映。正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科研研究提供客观的资料。

常见缺陷

2.1 患者基本信息填写不准确或错误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等患者个人基本信息的漏填或填写错误，不仅会影响病人信息的查询，也给病人出院后的社会基本医疗保险、商业保险及工伤理赔等带来不必要的麻烦。

2.2 主要诊断的选择不规范、不正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心脏病心功能失代偿期。另由于医师对ICD-10编码及合并编码原则(当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，而此时有合并类目的编码就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码)及复杂诊断的主要诊断选择原则等专业知识的缺乏，致使主要编码选择错误，如：上消化道出血、十二指肠溃疡，应选择合并编码，即十二指肠溃疡并出血为主要诊断。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常规表现，而是疾病的一种严重后果，是疾病发展的一个阶段，故其主要诊断应为慢性呼衰，矽肺为次要诊断。

2.3 出院转归填写不正确 由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能准确领会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。

2.4 手术操作名称填写不完整 主要表现为未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。如：经腹胆囊切除术，编码51.22；腹腔镜胆囊切除术，编码51.23。又如低位子宫下段剖宫产，编码是74.1，腹膜外剖宫产，编码74.2，古典式剖宫产，编码74.0。若编码员未能在病案中找到准确的描述，将导致手术编码错误。

2.5 损伤和中毒的外部原因填写不准确 有的医师把损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而未详细记录药物名称。有的甚至漏填，影响医疗信息统计的准确性。

2.6 其他医疗信息漏填 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、传染病、血型及输血情况等项目的漏填。

缺陷控制措施

3.1 强化质量意识、法律意识和责任心，发放病案首页填写说明到各科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》等法律法规和医疗规章制度，增强法规意识，从而在填写病案首页时更加仔细、认真和全面，减少缺陷的发生，提高病案数据质量。

3.2 组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性和手术操作书写规范性。

3.3 严格落实病案四级质量控制管理制度：住院医师自查，科室质控员把关，科主任审查，做到不合格病案不出科；医务科定期或不定期对运行病历进行抽查，病案室对终末质量进行检查。一旦发现问题病案及时通知相关责任人及科主任，并定期向病案管理委员会报告检查情况。

病案首页填写现状分析 篇2

1存在的主要问题

1.1 基本信息填写缺陷

姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位及地址、户口地址、电话、邮政编码等信息由挂号处、住院登记处填写, 造成填写缺陷的原因主要是办理住院时某些患者未带身份证, 又记不住电话号码、邮政编码, 入院后医师又未认真问询与查对, 随意填写, 因而出现同一个人2次住院时填写的出生年月不同、身份证号及电话号码少写或多写几个数字、邮政编码随意填写等现象。更严重的是有些患者借用他人医疗保险证住院。以上情况对日后保险赔付、病例随访和问卷调查等工作造成了很大的影响。

1.2 字迹缭草、涂改、填写不认真

有些医师的字迹缭草, 病案人员在分类时无法看清, 影响效力和速度。首页中填错的现象也常见到, 如医疗付款方式中自费写成了保险, 住院次数随意填写, 第2次或第3次住院均写成第1次住院, 实际住院天数未按要求填写;有输血记录未填写血型或输血品种及用量;手术操作名称不规范, 如肌腱缝合术不写肌腱名称、部位;手术切口类别、愈合等级不清、位置颠倒等。

1.3 主要诊断选择错误

主要诊断应指本次医疗过程中对身体危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。临床医师在书写病历时对临床诊断的描述大多习惯于按照诊断学的要求来书写, 并将完整诊断的首位诊断名称作为主要诊断填写于病案首页的主要诊断栏中, 例如, 某心血管内科患者因“亚急性前间壁心肌梗死”住院, 其主要诊断为“冠心病;亚急性前间壁心肌梗死;心功能Ⅱ级”。医师在填写病案首页时往往将排在第1诊断的“冠心病”作为主要诊断, 而冠心病涵盖许多病, 体现不出疾病的特异性。又如某呼吸内科患者因“肺源性心脏病”来就诊, 其主要诊断为“慢性支气管炎, 肺气肿, 肺源性心脏病”, 医师将“慢性支气管炎”作为主要诊断, 而未按疾病分类原则选择花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。错误的选择诊断会导致“冠心病”和“慢性支气管炎”单病种费用、病死率等不真实的增高, 不能客观反映医院的真实水平, 甚至会影响到国家单病种付费医保政策的决策失误。

1.4 损伤、中毒的外部原因填写笼统

如手挫伤、骨折、颅脑外伤等, 大部分医师只填写“车祸”, 未写明车辆类型, 是机动车或非机动车相撞还是机动车与行人相撞, 也未指出是乘客还是驾驶员受伤。

1.5 医院感染漏填

医院感染应为患者住院48h后发生的感染, 不包括患者入院时已存在的感染。由于医师未完全理解和掌握院内感染的标准, 常出现首页上不填写、填错或漏填的现象, 如上、下呼吸道感染, 手术切口感染等。

1.6 抢救次数和成功次数填写错误

抢救是指对具有生命危险 (生命体征不稳定) 患者的抢救, 每次抢救都要有特别记录和病程记录, 填写“抢救成功次数”时, 如果患者有数次抢救, 最后1次抢救失败死亡, 则将前几次抢救记为抢救成功, 由于临床医师未准确理解“抢救”的定义, “抢救成功”的标准和“抢救成功次数”的计算方法往往出现填写错误, 如患者住院期间实际上经历了数次抢救, 但病案首页中仅填写“抢救1次, 成功0次”;病程记录中有体现抢救的过程记录, 但未填写相应的抢救次数等。这些错误的首页信息最终导致科室, 甚至全院的危重患者抢救成功率指标不达标, 亦有部分医师虽然知晓抢救次数与成功次数的填写要求, 但为追求危重患者抢救成功率指标, 人为将抢救次数及成功次数多填, 与病程记录中抢救记录的次数不符。危重患者抢救成功率标志着医院和科室对危重患者的救治能力, 如果填写错误则影响危重患者抢救成功数据的正确统计, 难以判断医院和科室对危重患者的实际救治能力, 也将影响对医院和科室进行医疗质量评价。

2病案首页缺陷分析

对病案首页的填写不够重视, 责任心不强;法律意识淡薄, 未意识到病案在医疗纠纷中的重要地位。不重视病历书写的及时性、规范性和系统性;医师不熟悉病案首页的填写要求, 导致切口愈合情况、抢救成功率、出院情况、主要诊断的选择等病案首页项目填写错误;与病案质量相关的管理制度和约束机制力度不足, 使医务人员忽视病案首页填写的重要性。

3控制对策

3.1 病案的质量管理

由于病案首页的重要性, 病案作为医疗纠纷中的资料, 它的外延作用越来越广泛, 所以必须抓好病案首页的质量管理。首先应提高医务人员的质量意识, 把质量意识教育纳入医院的管理教育, 组织医务人员学习《医疗事故处理条例》等, 用实例讲述病案在处理医疗纠纷“举证责任倒置”中的重要作用, 明确病案质量不仅是对患者、医院负责, 更是对自己负责, 使医务人员提高对病案质量的认识, 由被动要求转为自觉写好病案, 正确地填写好每份病案首页。其次上级医师也要严格审阅每份经管的病案, 发现问题及时反馈[2]。

3.2 执行病案质量检查制度

充分发挥病案管理委员会的职能作用, 严格执行病案质量检查制度, 将病历书写质量作为相关人员晋升的内容之一。坚持开展病历质量评比活动, 将优秀病案和劣质病案一同展示, 并实施奖优罚劣的制度。

3.3 提高医务人员的专业素质

尤其是对ICD-10的了解, 将常见的ICD-10的疾病名称印发到各科室, 以便于临床医师写出正确的诊断术语。定期组织临床医师学习《病案首页书写规范》、《疾病诊断的治愈好转标准》及卫生部下发的新住院病案首页 (卫医发[2001]286号) 文件, 使各医疗单位统一标准, 规范内容。同时对新进医师、进修医师和实习医师进行岗前培训, 强调病案在医院质量管理中的地位和作用, 在医、教、研等方面的价值, 从源头上把好病案首页的质量关[3]。

总之, 病案管理人员要不断提高自身素质, 多与临床医师保持密切联系, 在编码及首页计算机录入的过程中, 仔细检查病案首页填写情况, 强化责任心, 发现有缺陷及时反馈到质控科, 督促医师及时整改, 补缺补漏[4], 配合临床医师共同努力。只有这样, 才能保证病案首页填写的准确性, 使其更好的为临床、教学、科研等方面服务, 减少医疗纠纷的发生。

参考文献

[1]王骏生, 陶宝华.病案首页中存在的问题及控制对策[J].中国病案, 2003, 4 (8) :20.

[2]刘雅婧.中国病案管理论文精选[M].北京:气象出版社, 1998:178.

[3]苏军霞.病案首页填写质量存在问题及对策[J].中国病案, 2009, 10 (6) :14-15.

病案首页填写现状分析 篇3

根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建

立我院病案首页质控制度如下：

一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：

1.患者基本信息填写要求完整无误

主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确

主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确

出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整

包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确

不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度

三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：

如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。

3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。

4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。

5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。

四、病案首页质量考核

1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。

2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣

10元。

本制度自下发之日起执行。

质控办

****年**月**日

附：住院病案首页质控考核细则

项目与分值

必填项

条件必填项

分值

基本信息（18.5分）

个人信息

（15.5分）

医疗机构

是

0.5

组织机构代码

是

0.5

医疗付费方式

是

0.5

住院次数

是（多次出入院病案号唯一）

0.5

病案号

是

姓名

是

性别

是

出生日期

是

年龄

是（≥1岁）

0.5

月龄

是（＜1岁）

国籍

是

0.5

新生儿出生体重

是（出生<28天）

0.5

新生儿入院体重

是（出生<28天）

出生地

是

0.5

籍贯

是

0.5

民族

是

0.5

身份证件号码

是

职业类别代码

是

0.5

婚姻状况代码

是

0.5

现住址

是

0.5

电话号码

是

现住址邮编

是

0.5

户口地址

是

0.5

户口地址邮编

是

0.5

工作单位及地址

是

0.5

工作单位电话

是

0.5

工作单位邮编

是

0.5

联系信息

（3分）

联系人姓名

是

与患者的关系代码

是

0.5

联系人地址

是

0.5

电话号码

是

诊疗信息（53分）

住院情况

（9.5分）

入院途径

是

治疗类别

是

入院日期时间

是

入院科别

是

入院病房

是

转科科别

是（有转科）

0.5

出院日期时间

是

出院科别

是

出院病房

是

实际住院天数

是

门急诊诊断

（4分）

门急诊中医诊断名称

是

门急诊中医诊断编码

是

门急诊西医诊断名称

是

门急诊西医诊断编码

是

中医诊疗

（7分）

实施临床路径

是

使用医疗机构中药制剂

是

1.5

中医诊疗设备

是

1.5

中医诊疗技术

是

1.5

辨证施护

是

1.5

出院诊断

（14.5分）

西医诊断

（3分）

疾病名称

是

疾病编码

是

入院病情

是

中医诊断

（9分）

中医主病名称

是

中医主病编码

是

中医主证名称

是

中医主证编码

是

入院病情

是

损伤中毒（1分）

外部原因

是（主要诊断为损伤或中毒）

0.5

疾病编码

0.5

病理诊断（1.5分）

病理诊断名称

是（送病理检查）

0.5

病理诊断编码

0.5

病理号

0.5

手术与操作（5分）

主要手术操作

（5分）

手术/操作代码1

⒈是（有手术操作）

0.5

手术/操作名称1

⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作

0.5

手术/操作日期时间

0.5

手术级别

0.5

手术者签名

0.5

Ⅰ助签名

是（手术操作有助手）

0.5

Ⅱ助签名

0.5

手术切口愈合等级

0.5

麻醉方式

是（手术操作有麻醉）

0.5

麻醉医师签名

0.5

诊疗信息（53分）

其他（7分）

药物过敏

（1.5分）

有无药物过敏

是

过敏药物

是（有药物过敏）

0.5

尸检

（0.5分）

死亡患者尸检

是（住院死亡）

0.5

血型输

血反应

（1分）

ABO血型代码

是（住院输血）

0.5

RhD血型代码

0.5

离院方式

（1.5分）

离院方式

是

拟接受医疗机构名称

是（有明确接受医疗机构）

0.5

再住院计划

（1.5分）

出院31天内再住院标志

是

出院31天内再住院目的是（有再住院计划）

0.5

颅脑损伤昏迷

（1分）

入院前昏迷时间

是（颅脑损伤昏迷）

0.5

入院后昏迷时间

0.5

签名

（6分）

科主任签名

是

三级医院可由病区负责医师代签

主任（副主任）医师签名

是

主治医师签名

是

住院医师签名

是

责任护士签名

是

编码员签名

是

—

END