化工事故分析案例（精选8篇）
一､山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故............1 二､重庆福安药业环废中心“11.21”事故...............2 三､建平县鸿燊商贸有限公司“3.1”硫酸泄漏事故.......3 四､黑龙江省鹤岗市旭祥禾友化工有限公司中毒事故......5 五､苯乙烯储罐物理爆炸事故..........................5
0 一､山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故
1.事故经过
2011年4月21日8时23分左右,山东晋煤同辉化工有限公司供气车间检修施工现场因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝,气柜进口水封排水阀打开,水封水位下降后,导致气柜内的惰性气体通过进口水封倒流进入旋风除尘器,从而导致一起中毒窒息死亡事故,造成1人死亡､2人受伤､16人出现轻微中毒症状｡
此前,于18日早晨6:00系统制惰结束前,供气车间主任宋某要求用惰性气打气柜至8400立方后,气柜进口水封用水封住,以便下一步气柜防腐作业,7:00系统处理完毕全厂开始停车检修｡18日开始,该公司基建科科长等七人为利旧的旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业,计划工期4天,已经施工了3天｡19日,设备处安排人员对旋风除尘器进出口管道实施了连接点焊,为便于人员继续在除尘器内部作业,并在旋风除尘器顶部出口管道北侧割临时人孔,此时旋风除尘器已经并入工艺系统,即顶部出口管已通过下游的废热锅炉､洗气塔及煤气总管与气柜相连,前面已与南造气5台造气炉相连｡21日,施工作业进入第三天,早晨6:30基建科科长等七人进入供气车间该旋风除尘器内部继续进行防火水泥浇筑作业,这是最后一天的工作,当天就可以按原计划完工｡旋风除尘器与造气炉之间未采取可靠隔绝措施,旋风除尘器与气柜之间则是通过气柜进口水封进行隔绝｡当日七人陆续出现中毒迹象｡
2.事故原因(1)直接原因
气柜进口水封排水导致气柜内的惰性气体倒流进入旋风除尘器,从而导致作业人员中毒窒息｡
(2)间接原因
①公司检维停车开车方案执行不到位､监督落实不到位,气柜空气置换没有得到落实;检修组织混乱,职责不明,权限不清,旋风除尘器并入系统后未与气柜之间采取有效隔绝方式｡
②应急救援器材和防护器材配备不到位｡
③施工作业现场管理混乱,安全通道不畅､施工作业安全措施未落实｡
④主要负责人对安全工作不够重视,未落实本单位安全生产责任制､安全管理制度和操作规程,未及时督促检查本单位的安全生产工作,停车安全处理不彻底,留下事故隐患｡
⑤山东晋煤同辉化工有限公司对员工的安全教育培训不到位,员工安全意识淡薄,自我防护能力､现场应急处置能力差｡
⑥旋风除尘器事故作业工作程序错误,应先完成除尘器内部作业,最后连接除尘器进､出口管道,使得除尘器内部作业整个过程均处于安全隔绝状态｡
3.防范措施
(1)制定完善的安全生产责任制､安全生产管理制度､安全操作规程,并严格落实和执行;(2)深入开展作业过程的风险分析工作,加强现场安全管理;制定完善的检维修作业方案;(3)作业现场配备必要的检测仪器和救援防护设备,对有危害的场所要检测,查明真相,正确选择､带好个人防护用具并加强监护;(4)加强员工的安全教育培训,全面提高员工的安全意识和技术水平;(5)制定事故应急救援预案,并定期培训和演练｡ 二､重庆福安药业环废中心“11.21”事故
1.事故经过
2011年11月21日,重庆福安药业环废中心溶剂回收工段进行丙酮回收时突然发生爆炸,回收塔精馏釜中的丙酮母液四处流淌,形成流淌火焰｡待处理丙酮母液贮罐受到高温火焰熏烤发生爆炸,引起堆积在旁的废液桶不间断的燃烧爆炸｡单层回收工段厂房部分钢结构屋顶被大火烧塌陷｡根据火灾事故严重程度分类,该事故属于特大火灾直接损失超过100万元,造成一人烧伤｡
2.事故原因(1)直接原因
进料时丙酮液冲击碰撞釜壁及蒸气加热盘管,静电积聚后放电,丙酮精馏釜爆炸后火焰四处流淌,附近丙酮K:罐和废液桶遇高热相继燃爆｡
(2)间接原因
①回收塔进料口位置设计过高导致丙酮液容易静电积聚;②现场事故隐患监察不到位;3.防范措施
这是一起由设备设计缺陷导致静电火灾的安全责任事故｡事故造成一人烧伤经济损失总计308.19万元｡
(一)应该整改措施,即精馏釜进料管延伸至距釜底200mm处,并按相关标准完善管线及设备的静电跨接;(二)修订溶剂回收岗位操作法和回收塔釜清洗操作规程,补充氮气置换､氧含量检测及异常现象处置等规程;认真排查各类安全隐患,加强现场安全管理｡
(三)事故后应清理投入生产批次的物料,洁净区所有物料全部清理封存,并对生产设备､仪器､设施进行全部检查,发现有异常损坏的要作全面的评估和验证
(四)对事故现场周边的消防泡沫进行收集处理,尽快将现场拦截的事故废水收集到事故应急池,并对现场进行清洗;立即与有关部门衔接,将应急闸门拦截的事故废水进行处理,彻底消除环境污染;确保在此期间污染治理设施正常运行,污染物处理达标排放｡
三､建平县鸿燊商贸有限公司“3.1”硫酸泄漏事故
1.事故经过
2013年3月1日15时20分,在朝阳市建平县现代生态科技园区(以下简称园区)内,建平县鸿燊商贸有限公司2号硫酸储罐发生爆裂,并将1号储罐下部连接管法兰砸断,导致两罐约2.6万吨硫酸全部溢(流)出,造成7人死亡,2人受伤,溢出的硫酸流入附近农田､河床及高速公路涵洞,引发较严重的次生环境灾害,造成直接经济损失1210万元｡
此前,2012年12月中旬,3号储罐注满硫酸后,罐体发生变形､渗漏｡勾伟东决定在罐体外1-5节上用槽钢焊接加强圈加固罐体｡2013年春节前,依次完成了3号､1号及4号储罐加固工作｡春节过后对2号储罐实施加固｡在焊接作业过程中,未将储罐内盛装的硫酸导出,未采取隔 离措施,也未对储罐内积存的气体进行置换,未对现场进行通风,直接在储满硫酸的储罐外进行动火作业｡3月1日下午15时20分,5名焊工在2号储罐进行加固焊接作业时,罐体突然发生爆裂,罐内硫酸瞬间暴溢｡爆裂致使罐体与基础主体分离,顶盖与罐体分离,罐体侧移10米,靠在3号罐上｡爆裂产生的罐体碎片撞击到1号储罐下部连接管处,致使法兰被砸断,1号储罐内硫酸溢(流)出｡最终两罐约2.6万吨硫酸全部溢(流)出,流入附近农田､林地､河床及丹锡高速公路一处涵洞｡现场作业的5名焊工､会计王杰､司机张国华因硫酸灼烫全部遇难｡当时在距离储罐30米左右临时工棚内监工的勾伟民､勾伟东侥幸逃脱,勾伟东身体烧伤｡流入农田的硫酸又将放羊的农民蔡永华双脚烧伤,目前二人均无生命危险｡
2.事故原因(1)直接原因
由于储罐内的浓硫酸被局部稀释使罐内产生氢气,与含有氧气的空气形成达到爆炸极限的氢氧混合气体,当氢氧混合气体从放空管通气口和罐顶周围的小缺口冒出时,遇焊接明火引起爆炸,气体的爆炸力与罐内浓硫酸液体的静压力叠加形成的合力作用在罐体上,导致2号罐体瞬间爆裂,硫酸暴溢,又由于爆裂罐体碎片飞出,将1号储罐下部连接管法兰砸断,罐内硫酸泄漏｡是
(2)间接原因
①､无设计施工,建设硫酸储罐达不到强度､刚度要求｡按照规范该硫酸储罐罐体许用应力为217MPa｡在储罐储满硫酸后,罐体实际环向应力为180.9MPa,而建成的储罐的罐体许用应力是150MPa,罐体环向应力超过罐体的许用应力｡又因储罐罐体焊接质量缺陷,导致罐体储满硫酸后发生变形､渗漏｡
②､违规动火｡在未采取有效隔离､通风等防范措施的情况下,于装满硫酸的储罐外进行焊接作业｡焊接过程产生的明火,遇储罐内达到爆炸极限的氢气,引发爆炸｡
③､无安全防护设施｡硫酸储罐现场未设置事故存液池以及防护围堤等安全防护设施,导致2.6万吨硫酸溢流出,造成事故扩大,引发较严重的次生环境灾害｡
④､企业非法建设｡企业在该硫酸储存项目未经规划,未经环境保护部门进行环境影响评估,未经安全生产监督管理部门审批安全条件,未经发改部门办理项目备案,未经国土部门批准项目建设用地,未经建设部门审批施工许可,未办理工商营业执照情况下,在临时用地上非法建设硫酸储罐｡
3.防范措施
(一)制定完善安全措施,将剩余两罐的硫酸安全运出,拆除罐体,清理场地｡处理过酸土地､河床,按照省环保厅现场应急处置会议精神,制定处置方案,选择具有资质单位设计施工,对过酸土壤清理､填埋,恢复植被;制定农田复垦专业技术方案,开展复垦试种工作｡
(二)严格建设项目审批程序,依法依规开展项目建设｡项目审批备案工作中,工商､规划､发改､经信､土地､环保､安全监管､公安､消防和特种设备等监管部门及项目所在地园区管理机构要按照各自职责,严格依照有关法律法规的规定,正确行使审批职能｡坚决杜绝未批先建､边批边建和超越职能审批的现象｡建设单位要依法申请各项行政审批手续,严格依法办事;对项目勘察､设计､施工､监理等相关单位资质要严格把关,确保符合有关法律法规的规定｡
(三)认真吸取事故教训,深入开展“打非治违”专项行动｡认真吸取事故教训,深入开展安全生产“打非治违”专项行动,彻底排查､严厉打击未经批准擅自建设危险化学品项目,未经许可擅自从事危险化学品生产､经营,未经许可非法运输危险化学品等非法违法行为,坚决整顿治理､关闭取缔危险化学品非法 四､黑龙江省鹤岗市旭祥禾友化工有限公司“11.27”中毒事故
1.事故描述: 2015年11月27日凌晨,黑龙江省鹤岗市旭祥禾友化工有限公司农药除草剂生产车间内发生一起三人中毒死亡较大事故｡11月26日早8时,胜农科技开发有限公司乙嘧酚中试班3人在旭祥禾友化工有限公司禾草灵车间3楼操作平台的310#和311#搪瓷反应釜中进行乙嘧酚中试生产,并于当天下午16时交班给另一3人小组继续生产｡11月27日7时30分,接班人员发现3楼操作平台311#反应釜西北侧护栏处有3名工人倒地处于昏迷状态,立即报公司领导并报医急救,经医生确认,3人已死亡｡
2.事故原因: 直接原因:乙嘧酚生产过程中可能产生甲硫醇,高浓度吸入甲硫醇将引起呼吸麻痹导致死亡｡
间接原因:新产品乙嘧酚工业化试验运行中尾气甲硫醇的负压吸收和三级碱吸收系统的引风机吸风口与尾气的连接管道因气温低冻结堵死,使尾气碱液吸收塔完全失去吸收功能｡乙嘧酚合成过程中含有甲硫醇的尾气不能及时吸收而发生外泄,引发在场的3名操作工人中毒死亡｡
3.防范措施
一是在大众创业､万众创新的新形势下,深入分析小微企业安全监管面临的新情况､新问题,提前研究制定应对措施;二是危险化学品企业要严格依法生产经营,不得将生产经营项目､场所､设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人;三是严禁在危险化学品工业化生产装置进行试验性生产,新开发的危险化学品生产工艺必须在小试､中试､工业化试验的基础上逐步放大到工业化生产;国内首次使用的化工工艺必须经过省级人民政府有关部门组织的安全可靠性论证;四是危险化学品企业要认真制定“冬防”方案,做好防冻､防凝､防滑､防火､防爆､防泄漏､防静电等工作,确保生产安全｡
安监总局对重点行业领域风险进行了分析预测｡在危险化学品方面,受雨雪冰冻等恶劣天气影响,危险化学品生产管线设备容易因冻裂､冻凝引发泄漏和火灾爆炸事故｡要督促企业提前制定“冬防”方案,认真组织开展冬季安全检查,做好设备､管线等设施的防冻保温工作｡
五､苯乙烯储罐物理爆炸事故
1､事故经过
2014年8月5日20时01分,某公司ABS装置原料罐区苯乙烯储罐V-103B发生物理爆炸事故,造成罐顶被掀翻到地面｡事故发生后公司值班调度及值班人员迅速赶到现场查看,发现苯乙烯储罐V-103B罐顶被掀翻在地,罐体还有蒸汽状气体冒出,罐内温度急剧升高,已达到90℃,总调度室人员立即向集团消防队报警,3台消防车迅速赶到现场与公司当班人员开始用水及泡沫施救｡事故于23时得以控制,罐内温度降到58℃,基本处于安全状态,内部的苯乙烯 已经聚合成黏稠固体状,事故围堰部分含少量苯乙烯废水次日送入公司污水处理系统进行处理｡本次事故由于处理得当,没有发生着火､环保等次生事故｡
2､原因分析
从2013年4月到2014年8月,苯乙烯在储罐内存放约16个月的时间,事故发生后,取样分析阻聚剂TBC已经耗尽,物料开始发生自聚合放热反应,加之夏季气温升高后促使反应加速,热量积累后更加速了反应,罐顶的呼吸阀阻塞,产生的苯乙烯蒸气不能及时排出,使罐压升高,直至造成储罐V-103B罐顶爆裂事故发生｡
(1)直接原因
①该公司5万吨ABS车间属于长期停车闲置装置,没有按照公司《长期停(备)用化工物料管线和容器管理的暂行规定》对存有苯乙烯的储罐做好日常管理工作,没有建立温度等重要指标记录及报警设定,没有进行TBC的分析和补加,属于生产管理不到位｡
②呼吸阀阻塞｡事故发生后对V-103A/B罐顶的呼吸阀进行检查,发现都存在一定程度的堵塞情况,B罐比A罐要严重一些｡呼吸阀的堵塞造成罐内产生的压力不能及时释放出去,这也是V-103B罐出现超压爆裂而A罐暂时没有出现这一情况的主要原因｡
(2)间接原因
①安全隐患排查､危险辨识工作不力,没有及时发现苯乙烯长期储存可能存在的风险,监管力度不到位｡
②罐内苯乙烯温度逐日升高达26天却没有人发现,对苯乙烯储存的安全要求思想麻痹大意,熟视无睹｡
③对职工针对性培训及管理力度不够｡
④安全管理“一岗双责”不到位,生产､设备管理人员工作不到位,执行力不足｡5.相关制度不完善､执行不严｡
3､防范措施
通过以上分析,发现装置停产中,对长期储存的苯乙烯日常温度监控显得十分重要性｡由于对于物料危险性认知不足,从而导致储罐呼吸阀堵塞,造成爆炸事故发生｡因此应当: 1.加强生产工艺管理,彻底堵塞工艺管理方面的漏洞;重新完善修订所有装置､厂际间管线的记录点､报警､联锁等数据及相关的操作规程,保证生产出现异常能及时发现､处理｡
2.对确需长期储存的苯乙烯物料,不能存放在中间缓冲罐储存,必须存放到安全设施齐全的储罐,有稳定温度报警系统和正常制冷系统防止超温;要定期取样分析阻聚剂TBC含量,达到防聚效果｡对现有的其他长期储存的危险原料､化学品进行统计,并制定妥善的措施进行处理,暂时无法处理的,制定具体的监控措施和应急预案｡
3.认真执行原材料入厂检验制度,对引入的物料必须进行相应的分析,特殊扫线物料要分析评价,并做好记录｡
4.由设备管理部门牵头组织各企业对呼吸阀等关键设备定期检查,做好确认工作,尤其在夏季或物料储存状况发生变化时,要缩短检查周期,加大检查确认的深入程度,每次检查都要有详细的记录｡
首先是由于机械设备老化、维护不利而造成的突发性失灵, 这很容易导致人为的错误发生。
第二是化工厂内对设备的管理不周, 化工原料是不安定元素, 且一些敏感化学物质会在正常条件下进行自我分解, 与温度反应形成危险物质并造成明火。这是化学罐内部发生火灾的原因, 所以管理人员应该积累丰富的化学物品管理知识, 定期检查化学危险品的活性状态, 避免自我分解、自我反应等化学聚变状况的发生。
第三种也来自于化学原料的化学反应变化。有机液体由于沸点过低所以很容易受到外部环境温度变化的影响, 如果外部环境温度上升, 它的分解热值就会随之升高, 使容器内积蓄大量的高热液体, 产生气压, 容器就很容易开裂从而造成液体喷涌, 这些液体如果喷射到一些危险地带就会引起火灾和爆炸。
二、化工火灾事故发生时的现场特征
(一) 火灾影响面积大
2015年, 天津滨海新区码头危险化学品发生爆炸, 这起事故的爆炸起因来自于厂内的危险化学品。厂内沿途的所有管线都遭受了严重的爆炸断裂损伤, 且车间和罐区经历了长达10小时15次的连续爆炸。如此巨大的且具有覆盖性和连续性的爆炸燃烧为火灾现场的事故调查取证认定带来了诸多困难。
(二) 现场取证证据损毁严重
2015年8月12日, 天津滨海新区码头危险化学品发生爆炸。现场中心点被完全破坏且形成积水湖, 火灾现场中的物品、设施也已经面目全非, 由于事故过程中发生了多次爆炸, 所以在之后的取证调查中根本无法提取到能够反映第一爆炸现场的证据试样, 因此如何破解这一难题也是火灾事故调查的难点所在。
(三) 现场直接目击证人少
化工火灾往往都是伴随突发情况发生的, 而且起火爆炸所需时间短, 经常让厂内工作人员猝不及防。2005年中国石化吉林分公司的双苯厂发生火灾爆炸事故, 由于事件发生在下午13时许, 现场工人全都处于工作状态, 火灾爆炸事故的突然发生让工人无法及时逃生, 造成8名工作人员当场死亡。而许多轻伤人员由于远离爆炸现场或在室内, 也无法给出第一火灾爆炸现场的确切情况。
(四) 化工生产过程复杂
所谓化工厂生产过程复杂就是指各种化工原料的生产方式多变, 且条件要求和工艺要求都相对繁琐, 而且操作控制点不计其数。在2013年, 美国路易斯安那就发生了一起有机物质硝化物生产设备爆炸事件。该事件的起因是一个具有多反应器配置的独立单元存储容器, 当它进行间歇操作时, 储存槽中的四硝基甲烷由于工作人员的疏忽而大量积累, 最后引发了它在中和池的剧烈反应, 引起爆炸。
三、化工火灾事故调查方法分析
(一) 假设推理
1. 概念
假设推理是出自于美国消防协会的一种火灾调查的科学方法。它立足于火灾调查人员收集事实真相的来源, 并通过检验进行各种假设, 是基于现有成熟原理进行火灾发生的可能性的一种评估过程。假设推理常常用于一些火灾现场无法收集完整数据或者数据与事实发展出现矛盾的情况。但是从它的假设推理理论角度讲, 还是应该尽可能多的收集数据才能帮助调查人员更深层次的了解真相, 作出合乎常理的假设, 最后自圆其说。所以整个假设推理过程一定要符合数据并与事实相吻合, 并且是基于化学、物理和火灾动力学的合理理论解析, 再借助现场可搜集到的有效证据来确定起火点, 从而找到可能首先引起火灾的化学物料。如图1.
如图1为假设推理的步骤示意图, 在认清火灾现场所发生问题和数据收集归纳的基础上, 才能假设起火场景, 并通过科学的方法来检验场景发生实施与实证是否吻合, 做到对现场证据与所支持理论的认同或驳斥, 最后明确选择最终假设, 并予以认定。
2. 确定起火点
假设推理就是不断提出问题并想办法解决, 以证实自己的假设是否成立。以2007年北京某化工厂的储罐火灾爆炸事故为分析基础, 在假设推理起点就需要具备认知需求, 定义所假设的起火点位置, 明确中心, 然后大范围收集资料。例如现场罐区的资料、火灾前的储罐状况和火灾发生时周围储罐的变化等。在实际操作中, 要对周围储罐进行检查、挖掘, 并以假设的角度重建火灾事发现场, 借助证人证物和消防救援人员的信息、监控资料等等来寻找火灾现场疑点。假设推理要建立多个可能, 因为在推理过程中可能会随时推翻假设并建立新的假设, 所以在检验假设过程中一定要多问问题。针对北京化工厂储罐爆炸而言, 就要提问例如起火点是否有足够能量的点火源;可燃物存在的证据是什么;起火点可燃气体的可燃浓度是多少;假设中的冲突矛盾如何解决等问题。在一一解决这些问题后, 就可以选择可能性最大的假设方案, 并圈定起火区域进行最终的起火点位置核查, 形成合理答案。
(二) 基于火灾痕迹的调查分析
如果不能通过有效证物、人证或推理假设来对事故进行调查分析, 就应该尝试借助火灾现场的天然实证———火灾破坏痕迹来识别火灾事发时的现场环境以及材料相互作用的过程, 也就是说火灾环境的变化与火灾及化工设备材料的相互复杂作用的结果有关。另一方面, 也可以根据灭火时的火势来判断火灾痕迹背后的火灾行为, 所以火灾痕迹的形成主要来源于三大方面:火灾行为、材料的热响应效应以及灭火作用。
1. 火灾行为
通常情况下, 起火点区域的破坏程度最严重, 尤其是化工火灾这种特殊燃烧形式。从燃烧的几何形状分布、类型、通风途径和辐射反馈范围来看, 火灾的燃烧环境可能完全不同, 这也是影响火灾行为的主要因素。比如说中和池火灾、储罐破裂喷射火灾、火球等等。在火灾事后现场可以根据火灾环境的不同来分辨火灾痕迹, 根据痕迹的不同推理火灾现场的起火点位置。在2012年的英国班菲尔德油库火灾爆炸事故中, 火灾调查人员就根据火灾痕迹绘制了事发现场图, 证实了火灾事发时的具体环境和起火点位置, 帮助火灾调查组顺利完成事故调查分析。如图2.
2. 材料热响应效应
化工厂由于化工原料多, 所以设备材料也多样化且性质各不相同, 而不同材料对于火灾的热辐射效应也是不同的。所以在火灾发生之前就应该充分了解各种材料的热响应效应。比如说, 有机材料就分为炭化与非炭化。一些木材与纤维素材的设备材料会在火灾发生时变为炭焦形态, 热塑材料则不会形成炭焦, 而是在燃烧后融化并形成融滴。反观金属则会在火灾中出现变色、氧化、蠕变和融化等一系列变化过程。所以在火灾事故现场调查分析时, 如果能理解各种材料的热响应状态变化, 就有助于判断火灾发生的态势、时间和起因, 更有利于调查时对火灾现场热环境的描述。
四、结语
目前我国关于化工领域火灾事故的调查技术还依然属于初级发展阶段, 在应对复杂火灾情况时依然缺乏独立的客观见解和科学的分析方法, 所以在未来的发展阶段, 一定要构建标准, 成立技术体系, 深入火灾现场发现化工火灾的形成机理与本质特征, 做到火灾事故调查的系统化。
参考文献
[1]康九东, 蓝启润.一起化工企业静电火灾事故的调查[J].消防科学与技术, 2013, (11) .
[2]刘梦彬.论化工火灾事故调查[J].山西建筑, 2015, (04) .
2012年2月25日21时22分左右，驾驶人查某驾驶E**10*号大型客车至某县某路段，将行人朱某撞伤，朱某后被送往医院进行救治并于2012年4月19日死亡。该交通事故经某县公安局交通警察大队认定，查某负事故的主要责任，朱某负次要责任。经公安局法医鉴定，朱某因交通事故胸部闭合性外伤，左侧肾脏挫伤并肾周血肿等。治疗期间并发肺部混合感染并脓毒性休克、双侧胸腔积液，败血症，急性消化道出血并失血性贫血，急性肾功能不全呼吸循环衰竭、肾功能不全死亡，朱某的死亡原因跟外伤、自身因素均有因果关系。
二、分歧观点
第一种观点认为，根据刑法第133条及最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题解释》第二条第一款的规定，“死亡一人或重伤三人以上，负事故全部或主要责任的处三年以下有期徒刑或拘役”查某交通肇事的行为造成朱某死亡的后果，且交警认定查某负事故的主要责任，因此，查某已构成交通肇事罪。
第二种观点认为，在交通事故中，查某的行为只是造成朱某骨折等后果，尽管朱某受伤的事实与其最终的死亡结果有一定联系，但上述损伤一般不会直接致人死亡，朱某死亡的直接原因系伤后并发感染，查某的行为不构成犯罪。
三、评析意见
笔者同意第一种观点。
朱某受伤后死亡的后果系由查某的交通肇事行为所致，查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系，朱某在住院期间因并发感染致呼吸循环衰竭死亡与查某的交通肇事行为不构成刑事因果关系的中断，查某的行为构成交通肇事罪。具体分析如下：
（1）查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系。从被害人朱某死亡这一结果看，正是由于查某的交通肇事行为，才引起朱某被撞伤住院这一结果，查某的先前行为虽然是在其他因素的介入之下才导致危害结果发生，但是，如果没有查某的交通肇事行为，朱某就不可能并发感染后死亡，因此，查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系。
（2）朱某在医院并发感染这一介入因素不足以中断查某交通肇事行为与朱某死亡结果之间的因果关系。
刑事案件中因果关系中断，指的是一个危害行为引起某一危害结果产生的过程中，因介入第三方因素而导致原既存的因果关系中断的情形。根据刑法理论，在因果关系发展过程中，如果介入了第三方得行为或自然力等其他因素，要成立中断的因果关系，就必须具备以下三个条件：①必须有另一个因素介入。②介入的这个因素必须是异常的因素，即通常情况下不会介入的某种行为或自然力因素；③中途介入的这个因素必須对危害结果的发生起决定性作用。若同时具备上述三个条件，介入的因素就成立中断前行为与危害结果之间的因果关系。
化工行业
„综述‟化工行业具有专业性强、技术复杂、生产工艺长、连续性强等特点；生产使用的物料大多具有燃烧性、爆炸性、毒害性、腐蚀性、放射性；生产过程中使用的压力容器、压力管道等化工专业设备多，设备运行环境苛刻，且生产装臵日趋大型化、自动化。在化工行业中潜在的不安全因素、事故隐患明显高于其他行业，只要任何一个环节中存在的不安全因素和事故隐患，得不到及时的预防和有效的监控，随时都有发生安全生产事故的可能，尤其应注意试生产，设备检修，开、停车，危险物品的存放等环节，作业过程中坚决杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象发生。对涉及到危化品生产、储存项目的新、改、扩建时，必须按要求进行设立审批等相关手续，危化品使用企业要进行定期安全评价；对动火、受限空间等危险作业严格执行审批、票证制度，必须在落实安全措施后方准施工。
一、试生产环节事故案例
●案例
某化工公司未经审批新建氟化工生产线（最终产品属于危险化学品），生产厂房由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成。该企业未对员工进行相关培训即进行氯化工段试生产，首次向氯化反应塔塔釜投料，投料结束后通入导热油加热升温，塔釜温度上升到130℃，此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，请示工段领导后继续加热升温，40分钟后，因物料长时间处于高温状态最终导致其分解，氯化反应塔发生爆炸。造成厂房全部倒塌，死亡22人，受伤29人，其中3人重伤。●点评
该公司新建的氟化工生产线最终产品属于危险化学品，依据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产许可证条例》（中华人民共和国国务院令 第397号）、《危险化学品安全管理条
面未挂标识牌），致使反应温度迅速上升，反应釜内的物料大量汽化、釜内压力迅速升高而导致爆破片动作，含甲醛蒸汽的物料从放空管冲出引起火灾，造成1名操作人员死亡。事故发生后，在对该岗位以往操作记录的检查中发现，操作记录中有多处控制指标超标的情况记录。●点评
本起事故中由于操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，在需打开反应釜夹套冷却水降温时，却误打开了蒸汽阀，致使釜内压力迅速升高而最终引起了事故的发生。依据《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。在生产现场该公司未对输送属于危险化学品物质的管道进行危险标识，违反了《工业管道的基本识别色、识别符号和安全标识》(GB7231－2003)中的相关规定。●提示
一）、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的； 二）、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面：
⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训；
⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和现场教育的三级教育和培训；
⒊安全技术知识教育和培训；
⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训； 三）、生产经营单位应对工业生产中非地下埋设的气体和液体的输送管道进行识别标识，以便于识别工业管道内的物质。管道内的物质，凡属于GB13690所列的危险化学品，其管道应设臵危险标识；
●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。该公司在进行动火危险作业时未安排专人进行现场安全管理，动火作业过程中未严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》（AQ3022-2008），在选取动火分析的取样点、确定动火分析的合格判定标准、分析时间与动火时间的间隔、动火证的办理过程中都存在着严重违章行为，致使煤气总管中残留的易燃易爆性气体，在煤气管道被割穿的瞬间遇点火源而引发管内气体爆炸，导致一名作业人员高处坠落后死亡。●提示
一）、动火作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实； 二）、应明确在动火作业过程中各个人员的职责，化学品生产单位动火作业应严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》（AQ3022-2008）：
⒈动火作业时应科学确定动火分析的取样点、取样数量，以及分析数据的准确性；
⒉动火分析的合格判定标准应为：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度应不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度应不大于0.2%（体积百分数）；
⒊取样与动火间隔不得超过30 min，如超过此间隔或动火作业中断时间超过30 min，应重新取样分析；
⒋动火人应参与安全措施的制定、应逐项确认相关安全措施的落实情况；动火作业的审批人是动火作业安全措施落实情况的最终确认人，应到现场了解动火部位及周围情况，检查、完善防火安全措施。三）、在有多个检修项目同时进行时，应充分分析各项检修项目的危险性及相互间的关联性，对相互间有影响的项目，应制定有针对性的安全措施，明确作业时的相互协调及注意事项。
严格执行进塔入罐的“八个必须”：
⒈必须申请办证，并得到批准； ⒉必须进行安全隔绝；
⒊必须切断动力电，并使用安全灯具； ⒋必须进行臵换、通风；
⒌必须按时间要求进行安全分析； ⒍必须佩戴规定的防护用具；
⒎必须有人在器外监护，并坚守岗位； ⒏必须有抢救后备措施； 四）、在布臵生产工作的同时，需同时布臵相关安全注意事项。
（三）设备检修作业事故案例
●案例
某公司净化工段变压吸附岗位气动切断球阀出现异常情况（管道内输送介质为一氧化碳），当班操作工打开旁路，切断变压吸附系统，随后电话通知仪表工段，一名仪表工来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找问题，操作人员在操作室操作开关配合，过了一会，仪表工告诉操作人员说阀门出现故障，需要维修。十几分钟后，操作人员到外面看，没有看到人，以为仪表工回去了，便没有在意。大约3小时后，仪表工段当班的另一名仪表工发现去变压吸附岗位维修的仪表工还未回来，就立即赶到维修现场寻找，发现他躺在变压吸附平台上，随后立即将他送往医院抢救，经诊断确认已死亡。事故发生后经过对其他仪表维修人员的询问发现，维修人员对吸附岗位存在的危险因素和应采取的防范措施都不清楚，也未有人告知。●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。该公司未向仪表维修人员告知在变压吸附岗位维修仪表时存在的危险因素、防范措施，造成仪表维修人员的安全防范意识不强，事故发生时虽然系统
出租给具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，对施工单位的资质严格把关，并明确双方的安全管理责任； 二）、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志； 三）、检修前，设备使用单位应对参加检修作业的人员进行安全教育，安全教育主要包括以下内容：
⒈有关检修作业的安全规章制度；
⒉检修作业现场和检修过程中存在的危险因素和可能出现的问题及相应对策；
⒊检修作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项；
⒋相关事故案例和经验、教训； ⒌其他应注意事项。
四、检修后开车环节事故案例
●案例
某化工厂停车大修，其中一个项目是压缩岗位压缩机（输送介质煤气）检修，包括更换进气阀门、压缩机本体大修等内容。压缩岗位压缩机检修项目即将结束前造气工段已经开车，并向煤气总管输送煤气，同时造气工段将这一情况通知了压缩岗位。压缩机检修结束后，未进行验收即准备开车。操作人员未检查进气阀门的开关状态，即开启压缩机，不一会儿就闻到一股煤气味，立即停车佩戴空气呼吸器，现场检查发现进气管道已破裂，有煤气漏出，随即关闭了煤气总阀，避免了更大事故的发生。●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。压缩机岗位操作人员在开机前未按岗位操作规程的要求，未进行开机前的检查即仓促开车，使进气管道破裂，引发了煤气泄漏事故的发生，因采取的应急处理措施得当，避免了事态的进一步扩大。
企业对仓库进行了雨季来临前的安全检查，发现了问题，但没有及时进行处理，最终引发了事故的发生。●提示
一）、生产经营单位应采购符合规范、要求的原材料，如：保险粉应用桶装； 二）、危险化学品仓库应根据要求安装温度仪、湿度仪、可燃气体报警仪等设备、设施，应定期检查库房内温度、湿度、库内存放物品情况，并做好记录； 三）、危险化学品使用单位应将危险化学品的有关安全卫生资料向职工公开，教育职工识别安全标签、了解安全技术说明书、掌握必要的应急处理方法和自救措施，并经常对职工进行工作场所安全使用化学品的教育和培训； 四）、生产经营单位应针对防风、防雷、防雨、防冻等专项要求，明确进行经常性检查，对检查中发现的安全问题，应当立即处理； 五）、生产经营单位在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生； 六）、危险物品储存的基本要求：
⒈危险化学品应储存在专门的仓库中，并应有符合规定的包装，包装上应附有危险化学品安全标签；
⒉储存物品的地点、仓库、场院应严禁烟火，并配臵符合规定的照明和消防器材；
⒊存放物品的货架、容器等，应具有相应的强度、刚度、耐腐蚀性能；
⒋应根据危险化学品的性质，采取隔离、隔开、分离的储存方式；
⒌储存化学物品，应按其特性要求存放，并设臵相应的支架或箱柜，配备必要的器皿、工具和工作人员的防护用品；
⒍各类危险化学品不得与禁忌物料混合储存；
⒎储存危险、剧毒和放射性物品，应严格执行有关规定。
六、防雷、防静电事故案例
●案例1 某化学试剂厂生产过程中使用甲苯为原料，该厂向反应釜加甲苯的方法是：先将甲苯灌装在金属筒内，再将金属筒运到反应釜旁边，用压缩空气将甲苯从金属筒经塑料软管压向反应釜内。一次作业过程中发生强烈爆炸，继而猛烈燃烧近2小时，造成3人死亡，2人严重烧伤。经分析，确认是静电火花引起的爆炸。经计算，塑料软管内甲苯的流速超过静电安全流速的3倍。甲苯带着高密度静电注入反应釜，很容易产生足以引燃甲苯蒸气的静电火花。●案例2 某厂环氧乙烷从管道中泄漏，液态环氧乙烷喷出后急剧汽化，使周围空间迅速达到爆炸极限，喷出的物料与裂缝处摩擦产生大量静电，加之设备管道无静电跨接装臵，随即发生了一起爆炸事故，造成部分建筑倒塌，2名操作人员被埋在废墟中。
●防静电技术措施
一、减少静电的产生量：如限制液体流速、管道光滑顺直等；
二、加速静电的泄露与中和： 一）、静电接地连接； 二）、等电位连接； 三）、增加空气湿度； 四）、静电缓冲； 五）、加入防静电剂； 六）、穿防静电工作服； 七）、防静电地板； 八）、静电的中和；
三、静电屏蔽
七、报警装置、联锁装置缺陷事故案例
●液位报警仪、可燃气体报警仪事故案例
●提示
一）、生产经营单位使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，如：化工企业采用新的控制系统DCS、报警仪等； 二）、针对采用的新设备等应制定相应的岗位操作规程，明确操作中应注意的安全要点，并根据实际情况及时修改、完善； 三）、生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字； 四）、从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。
八、设备、设施缺陷事故案例
（一）使用设备不密闭事故案例
●案例
某化工企业生产沥青类产品，使用原材料有沥青、120#溶剂汽油等，生产过程中先将沥青加热至180℃变成液态后，投到敞口的反应釜中，然后用泵将溶剂汽油打入敞口反应釜中进行搅拌，溶剂汽油遇180℃的沥青，有部分挥发至空气中与空气形成混合气，达到浓度时遇火源即发生爆燃，烧伤了正在作业的3名员工，其中1人死亡，2人重伤。●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）规定：生产、使用、贮存和运输易燃易爆物质和可燃物质的生产设备，应根据其燃点、闪点、爆炸极限等不同性质采取相应预防措施。该公司生产过程中使用可燃物质的生产设备为敞口型反应釜，公司对敞口反应釜未采取任何预防措施，致
管膨胀节更改为金属软管，设备负责人提出两者不能相互替代的意见时，总经理未予采纳。●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。金属软管不具备金属波纹管膨胀节的温度、压力补偿功能，在该公司设备负责人提出两者不能相互替代时，未能引起公司总经理的重视，仍决定使用金属软管，最终导致了事故的发生。●提示
一）、生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格后方可任职； 二）、企业在检修、安装设备过程中要严格按照设计要求，使用符合要求的配件； 三）、生产经营单位的从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告；有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。生产经营单位不得因从业人员对本单位安全生产工作提出批评、检举、控告或者拒绝违章指挥、强令冒险作业而降低其工资、福利等待遇或者解除与其订立的劳动合同。
九、盲目施救事故案例
●案例
某公司生产过程中使用液氨为主要原材料，外购液氨通过槽车运输至公司后，通过管道卸至液氨储罐以供使用。一次在卸料过程中发生液氨泄漏，操作人员闻到一股很浓的刺激性恶臭味后，到事故柜那拿起正压自给式呼吸器准备佩戴，因不会使用，在未戴正压自给式呼吸器与未穿防护服的情况下，到现场检查泄漏部位，不一会儿即倒在地上，正好路过
第二部分
冶金行业
„综述‟冶金行业容易发生爆炸、灼烫、中毒、高处坠落、触电、物体打击和机械伤害等事故，特别是冶炼生产中的高温液体喷溅、钢水（铁水、铝水等）包倾覆、煤气和氨中毒、爆炸事故以及起重事故等，容易引发群死群伤。冶金行业主体工艺和设备温度高，产出高温液态金属及液渣在冶炼、转运、浇铸过程中危险性极大，尤其应注意投料时炉料应保持干燥；调运熔融金属的起重机械应符合冶金专业起重吊的要求，因作业环境恶劣，其事故发生率较高；浇铸场地地坑中应保持干燥。生产过程中各种工业气体使用越来越广，如：煤气、液氨等危险物质的使用，在回火炉的操作中应严防空气进入，特别在突然失电时，应立即用氮气保护，维持炉内正压；生产现场存在作业空间狭窄的现象，往往因安全通道不畅而造成紧急情况下事故的发生。
一、原料、半成品、成品堆放事故案例
●案例
某钢管有限公司精整车间一名场地工站立于两堆钢管堆放区之间，进行作业时，钢管堆放处（钢管堆放高度约2.5米）突然倒下一根钢管将其砸伤，经医院抢救无效于当日死亡。在对该厂的检查中发现企业未制定有关物料堆放的管理规定，生产现场、仓库物料乱堆乱放的情况十分严重。●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该公司钢管堆放杂乱超高，且无固定措施，堆放区域与作业区域之间没有足够的安全间距，钢管从高处倒下，造成在此作业的人员受伤致死。●提示
一）、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度操作规程，安全生产规章制度主要包括两个方面的内容：
喷出，工人来不及撤离而造成3人烫伤。经调查发现，由于浇铸模具地坑下潮湿，水分被泥芯吸入，在浇注过程中，当高温铁水注入模具型腔后，铁水的高温使泥芯吸入的水分瞬间气化，产生的大量气体集中型腔内不能顺利排出，型腔内的气压增大，最终造成气爆事故发生。经对该公司检查时发现：公司制定了《浇铸岗位安全操作规程》，其中明确规定浇铸前要对浇铸模具地坑、泥芯进行检查，发现潮湿时应严禁进行浇铸作业。
●使用危险物质爆炸事故案例
某冷轧厂回火炉车间，2号钟罩式回火炉通氢气结束，在进行出炉前准备工作（氢气、氮气由本厂氨分解装臵产生），该厂制定的《回火炉操作规程》中规定：关闭氢气流量计后开启氮气流量计供气，只有待钟罩式回火炉外罩温度降到规定要求后，方可拆外罩紧固螺栓。一名操作工因急于下班，在钟罩式回火炉外罩温度未降到规定要求的情况下，用工具拆卸紧固螺栓，在拆松的瞬间，泄漏出的气体遇空气、火源产生闪爆，造成本人受伤，经送医院抢救无效后死亡。
●灼烫事故案例
某特钢有限公司《转炉岗位操作规程》中明确规定：入炉散状材料应保持干燥。转炉车间在一次转炉加冷料作业过程中，铸铁脱模泥浆沉积物伴随生铁块一起加入炉内，由于脱模泥浆沉积物比较潮湿，在进入转炉内后沉入铁水，脱模泥浆沉积物内的水分瞬间发生气化，并造成炉内钢渣喷溅，从转炉内喷溅出来的高温炉渣导致作业现场6人遭受不同程度烫伤。事故发生后，企业立即将伤员送往医院抢救，6名伤者中有1人经医院抢救无效死亡。
●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和
●提示
一）、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的； 二）、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面：
⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训；
⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和班组教育的三级教育和培训；
⒊安全技术知识教育和培训；
⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训； 三）、进入受限空间作业（一切通风不良、容易造成有毒有害气体积聚和缺氧的设备、设施和场所都叫受限空间，在受限空间的作业都称为受限空间作业）时应采取以下安全技术措施：
⒈作业前认真进行危害辨识；
⒉进入受限空间作业必须办理《进入受限空间作业许可证》，并要严格履行审批手续；
⒊进入受限空间作业前，实施隔断（隔离）、清洗、臵换通风；
⒋作业前严格进行取样分析； ⒌安排专人进行作业安全监护； ⒍必要时采取个体防护措施；
⒎进入受限空间作业应有足够的照明，应使用安全电压和安全行灯；
⒏在受限空间内动火，必须按规定同时办理动火证和履行规定的手续。
四、用电安全事故案例
●案例
（5）根据生产现场情况，在不宜使用380／220伏电压的场所，应使用12～36伏的安全电压；
（6）禁止非电工人员乱装乱拆电气设备，更不得乱接导线；
（7）加强技术培训，普及安全用电知识，开展以预防为主的反事故演习。
五、高温中暑事故案例
●案例1 某铸造企业采用电炉熔炼，造型、浇铸工作由两班人员分别进行作业，因受市场影响，产量下降，企业决定将造型班、浇铸班合并，造型人员即要造型又要浇铸。某日天气预报报告气温37℃，当第三炉熔炼结束，浇铸完成后，有数名造型工人出现头昏、心慌、恶心等中暑前兆，经送医院紧急医治恢复正常。●案例2 某带钢有限公司带钢生产流水线上，在夏季高温季节时，公司采取每班由两批工人每隔2小时轮流进行作业的方式进行生产。某日，流水线上一名工人有急事请假离厂，与他轮班的工人未让车间安排的顶岗工人前来作业，其在连续工作数小时后，出现头昏、恶心等症状，因发现及时，采取措施后逐渐恢复正常。
●高温作业相关知识
高温可使作业工人感到热、头晕、心慌、烦、渴、无力、疲倦等不适感，可出现一系列生理功能的改变，主要表现在：
⒈体温调节障碍，由于体内蓄热，体温升高；
⒉大量水盐丧失，可引起水盐代谢平衡紊乱，导致体内酸碱平衡和渗透压失调；
⒊心律脉搏加快，皮肤血管扩张及血管紧张度增加，加重心脏负担，血压下降。但重体力劳动时，血压也可能增高；
●提示
一）、高处作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实； 二）、有关高处作业的安全要求：
⒈从事高处作业的人员，身体必须健康，患有高血压病、心脏病、贫血病、癫痫病的人员不能从事高处作业，从事高处作业的人员要定期进行体检；
⒉从事高处作业的人员要佩戴安全防护用具：安全帽、安全带等。安全带要挂在牢固可靠的地方，防止挂钩滑脱；
⒊从事高处作业的人员，衣着要灵活、轻便，禁止穿硬底鞋和带钉鞋和易滑鞋；
⒋不准在没有防护设施的外墙和外壁板等建筑物上行走；
⒌距地面3米以上的作业处，要设防护栏杆、挡板或安全网；
⒍在层高3.6米的屋内作业，所用的铁凳、木凳、人字梯等，要栓牢固，并设防滑装臵；
⒎铁凳、木凳两点间的跨度不得大于3米，铺板宽度不得小于25厘米；
⒏作业要用的材料要堆放平稳，工具应随手放入工具袋（套）内。上下传递物件禁止抛掷； ⒐禁止两人同时在高凳上工作；
⒑不准站在小推车上或不稳的物体上操作。
七、设备检修事故案例
●案例
某铸件厂一次混砂机故障，因当天天色已晚未完成检修任务，机修班安排一名机修人员第二天赶在上班前完成检修任务。第二天机修工考虑到混砂机设有门机联锁安全控制装臵，就未在混砂机电源开关处悬挂“有人工作 禁止合闸”的警告牌，独自进入混砂机内进行检修，舱门带到仅留有150mm缝隙。当班混砂工人当天上班也较早，没有预先检查一下机内
八、作业环境缺陷事故案例
●安全通道不畅事故案例
某铸造有限公司生产产品为中大型机器箱体，铸造车间现场堆满了造型好的砂箱，仅留500mm左右的通道供人通行，原先安全通道均被占用，一次在浇铸完成后，操作人员进行落砂作业时，工件突然倒落，将一名无处躲藏的作业人员压在其下，被其他人员救出后，送医院经抢救无效于当天死亡。
●作业场所照明不足事故案例
某铸造有限公司造型后的砂箱采用流水线输送，其驱动装臵设臵在地下一层，企业未按设计要求安装照明装臵，就开始设备调试，在调试过程中，调试人员进入地下查看设备，因光线不足，一脚踩空摔倒后被转动的机器带入，紧急停车后，送医院治疗最终落下残疾：左腿截肢。
●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。第一个案例中企业违反《生产过程安全卫生要求总则》（GB/T 12801-2008）作业区的布臵应保证人员有足够的安全活动空间，不应妨碍人员工作和造成危害的规定；第二个案例中企业违反《建筑照明设计标准》（GB50034-2004）工作场所均应设臵正常照明的规定，造成了事故的发生。●提示
一）、生产经营单位应当具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动； 二）、生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任；
单位的安全生产规章制度和操作规程； 三）、行车作业十不吊：
⒈指挥信号不明或乱指挥不吊； ⒉物体质量不清或超负荷不吊； ⒊斜拉物体不吊；
⒋重物上站人或有浮臵物不吊； ⒌工作场地昏暗，无法看清场地、被吊物及指挥信号不吊； ⒍遇有拉力不清的埋臵物时不吊； ⒎工件捆绑、吊挂不牢不吊；
⒏重物棱角处与吊绳之间未加衬垫不吊；
⒐结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤时不吊； ⒑钢（铁）水装得过满不吊。
十、交叉作业事故案例
●案例
某钢铁有限公司将厂房油漆工程承包给无资质的包工头，包工头带领两人到公司进行油漆作业。事发当天，钢铁公司厂内机动车司机驾驶运热铁水车在特种车辆运输专用通道上倒车，准备进车间装运热铁水。由于时近中午，油漆包工头突然进入该特种车辆运输专用通道，头朝上叫唤一起作业的员工下来吃饭，未注意现场的安全警示标志“专用铁水运输通道禁止入内”，未观察到铁水车的运行情况，被该车撞击倒地受伤，后经医院抢救无效于当日死亡。●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。该公司违反规定将油漆工程发包给不具备相应资质的个人，由于油漆包工人员缺少基本安全常识，冒险进入有明显安全警示标志禁止进入的区域，导致自身被撞身亡。●提示
第三部分
机械行业
„综述‟机械行业生产过程主要为加工、装配，容易发生物体打击、机械伤害、触电、起重伤害等事故。生产过程中所使用的机加工设备多为厂家定型设备，设备自身安装有安全防护装臵以保证操作人员安全，对安全设备要进行经常性的维护保养；作业过程中要督促员工正确穿戴劳动防护用品；在生产区域内要合理布臵各个作业区，做好作业区内物品堆放、作业的组织工作，严格危险物品存放区的管理，如：油漆、乙炔、氧气等；要着重强调在行车作业、电焊作业、油漆作业等过程中的安全注意事项，以确保安全生产。
一、原料、半成品、成品堆放事故案例
●案例
某机械厂的原料场上，一名场地工站立于原料堆放处与输送带中间，在对原料进行剪切作业时，身后的原料堆放处（原料堆放高度约4米）突然倒下一捆重约600公斤的原料包，将其压伤，经医院抢救无效于当日死亡。在对该厂的检查中发现企业未制定有关物料堆放的管理规定，生产现场乱堆乱放的情况十分严重。●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该厂原料堆放杂乱超高，且无固定措施，堆放区域与作业区域之间没有足够的安全间距，原料从高处倒下，造成在此作业的人员被压致死。●提示
一）、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度操作规程，安全生产规章制度主要包括两个方面的内容：
⒈安全生产管理方面的规章制度，包括安全生产责任制、安全生产教育、安全生产检查、伤亡事故报告制度、危险作业管理制度、危险物品安全管理、安全设施管理、要害岗位
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。压铸机安全防护门上的安全联锁装臵属于压铸件的安全防护装臵，该压铸工不仅未对其进行经常性维护、保养，而是将其拆除，造成在误操作时联锁装臵彻底失去作用，未停止运行的机器将其挤压致死。●提示
一）、生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字，严禁私自拆除、改装设备安全防护措施； 二）、生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程； 三）、生产经营单位应当对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案； 四）、联锁装臵的有关知识：
联锁装臵是一种多功能的安全防护装臵，当采用防护罩还不能安全时，则在机器的防护罩、防护门、控制箱上安装机械的、电动的、气动的或机械电动复合的联锁装臵。联锁装臵应具备以下性能：
⒈在有联锁装臵的防护门，关上后才能启动机器，机器开动后，防护门就不能打开了；
⒉防护门打开时，机器的启动机构被锁住，或与电气开关脱离接触，机器无法启动；
⒊联锁装臵本身失灵时，能阻止机器开动。
三、起重机械作业事故案例
●案例
在某有限公司的五号车间内，一名立式机床操作工将一块重约4.3吨的H型钢工件用电动单梁起重机（俗称行车）从
四、电焊作业事故案例
●案例
某机械厂结构车间，招聘一名电焊辅助工，未进行安全生产教育和培训，即安排至车间跟随一名有证焊工进行焊接辅助作业。一天下雨该名辅助工穿的布鞋已全部潮湿，当其到生产车间用右手合电焊机电闸，左手扶焊机一瞬间，即“哇”大叫一声倒在地上后，送医院经抢救无效死亡。●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。该名辅助工因未进行安全生产教育和培训，缺少对电焊作业危险性的认识，在电焊机接地失灵，机壳带电，自身未穿绝缘鞋的情况下进行送电，造成了触电事故的发生。●提示
一）、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的； 二）、企业要切实落实电焊作业中的触电预防措施：
⒈要正确使用合格的电焊工具； ⒉要正确接线和敷设；
⒊要注意进入金属容器、井下、地沟等处作业时，严禁将电焊机和照明用的行灯变压器带入，防止一次电压引发触电事故；
⒋在潮湿环境作业应穿绝缘鞋或站在干燥的木板上。工作服、工作鞋、手套要保持干燥，才能保证绝缘性能不会降低；
⒌在拆除电源线、消除电焊机故障、移动电焊机及焊工离开现场时切记将电源开关断开；
核细则进行处理； 五）、使用油漆需注意事项：
⒈防火措施。油漆作业场所禁止吸烟和携带打火机、火柴等火种，禁止穿钉鞋上岗操作；
⒉油漆作业中需要动火检修焊、割时，应按照程序，并且采取必要的防范措施后方能进行作业；
⒊车间应设强力通风设备，自然通风条件要好。调漆房、喷漆柜、干燥室也应采取局部通风，防止易燃液体蒸气达到爆炸浓度。发生火灾时要关闭通风设备。
⒋油漆作业场所禁止生火炉取暖，蒸气管上不准烘烤棉织品，特别是沾漆的布、手套等；
⒌油漆作业场地和调漆房必须经常打扫，随时清除漆垢、干残渣和可燃物。沾有油漆的棉 纱、抹布应每天清除，不能乱丢，应放入加有清水的金属箱内加盖密闭，沾有油漆的工作服应挂在固定通风的地方，工作服内不能装沾漆的棉纱等，以防自燃；
⒍调漆房、烘烤房、仓库必须配备足够数量的灭火装臵，如干粉灭火器。
六、用电事故案例
●案例
某机械厂车间内，两名员工为了赶一批急着要交货的产品而进行加班，作业过程中在铣床上加工零件的操作工触电晕倒，在一旁给零件锉毛剌的另一名操作人员也同时因地面积水导电而被电击晕倒，待其苏醒后发现铣床操作人员已无任何反应，经送医院抢救确认已经死亡。经现场检查发现：由于铣床安装时未进行固定，在日常使用中，由于设备的振动而造成移位，铣床的动力电线过短，且未采取电击防护的基本措施，使动力电线不断地与机器外壳摩擦而造成破裂。●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规
损坏、漏电和其他故障，应及时处理；对不能修复的设备，不可使用其带“病”进行，应予以更换；
（5）根据生产现场情况，在不宜使用380／220伏电压的场所，应使用12～36伏的安全电压；
（6）禁止非电工人员乱装乱拆电气设备，更不得乱接导线；
（7）加强技术培训，普及安全用电知识，开展以预防为主的反事故演习。
七、劳动防护用品事故案例
●案例
某机械厂机加工车间内，一名操作人员戴手套操作车床进行加工作业，车削过程中，在清理铁削时不慎被旋转地车床主轴卷住，旁边工作的人员发现后立即关掉车床电源开关，车床操作人员从车床甩落至地面，立即送医院经抢救无效于当日死亡。●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。该机械厂未能很好的监督、教育员工正确穿戴劳动防护用品，该名车床操作人员违章戴手套操作车床，导致了这起死亡事故的发生。●提示
一）、生产经营单位应当教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品； 二）、生产经营单位应当保证安全生产投入真正用于本单位的安全生产工作如：安全设施建设、安全防护用品配备、进行安全生产培训的经费等； 三）、生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；
知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施； 二）、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志。如：油漆库房应设臵“严禁烟火”等安全标识； 三）、危险物品储存的基本要求：
⒈危险化学品应储存在专门的仓库中，并应有符合规定的包装，包装上应附有危险化学品安全标签；
⒉储存物品的地点、仓库、场院应严禁烟火，并配臵符合规定的照明和消防器材；
⒊存放物品的货架、容器等，应具有相应的强度、刚度、耐腐蚀性能；
⒋应根据危险化学品的性质，采取隔离、隔开、分离的储存方式；
⒌储存化学物品，应按其特性要求存放，并设臵相应的支架或箱柜，配备必要的器皿、工具和工作人员的防护用品；
⒍各类危险化学品不得与禁忌物料混合储存；
录
生产事故（事件）案例.......................................................4
一、甲醇厂“1〃17”中压氮气管线受损事故.....................................4
二、甲醇厂“4〃13”丙烯压缩机跳车事故.......................................7
三、甲醇厂“3〃26”一套气化B炉跳车事件.....................................9
四、甲醇厂“10.30”合成系统退气事故........................................11
五、甲醇厂“5〃22”H-1301蒸汽过热炉爆事故.................................12
六、甲醇厂“5〃27”液氧泵P9601气蚀事故....................................14
七、烯烃公司“1〃4”2气化炉主烧嘴跳车事故.................................15
八、烯烃公司“1〃7”一线挤压机停车事故.....................................16
九、烯烃公司“5〃28”烃压机跳车事故........................................17
十、烯烃公司“5〃29”动力一车间锅炉跳车事故................................19
十一、烯烃公司“5〃31”变换工艺气泄漏事故..................................20
十二、烯烃公司“10〃29”三循吸水池低液位联锁跳车事故.......................22
十三、烯烃公司“10〃28”合成车间E-40016内漏装臵非计划停车事故.............23
十四、烯烃公司“11〃8”调速给水泵跳车事故..................................25 设备事故（事件）案例......................................................26
一、甲醇厂“1〃18”一套气化A炉DO卡件故障跳车事件.........................26
二、甲醇厂“2〃9”二套气化B炉XV-1202H损坏事件............................28
三、甲醇厂“12〃13”2锅炉爆管事故.........................................29
四、甲醇厂“7〃30”208E1炉二次风机电动机电缆终端头击穿短路事故.............30
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五、甲醇厂“10〃20”水汽2锅炉跳车事故.....................................31
六、甲醇厂“12〃17”气化二车间煤浆流量波动导致气化炉停车事故...............32
七、甲醇厂“7〃18”合成一车间E-0608拆检温度表泄漏事故.....................33
八、甲醇厂“9〃23”3锅炉省煤器吊管爆管事故................................34
九、烯烃公司“1〃6”PP装臵聚合循环气压缩机停车事故........................35
十、烯烃公司“2〃13”烃压缩机跳车事故......................................37
十一、烯烃公司“3〃7”MTP装臵烃压缩机跳车事故.............................38
十二、烯烃公司“3〃24”动力站6炉停炉事件..................................41
十三、烯烃公司“3〃28”备煤装臵磨煤机停车事件..............................42
十四、烯烃公司“6〃12”变换350HV0102阀门卡涩事故..........................44
十五、烯烃公司“7〃17”PP装臵反应器搅拌器A-73101跳车事故..................45
十六、烯烃公司“8〃2”1#炉灭火事故.........................................47
十七、烯烃公司“11〃9”1#增压风机跳车事故..................................48 火灾爆炸事故（事件）案例..................................................50 甲醇厂“5〃25”二套北门彩板房着火事故......................................51 环境污染事故（事件）案例..................................................52
一、甲醇厂“2〃12”外排污水超标事件........................................52
二、甲醇厂和烯烃公司硫回收装臵运行不稳定被国家环保部公告处罚环保事件.......53 国内相关行业典型事故案例..................................................55
一、江苏省昆山市中荣金属制品公司“8〃2”特别重大爆炸事故...................55
二、广元市天森煤化公司“5〃2”较大爆炸事故.................................56
三、安徽康达化工公司“1〃9”较大中毒事故...................................58
四、青铜峡铝业集团青铜峡分公司“1〃17”皮带轮伤人事故......................59
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五、通化县通化化工公司“1〃18”爆炸事故....................................61
六、攀枝花市天亿化工“3〃1”较大事故.......................................62
七、乌海市泰和煤焦化集团“4〃8”脱硫液循环槽爆炸事故.......................64
八、上海“12〃31”外滩拥挤踩踏事件.........................................66
九、大连石油近年发生的8起事故.............................................67
生产事故（事件）案例
一、甲醇厂“1〃17”中压氮气管线受损事故
（一）事故经过
甲醇厂至甲醇制烯烃项目筹建处中压氮气管线（Φ168×11）由阿美科设计院设计，中核二三公司施工，分别在2013年11月10日和2013年11月26日分两段进行打压，打压合格后，进行了排水。2014年1月14日14时，甲醇厂生产技术科组织对该吹扫管线进行检查确认，对检查存在的问题要求技改办整改。1月14--15日，中核二三公司在空分界区完成了中压氮管线碰口施工；16日9时30分生产技术科安排空分车间按照审批后的吹扫方案对该管线进行吹扫。空分车间安排当班班组打开中压氮气联通阀，用氮气对该管线进行敞口吹扫（阀门开度约4扣），吹扫过程中管线里有少量水、气及碎冰吹出。15时左右，空分车间副主任祝×将此情况汇报给生产技术科科长张××，张××未给明确指示，17时，暂停吹扫；17日9时，祝×在甲醇厂早调度会上汇报了管线吹扫时发现有少量冰块吹出的情况，甲醇厂副厂长袁××指示暂停吹扫。祝×未严格执行早调度会精神，仍安排当班班组打开阀门对管线继续进行吹扫、化冰，吹扫过程中发现吹扫口有气及少量水吹出。16时中班接班后，班长王×安排陈×负责开阀，马×到吹扫口监护（当天9时，中核二三公司在未与生产技术科和空分车间沟通的情况下给该管线增加伴热，并于16时15分左右自行投用）。16时40分左右，现场监护人员马×发现吹
扫口突然气量增大并伴有冰块喷出，联系中控关小阀门。约5分钟后，马×发现吹扫管线剧烈振动并伴有大量冰块喷出，立即用手机联系中控人员，中控人员与陈×联系关闭阀门，陈×在关闭阀门过程中，吹扫口管线变形受损从管廊上脱落，气体冲击地面，吹起的沙石将马路边停放的车辆损伤。
（二）原因分析 1.直接原因
（1）中压氮气技改管线打压后水未排尽，造成管线内部结冰。（2）1月17日中核二三公司给管线增加伴热并投用后，管线内结冰融化造成憋压，吹扫时瞬间喷出，导致甲醇厂东门管廊上的中压氮气管线从管廊上变形、甩落。
2.间接原因
（1）空分车间在作业条件发生变化时，未及时按风险辨识动态化要求对存在的风险进行重新辨识评估，在原定方案已不适用情况下未重新制定风险预控措施。
（2）空分车间方案编写不严谨，现场管线未安装就地压力表，方案中未明确吹扫口方向；方案内容仅限于空分车间，未与相关单位协调、沟通；方案中未要求监护人员巡检氮气管线；吹扫方案中流程图绘制过于简单，未标注压力表、导淋。
（3）生产技术科对吹扫方案审批把关不严，各级审批人员均未发现方案中存在的问题，对施工管线管口朝下吹扫时造成的危害辨识不足。
（4）吹扫前应检验支吊架是否牢固，但相关部门未按规范要求进行全面排查，只组织了简单检查，对已查出的问题未跟踪落实。
（5）“一单四卡”落实不到位，吹扫记录未填写（仅在交接班记录上记录）。
（6）车间编制了《质量验收卡》，但未进行验收，也未填写记录。（7）车间副主任祝×未严格执行早调度会指令，对吹扫时管线内存在积冰造成后果的风险辨识不清，在积冰吹出后对管线形成反冲。
（8）生产技术科主管工程师和空分车间负责吹扫的技术人员虽对吹扫管口提出加固要求，但在中核二三公司加固后未进行确认验收，导致吹扫管口固定不符合规范要求。
（9）甲醇厂技改办对技改项目施工质量验收不严，在对该管线打压后管道内积水排放情况未作确认验收。
（10）甲醇厂技改办信息沟通不畅，在施工单位对该管线配伴热及投用时未及时通知生产技术科和空分车间。
（11）空分车间未及时组织学习方案，技术员王×将审批后的方案交班组监护人员学习，未对班长、主操、副操进行培训。
（三）防范和整改措施
1.中核二三公司给中压氮气技改管线增加伴热，融化管道内积冰并进行扫除。
2.对吹扫管口方位重新施工，斜上45°，确保管口上方30米无其它管线、构筑物，并对吹扫管口用槽钢固定。
3.在吹扫阀后1米处加装就地压力表（0-1.0MPa），吹扫期间压力不得超过0.5MPa 4.空分车间对中压氮气管线吹扫重新进行风险辨识、制定方案，逐级审批。
5.在全厂范围内就此事件展开反思讨论，举一反三，杜绝类似事故再次发生。
6.对全厂已制定的《风险辨识卡》、《风险控制卡》进行修订。7.加强员工技能培训，每个副班由技术员以上人员对班组人员进行培训、考试，对不合格人员按规定处理。
8.涉及到各车间、外委单位操作，由生产技术科制定确认表，各方签字确认。
9.规范事故（事件）调查分析程序，规范签到表，下发会议纪要。
二、甲醇厂“4〃13”丙烯压缩机跳车事故
（一）事故经过
2014年4月13日0时30分左右，甲醇厂合成二车间二班接班后，机组中控主操贾××发现丙烯压缩机出口压力PI-42103为1.43MPa，为提高出口压力，要求净化工段主操黄×将丙烯压缩机出口冷却器回水阀PV-42011由106%关至100%。0时41分，黄×调整PV-42011；0时42分，丙烯压缩机出口压力高喘振，XE-444高联锁停车。0时44分，岗位班长卢××向车间值班主任李×汇报丙烯压缩机跳车的情况。生产副厂长等值班人员闻讯立刻到达中控室，组织
协调装臵紧急停车处理、分析停车原因。
（二）原因分析 1.直接原因
净化主操黄×在操作PV-42011时，将PV-42011直接输入阀位由106%误关至0%。
2.间接原因
（1）机组主操贾××要求调节PV-42011阀位后，未发现丙烯压缩机工况发生变化。
（2）车间对班组操作纪律检查落实不到位，对操作人员自开车以来长期用丙烯冷凝器回水阀调节系统压力的错误手段，未及时发现并制止。
（3）车间对班组的管理存在漏洞，车间领导未严格要求班组长在中控带班，未发挥班组长的协调指挥作用。
（4）岗位操作法不全面，缺少对于PV-42011的操作指导。
（三）防范和整改措施
1.PV-42011阀门限制操作，将阀门操作对话框锁死。2.车间召开事故反思会，开展防止误操作活动，签订承诺书。3.对所有操作点进行全面再排查、再分析，排查、整改不正确的操作习惯。
4.严格要求班组长值守中控室，协调组织生产，对岗位人员胜任能力进行测评、考核。
5.开展大机组操作专项培训，完善《风险控制卡》。
三、甲醇厂“3〃26”一套气化B炉跳车事件
（一）事件经过
2014年3月25日，南瑞厂家技术人员进行302变电所10KV中压开关柜通讯系统完善工作。甲醇厂电气车间管理人员与南瑞厂家技术人员交流后，为便于设备运行维护，决定将原开关柜CAN网通讯更改为以太网通讯，在302变电所509备用开关柜二次室内放臵一台交换机，由其他10KV中压开关柜敷设网线至交换机处，实现以太网通讯。3月25日，车间副主任张××安排调试班马××配合南瑞技术人员进行网线敷设及交换机安装，检修一班任××、运行班王×参与学习通讯完善方法。25日下午，调试班班长张××到302变电所检查作业情况时提出交换机放臵位臵不合理，请示副主任张××后决定次日将交换机移至备用开关柜下部断路器室内。
3月26日上午，南瑞技术人员、马××、王×、任××四人继续进行开关柜网线敷设。在移动交换机过程中，自513开关柜引出的网线卡涩、拉拽困难，南瑞技术人员继续在备用柜处移动交换机，马××在511开关柜二次室拉拽513开关柜网线。因513开关柜网线水晶头卡住上部直流控制母线，马××在拉拽网线过程中将直流控制母线从端子处拉脱，随即302变电所3#变压器低压侧进线断路器跳闸、母联断路器合闸，一套装臵气化B炉停车。
（二）原因分析 1.直接原因
马××在拉拽网线过程中，未及时发现Ⅰ段开关柜控制电源小母
线被网线水晶头卡住，导致控制母线从端子内脱落，造成P-125B大煤浆泵变频器失电跳车，一套气化装臵B炉联锁跳车。
2.间接原因
（1）主管副主任张××技术交底不清晰，未针对设备运行状态制定作业实施方案，未进行风险辨识，未采取有针对性的防范措施；无监护人。
（2）作业的实施未与车间其他主任沟通，也未向甲醇厂机动科汇报，造成作业监督检查缺失，作业过程不受控。
（3）马××安全意识弱，虽办理了电气作业工作票，但未办理“一单四卡”，未进行风险辨识、管控措施落实。
（三）防范和整改措施
1.车间召开管理反思会，从管理上找差距、技术上找漏洞，切实提高管理人员和技术人员的安全意识、责任意识。
2.排查其他变电所是否存在扩展继电器开出接点参与设备控制逻辑的情况，如存在同类情况，立即编制方案进行修改。
3.对变电所再次进行HAZOP分析，对分析出的问题进行风险评价，制定整改防范措施。
4.组织每天下班开放心会，对当天和次日的工作进行沟通，确保所有现场作业安全受控。
5.组织员工对修订后的一单四卡进行再学习，提高风险辨识能力。
四、甲醇厂“10.30”合成系统退气事故
（一）事故经过
2014年10月30日3时左右，甲醇厂合成二车间热再生塔T-51006Ⅰ段压力PI-51030开始缓慢下降，至4时45分降至0.08MPa。当班中控人员逐步将压力调节阀PV-51030由40%关至30%，PI-51030显示0.11MPa。5时到5时30分，酸性气量FI-51022由2650kg/h上涨至3400kg/h；6时45分左右，净化气在线分析AI-51002B1由0.078ppm上涨至0.12ppm，中控联系质检计量中心进行手动分析。7时30分左右，质检计量中心报样净化气总硫0.55ppm。7时50分左右，合成系统退气。经查看趋势图，PI-51030变化过程中，T-51006热再生段工况未发生异常波动，判断PI-51030误显示，中控人员开始恢复工况，现场人员检查PI-51030导压管发现有积液现象，并进行了排放，PI-51030恢复正常显示。10时5分，质检计量中心手动分析净化气总硫0.09ppm，当班操作人员联系调度，开始向合成系统均压导气；10时45分导气完毕，系统恢复正常运行。
（二）原因分析 1.直接原因
热再生塔T-51006Ⅰ段压力PI-51030误显示，主操判断错误，工况调整不及时，导致净化气总硫超标退气。
2.间接原因
（1）运行工况发生异常后，当班班组未及时逐级上报，调整不及时。
（2）车间工艺管理不到位，处理突发情况能力差。
（三）防范和整改措施
1.仪表车间对现场仪表进行一次全面排查。
2.对班组进行应急处臵培训、严格装臵应急状态汇报程序。
五、甲醇厂“5〃22”H-1301蒸汽过热炉爆事故
（一）事故经过
2014年5月21日，甲醇厂水汽车间208锅炉过热器安全阀根部焊缝泄漏，一套装臵停车。11时58分，蒸汽过热炉停车，停止天然气、工艺废气，关闭蒸汽过热炉出口阀、入口阀，全开排空阀，保留4只长明灯运行。5月22日18时36分过热炉出口蒸汽温度测点TI13309-1温度升至505℃，调度通知气化蒸汽过热炉开始并汽。18时44分，TI13309-1温度由505℃下降至480℃（此时出口阀开度2扣），车间主任门××立即通知现场操作人员关闭出口阀，全开排空阀，蒸汽过热炉暂停并汽，继续升温。中控主操白××将天然气量由920 m3/h调整至1362m3/h，过热炉壁温TI13308-9涨至684℃高报警，TI13308-8 675℃报警，副主任屠××发现炉壁温度报警，安排主操白××降低天然气量调整燃烧。19时09分TI13309涨至504℃，现场缓慢开启H-1301出口阀，微关排空阀过热炉蒸汽开始并入系统。19时14分，蒸汽过热炉并汽完成。蒸汽过热炉出口蒸汽温度TI13309稳定在508℃。19时18分，门××、屠××离开控制室。19时20分，白××继续调整燃烧，TI13308-
8、TI13308-9温度达到700℃（设
计670℃报警，690℃跳车），炉膛温度TI13310温度涨至817℃。19:30 现场汇报蒸汽过热炉泄漏，H-1301蒸汽过热炉所有火检全部无显示，蒸汽过热炉紧急停炉。
（二）原因分析 1.直接原因
H-1301蒸汽过热炉超温，炉管抗压强度降低，炉管泄漏造成过热炉停车。
2.间接原因
（1）升温并汽过程中对过热炉炉壁温度监控不到位，造成炉壁温度超温运行。
（2）H-1301过热炉炉壁温度测点 TI13308-1、TI13308-4、TI13308-7 脱落，指示不准。
（3）H-1301蒸汽过热炉超温联锁解除未按规定办理审批手续，未制定监控和应急处理方案，过热炉超温时未能及时停车。
（4）风险辨识不到位，《操作规程》、《风险控制卡》中未明确炉壁温度升速率。
（三）防范和整改措施
1.停车检修时,对所有炉内温度测点进行校验，对脱落的测点进行修复。
2.联锁变更严格按照制度执行，车间制定《日清确认表》由班组每天确认。
3.对操作规程进行修改，明确蒸汽过热炉大修后点火烘炉壁温升温与间断开车壁温升温速率。
4.重新组织过热炉风险辨识，进一步完善过热炉开停车《风险控制卡》。
六、甲醇厂“5〃27”液氧泵P9601气蚀事故
（一）事件经过
2014年5月27日19时12分，甲醇厂空分车间三班机组主操张×发现增压机中抽、末级压力快速上涨，班长李××将DCS画面切至液氧泵画面，发现液氧泵P9602跳车，液氧泵P9601按照设定程序自动加负荷，但出口压力只有0.4MPa。此时，气化炉因氧气流量低低联锁跳车，氧气放空阀开至46%，李××手动打开P9601液氧泵回流阀，通知现场人员打开P9601泵体导淋排气，排气后压力迅速上升至4.0MPa，随即将液氧泵压力调节至正常6.2MPa。
（二）原因分析 1.直接原因
液氧泵P9601低速备泵易气蚀，自启后不打量，导致氧气流量低低联锁，气化炉停车。
2.间接原因
车间技术标准制定不严格，班组对液氧泵排气不彻底。
（三）防范和整改措施
对机泵每小时巡检认真排气，导淋见液后再关闭导淋，确保机泵备用。
七、烯烃公司“1〃4”2#气化炉主烧嘴跳车事故
（一）事故经过
2014年1月4日，烯烃公司气化车间五班中班接班时，2#气化炉激冷水B泵处于停运检修状态，A、C泵运行。2#炉中控主操何××接班后对A/C泵电机电流、温度进行巡检，发现A泵电机前轴承温度有缓慢上涨趋势。17时，激冷水A泵前轴温度由接班时的56℃涨到62℃。17时10分，B锁斗进料阀XV0414无关反馈，导致锁斗顺控中断，影响锁斗的运行。何××忙于处理锁斗运行问题，未继续跟踪激冷水A泵电机轴承温度。此时，前轴承温度上涨速度加快，至18时50分达到95℃，引起激冷水A泵跳车，导致激冷水流量低低联锁2#主烧嘴跳车。
（二）原因分析 1.直接原因
激冷水泵P-23201A启动后，电机高负荷运行，电机轴承未采取强制冷却措施，导致前轴承温度高，激冷水A泵联锁跳车，B泵检修，引起激冷水量低低，联锁2#主烧嘴跳车。
2.间接原因
（1）气化车间对激冷水泵电机功率选型偏低的问题重视不够，在激冷水B泵检修时，未联系电气车间对运行A、C泵电机进行特护。
（2）气化车间特护管理不到位，在激冷水B泵检修时，未对运行A、C泵进行特护
（3）电气车间未对气化车间有关激冷水泵电机电流的控制范围
进行交底。
（4）中控主操发现激冷水A泵电机前轴承温度由56℃涨到62℃后，未进行汇报，前轴承温度持续升高未及时发现。
（三）防范和整改措施
1.启动大功率机泵前，联系电气车间确认电机状况，启动后并对电机的运行进行监控。
2.加强设备管理，当重要的备用设备在检修时，对运行设备下达明确的特护指令。
3.中控报表增加重要机泵电机轴承温度参数记录，增加声光报警。
4.电气车间对各车间电机电流控制范围有明确的交底。
八、烯烃公司“1〃7”一线挤压机停车事故
（一）事故经过
2014年1月6日，烯烃公司聚合车间一线挤压机由于切粒机粒型不好，操作员包××手动开车。1月7日早晨，技术员唐××安排杜××将一线挤压机投自动。10:00杜××带领张××、刘×、马××进行投自动，先将退刀风压提至0.05MPa。10时0分15秒，开始缓慢降低进刀风压后投自动。10时0分45秒，切粒室锁紧油压从17.4MPa降到14.2MPa联锁一线挤压机停车、灌肠。
（二）原因分析 1.直接原因
一线挤压机退刀风压电磁阀HY36503漏气，造成仪表风系统压力降低，导致切粒室锁紧油压低联锁停车。
2.间接原因
（1）挤压机锁紧油压未设计低报警，造成锁紧油压降低时不能及时提醒操作人员。
（2）一线挤压机退刀风压电磁阀HY36503间歇性漏气，仪表车间未及时发现并更换。
（三）防范和整改措施
1.对挤压机锁紧油压增加压力低报警（16MPa）。
2.制定电磁阀巡检措施，并组织值班人员学习，每天巡检检查电磁阀工作情况。
3.完善挤出机开车确认单，将电磁阀检查列入开车确认项目。
九、烯烃公司“5〃28”烃压机跳车事故
（一）事故经过
2014年5月28日13时，烯烃公司丙烯车间脱己烷塔回流罐液位缓慢下降，精馏主操朱××通知反应主操王××循环烃量要减少，王××做好调整准备。13时55分脱己烷塔回流罐液位到5%，停脱己烷塔回流泵，供给反应器开车的循环烃中断。13时58分反应器B一级温度开始快速上涨，3分钟从460℃上涨至481.6℃。王××立即将反应器B入口温度从440℃降至435℃；一级蒸汽从140t/h提高到 17
158t/h，同时开大二级侧线蒸汽进料从5400Nm3/h至6600Nm3/h。B反应器一级温度传至二级，二级出口温度快速上涨。14时10分出口温度490℃报警，14时13分涨至520℃。此时工艺主任苟×为保证烃压机不跳车，指示岗位人员解除反应器出口高温联锁，反应副操郭×联系仪表及调度要求解除反应器R-60151A、B出口联锁。仪表人员接到通知后，先解除R-60151A联锁。14时16分，反应器R-60151B联锁还未解除时，二级出口温度达到540℃高高联锁，烃压机跳车。
（二）原因分析 1.直接原因
反应器R-60151B二级出口温度达到540℃，触发高温联锁，导致烃压机跳车。
2.间接原因
（1）当班操作人员对循环烃中断造成反应器温度上涨所采取的措施不及时，未能阻止反应器床层温度超温、烃压机跳车。
（2）R-60151B 4月份新装填催化剂，处于第一周期运行，活性较强，放热量大，温度很难控制，容易超温。
（3）工艺蒸汽塔再沸器 E-60121D封头漏切出，致使蒸汽供给量不足。
（三）防范和整改措施
1.重新对开车循环烃量及催化剂活性作出评估，提前储存足够的环烃量，并保证蒸汽量。
2.对反应器开车方案、开车条件确认进行培训学习，编制反应器 18
超温应急预案并进行培训学习。
十、烯烃公司“5〃29”动力一车间锅炉跳车事故
（一）事故经过
2014年5月28日17时16分，烯烃公司动力一车间内操吴××监盘发现2#、3#低压除氧器水位显示低报警，立即汇报组长吕××。吕××查看6台低压除氧器水位均处在1500 mm左右低水位状态，随即联系水中心对外送除盐水增大流量，但此后除盐水量仍保持在1500t/h左右，并未增加。22时20分，低压除氧器液位由1500mm开始缓慢下降，吕××发现后立即汇报班长田××，田××确认后未采取措施。23时24分，内操王×发现低压除氧器液位下降至1300mm且持续下降，再次汇报田××。23时25分，田××将此情况向调度汇报。23时30分，调度通知除盐水岗位排查除盐水供水系统，并增加除盐水给水量。23时50分，高压除氧器液位由1400mm下降至1200mm左右。5月29日0时6分，田××汇报调度，申请停3台发电机、1台锅炉。0时9分因高压除氧器水位低造成6#给水泵振动大联锁停泵。2#备用给水泵联锁启动给水压力短时间升至14.2MPa。此时，五台锅炉汽包均处于低水位，各炉同时开始大量补水，给水流量急剧增大，造成2#、3#给水泵因过负荷振动大联锁停泵。0时10分，3#锅炉手动紧急停运，1#、6#、2#、4#锅炉因汽包水位低低联锁相继跳车。
（二）原因分析
1.直接原因
高压除氧器液位低，引起6#给水泵汽蚀振动高联锁停泵，造成给水泵压力低，造成锅炉汽包液位低联锁停车。
2.间接原因
（1）水位出现异常后，汽机组长、班长未及时向公司调度和车间领导汇报，贻误处理时机。
（2）车间制定除盐水补水困难应急预案后，只安排班组进行了学习，未组织进行演练，导致出现紧急情况后，班组长应急处臵能力不足，未能及时按照应急预案指导岗位人员采取有效的应急处臵措施，造成锅炉全部跳停。
（三）防范和整改措施
1.对关键参数纳入“红线”管理，出现异常未及时处理、汇报进行追责。
2.每季度组织车间各岗位人员对应急处臵方案进行学习，并进行现场演练，生产主任、专业技术员必须参加应急演练，提高岗位人员的应急反应能力和应急处臵水平。
十一、烯烃公司“5〃31”变换工艺气泄漏事故
（一）事故经过
2014年5月31日18时37分，烯烃公司气化车间二班现场巡检人员丁××突然听到变换现场有异响，经确认声音来自变换炉框架，立即汇报班长吴××，吴××带领现场人员孟××、丁××携带四合
一气体检测仪赶至变换装臵现场，落实安全措施后对变换炉框架周围进行警戒隔离，根据现场漏气流向，初步判断变换炉（R-35001B）出口弯头处（高空）有工艺气泄漏。吴××马上汇报车间值班主任胡×。胡×立即赶到现场，携带四合一检测仪并戴正压式空呼上框架进行确认，检测现场CO、可燃气满量程，无法靠近泄漏处，现场未发现明火。18时42分，汇报调度及公司领导后，变换系统退气、泄压、臵换，因二氧化碳压缩机退气，气化停1#、5#主烧嘴，2#、4#气化炉低负荷运行。20时45分，系统压力泄至0.05MPa，现场CO、可燃气检测合格，现场确认B系一段变换炉出口取样器入口法兰脱开导致工艺气泄漏。
（二）原因分析 1.直接原因
变换炉R-35001B出口取样器入口根部阀处于打开状态,法兰未复位，管内结晶物因变换升温、升压，突然冲开，导致工艺气泄漏。
2.间接原因
（1）变换开车前未对取样器相关阀门、法兰完好情况进行确认，阀门确认表中无取样器阀门确认内容，未对根部阀门状态进行确认。
（2）气化车间硫化期间取样器入口管线堵塞，车间未认真排查原因并组织处理，为工艺气泄漏埋下隐患，生产正常后系统压力、温度上升造成管线结晶物突然冲开、泄漏。
（三）防范和整改措施
1.对现场其它取样器进行全面排查，不使用的取样器双阀加盲板、切除，取样箱纳入周清项目进行检查确认。
2.查出的隐患要严格按照“八定”原则彻底进行整改，避免遗留问题。
十二、烯烃公司“10〃29”三循吸水池低液位联锁跳车事故
（一）事故经过
10月29日2时50分，烯烃公司三循吸水池液位LIA3021A/B/C显示4900/5000/5400mm，现场操作工丁××和班长沙××开始清理冷却塔格栅。3时50分，三循格栅清理完毕后，吊车立即赶往一循清理格栅。6时40分，中控室主操高××发现三循吸水池液位显示5100/5300/5000mm，立即通知丁××核实液位。丁××在6时30分联系沙××，要求配合清理三循格栅，并在6时45分调整补水量，补充吸水池液位。7时00分，吸水池液位显示5035/5210/5642mm，仍处于下降趋势。7时5分，丁××再次增大工业补水量，7时8分回到中控时发现P-94301B跳停，立即上报调度室。此时，冷却塔塔池开始溢流，吸水池液位已下降至4900mm，沙××到达现场，丁××到泵房开启循环水泵P-94301F。7时10分，P-94301F开启后，液位急剧下降到3893/4186/4520mm。7时13分，低液位联锁运行的循环水泵全部跳停，动力拍停1#锅炉；合成气压缩机跳车、烃压缩机跳车；气化1#、3#炉手动停主烧嘴。
（二）原因分析 1.直接原因
格栅堵塞严重，循环回水蓄积在塔池内，过水量太小，格栅清理
不及时，导致吸水池液位持续下降，低于联锁跳车液位，致使循环水泵全部跳停。
2.间接原因
（1）水中心循环水中控操作人员高××监盘不到位、责任心不强，吸水池液位下降近3小时才通知现场操作人员，延误格栅清理时间导致装臵跳车。
（2）循环水泵P-94301B跳停后，操作人员未及时调整吸水池液位，而是立即开启P-94301F，导致吸水池液位低液位联锁跳车。
（3）水中心未制定循环水吸水池低液位报警及低低液位联锁处臵应急预案。
（三）防范和整改措施
1.对岗位职责进行培训学习，认真履行主操岗位职责，发现异常后应及时联系现场操作工对工艺进行调整。
2.发现塔池液位升高至离池堰30cm后，现场操作工必须立即汇报班长并联系对格栅进行清理。
3.对循环水场的工艺联锁、设备联锁进行认真梳理并组织培训学习，同时对各岗位工艺指标组织培训学习并考试。
4.制定循环水场吸水池低液位报警和低低液位联锁跳事故应急处臵预案，组织岗位员工对应急处臵预案进行培训演练，提高操作人员事故状态下的应急处臵能力。
十三、烯烃公司“10〃28”合成车间E-40016内漏装臵非计划停车事故
（一）事故经过
2014年12月27日18时，烯烃公司合成车间当班主操吴××发现氨洗塔T-40001液位调节阀400LV0105A缓慢关小，但液位不见上涨，吴××将此情况汇报工艺技术员张××。张××现场排查确认400LV0105A处有过液声，判断400LV0105A内漏，通知中控主操，加大T-40001中压锅炉给水量，现场通过400LV0105A前后手阀对400LV0105液位进行控制,并重点监控T-40001液位。张××联系仪表对400LV0105A阀门内漏进行处理。12月28日9时48分，中控操作人员程×汇报，T-40001液位降至10%，且仍有下降趋势。张××再次安排班组对氨洗塔T-40001系统中压锅炉给水系统进行排查，10时10分岗位人员邢××确认E-40016内漏。10时25分，合成车间主任李××现场确认后将E-40016内漏情况汇报烯烃公司领导。10时38分，低洗在线分析400AI0102A硫化氢跳变至0.142ppm，合成气中硫化氢超标。11时30分,接烯烃公司调度令低温甲醇洗、合成装臵开始退气，对E-40016进行消漏处理。
（二）原因分析 1.直接原因
低温甲醇洗装臵锅炉给水换热器E-40016内漏，导致氨洗塔T-40001断水无法除氨低洗甲醇污染，造成净化气中硫化氢超标，低温甲醇洗及合成装臵退气。
2.间接原因
（1）锅炉给水换热器E-40016出口管线为不锈钢，换热器为碳
钢，只考虑出口管线防腐蚀，未考虑换热器防腐蚀。
（2）锅炉给水换热器E-40016锅炉给水进T-40001前未设计切断隔离阀，E-40016内漏时无法单独切出，导致装臵必须停车交出后才能对E-40016处理。
（三）防范和整改措施
1.将锅炉给水换热器E-40016列管、E-40016壳程及锅炉给水进出口管线材质、压力等级升级。
2.增加一台锅炉给水冷却器，与原换热器并联，当E-40016内漏时切换至新增换热器，并对已漏换热器进行查漏堵漏。
十四、烯烃公司“11〃8”调速给水泵跳车事故
（一）事故经过
2014年11月8日早班，烯烃公司动力二车间设备技术员尹××下达检修定速给水泵B任务书，通知汽机组长黎×切换给水泵。班长虎××接到通知后汇报调度，黎×接到切换给水泵命令后安排打印《风险辨识卡》和《风险控制卡》，同时安排外操张×就地确认定速给水泵A润滑油系统、冷却水系统、给水泵管道阀门位臵正确。就地表计正常后，汇报黎×。10时16分，黎×安排启动定速给水泵A运行，同时降低调速给水泵C泵负荷。启动后，张×发现电机非驱动端轴承回油不畅，轴承温度快速上升，立即汇报控制室。10时25分紧急停定速给水泵A，调整调速给水泵C负荷期间发现给水母管压力持续降低，操作人员王××迅速将调速给水泵勺管由49.4%开至74.5%，发现调速给水泵振动增大后降低给水勺管开度至60%，振动仍持续上涨。由于锅炉补水困难，10时32分班长下令手动停4#锅炉；10时33分，调速给水泵C因泵体驱动端振动大触发联锁跳泵。10时48分，抢启定速给水泵A和调速给水泵C，同时2#锅炉因为汽包液位低触发MFT给煤机联锁停运。10时55分，发现调速给水泵C机封漏水。
（二）原因分析 1.直接原因
调速给水泵振动大触发联锁跳泵。2.间接原因
（1）应急操作过程中未确认泵送出量，直接大幅度调整负荷，最终造成泵振动联锁跳车。
（2）对倒泵操作中调速给水泵C易憋泵引发振动大的风险未能充分辨识。
（三）防范和整改措施
1.制定关键设备启停备用切机管理要求，细化倒泵工艺操作辨识卡与控制卡，规范岗位日常操作。
2.组织班长及岗位人员进行应急处臵能力培训，提高应急处臵能力。
设备事故（事件）案例
一、甲醇厂“1〃18”一套气化A炉DO卡件故障跳车事件
（一）事件经过
2014年1月18日19时57分，甲醇厂气化一车间中控岗位反映A/B气化炉同时停车。检查气化DCS系统事件记录、ESD系统SOE记录，确认是由于烧嘴冷却水泵P-126B泵停车，P-126A未自启动，导致烧嘴冷却水压力低低联锁，烧嘴冷却水事故水槽出口阀门打开。8分钟后，烧嘴冷却水压力低低联锁，导致气化一A/B气化炉烧嘴冷却水进出口阀门关闭，A/B气化炉停车。20时34分，烧嘴冷却水泵未能启动成功，电气人员将烧嘴冷却水泵的仪表信号短接后，现场启动正常。20时35分，仪表人员在152A机柜间检查出控制烧嘴冷却水泵P-126A/B泵的启动、停止信号所在的DO故障,重新插拔卡后仍不正常。21时20分，更换备用DO卡后，对P-126A/B泵做联锁试验、调试后，系统恢复开车。
（二）原因分析 1.直接原因
152A机柜间DCS系统DO卡件故障导致烧嘴冷却水泵停，备用泵未能及时启动，造成一套气化A、B炉停车。
2.间接原因
仪表机柜间IOP卡件电器元件长时间在线使用，元器件老化，性能降低。
（三）防范和整改措施
1.更换DCS系统IOP卡件并激活此卡件所带DO点。
2.对换下的IOP卡件联系DCS厂家测试，进一步分析原因，采取
预控措施。
3.对各机柜间重要的信号排查，利用大修进行重要点卡件双输出改造。
二、甲醇厂“2〃9”二套气化B炉XV-1202H损坏事件
（一）事件经过
2014年2月9日19时50分左右，甲醇厂二套气化B炉投料后发现进烧嘴煤浆流量FI1203H无指示且炉温迅速升高，工艺手动拍停，分析怀疑煤浆回流阀XV-1202H开关不到位，现场确认发现阀门动作正常无卡涩现象。由于气温较低（-19℃），故利用蒸汽对阀门进行吹扫，防止阀门内结冰堵塞。之后，工艺2次投料发现问题仍然存在。现场利用水压对XV-1202H进行试漏，发现阀门漏量较大，怀疑为执行机构与球阀球体脱离，执行机构动作阀芯不动作。随后对XV-1202H阀门进行下线，将C炉XV-1202K更换至XV-1202H处，调试正常后，B炉系统恢复开车。
（二）原因分析 1.直接原因
二套气化B炉煤浆回流阀XV-1202H故障未能及时动作，造成气化B炉不能正常投料。
2.间接原因
（1）车间未严格对煤浆回流阀的伴热进行确认，工艺在将煤浆管线伴热停用后使得阀门内部结冰致使球心抱死，在进行联锁试验关
闭阀门时由于执行机构扭力较大将连接销剪断。
（2）车间未能按照联锁试验的要求对阀门进行现场确认，没能够发现阀门在动作时存在的异常现象，并且在工艺反应阀门动作异常后没能够及时判断出阀门存在的问题。
（三）防范和整改措施
1.对煤浆阀门的强制动作及气化炉联锁试验要对伴热进行确认，使阀门伴热投用的情况下进行强制动作及联锁动作，防止阀门由于应力过大造成损坏。
2.在进行联锁试验时安排人员与工艺人员一起对现场阀门进行确认，确保阀门动作灵活、开关到位，发现异常并需上报车间并对出现的问题认真分析处理。
3.对所有煤浆阀门以及锁斗阀门的保温情况进行排查，未采取保温的尽快联系保温。
三、甲醇厂“12〃13”2#锅炉爆管事故
（一）事故经过
2014年12月13日3时15分左右，甲醇厂水汽车间当班司炉监盘发现2#锅炉出口压力突然涨至3500Pa左右，同时MFT动作，汽包液位迅速下降。班长纪××立即汇报车间主任及调度，锅炉降负荷，联系现场进行检查，发现2#锅炉尾部竖井北侧有大量蒸汽喷出，判断2#锅炉爆管，汇报车间领导及调度后，停2#锅炉。经检查，2#锅炉水冷蒸发屏2根和屏式过热器1根爆管。
（二）原因分析 1.直接原因
锅炉水冷壁管内结垢，造成垢下腐蚀及二次氢脆破坏，使锅炉在运行过程中水冷壁管爆破性破裂。
2.间接原因
因空分机组凝汽器管束泄漏循环水漏入冷凝液系统，冷凝液进入锅炉给水系统，污染锅炉给水。
（三）防范和整改措施
1.当锅炉炉水磷酸盐出现异常后立即对锅炉给水、机组冷凝液加样分析，确保锅炉给水水质合格。
2.严格执行锅炉计划检修，定期对水冷壁进行测厚检查，对磨损超标管段进行更换。
四、甲醇厂“7〃30”208E1#炉二次风机电动机电缆终端头击穿短路事故
（一）事件经过
2014年7月30日19时33分，甲醇厂水汽车间208E 1#炉二次风机电动机电缆终端头B相绝缘击穿导致相间短路，303A变电所507A柜（208E 1#炉二次风机）速断保护动作跳闸，动作电流IB=18.7A，相间短路造成系统电压下降，造成303A高压大容量快速断开装臵动作，208C发电机停车。
（二）原因分析
1.直接原因
208E1#炉二次风机电动机电缆终端头绝缘击穿相间短路。2.间接原因
（1）电缆终端头在原始制作安装时，造成主绝缘层横向划伤，形成绝缘薄弱点，长时间运行导致绝缘薄弱部位击穿。
（2）2014年2月28日春检试验中对电缆进行交流耐压试验，对电缆绝缘薄弱处造成一定损伤。
（三）防范和整改措施
1.制定电缆终端头制作标准指导书，制定电缆终端头“一单四卡”验收标准，并按照制作工艺要求对现场电缆终端头进行重新制作，并严格实行三级验收。
2.重新修订下发的试验规程，确定合理的预防性试验周期。
五、甲醇厂“10〃20”水汽2#锅炉跳车事故
（一）事故经过
2014年10月20日10时30分，甲醇厂仪表值班接调度室电话，水汽2号锅炉因炉膛压力PI1320A/B,PI1321A/B(分别为二取二联锁，跳车值3KPa)，超出联锁值造成锅炉系统跳车。仪表人员赶到现场，据工艺人员反映，因除尘器提升阀全部回关，造成炉膛压力高高联锁跳车，随即仪表人员逐个用手动方式检查各提升阀开、关正常，阀位反馈正常，并检查并测试PLC控制柜电源模块、CPU处理器、DI输入、DO输入输出模块状态及中间继电器动作正常。11时40分，锅炉系统
重新启动，除尘器PLC投入正常自动方式运行。
（二）原因分析 1.直接原因
除尘器提升阀全部回关，造成锅炉炉膛压力PI1320A/B、PI1321A/B超出联锁值造成锅炉系统跳车。
2.间接原因
仪表供气压力低，造成执行机构(气缸)失去力平衡，阀板自身重力使除尘器控制阀门关闭。
（三）防范和整改措施
1.针对仪表阀门供气气源压力突降提升阀关闭，新增一路仪表气并入总气源管线中。
2.编制检查表利用锅炉装臵停车检修时，对除尘器各阀门动作、阀杆除锈润滑、执行机构气缸有无窜气、各阀门电磁阀切换是否正常等方面进行检查。
六、甲醇厂“12〃17”气化二车间煤浆流量波动导致气化炉停车事故
（一）事故经过
2014年12月17日0时45分，甲醇厂气化二车间B炉煤浆流量计(电磁流量计）FT1202E指示回零，解除联锁准备排除故障。0时58分和1时4分，FT1201H/1202H、FT1201F/1202F三选二联锁先后触发（联锁值10m3/h）导致气化B炉跳车。随即对流量计各项参数及接地等进行检查，无异常；对三台电磁流量计下线拆检，未发现传感
器异常。
2014年12月17日15时，倒煤浆槽后气化B炉投料成功，运行平稳。23时50分，气化B炉FT1202E/1203E,FT1201G/1203G(三选二联锁，跳车值10m3/h),联锁触发气化B炉跳车。在跳车过程中两对烧嘴11台（共12台）煤浆电磁流量计相继出现回零跳变现象，且流量计表头均显示空管报警。
（二）原因分析
由于煤浆组分和物理特性变化，管道内阻抗发生变化，致使流量计空管报警，流量低低联锁，气化炉停车。
（三）防范和整改措施
1.做好气化给煤灰分控制，每次上煤进行分析；灰分波动大时及时调整工况。
2.做好制浆系统管理，加强一、二级滚筒筛巡检，冲洗后及时关闭冲洗水阀，P1101C/D入口冲洗水总阀关闭。
3.做好工艺气成分CO2、工艺气出口温度或炉膛温度热偶TI1306B监控，三选二满足条件，则中控主操有权紧急停车。
七、甲醇厂“7〃18”合成一车间E-0608拆检温度表泄漏事故
（一）事故经过
因现场温度表、压力表陆续到校验期，2014年7月18日9时，甲醇厂合成一车间技术员岳×将温度计、压力表校验联络单报甲醇厂机动科审批后安排班长张××进行拆卸。11时，张××安排给副班
长周×，周×安排现场主操崔××作业，并口头告知注意安全。14时15分，崔××带领田×佩戴护目镜开始拆卸E-0608B壳程温度表。在拆卸至1/3扣时，发现有漏点，遂汇报班长张××，张××令立刻恢复，并做好记录。崔××恢复后又对E-0608D管程、壳程同等级温度计进行拆检，发现无泄漏。14时20分，对E-0608B管程温度计TG-06001进行拆检，在拆至1/3 扣时未泄漏，又拆至2/3扣时，大量甲醇突然喷出，崔××第一时间撤离现场。14时38分，合成一车间对系统进行停车处臵。
（二）原因分析 1.直接原因
由于套管腐蚀，岗位人员在拆检温度表过程中，甲醇喷出造成612系统停车。
2.间接原因
现场拆卸作业时无检修任务单，车间风险辨识不到位，未辨识到套管可能腐蚀内漏。
（三）防范和整改措施
严格落实票证管理，技术员对表计拆检等作业进行风险辨识，制定控制措施，并进行现场交底。
八、甲醇厂“9〃23”3#锅炉省煤器吊管爆管事故
（一）事故经过
2014年9月21日8时7分左右，甲醇厂水汽车间运行一班上夜
班，当班司炉韩××监盘发现3#锅炉尾部竖井所有压力测点突然显示为NaN，同时风室迅速增大，炉膛出口压力迅速增大，炉膛出口压力变为正压，MFT动作，一次风机跳车，四台给煤机跳车，3#锅炉停车。现场人员也发现锅炉跳车，并立即与韩××联系。此时锅炉给水170t/h左右，不能维持汽包正常水位，水位下降较快。与此同时，现场检查发现尾部竖井省煤器处有大量蒸汽冒出且向下滴水，初步判断锅炉爆管。经炉膛降温，于9月23日炉膛内搭架子检查，发现3#锅炉尾部竖井省煤器出口吊管泄漏。
（二）原因分析 1.直接原因
飞灰磨损导致省煤器吊挂管爆管。2.间接原因
燃料煤煤质差，煤矸石含量多，导致尾部竖井磨损加速。
（三）防范和整改措施
1.对其余省煤器吊管、包覆墙管束和过热器受热管道及防磨罩进行全面检查，更换磨损严重的管道及脱落的防磨罩。
2.利用锅炉计划检修，加大对锅炉省煤器吊管防磨情况的检查维修力度，对磨损或脱落的防磨罩进行更换。
九、烯烃公司“1〃6”PP装臵聚合循环气压缩机停车事故
（一）事故经过
2014年1月4日20时20分，烯烃公司聚合车间PP装臵仪表值
班人员胡×、田×例行巡检PP机柜间，发现SIS 2#系统柜C4S5# 左（L）边DO卡Pass灯灭，Fault、Active灯亮，随即回到仪表值班室打开SIS工程师站上的诊断软件，发现C4S5# DO有No communication报警，收集卡件故障信息并上报车间技术员及车间主任。2014年1月6日9时55分仪表副主任凤××联系工艺副主任柯××及技术员唐××到现场，办理检修作业票后，按照厂家给出的故障诊断结果对通讯故障的SIS DO卡件进行切换，凤××与班长黄××进入机柜间做好准备，柯××、唐××在旁监护。10时20分，黄××将备用卡件插入C4S5#右（R）边卡槽内，5秒钟后C4S5#左（L）边卡件Active消失，但通道输出灯仍亮，右（R）边卡件只有Fault灯亮，用上位诊断软件检测，发现卡件并未切换成功，右（L）边卡件仍为Active，综合卡件指示灯、系统检测和厂家人员的建议，判断为卡件未能有效切换至备卡。
10时43分45秒，凤××、黄××、唐××三人将备用卡件从右（R）边卡槽内拔出，主卡输出指示灯熄灭，当即有工艺操作人员反映一、二线循环气压缩机C-73101、C-73201、C-74101、C-74201停机，并且反应器到循环气压缩机的切断阀UV31301、UV32301、UV41301、UV42301关闭，仪表人员立即进入机柜间将备用卡件插入右（R）边卡槽，随即现场UV31301、UV32301、UV41301、UV42301等阀门可以打开，但SIS系统C4S5#左（L）右（R）卡件仍有报警。11时30分，仪表人员联系工艺人员确认后将C4S5#左（L）右（R）卡件都拔出卡槽，又将备卡插入左（L）边卡槽内，此时卡件运行正常无报警，SIS控制系统恢复正常。
（二）原因分析 1.直接原因
PP SIS系统C4S5#左（L）边卡件故障，在主备卡切换时，备用卡件未能有效切至Active状态，将备用卡拔出后，C4S5#主卡无输出，导致UV31301、UV32301、UV41301、UV42301等重要阀门关闭，循环气压缩机跳车。
2.间接原因
（1）仪表作业人员在作业前未认真进行风险评估，风险评估不全面，对可能造成的后果认识不清，导致四台反应器全部停车。
（2）仪表作业人员作业前未逐级汇报批准，未做到重大操作“一事一方案”。
（3）卡件未能有效切换，作业性质发生变化时，仪表人员未立即停止作业，盲目将备用卡件拔出。
（三）防范和整改措施
1.仪表车间重要操作必须经过车间会议讨论，并编写操作方案，做到一事一方案。
2.编制、完善“一单四卡”，做到所有作业持卡操作。3.作业环境发生变化后应立即停止作业，重新进行风险辨识并制定控制措施后再次进行作业。
十、烯烃公司“2〃13”烃压缩机跳车事故
（一）事故经过
2014年2月13日1时24分起，烯烃公司烃压缩机转速探头604SE5601B出现异常波动,5时1分34秒转速探头604SE5601B测量值波动加剧，较604SE5601A偏差增大，烃压缩机SOE事件记录开始出现TRIP_PICKUP_DISCR报警,此时报警在延迟时间内能够恢复（延迟30秒），联锁未触发动作。在5时12分56秒偏差继续发生，且30秒内偏差未恢复。5时13分26秒触发F604_TRP_PICKUP_DISCR联锁,烃压缩机跳车。
（二）原因分析 1.直接原因
烃压缩机测速探头604SE5601B故障导致与604SE5601A触发转速测量偏差联锁F604_TRP_PICKUP_DISCR。
2.间接原因
ITCC报警画面存在缺陷，趋势组过少，致使工艺内操人员未能发现异常并通知仪表人员进行处理。
（三）防范和整改措施
1.对所有操作画面进行梳理，缺失的控制点、报警点进行完善。2.对大机组部分联锁设计的必要性会同工艺和设备人员审查后进行完善。
十一、烯烃公司“3〃7”MTP装臵烃压缩机跳车事故
（一）事故经过
2014年3月7日11时30分，烯烃公司仪表车间工艺二班组长
谷××检查岗位票证发现岗位缺少一级和二级联锁票本各一本，随即电话联系工艺技术员王×寻找。13时30分，工艺人员将联锁票拿到机柜间，其中一级联锁2个（601TSHH1013、601TSHH1014）、二级联锁2个（602TSHH0102、602TSHH0110）。谷××电话向工艺技术员王×确认该票是否继续执行，王×答复要执行。随后，谷××安排仪表值班人员姬××投用联锁，自己在旁监护，另有工艺车间一人旁站。13时37分，在完成SIS系统中3个联锁投用作业后，谷××、姬××离开SIS工程师站去工艺操作室投用第四个联锁。13时44分左右，工艺人员告知烃压缩机跳车。谷××立即检查烃压缩机ITCC系统，发现为ESD触发，马上到SIS系统打开SOE记录，发现13:43:156 US39302-US60401联锁触发动作，导致烃压缩机跳车；同时发现13:43:156 “SSIS11-DISABLE-ALM”变为TRUE，说明在SIS系统中原先强制的联锁已同时被全部投用，随即在SIS程序画面中打开“List Disabled Points（强制点列表）”发现列表内本应强制的点没有了。13时47分49秒，谷××对长期解除的联锁进行逐项恢复。值班人员随即将跳车信息电话向车间汇报。车间领导、技术员到达现场后，组织对TCE系统（系统扫描记录文档）进行操作信息的扫描搜集，同时联系四合一装臵仪表技术员检查US39302（中压蒸汽管网温393TT0107高高）联锁触发原因，发现是由于合成装臵SIS系统中联锁信号未及时在程序中对RS触发器复位，导致联锁条件一直存在，当MTP装臵所有强制的联锁点被恢复投用后，直接触发联锁跳车。
（二）原因分析 1.直接原因
仪表值班人员张×在工程师站SIS上位机上查看强制点列表状态时，误点击“恢复所有强制点”命令按钮，造成所有SIS内强制解除的联锁被投用，同时触发US39302联锁，烃压机跳车。
2.间接原因
（1）联锁操作人员谷××和姬××在完成SIS联锁投用后未按规定及时将SIS程序退出。
（2）仪表车间组长谷××在3月7日当天13时30分接到工艺送来的申请联锁投用的联锁票时，未认真确认联锁票。该票为3月3日办理但未执行，属过期票，需重新申请办理联锁操作票，也未按车间规定联系车间技术员和主管领导现场确认和监护。
（3）仪表车间MTP主管技术员兰××对工艺车间2013年5月提交的删除《US39302-US60401联锁变更票》未及时记录，未利用停车机会严格执行删除程序操作，只将联锁进行了解除操作，导致张×在点击“强制点恢复”按钮后，触发US39302-US60401联锁跳车。
（4）仪表车间在未打印“风险控制卡”的情况下作业，违反了系统操作票证审核、签字、确认环节的管理规定。
（三）防范和整改措施
1.组织各班重新对公司联锁管理规定进行学习，并组织观看电气车间倒闸操作唱票视频；组织全员进行投解联锁手指口述作业的培训和演练。
2.组制编写《加强仪表管理的若干管理规定》，完善控制系统操作的管理规定并严格执行。从作业的批准、程序的进入、监护、操作、结果确认、程序退出各个环节查找存在的隐患进行整改。
4.对SIS系统“ENG”权限下的“恢复所有强制点”按钮功能进行屏蔽，同时要求最高权限“MNG”仅在装臵停车检修期间方可由技术员进入操作，做到本质安全。
5.对长期未投用的联锁进行整理，提交主管部门进行审核，根据现场实际情况，投用联锁或删除联锁。
十二、烯烃公司“3〃24”动力站6#炉停炉事件
（一）事件经过
2014年3月24日，烯烃公司动力一车间6#炉A、B、D磨煤机运行，负荷420t/h。9时53分，6#炉蒸发量突然下降，炉膛负压变为正压，主蒸汽温度和磨煤机风温下降，空预器出口烟温上升，DCS报空预器转子停转报警信号。动力锅炉组长到就地检查，在6#炉空预器控制柜发现空预器主电机运行，但转子停转故障灯亮，随后又查看空预器本体，空预器主电机运行正常，但空预器转子不转。10时12分，锅炉组长就地进行空预器主辅电机切换（空预器辅电机自启要满足两个条件：一是空预器主轴停转，二是空预器主电机停转，在空预器主轴停转而空预器主电机运行时，空预器辅电机无法自启动），在启动空预器辅电机过程中，变频器报过流保护动作故障。10时16分，锅炉组长对变频器上所报过流保护动作故障复位后再次启动空预器辅电机。在启动过程中，变频器仍报过电流保护动作故障（两次过电流保护动作电流均达到27A,该电机额定功率为7.5KW,额定电流为 41
15A）。10时20分，锅炉组长汇报动力一车间生产主任陈××，陈××下令手动MFT，6#炉紧急停炉。
（二）原因分析 1.直接原因
6#炉空预器主电机前端部减速箱内的电机转轴与偏心轴承机械联接部分键槽损坏，空预器主轴不转，空预器辅电机无法自启动，空预器停机，导致6#炉停炉。2.间接原因
（1）6#炉空预器减速箱内电机轴头的键槽与键磨损，是导致滚键的最主要原因，电气人员对安装单位检修过程验收把关不严。（2）电气车间对6#炉空预器主电机与减速箱内偏心轴承机械联接部分键槽损坏风险未评估到位，对6#炉空预器主电机与减速箱内偏心轴承机械联接部分键槽损坏这一隐患未能及时排查、治理。
（三）防范和整改措施
1.将对动力站空预器电机键槽检查作为每次停炉检修时的重点关注项目，对电机运行8000小时检修一次。
2.加强与工艺车间的沟通，按重要性重新对动力站电机进行评级，结合设备运行周期，合理制定设备检修计划。
3.动力一车间每次检修减速箱安装偏心轴承时，通知电气车间，电气车间安排员工共同监督安装质量，进行检查验收。
十三、烯烃公司“3〃28”备煤装臵磨煤机停车事件
（一）事故经过
2014年3月28日12时10分，烯烃公司气化车间备煤装臵正在运行的1#、2#、3#、5#、6#、7#备煤生产线同时跳车，导致备煤6条生产线全部停用。仪表车间迅速组织人员到备煤机柜间进行分析并查找原因，同时联系工艺恢复生产。期间，发现SIS系统及DCS系统程序中无任何导致备煤生产线跳车的联锁条件触发，在磨机确认启机过程中发现SIS系统联锁停磨机信号在电气控制回路中不能复位；随后对此点所在的卡件（型号DO 3625）进行检查，发现C4S2卡件报错且输出异常同时C4S3/C4S4卡件报错但输出正常，更换3块卡件后输出显示均正常。
（二）事故原因 1.直接原因
备煤装臵SIS系统DO卡件、C4S2L卡件报错且输出故障，卡件故障后，该卡件上正在使用的22个通道全部失电导致1-8号磨机SIS至电气控制回路联锁停车信号及1、2号线热风炉联锁停车信号触发，最终导致正在运行的6条备煤生产线全部跳车。
2.间接原因
（1）备煤装臵SIS联锁停磨煤机信号设计不合理，8条生产线的磨煤机联锁信号全部在C4S2卡件上，当该卡件出现故障导致8台磨煤机全部联锁停车。
（2）仪表车间对该卡件故障诊断信息风险辨识不足，由于同类
型问题在其他装臵在线处理导致跳车事故，未能及时提出整改措施，导致该卡件再次报错时输出故障引起备煤装臵全线停车。
（3）仪表车间对发现的隐患及隐患可能造成的后果未及时告知工艺车间，没有能及时有效的处理掉该隐患导致备煤装臵6条生产线跳车事件发生。
（三）防范和整改措施
1.联系厂家到场对故障卡件及故障诊断信息进行分析。2.编写卡件故障信息处理预案，对故障信息及时进行处理或更换卡件。
3.重新梳理各装臵SIS联锁信息，对不合理的设计进行改造。
十四、烯烃公司“6〃12”变换350HV0102阀门卡涩事故
（一）事故经过
2014年6月12日5时37分，烯烃公司仪表车间工艺一班值班人员接到工艺人员反映：变换保护床入口调节阀（蝶阀）350HV0102无法打开。班组人员立即赶到现场确认，发现阀门确实处于关闭状态，将气源断开阀门仍不动作（此阀为故障开），遂将此情况反映给车间值班领导张××。随后张××组织检修班人员到场处理。经外部检查，执行机构完好无漏气，初步判断是阀体本身的问题。在气化车间和安装检修公司协助下，多次尝试使用外力将阀门打开都未成功。随后工艺交出，6月13日8时10分左右将执行机构及阀体下线，检查发现该蝶
阀阀板关过了零位，阀板卡住无法动作，气缸限位螺栓有磨损。
（二）原因分析 1.直接原因
变换装臵保护床入口调节阀350HV0102在阀门关闭时未能将阀门限制在零位，致使阀门关过零位卡涩严重、无法恢复，导致变换退气、1#、2#两台气化炉停主烧嘴。
2.间接原因
仪表车间对三偏心蝶阀的维护不到位，主观认为阀门有限位不会造成阀门关过零位，未考虑限位螺栓磨损的情况。
（三）防范和整改措施
1.DCS上将阀门输出限位，防止工艺操作人员将阀门输出到0以下。
2.对类似蝶阀的限位螺栓完好情况进行排查，对发现的问题及时整改。
十五、烯烃公司“7〃17”PP装臵反应器搅拌器A-73101跳车事故
（一）事故经过
2014年7月17日14时35分，烯烃公司电气车间110KV总变报PP反应器搅拌器室温度高报警，立即通知工艺二班值班人员到现场查看，值班人员到现场发现PP反应器搅拌器A-73101变频器柜温度达到34℃,立即通知车间主任鲍××和技术员金××、赵×，同时值班人员对PP
反应器搅拌器A-73101变频器柜加装轴流风机进行强制对流降温。鲍××，金××、赵×到达现场后，立即组织对搅拌器A-73101变频器柜内温度测量元器件进行检查。15时20分，A-73101变频器柜温度下降到33℃。15时51分，A-73101变频器显示F07011驱动：电机温度过高联锁跳车。经分析，判断原因为反应器搅拌器A-73101变频器柜内温度高，导致电机PI100温度评价单元受高温影响所致，遂立即加装大功率轴流风机及加装制冷空调2台，后恢复设备运行。
2014年7月18日12时17分，A-73101变频器显示F07011驱动：电机温度过高联锁跳车。经分析，原因为A-73101变频器TM31模拟量板卡运行中故障所致。15时30分，电气人员更换TM31备件后PP反应器恢复生产。
（二）原因分析 1．直接原因
反应器搅拌器A-73101变频器TM31模拟量板卡存在运行不稳定故障，导致温度转换突变造成A-73101变频器跳车。
2.间接原因
（1）温度评价单元、模拟量卡件受温度影响较大，运行极不稳定。
（2）电气车间日常工作中只是针对反应器搅拌器一、二次回路进行端子紧固等工作，没有深入排查出TM15、TM31等卡件存在的运行不稳定问题。
（三）防范和整改措施
1.联系对故障TM31外委检测，根据检测结果确定其他3台变频器TM31模拟量板卡是否需要进行更换。
2.在反应器搅拌器变频器室加装空调2个，严格控制反应器搅拌器室温、柜内温度。
3.联系西门子厂家进行一次反应器搅拌器专业维保，由西门子技术人员对反应器搅拌器柜内TM15、TM31、cu320卡件模块进行专业性、针对性培训。
十六、烯烃公司“8〃2”1#炉灭火事故
（一）事故经过
2014年8月2日8时50分，烯烃公司动力一车间员工曹×到电气动力班值班室申请1#炉火检风机停电，电气操作人员文××在确认1#炉火检风机联锁解除情况下，填写了停电申请记录和上锁挂签标签，准备停电操作。当班副值文××和齐××到1#炉火检风机就地确认设备停运后于9时4分到达A标段配电室，两人确认设备双重名称后，执行了1#380V PCA段1#炉火检风机I（设备编号10BFA07G）抽屉停电操作，9时6分左右接到1#炉灭火通知。电气人员现场确认后发现1#火检风机电源指示灯亮，2#火检风机电源指示灯不亮，再次核实后发现配电室1#、2#炉火检风机电源至就地控制柜电缆接反，造成在配电室停运1#火检风机电源，就地为2#火检风机停电，触发锅炉MFT联锁后锅炉灭火。
（二）原因分析 1.直接原因
1#锅炉配电室到火检风机就地控制柜电缆在基建安装时接反，生产运行过程中未将此隐患排查出来，在配电室停运1#火检风机电源时，造成就地2#火检风机停电，2#火检冷却风机跳闸后，延时10秒锅炉MFT保护动作，锅炉灭火。
2.间接原因
配电室火检风机供电抽屉没有安装电流表计指示，设备停电时，对于设备实际运行情况无法直观进行判断，造成人员在核对了设备双重名称后执行了停电操作。
（三）防范和整改措施
1.将1#、2#炉火检风机电源接反情况纳入车间隐患，并列入班组月度滚动计划，待设备停运后将电源倒换。
2.将其余运行中的4台锅炉可能存在的类似隐患列出清单，并纳入班组月度滚动检修计划，待设备停运后逐一排查。
3.举一反三，电气、仪表专业对装臵区其他设备进行排查，是否存在类似接线错误情况，并列出计划及时整改。
4.对于带联锁的运行设备，在进行停送电操作时，工艺、电气技术员必须到场确认及风险辨识，工艺车间应做好主设备停运的应急预案。
十七、烯烃公司“11〃9”1#增压风机跳车事故
（一）事故经过
2014年11月8日，烯烃公司动力一车间安排1#增压风机润滑油泵切机。10时26分，操作人员解除1#增压风机2#润滑油泵联锁，启动1#润滑油泵，启动正常后，投入1#润滑油泵联锁，2#润滑油泵未联锁停运，岗位操作人员解除联锁，DCS无法手动停止2#润滑油泵，遂联系仪表人员检查。10时31分，仪表人员检查后回复仪表联锁命令已发出，仪表方面无问题。10时32分，由于2#润滑油泵无法停用，油压偏高，运行人员解除1#润滑油泵联锁，将2#润滑油泵投入联锁，1#润滑油泵联锁停运。
11月8日16时13分，中控操作人员发现1#增压风机2#润滑油泵无故跳停，1#润油泵联锁启动正常。联系电气、仪表人员检查，均回复一切正常，需继续排查。11月9日0时30分继续联系电气、仪表人员检查2#润滑油泵跳停原因。1时37分，电气人员回复检查正常，仪表人员回复2#润滑油泵为非命令停运，不是DCS发出，要求启动2#润滑油泵试运检查。岗位人员解除1#润滑油泵联锁远控（DCS），启动2#润滑油泵，无法启动，切至就地手动启动2#润滑油泵，启动正常后切至远控操作。岗位人员将1#润滑油泵投入联锁，2#润滑油泵仍未联锁停运。仪表回复联锁动作信号已发出；电气检查后回复原因未查明。因已到巡检时间，现场人员就地观察油泵运行无异常，遂外出巡检。1时51分，巡检人员回到1#增压风机房后发现润滑油过滤器法兰连接处大量漏油，这时DCS画面显示1#增压风机润滑油压力低联锁跳车。启动应急预案，49
汇报调度，旁路挡板未联锁开启，1#、2#、3#炉炉膛压力快速上升，车间值班领导和脱硫岗位人员立即到就地开旁路挡板，班长下令1#、2#、3#炉快速降负荷至350t/h，停运4#汽机。1时52分，因主蒸汽管网压力仍然下降，紧急停运2#汽机，启备变切换失败，2#炉失电、磨煤机停运，锅炉无燃料MFT动作停炉，班长立即下令停运3#和1#汽机，同时汇报车间各级领导，安排检修人员对1#增压风机进行抢修。
（二）原因分析 1.直接原因
润滑油过滤器滤网堵塞严重，润滑油泵双泵运行，润滑油压力高，造成过滤器前法兰垫片处泄漏，导致润滑油压力低，联锁跳车。
2.间接原因
（1）2#发电机停运时，快切失败，导致2#锅炉附属设备断电，锅炉燃料切断MFT动作停炉，1#和3#发电机被迫手动拍停。
（2）一套动力站2#锅炉6KV A段快切失败，导致2#炉6KV单侧设备失电。
（三）防范和整改措施
1.对所有润滑油过滤器及机泵过滤器进行排查，对堵塞过滤器进行及时清理。
2.电气车间利用全停检修机会对动力站快切装臵及进线开关进行校验、传动。
实例1 无证违章操作，酿本世纪末特大火灾
1．事故经过
2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和负一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧锣密鼓夜以继日地店貌装修。在商厦顶层4层开设的一个歌舞厅将举办圣诞狂欢舞会。是夜拥到这里的男男女女摩肩接踵而来，有兴高采烈的购票者，也有得意洋洋拿着赠票而来的。然而，就在人们歌舞升平，沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。
2．主要原因分析
着火的直接原因是丹尼斯雇佣的4名既无特种作业人员操作证又无道德良心可言的所谓电焊工违章作业引起的。他们在大厦负一层焊接该层与负二层家俱商场的遮盖钢板时，根本未考虑下边是摆满了木质家俱、沙发等易燃品的商场，没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下去引燃了物品，情急之下他们慌乱用消防水龙带向下浇了些水，但火势控制不住反而愈燃愈烈。在此情况下，几个人竟然未报警即逃离了现场。大火就这样凶猛烧了起来，乌黑有毒的浓烟像一条狰狞的苍龙沿通道翻腾着直冲大厦顶层舞厅，到有人发现失火时，已是两个多小时以后，紧急疏散和灭火都为时已晚，致使309人中毒窒息死亡。所以，这起事故的主要原因，是由于电焊工没有受过安全教育，缺乏最基本的安全常识，事故发生后惊慌失措，没有及时报警，贻误了灭火和疏散的时机。
实例2 焊工自己给焊机按通电源、遭电击
1．事故经过
某厂有位焊工到室外临时施工点电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。
2．主要原因分析
焊机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。
实例3 接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故
1．事故经过
1980年7月，某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一次引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用扳手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场。甲返回不了解情况，便开始点焊，只焊了几下就大叫一声倒在地上。
工人丙立即拉闸，但甲由于抢救不及时而死亡。
2．主要原因分析
(1)因接线板烧损，线圈与外壳之间没有有效的绝缘，因而引起短路。
(2)焊机外壳没有接地
实例4 更换焊机条时手触焊钳口，遭电击
1．事故经过
某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。
2．主要原因分析
(1)焊机的空载电压较高超过了安全电压
(2)船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大。
(3)触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。
实例5 窗户上的挡风麻袋掉落在焊接电缆接头上，引起一场火灾
1．事故经过
某厂电焊工在木工房焊活，遮挡工房窗户上的湿麻袋掉落在焊机电缆接头上。焊机工作2个多小时后焊工即拉闸下班，结果在夜间麻袋着火引起一场火灾。事故发生后为分析原因专门作了模拟实验，用干燥的麻袋五层覆盖在原接头上，焊机工作了半小时麻袋起火！用湿麻袋片实验，1小时后冒蒸汽，2小时有微烟，5小时起火！
2．主要原因分析
由于焊接电缆的接头连接不牢固，接触不良，接触电阻太大。几百安培的焊接电流通过接头时，产生的电阻热导致麻袋起火引起这场火灾。
实例6 焊补鸡舍引起火灾
1．事故经过
某养鸡场鸡舍的金属构件损坏需焊补，该构架和一个木制的支架相联结。在电焊过程中，木质受热冒烟。焊补结束后焊工即离开工地，过后不久，木料着火点燃了鸡舍的聚苯乙烯绝缘材料，烧毁了鸡舍，鸡舍里的1500只小鸡全部被烧死。
2．主要原因分析
焊接电弧加热了焊接部位的金属，由于金属的热传导作用，使木制支架受热引起着火。操作者焊前未采取防热传导引起事故的措施，焊后也未检查作业现场的危险因素，是造成这起事故的原因。
实例7 脱附罐作焊机接地极造成事故
1．事故经过
某厂的焊工，选用新安装的脱附罐作接地极(罐内有二吨多活性炭)。电焊时由于导线连接处的局部加热，引燃了罐里的活性炭，结果将二吨多活性炭全部烧光。
2．主要原因分析
由于焊接电流产生的电阻热和引弧时产生的电火花，局部加热活性炭引起着火。
实例8 焊接切割时焊渣引燃火灾
1．事故经过
某建工对承包一大礼堂大修时，一女气割工上屋顶进行钢屋架拆除切割作业，由于熔渣落下，引燃下面存放的废料、油毛毡等物引起火灾，待别人发觉时火势已猛，烧毁了整个礼堂。
2．主要原因分析
(1)违反高空焊割作业规定
(2)未做焊割前的准备工作
(3)属责任事故
实例9 易燃易爆容器内电焊引起爆炸事故
1．事故经过
某焦化厂2名焊工对已关闭6个月的老3号储苯罐进行接长出口管道和装设避雷针电焊作业，电焊后突然发生爆炸，造成死亡3人的重大事故。
2．主要原因分析
(1)动火手续不全
(2)未对储苯罐进行彻底清洗及置换
(3)焊工违反“十不烧”
实例10 装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸
1．事故经过
某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶跟着正好砸在上面，立刻引起两个气瓶的爆炸，造成一伤一亡。
2．主要原因分析
两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，气瓶碰撞时升高后的压力，在气瓶某处产生的应力超过了该瓶壁的极限的强度，即引起气瓶爆炸。
实例11 氧气瓶的减压器着火烧毁
1．事故经过
某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火苗烧伤起泡，涂上了獾油。在调节好乙炔和氧气压力后就开始焊活，施焊过程中发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。
2．主要原因分析
(1)漏气的焊炬容易发生回火。
(2)在调节氧气压力时，氧气减压器和瓶阀沾上油脂，发生回火时，在压缩纯氧强烈氧化作用下，引起剧烈燃烧。
实例12 排除地沟里含油的积水时，发生着火
1．事故经过
某厂的三位青年工人到地沟里排除积水，由于水面上有一层油，油的蒸汽使人感到胸闷，组长即用氧气胶管向地沟里吹扫，过后不久，组长亲自下地沟去替换一位青工，他手持香烟刚走到梯子的一半时，地沟突然起火。三位青工被送到医院时，神智尚清醒，烧伤也不严重，但都医治无效。
2．主要原因分析
由于三位青工的呼吸系统和肺部里有油的蒸气和富氧，富氧是强烈氧化剂。所以，当组长下地沟的途中，烟头点燃地沟的油蒸气时，燃烧的火焰不仅烧伤三位青工的皮肤，而且火还顺着鼻子烧进他们的肺部，把呼吸系统烧烂。
实例13 焊补装酸罐爆炸
1．事故经过
某单位一装运硫酸的罐体底部漏酸，补焊时，将罐底朝上，人孔朝下放在地面上，当焊工起弧时，酸罐即发生爆炸，当场烧伤焊工，并炸死在场工人一名。
2．主要原因分析
经过取样分析得知，罐体材料不是耐酸钢，在稀硫酸作用下，罐体材料中的铁与酸可发生如下反应：
Fe+H2SO4＝FeSO4+H2↑
由上式可知，在酸罐内会充满氢气与空气的混合气体。氢在空气中的含量超过爆炸极限范围，因此显然是电焊火花引燃罐内混合气而发生爆炸。
实例14 焊补氢气管道引起爆炸
1．事故经过
某化工厂有座几层楼高的深冷制氢装置，因管道漏气需焊补。该管道经过一个小屋子，为安全起见，先采用氮气吹扫小屋，将氢气置换排出，并用测爆仪检测合格。但在焊补前再次检测时，发现氢气浓度又上升达到爆炸极限。经过反复检查，原来泄漏的氢气除了在小屋子里扩散外，还钻进管道的保温材料珍珠砂里去。随即再次用氮气吹扫置换，检测合格后，用事先准备好的湿麻袋，将扩散氢气部位的砂子覆盖上，然后进行焊补。开始操作不久，则发生爆炸，将小屋及几层楼高的制氢装置炸毁，造成7人死亡，8人受伤，6人住院，损失55万元。
2．主要原因分析
由于氢气是最轻的气体，湿麻袋实际上挡不住氢气从珍珠砂中往外扩散，小屋子的氢气浓度不断上升，动火条件发生了变化，由于氢气浓度达到爆炸极限而发生这起爆炸事故。
实例15 焊补柴油柜爆炸
1．事故经过
1981年7月，某拖拉机厂一辆汽车装载的柴油柜，出油管在接近油阀的部位损坏，需要补焊。操作人员将柜内柴油放完之后，未加清洗，只打开人孔盖就进行补焊，立刻爆炸，现场炸死三人。
2．主要原因分析
油柜中的柴油放完之后，柜壁内表面仍有油膜存留，并向柜内挥发油气，与进入的空气形成爆炸性混合气体(柴油气体占1．5％～4．5％)，被焊接高温引爆。
实例16 非气焊工违章操作，酿成事故
1．事故经过
某厂气焊工甲与水暖工乙进行上、下水管大修工作。乙开启减压器上的氧气阀门，氧气突然冲出，将接在减压器出气嘴上的氧气胶管冲落，正好打在乙的左眼上，将眼球击裂失明。
2．主要原因分析
(1)瓶内氧气压力较高，开启阀门过大，使氧气猛烈冲出。
(2)氧气胶管与减压器的连接部位扎得不牢。
(3)水暖工乙不懂气焊安全操作知识，开启阀门过猛，且又站在氧气出口方向，属违章作业，酿成事故。
实例17 在喷漆房内施焊引起火灾
1．事故经过
1978年4月，某厂一电焊工甲，在总装车间喷漆房内焊接工件，电焊火花飞溅到附近较厚油漆膜的木板上起火。在场的工人见状惊慌失措，有的拿扫帚扑打，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大，后经消防队半小时扑救才熄灭。
2．主要原因分析
(1)房内油漆膜未清除，又未采取任何安全防火措施。
(2)灭火方法不当，错误地用压缩空气吹火，助长了火势，扩大了事故恶果。
实例18 用风铲清渣未戴防护镜造成左眼失明
1．事故经过
1965年9月，某厂工人用风铲清理工件焊缝时，毛刺飞起，打入左眼，重伤失明。
2．主要原因分析
(1)操作方法不当，致使焊缝毛刺打入眼睛，造成事故。
(2)工人未戴安全防护镜。
实例19 登高焊接作业发生高空坠落
1．事故经过
某厂有位电焊工在12m高的金属结构上焊接，为安全起见，登高时带着尼龙安全带上去。在施焊过程中，安全带被角钢缠住。当他转身去解开时，尼龙安全带被高温的焊缝烧断，人从高处坠落，造成终身残废。
2．主要原因分析
安全带不符合安全要求。
实例20无证操作
1．事故经过
某单位8层职工宿舍基建工地因电焊工请假，影响了施工，基建科副科长朱某着急，就自己顶替焊工焊接，他攀上屋架顶，在既未挂安全带，又无助手帮助的情况下，也不戴面罩，左手扶着钢筋，右手抓焊钳，闭着眼睛施焊。但他毕竟不是焊工，终因焊接质量差，焊缝支持不住他的体重，而从12．4m高处坠落，当即死亡。
2．主要原因分析
(1)朱某不是焊工，焊接技术差，又未经安全技术培训。
(2)登高焊接未系安全带。
(3)地面上无人监护。
实例21 焊工在更换乙炔气瓶时引起着火
1．事故经过
某焊工因乙炔瓶用空，换瓶时将气瓶卧放滚动到工作地点，即投入使用，因乙炔气瓶内丙酮流出而着火，焊工惊惶失措。
2．主要原因分析
(1)焊工严重违反《溶解乙炔气瓶安全监察规程》规定。
(2)使用前未竖立置放20min。
实例22 焊工在容器内焊接、错用氧气置换引起火灾
1．事故经过
某农药厂机修焊工进入直径1m、高2m的繁殖锅内焊接挡板，未装排烟机抽烟，而用氧气吹锅内烟气，使烟气消失。当电工再次进入锅内焊接作业时，只听“轰”的一声，该焊工烧伤面积达88％，三度烧伤占60％，抢救七天后死亡。
2．主要原因分析
(1)严重违章用氧气作通风气源。
(2)进入容器内焊接未按规定装设排烟机。
实例23 错用氧气代替压缩空气，引起爆炸
1．事故经过
某五金商店一焊工在店堂内维修压缩机和冷凝器，在进行最后的气压试验时，因无压缩空气，焊工就用氧气来代替，当试压至0．98MPa时，压缩机出现漏气，该焊工立即进行焊补。在引弧一瞬间压缩机立即爆炸，不但店堂炸毁，焊工当场炸死，并造成多人受伤。
2．主要原因分析
(1)店堂内不可作为焊接场所。
(2)焊补前应打开一切孔盖，必须在没有压力的情况下焊补。
(3)严禁用氧气代替压缩空气作试压。
实例24 盲目动火，引燃爆炸
1．事故经过
某冷轧钢厂机修工场内，车刨组长为利用已废弃的旧油箱(容积为0．8m3)盛装汽油，他用割炬对密封的油箱进行切割，导致箱内残留的油料燃烧爆炸，致其烧伤。烧伤面积达99％，其中深度达50％，经抢救无效而死亡。
2．主要原因分析
(1)不是焊工而盲目动火，属违章作业。
(2)动火前必须彻底清洗。
(3)清洗后应打开油箱的孔盖。
实例25 乙炔气瓶存放不符合要求，遇火星引爆
1．事故经过
某工地气割工切割钢板，在作业下风存放乙炔瓶的铁棚突然“轰”的一声响，碎片飞出10m砸下，该气割工被气浪冲出3m外，手臂骨折。
2．主要原因分析
(1)气瓶放在作业下风处。
(2)泄漏的乙炔气闷在铁棚内。
(3)火星顺风飞向铁棚。
实例26 焊接前未仔细检查作业环境，导致焊工坠落身亡
1．事故经过
1999年6月，4名焊工在轮船上进行隔舱板焊接工作，其中夏某靠近于一减轻孔工作(孔长1．85m，宽1．2m)，焊接时不慎失足从减轻孔坠落至舱底，发现时人已死亡。
2．主要原因分析
(1)夏某未仔细观察环境。
(2)减轻孔无任何安全设施。
(3)照明不足，无监护人。
实例27 高空未系安全带挂钩，坠落身亡
1．事故经过
1997年10月，某工地上，焊接技术员蒋某腰系安全带到二层施工平台检查钢柱焊缝质量，项目经理看到此状未作提醒，突然蒋某大叫一声，从平台西侧坠落地面，头部着地，经抢救无效死亡。
2．主要原因分析
(1)未挂安全带挂钩。
(2)属领导责任。
(3)缺乏督促检查。
实例28 动火场地不符合要求，引燃大火
1．事故经过
1997年2月，焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，舱底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。看火员用水和灭火机扑救不成，并迅速扩大，造成5死、1重伤、3轻伤。
2．主要原因分析
(1)动火部位下方有油污。
(2)消防员盲目审批。
(3)灭火知识缺乏。
实例29 焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡
1．事故经过
1999年5月12日上午，上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一焊工右手合电闸，左手扶焊机一瞬间，随即“哇”大叫一声倒在地上，经送医院抢救无效死亡。
2．主要原因分析
(1)电焊机机壳带电。
(2)焊工未穿绝缘鞋。
一、化工机械设备故障定义、分类及诱因
1. 化工机械设备故障定义
设备故障主要指机械设备由于系统、设备零件或人为等因素造成的机械设备功能无法正常使用的事件, 严重甚至导致机械设备无法进行正常运作, 严重影响化工企业正常生产经营。从以上定义可以看出, 化工设备事故可归属于故障定义内, 主要指的事由故障导致的化工企业各方面影响, 就化工机械设备而言, 化工机械设备事故则指化工机械设备故障对化工企业造成的经济损失、人力损失、生产损失等[1]。准确掌握化工机械设备故障定义后, 即可为化工机械设备故障进行分类, 详情如下:
2. 化工机械设备故障分类
化工机械设备故障主要包括突发性故障与累积性故障两大类, 其中突发性故障指的是化工机械设备突然发生的故障, 故障发生前无明显预兆, 不易寻找此类化工机械设备故障的发生规律, 难以计算与预测事故发生几率;累积性故障指的是由化工机械设备长期荷载至极限、与日常损耗累积造成的故障, 此类故障发生前可从化工机械设备的运行特征观察到相关预兆, 工作人员可根据化工机械设备的使用年限、荷载极限等计算化工机械设备的故障几率与故障发生规律, 实际工作中可进行相关预防措施得到控制。
3. 化工机械设备故障诱因
化工机械设备故障的诱因主要来自机械设备的日常运作、工作人员操作疏忽等, 具体表现为:第一, 化工机械设备均具有一定使用年限与荷载极限, 若日常工作中长期进行超荷载运作会缩短化工机械设备的使用年限, 对化工机械设备相关元件与零件造成很大程度损耗, 从而提高化工机械设备故障发生几率, 此种原因诱发的化工机械设备故障以累积性故障为主[2]。第二, 化工机械设备本身设计存在缺陷, 如化工机械设备材料与实际生产不匹配造成过度损耗;化工机械设备工艺调配不合理造成运行效率不佳等。
第三, 化工机械设备日常运行存在违规操作, 工作人员对化工机械设备运行规章制度重视程度不够, 且化工企业对化工机械设备日常运作管理不够严格, 造成化工机械设备日常运行技术不专业, 诸多违规行为导致化工机械设备运行故障频发, 影响整体运行效率。第四, 化工机械设备日常维修与护理工作不到位, 化工企业对化工机械设备事故管理工作重视程度不足, 忽略对化工机械设备的日常维修与护理, 未及时修补化工机械设备缺损, 累积造成化工机械设备运行故障, 且故障处理不及时, 影响化工企业整体生产与制造水平。
二、化工机械设备事故管理措施
1. 优化化工机械设备事故处理效率
化工机械设备事故管理工作时提高化工企业生产与制造效率的重要项目, 其工作原理主要为观察记录化工机械设备故障详情, 计算与预测化工机械设备故障几率, 并对化工机械设备故障的诱因继续详细分析, 从而得出科学合理的化工机械设备故障预防与处理手段, 实现对化工机械设备故障与事故的有效管理。首先, 对于目前化工机械设备事故处理效率低下的问题, 化工企业应当正视本企业化工机械设备运行中存在的问题, 转化化工机械设备事故处理观念, 积极应用先进的化工机械设备事故分析技术与处理方法, 在化工机械设备发生事故的第一时间内迅速分析导致化工机械设备事故的原因, 制定相关解决方案并及时予以事故处理, 实现化工机械设备事故全程管理, 提高整体化工机械设备事故处理技术。
其次, 工作人员化工企业应当在化工机械设备事故发生第一时间内赶到现场, 后详细勘察现场与化工机械设备事故详细情况, 观察化工机械设备中出现事故的部件与故障运行环节等, 分析诱发化工机械设备事故的原因。最后, 工作人员需要根据之前分析的化工机械设备事故诱发原因, 制定相关化工机械设备事故处理方案, 若由化工机械设备相关部件引发事故, 应观察化工机械设备部件损坏情况, 轻微损坏可予以适当修补, 若发生严重损坏应直接更换部件, 避免由部件严重损坏导致事故复发;若由化工机械设备运行系统发生故障, 应对化工机械设备运行系统进行全面详细盘查, 找出化工机械设备事故诱因并制定处理方案。
2. 完善化工机械设备运行管理制度
化工机械设备运行管理制度是保障化工机械设备稳定、高效运行的首要条件, 化工企业实施化工机械设备事故管理有利于改善本企业生产制造环节中存在的缺陷, 减少化工机械设备故障为企业生产与制造带来的经济损失, 提升化工企业化工机械设备运行效率与本企业的生产经营水平[3]。化工企业需要着重转变经营理念, 在化工机械设备运行工作中, 着重对化工机械设备工作人员的严格管理, 制定详细、完善的规章制度规范工作人员的日常行为, 规定工作人员每日完成工作日记, 记录化工机械设备的运行状态与日常工作细节, 定期整理化工机械设备运行记录上交。
化工企业还应当加强对化工机械设备运行系统的管理, 要求化工机械设备运行系统技术人员定期检查更新系统安全性, 并实时记录化工机械设备运行系统故障时间、原因、故障环节等详细资料, 利于后期分析化工机械设备事故分析与处理工作。化工企业在实际管理中需要结合对工作人员与运行系统的双重管理, 同时需要重视管理中的安全性, 提升化工机械设备运行系统操作人员的专业水平, 积极应用先进安全制度与防火墙功能, 根据化工企业本企业的安全性能情况, 制定详细的安全管理计划, 从而提升化工机械设备系统安全性。
3. 加强化工机械设备运行监管力度
化工机械设备运行的监管工作主要内容包括:日常监督化工机械设备运行状况, 记录化工机械设备运行相关数据;监督化工机械设备工作人员日常工作行为, 评定化工机械设备工作人员工作水平[4];监督化工机械设备工作人员对化工机械设备的日常维修与养护效果。目前我国化工企业中普遍对化工机械设备运行监管工作不够重视, 导致化工机械设备工作人员不负责任、化工机械设备运行违规、化工机械设备维修与养护工作不合格等问题频发, 影响化工机械设备运行效率。化工企业加强化工机械设备运行监管力度, 制定详细的监督制度,
另外, 化工企业在监管过程中, 需要集合工作人员智慧, 归纳总结以往化工机械设备事故的诱发原因, 找出以往化工机械设备事故中的共同点与不同点, 从而分析事故多发环节与部件的事故发生情况, 计算化工机械设备不同运作环节与部件的事故发生几率;在实际监督工作中化工机械设备工作人员需要制定相应的预防与处理机制, 在化工机械设备运行监督同时完善相关事故预警、处理措施, 在以后化工机械设备实际运行中减少事故发生情况, 加强对化工机械设备运行安全性的监督力度, 提升化工机械设备运行监督工作的效果与水平, 从而实现化工机械设备稳定、安全运行。
结语
通过本文中对化工机械设备故障的详细分析, 了解到化工机械设备故障的分类与主要诱发因素, 并据此分析了化工企业中化工机械设备事故管理具体措施。化工企业若想在当前激烈行业竞争中提升本企业竞争力, 实现化工机械设备高效运行, 应提高对化工机械设备事故管理的关注度, 根据化工机械设备故障常规诱因分析本企业化工机械设备故障实际情况, 并积极应用文中提及的事故管理措施, 从而实现本企业化工机械设备的高水平运行, 为企业创造更多经济效益。
摘要：随着我国市场经济体制的转变, 我国化工产业内提升了对化工企业生产机械设备的要求。不仅要求现代化工企业重视本企业化工机械设备的选用, 而且需要重视对化工机械设备故障的分析与事故管理, 着重提升本企业生产效率与质量, 提升我国化工产业整体生产水平。由此本文根据化工机械设备中存在的故障及其分类与诱因, 分析了化工机械设备的事故管理措施。
关键词：化工机械设备,故障,事故管理
参考文献
[1]袁福贵.化工机械设备故障与事故管理研究[J].价值工程, 2013, 20 (36) :325-326.
[2]邬志强.化工机械设备故障与事故管理研究[J].管理科学, 2013, 15 (12) :47-48.
[3]乔杨.化工机械设备故障与事故管理研究[J].中国石油和化工标准与质量, 2013, 11 (14) :188.
【关键词】煤矿；机电设备；管理；维护
1.引言
据统计，煤矿机电事故约有75%～80%是由于人员操作不规范、检修不到位而造成的，且由于机电电气事故引发的矿井火灾事故时有发生，吸取教训，切实有效地转变现有机电设备管理模式，提升煤矿机电系统人员素质与机电设备管理维护水平，对于高产高效矿井建设具有显著的现实意义。
2.从设备管理管理维护方面
2.1 煤矿机电设备管理及维护的现状
我国很多煤矿都是由老旧矿井不断更新改造达到现有的生产提升能力，其中许多陈旧设备由于设计初期缺陷属于国家明令淘汰禁止使用设备，如非阻燃电缆，胶带，防爆圈等，老式的绞车、电控、少油断路器等，都没有及时更换，仍然有部分在继续使用，这些成为生产中的安全隐患，为此，急需对陈旧设备进行更新换代，从设备选型购置开始，逐步消除隐患，提高设备自身质量、技术性能，加强设备管理工作，利用现代科学技术的理论和方法对设备规划、设计、选型、购置、安装、使用、维护、改造、直至更新，来改善和提高装备素质，充分发挥生产设备效能，改变现有的管理维护现状。
2.2 建立适宜煤矿企业发展的设备管理模式
建立适宜企业发展的设备管理模式，既可确保煤矿生产稳定运行，又能使设备管理工作达到事半功倍的效果。如：我矿的设备维修管理共经历过三个阶段，通过事后抢修及周期性维修（如更换部件及易损件等），以实现对设备磨损状况的不断补偿，采取的是以修理为主的维修方式；实施以维护保养为主、修理为辅的管理模式，设备维修管理工作由单纯的重视维修转变到重视日常保养上，即维保定修制；实施预知检修与维护点检相结合的维修模式，即预防维修制。
通过引进、学习和消化先进的设备管理理念、经验和方法，并逐步摸索演变成适合本企业生产特点的以预防维修为主的设备管理维修模式。近年来又推行了利用生产间隙，实施机会检修的措施方法，有效解决了生产规模不断上升和设备负荷不断加大的矛盾，取得了较好效果。同时，建立健全维修制度、实行点检制，实施故障管理，实行设备包机制等管理手段，不断完善管理模式，提高生产设备利用，实现企业利润最大化。
3.从人员的方面
人才断层和断档问题已经成为当前制约煤炭工业发展的障碍。尤其是煤炭生产一线高技能人才更不足，特别是随着新设备、新技术的引进与应用，更需要大批懂理论、会操作的复合型高技能机电技术人才。现阶段我国煤矿中、大专以上文化程度的工程技术人员仅占职工总数的3%左右，高级技能人才只占一线工人的5%，煤矿企业确实缺少专业人才。劳动者的素质与目前技术发展水平和管理水平不匹配。我国煤矿机电事故频发，在很大程度上是源于从业人员的总体素质较低，人的不安全行为造成的。
3.1 从业人员纪律涣散，有章不循、违章指挥、违章操作时有发生。
以我矿最近的事故案例来看，如：2012年2月29日，我矿安装队班长李辰、王威、艾尼江.阿不都带领员工宋德良、沈新刚、吐尔逊.阿不都等人在E4104工作面下顺槽甩车场进行装料提放车工作，3月1日凌晨1：30左右，因为装在平板车上的皮带机头底座在提升过程中刮电缆，导致车辆在甩车场起坡掉道。李辰等人将钩头车上道后，准备将皮带机头底座卸掉重新装封车，在拆开平板车上方封车卡子，固定吊挂时，宋德良站在平板车中部、皮带机头底座下方抽取封车钢丝绳，掉道平板车上的皮带机头底座下滑挤伤宋德良右小腿，造成右小腿腓骨骨折。事故主要原因是宋德良自主保安意识不强，站位不当、习惯性作业违章操作，而当班班长安全意识淡薄没有做到联保互保，也是造成此次事故的次要原因。所以，提高员工的安全技能水平，特别是提高遵章守纪的意识，才能大幅降低机电事故的发生率。
3.2 从业人员对设备操作维修的认知度不高是造成事故多发的重要原因。
例如：某矿运输队给煤机胶带有跑偏现象，当班班长朱某带魏某和闫某对正在运行的给煤机胶带跑偏进行调整。而此时闫某擅自使用短木板清理运转的给煤机机尾主滚筒内粘贴的浮煤，导致自己右手臂卷入滚筒内。由于闫某对安全操作知识掌握不牢，熟悉程度不够，违反了严禁在胶带运行中使用刮滚筒积煤的方法进行调偏的安全管理规定。由于煤炭行业缺乏高素质操作管理人员，对设备操作维修认知度不够，导致事故率一直居高不下。
4.从安全管理方面重视安全责任
安全管理是一套科学、紧密、严格、规范的操作程序，安全管理上要简单直观，制度条款实施性强。要完善和强化安全责任机制、明确安全生产责任制，分层次、细致具体地明确领导、职工、技术人员的安全责任教育和责任目标。一是在管理层中引进资格认证制度，保证管理者的专业素质、管理水平符合规定要求，同时不定期进行安全教育培训，强化管理层的安全观念；二是引进先进管理经验、方法、制度，健全安全管理体系，用好的制度来约束人，减少不安全行为的发生；三是积极营造健康向上的组织氛围，有价值的意见建议能得到鼓励支持，尊重个人意愿，使人员增加对管理的参与，增加归属感。在这样的氛围下，安全隐患很快能被发现并得到排除，从而减少不安全行为的发生。
5.加强煤矿机电设备管理及维护的措施
5.1 建立稳定的安全投入机制，保证矿井维护、检修设备所需资金的足额、及时到位。
分项列资金明细，如大、中、小修，购置备品备件等，各有所用；配件备件准备齐全，井下生产场所也要备用部分易损件，便于随时更换。
5.2 更新测试手段，定期对设备进行技术测定，大型主要机电设备应定期进行检测、探伤，以便发现内部缺陷，提前消除安全隐患。
5.3 与大中专院校形成专业“订单式”人才培养格局。
针对机电领域的各类生产设备的安装、使用、维护、管理及技术改造等方面，引进素质优良、具有技术应用能力和操作能力、具备机电知识的复合型人才。
5.4 从加强机电职工培训入手，努力提高机电职工的技能和经验。
可以采取自培、委培、代培、交流等多种形式加快技能人才培养速度；通过岗位综合培训、集中学习、岗位练兵等多种形式培养员工操作技能，促进员工技术水平的提高，不断完善员工的综合素质。
5.5 采取激励措施，创造良好的学习氛围；
根据不同的工作岗位、职位，制定不同的人性化管理措施，建立合理、公平的激励制度，发挥员工的潜力，提高工作效率，对于在机电管理维修方面有杰出贡献的员工及时奖励，鼓励积极性，激励其它员工学习技术的热情。
5.6 加强机电质量标准化管理，建立健全各种规章制度。
坚持旬检查、月验收制度，样按照标准化要求逐项检查验收。
6.结束语
在目前的设备、技术和管理水平条件下，谁也无法保证煤矿生产不出事故。俗话说：“出炭不出炭，关键看机电”。这句话十分形象而生动地说明了机电工作在煤矿生产中的地位和重要性。只有做好机电设备的管理维护工作，才能确保其运行正常，从而充分发挥其性能和作用。只有认真落实好安全第一的方针，严格执行煤矿三大规程，坚持设备、管理、培训三并重的原则，切实加强煤矿机电安全技术管理，才能最大限度地减少机电事故发生，确保矿井安全生产。
参考文献
[1]艾井石.煤矿机电事故原因探析及对策思考[J].科技信息，2008（2）.
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