慢病防控工作计划（精选7篇）
随着人口老龄化的加速，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势，并已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。为保障人民群众身体健康，提高生活质量，有效推进我街慢性病防控工作，根据《万州区慢性病综合防控工作领导小组办公室关于印发2018-2019年万州区建设国家级慢性病综合防控示范区工作任务分解表的通知》（万州慢病防控〔2018〕5号）要求，我镇特制定如下工作计划。
一、指导思想
以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病为突破口，建立有效、可行和规范的社区慢性病综合干预模式，减缓高血压、糖尿病患者临床症状，提高慢性病患者的生活质量，促进全街慢性病防控工作的开展。
二、工作目标
（一）逐步建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。
成立创建慢性病综合防控工作领导小组，将慢性病综合防控工作列入社会经济发展规划，把有关指标纳入政府考核内容。建立持续有效的慢性病防控筹资机制和渠道，实现慢性病防控可持续发展。（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
卫生院成立专业科室，保障人员配备，定期为辖区相关单位提供规范化培训和技术指导。各医疗卫生单位开展慢性病防控工作。（三）规范开展慢性病监测、干预和评估，不断完善慢性病防控系统。
加强对高危人群和患者生活方式干预的技术指导，提高高危人群慢性病危险因素知识知晓率。三、主要指标
（一）政策落实。
将慢性病防控融入到各项政策和制度中，主要包括控烟限酒、减盐、减油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理等内容，并落实到位。（二）经费保障。
将慢性病防控工作经费列入镇财政预算、决算管理，同时每年提供慢性病综合防控示范区建设专项经费且确保专款专用。（三）环境支持。
至少建成1条健康步道，健康长廊，健康村要求逐年增多，并在健康村内开展健康家庭活动。（四）自助健康检测点建设。
设立自助式健康检测点的行政村覆盖率不低于40%。（五）慢性病管理。
至少每2年1次体检并开展健康指导，有体检通知、人员名单、职工体检健康状况统计分析报告。四、工作任务
（一）完善慢性病防控工作政策
将慢性病综合防控示范区建设工作列入工作考核目标，实行目标管理；将慢性病防控融入各部门政策和制度，主要包括烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干扰、疾病管理相关的政策，结合实际出台相关文件政策，并确保落实到位。
（二）深入开展全民健康生活方式行动和全民健身运动
一是开展建设健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上，健康社区的覆盖率40%以上，建设健康单位（无烟单位）1个以上。
二是建设健康小屋及自助式健康检测点，“健康社区、健康单位”全覆盖设置“健康小屋”，设有非医疗机构“自助式健康检测点”的社区覆盖率达40%以上。
三是加强慢性病健康教育工作，至少组建5个群众健身团体；
设有健康教育活动室，要求覆盖率100%；设有健康宣传专栏1块，每2个月更新一次；社区健康讲座每年6次以上，慢性病防控4次以上。四是开展慢性病患者自我健康管理活动，社区居委会（村委会）积极组织开展慢性病患者自我健康管理小组活动，覆盖率达50%以上。
五是对健康生活方式指导员、家庭主妇等社区重点人群开展低盐低油饮食宣传专项行动。
四、督导检查
1 用科学发展的眼光和思维, 充分认识做好主题活动暨创县工作的重要意义
1.1 开展主题活动暨创县工作, 是富民强县的需要
人民群众健康水平高低直接反映科学发展水平和城市发展水平的高低, 是实现科学发展, 建设幸福宁阳的基础性、综合性指标之一。“富民强县, 健康为先”主题活动是一项群众广泛参与的公众行动, 关系到千家万户的幸福。通过开展主题活动暨创县工作, 能够使幸福宁阳建设更加深入、更加贴近百姓, 从而进一步激发全县人民参与富民强县建设的积极性和创造性。开展主题活动暨创县工作, 是构建和谐宁阳, 提高人民群众幸福指数的重大举措, 是落实“预防为主”方针的重要途径。通过开展主题活动暨创县工作, 让广大群众逐步树立健康生活理念, 养成良好生活习惯, 掌握基本预防保健知识, 不断提高个人文明素养, 以良好的精神状态、强健的体魄投入到工作和生活中去, 把健康作为富民强县的生产力、创造力、发展力、竞争力, 推动全县经济社会又好又快发展。
1.2 开展主题活动暨创县工作, 是打响“健康宁阳”品牌的需要
近年来, 宁阳县委、县政府高度重视人民群众的健康问题, 从提高新农合补偿报销比例和城市居民医保待遇, 从加强县乡村医疗卫生机构建设、健全完善“一刻钟健康服务圈”, 从提高医护人员待遇、调动医护人员参与医改积极性, 从推行全民免费健康体检、建立全民健康档案等政策和制度的出台, 无不体现出县委、县政府对全县82万群众的高度重视和关心关爱。宁阳县卫生工作一直走在省市乃至全国的前列, 先后被中央电视台、人民日报等各种媒体报道, 尤其是慢性病防治工作, 先后得到世界卫生组织、卫生部以及国际慢病专家的高度评价。2011年, 宁阳县成功创建为“山东省慢性非传染性疾病综合防治示范县”, 树造了“健康宁阳”品牌。今年, 宁阳全面推进全国慢病综合防控示范县创建工作, 号召全县人民追求健康、戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心情舒畅, 不断提高健康素质和文明意识, 全面叫响“健康宁阳”品牌, 进一步扩大宁阳的知名度和美誉度, 增强宁阳的吸引力。
1.3 开展主题活动暨创县工作, 是造福宁阳人民的需要
抓民生、保健康是各级党委、政府的重要任务, 也是关系宁阳人民幸福和长远发展的大事。群众利益无小事, 民生问题大于天。当前, 我国人口老龄化的迅速到来, 导致以高血压、糖尿病等代表的慢性非传染性疾病的患病率和病死率日趋上升, 严重危害了人民的身心健康, 造成个人、家庭、社会的经济负担[2]。古人说:上医不治已病治未病。开展主题活动暨创县工作, 就是通过政府倡导, 多部门合作, 全社会参与, 大力开展健康知识宣传, 创新健康文明的生活理念, 采取积极的预防策略和有效的干预措施, 消除或减轻影响健康的危险因素, 减少疾病的发生, 让人民群众享有健康的生存环境和人性化的健康关怀, 提高健康素质和生命质量。因此, 开展主题活动暨创县工作, 也是实现群众最直接、最现实、最迫切利益的具体行动。
2 以扎实有效的措施和行动, 强力抓好主题活动暨创县工作
2.1 创造全民健康环境
充分发挥健康教育在慢病防控中的主导作用, 利用广播、电视、网络等新闻媒体, 广泛宣传健康生活方式等有关知识, 通过建立健康信息权威发布平台, 定期发布健康核心信息, 全面提升全民健康生活意识。加大社区、居室等有害环境质量的咨询与监测, 加强对“三废”排污单位的排污行为管理, 深入开展绿化宁阳活动, 进一步改善全民健康环境。深入开展食品药品安全集中整治行动, 严厉打击制售假冒伪劣食品药品行为, 增加绿色优质食品供应。继续加大控烟宣传教育力度, 认真履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》, 全面推行公共场所禁烟制度。党政机关、医疗卫生机构、教育机构等要率先创建无烟单位。鼓励医疗机构设立规范的戒烟门诊, 提供临床戒烟服务, 加强对医务人员的培训, 提高戒烟服务能力和水平。
2.2 加强公共卫生服务
统筹利用现有资源, 完善慢性病监测信息管理, 建立慢性病发病、患病、死亡监测数据库, 提高慢性病监测与信息化管理水平。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群, 加强慢性病高风险人群 (血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等) 检出和管理。基层医疗卫生机构全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能, 建立规范居民电子健康档案, 及时了解社区慢性病流行状况和主要问题, 免费提供常见慢性病健康咨询指导, 有针对性地开展健康教育。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度, 政府机关、企业事业单位要积极推行健康体检制度, 建立动态管理档案, 加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点, 提供体格测量设备。基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群, 定期进行监测与随访, 实施有针对性的干预, 有效降低发病风险。财政部门按时足额拨付专项活动经费, 确保工作持续、有效开展。
2.3 抓好示范创建工作
通过创建慢性病综合防控示范县, 推行社区调查诊断, 进一步明确本地区主要健康问题和危险因素, 应用适宜技术, 发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式, 丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。要以“健康示范”为平台, 加强慢性病综合防控的组织协调, 通过政策引导, 不断增加绿地面积和健身场所, 改善环境质量, 营造健康环境;通过推行合理膳食、适量活动、控烟限酒等措施, 培育健康人群。
3 以真抓实干的精神和作风, 把主题活动暨创县工作办实、办好、办出成效
3.1 高度重视, 精心组织
各级各部门统一思想, 统一行动, 在工作开展上顶格支持, 建立工作协调机制, 健全领导机构和工作机构, 负责协调、管理和指导工作的组织实施, 并不断跟踪了解各项措施的落实情况。按照全县总体方案的原则和要求, 结合自身实际, 进一步细化方案, 完善措施, 突出重点任务和关键环节, 把各项工作抓紧、抓实、抓好, 让群众受益, 让群众满意。
3.2 全民动员, 积极参与
全县广大机关工作人员, 特别是各级领导干部, 率先垂范, 亲身实践, 带领全县人民积极参与到“富民强县, 健康为先”主题活动和创建全国慢性非传染性疾病综合防控示范县工作中来。教育引导广大群众从自己做起, 从身边小事做起, 养成良好的卫生习惯, 崇尚健康的生活方式, 自觉维护村庄、小区、单位等公共卫生环境。广泛组织开展多种形式的志愿者服务活动, 引导更多的群众参与到创建活动中来。
3.3 主动作为, 探索创新
开展主题活动与示范创建工作是一项全新的系统工程, 需要以改革创新的精神来破解发展中的困难和问题。在居民健康教育、居民健康促进、环境卫生整治、健康行为培养等方面要谋划新思路, 实施新举措, 创出新模式, 培树新典型, 总结新经验, 逐步探索出适合宁阳县的健康行动发展模式。充分发挥示范单位的带动作用, 以点带面, 稳步推进, 务求实效。
3.4 强化督查, 严格奖惩
通过建立目标责任制、考核奖惩制, 层层分解落实任务, 加强督查, 定期通报, 确保工作成效。县督查局对该项工作, 采取定期检查和随机抽查相结合、明查和暗访相结合等方式, 对重点部门、重点环节进行重点督查。深入到工作的各个方面、各个阶段、各个环节, 及时发现和解决问题。年底, 县委县政府根据考核结果, 对工作做得好的单位和个人给予表彰奖励;对思想不重视, 工作进度慢甚至工作失职的, 予以通报批评, 并严肃追究相应责任。
参考文献
[1]国务院关于印发卫生事业发展“十二五”规划的通知 (国发 (2012) 57号) [M].北京:国务院, 2012, 10.
《健康管理》：您主抓慢病防控工作很多年，请介绍一下目前我国的慢病现状与形势。
孔灵芝：与很多经济转型的发展中国家一样，中国在经济快速增长和发展的同时，也迎来了慢病的高负担期，慢性病发病率快速上升。并出现年轻化趋势，目前明确诊断的慢性病患者超过2.6亿人。慢性病占我国人群死因构成的85％，疾病负担的69％。对家庭生活、卫生服务系统和公共财政带来了巨大压力，对低收入人群的影响尤为严重。
目前我国18岁以上居民慢性病危险因素流行情况令人担忧，吸烟率居高不下，80％以上的人食盐、食油摄入超过推荐标准，50％的人蔬菜。水果摄入不足，体育锻炼比例较低，超重者超过3亿，肥胖者超过1亿，高血压患者超过2亿，糖尿病患者超过9000万，高胆固醇血症患者超过3000万。
慢性病发病率不断上升，已影响到我国经济社会发展、劳动力人口供给、居民生活质量及社会和谐。未来10年是我国防控慢性病的关键时期，避免慢性病发病呈现“井喷”，需加大力度，实施最科学有效的防控策略。
《健康管理》；面对这一挑战，我国采取了哪些慢病防控策略?
孔灵芝：为积极应对慢性病的严峻挑战，在充分借鉴国际经验并立足国情的基础上，我国已采取了积极的防控策略和行动。明确提出了慢性病防控策略的“六个转变”、“1.2.3”目标、“3.3.3”策略和“4.4.4”重点，同时积极调整组织结构，形成CDC系统、医疗系统、基层卫生服务机构以及众多学术团体和群众组织优势互补的慢性病防治网络，从公共卫生的大视野，促进人群慢性病防治的开展。在深化医改的过程中，广泛开展健康教育与健康促进，为全民建立健康档案，高血压、糖尿病等慢性病规范管理和老年健康保健作为基本公共卫生服务项目在城乡基层广泛开展。同时从创建健康城市、慢性病综合防控示范区着手，形成政府主导、部门分工负责、专业机构技术支持、社区有效管理以及积极的同伴教育的慢病防控工作格局，我们的防治理念和技术与国际同步。
早在1998年卫生部就明确提出要更新观念，调整措施，积极促进慢性病防治工作实现“六个转变”：即从专家行为向政府行为转变，从以科研临床治疗为主向以预防为主转变，从高层向基层转变，从以城市为主向城乡并举转变，从专业行动向群众运动转变，从卫生部门向全社会转变。这“六个转变”完全符合当今全球的趋势，这是一个大的原则性的策略。
2001年，卫生部提出了慢性病防治”十个转移”，即以疾病为主导转为以健康为主导，以患者为中心转为以人群为中心，以医疗为重点转为以预防保健为重点，以医院为基础转为以社区为基础，从重疾病防治转为身心健康和环境协调统一，从卫生部门转为多部门和社会参与，从专科医生转为专科与全科医生互动，从医生管理转为医生、护士。公共卫生人员共同参与的团队管理，从治疗为主转为管理为主，从强调治愈转为强调医疗照顾。
在此基础上进一步归纳为“3·3·3”策略，即面向3个人群(一般人群、高危人群。患病人群)、关注3个环节(控制危险因素、早诊早洽、规范性治疗)和运用3种手段(健康促进、健康管理、疾病管理)。针对每一人群分别采用最适宜的手段，实施不同内容的预防干预和管理。以“3·3·3”策略为核心，又提出了慢性病防治“1·2·3”目标和“4·4·4”重点。
“1·2·3”目标，即“1升、2早、3降目标”——提升居民健康行为水平，早诊断、早治疗，降低发病、降低病死、降低病残。
“4·4·4”重点，即防治重点瞄准4种慢性病——心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病，4种主要生物指标——血压升高、血糖升高、血脂异常、超重和肥胖，4种主要危险行为——烟草使用、不合理膳食、身体活动不足、过量饮酒。慢病是可以预防也可以治疗的，但是需要完整的健康系统和政策的支持，同时需要我们共同的努力。
《健康管理》：我国慢病防控策略实施过程中，已采取了哪些切实有效的行动?未来将有哪些新举措，尤其是(《莫斯科宣言》之后?
孔灵芝：在慢性病防控上，已经做了很多工作，比如重视发展社区卫生服务，将慢性病防控纳入国家基本公共卫生服务项目，通过在CDC系统建立慢性病科(所)以加强群体性预防，在医疗机构内建立国家癌症研究中心和心血管研究中心以扩展医疗机构的公共卫生职能等。未来十年，我认为应该努力建立支持性环境。
《全球慢性病防控进展》报告指出了影响慢病发生发展的各种社会经济决定因素，其中就包括贫困、农业和交通政策、城市规划、资本流动、贸易等。目前慢性病防控已经不再是单纯的技术问题，不能只从卫生系统解决，而是应该融入所有政策，转化为政府行为。要发挥政府主导作用，创造支持性政策环境，建立多部门合作和协调机制，还需要动员社会各界共同参与。
今年5月在莫斯科举行的首届全球健康生活方式和非传染性疾病防控部长级会议上。通过了《莫斯科宣言》，强调有效地预防控制和管理慢性病，需要政府采取协调一致的整体行动，如卫生、教育、能源、农业、体育、环境、交通和城市规划等部门的协调参与；需要政府加强和重新调整政策及方案；也需要政府开发可以创造个人、家庭和社区环境公平的公共政策，以利于人们采取，选择健康的生活方式。
《健康管理》：在目前的现实生活中，无论在职与退休人员，慢性病防控都面临着诸多挑战和尴尬，如何面对?
孔灵芝：目前，城市社区针对高危人群实施的危险因素行为干预与健康管理，还主要是覆盖退休人群，职业人群很少纳入。大量调研数据表明，近年我国慢性病发病年龄明显提前，已经严重威胁到劳动力人口。心血管病死亡年龄构成中，45～64岁年龄段人口已占到21％，而心血管患病年龄构成中，该年龄段比例达到了55％。同时，具有慢性病危险因素的年轻人又远多于老年人。如规律性锻炼的群体为退休人群。针对职业人群中体检多，慢病干预管理弱的问题，要加强对劳动力人口中慢性病危险行为的干预，需要医保等国家宏观政策支持，也需要各用人单位采取积极措施，鼓励员工选择健康生活方式，摒弃慢性病危险行为。
很多人认为慢性病防控是个人问题，但事实上个人行为却受到多种社会因素影响。个体是否参加体力活动，与天气、地形等自然环境相关，与交通，城市设计、土地利用方式等建成环境相关，与收入、文化，公平性等社会环境相关，也与性别、年龄等个体因素相关；而影响个体膳食习惯的生态学模型，既包括价值观、食品营销和媒体、土地利用和运输等宏观环境，也包括家庭。工作单位、餐馆、超市等物质环境。此外。还有家人。朋友等角色榜样因素，以及喜好，认知、生活方式等个体因素。而这些都证明了一个社会人的属性，也凸显了由政府和社会主导的环境支持的重要性。
比如：荷兰城市扩建自行车道，欧洲征收“脂肪税”，美国纽约对加工食品下“限盐令”，德国限制儿童节目时段食品广告，墨西哥校园禁售垃圾食品，以及日本肥胖者6个月干预仍不见效建议自动离职并对企业处以罚款等，都是卫生部门以外的措施。
《慢性病防治知识》培训总结
2013年9月12日海门市卫生局召开海门市慢病防控示范区创建推进暨慢病防治知识培训会，按照此次会议要求，我院及时将会议精神进行了传达，并对我镇全体乡村医生和我院全体防保人员进行了慢病防治知识培训，通过培训，取得了一定的成效，现总结如下：
高度重视，周密安排
在市卫生局召开专题培训会后，我院高度重视，迅速行动，于2013年9月24日在我院三楼会议室召开了全体乡村医生和公卫人员专题会，并按照市局相关文件要求和下发的培训资料，进行了慢病防治知识的相关业务培训。
准确领会会议精神，扎实做好全镇慢病防控工作
充分发挥现有的村卫生室资源，面向社区人群，提供医疗、预防、保健、康复、护理、健教等全方位的服务。采用家庭访视、家庭病床、上门咨询等形式，向老年人、慢病病人、残疾人等重点目标人群提供慢病防治服务。广泛开展健康教育活动，健康教育是慢性病防治的重要策略,各村卫生室要有针对性地开展健康教育,提高人群的健康意识。卫生院要指导社区开展健康教育活动，针对重点人群,利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式,普及健康知识。开展社区动员,调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢性病防治的积极性。要因地制宜地利用社区各种资源,保障社区慢性病防治工作的开展。做好社区诊断,明确社区主要健康问题,对各类人群分类指导,采取综合干预措施。发挥志愿服务在社区慢病防治中的作用,倡导社区成员互帮互助。
制定并全面实施慢性病防治优先项目,开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。要根据疾病规律,制定相应的干预策略和措施,发挥村卫生室、家庭和个人在三级预防中的作用。对于疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理;针对高危人群,选择、评估适宜的筛选方法,提高早期发现水平,针对吸烟、酣酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施,减少疾病发生或延缓疾病进程;对普通人群开展多种形式的健康教育,提高自我保健的能力,掌握形成健康行为的技能,帮助形成并维持健康的生活方式。
培训结束后，对参加培训的人员进行了培训测试，对普遍做错的试题进行了集中讲解，直到全部理解为止。
海门市四甲镇卫生院
时间过得可真快，从来都不等人，我们的工作同时也在不断更新迭代中，做好计划可是让你提高工作效率的方法喔！可是到底什么样的计划才是适合自己的呢？下面是小编收集整理的慢病工作计划9篇，希望能够帮助到大家。
慢病工作计划 篇1根据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服务站7315人)的基本情况，结合《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》的要求，为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：
一、服务对象：
辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服务流程：
（全科4、5诊室）
三、服务内容：
（一）、高血压患者管理
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。
按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服务站591人）。
（二）、随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
（一）、糖尿病患者管理
对工作中发现的2型糖尿病高危人群（本人注：直系亲属有2型糖尿病）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导（在门诊登记中反映）。
按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解，62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服务站244人）
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
慢病工作计划 篇21、开展辖区主要慢病的健康教育今年1月~7月，举办咨询、开展健康讲座，受4次益居民近近百人次。发放教育处方5余种，共近80余份份，制作慢病防治健康教育板报3期。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识，接受咨询100余人次，发放宣传资料200余份。
20xx年我村慢病防治工作取得显著成绩，但还需要努力协调。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。
但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，我村慢病队伍建设有待整体提高，高血压健康教育活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强慢病人员素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
慢病工作计划 篇3慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
(一)、加强对慢性病、健康档案的管理
主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：
⑴在4月7日世界卫生日
⑵9月1日健康生活方式日
⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日
⑸10月10日精神卫生日
(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
(二)居家养老工作
1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，XX年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。
2、XX年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。
3、老年人慢病健康教育工作：XX年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。
(三)家庭医生式服务
根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。
(四)、高血压自我管理工作
根据去年卫疾控统一部署，在xx年**创示范区，继续完成高血压自我管理工作。
慢病工作计划 篇4为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定20xx年工作计划。
一、建立组织、完善网络、落实责任
为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。
二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。
为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统
统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。
我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划-工作计划措施主要有以下方面：
三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。
三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。
为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。
四、积极争创示范食堂、示范单位活动。
对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。
五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。
以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。
六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。
努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。
七、深入开展全民健身运动。
认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。
八、做好学生常见病、多发病的防治工作。
对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。
慢病工作计划 篇5随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范(20xx版)和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。
一、落实基本公共卫生服务规范
1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。
加强高血压、糖尿病患者的.社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。
完成20xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
4、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。
5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。
二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区
根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在xx区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。
三、全面启动全民健康生活方式行动
为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。
四、强化慢病防治人员业务培训
为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。
五、组织开展工作督导评估
为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。
慢病工作计划 篇6随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直
接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心(站)要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标，创造支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。根据**市**区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名;
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%;
3、发现并至少登记高危人群20名;
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;
5、对高危人群的干预有记录及效果评价;
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名;
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%;
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;
4、高危人群防治知识知晓率达60%;
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。
建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。(二)、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
(四)、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
(三)、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;
3、社区医务人员的培训及培训合格率;
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;
6、高血压、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和实施情况;
8、各种活动的记录和归档情况。
慢病工作计划 篇7随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作计划：
1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。
2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。
4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
1、建立基层居民健康档案，服务人民。
2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。
1、对各村各组进行健康档案建立及体检。
2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。
3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。
6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。
（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。
（3）院内开展免费测量血压。
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。
慢病工作计划 篇8慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理
主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1。规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2。宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日（6）10月29日脑卒中日宣传，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3。居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4。继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
（二）居家养老工作
1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，XX年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。
2、XX年继续收集完善和更新老年人群基础资料：争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。
3、老年人慢病健康教育工作：XX年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。
（三）家庭医生式服务
根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。
（四）、高血压自我管理工作
根据去年卫疾控统一部署，在xx年**创示范区，继续完成高血压自我管理工作。
慢病工作计划 篇9为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订20xx年慢病综合防治工作计划。
（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（20xx年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。
20xx年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。
（三）积极开展慢性病控制工作。
促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。
（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。
1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。
2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。
3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。
（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。
（1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。
（2）加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。
（3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作能力。
（三）慢性病人随访管理
1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推广患者自我管理模式。
2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性。同时做好服务券的督导、管理工作。
（四）开展健康教育和健康促进活动
1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。
2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。
（五）积极推进全民健康生活方式行动。
1、按照省卫生厅《湖北省全民健康生活方式行动实施方案》的要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。
2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。
1、指导各乡镇制定本慢性病防治工作计划，制定完成每季度督导计划和方案
2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。
3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。
为进一步做好我中心慢性病管理工作，根据我市卫生局的工作要求，结合我中心实际情况，我中心有序的开展慢性病工作。现面将我中心制定2016年的慢性病管理工作计划如下：
一、加强慢性病患者的管理。
1、我院门诊及各村卫生室继续实行35岁以上人群首诊测血压制度，要求35岁以上人群每年尽可能测一次血压,查一次血糖，35岁以上患者门诊首诊测血压率达≥95％，并做好了门诊日志记录，切实提高了病人的发现率。
2、对新发现的高血压、糖尿病患者，要求进行至少两至三次复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。
3、每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对患者提供药物指导，并告知应该运用健康生活方式生活。
4、每年给慢性病患者至少面对面随访4次，控制不满意半月增加一次随访，仍不达标者转诊。我中心对村卫生所做回的随访表进行审核，并按要求录入基本公共卫生管理系统。
5、每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈给患者。对体检有异常的结果及时进行复查并告知注意事项。
6、在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作，高血压、2型糖尿病患者规范管理率达到60﹪以上，高血压控制率≥40%，糖尿病控制率≥35%。
7、在工作中，我中心将每个患者信息都登记在花名册中，以便于查找。每次随访工作都有登记，有记录，有高血压患者管理登记簿，糖尿病患者管理登记簿。8、2016年我中心继续报告高血压、糖尿病患者死亡人数。并对其进行死因监测上报，以及死亡封档。
9、完成上级主管部门交办的临时性工作。
二、慢性病健康教育宣传情况。
1、为加大健康教育宣传力度，切实提高群众的防病意识。我中心在2016年将利用宣传栏、宣传材料大力进行了慢性病防治知识健康教育宣传。2016年9月1日全民健康生活方式行动日，2016年10月8日全国高血压日，2016年10月29日世界卒中日，2016年11月14日联合国糖尿病日我中心将在市中心广场进行面对面宣传活动，村卫生所在各村进行宣传活动。我中心将利用宣传防病知识，使居民对慢性病防治知识知晓率达到85％以上，并做好资料汇总和信息上报工作。
2、我中心2016年将继续对村民进行了6次慢性病自我管理培训。增加村民高血压和糖尿病的防治知识。3、2016年我中心将继续收集慢性病防控核心信息。
三、督导、培训工作。
为切实做好慢性病管理工作，2016年将继续组织乡村医生参加专项培训，利用培训及时传达上级文件精神，并组织学习慢性病的管理方法，坚持每季度对村卫生所进行慢性病考核督导，对村卫生所慢性病工作作出督导意见，并要求村卫生所对其存在的问题和不足作出积极的整改。做到有检查，有记录。
四、慢性病报告准确及时。
2016年我中心继续认真做好慢性病的月报和季度报工作，每月台账和每季度报表准时报出，保证报表的准确性；同时加强对村卫生室慢病漏报的检查，提高慢病报告率。
五、工作整改。
1、将进一步加大对村医的培训力度；
2、建议由工作能力较强的邻村卫生所承担不能完成工作村的任务；
3、将在以后的工作中，提供更多的上门服务，以方便年老腿脚不方便的老年人;
4、将进一步做好健康教育宣教工作，使群众对此项工作有更深入的了解，以便于配合；
5、加强学习，提高工作人员自身能力。
1 加快体系建设, 构建慢防工作网络
昆山市位于江苏省东南部, 北至东北与常熟、太仓两市相连, 南至东南与上海的嘉定、青浦两区接壤, 西与吴江、苏州交界。昆山市辖11个镇 (区) , 19个街道, 户籍人口为70万人。至2008年年底, 全市城乡已组建预防保健所11所, 社区卫生服务站145所, 服务人口覆盖率达100%, 目前从事慢病防治的专 (兼职) 人员已达到140余人, 全市已形成了以社区卫生服务站为基础的新型慢病防治体系[2]。
2 加大经费投入, 实行慢防目标管理
多年来, 昆山一直注重慢病防治经费的投入。2006年以来, 全市的慢病防治经费已由原来的40余万元增加到2008年的140余万元。慢病防治经费覆盖了自慢病的发现、报告到管理的全过程, 为做好慢病防治工作打下了坚实的基础。慢病防治专项经费主要用于:①报病奖励:发现并报告肿瘤、糖尿病、冠心病或脑卒中等常见慢病5元/例;②核实病例:对发现的病例进行流调核实5元/例;③慢病管理:一是按照要求管理高血压患者10元/例;管理糖尿病患者15元/例, 血糖筛查5元/例。按照要求随访肿瘤患者10元/例。④60岁以上老人的管理:一是免费体检:2006年至2008年, 我市利用3年时间, 分阶段完成了全市所有60岁以上老人的健康体检。体检费用50元/人 (市卫生局每人补贴25元, 所在乡镇每人补贴25元) 。二是随访建档:按照要求, 完成随访并建立健康档案2元/人。⑤健康教育:健康教育经费按照2元/人的标准, 由市财政投入。⑥残疾人管理:残疾人社区康复 (建卡、随访、训练指导) 50元/人。经费实行目标管理, 由市卫生局按照年度进行考核、发放。
3 推进示范站建设, 慢防工作稳步开展
慢病防治工作是一个长期的社会工程, 为使慢病防治工作健康有序开展, 昆山市开展了慢病防治示范站建设, 以此带动全市慢病防治工作稳步开展。2007年选择了一个慢病防治基础较好的乡镇开展慢病防治示范镇创建, 同时要求每个乡镇选择1-2家条件较好的社区卫生服务站创建慢病防治示范站。就在同一年, 所选的1个乡镇和21家社区卫生服务站全部按照要求通过了示范站的考核评估。2008年, 昆山市又要求其他10个乡镇, 每家继续选择1-2家条件较好的社区卫生服务站开展示范站建设, 通过现场观摩, 外出参观学习, 现场指导等方法, 截至这年年底, 又有23家社区卫生服务站完成了示范站的创建。示范站建设的推进, 使社区卫生服务站慢病防治学有榜样, 赶有目标, 促进全市慢病防治工作的开展。
4 强化督导评估, 提高慢防规范化建设
为使慢病防治工作规范有序开展, 昆山市制定了“昆山市社区卫生服务站建设标准”、“昆山市高血、糖尿病管理规范”、“昆山市基层 (社区) 基本公共卫生服务市级补贴项目标准”等规范性文件, 并通过每月慢病例会, 每季度一次的督导, 经常性的培训等形式, 进行多层次、多回合、多种形式的业务指导。仅2008年就举办各类慢病防治知识培训班10期, 培训慢病管理医师160多人;下乡巡回督导4次, 督导各级医疗机构182家次。对基层督导力度的加强和防治管理知识的培训, 大大提高了慢病防治工作者的业务水平, 为正确实施年初工作计划打下了良好的基础。
通过上述工作, 2006年至2008年3年的时间, 昆山市管理的高血压病人由21 290人增加到34 903人, 糖尿病患者由2 290人增加到4 198人, 肿瘤等慢病病人的报告率也大幅度增加。今后, 要针对仍然存在的重医疗轻预防、医师年龄老化等问题, 强化政府在社区卫生服务中的职责, 由政府领导, 卫生行政部门牵头、疾控机构做好技术指导等, 充分发挥社区服务站在慢病管理中的作用, 提高卫生资源的利用率, 最大限度地满足人民群众的健康需求[3]。
摘要：文章总结了近年来昆山社区卫生服务站开展慢性病防治工作的方法, 认为通过构建慢防工作网络、加大财政投入、推进示范站建设、强化督导评估等措施, 大大促进了社区慢病防治工作水平。同时提出应强化政府在社区卫生服务中的职责, 由政府领导、卫生行政部门牵头、疾控机构做好技术指导等, 才能充分发挥社区服务站在慢病管理中的作用, 提高卫生资源的利用率。
关键词：社区卫生服务站,慢病防治,体会
参考文献
[1]顾秀英, 胡一河.全国慢病防治示范社区太仓模式在苏州市的发展情况[J].中国公共卫生管理, 2005, 21 (2) :146-150.
[2]沈慰如.昆山市农村社区卫生服务站的调查分析[J].中国卫生资源, 2002, 5 (2) :91.
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