终末病历质量分析

终末病历质量分析（精选10篇）

终末病历质量分析 篇1

为了科学地评价我院病案的质量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分大于等于90份为甲级，大于等于75分小于90分为乙级，小于75分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况，病程记录的及时性，知情同意书及“三合理”执行情况方面审查。甲级病历率95.1%，乙级病历70份，丙级病历8份。

一：存在的主要缺陷：

1.首页，眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；

2.既往史，月经史，婚育史，家族史，输血史有缺项或书写不全100例，占9%； 3.首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%； 4.体格检查漏项或记录不全40例，占3%； 5.缺补充诊断38例，占3%；

6.知情同意书方面：缺有创检查（治疗），输血，手术，麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；

7.三级查房不完善21例，占1%；

8.病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%； 9.缺抢救记录，阶段小结，会诊记录，交接班记录或不完善等16例，占0.9%； 10.缺实验室检查评估16例，占0.9%； 11.不合理用药14例，占0.7%；

12.运用术语不规范，不准确（如病程记录中常常出现继观，诊断使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血压”等9例，占0.5%）。二：对病历质量存在问题进行分析

2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断，治疗，预后分析及判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对病历书写的重要性缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未认识到病历作为法律依据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断，鉴别诊断，辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页，眉栏等填写或多或少存在缺陷，显然是工作粗犷所致；

2.2相关记录不够全面。从对死亡病历讨论，三级查房，抢救记录，会诊记录，交接班激励及阶段小结6想记录抽查情况看，均存在缺失或内容缺陷。

2.3责任心不强。个别医务人员责任性不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对患者诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中，有部分只下病重医嘱，表明病情轻重程度判断不够和观察病情不够仔细。2.4医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状，体征，经验不足，有时不能及时，正确的予以诊断和治疗。

2.5住院医师缺乏基础训练，由于种种原因，医师对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。

2.6个别科室二级质控网未完全发挥质控职能，在病历形成的环节质控中未做到层层把关。三：改进措施

3.1要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照要求书写病历。

终末病历质量分析 篇2

1 资料与方法

将医院的临床科室, 划分为内科组、外科组、妇产儿科组和专家门诊组四个小组, 历资料各150份, 对四个科室分别随机抽取病历资料各150份, 收集的病历总数为600份。关于终末病历质量的评价指标, 其中包括甲级病历率 (%) 、病历的不完整率 (%) 、病历返修率 (%) 及主要前几位数据的变化情况。数据的主要来源是医院医疗统计信息报表及出院病历终末质量明细报表。

2 结果

2.1环节的质量监控对于终末病历质量有着显著的提高作用, 在医学治疗过程中, 实施环节质控后, 调查结果显示, 各个小组的终末病历中甲级病率和之前的相比之下有了显著提高, 病历不完整率及其返修率等均呈现下降的水平趋势。

2.2病历不完整的情况变化主要表现为病历单的首页填写不够完整或是填写不规范方面, 在患者入院之后的病历和病程发展记录中, 缺陷较之前相比均都有了明显的减少, 说明在整个病历单的书写完整性和书写水平方面有着显著的提高, 表明整体病历书写水平较前有提高;在医师的开出的诊疗计划和检查化验单方面和之前相比较之下并没有明显的不完整性。

3 讨论

3.1 环节对于病历的质量控制一般分为3步:

一是对于各个科室的自我检查的一级质控;二是所在医院的病历质量控制评审小组的二级质控;三是有关的病案质量监测管理中心管理科运用网络监控的三级质控。

3.1.1一级质控中主要都是指通过住院医师、上级医师、住院部总医师、科室的主任、办公护士这五个环节层层把关, 做好本科室内的自我检测, 查缺补漏, 以达到终末病历质量所需要的标准要求。

3.1.2二级质控中主要是由各科室的主任, 医务处的助理人员, 医院的质量监控专职人员以及各个住院部的总导师构成的, 检查的时间尽量做到每个星期至少一次检查, 这样才能够及时的发现问题和解决问题, 避免问题的长此以往的恶性发展。

3.1.3三级质控主要运用网络系统对全院的患者病历进行电子收录并且加以检查, 根据标准化的书写格式和内容逐一筛选出不合格, 不完整的病历, 并加以分级和评分。对存在严重问题的医师要给与严重的批评, 只有这样从三个方面进行处理才会更全面的发现问题, 并解决问题, 只有各方面都得到规范化的操作, 医院才会得到更好的发展。

3.2环节质控应用于医院中的重要意义:

病历是作为医务人员在临床诊断治疗过程中的重要辅助性工具, 对患者的用药情况和病情的诊断和发展都会用书面的表达形式加以详细的记录, 其中书写内容的详细程度和工整度从某些反面可以看出一个医者的职业操守, 和对待工作的态度。并且病历单在法律中也具有一定的地位。所以及时并准确的书写病患的病历不仅是对医疗质量水平提高的推动同时也是相当于法律对于医师所提出的隐形的要求。患者在治疗过程中如果对治疗方案存在疑虑可以复印病历, 医师对于病例的书写不能存在改动的迹象, 即使是在病历书写不完善的情况之下[3]。这样对于患者也起到了一定的保障作用。因此, 只有加强对病历的环节质控并及时的发现病历中的不完善之处才能达到提高病历书写质量的目的。

3.3环节质控的特点有以下几点

对于病历的质控是将问题发生的源头就加以重点检测控制, 这样有利于快速高效的找出问题和解决问题。端正了各个医师的职业态度, 从小事做起, 做到不粗心大意, 认真负责。从各个科室到各个部门机构的提升来层层递进式的监督, 指导, 来对医院的发展起到实质性的帮助作用。

3.4对于环节质控的方面的经验总结

(1) 各个科室实行从上到下的从里到外的逐层监督和指导, 互相学习互相帮助, 每个人才会各负其责的工作。 (2) 将各个科室中每个医师的书写病历与业绩的考核相挂钩, 处罚实行连带制度, 这样才能让各个科室的上至领导下至普通医师都时刻谨记自己的工作范围和职责所在。 (3) 对于各项规章制度, 必须执行, 不能仅限于书面文字而不实施, 这样相当于没做监控, 根本达不到预期的效果。应该及时发现及时整顿。 (4) 对于新加入的护士也应该给与及时的培训, 实行一对一的师徒帮带关系。

摘要：目的 针对于某医院所施环节质控对终末病历质量的影响做分析和探讨。方法 将此医院的临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和专家门诊科四个组, 对四个科室分别随机抽取病历资料各150份, 并且实施环节质量监控, 分别比较各个科室的甲级病历率、病历不完整率、病历的返修率以及病历不完整和前几位数据的变化情况。结果 在实行环节质量监控后的终末病历比实施之前终末病历甲级病案率有显著的提高, 然而病历不完整率以及病历返修率则均呈现下降的状态, 在入院病历和病程记录方面也比之前完善多了。其统计的数据对于医院的后期发展也有一定的对照意义。结论 实施环节质量监控对于终末病案的质量提高具有一定的促进作用, 完善了之前病历方面的不足填补了医学方面的漏洞

关键词：环节质控,终末病历质量,影响

参考文献

[1]刘爱民.医院管理学#病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社, 2003:5.

[2]杨敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J].中国医药指南, 2010, 8 (12) :303-304.

终末病历质量分析 篇3

2016年3月，由院级质控员抽查各临床科室终末病历217份，乙级病历3份，占1.3%.现将质控结果总结如下。

1、病案首页

存在缺陷的病案首页44份，占抽查病案的20.3%。1.1 出院诊断填写缺陷

出院诊断不明确，诊断中有多个“？”。1.2病案首页与病案信息不一致

病历中反映有过敏史，但首页过敏史为“无”。化验单中有血型，在血型处填“未查”。特殊检查未记录。病理号及病理诊断漏填。1.3 手术操作名称、手术级别填写缺陷

手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作性名称。规范的手术操作名称应为“部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质（通常省略）”。抽查过程中，手术操作名称错误多集中在缺少“部位”，1.4 入院途径书写错误

本为“门诊”入院，入院途径勾选“急诊”。

1.5 个别科室主任、副主任、主治医师、质控医师未签字。1.6 患者信息不全或与身份证不一致。1.7 门诊病历缺失。

2、入院记录 抽查的217份病案，有138份入院记录存在问题，占总数的63.59%。

3、病程记录

抽查的病历中，有144份病程记录存在问题，占总数的66.36%。病程记录中上级医师查房记录复制现象比较明显；病例记录书写不及时、不完整，不按时间要求补记或加记；不能充分反应诸如三级医师查房制度等核心制度。另有5.9%的病历对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析。没有反馈会诊意见，或会诊意见反馈简单；经管医师是否采用了会诊意见没有体现。疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反应不出诊疗水平。上级医师不及时手签。4.出院记录

抽查的病历中，有44份出院记录出现问题，占20.3%。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。检查中出院记录存在的问题①诊疗经过简单。②出院医嘱笼统、不具体，如“定期复查、不适随诊。”“定期口服药物治疗”“定期复查血常规、肝功能”等。③特检编号未填写。

具体出院医嘱的方案： 1.出院带药：

①根据主要疾病的用药指征开具出院带药； ②要去符合相关政策，严格控制出院带药； ③药品种类不能超过4种； ④慢性病每种药物用药时间不能超过15天；（如有特殊情况需超过时间使用的药品，务必在出院带药处进行备注说明）

⑤出院带药要求书写规范：

包括：药品的名称、剂量、数量、用法等。2.注意事项。

3.建议复诊时间、项目。院级质控工作总结

本次终末病历质量较前有所提高，病历质控工作，需要认真仔细耐心负责。从细微入手，常抓不懈、持之以恒，以内涵质量检查为重点，检查、反馈、整改并重，在医疗质量管理中发挥重要作用，以保证医疗安全的持续改进。

病历质量考核办法 篇4

为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。

一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。

二、考核办法： 2.1考核机构与组织

全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。

科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。

2.2终末质量评价：

2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。

2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。

2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。

2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案

2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：

1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误

2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写

3、缺首程或未在入院8小时内完成

4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成

5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录

6、缺病重（病危）患者护理记录

7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论

8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字

9、无麻醉记录

10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。

11、缺患方签名的知情同意书

12、首页主要信息未填写

13、缺手术安全核查记录

14、缺手术清点记录

2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：

1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。

2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷

三、住院病历管理要求 3.1住院处

病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。

3.2 医师主要职责

在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。

四、奖惩办法 4.1、住院病历：

按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:

（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。

（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。

（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生100元罚款，科室主任扣50元。

（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。

（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。

（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。

（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。

（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。出现一份丙级病历，扣当事医生200元。

（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。

4.2

门（急）诊病历

所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：

㈠ 对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款50元； ㈡ 不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元；

㈢ 当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；

㈣ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：

1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）

2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；

3、漏填写疾病有关既往史等；

4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；

5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；

6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；

7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；

8、无治疗意见；

9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）

10、传染病漏报；

11、缺经治医师签名；

㈤ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：

1、主诉描述有缺陷者；

2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）

3、手术操作记录有缺陷、过简单者；

4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）

5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；

6、急危病人无上级医师的指导意见。

五、本办法至2017年1月1日起执行。

病历质量讲评 篇5

病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。【1】

一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。

（一）个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位。个体质量控制一靠各级人员职责；二靠规章制度，工作程序、技术规程；三靠作风养成，扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。

（二）科室质量控制，从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平。科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】

（三）院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查；二是根据医疗质量控制标准定期（月或季）组织实施全院性的检查、分析、讲评；三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育；四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况；五是质量保障组织 服务工作。【2】

根据2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、和《处方管理方法》等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求，湖南省卫生厅在总结原《病历书写规范》经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理；更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。

二、按照《病历书写规范》标准、结合我院2015病历书写质量控制情况，通报如下：

全年病历总数3388份，其中内一科816份，占全院总数的24.09%因为各种缺陷需要修改的病历142份，内一科20份，占14.08%

日前，大部分临床医生都能按照（省标）要求，按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有：雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。

（一）归档病历好典型举例： 1404 易伯林 右侧丘脑出血破人双侧侧脑室, “D’’型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时，住院16天、下病危16天、共写病程记录20次，其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次，外2科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规6次，所有辅助检查结 果病志有记录、分析。护理记录37页，字迹清晰，无涂改现象。2、3027 刘加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断，11月23日入住内一科，当时下病重，因病情变化下病危，第二天转入内二科，转科前有会诊记录；病重、病危都有告知书，不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书，有会阴冲洗医嘱。首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”，更换“头孢拉定”病志记录清清楚楚。3、2020 朱颖，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病历，鉴别诊断清楚，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录；8月17日起抢救一次；8月28日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书；8月17日至9月2日13:05分体温39℃以内，共复查血常规5次，所有化验单粘贴整齐，楣栏清晰。8月13日至8月21日“头孢他啶”，8月21日至8月31日“头孢哌酮”。8月31日至9月2日“头孢匹胺”，更改药物记录清楚，一目了然。4、1786 戴震球，左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90多天，有3次“阶段小结”，急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查2次，所有辅助检查结果病志有记录分析。5、2993.罗付元，急性化脓性阑尾炎手术。入出院记录清楚，首次病程记录及时、手术记录步骤。内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致，血常规阳性，其中白细胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有记录分析、内容真实可信。

三、在架病历查阅情况

2015年7月-12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅239份，扣分少、排在前三名的科室见下表。

科室：

数量

缺陷较少的科室 外一科

综合内科

内二科

内二科

综合科

内三科

内一科

外二科

妇产科

五官科

内三科每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全；病人救治效果，还要盘算科室收支，科间协调等工作，对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。（对综合内科简单评价）

四、有待完善方面

（一）《病历书写规范》第170页-191页各种同意书共15种，其中我院已经实施的有10种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。因为《省标》无详细内容，从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意书共有12项。

1、胸腔穿刺术知情同意书

2、腹腔穿刺术知情同意书

3、腰椎穿刺术知情同意书

4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

5、骨髓穿刺/活检术知情同意书

6、肝脏穿刺术知情同意书

7、手术知情同意书

8、手术冰冻切片检查知情同意书

9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书

10、深静脉置管术知情同意书

11、气管插管和机械通气知情同意书

12、输血及血液制品同意书

其次：胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影（DSA），拔牙手术，口腔科同意书，牙周手术，口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善。

（二）按病历排列顺序，全院大致相同的缺陷逐一点评。

1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认，性别、住院天数填写错误现象时有发生；

2、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现；

3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横 竖笔画，让人无法辨认的符号；有损伤不填损伤原因，有药物过敏 药物名称；暂无职业资格医师无上级签名。

4、出院记录：内容简单，诊疗经过不详细，出院医嘱告知错误，如：一消化道病人，嘱其多饮水。

5、入院记录：婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生；既往史不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术，做过检查无医院名称，检查编号等相关记载；女性病人无月经史，月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如：90岁老人，13-55岁。体查：外科一般病人，入院时血压超过正常值，无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断；血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。记录时间超前，如：（115页）首次病程记录、入院记录8小时内完成，（24页）入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时，相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间，从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。最为严重的问题有，上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。（实行电子病历后，现在好多了）。

6、首次病程记录，因为电脑复制，张三李四名字在同一页出现，疑难病历下“B”型，“C”病例无鉴别诊断，偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。如：心血管与呼吸类相比拟，拟诊讨论内容简单，诊断依据不充分；诊疗计划落实不到位。

7、病志记录：省标117页规定，内容包括有7个方面。即：

①患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。②病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。

③各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。

④各种治疗的效果反应。医嘱更改及理由，（特别是抗生素）。⑤新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。⑥各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。

⑦与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。个别医师有待提高，观有24个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转？血象不高？内科系统：入院时血象高，白细胞超过1万，体温38℃以上，治疗1天、体温正常，血象正常？

8、辅助检查：

①化验单：粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：（+）用黑笔；回报结果不在病志上加以记录、分析；一些挂床病例的化验单其真实性有待考证；细菌培养+药敏报告单有审核者签名，无签名现象有待说明。

②放射：DR/CT/审核医师、代签名现象普遍。③B超签名到位。（偶尔发生现象希做完美）

9、医嘱：159-164页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。

①长期医嘱：护理级别不正确，如入院时“II级”，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“II级”。者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该收的费用没收到。饮食医嘱遗漏，如：“择期手术”，“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止，导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常”等套话。同一种药物，同一时间段，同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁”1天用4次，病志无记录，无说明。

②临时医嘱：皮试无药物名称，“取消”医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂，开出的检查项目与回报单对不上号，心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。

五、建议：

（一）建立全程性控制中的重点控制体系。对医疗质量影响较大的关键环节，重点对象（即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人）的病历以自控、科控为主，及时发现及时改进，让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。

（二）《省标》于1989、1995、2004、2010年先后4次进行修订。按ICD-10规范要求，一般资料项目填写应准确，详细、不要漏项。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

（三）开展1次全院性的病历书写比赛活动，让那些病历书写认真，客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。

（四）抓病历书写质量，要学领导（国家）拟教育那样从“娃娃”抓起。对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。

（五）经院总质控打回去病历必须认真重写，不要流于形势，走过场，要尊重他人的劳动成果，做到互尊互敬，营造一个互利互赢的和谐氛围。为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起，做出我们应有的贡献 参考资料

【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例（病案）医疗质量评定标准 2010年

【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社 朱士俊主编 2003年5月第1版

病历质量管理办法 篇6

病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院的医疗质量、技术水平和管理水平，是医疗、科研、教学的基础资料，更是发生医疗争议判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣不仅是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一，也是评价医院综合水平的重要指标。为进一步规范医疗行为，不断提高病历书写质量，根据卫生行政部门有关制度和规范，结合我院实际，制定本办法。

一、病历质量管理组织机构

医院设立院、科(病区)二级病历质量管理组织，实行病历全过程质量控制。努力实现病历质量管理的三个转变，即由书写、格式质量向内涵质量转变；终末质量向环节质量转变；事后控制向预先控制转变。进一步促进我院病历质量管理科学化、制度化、规范化。

（一）病案质量管理委员会： 主任委员：业务院长

副主任委员：医务科科长、副科长

委员：各科（病区）主任及有关专家、护理部主任、病案室质控医师、医务科干事

工作职责：

1、在院长领导下，负责全院病历质量管理工作，制定全院病历质量管理目标、方针，制定和修改病历质控考核指标。

2、开展全员质量教育，不断提高医护人员质量意识。

3、组织、监督、检查、评估、落实各项病历管理制度和措施，根据检查结果有针对性地制定改进、奖惩措施并监督执行；解决病历质量管理过程中存在的问题，推进我院病历质量不断提高，保证病历甲级率大于90%，消除丙级病历。

4、定期召开病历质量分析会，及时总结，持续改进；指导科室（病区）病历质控小组开展病历质量管理工作，每年举办一次全院医生病历质量评比展览，表彰先进，鞭策后进。

5、办公室设在医务科，具体负责日常病历质量管理工作，组织实施病案质量管理委员会的各项决定；制定病历质量管理具体计划，监督、检查、落实各项管理措施。

（二）科室（病区）病历质控小组：（由3～5人组成）组长：科（病区）主任 成员：医疗组长、护士长

病历质控医师：科（病区）按每个医疗组设病历质控医师一名，由医疗组长担任。工作职责：

1、在病案质量管理委员会领导下，负责本科室（病区）病历的全面质量管理与病历安全管理工作。

2、根据医院病历总质量方针、目标，制定本科室（病区）病历质量管理具体任务和实施方案，负责自查、监督、评估、修改本科室（病区）病历，并做好病历归档工作。

3、树立全面、全过程的质量意识，负责本科室（病区）医护人员病历书写规范的培训和病历书写内涵质量的提高。

4、定期召开科室（病区）质量分析会，将每月科室（病区）病历质量自查结果上报医务科，并根据实际制定整改措施，持续改进本科室病历质量管理工作。

二、病历质量控制网络

构建医院、职能科室、临床科室（病区）、个人四级病历质量控制网络，强化病历基础质量、环节质量、终末质量管理；不断提高病历内涵质量，促进病历管理网络化、程式化。

（一）临床医师一级病历质量控制网

即个人自我质控网。临床医师（包括轮转医师、实习医师、进修医师）是病历的直接书写者，是病历质量的基础保证，是病历书写质量第一责任人。因此，要切实提高病历质量意识；严格按照浙江省《病历书写规范》认真书写病历；对所书写病历进行自评、自控；加强病历书写规范和技能的学习，不断提高病历书写水平，把好病历书写关。

（二）科室（病区）病历质量控制网

科室（病区）病历质控小组是病历质量管理最基本、最重要的组织，是病历质量的根本保证。科（病区）主任是病历学术（内涵）质量的第一责任人，科（病区）主任是本学科本专业的技术权威，对本科（病区）病历内在质量评价更具有针对性和权威性，可以有效提高病历的内涵质量。病历质控医师是科室（病区）环节质控第一责任人，是运行病历的质量管理者。运行病历是病历形成的过程，是环节质控的重点。病历质控小组应经常性地自检、自查、自控本科（病区）的病历质量，不断提高本科室（病区）各级医师的质量意识、责任心和病历内涵质量的书写水平。对出科病历，科（病区）主任和病历质控医师应认真审阅、修改并签字，确保不合格病历不出科，严格把好病历出科关。对返修病历，病历质控医师应督促、指导临床医师及时修改、在规定时间内返还。如科室（病区）病历质控医师变动，科（病区）主任应指派临时负责人并及时通报医务科。

（三）病案室三级病历质量控制网

病案室设立专职病案质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，对全院病历归档前进行抽检并全面评审，每月检查结果汇总上报医务科，对发现资料缺失、书写缺陷等内在、外在的质量问题，下达病历返修单，通知临床医师限期修改和纠正。对返修回来的病历进行复审，把好病历归档关。

（四）院级四级病历质量控制网

病案质量管理委员会是对全院病历全面全过程质控的关键点，具体工作由医务科、门（急）诊部负责实施，重点抓病历基础质量、环节质量和终末质量的控制。把好病历质量控制关。

1、基础质量控制：医务科对实习医师、进修医师、轮转医师进行岗前培训，使之了解医院相关规章制度，掌握病历书写基本规范，并进行考核，把好病历书写准入关。依据住院医师规范化培训要求，住院床位医师每年完成住院病历至少60份（特殊科室的住院床位医师按实际工作情况决定），每份病历要求自我评分，必须自己登记完成的病历住院号，一式两份，一份自己保留，一份每月上交医务科，便于医务科抽查复核。

2、环节质量控制：医务科、门（急）诊部每月深入科室定期和不定期地抽检各病房住院病历和门（急）诊各科病历，抽检病历时每个病房不少于2份，门（急）诊每个科室不少于2份；医务科定期监控科室（病区）病历质控小组的病历质量管理工作质量，并做出评价。

3、终末质量控制：医务科每月组织相关科室质控医师对出院病历归档前进行抽检，配合病案质量监控医师，把好病历归档关。医务科为医院专门的病历质量管理部门，对病历检查中存在的问题进行分析、总结，提出整改措施，并及时反馈给科室（病区）病历质控小组，落实整改，引以为戒，避免问题再现，使病质量稳定地保持在良好的水平。每年举办一次病案展览，并组织召开全院医师病历质量分析会，总结全年病历质量管理工作。病案质量优劣与晋升、晋职、聘任相结合。

三、病历质量检查方法

病历质量检查纳入科室量化考核指标管理，并与科室奖金分配和医师晋升职称挂钩。医务科每月采取定期和不定期考核相结合，将考核结果予以公示和备案。

（一）病历质量目标：各科室病历甲级率≥90%；杜绝丙级病历。

（二）病历检查内容及标准：依据浙江省《病历书写规范》、《住院病历评分表（2006版）》和《门（急）诊病历质量考评标准》。

（三）计分方法：总分－缺项分=应得分；应得分－扣分=实得分；实得分÷应得分×100%＝得分率。

（四）评分方法：按照评分所占百分比计算,得分率≥90%为甲级病历;＜90%～＞80%为乙级病历,≤80%为丙级病历.四、病历质量奖惩办法

（一）奖励：

3、归档病历抽检每季度同一住院医师查到2份乙级病历或1份丙级病历，给予该住院医师停手术权和处方权，并扣罚该科室（病区）一个月平均奖金，离岗培训到医务科学习浙江省《病历书写规范》不超出一个月，并负责抽查评审40份归档病历，经考核合格后方可恢复临床工作。如该住院医师在本季度内一份优秀病历可抵扣一份乙级病历。此项处罚按季度执行。

4、各科（病区）病历质控医师在接到病历返修单后督促临床医师在规定时间内取回各自问题病历，返回科室的问题病历（已复印的病历除外），必须在7天内按要求修改完毕并及时归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。

5、对住院医师在任现职期间所书写的病历累计出现8份乙级病历或2份丙级病历者将延缓一轮职称晋升。对屡教不改者，报院部给与相应行政处分。

加强门诊病历质量管理 篇7

完成住院病历写得好与差，直接反映了一个人的工作态度及业务水平，门诊病历往往是多个人的共同成果，由于不连贯性，很难说明某一个医师的业务水平，事实上医院对门诊业务的考核也是轻描淡写，故临床医师不予重视。

2．3由于受多种因素影响，门诊病历难以一班书写完整如辅助检查的不及时报告，医师无法客观地分析病情及正确地诊断；病人的文化程度不一样，对疾病认识、表述的深刻及确切程度也不一样，而门诊医师没有过多的时间进行“去粗取精”，因而影响了门诊病历的内在质量。

2．4缺少上级医师的监督与指导门诊诊疗过程，医师与病人是一对一的进行，医师对病史的采集及疾病的判断是一次性完成无法复查，因此，上级医师无法监督及指导下级医师．这与住院病历的管理截然不同。

3、解决质量问题的对策

3．1强化质量意识，加强质量教育强化门诊病历的质量意识，使每一个临床医师都认识到门诊病历质量的重要性。门诊病历不仅反映病人即时的疾病状态及处理情况，也为以后复诊提供了资料和依据；门诊病历，《江苏卫生事业管理》2000年第2期(第11卷总第54期由病人保管并携带，随着病人的流动而到处展示，展示对象可以是本院不同科室也可以是不同医院。这一展示可比较出各科室或各个医院的形象及水准。因此，每个临床医师要有较强的质量意识。在开展质量教育时，要注意发现问题，做到有的放矢，防止空洞的说教或简单的处罚，要从思想上纠正轻视门诊病历的倾向。对于新分配到医院的住院医师，从一开始就要使其形成良好的质量意识，上级医师要注意树立榜样，以身作则，这样才能教育好下级医师。

3．2加强考核，责任到人书写门诊病历要严格按照《规范》的规定执行，检查中着重加强对门诊病历的考核，责任落实到人。一份不合格门诊病历，问题出在哪个环节，该由谁负责就由谁负责，并不因为一份门诊病历由多人书写而无人负责。门诊病历的质量考核应纳入个人业务考核，要具体通报考核中发现的问题，与奖惩挂钩。

3．3各科室要加强监控对于各病区接诊的新病人，接诊医师除审阅院前病情资料外，同时要注意检查门诊病历质量，对存在明显质量问题或重大缺陷应及时反馈科室。此外在进行三级查房和现住院病历质量检查时，一并检查门诊病历质量，发现问题及时指出。

病历质量管理考核办法 篇8

为进一步提高病历质量，规范病历管理，建立长效考核机制，保障医疗质量和医疗安全，按照卫生部《病历书写基本规范》要求和医院基本情况，制定考核办法如下：

一、建立病历质量管理组织，设立院、科两级病历管理质量小组。

院级病历管理质量小组成员：李小平刘小涛。综合科住院部科室病历质控小组： 组长: 李小平成员：刘小涛 牛丽

二、制定住院病历书写质量考核标准，由科主任和病历质控成员制定一套符合本科室病历质量管理制度，严格按照2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》规范病历书写，对每份病历严格按照《住院病历评分标准》进行检查、评分和签名，把好病历“出科关”。次月5日前将上月的病历检查情况汇总上报医务科。

三、病案室把好病历“入库关”，及时完成病历的装订、输入、归档。

四、院病历质量管理小组每季抽查出院病历的5%进行评审，对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施，并且形成病历质量检查总结发到各临床科室。

五、病历质量奖罚标准。根据每次检查结果，病历管理小组按每份病历得分95分以上者给予表扬奖励；得分90分（不含90分）以下的乙级病历，全院通报并每份病历处罚责任医师20元；坚决杜绝丙级病历（得分75分以下）出现，丙级病历每份处罚责任医师100元，并予以全院通报和重写。

医院病历质量管理奖惩制度 篇9

为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制，根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》，特制定我院病历质量管理奖惩制度。

一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。成立病历质量管理委员会：

主 任：

副主任：

成 员：

二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设立病历质控员，制定切实可行质控方案。把好病历质量关，做到不合格病历不出科。出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。

三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下内容进行检查。

1、对科室核心制度落实情况的 检查。重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。

2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。

3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。

4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。

四、病历质量管理委员会对病历（包括运行病历、终末病历）进行质量评定，评分≥90 分为甲级病历，评分在75～90分为乙级病历，评分<75分为丙级病历。

五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组（名单及组别见附件）检查终末病历，全院每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。

六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组，根据抽签随机抽查3个科室运行病历，抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。

七、医务科负责监督病历质量检查工作，如病历质量管理委员会专家组检查病历质量不认真，敷衍了事，医务科需将发现的问题如实反馈给医院病历质量管理委员会，医院病 历质量管理委员会将酌情对有关人员采取告诫谈话、全院通报批评、乃至取消病历质量管理委员会成员资格等处理措施。

八、每月奖励优秀运行病历2名，终末病历6名。对病历质量评分95分以上者（包括95分）进行奖励，超出名额规定时，以分值的排名顺序给予奖励。终末病历设优秀病历一等奖1名，奖励人民币300元；二等奖2名，奖励人民币200元；三等奖3名，奖励人民币100元。优秀运行病历2名，每名奖励人民币200元。并将奖励情况刊登在院报上进行表扬。对病历获得奖励的科室，每份病历同时给予科主任及病历质控员人民币100元奖励。医务科负责将定期评选出的优秀病历进行展览，组织全体医生共同学习提高。

九、医务科对于病历质量评分90分以下病历的书写医师会同其所在科室主任一起进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。并将病历质控情况分析汇总，下发至相关临床科室学习，贯彻整改措施，促使病历书写质量得到持续改进。

十、每月运行病历质量检查中，对于病历质量评分90分以下且排名后2名病历的书写医师进行处罚。每月终末病历质量检查中，对于病历质量评分90分以下且排名后3名病历的书写医师进行处罚。每次将排名情况刊登在院报上进行通报批评；连续2次以上排名上榜者，罚款人民币200元； 连续3次排名上榜者，罚款人民币500元；连续4次排名上榜者，暂停止临床工作1个月，到医务科自学病历书写规范，考核合格后方可再上岗。同时，对每次受到经济处罚的病历书写医师所在科室的科主任罚款人民币200元，病历质控员罚款人民币100元。

十一、病历质量检查中评定为丙级病历的，对病历书写医师罚款人民币500元，暂停止临床工作，到医务科自学病历书写规范一个月，经考核合格后方可再上岗。同时对其所在科室的科主任罚款人民币500元，病历质控员罚款人民币200元。

十二、每名病历书写医师累计2次以上在病历质量检查中评定为丙级病历的，对病历书写医师低聘职称1年，考核评定为不合格，停止临床工作2个月，到医务科系统学习病历书写规范，经考试合格后再重新上岗。停止临床工作期间只发放基本生活费。同时对其所在科室的科主任罚款人民币1000元，病历质控员罚款人民币500元，取消该科室当年评先选优资格。

十三、科室累计5次以上在病历质量检查中评定为丙级病历的，降聘其科主任职务，责令科主任在全院大会上做出书面检查；科主任罚款人民币2000元，病历质控员罚款人民币1000元，取消该科室当年评先选优资格。

十四、医辅科室负责人每月随病历质量管理委员会专家 组一起进行病历质量检查。重点检查本科室出具的报告单是否规范，与临床诊断相符情况，发现问题及时与临床科室沟通整改。

十五、档案室于每月最后一周的周二之前准备好归档病历，每位医生1份。每月最后一周的周三下午为终末病历的检查时间。

附件：病历质量管理委员会专家组名单及分组情况

终末病历质量分析 篇10

一、住院病历质量评价标准使用说明

1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。

4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值共100分，见下表。

病历内容

分值

（一）病案首页

（二）入院记录

（三）病程记录

（四）出院记录

（五）辅助检查

（六）基本要求及医嘱单

（七）知情同意书

托克托县医院住院病历质量评分标准

一、病案首页书写要求

5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

病案首页

各项目填写完整、正确、规范

首页主要信息未填写

单项否决

诊断、手术操作名称未填写或填写错误

5/项

其他项目未填写或错误或不规范

0.5/处

二、病历书写基本要求：5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

书写

基本要求

1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写要求，严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

单项否决

2.病历内容客观，不得矛盾。

病历内容矛盾

1/处

3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。

医师签名不符合要求

1/处

4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人盖章或签名。

修改不规范

0.5/处

5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。

记录不符合要求

0.5/处

6.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范，页面整洁，每页有患者姓名、病案号，内容齐全，不缺页、少页。

书写不规范，缺页、页面不整洁等

0.5/处

7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱用红色墨水笔。

用笔颜色不符合规定。

0.5/处

8.住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程记录相符。

报告单内容与医嘱、病程记录不符。

1/处

二、入院记录

20分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

入院记录

入院记录/再次入院记录/24小时出入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求。

未在24小时内完成，书写形式不符合要求无入院记录（丙级）

单项否决

一般项目

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者，填写齐全、准确。

缺项或错误或不规范

0.5/项

主诉

1.不超过20个字，能导出第一诊断，包括症状、持续时间

不规范，不能导出第一诊断

现病史

1.与主诉相符

与主诉不相关，不相符

2.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

缺一项内容

1/项

3.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

4.伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

一项内容记录不符合要求

0.5/项

5.发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前、在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加用“”以示区别。

6.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况

一项内容记录不符合要求

0.5/项

既往史

记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史等

缺内容

1/项

记录有缺陷

0.5/项

个人史

月经史

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，执业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史

1/项

记录有缺陷

0.5/项

女性患者记录月经史，包括初潮年龄、经期天数，间隔天数，末次月经时间、月经量、痛经及生育情况

缺月经史

1/项

家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

缺家族史

缺项或家族中有死亡未描述死因

0.5/项

体格检查

1.项目齐全，填写完整。

头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录。

1/项

2.与主诉现病史相关的查体项目有重点描述。

与本次住院相关查体项目不充分。

2/项

3.专科检查情况全面、正确。

专科查体不全面

2/项

辅助检查

记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称。

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

初步诊断

诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

无初步诊断

诊断不合理、不规范、排序有缺陷、仅以症状或体征代替诊断

医师签名

有本院执业医师签名

无医师签名

三、病程记录

50分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

首次病程记录

1.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决

2.内容包括：病历特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划以及为证实诊断、鉴别诊断还应进行检查的项目及理由。

首次病程记录缺其中任何一项

3/项

3.诊疗计划：提出具体检查及治疗措施及安排。

诊疗计划无具体内容或无针对性

2/项

上级医师首次查房记录

1.患者入院48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成单项否决

2.记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因

未记录上级医师姓名、职务，无补充相关病史和体征

1/项

日常上级医师查房记录

病危患者随时或每天一次，病重患者至少2天一次，病情稳定者至少3天。对疑难病历应进行具体分析讨论。

无日常上级医师查房记录，或记录天数不符，无疑难病历讨论

1-3/次

日常病程记录

1.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少一次，时间记录到分钟，病重患者至少2天记录一次。病情稳定患者，至少3天记录一次。

未按规定记录病程

2/次

2.记录患者病情变化情况，包括患者自觉症状，体征，分析其原因

未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理

1/次

3.记录重要的辅助检查结果及临床意义

未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理

1/次

4.记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由

未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明

1/次

5.记录向患者及近亲家属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名

未记录向患者告知情况

1/次

6.输血当天病程中记录输血适应症，输血种类及量，有无输血反应

病程中无记录或记录缺陷

1/次

有创诊疗操作记录

在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

无有创操作记录

单项否决

记录内容不全，无医师签字

1-2/项

会诊记录

1.常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

无会诊意见或未在规定时间内完成2/次

2.申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊理由及目的，申请会诊医师签名等。

会诊记录书写漏项或有缺陷。

1/次

3会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。

4.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（待定）

未在病程记录中记录会诊意见执行情况

1/次

疑难病历讨论

对确诊困难或疗效不确切病历及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务。具体讨论意见及主持人小结意见等。

无疑难病历讨论

2/项

讨论内容有明显缺陷

1/项

抢救记录

在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称。时间应具体到分钟。

抢救记录未在6小时内完成2/次

书写内容有缺陷

1-2/次

交接班记录、转科记录、间断小结

在规定时间内完成，书写符合要求

无交接班记录、转科记录、间断小结

2/次

书写有缺陷

1/次

病重（病危）患者护理记录

1.由护士据相应专科的护理特点书写

缺病重（病危）患者护理记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液体量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察。护理措施及效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。

记录不规范或缺项

0.5/项

麻醉术前访视记录

（待定）

1.由麻醉医师术前完成缺麻醉术前访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉记录

1.由麻醉医师完成无麻醉记录

单项否决

2.内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉术后访视记录

（待定）

1.由麻醉师术后完成缺麻醉术后访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

术前小结

指在患者手术前。由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征。拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

无术前小结

2/次

内容有缺项、漏项等

0.5/项

术前讨论记录

1.病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录

病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论或术者未参加讨论

单项否决

2.对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论

对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够

2/次

内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务等、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期，记录着签名。

有漏项或记录有缺项

0.5/次

手术记录

1.由手术者填写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。

无手术记录或未在24小时内完成，无手术者签名

单项否决

2.包括一般项目（患者姓名、性别、科别、住院号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

缺项或书写不规范

2/项

术后首次病程记录

1.由参加手术的医师在患者术后即时完成缺术后病程记录

2/项

2.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等

缺项或不规范

0.5/项

术后病程记录

术后连续记录3天病程记录，期间要有手术者或或主治医师查房记录

缺术后病程记录

2/项

无上级医师查房记录

2/项

手术安全核查记录

1.由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在患者实施麻醉前、手术开始前和离室前进行核对确认并签字。

缺手术安全核查记录（CHA手术安全核对表、手术风险评估表）

单项否决

2.核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血患者还应对血型、用血量进行核对。

缺一方核查签名/核查项目不全或记录不规范

0.5/项

手术清点记录

1.由巡回护士在手术结束后即时完成缺手术清点记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等

清点记录错误

5/项

出院（死亡记录）、死亡病历讨论记录

1.出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病历讨论应在患者死亡后一周内完成。

无出院记录、无死亡病历讨论或未在规定时间内完成。

单项否决

2.内容包括：入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等

缺项或不规范

0.5/项

3.出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。

有缺项

1-2/项

4.住院期间诊断，治疗方案合理、符合诊疗规范

诊断，治疗方案不合理、不符合诊疗规范

2-10/项

5.死亡病历讨论记录由科主任或副高以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

分析讨论不够

2/项

记录不规范或缺项

1/项

四、知情同意书

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

知情同意书

1.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。

缺患方签名的知情同意书

单项否决

2.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名。

缺项或内容不全面，书写不规范。

1/份

3.知情同意书上医、患方签名符合规定

医、患方签名不符合规定

3/份

五、医嘱、辅助检查报告单及体温单

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

医嘱单

1.医嘱内容应当准确、清楚、规范、，每项医嘱应当只包含一项内容，禁止有非医嘱内容。

一处不符合要求

0.5/处

2.每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。

3.需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。

辅助检查报告单

1.辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏，黏贴规范。

与医嘱内容不相符或缺失有重要价值报告单。

2/项

2.认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。

缺少一张报告单

1/项

体温单

体温单完整，内容齐全，书写规范

体温单记录缺项或不规范

0.5/处

—

END