电力工程事故案例（推荐8篇）
x年x月x日x110kV变电站检修结束后，在进行Ⅰ#主变压器送电操作，x电力调度员下达操作命令时，未下令投入Ⅰ#、Ⅱ#主变10kV侧过流跳分段压板，在Ⅰ#主变送电后，x10kV线路发生故障保护拒动开关未跳闸，从而导致Ⅰ#、Ⅱ#主变过流保护动作跳闸，造成10kVⅠ、Ⅱ段母线失电，事故后经调查分析发现，该调度员在下达操作命令前未认真填写倒闸操作票，凭想象和记忆下达操作命令，从而导致了事故的发生。
x年x月x日两条10kV同杆架设的电力线路同时进行检修工作，由于工作量较大此次工作由两个工作班组同时进行工作，指派了两名工作负责人，其中一条线路工作进度较快，较早的完成了检修任务，该线路的工作负责人随即向某电力调度员进行了工作终结的汇报，该调度员在未进行仔细的现场核实的情况下，对该线路下达了送电命令，在送电后造成了造成了在同杆架设的另外一条线路上工作的两名工作人员当场触电身亡。
关键词：事故案例,安全系统工程,研究型教学
《安全系统工程》是安全工程专业的一门主要专业基础课, 为其他专业课程的学习提供基础。随着教学计划的变化及研究型教学的要求, 如何在少学时的教学中丰富教学内容、提高学生学习兴趣、培养学生能力, 是教学面临的主要问题之一。作者在近几年的教学实践中, 把事故案例有机地融入到教学中, 取得了很好的教学效果。
一、采用案例提高学生学习兴趣
提高教学效果的关键是让学生对课程有兴趣, 让学生感觉这门课程对安全生产具有重要作用, 能解决生产中的安全问题, 在未来的工作中能用得上。在《安全系统工程》第一讲时, 需要明确该门课程的作用、主要内容以及在安全生产中的应用;在讲解每一部分内容时, 也应该说明该部分内容对安全生产的贡献, 以激发学生的学习兴趣。在《安全系统工程》第一讲时, 可以用事故统计数据说明安全系统工程的作用。近几年来, 党中央、国务院高度重视安全生产工作, 始终坚持把安全生产作为深入贯彻落实科学发展观的重要内容, 实施了一系列重大战略举措, 着眼于建立安全生产长效机制, 着力解决现实突出问题和深层次矛盾, 加大科技投入, 取得了明显成效。一是事故总量大幅下降。各类事故起数由2007年的50.62万起减少到2012年的33.53万起, 下降34%;事故死亡人数由2007年的10.15万人减少到2012年的7.13万人, 下降30%。连续5年实现“双下降”。二是重特大事故明显减少。一次死亡10人以上的重特大事故从2003年至2007年的年均115起, 减少到2008年至2012年的年均76起, 下降34%。三是重点行业领域安全状况持续改善。与2007年相比, 2012年煤矿、金属与非金属矿山、铁路交通、渔业船舶事故死亡人数降幅均超过50%;烟花爆竹、危险化学品、消防、道路交通、水上交通等事故死亡人数降幅超过20%。四是反映安全发展水平的四项主要指标进一步趋好。与2007年相比, 2012年亿元GDP事故死亡率下降66%, 工矿商贸就业人员10万人事故死亡率下降46%, 道路交通万车死亡率下降51%, 煤矿百万吨死亡率下降75%。可以问学生:这些成绩的取得依靠的是什么?其中, 安全系统工程的广泛应用是一个重要原因。使学生理解掌握《安全系统工程》知识的重要性和必要性。在讲到危险和可操作性研究时, 可以用事故案例说明科学、合理应用安全系统工程知识可以有效减少事故发生。
二、采用案例引出本讲内容
《安全系统工程》中关于系统安全分析方法及安全评价方法的介绍包括概念、原理、步骤等, 内容比较单调, 学生有时不愿意认真听, 也不容易抓住关键点。以前在教学中都是先讲完方法再讲应用实例, 如果在内容讲解前先介绍与该方法相关的事故案例, 能活跃课堂气氛, 提升学生精神。介绍完方法后再结合事故案例进行分析, 能让学生更深刻理解和掌握相关方法。在介绍故障类型及影响分析时, 先介绍事故案例, 引出本节内容。2003年2月1日上午9时许, 一个巨大的火球从天外飞降, 白色轨迹划破美国德克萨斯州蔚蓝的天空, 火球继而一分为四, 顺着4条弧线坠落大地, 美国资格最老的航天飞机———“哥伦比亚”号解体了 (第28次飞行) , 机上7名宇航员全部罹难。哥伦比亚号航天飞机于1981年4月12日首次发射, 是美国第一架正式服役的航天飞机, 机舱长18m, 能装运36t重的货物, 外形像一架大型三角翼飞机, 整个组合装置重约2000t, 在滑行中它还能向两侧方向作2000km的机动飞行, 以选择合适的着陆场地。该飞机的设计寿命可重复使用100次。提出问题:哥伦比亚号航天飞机为什么会坠毁?飞行前为什么没有分析出飞机的故障及其影响呢?最后采用故障类型及影响分析方法做出解答。在讲解因果分析图法时, 结合最新发生的温州动车追尾事故, 使学生注意力集中, 激起掌握因果分析图法的兴趣。2011年7月23日20时30分, 甬温线浙江省温州市境内, 由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故。事故造成40人死亡、172人受伤, 中断行车32小时35分, 直接经济损失19371.65万元。该事故原因错综复杂, 包括设计缺陷、违规招投标、技术验收不严、雷击事故处置不当、电气设备故障、控制系统故障、通信系统故障、人为失误、管理缺陷等。提出问题:如何分析事故原因及其联系, 预防类似事故发生?
三、采用案例引导学生思考
在介绍完相关知识点后, 可以结合近年发生的事故案例, 引导学生思考, 怎样把有关知识运用到实践当中。例如, 介绍事故原因分析时, 结合事故案例提出问题, 让学生回答, 然后进行总结归纳。2008年9月8日上午, 山西省襄汾县新塔矿业有限公司尾矿库发生溃堤事故, 造成276人死亡。8日早上7时50分左右, 违法生产的山西襄汾县新塔矿业公司尾矿库突然溃坝。约20万m3混杂着矿渣的泥水从100多m的半山腰狂泻而下, 顷刻间吞没了1.5km长、数百m宽的地带, 其中包括新塔矿业公司办公楼、部分民居和一个乡村集市。事故导致孟学农辞去山西省省长职务, 副省长张建民被免职。通过调查分析, 排除了因暴雨引发洪水或泥石流导致溃坝、地震等地质灾害引发溃坝, 以及其他因素引发溃坝的可能。溃坝的直接原因是: (1) 非法矿主违法生产, 尾矿库超储, 坝坡过陡导致溃坝引起。 (2) 库内铺设塑料防水膜及采用黄土贴坡等违规做法使坝体发生局部渗透破坏, 导致坝体整体滑动、造成溃坝。事故的间接原因主要是: (1) 不法矿主要钱不要命, 违规建设、非法生产;该公司安全生产许可证于2006年4月被山西省安全监管局吊销, 采矿许可证于2007年8月过期。 (2) 企业内部管理混乱, 不治理重大隐患, 在没有任何安全设施和保障的情况下长期组织生产。 (3) 地方政府特别是县、乡级政府和有关部门执法不严、打非不力、监管缺失。
四、采用案例加强学生应用能力
培养学生的应用能力是每一门课程的核心要求。学生应用能力的培养需要根据教学内容、学生的实际情况合理确定, 应用的难度不能太大, 学生要比较熟悉相关工程应用背景, 所涉及的知识不应太复杂和深奥。结合事故案例分析可使学生了解相关安全生产的实际情况, 将所学知识融入到事故分析中, 增强学生的应用能力。在讲解事件树分析时, 采用事故案例, 让学生进行分析, 然后教师进行点评。1997年6月27日, 北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故, 死亡9人、伤39人, 直接经济损失1.17亿元。经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析, 事故的直接原因是:在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时, 由于操作工开错阀门, 使轻柴油进入了满载的石脑油A罐, 导致石脑油从罐顶气窗大量溢出 (约637m3) , 溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火, 产生第一次爆炸和燃烧, 继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。让学生理解事故一步步发展的过程, 然后用事件树分析, 提高预防事故的能力。
五、采用案例加强交流互动
课堂教学要有活跃的气氛, 教师和学生之间要有良好的互动, 增强学生的参与感, 在交流掌握有关知识。交流互动的方式有很多, 如课堂提问、课堂讨论、学生讲解演示、QQ交流、模拟考试等。利用事故案例容易理解的特点, 结合相关知识层层分析, 可以形成良好的互动。在介绍事故树应用时, 可结合事故案例加强互动。近年来, 交通事故频发, 引起政府和公众的极大重视和关注。2012年8月26日凌晨2时许, 陕西省延安市境内包茂高速公路安塞段由北向南K484+95m处, 发生一起特大交通事故, 一辆双层卧辅客车和一辆装有甲醇的罐车追尾, 引发甲醇泄漏起火, 并致两车起火, 事故确认共有36人死亡。两车追尾使甲醇大量泄漏, 导致客车严重变形, 人员疏散困难, 加上事故发生凌晨2点多, 大部分乘客均在熟睡, 大量甲醇泄漏, 迅速围住客车燃烧, 车上乘客逃生机会相当少。2012年10月1日8时30分, 京津塘高速出京方向约55km处, 一辆载有德籍旅客的北京牌照中型旅行车, 与一辆河南牌照的大型集装箱货车追尾。事故致中巴车起火, 6人身亡, 其中除一名中方司机外, 其余5人均为德国游客。另有14人受伤, 其中7人伤势较重。结合事故案例, 利用事故树分析方法对车辆追尾燃烧爆炸事故进行分析。在事故原因分析、事故树编制、求最小割集及最小径集、结构重要度分析、事故预防措施制定过程中都可以和学生互动, 让学生充分表达自己的想法, 在互动中更牢固掌握相关知识。
关键词：建筑工程；施工安全事故；事故类型；统计分析
中图分类号：TU198 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2013）20-0067-03
建筑施工属事故多发行业，建筑施工的特点是生产周期长、工人流动性大、露天高处作业多、手工操作多、劳动繁重、产品变化大、规则性差、施工机械品种繁多等，且是动态变化，具有一定的危险性。虽然目前我国建筑施工安全总体状况保持稳定，主要表现在：一是事故总量下降，二是事故造成的死亡人数减少。但形势仍然不容乐观，主要表现在：一是事故总量仍然较大，二是死亡人数下降幅度趋缓，三是部分地区形势严峻，四是较大及较大以上事故还时有发生。本文将对多年来建筑工程施工安全事故进行统计，并进行总结分析，为有效遏制建筑工程施工安全事故提供指导。
1 建筑结构引发事故的统计分析
排架结构是建筑结构中重要的组成部分，也是工业厂房建筑的常用结构类型，而预应力大跨结构则多受报告厅、体育馆等对空间需求大的建筑物青睐，办公楼、居民建筑以及图书馆等公共建筑多采用框架或框剪结构，部分还使用剪力墙结构。由于公共或民用建筑中多采用框架结构和大跨度结构，所以其引发事故的可能性比较高，大跨度结构引发事故的发生率为27.9%，框架结构引发事故的发生率为34.6%（事故统计详见表1）。
2 建筑施工中常见事故类型的统计分析
建筑安全事故的类型可参照在建筑安全事故后人员所受的伤害程度及经济财产的损失程度来划分，即为普通事故、较严重事故、重大事故与特大事故。重大事故判断依据如下：
（1）构筑物、主体结构及建筑物严重倒塌。（2）建筑物基础超出限定范围并出现不均匀的沉降现象；建筑物出现倾斜现象；建筑主体结构开裂、强度不足，对建筑结构稳定性、安全性及其使用周期均造成严重影响，并存在永久性且不可修复的缺陷。（3）对建筑物系统和相关设备使用功能造成严重影响，例如建筑设备严重变形、隔热效果和隔声效果较差等。（4）由于收集的事故资料中，很多经济损失和人员伤亡方面资料都无法取证，因此建筑工程施工安全事故统计分析大多都无据可依。
大跨度建筑工程混凝土结构与高层建筑或者多层建筑混凝土结构施工安全事故类型区别在于：大跨度建筑工程混凝土结构施工安全事故主要分为四类，即坍塌类、严重变形类、开裂类及其他类（如表2）。而高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故主要分为五类，即坍塌类、严重变形类、开裂类、表面缺陷类及其他类（如表3）。从表2可知，大跨度建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和严重变形类安全事故比例较大，坍塌类占48.3%，严重变形类占34.5%。从表3可知，高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和开裂类安全事故比例较大，坍塌类占37.4%，开裂类占33.3%。主要是由于大跨度建筑混凝土结构的跨度相对较大，变形控制难度大，且混凝土本身具有容易开裂性质。
3 事故发生时间段的统计分析
建筑工程施工安全事故发生时间段可分为两部分，即施工阶段和使用阶段，其发生时间段事故统计分析结果如表2、表3所示。从表2可知，不管是大跨度混凝土结构，还是高层或多层建筑混凝土结构，除了开裂类安全事故之外，其他安全事故发生在建筑工程施工阶段几率高于建筑工程使用阶段。其中大跨度建筑混凝土结构占69%，高层或多层混凝土结构占62.7%。主要是因为建筑混凝土结构施工工序较为复杂、影响因素较多且施工周期较长，施工质量难以控制，容易遗留下许多安全隐患，导致安全事故的产生。所以变形严重、表面缺陷、坍塌等安全事故均发生在建筑工程施工阶段。而混凝土裂缝形成需要一定时间，所以开裂事故通常发生在建筑工程使用阶段。
4 事故产生原因的统计与分析
4.1 设计方面的原因
4.1.1 地质勘查错误。由于建筑工程在地质勘察上出现严重错误，不能将建筑工程实际情况进行清楚反映或者不能及时发现建筑工程中存在的不良地质状况，导致地基基础在设计时出现误差，建筑结构严重失稳、主体结构开裂，甚至出现严重倒塌现象。
4.1.2 工程设计错误。在设计时，未对各种影响因素进行充分考虑或者直接套用同类施工图纸，导致工程内力分析或者荷载分析出现严重误差。例如，某建筑物倒塌事故产生的主要原因就是由于建筑梁柱承载力严重不足导致的，其南北方向边柱的轴压比值为1.53，超出了规定比值0.9，而中柱轴压比值则为2.82，也是超出了规定比值0.9。其配筋、地基、底板等承载力都不能承受上部结构荷载量。
4.1.3 构造处理不当。施工单位对建筑构造要求不够重视，采取的构造处理措施不合理。例如，框架结构的梁柱配筋未能达到配筋率的最小值，混凝土强度未能达到工程规程要求，框架梁柱上的节点未设置箍筋，梁端也未设置负筋，填充墙内也未设置有相应的拉结筋，锚固长度不符合要求。
4.2 施工方面的原因
4.2.1 施工违反设计。未能严格按照设计图纸施工，对于特殊性的建筑构造也未能按照规程要求制定具体的施工方案，临时使用设施也未按照规程要求进行搭设。例如，某建筑未能按照施工方案进行施工，导致工程质量较差，建筑中柱配筋率仅达到规定的70%，而边柱配筋率仅达到规定的60%，而框架柱基底面积承载力未能满足规程要求，混凝土强度不足规程标准的二分之一，导致整个建筑物需全部拆除。
4.2.2 施工现场混乱。由于施工现场管理较为混乱，导致很多违章施工现象的产生。大多数施工现场人员安全意识较为薄弱，对施工安全事故遗留隐患不够重视，也未采取相应的安全防护措施，导致施工安全事故的产生。
4.2.3 施工材料低劣。建筑工程施工材料质量较差，因为入场前未进行严格质检，导致不合格施工材料进入施工现场，对工程质量造成严重影响。例如，某综合建筑楼倒塌事故中，经过分析了解到，该建筑楼采用的混凝土强度仅为10.2MPa，而最低甚至达到6.1MPa。对其钢筋进行检测，发现大多数钢筋都不合格。
4.2.4 人员素质较低。施工人员和管理人员素质相对较低，未经过正规的培训和考核就上岗，很多人员对建筑工程施工知识了解甚少，不具备上岗就业资格。
4.3 使用方面的原因
图1 事故施工方面原因分析结果柱状图
图2 三个方面原因事故对比结果分布图
4.3.1 使用功能改造。使用功能不符合工程设计规程的要求，任意增减建筑工程使用荷载量，最终导致建筑物使用功能受到严重破坏。例如，某厂房由于机械故障，产生气体在屋面形成冰块，而其荷载量超出了设计规程的4倍，导致厂房屋面严重坍塌。
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4.3.2 建筑结构改造。施工人员未经过准确运算，就对建筑物结构进行任意改造，如，在上部结构上增层；任意设置洞口或者减小结构处的承载力等。例如，在某建筑物接层施工中，未对接层进行有效计算，未对地质资料进行严格审查，也没与地质资料核对，盲目设计施工造成倒塌。
通过对各类施工安全事故产生原因进行统计和分析后，可以针对不同安全事故影响因素，采取相应的事故监督和控制措施，有效避免安全事故的再次产生。建筑施工安全事故产生的原因不是单一性的，也可能由设计、施工、使用三个方面原因导致。所以，对三方面导致的安全事故进行了统计和分析，具体如图1、图2所示。
由统计结果分布图可以看出，在导致事故的三方面原因中，施工原因占的比例最大，为59.5%，这与前面的事故发生阶段统计分析结果相吻合。在设计原因当中，设计方案不合理占到68.3%，这主要是事故中设计方往往没有对具体工况加以详细分析，随意套用图纸造成的。同时，方案的不合理也为日后其他事故的发生埋下隐患。在施工原因中，违反设计与规范以及现场管理混乱这两种因素所占比例最大，分别为42.0%和27.3%。而在使用原因中，擅改结构因素所占比例（57.9%）略大于改变使用功能因素（42.1%）。
5 结语
通过统计分析，我们发现在框架结构的事故最多，且在施工阶段的事故也较多。而从事故类型来看，坍塌事故与变形过大事故最多。最后就事故原因而言，施工原因所占的比例最大，为59.5%。总体来看，设计原因中的设计方案不合理，施工原因中的违反设计与规范以及现场管理混乱，还有使用原因中的擅改结构和改变使用功能，是引发事故最常见的原因。
毫无疑问，本文的统计分析结果可为今后建筑工程施工安全管理提供数据支持，同时也有助于工程界对建筑工程施工安全事故有一个全面的了解，从而在实际工程中可以更加有效地监督管理，以减少事故的发生。
参考文献
[1] 曹英波.建筑施工安全事故统计分析[J].工会博览：理论研究，2010，（5）.
3电力事故案例分析
1冬季的一天，某线路班的施工队在进行立杆前的挖坑工作，但有几处杆坑需要打眼放炮进行，他们在用钢钎子打眼时，打钎人戴着单手套用八磅大锤站在扶钎人正面打钎子，由于方法得当任务很快完成了。答：需要打眼放炮进行，他们在用钢钎子打眼时，打钎人戴着单手套用八磅大锤站在扶钎人正面打钎子，违反线路安规6.3.7
6.3.7 进行石坑、冻土坑打眼或打桩时，应检查锤把、锤头及钢钎。作业人员应戴安全帽。扶钎人应站在打锤人侧面。打锤人不得戴手套。钎头有开花现象时，应及时修理或更换。
电力事故案例分析
2某线路检修班在进行检修工作，到现场后突然发现有一处线路与66kv输电线交叉，需要加挂一组地线，于是工作负责人让作业人员用铝导线缠绕于线路并固定在横但上，用横担和电杆做导体来接地。答：工作负责人让作业人员用铝导线缠绕于线路并固定在横但上，用横担和电杆做导体来接地。违反线路规程3.4.43.4.4 成套接地线应用有透明护套的多股软铜线组成，其截面不得小于25mm2,同时应满足装设地点短路电流的要求。
禁止使用其他导线作接地线或短路线。
接地线应使用专用的线夹固定在导线上，严禁用缠绕的方法进行接地或短路。
1、首先没有提前勘察现场
电力事故案例分析
3有一处共9基电杆的10kv配电分歧线路停电施工作业，工作任务是3#—8#杆更换10米电杆，该分歧线路在1#杆上装有10kv跌落开关一组（该开关拉开前，整个系统也已停电），当该分歧1#杆跌落开关拉开后，工作负责人按工作票要求，在1#杆的电源侧挂1#地线一组，在9#杆的电源侧挂2#地线一组，之后开始工作。
答：1#杆的接地线应装设在负荷侧。
电力事故案例分析
4某线路作业班组在一交通道口进行更换一基12米电杆和放紧线工作，现场工作负责人在该交通路口两侧搭设完导线跨越架后，在路面上设一栏杆将路面封闭，之后开始工作。
答：未按规定进行交待工作方法、指挥信号和施工“三措”，未进行人员分工，未设立警戒范围和标志。电力事故案例分析
5某工作班组在两条平行走向约35米宽距离的一条线路上进行停电检修作业，工作开始前，工作负责人向工作班组成员详细交代了另一条线路是带电的，要求作业人员严格注意安全，以免误登有电线路杆塔。答：未按规定设专人监护。
电力事故案例分析6
甲村电工在某“T”接低压线路分歧杆上作业，该村电工将安全带牢固地绑在横担上后进行作业。此时，现场
工作负责人又安排乙村电工在该电杆下调整拉线，工作负责人在临走时告诉乙村电工，说：调整拉线时要缓慢进行，拉线别跑了。
答：该农村电工在未对横担进行检查就将安全带固定在横担上。工作负责人在杆上有人工作的情况下按排调整拉线工作，违反了线路安规6.5.15的规定。
6．5．15 检修杆塔不得随意拆除受力构件，如需要拆除时，应事先作好补强措施。调整杆塔倾斜、弯曲、拉线受力不均或迈步、转向时，应根据需要设置临时拉线及其调节范围，并应有专人统一指挥。杆塔上有人时，不得调整或拆除拉线。
电力事故案例分析
11．某线路检修班组在一低压台区进行更换导线施工作业，工作开始前，工作负责人安排作业班成员甲、乙两人到干线66号杆（变台杆）做安全措施，并告诉两人验电器和地线都在车上，同时将操作票交给甲。于是两人便骑摩托车前去停电挂地线等。但，两人到车上后只拿了地线而没有拿验电器，之后便直接来到65号杆并准备上杆挂地线，由于该接地线没有接地棒，甲便对乙说：你到老百姓家借根钢筋做接地棒，我先准备。结果，当乙走后，甲便在无人监护的情况下擅自登杆，在挂第一根接地线时，便发生触电事故。答：工作负责人安排作业班成员甲、乙两人到干线66号杆（变台杆）做安全措施，未亲自到工作现场或指定监护人进行现场监护，违反线路规程2.5.12.5.1 完成工作许可手续后，工作负责人、专职监护人应向工作班成员交待工作内容、人员分工、带电部位和现场安全措施、进行危险点告知，并履行确认手续，工作班方可开始工作。工作负责人、专职监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全进行认真监护，及时纠正不安全的行为。
在线路停电时进行工作，工作负责人在工作班成员确无触电等危险的条件下，可以参加工作班工作。
两人到车上后只拿了地线而没有拿验电器，之后便直接来到65号杆并准备上杆挂地线，造成装设接地线前不验电的行为隐患。违反了线路规程3.3.1 电力线路安全工作的技术措施
1）停电；
2）验电；
3）装设接地线；
4）使用个人保安线；
5）悬挂标示牌和装设遮拦（围栏）。
由于该接地线没有接地棒，甲便对乙说：你到老百姓家借根钢筋做接地棒，我先准备。
结果，当乙走后，甲便在无人监护的情况下擅自登杆，造成了操作票未进行双方签名及现场只有一人操作,同时接地线装设程序出错，未现接地的行为，违反了线路规程3.4.5 4.2.2、4.2.4。
3.4.5装设接地线应先接接地端，后接导线端，接地线应接触良好，连接可靠。拆接地线的顺序与此相反。装、拆接地线均应使用绝缘棒或专用的绝缘绳。人体不得触碰接地线或未经接地的导线。
4.2.2 操作票应用钢笔或圆珠笔逐项填写。用计算机开出的操作票应与手写格式票面统一。操作票票面应清楚整洁，不得任意涂改。操作票应填写设备双重名称，即设备名称和编号。操作人和监护人应根据模拟图或接线图核对所填写的操作项目，并分别签名。
4.2.4 倒闸操作应由两人进行，一人操作，一人监护，并认真执行唱票、复诵制。发布指令和复诵指令都要严肃认真，使用规范术语，准确清晰，按操作顺序逐项操作，每操作完一项，应检查无误后，做一个“/”记号。操作中发生疑问时，不准擅自更改操作票，应向操作发令人询问清楚无误后再进行操作。操作完毕，受令人应立即汇报发令人。
电力事故案例分析
2某作业现场发生一起触电事故，现场工作负责人立即组织抢救，在人工呼吸收到效果的前提下，工作负责人命令现场人员乙前去附近村卫生所求援，很快，村卫生所的医生来到现场，见触电者已经有呼吸，为尽快使其恢复苏醒，便给触电者打了一针强心剂（肾上腺），结果造成触电者死亡。
答：村卫生所的医生来到现场，见触电者已经有呼吸，为尽快使其恢复苏醒，便给触电者打了一针强心剂（肾上腺），结果造成触电者死亡，违反了线路规程紧急救护法M2.8.2
电力事故案例分析
3一小雨天气，某线路工准备处理5号变台变压器故障，可是由于绝缘工具都拿去做耐压试验了，现场无绝缘工具，于是该线路工找来一根干燥的竹竿将变台跌落开关拉开，在确定无大问题后，便再次用竹竿合跌落开关，结果造成触电事故。
答：该线路工找来一根干燥的竹竿将变台跌落开关拉开，在确定无大问题后，便再次用竹竿合跌落开关，违反了线路规程4.2.4、4.2.5。
4.2.4 倒闸操作应由两人进行，一人操作，一人监护，并认真执行唱票、复诵制。发布指令和复诵指令都要严肃认真，使用规范术语，准确清晰，按操作顺序逐项操作，每操作完一项，应检查无误后，做一个“/”记号。操作中发生疑问时，不准擅自更改操作票，应向操作发令人询问清楚无误后再进行操作。操作完毕，受令人应立即汇报发令人。
4.2.5 操作机械传动的断路器(开关)或隔离开关(刀闸)时应戴绝缘手套。没有机械传动的断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和跌落式熔断器(保险)，应使用合格的绝缘棒进行操作。雨天操作应使用有防雨罩的绝缘棒，并戴绝缘手套。
操作柱上断路器(开关)时，应有防止断路器(开关)爆炸时伤人的措施。
电力事故案例分析
4某供电所在冬天进行一条10kv线路更换导线工作，在拆旧线时，作业人员上杆后用“断线剪子”分别将旧导线在杆上剪断，由于采用断线方法得当，使他们即节省时间，又节省人力，收到良好效果，并提前完成了工作任务。
答：该工作方法违反了线路安规6.6.6的规定。
6.6.6 严禁采用突然剪断导、地线的做法松线。
电力事故案例分析
5某施工作业现场的所有上杆人员全部佩戴安全帽，其他杆下力工在运送材料而没戴安全帽，在附近检查工作的生产技术管理人员也没戴安全帽。
答：其他在运送材料的杆下力工和在附近检查工作的生产技术管理人员都违反了线路安规的6.1.1的规定。
6.1.1 任何人进入生产现场（办公室、控制室、值班室和检修班组室除外），应戴安全帽。
电力事故案例分析6
一个由甲、乙、丙、丁四人组成的变台检修工作小组到某“H”型变台进行停电检修工作，到现场后。工作负责人安排甲去进行停电操作，甲接到任务后便拿起绝缘杆在工作负责人的监护下，将变台一次跌落开关拉开，之后工作负责人便安排其他人员登杆开始工作。
答：未按规定断开低压侧隔离开关；未按规定在变台两侧验电、装设接地线。
电力事故案例分析7
某供电单位调度员通知某村电工，说该村50KVA变压器台的A相低压户外刀开关熔丝熔断，要赶紧进行更换，该村电工接到任务后，立即将该变台停电并上台进行更换熔丝工作，工作结束后，村电工将变台送电良好。
答：该村电工只对变台进行了停电，未装设接地线，并单人进行工作，违反了线路安规7.1.2的规定。
7．1．2 在高压配电室、箱式变电站、配电变压器台架上进行工作，不论线路是否停电，应先拉开低压侧刀闸，后拉开高压侧隔离开关(刀闸)或跌落式熔断器(保险)，在停电的高、低压引线上验电、接地。上述操作在工作负责人监护下进行时，可不用操作票。
电力事故案例分析8
一变电检修班组到某变电站检修一路10kv配电柜油开关，工作开始前，变电站值班员按工作票要求，将该配电柜油开关及乙甲刀闸拉开，并在甲刀闸负荷侧和乙刀闸负荷侧各装设地线一组，之后通知工作组可以开始工作。
答：未办理工作许可手续，未按规定悬挂标示牌和装设遮拦。
没有验电
电力事故案例分析9
某支公司试验所4名同志到变电站进行绝缘试验，同时在变电站一起工作还有变电工区的变电检修班6名同志，试验所在进行10kv高压开关柜耐压试验前，试验所的试验负责人通知了参加试验的其他3名试验所同志，并在试验区设立遮拦和警告装置，之后开始加压试验。
答：未得到检修工作负责人的许可或未收回检修工作票，违反了变电安规11.1.1的规定。
11.1.1高压试验应填用变电站（发电厂）第一种工作票。
在一个电气连接部分同时有检修和试验时，可填用一张工作票，但在试验前应得到检修工作负责人的许可。在同一电气连接部分，高压试验工作票发出时，应先将已发出的检修工作票收回，禁止再发生第二张工作票。如果试验过程中，需要检修配合，应将检修人员填写在高压试验工作票中。
如加压部分与检修部分之间的断开点，按试验电压有足够的安全距离，并在另一侧有接地短路线时，可在断开点的一侧进行试验，另一侧可继续工作。但此时在断开点应挂有“止步，高压危险！”的标示牌，并设专人监护。
电力事故案例分析10
某变电检修班组在变电所进行清扫工作，一检修人员被安排到66kv避雷器上进行清扫工作，该检修人员接到任务后爬上避雷器，并将安全带牢固地绑在避雷器上中段结合部，之后开始至上而下擦拭避雷器，直到工作结束。
答：安全带不能系挂在避雷器上，该检修人员不能爬上避雷器工作，以上行为违反了安规热力.机械部分第631条、632条、581条、634条的规定。
13.6高处作业应使用安全带（绳），安全带（绳）使用前进行检查，并进行定期试验。安全带（绳）应挂
在牢固的构件上或专为挂安全带用的钢架或钢丝绳上，并不得低挂高用，禁止系挂在移动或不牢固的物件上[如避雷器、断路器（开关）、隔离开关（刀闸）电流互感器、电压互感器等支持件上]。在没有脚手架或者在没有拦杆的脚手架上工作，高度超过1.5M时，应使用安全带或采取其他可靠措施。
电力事故案例分析1
1某线路班组在一网改施工工地进行架线工作，架线的地段是一处10基杆的耐张段，导线型号是LGJ50，在紧线时工作负责人令先把中线紧起来后，再紧两边线，当紧第一根边线时，便发生横担扭曲现象，现场工作负责人说：“没事，等另一根边线紧起后就会纠正过来”。
答：未在横担挂线加装反向临时拉线，违反了线路安规6.6.56.6.5 紧线、撤线前，应检查拉线、桩锚和杆塔。必要时，应加固桩锚或加设临时拉绳。
电力事故案例分析1
2一网改施工队在某变台进行更换计量箱内电度表和电流互感器工作，工作结束后，立即试送电，结果由于接线错误发生短路，烧毁了所有计量设备，人员也由于电弧烧伤而住院。
答：未使用工作票，所以没有履行验收手续造成烧毁设备，操作人员未按规定使用安全防护用品。违反了变电安规9.1、9.2、9.3。
9.1低压配电盘、配电箱和电源干线上的工作，应填用变电站（发电厂）第二种工作票。
在低压电动机和在照明回路上的工作可不填用工作票，应做好相应记录，该工作至少由两人进行。
9.2低压回路停电的安全措施：
9.2.1将检修设备的各方面电源断开取下熔断器，在开关（或刀闸）操作把手上挂“禁止合闸，有人工作！”的标示牌；
9.2.2工作前应验电；
9.2.3根据需要采取其它安全措施。
9.3停电更换熔断器后，恢复操作时，应戴手套和护目眼镜。
电力事故案例分析1
3某分公司计量所的电度表外勤人员在变电站更换电度表，工作开始前，外勤班长用1mm2的铜导线将电流互感器的二次侧缠绕短路，在更换电度表的同时又打开原接地点导线更换新线。
答：外勤班长用1mm2的铜导线将电流互感器的二次侧缠绕短路违反了变电安规10.13.2的规定。
10.13.2短路电流互感器二次绕组，应使用短路片或短路线，严禁用导线缠绕。
电力事故案例分析1
4某检修班在一用户新安装500米10kv高压电缆工作，在电缆头安装完毕后，便用2500V绝缘摇表进行绝缘测量，摇测时由测量人员将测量线直接连接到电缆头上后，便开始摇动摇表，当达到正常转数5分钟后，测量人员立即将摇表停转，结果摇表被击穿烧毁。
答：绝缘测量前、后，必须将被测设备对地放电。违反了变电安规11.4.3的规定。
11.4.3测量绝缘时，应将被测设备从各方面断开，验明无电压，确实证明设备无人工作后，方可进行。在测量中禁止他人接近被测设备。
在测量绝缘前后，应将被测设备对地放电。
测量线路绝缘时，应取得许可并通知对侧后方可进行。
电力事故案例分析1
5某10kv线路发生接地事故，经巡视发现是由于某段线路的树木搭在导线上造成接地，于是，检修班班长派4名同志前去砍伐树头，由于线路没有停电，班长告诉工作负责人砍树者必须穿绝缘靴和戴绝缘手套，要用绳索把树头向外侧拽，防止把导线打断。
答：未将线路停电或使用绝缘工具。违反了线路安规4.4.4的规定。
4.4.4树枝接触或接近高压带电导线时，应将高压线路停电或用绝缘工具使树枝远离带电导线至安全距离。此前严禁人体接触树木。
电力事故案例分析16
某线路检修班组在一10kv线路进行检修工作，工作开始前装设地线时，操作人员将接地线逐相装设在导线上，最后将主接地线缠绕在拉线上，安全措施完善后操作人员正式下达了开始工作的许可命令。答：装设接地线应现装接地端，后装导体端，违反了线路安规3.4.5的规定，3.4.5装设接地线应先接接地端，后接导线端，接地线应接触良好，连接可靠。拆接地线的顺序与此相反。装、拆接地线均应使用绝缘棒或专用的绝缘绳。人体不得触碰接地线或未经接地的导线。
严禁用缠绕的方法进行接地和短路，违反了线路安规3.4.4的规定,[3.4.4 成套接地线应用有透明护套的多股软铜线组成，其截面不得小于25mm2,同时应满足装设地点短路电流的要求。
禁止使用其他导线作接地线或短路线。
接地线应使用专用的线夹固定在导线上，严禁用缠绕的方法进行接地或短路。]而接地端缠绕在拉线上，未使用临时接地体，违反了线路安规3.4.7的规定。
3.4.7 对于无接地引下线的杆塔，可采用临时接地体。接地体的截面积不得小于190mm2（如?16圆钢)。接地体在地面下深度不得小于0.6m。对于土壤电阻率较高地区，如岩石、瓦砾、沙土等，应采取增加接地体根数、长度、面积或埋地深度等措施改善接地电阻
电力事故案例分析17
一网改施工队在进行更换10kv电杆工作，为了尽快完成工作任务，现场工作负责人准备利用旧杆起立新杆，但是，由于旧杆是8米方杆，新杆是10米园杆，电杆的埋深也完全不一样，新杆坑又是紧贴旧杆坑提前挖好的，新旧电杆之间没有保护距离，在新杆还没有立起来时，一作业人员在没有领导安排的情况下，擅自登上旧杆去打开导线，结果造成旧杆倒杆事故。
答：该工作人员在未检查拉线、杆根和加设临时拉线的就拆除导线，违反了线路安规6.6.5的规定。
6.6.5 紧线、撤线前，应检查拉线、桩锚和杆塔。必要时，应加固桩锚或加设临时拉绳。
电力事故案例分析18
一条10kv电缆在电缆井内发生故障需要停电处理，工作班组接到任务后由班长亲自带领到现场组织处理，班长向工作班组成员讲清任务后，便开始工作。
本书中提到的任何一次事故，都给国家及社会带来很大的损失，危害到人民群众的切身利益，也给出事本人及家人带来身心上的痛苦。其中，主要是由于安全意识不高，生产和施工现场的安全管理存在薄弱环节，制度不健全，监督不到位，违章作业造成的。尤其是“习惯性违章”，给安全生产带来很大的阻碍。这是一种长期以来延续下来的作业行为，它实质上是一种违反安全生产工作客观规律、盲目的、自觉不自觉的随心所欲，但都习以为常，习惯成自然的行为方式。
“习惯性违章”冰冻三尺，由来已久。虽然这几个字眼经常出现在人们的口中、书中等，但很多人在实际操作中既知安全规程，又懂危害性，可还是不顾规程要求按自己认为可行的方式办事。每次违章不一定就会发生事故，但每次事故大都是由于习惯性违章造成的。因此，只要支配习惯性违章行为的心理不改变，习惯性行为就会反复发生，事故的几率就越大。我通过看了本书的问题分析，觉得从主观上考虑，习惯性违章行为主要受这几种不良心理活动所支配：
1、思想麻痹，漫不经心。在作业或操作中自以为熟门熟路，小菜一碟。总觉得没有什么危险，因而对可能导致的危险估计不足，或根本没有察觉，造成误登、误碰、误入或高处坠落等意想不到的事故。
2、心存侥幸，自以为是。明知习惯性违章行为会引起不良后果，但又感到并非每次违章都会出事，或者见到别人这样干了没出问题，便认为自己水平高，有经验，别人不敢干的自己敢，还有对他人习惯性违章造成的事故，不能认真总结经验，吸取教训，反而认为他人无能，不如自己，因而争强好胜，不计后果。
3、惰性心理。为了赶进度，早收工，早休息，怕麻烦图省事，认为地改变或缩减作业程序，求快心切，结果往往酿成事故。
4、片面追求经济效益。为了追求高效益，擅改施工方案，不顾工程质量和安全。在只强调经济效益，不重视安全的思想影响下，使习惯性行为滋长蔓延。
5、业务素质低。有些人由于业务技术较低，因而面对突入其来的异常情况束手无策，无以应对，表现出心慌意乱，手忙脚乱，故而发生违章行为。
6、判断失误。在作业环境中，由于环境干扰等因素，造成人的感觉功能错觉，干扰了人的思维，从而导致因判断失误引起的操作失误。
看了本书，更加意识到“反习惯性违章，重在预防”。作为电力企业的一分子，我将积极投身到反习惯性违章活动中去，做到：认真学习《安全工作规程》，熟练掌握更多的安全防护知识；从身边小事做起，从本职工作做起，力戒自己身上出现习惯性违章行为；在每一项作业和操作中，一切按安全规程办事：《安规》要求的，就一丝不苟地执行；凡是违反《安规》的，坚决不做；乐于接受他人的监护，绝不我行我素，及时纠正自己的错误，并勇于制止或劝阻他人的违章行为；加强自己平时的业务技术学习和训练，提高业务能力和技术水平，减少因无知或水平低造成违章的几率。
作者：邓文通 B0942班 51
摘要上海“楼脆脆”事件，即上海楼盘倒塌事件已经过去一年多了，对倒塌原因的争论也随着“专家调查组”得出权威结论、政府权威公布画下一个圆满的句号，不像“周老虎”事件，政府部门死不认错，到头来留下一个贻笑大方的“正龙拍虎”典故。沸沸扬扬的事件往往经过一段时间的沉淀更能反映出问题的本质来，探究其中的真实原因，避免类似问题的发生是非常必要的，下面就对这一事故的真实原因进行思考和分析。
关键词：工程事故 分析
案例2009年6月27日清晨5时30分左右 ,上海闵行区莲花南路、罗阳路口西侧“莲花河畔景苑”小区 ,一栋在建的13层住宅楼整体倒塌，由于倒塌的高楼尚未竣工交付使用，所以，事故并没有酿成特大居民伤亡事故。不幸的是，造成一名施工人员死亡。记者当日在现场看到，该栋楼整体朝南侧倒下，13层的楼房在倒塌中并未完全粉碎，但是，楼房底部原本应深入地下的数十根混凝土管桩被“整齐”地折断后裸露在外，非常触目惊心。该小区临河原本有六七栋在建的13层小高层，远远望去，沿河的这排楼房之间出现了一处“空当”。事故发生后，引起上海市委、市政府主要领导的高度重视。
事故可能原因分析
（1）建地下车库导致
据了解，楼房倒下的南侧地面下方，原本是一个在建地下车库，土建已基本完成，防汛墙边的大量渣土就是从这里挖出的。有人分析猜测认为，很有可能是地下车库挖得过头了，一旁的楼房地基松垮后，房子就倒了。
(2)防汛墙损毁导致
距离倒塌楼房百米远的该小区范围内一堵长70多米的淀浦河防汛墙发生损毁。据现场勘查，损毁原因很可能与渣土重量过大，造成地面沉降后挤压防汛墙体有关。
记者2009年6月27日在现场看到，临河的这排小高层与淀浦河防汛墙之间仍然堆积着大量渣土。不过，倒塌事故发生地和防汛墙损毁地中间有百余米的距离。
对于防汛墙导致楼房倒塌的说法，有网友在搜房网发帖称，自己是学结构设计的，防汛墙的问题是借口，房屋设计时要考虑沉降的，包括不均匀沉降，如果与防汛墙有关，那么倒塌的方向应该是向着防汛墙方向，但是实际却是相反的。
(3)房子质量问题
有网友怀疑该房的基础施工有问题。还有建筑业内人士在看了现场图片后分析认为，最有可能是地基出现问题，因为莲花河畔景苑所在的区域属于上海流沙比较严重的区域，如果没有牢固地基，很容易引起房屋倾斜。该人士认为有可能是对土芯取样出现问题，导致设计存在偏差；或者是打桩不深、水泥标号等存在问题，因为地桩的水泥有高标要求，如果没有达到会发生断裂。
经正式结论得出
事故调查专家组组长、中国工程院院士、上海现代建筑设计集团总工程师江欢成说，事发楼房附近有过两次堆土施工：第一次堆土施工发生在半年前，堆土距离楼房约20米，离防汛墙10米，高3到4米。第二次堆土施工发生在6月下旬。6月20日，施工方在事发楼盘前方开挖基坑，土方紧贴建筑物堆积在楼房北侧，堆土在6天内即高达10米。专家组成员、上海岩土工程勘察设计研究院技术总监顾国荣说，第二次堆土是造成楼房倒覆的主要原因。土方在短时间内快速堆积，产生了3000吨左右的侧向力，加之楼房前方由于开挖基坑出现凌空面，导致楼房产生10厘米左右的位移，对PHC桩(预应力高强混凝土)产生很大的偏心弯矩，最终破坏桩基，引起楼房整体倒覆。
从结论来看，楼房的质量确实不是原因所在，在随后的房产开发商的表态中，各个地产开发商也都非常自豪的讲这一点。这一点就像是在一棵大树的一边挖一个深坑，把挖出来的土堆到另外一边，大树由于承受不了这么大的侧向压力，最终导致侧倒。如果是大树倒下了，没有人取笑之为“树脆脆”，更没有人怀疑树的“质量”有问题，包括树根、树干、树枝等等。
事后处理
同济大学相关专业的教授表示，在建楼房整体倒塌的事情一直较为罕见，尤其是在上海。他表示，这种高层建筑的桩基都会深达20-30米，并且都是钢筋混凝土建成，一般情况下不可能倒塌。该教授认为，从技术上讲，这栋楼必须全部拆除掉，并且查明倒塌原因。如果要在此地重建楼房，必须重新做设计，并考虑地质方面的情况。
莲花河畔景苑除了倒覆的七号楼以外，其他在建的还有10栋楼。截止到2009年06月27日晚上6点钟，上海莲花河畔景苑倒覆的7号楼以外其他在建的10栋楼均没有发现倾斜以及沉降的问题。目前，以上海建筑科学院、上海市地质勘察研究院为主体的权威部门也已经进行了一个前期的检测，对周边发生事故的周边小区，道路还有地下的煤气管道，电缆水管检查，确认是否出现渗透，断裂，移位的问题。据了解，目前完全符合安全的标准，发生再次灾害的可能性比较小。
目前，抢险施工队正在集中精力清理现场的土方，回填基坑，消除隐患，还将对其余的10栋楼以及沿线的防汛墙，周边居民的房屋、管线等进行不间断的监测。
总结
工程事故发生的可能性是不可避免的，于是乎，作为工程人员，我们就必须对施工工程中可能发生的事故隐患尽量考虑进来。竭力减小事故发生的可能性。在技术上把关，遵循基本建设程序、严格按规程施工。在材料质量上把关，避免因材料制品质量低劣而导致质量事故的发生。在施工管理上把关，重视质量检查及验收等工作。总之，在建过程中，我们因该建立健全的安全组织机构、加强对施工人员的安全教育、加强现场安全监督。在这里，作者摘录了预防事故的具体技术措施：
【引】为了达到预防事故和减少事故损失的效果，应采取以下安全技术措施。
（1）规范脚手架搭设。纠正架体与建筑结构固定的作法，设置首步固定；纠正和补全横向扫地杆；对架体进行内封闭和立面全封闭；规范立杆基础的设置；禁止违规劣质管材和劣质脚手板的使用；杜绝卸料平台未独立设置；正确引导新门型脚手架按国家建筑安全规范搭设使用；严禁钢管、毛竹混播；淘汰毛竹脚手架。
（2）规范模板支撑系统的搭设和拆除。高度重视支撑系统搭设的稳定性，严控立柱对接、严控支撑选材和立柱垂直度、严控主柱违规垫砖，严控纵横向水平支撑的规范设置和材质，严惩钢木混支，严惩违规拆除模板支撑系统，高度重视和严管高支模的规范搭设和拆除。
（3）高度重视基坑支护。规范基坑的开挖和临边洞口的防护，加强对基坑及基坑周边的监测，并按规定建档；重视机械、气瓶、潜水泵用电等的安全规范操作。
（4）规范临边洞口及出入口的防护。落实使用工具化、定型化防护产品，重点抓电梯井口按规定使用工具化、定型化防护门；重视戴安全帽和高处作业系安全带；督促按规定使用合格的安全密目立网、水平网、安全帽和安全带。
（5）规范现场施工用电。重视采用TN-S系统，确保专用保护零线被用电设备使用；重视“三级配电二级保护”和落实“一机一间一漏一箱”；重视总配电房的规范设置；重视漏电保护装置参数的匹配；规范使用合格的标准配电箱，正确出入配线；抓现场配电线路的规范布设；高度重视外电防护和懂行持证电工的配备。
（6）规范现场施工机具的防护。如塔吊、井架、物科提升机、圆盘锯、电焊机、搅拌机、水磨机、潜水泵等的安全防护。要保持设备的良好状态，提高它的使用期限和效率。
（7）规范井字架的搭设。规范架体与建筑结构的刚性连结；重视限位保险装置的设置；重视吊篮的防护；重视架体的稳定；抓卸料平台的独立搭设和稳固严密；抓首层落实设一单向门，避免兼作通道；严管架体违规一次到位超高搭设。
（8）规范塔吊和外用电梯的搭、拆和使用。确保塔吊和外用电梯由具备搭拆资格证的专业队伍进行搭拆；严管司机、指挥和司索的按规配备和持证上岗的落实，严防违规搭拆和操作，重视设备的防护，重视保险装置的有效动作，重视接规定要求资料建档。
（9）设置安全警示装置：在醒目位置设置安全警示标牌等装置，重视现场防火和施工现场标牌的设置。
（10）加强和规范现场文明施工。重视文明施工意识宣传，抓现场场容场貌、硬地化、通道、材料堆放、工完场清、排水系统、封闭治理，高度重视和规范生活设施。
（11）合理使用劳动保护用品。统一采购合格防护用品，妥善保管，正确使用防护用品也是预防事故、减轻伤害程度的不可缺少的措施之一。
（12）季节性安全技术措施，由于季节性施工造成事故的突发性较强，应从防护、技术、管理等方面采取综合措施。
1993 年9 月28 日15 时, 华北油田赵48 井在试油作业射孔过程中发生井喷, 地层中的大量硫化氢气体和天然气随即喷出井口, 毒气扩散面积达10 个乡镇80 个村庄, 这起事故造成6 人死亡, 24人重伤, 440 人轻伤, 当地附近村民22.6 万人被迫紧急疏散。
这口井位于赵县各子乡宋城村北约700 米, 该井在钻探中见到了良好的含油显示, 为搞清地下油气情况, 决定对该井逐层试油作业, 担负施工作业的是试油三大队二十队, 当日下午, 先是用清水灌满井筒, 然后由物理站射孔一队对该油井进行射孔作业, 下射孔枪及射孔弹, 校准位置后, 又10 分钟后引爆射孔弹, 在开始上提电缆时, 井口发生外溢, 且外溢量逐渐增大, 溢出的水中含有气泡, 当电缆全部从井口提出后, 试油队副队长李某立即带领当班的5 名工人抢装事先准备好的总闸门, 在准备关闭套管闸门时, 因有硫化氢气体随压井液、轻质油和天然气一同喷出, 使现场一名工人中毒昏迷, 其他人员迅速将这名工人抬离现场, 当其他人再想返回抢险时, 终因喷出的硫化氢气体浓度加大, 工人们不得不从井口附近撤离, 撤出井场后, 李某及时向上级汇报并通知附近村民转移。
从28 日下午到29 日上午, 根据井口和井喷情况, 在当地驻军防化兵和井陉煤矿抢险队的支援下, 试油队相关人员佩戴正压呼吸器、着防化服, 在大队领导的指挥下关闭了井口左右两侧的套管闸门, 在9 时20 分完成了井口控制, 井喷被控制, 从井喷到控制井喷历时18 小时。
2 事故原因
直接原因:射孔后装总闸门不及时, 造成没有时间关闭闸门。
间接原因:采油树没有进行交接检查, 使用前各连接部件存在松动现象, 当井喷时发生刺漏。没有预见到地层压力大、含有硫化氢, 现场未配备硫化氢检测装置和个人防护装备, 井喷初期时处置不够迅速, 当发生硫化氢泄漏后, 无法组织进行抢险作业。
3 事故原因分析
事故发生后, 在国家劳动部有关领导主持下, 成立了有总公司技术监督局和钻井局、河北劳动厅、石家庄公安局、赵县政府等有关部门同志参加的联合调查组, 经对该井地质、测井、试油、射孔等有关技术资料和原始记录进行反复分析, 认为此次事故的主要原因是:钻井、录井、测井资料中没有发现硫化氢显示, 对该井的射孔段地层缺乏准确详尽的认识, 试油时, 对该层含有硫化氢没有预见。事故调查中发现, 试油二十队, 执行制度不严, 没有严格按设计组织施工, 用总闸门代替防喷闸门。
4 由事故谈识别风险及风险控制
4.1 试油作业中的风险识别, 此处只谈射孔及相关试油作业过程
(1) 射孔前的风险, 射孔弹运输过程中的风险, 此处略。 (2) 射孔时的风险, 井口爆炸的风险, 射孔弹下放过程中爆炸, 射孔弹未在设计要求井段爆炸的风险。 (3) 射孔后, 起电缆和枪身不及时的风险, 电缆缠人、异物的风险。 (4) 射孔后, 地层压力大, 有油、天然气、有毒气体 (硫化氢、二氧化碳等) 由井口溢出, 以致井喷的风险。 (5) 射孔前, 试油队相关的应急物资未配置的风险, 如旋塞阀、防喷闸门、钢圈、灭火器、有毒气体检测仪、正压呼吸器、轴流风扇等。 (6) 射孔后, 发生溢流以致井喷, 作业人员处置不力、不及时的风险。 (7) 发生井喷后, 现场作业人员自救不及时的风险, 现场人员撤离不及时的风险。 (8) 发生井喷后, 未及时设置警戒线, 向附近人员通告撤离不及时的风险, 向上级汇报不及时、内容不清的风险。
4.2 试油作业中的风险控制
4.2.1 射孔时的风险控制
严格按油井设计施工, 按射孔规程作业, 对射孔枪轻拿轻放, 对射孔弹轻拿轻放, 由专业人员操作组装射孔枪弹, 下放位置井段准确。从而避免井口爆炸的风险、射孔弹下放过程中爆炸、射孔弹未在设计要求井段爆炸的风险。
4.2.2 射孔后, 起电缆和枪身时的风险控制。
射孔后, 按规程及时起出枪身, 无关人员远离作业区, 作业区清除异物。
4.2.3 井喷风险的控制。
(1) 射孔前对射孔井段进行深入和详细的研究, 透彻了解地层情况, 对井喷、井喷出毒气有一定预见, 对现场作业人员进行交底, 明确每个人的职责和工作要求。 (2) 安排好抢险工作和应急救援物资, 如配置够旋塞阀、防喷闸门、钢圈、灭火器、有毒气体检测仪、正压呼吸器、轴流风扇等, 以便取用方便。 (3) 根据渤钻的防井喷预案, 制定符合作业现场情况的应急处置措施。每周由现场作业负责人进行组织相关人员演练, 务必演练纯熟, 动作准确及时。根据演练情况和现场情况, 及时修订应急处置措施, 并配置相应器材和物资。
4.2.4 其他风险控制
(1) 严格执行油气层打开前的开工验收, 不达标准, 不具备开工条件, 禁止开工作业。 (2) 设置驻井监督, 随时监督作业队伍的施工情况, 发现违规、违章等, 立即制止, 异常情况时, 随时指导作业, 及时控制施工中的风险。 (3) 对于重点井、三高井, 在技术和资源许可的情况下, 作业施工现场安装视频监控设备, 相关作业和重点工序施工情况, 可随时传送到上级的安全技术终端, 进行远程监控, 发现异常时, 还可提供远程指导。 (4) 井场配置井口远程防喷控制装置, 在异常情况下, 员工不能靠近井口作业时, 可以启动远程控制, 关闭防喷器, 控制井口, 从而控制井喷。
5 总结
关键词：射孔；井喷事故；硫化氢；天然气；风险控制
1 事故经过
1993年9月28日15时，华北油田赵48井在试油作业射孔过程中发生井喷，地层中的大量硫化氢气体和天然气随即喷出井口，毒气扩散面积达10个乡镇80个村庄，这起事故造成6人死亡，24人重伤，440人轻伤，当地附近村民22.6万人被迫紧急疏散。
这口井位于赵县各子乡宋城村北约700米，该井在钻探中见到了良好的含油显示，为搞清地下油气情况，决定对该井逐层试油作业，担负施工作业的是试油三大队二十队，当日下午，先是用清水灌满井筒，然后由物理站射孔一队对该油井进行射孔作业，下射孔枪及射孔弹，校准位置后，又10分钟后引爆射孔弹，在开始上提电缆时，井口发生外溢，且外溢量逐渐增大，溢出的水中含有气泡，当电缆全部从井口提出后，试油队副队长李某立即带领当班的5名工人抢装事先准备好的总闸门，在准备关闭套管闸门时，因有硫化氢气体随压井液、轻质油和天然气一同喷出，使现场一名工人中毒昏迷，其他人员迅速将这名工人抬离现场，当其他人再想返回抢险时，终因喷出的硫化氢气体浓度加大，工人们不得不从井口附近撤离，撤出井场后，李某及时向上级汇报并通知附近村民转移。
从28日下午到29日上午，根据井口和井喷情况，在当地驻军防化兵和井陉煤矿抢险队的支援下，试油队相关人员佩戴正压呼吸器、着防化服，在大队领导的指挥下关闭了井口左右两侧的套管闸门，在9时20分完成了井口控制，井喷被控制，从井喷到控制井喷历时18小时。
2 事故原因
直接原因：射孔后装总闸门不及时，造成没有时间关闭闸门。
间接原因：采油树没有进行交接检查，使用前各连接部件存在松动现象，当井喷时发生刺漏。没有预见到地层压力大、含有硫化氢，现场未配备硫化氢检测装置和个人防护装备，井喷初期时处置不够迅速，当发生硫化氢泄漏后，无法组织进行抢险作业。
3 事故原因分析
事故发生后，在国家劳动部有关领导主持下，成立了有总公司技术监督局和钻井局、河北劳动厅、石家庄公安局、赵县政府等有关部门同志参加的联合调查组，经对该井地质、测井、试油、射孔等有关技术资料和原始记录进行反复分析，认为此次事故的主要原因是：钻井、录井、测井资料中没有发现硫化氢显示，对该井的射孔段地层缺乏准确详尽的认识，试油时，对该层含有硫化氢没有预见。事故调查中发现，试油二十队，执行制度不严，没有严格按设计组织施工，用总闸门代替防喷闸门。
4 由事故谈识别风险及风险控制
4.1 试油作业中的风险识别，此处只谈射孔及相关试油作业过程
①射孔前的风险，射孔弹运输过程中的风险，此处略。②射孔时的风险，井口爆炸的风险，射孔弹下放过程中爆炸，射孔弹未在设计要求井段爆炸的风险。③射孔后，起电缆和枪身不及时的风险，电缆缠人、异物的风险。④射孔后，地层压力大，有油、天然气、有毒气体（硫化氢、二氧化碳等）由井口溢出，以致井喷的风险。⑤射孔前，试油队相关的应急物资未配置的风险，如旋塞阀、防喷闸门、钢圈、灭火器、有毒气体检测仪、正压呼吸器、轴流风扇等。⑥射孔后，发生溢流以致井喷，作业人员处置不力、不及时的风险。⑦发生井喷后，现场作业人员自救不及时的风险，现场人员撤离不及时的风险。⑧发生井喷后，未及时设置警戒线，向附近人员通告撤离不及时的风险，向上级汇报不及时、内容不清的风险。
4.2 试油作业中的风险控制
4.2.1 射孔时的风险控制
严格按油井设计施工，按射孔规程作业，对射孔枪轻拿轻放，对射孔弹轻拿轻放，由专业人员操作组装射孔枪弹，下放位置井段准确。从而避免井口爆炸的风险、射孔弹下放过程中爆炸、射孔弹未在设计要求井段爆炸的风险。
4.2.2 射孔后，起电缆和枪身时的风险控制。
射孔后，按规程及时起出枪身，无关人员远离作业区，作业区清除异物。
4.2.3 井喷风险的控制。
①射孔前对射孔井段进行深入和详细的研究，透彻了解地层情况，对井喷、井喷出毒气有一定预见，对现场作业人员进行交底，明确每个人的职责和工作要求。②安排好抢险工作和应急救援物资，如配置够旋塞阀、防喷闸门、钢圈、灭火器、有毒气体检测仪、正压呼吸器、轴流风扇等，以便取用方便。③根据渤钻的防井喷预案，制定符合作业现场情况的应急处置措施。每周由现场作业负责人进行组织相关人员演练，务必演练纯熟，动作准确及时。根据演练情况和现场情况，及时修订应急处置措施，并配置相应器材和物资。
4.2.4 其他风险控制
①严格执行油气层打开前的开工验收，不达标准，不具备开工条件，禁止开工作业。②设置驻井监督，随时监督作业队伍的施工情况，发现违规、违章等，立即制止，异常情况时，随时指导作业，及时控制施工中的风险。③对于重点井、三高井，在技术和资源许可的情况下，作业施工现场安装视频监控设备，相关作业和重点工序施工情况，可随时传送到上级的安全技术终端，进行远程监控，发现异常时，还可提供远程指导。④井场配置井口远程防喷控制装置，在异常情况下，员工不能靠近井口作业时，可以启动远程控制，关闭防喷器，控制井口，从而控制井喷。
5 总结
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