住院病历安全管理规定

住院病历安全管理规定（精选9篇）

住院病历安全管理规定 篇1

一、有关医护人员均应熟知《病历书写规范》及《无锡市住院病历质量判断标准》并认真执行，科主任、护士长对本科室病历中存在的问题应及时研究解决，科室有关会议应该把病历质量管理问题作为重点内容之一，科主任为病历质量第一责任人，各科室的病历质量监督员要按要求及时向科室负责人反馈病历运行情况。

二、住院病历必须在24h内完成，首次病程录必须在病人入院后8h内完成，病人出院后病历必须在24h内归档。首次病程录8小时内未完成的每次扣10元，住院病历24小时内未完成的每次扣10元，病人出院后病历72小时内未归档的每次扣50元。

三、病历不允许用胶带、刀片等涂改，如要修改需用双横线，如发现两处以上明显涂改，每份病历扣20元。

四、在检查中发现主诉不能导致第一诊断的扣50元。

五、现病史中必须要有诊断资料，无鉴别诊断的扣20元。

六、首次病程记录中对待诊、待查病人缺诊断讨论(鉴别诊断)或诊断讨论无针对性(形式化，未结合实际病情展开讨论)或无主治以上医师审签，发现一次扣20元(对于上级医师的审签意见应尊重，可以探讨，或探讨后达成一致后执行)。

七、对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人必须要有主治医师查房记录，重点检查与讨论，并审签(在诊治中如床位医师向上级医师反映病情并要求进行查房、讨论、会诊，而未进行，则一

并追查上级医师的责任)。如未完成每份扣20元。

八、科主任或副主任医师未对危重、疑难病人进行查房或者查房后未对病情进行分析和对进一步诊疗提出意见，发现一次扣20元(为避免出现上级医师已做以上工作，但床位医师未记录的现象，对床位医师一并处罚，科主任或副主任医师有责任对所查病人的查房记录及时审签)。

九、在病程记录中，应及时记录对病情变化、检查结果异常的分析、判断、处理及处理结果，如未记录，追查床位医师的责任，每次扣20元。(床位医师不在，追查值班医师的责任，绝对不允许因为要完成以上工作而不去处理病情，或四处寻找床位医师而置病人病情于不顾，应该是边处理边与床位医师联系)。

十、病程记录应对会诊意见和执行情况进行记录，如无及时记录每次扣10元。

十一、对重要医嘱的更改理由，重要治疗措施，在病程记录中必须及时记录，如检查未有记录每一处扣10元。

十二、对于确诊或治疗有困难的病人和应讨论的手术病例，病程记录中应记录以科室为单位的疑难病例讨论记录，床位医师有权利向科室提出科内讨论，讨论结果必须要有进一步的诊疗意见，病历质量判断标准也明确指出，如果这种讨论仅有床位医师和主持者的发言记录则视为重度缺陷，如未开展这项工作每次扣50元。

十三、手术记录的完成时间为当日当班完成，未及时完成扣50元。

十四、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中扣50元。 十五、病程记录中缺术后3天内上级医师查房记录的每一次扣20元。

十六、治疗措施明显不正确，或不及时而贻误抢救与治疗的，这对于病历质量来讲属重大缺陷，从医疗行为来讲则是对病人的极端不负责任，院部将另行讨论处理。

十七、慢性消耗性疾病患者临终前按照新标准要有抢救与治疗记录，如无记录每次扣20元。

十八、病历质量标准对死亡病例要以科室为单位进行讨论，讨论中有两项内容必须写清，即：死因分析和诊疗过程中的经验教训，且以上内容不能仅为床位医师与主持者发言，无讨论每次扣50元，讨论记录不符合规定每次扣30元。

十九、病程记录与护理记录必须一致，否则每次扣20元。 二十、知情同意(包括手术、特殊检查的患者签名)或委托书及被委托人的身份证复印件均要落实到位，落实不到位每次扣10元。

二十一、病危病人一定要发放书面病危通知书，在检查中发现未发放的每次扣50元。

二十二、遇上级部门抽查病历时，对于甲级病历达标科室给予1000元奖励，另甲级病历书写者每份200元奖励，若科室出现丙级病历，扣除科室奖金500元，该份病历书写者扣100元，并影响晋升晋级。

住院病历安全管理规定 篇2

1 对象与方法

1.1 研究对象:

将2012年1月实施全面质量管理后的26个临床科室的2683份病历作为检测组, 将这26个科室实施质量管理之前的2875份病历作为对照组。两组数据在病种分类、病情程度、科室分布、医务人员素质等方面差异不大, 具有可比性。

1.2 实施方法。

全面质量管理实施方法: (1) 强化关于质量管理方面的教育引导, 增强全体医务工作者的责任意识。通过岗前培训和在岗教育, 全面提高全体医务工作者的职业道德和业务技能, 使广大医务人员深刻体会到“患者至上, 质量第一”的理念, 并在实施诊疗的过程中严格执行。 (2) 成立专门的质量管理组织, 搭建人员配备, 健全工作机制。成立分级的质控组织, 院级质量管理委员会由院长亲自担任主任, 病历管理委员会由医疗副院长担任主任, 科室质量控制委员会由科室主任担任主任。建章立制, 严格要求, 层层把关, 奖优惩劣。 (3) 全程质控和关键点质控紧密结合, 既注重基础质控和实时质控, 又强调重点人群、关键环节和重要病历的核心部分, 形成全面强化, 重点突出的全方位质控网络。 (4) 创新方式方法, 全力推进电子病历工程。推广规范化的电子病历使用, 通过数字化医院建设极大的提升了传统模式的工作效率和科学程度。 (5) 定期开展“回头看”, 全面总结经验教训, 持续提升全面质控的科学性和可操作性。

1.3 评价参数:

(1) 缺陷指数:在受检科室的病历中随即抽取若干, 以规范病历作为优秀样本, 将所有抽检病历的缺陷计数, 得出病历缺陷频率, 是全程质控和实时质控额衡量指标。 (2) 缺陷整改率:反映广大医务工作者对所发现病历缺陷的整改次数和最终完成的质量, 是终端质控的衡量指标。 (3) 病历评分:通过对病历准确度、精确度和规范度打分, 计算得出全体病历的平均分值, 评价衡量整个病历的内涵质量。

1.4 统计学处理:

应用SPSS软件包进行统计学分析, 2组之间比较采用t检验, P<0.05为统计学意义上的显著性差异。

2 结果

通过对比全程质量管理前后, 对照组和检测组的病历缺陷指数、整改率和病历评分数值进行比较。结果显示, 相对于对照组, 检测组的缺陷指数显著降低, 整改率显著增高, 病历评分显著增高 (P值分别为0.026、0.021、0.037, 均<0.05, 有统计学意义) 。见表1。

3 结论

实施全面质量管理后, 医院各科室病历的缺陷指数明显减少, 整改率和评分值显著升高, 显示出全面质量管理对提高病历质量的良好作用。

4 讨论

全面质量管理体系[3]是一种为达到一定质量目标, 在组织上、制度上和技术上的实际保证, 在现代管理科学体系中起着非常重要的作用。不论是在公司企业、事业单位或者政府机关的项目, 都可以通过全面质量管理体系提高服务质量, 是一种非常可靠的最优化的质量保证体系。其实施程序包括目标的确立、制度的编制、实施、实时检查和结果评价等环节, 已经被广泛的采用, 对提高项目的管理水平有非常巨大的促进。

随着我国经济社会和医疗行业的发展与进步, 全面质量管理体系在医疗卫生中的应用也越来越广泛, 如全面质量管理在地方病普查, 在临床实习, 在临床护理汇中, 在医疗器械行业中, 在医学院教育以及在各个科室中都有应用[4]。现代医疗中, 病历发挥着越来越重要的作用, 逐渐成为事关整个医疗质量的重心和基础, 所以, 提高其科学划、规范化和精确化水平成为医院管理特别是质量控制工作的重点。将全面质量管理体系引入病历管理中成为有效提高病历质量的有效途径, 但是, 由于评价体系不同, 使全面质量管理体系在病历管理中的具体作用缺乏稳定的有代表性的评价指标, 不少指标缺乏稳定性、代表性和可参考性[5]。本文通过查阅文献, 选用缺陷指数、缺陷整改度和病历评分值作为衡量全面质量体系的指标参数。其中缺陷指数和缺陷整改度实用性很强, 可在不同地区, 不同医院使用, 可以作为一个病历质量控制的评价指标。病历评分这个指标, 首先需要医院建立评分标准, 而且评分标准需要随着医疗行业的发展与时俱进, 通过审核、指导、讲评和总结, 将规范化意识普及到所有医护工作者的日常工作中。

全面质量管理体系在病历管理的实施过程中, 创新方式方法非常重要, 尤其需要重视电子病历的利用和推广, 其不仅可以大幅提高病历的规范化、科学化和可操作性水平, 而且能极大的减少医护工作者的工作量, 显著减低医疗事故的发生率, 反映出创新方式方法在全面质量管理体系中的重要作用。

总之, 通过全面质量管理体系可以显著提高病历的质量, 在提升和改善医院管理水平有重要作用和广阔应用前景。

摘要：目的 全面质量管理在提高住院病历质量中的作用。方法 随机抽取2012年1月后对26个临床科室进行全面质量管理的2683份住院病历作为检测组, 将这些临床科室进行全面质量管理前的2875份病历作为对照, 分析二者在缺陷指数、整改率及评分值之间的差异, 从而衡量全面质量管理对病历质量的影响。结果 实施全面质量管理之后, 这些住院病历的缺陷指数明显下降, 整改率、评分值明显上升。结论 全面质量管理能显著提高住院病历的质量。

关键词：全面质量管理,住院病历,病历质量

参考文献

[1]孙如鹏, 路文亮, 丁雅霜.病历全面质量管理的实践[J].中国社区医师 (医学专业) , 2012, 14 (24) :332-334.

[2]杨中良, 陈雅敏, 邱艳, 等.全面质量管理在提高住院病历质量中的作用[J].中国病案, 2012, 13 (9) :17-18.

[3]何杰, 毕连红, 赵大华.提高病历全面质量管理的体会[J].当代医学, 2009, 15 (15) :29-30.

[4]李小玲, 蒋冬萍, 刘杰.构建病历质量控制体系的实践[J].中国病案, 2012, 13 (4) :28-30.

住院病历安全管理规定 篇3

关键词儿内科病历书写法律问题

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.216

资料与方法

随机抽取2006年1月～2008年12月200份儿内科病历,其中新生儿57份,婴儿82份,幼儿及幼儿以上的61份。

方法:按照《医疗事故处理条例》的要求及卫生部下发的《病例书写基本规范》的相关规定,经病案室同意由作者借阅病历进行分析、研究。

病历书写中存在的相关法律性问题

病历书写中的字迹不清,乱涂乱划,损害了病历的原始性、合法性:在病历书写过程中,由于各种原因出现错别字或错别句是不可避免的,但必须符合病历书写的要求,注意保持其病历的原始性和合法性。病历书写的实质就是按照病人的实际发生的情况客观如实地记载,不允许有任何的加工和修饰,尤其是关键的词语、句子。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错别字时,应当用双线划在错别字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在200份病历中有59份存在不同程度的涂改、刮擦或字迹不清。

病情告知书等医患合同记录中事实陈述不清、法律意识模糊,影响了病历的完整性、合法性:少数医师对病历书写规范内容不熟悉,责任心不强,法律意识模糊,对病情告知书等医患合同记录带着应付态度,敷衍了事,认为只要看好病就行,病情告知书等医患合同记录的好坏无所谓。患儿入院时的医疗活动内容告知记录不够准确,过于简单化,未按照有关规定取得患儿及患儿法定代理人或者近亲属、关系人书面同意并签字,并及时记录,有的知情同意书签字不及时,或根本没有记录。这些就有可能发生医疗纠纷。在200份病历中有15份存在病情告知书中事实陈述不清,影响了病历的完整性、合法性。

病程记录简短,记录内容不够准确,重点不突出,个别的像流水账,削弱了病程记录真实性、科学性:病程记录要求所记录的数据正确、陈述清楚,并能准确的反映病人的客观状况及医护人员为病人提供的诊疗服务的真实过程。在200份病历中有77份存在不同程度记录内容不准确,表述不清,如患儿用药后患儿症状、体征是否改善。危重患儿应用的药物名称、剂量、用药方法等内容记录不准确。类似这些敏感的法律责任问题,病程记录既不能简单、也不能错误。所有这些都要在病程记录中加以阐明、记清。这种病程记录一旦在法律诉讼中,将由于时间、当时情况等未写清楚,而削弱了病程记录的科学性。因此应及时记录患儿出现的情况、处理措施及处理后的结果。

病历书写的时间观念不强,忽视了病历书写的及时性:《病历书写基本规范》中要求病历应当及时完成。严格执行有关书写时间的规定是为了避免记录人员遗忘重要信息,保证相关记录的客观、真实和完整;只有客观、真实的病历才具有相应的证明效力。入院时间的记录和第一次用药或检查的时间十分关键,这反映医生处理的积极性,也是医疗纠纷的焦点。在200份病历中有6份存在入院时间和第1次医嘱用药的时间大于30分钟;有41份实验室检查和特殊检查结果没有及时分析。医护人员在日常的医疗过程中,只有及时记录病人入院时的病情、入院后的病情变化及相应的处理,才能减少不必要的纠纷。

护理记录内容与医嘱、医疗记录相矛盾,降低了护理病程记录的准确性、逻辑性:对刚入院的患者的护理记录十分关键,常常是医疗纠纷的焦点。护理记录的所有内容均要与医生的记录相一致,不仅内容要相符,而且时间也应相同。护理记录应能着重体现对病人的病情观察、所执行治疗或实施护理的具体措施及病人接受治疗或护理后的反应效果,使之更具有完整性。在200份病历中,有86份存在着护理记录内容与医疗记录相矛盾的问题。对出现的病情变化或护理问题有处理或措施但无结果。有17份护理记录内容与医嘱相矛盾的问题。护理记录和长期医嘱单、临时医嘱单在执行时间、药物名称、剂量、用法不一致,个别临时医嘱两组液体执行时竞在同一时间。当这种病历出现在法律诉讼中时,就会使病程记录的可信性有所降低,并增加许多解释、澄清等不必要的麻烦。

对策

加强相关法律的学习,是写好病历的前提:病历是反应疾病发生、发展、诊治过程及病情转归的重要医疗文件,也是解决医疗争议最重要的法律依据,是证据的原始资料。为预防医疗事故的发生及减少医疗纠纷,医护人员必须认真学习《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》等相关法律知识,并在工作实践中认真贯彻执行。通过学习使医护人员端正服务态度,提高法律意识,不断完善病历书写质量,从根本上意识到病历书写的重要性。

加强专业知识的学习,提高观察判断能力,是写好病历的关键:目前病历书写中存在的相关法律性问题,一方面是医护人员对病历书写规范掌握不够,另一方面也说明医护人员在正确运用医疗程序上仍存在缺陷和误区。因此应不断提高医护人员专业知识水平及观察判断能力,增加医护人员的思维深度和广度,提高文字表达能力,以保证病历书写的准确性,是保证病历内容能作为法律依据的关键。

加强病历质量监控知识的培训与学习,保证住院病历的终末质量:通过运行病历和终末病历的自我评价与相互评价,把握病历书写的环节质量,保证住院病历的终末质量。可针对病历书写中的问题及时反馈信息进行修改,而不是在病历形成后再检查修改。

住院病历安全管理规定 篇4

第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：

第十八条 入院记录的要求及内容。

(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：

(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

(十) 书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条 病程记录的要求及内容。

(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：

(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：

(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

住院病历质量评定标准 篇5

科室：

患者姓名：

病案号（住院号）：

经治医生：

项目

缺

陷

内

容

扣分标准

扣分

扣分理由

基本规则

（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名

重度缺陷

（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

重度缺陷

（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整

1处

（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等

1/项

（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历

重度缺陷

（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录

重度缺陷

（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项

（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）

2/项

（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单

2/项

（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单

5/项

（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名

2/次

病案首页

（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷

2/项

（13）出院主要诊断选择错误

（14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填

（15）手术操作名称填写不规范或漏填

3/项

（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺编码员签名

2/项

住院病历

病史

（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断

（18）主诉与现病史不相关、不相符

（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清

2/项

（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料

（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）

1/项

（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范

1/项

体格检查

（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全

（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征

（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）

诊断

（26）诊断不确切，依据不充分

重度缺陷

（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断

2/项

（28）其它主要疾病误诊、漏诊

病程记录

（29）首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、或诊疗计划空洞无针对性、无主治及以上医师审签等

3/项

（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

（31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签

重度缺陷

（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签

重度缺陷

（33）未按照规定书写各级医师查房记录

3/次

（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录

（35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录

3/次

（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录

（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录

（38）缺会诊记录或会诊记录不规范

（39）缺反映会诊意见执行情况的记录

（40）缺更改重要医嘱理由的记录

（41）缺重要治疗措施的记录

（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录

（43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果

（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）

（45）抢救记录书写不规范

（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整

3/项

（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录

3/次

（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签

重度缺陷

（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签

重度缺陷

（50）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言

3/项

（51）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单

2/项

（52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误，重度缺陷

（53）缺有创诊疗操作记录

5/项

（54）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范

3/项

（55）缺手术安全核查记录

重度缺陷

（56）缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整

（57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全

重度缺陷

（58）缺术后连续3天病程记录，或术后3天内无上级医师查房记录

（59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗

重度缺陷

（60）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录

（61）缺传染病疫情报告记录

（62）缺上级医师同意患者出院记录

（63）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签

重度缺陷

知情同意书

（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名

重度缺陷

（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名

重度缺陷

（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名

5/项

（67）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者本人及被委托人的有效身份证明复印件

重度缺陷

（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录

（69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书

（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范

2/次

（71）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录

2/项

（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、知情同意书书写不规范（如非患者本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容等）

3/项

出院（死亡）记录

（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合2

（74）缺出院（死亡）记录

重度缺陷

（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范

其他

（76）医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）

（77）记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范

2/项

（78）医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录不规范、缺医师签名、临床路径执行情况

2/项

（79）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、漏页、缺页，打印模糊或不完整等）

2/项

（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者

酌情扣

1～5

说明：

1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：

（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

—

END

肿瘤科住院病历书写 篇6

主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月

现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。

查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌

2、食道癌

主 诉：进行性吞咽困难X月

现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。

查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌

3、胃癌

主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，

现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌

4、大肠癌

主诉：大便习惯性改变X月

现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：大肠癌

5、原发性肝癌

主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月

现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌

6、胰腺癌

主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月

现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。

查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。

诊断：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月

现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。

查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。

诊断：淋巴瘤

8：前列腺癌

主诉:排尿困难X月

现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。

查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。

诊断：前列腺癌

9、宫颈癌

主诉：不规则阴道流血X月

现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。

查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。

诊断：宫颈癌

10、子宫内膜癌

主诉：绝后后阴道不规则流血X月

现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见

诊断：子宫内膜癌

11、卵巢癌

主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月

现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，

查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢

轻度水肿。

诊断：卵巢癌

12、乳腺癌

主诉：发现左乳包块X月

现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。

诊断：乳腺癌

13、骨髓抑制

主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天 现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。 查体：体温38.5℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛

住院病历安全管理规定 篇7

随着我国医疗制度改革的日益深入,医院面临着越来越大的挑战,怎样营造一个经营求特、服务求优、医术求精、收费求廉的就医环境,使医院在当今日益激烈的竞争环境中求生存、促发展是我们面临的主要问题。医院流程再造是一个可选择的正确方向,其中电子病历的应用在其中又起到了非常重要的作用。

1 电子病历的概念

电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

2 传统的住院流程

患者在住院收费处办理住院手续,持住院手续进入科室护理站办理住院,护理站进行分床,分配主管医师,然后由主管医师手工书写入院各项检查单、医嘱交护理站,由护理站执行。患者在院期间的病历、病程、各种检查单,以及影像资料必须由主管医师保管,以便查阅。患者一般在出院后才能获得自己的病案资料。传统的住院流程不利于医院的规范管理,难以实现“以病人为中心”的服务宗旨。

3 传统住院流程存在的问题

传统住院流程中患者在住院收费处办理手续时要提供个人基本信息,到科室护理站办理住院时还要重复个人基本信息,等候护理站分床,分配主管医师,浪费了患者很多时间。医师手工书写病历、病程以及诊断的时间在实际工作中很难控制在规定的时间内完成,经常出现漏写、补写的情况,这样就不能保证病案的及时性、准确性。同时医师的工作量也相应是非常繁重的。患者的检查单、影像资料也不一定在医生需要时能及时查看到,导致医师不能及时地作出诊断,延误确诊时间。

4 电子病历针对这些问题的解决方法

4.1 与HIS系统完全集成

在保持电子病历系统相对独立的同时,我们实现了它与HIS系统的完全集成,这样就减少了患者重复提供信息的时间。由于医生是医疗行为的决策者,所以需要对所有的医疗信息集成,为医生提供医疗决策支持。同时,医生是病程记录等核心医疗文书的产生者,所以医生工作站是电子病历主要体现的载体。电子病历系统可直接提取患者姓名、出生日期等基本信息写入病历,并设计了数据提取窗口,实现检查、检验报告及医嘱等医疗信息的快捷调用,这些信息用鼠标选中后可直接回写到病历中,大大方便了病历书写,同时保证了病案中患者信息的准确性和及时性。

4.2 与PACS系统完全集成

电子病历系统在与HIS系统集成的同时,还和PACS系统实现了集成。主管医师可以从电子病历系统中直接调用查看患者的影像资料,大大节约了诊断时间。同时患者可以自己保管影像科出据的影像资料。

4.3 时效控制

电子病历系统对病案的书写有严格的时间控制,患者的首次病程要在入院8h内完成,入院病历要在入院24h内完成。在主管医师每次登陆时,系统会提示还没有完成的病案和所剩时间。在规定时间内没有完成的病案,将不能继续书写。病程记录中的时间和签名由系统生成,有效地促进了医生及时地书写病程。同时采用电子签名后,已提交的记录本人不能删除,杜绝了随意删除病历的现象,保证了病案书写的规范性。

4.4 使用模板

每个科室可根据本科室入院患者的具体情况设计模板,主管医师在书写病历时调用本科室模板即可。这样大大节约了书写病案的时间,提高了工作效率,同时保证了书写的规范性。

4.5 权限设定

我院电子病历系统采用审签制度,主管医师要设定上级医师,上级医师可以对主管医师已经书写审签的电子病历内容进行修改和删除。经过上级医师编辑后的病案,鼠标移动到修改的地方会显示上级医师修改的时间和上级医师的姓名,并且病案的最终电子签名为上级医师。

在病案书写时,医师只能对本患者的病案进行复制、粘贴,不能在不同患者间操作,这种一定范围内的有限复制杜绝了病历书写中一些低级错误的发生。

5 结论

在当前我国卫生体制改革不断深化,医院数字化进程逐步推进,结构化电子病历全面推广的形式下,电子病历在医院住院流程再造中的作用日趋显著。以患者为中心的结构化电子病历在降低平均住院天数和医疗费用、提高医疗质量和经营效益、促进医院管理水平提高等方面的优势越来越明显,也在医院流程再造中起到了关键的作用。

摘要：目的 论述电子病历实现以患者为中心的医院住院流程管理思路和具体措施,探讨电子病历在医院住院流程再造中的促进作用。方法 实施电子病历,结合质量管理措施,围绕医院住院流程再造,研究电子病历和医院管理之间的关系。结果 采用结构化的电子病历有利于促进医院管理,提高临床管理质量,提升医院竞争力。结论 未来医院管理应努力结合电子病历的监控和管理,大力发展以患者为中心的结构化电子病历。

关键词：结构化电子病历,医院流程再造,HIS,PACS

参考文献

[1]蔡茂文.医院数字化建设与医疗流程再造[J].中国数字医学,2008,(3):39-40.

[2]夏洪斌,陈薇薇,于敏,等.我院电子病历系统功能与应用体会[J].医学信息,2009,3(22):283-285.

[3]李晓燕,姚登福,唐颖.实施电子病历,大力促进医院信息化建设[J].医疗装备,2008,21(21):23-24.

[4]沈伟,顾晓鸣,牛桂花.电子病历系统下质控模式的探讨[J].中国卫生质量管理,2008,3(15):74-76.

[5]冯志香.结构化电子病历的应用及问题[J].中国病案,2009,(11):24-25.

[6]张荣霞,陈丽欣,武祤瑾,等.电子病历的实施与管理[J].医学信息,2009,(11):23-24.

[7]刘萍,姜荣.浅谈我院电子病历的实施设想[J].中国医疗设备,2009,(6):85-86.

住院病历安全管理规定 篇8

【关键词】 护理安全问题；肿瘤住院患者；护理管理体会

文章编号：1004-7484（2013）-12-7036-02

住院患者的安全是护理质量管理的重要内容和目标，肿瘤科患者因病情严重、使用化疗药物、老年患者多等原因住院期间容易发生坠床、烫伤、用药错误、情绪抑郁、引流管拔除等安全问题^[1]。为提高肿瘤住院患者的安全意识，加强对患者的安全管理，为患者提供针对性的护理管理，现将肿瘤住院患者常见的护理安全问题及護理管理体会总结如下：

1 主要存在的安全问题

1.1 意外跌倒与坠床 肿瘤患者本身免疫力和各项功能下降，导致虚弱、活动无耐力易跌倒，或合并高血压、心脏病的患者都会增加跌倒和坠床的几率；治疗中应用的降压药、降糖药、利尿剂、止痛剂导致患者体力下降，放化疗的途中没有家属的陪伴容易跌倒；医院的基础设施如物品摆放不当、地面太滑、光线太暗等都会导致患者跌倒^[2]。

1.2 药物使用错误 肿瘤住院患者有部分是一体多病，需要多种药物的联合治疗，所以很多患者特别是一些老年患者，由于记忆力差导致用药混淆或随意增减药物。

1.3 情绪抑郁 肿瘤患者大多因漫长的病程和疾病带来的痛苦而感到绝望、悲观、焦虑，甚至做出自杀的过激行为。

1.4 PICC导管意外脱出或拔除 有部分患者在夜间睡眠时由于穿刺部位瘙痒或不适而无意识的将导管拔除。

1.5 褥疮 患者体力差需要长时间卧床休息，身体的局部受压时间过长，血液循环受到影响，造成皮下组织坏死形成褥疮。

2 护理管理对策

2.1 加强对护士的安全教育和培训 定期的对护理人员进行护理安全教育，强化护理的风险意识，提高护理人员的理论知识水平、技术水平、服务意识和责任心，塑造一支高素质、高效率的护理团队。

2.2 预防跌倒和坠床的护理 患者入院时，由责任护士对其进行有关跌倒和坠床因素评估，在具有危险因素患者的一览表、床头卡及注射牌上注明类似“预防跌倒”等字样；嘱咐患者住院期间最好有家属陪护，要穿宽松行动方便的衣裤和防滑鞋，睡觉前要拉好床挡，固定好床轮；行走过程中如出现头晕、两眼发黑、腿软乏力时要立即扶墙就地坐下或蹲下，并向周围人员求救；使用降压药、降糖药、麻醉药、利尿剂等的患者，行走时要遵循平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走的“三部曲” 原则；尽量将患者的常用物品摆放固定就近位置，教会患者呼叫器的使用；增加基础设施，疗区尽量采用防滑砖，地面潮湿时要设有“小心地滑”的警示牌，浴室和洗手间要安置扶手和防滑垫，灯光要柔和，亮度适宜。

2.3 安全用药的护理 耐心的向患者和家属讲解药物的名称、剂量、服用方法，尽量将患者每天的口服药按次发放，并嘱患者当场服下^[3]。夜间服药时，要将患者叫醒，避免患者意识模糊时服药造成呛咳、误入气管。肌注或静脉注射药物后，嘱咐患者休息5-10分钟后再行走。

2.4 情绪抑郁的预防 护士要多与患者沟通，要用和蔼的态度和真诚的服务取得患者的信任，视患者如亲人，给患者亲人般的感觉，了解患者的心理，鼓励患者之间交流，帮助患者缓解压力，建立良好的护患关系，使患者以良好的心态积极配合治疗。

2.5 PICC导管的护理 正确固定导管，要用无菌透明敷料将导管外漏部分交叉牢固固定，每天检查保证固定完好，对于意识模糊、躁动、记忆力减退的患者要反复强调注意事项，夜间加强巡视。

2.6 褥疮的预防 对于长期卧床的患者，尽量使用防褥疮气垫床，保持患者衣物和床单的柔软、清洁，每天温水擦浴，定时帮助患者翻身并按摩受压部位。

3 护理管理体会

3.1 肿瘤住院患者因其疾病的特殊性对护理管理者及护理人员提出更高的要求，特别是护理安全方面，要规避护理安全风险就必须提供高质量的、高超标准的、细致入微的护理服务。这就需要一支高效率、高素质的护理团队，这是保证护理安全的最基本需要。只有有了规范化、职业化的护理团队，一些具体的护理措施才能够得到有效的落实，才能有效避免患者跌倒、坠床、导管脱落、褥疮的发生。

3.2 在提高护理人员护理安全意识同时，要加强对患者的心理疏导和安全教育^[4]。患者的不良情绪是护理安全的巨大隐患，如得不到妥善解决，就会引发护理安全问题；由于患者自身的护理安全意识欠缺，也容易导致坠床、导管脱落等护理安全问题的发生。

总之，强化护理人员的专业技能和风险意识，建立护理安全管理措施，加强对住院患者的护理安全管理，不但可以提高护理服务质量，还可以增强患者的安全意识，最大限度的降低安全问题发生率。

参考文献

[1] 丁粉红.肿瘤住院患者发生跌倒的相关因素及防范[J].中外健康文摘，2010，7（28）：347-348.

[2] 韦昌群，穆峰，廖春英.肿瘤患者跌倒常见因素中的病房设施缺陷与改进措施[J].现代医院，2012，12（2）：99-100.

[3] 黄慧明，雷蓉.肿瘤科住院老年患者安全问题分析及护理对策[J].内蒙古中医院，2012，（9）：173-174.

住院病历安全管理规定 篇9

评估要点

一、非手术治疗病种：

（一）好娠高血压综合征：

孕妇的高血压诊断标准与正常非妊娠时不同，正常孕妇收缩压和舒张压都较非妊娠时低，尤其是舒张压因妊娠时周围血管抵抗力低，孕妇的正常舒张压平均为75mmHg左右，若≥85mmHg即可认为是高血压。

1．多发生的妊娠中、晚期至产后2周。临床表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群。2．分类：

(1)轻度（先非子痫）血压≥140-160/90-11OmmHg或较基础血压升高25/15mmHg，伴轻度水肿。

(2)中度（先非子痫）血压140/160mmHg，蛋白尿+、伴水肿及轻度自觉症状如头昏；

(3)重度（子痫）：血压≥160/llOmmHg、蛋白尿+～++++或≥5.Og/24h，伴头痛头昏、视物不清、恶心呕吐、右上腹疼痛、眼底血管痉挛、渗出或出血，肾功能异常、凝血机制异常，或有心衰，肺水肿，甚至抽搐。3．诊疗范围：

(1)药物治疗以镇静、解痉、降压、扩容、利尿为主。(2)适时终止妊娠。|。

(3)防治各种并发症的检查和治疗。

（二）妊娠期糖尿病：

1．妊娠24-28周，①空腹血糖≥5.8mmoL/L；②糖筛查测定：1小时血糖值≥7.8mmoL/L;③OGTT（葡萄糖耐量）试验：1小时血糖值≥10.3mmoL/L;2小时血糖值≥8.6mmoL/L;3小时血糖值≥7.8mmoL/L。以上三项检验有两项即可诊断。

2．临床表现有多饮、多食、多尿和呕吐；除道假绿酵母菌感染；体重超过正常20%;羊水过多，胎儿过大。

3．诊疗范围：强调饮食治疗，首选胰岛素降糖、密切观察严防各种糖尿病急性并发症，谨慎选择分娩时机和方式。

（三）妊娠合并胆汁瘀积症：

1．妊娠中、晚期，出现皮肤搔痒、黄疸；

2．肝功能损害：AST、ALT、总胆红素和直接胆红素轻度——中度升高。早期敏感指标：血清胆汁酸升高≥10-15umoL/L。；必要时可测定特异性指标：血清

甘胆酸升高。

3．应排除急、慢性病毒性肝炎、胆石症、急性脂肪肝、药物中毒、低血小板计数综合征。

4．诊疗范围：缓解搔痒、恢复和保护肝功能、监护宫内胎儿、警惕宫内窘迫。

（四）产后低蛋白血症：

1．针对病因及相关检查、检验，诊断不难。采取相应的治疗措施是关键； 2．血清总蛋白<60.0g/L，白蛋白<30.0g/L,应采取综合治疗措施，包括静脉输注血浆或人血白蛋白。

（五）分娩合并产后大出血：

1．产后24小时总失血量≥500ml分娩前后血红蛋白平均下降20．0g／L，则为产后大出血。究其原因如下：

(1)产妇精神紧张或患有其他妊娠合并症，致使胎儿娩出后宫缩乏力：(2)胎盘滞留或胎盘剥离不全。(3)产程中软产道损伤；(4)凝血机制障碍。

2．诊疗范围：针对病因的治疗，积极止血、扩容、补血、抗休克和预防感染。及时地完成相关各项检查。

六、分娩合并羊水栓塞：

羊水栓塞是因羊水及其在内的有形物质进入母体血液循环，引起机体变态反应和凝血机制异常的急性危重并发症，会导致产妇出现肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡。

本病好发于行剖腹产术、怀男胎、子宫张力过高、既往有产科并发症的产妇。

引发羊水栓塞的诱因是：脂膜破裂、宫颈血管破裂、子宫腔内压力过大。

临床表现为产妇突然寒热、咳嗽、呼吸困难、面色青紫及不明原因的休克、出血、血液不凝等。胸X片示：沿双侧肺门周围分布弥散性点状阴影，可伴有轻度肺不张。外周血塗片可见异形红细胞，破碎的红细胞数超过20%。

因其发病长、来势凶，所以须早发现，早诊断、早用肝素和抗过敏性休克药物、早处理妊娠子宫；维护心肺功能、防治多脏器功能衰竭。了解本病的基本特征，有助于明确和评估诊疗范围。

一、手术治疗的病种：。1．分娩合并子宫肌瘤剔除术； 2.分娩合并卵巢肿剥离术；