科室质控制度

科室质控制度

科室质控制度 篇1

埇桥区中医院

1、每个治疗组每月自查三份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；

3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；

5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，与科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。

附1：住院病人常规辅助检查制度

1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。

附2：处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

科室质控制度 篇2

质控组是一个群众性参与组织，不具有行政职能，但具有群众性组织的非命令性、号召性，可促进护理常规的落实[1]。从2000年起，我院在每个护理单元都建立了护理质控小组，由各科室选拔的高年资护士担任小组长，在护士长领导下负责科室的护理质量管理工作。通过几年的临床实践，对科室乃至医院的护理质量建设起到了极大的推动作用[2], 同时也发现科室层级护理质控存在不足，现将主要问题及对策分析如下。

1 存在的主要问题

1.1 质控组长管理水平参差不齐

小组长是质控小组的核心力量，对质量改进计划的实施负有主要责任，质量改进成效的高低与小组长的工作态度、管理经验等有直接关系[1]。各护理单元选拔的小组长都是科室的高年资护士，他们虽临床知识和管理经验较丰富，但管理知识和意识较薄弱[3]。

1.2 质控工作随机性强、计划性弱

科室质控小组长及小组成员都是临床一线护理人员，参与临床工作，往往在科室工作量的质控活动较多、工作量大时质控活动较少、正常工作日质控活动较多、节假日质控活动较少。而工作量大以及节假日是护理安全隐患的高发时段，也是护理质控的薄弱时段。

1.3 质控过程关注全员、忽视重点人员

质控过程中，质控小组往往关注全员达标或优秀率，对新护士缺乏更多关注。而新护士技能操作不熟练，而且缺乏无人监督时的自律精神[4]，是发生护理缺陷的重点人员。

1.4 质控结果重扣罚、不重问题分析

为调动广大护理人员工作积极性，我院各科都开展了星级护士评比活动，每2月对护士个人工作成绩进行量化考评。考评往往将科室的质控结果落实到个人量化扣分上，而不重视对问题发生原因的分析、改进和加强预防性工作。

2 对策

2.1 规范科室质控组长的选拔、培训和考评机制

对科室推荐的小组长，由护理部统一组织质量管理相关知识的考核，合格后方可担任此工作，并通过集中授课、网络教学、参与质量检测等方法，不断提高其质控管理能力。按照小组长工作职责和标准，每半年对其工作成绩进行考评，依据考评成绩奖优罚劣，促使小组长不断加强管理知识的学习，不断增强工作责任心。

2.2 制订科室护理质控工作计划

科室质控小组要在护士长的指导下，按照护理部年度质控工作计划，制订科室年度及月护理质控工作计划，并根据当前工作重点随时对计划进行微调，计划完成率要求不低于90%，确保科室每月有重点学习内容、落实项目、检测问题、改进措施，确保护理工作不因工作量大、节假日休息而疏于质控。

2.3 运用多种评价方式加大对新护士的质控力度

对新护士，除做好事前预防、事中指导工作外，还要求其每周对自己所做的各项工作对照质量标准进行自我总结和评价，同时由科室的医生、护士及护士长、质控组长、病人等对其工作质量进行评价。采用自我评价与他人评价相结合，能全面、全方位、多角度发现问题[5]，便于针对问题不断改进工作方法，降低护理差错发生率。

2.4 建立院、科2级护理质量分析讲评制度

护理部主任及护士长每月底分别在护士长会及护理组会议上专题进行月护理质量分析，讲评护理工作成绩及不足，找出问题发生的原因，针对原因改进措施。所有质量分析的内容，要求统一录入到“护理综合信息系统”，便于护理部随时通过网络掌握科室层级护理质控工作状况，以加强科室层级护理质控工作的监督和指导，并根据存在的共性问题，组织全院性的专题授课，制定相关管理规范，完善工作细节和流程。

科室层级护理质控是护理质控网络的重要组成部分，只有切实发挥其职能，才能使护理人员的素质与管理水平在每日的细微护理工作中不断提高，从而推动护理质量的不断提高[6]。

关键词：护理质控,问题,对策

参考文献

[1]杨志敏, 何红燕.授权科室成员质量控制对护理质量的影响[J].护理学杂志, 2006, 21 (4) :57.

[2]杨静, 王丽军, 雷蕾, 等.科室质量控制组长规范化管理的做法和体会[J].护理管理杂志, 2006, 6 (2) :25～27.

[3]谢文, 张振路, 徐朝艳.有关护士全面质量管理知识掌握程度的调查分析[J].中国实用护理杂志, 2003, 19 (12) :57.

[4]王雪文.新护士规范化培训和管理中存在的问题及对策[J].实用护理杂志, 2003, 19 (4) :67.

[5]杨顺秋, 吴殿源.现代实用护理管理[M].北京:军事医学科学出版社, 2003.

科室质控制度 篇3

【关键词】医院 会计制度；全成本核算

一、新医院会计制度下全成本核算的重要意义

1.适应社会的需要

新医改明确提出了未来医疗服务费用由政府、社会与个人共同分担，并将公立医院以往的收入渠道减少为财政补助与服务收费两种方式，由此，医院的收入将大大减少甚至产生亏损，这需要医院通过设置详细的成本核算与分析的方法来解决医院所面临的难题，为其适应社会的发展需求奠定良好的基础。

2.满足自身发展的需要

医院作为具有一定公益性质的单位需要做到以患者为中心，以服务为核心，但是医院又是一个独立的经济组织，如果仅仅依靠以往的财政补贴已经无法满足医院的生存需求，医院也需要在日益激烈的市场竞争中寻求发展与立足的根本，实行全成本核算能够大大降低医院的经营成本，在保证收入稳定的同时，以优质的服务与低廉的成本为医院获取最大的利益，从而提升医院自身的综合能力与核心竞争力。

3.满足医保支付方式的需求

随着医疗改革的深入推进，医保报销已经成为医院日常工作中必不可少的工作环节，在这个过程中醫院不但需要提供良好的医疗服务，还要对其所产生的医疗费用加以控制，这也成为广大患者选择医院的重要原因之一。实行全成本核算，能够合理配置医疗资源，在降低医疗费用的同时，提供方便、快捷的医疗保险制度方式，确保医疗服务与医疗保险能够协调发展，满足广大患者医保支付方式的需求。

二、医院科室全成本核算在实施中存在的问题

1.核算理念无法跟上新制度的脚步

一直以来，我国医院除了每年接收到的财政拨款外，还可以根据自身医疗项目的需要申请一定的运营资金，所以医院的资金一直比较充裕，很少为运营状况发愁。但是，新会计制度的推行，需要医院改变原有的运营模式，实施全成本核算，这需要一定的时期来过渡，很多医院科室实施的全成本核算只是简单的对一些科室的收入与费用进行统计，很少能够将成本控制贯穿于整个医疗服务的全过程，导致全成本核算执行不到位，无法达到节约成本，减少开支的作用，甚至成为医院会计核算的弊端，影响全体工作的积极性。

2.医院现有的财务系统无法满足全成本合算的需要

新会计制度推行之前，医院的财会业务比较简单，相应的财务信息系统也比较简便化，部分功能不够健全，甚至有很多医院科室间的财务信息系统工作各自为政，无法得到统一的规划与安排，许多财务数据无法得到共享，导致许多财务信息资源浪费，更有甚者一些医院的部分财务数据还需手工进行处理，这严重影响了财务工作的准确性与时效性，导致医院实施财务全成本核算的过程中数据收集、传输与分析进展缓慢，无法满足新会计制度的需求。

3.成本核算方法不够科学

很多医院还没有制定相应的流程与规范来执行全成本核算，各科室之间的成本核算工作还在摸索中前进，还没有形成科学的核算体系，更没有根据各科室的具体情况制定出相应的全成本核算方法与规定，各科室之间所执行的成本核算方法与依据大多根据自身的工作经验与工作习惯，这倒致各科室提供的核算科目与报表存在较大差异，使得全成本核算在医院的执行过程中效果不佳。

三、改善医院科室全成本核算的有效措施

1.改变理念，适应新会计制度的需求

实施全成本核算是对医院整个经营管理模式的改变与创新，使其能够适应新时代市场发展的需求，对医院未来的发展起着至关重要的作用。所以，医院的管理人员与财务人员需要积极改变原有的核算模式与核算理念，认真学习新会计制度下全成本核算的内容与工作方式，在医院各科室内部全面推行全成本核算制度，并在日常工作中严格按照全成本核算的要求处理各项经济业务，在保证医疗服务质量的前提下，有效节约医疗成本，为医院调整自身状态，适应时代的发展奠定良好的基础。

2.加强公立医院财务信息化建设

医院与其他行业不同，其涉及到的医疗服务的专业分工要求较为精细，而且其成本核算往往是按照项目计算，这使得医院的成本核算所涉及的数据较为庞大，业务流程也较为复杂化，这就要求医院强化原有的财务信息系统，使医院的财务信息能够完全实现资源共享，使其财务工作能够得到统一的规划与安排，各科室与项目之间不在各自为政，保障财务信息上传、利用及时，提升各科室之间全成本核算的工作效率与准确性，从而寻找出有效的途径节约成本，提升医院经济效益。

3.建立科学的成本核算体系

医院各科室需要意识到全成本核算贯穿于医院的各个科室与部门，需要医院全体员工的支持与配合，医院需要在各个科室之间建立起一套科学的全成本核算体系，统一规划核算项目与工作方法，并根据各科室的不同情况进行简单的调整，合理划分收入与费用，确保全成本核算在医院内部能够合理、有序的展开，并为医院节约成本，减少开支起到一定的约束作用。

四、总结

医院想要全面贯彻与实施全成本核算，还需要各科室的努力与支持，积极参与到全成本核算工作中，为医院有效降低医疗成本，提升医院经济效益做出应有的贡献，为医院在日益激烈的市场竞争中立于不败之地打下坚实的基础。

参考文献：

[1]江再全.全成本核算下医院科室经济运营分析[J].管理咨询，2015（36）：25-26.

[2]梁宇晖.新医院会计制度下科室全成本核算方法探讨[J].经营管理者，2016（01）：73-74.

科室质控小组活动记录 篇4

咸阳市第一人民医院妇产科

妇产科医疗质量与安全管理控制小组人员

组长：马依娜

成员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 人员分工

马依娜：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。

王丽鸽：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。

齐慧一 李新娟：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。

严小芬 王美艳：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。

医疗质量管理管理小组职责

（1）．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安 全 控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。

（2）根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。

（3）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施，定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。定期检查科室内的病历质量，医疗安全。责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。

（5）定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限

期改正。不断提高各项工作质量。

（6）健全质量监督考核体系 科室医疗质控小组，制定科室内的医疗质量控制检查方案，并定时修改方案。对本科室的医、护质量 随时指导、考核。

医疗质量管理小组活动记录

（一）时间：2016年1月10日 地点：医生办公室 主持：王丽鸽

参加人员：魏珂 王蕾 辛宇红 高玮 张睿

王丽鸽：新的一年刚刚开始，今年的工作作出安排，请大家从各个方面提出建设性的意见和建议。

王丽鸽：我认为目前先从医疗质量方面入手，然后逐步解决问题： 规范门诊病历及处方的书写，患者挂号就诊，实行首诊负责制，首诊医师要按规定书写病历，严格执行陕西省卫生厅《病历书写规范》，处方书写要严格遵守陕西省卫生厅《医师处方管理规范》。要求处方合格率≥95％。

住院病历的规范书写，按时完成情况。按时归档病历，加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控，病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本科的主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本科医师审查签名。新入院的病历，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者需按时完成，未按陕西省卫生厅《病

历书写规范》的书写。

诊疗过程中严格遵守医疗常规，执行各级人员职责，要求疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100%合理用药率目标≥95％。

李新娟：作为上级医生，应该做好以下工作：指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。

齐慧一：除了李大夫以上那个所说的那些内容外，我再补充一些内容：及时收集诊疗过程中的有关的问题，提出整改措施。科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告，在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。

严小芬 护理是医疗工作的重要部分，三分治疗，七分护理，护理工作做的好与坏，对医疗工作影响很大，尤其我们科室风险很高，责任心，稍有疏忽，就可能造成一个家庭永久性的灾难或者一个人一生的幸福，产科质量关系到人口素质，一个家庭幸福。因此我们每个人的压力很大。所以把好护理关，产房人员要严密观察产程，严格执

行护理操作常规，遵守个人职责，尽可能避免医疗纠纷的发生。王美艳：工作态度端正，严格执行医疗常规，加强责任心，工作中的问题就会减少。

王丽鸽；以上大家发言很好，我们就从医疗治疗方面入手抓起，从现在开始组织大家认真学习15项核心制度，诊疗常规，定期组织考核和抽查，发现问题及时处理，不能在出现医疗纠纷了，对达三级医院影响太大了，希望大家引以为戒。明天晨会上我向大家在具体强调，希望大家安排好工作的同时，认真学习个人职责和核心制度，政策法规。下去后认真思考今后的奖罚措施，下次会议我们具体汇总。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（二）时间：2009年2月16日 地点：医生办公室 主持：王丽鸽

参加人员：魏珂 王蕾 辛宇红 高玮 张睿

马依娜：今天组织大家召开医疗安全及医疗质量问题再次进行讨论。进入2009年不到2月，接二连三出现重大医疗纠纷，在医院及社会上影响很坏，今天主要查找存在问题，提出整改意见。王丽鸽 存在问题我认为大家还是没有严格执行诊疗常规，对核心制度的落实情况只限于理论上，没有很好的结合到实际工作中去。这是这2起严重的医疗纠纷共同存在的问题，还有工作责任心不强，自以为是，对病情的变化没有一个正确的认识，直到纠纷都发生了，个别人还是没有清醒的认识。

齐慧一 医疗过程不规范，往往因为熟人太多因素，阻碍医疗工作，医生不坚持工作原则，工作态度不端正。这些都是造成医疗质量，安全隐患的原因。

李新娟 可是分别配制度的不公平，制度不健全，也是医疗安全隐患的原因，管理上要有制度，有规矩，处理问题不能因人而异，一视同仁，没有规矩就不成方圆。

严小芬 :无论外界干扰因素有多少，无论有多少困难，不管从哪个角度考虑，医疗安全是核心问题，不管做任何事情，都要以确保病

人的安危，使我们作为医务工作人员的首要问题。

王美艳 王春玲 孙丽萍等：对以上各位老师发言表示赞同，在以后工作中要更加仔细，认真。

马依娜 大家发言很好，具体问题不再重复，就整改方面我提出以下建议：

1、第一阶段：从下周考试，组织学习核心制度，组织学习心肺复苏，医疗法规、医院规章制度。第二阶段：组织科内系统考核，要求人人过关。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（三）时间：2009年3月18日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜 通过前一阶段的整改，科室的工作有一定的改变，但是还存在不少的问题主要有，由王丽鸽副主任通报一下：

1、妊娠期高血压疾病，主管医生没有按高血压疾病处理，导致患者产时子痫发生，造成很坏的影响，影响产科质量提高。对于这种工作责任性不强，工作作风不严谨的做法，见于是初犯，科内予以警告，希望大家引以为戒，加强工作责任心。

仍存在不遵守产科诊疗常规的现象 产前检查不完善，产程观察不仔细。个别医护人员未能够认真履行个人职责。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。知情同意书告知不及时全面。

4、工作不认真，态度不端正，诊疗过程中有违反医疗常规现象，护理部存在标本漏送，输液不按照医嘱执行的现象。

马依娜：根据存在问题，我提出以下整改意见，希望大家也能提出更好的建议。

1、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时予以结症，杜绝不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜绝大处方，杜绝商业贿赂。

严小芬 补充2点：其一产房工作人员在写记录多和医生沟通，记录要一致，避免病例中出现一些低级错误。其二护理上要加强病房巡回，最近满意度调查，病人提出意见，我们要及时改进。齐慧一 李新娟等 支持配合科室工作，协助科主任抓好医疗质量和安全工作。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（四）时间：2009年4月15日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳、马依娜：对这一阶段的学习和培训情况的实施情况作一总结： 继续围绕创建三级医院，开展医院管理年活动做好医疗护理工作，完善诊疗常规，严格遵守医疗核心制度，做到不合格的病例不出科，要求药品及器械到位并及时更新，做到器械到位，药品齐全。加强业务学习，定期对人员进行三基考核，加强基本技能的培训，提高抢救危重病人的应急能力，提高科室医务人员的整体素质。这是整体的要求，还存在诸多问题： 存在问题

1、科室人心涣散，工作责任心不强，工作积极性不高，有做一天和尚撞一天钟的思想，表现在医生收治病人、手术部态度不积极，缺乏集体协作精神。

2、危重病人抢救应急能力差，抢救过程无序，抢救程序不熟练。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。

4、工作不认真，态度不端正，诊疗过程中有违反医疗常规现象，护理部存在标本漏送，输液不按照医嘱执行的现象。三 改进措施

1、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时予以结症，杜绝不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜绝大处方，杜绝商业贿赂。

5、本月开始组织危重病人的急救演练和心肺复苏的演练。王丽鸽等表示赞同，并积极做好以后的工作，为创建三级医院认真工作。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（五）时间：2009年5月13日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜：结合五一长假医疗工作中存在的问题，今天我们对本月医疗工作进行总结请大家提出问题和改进意见：

王丽鸽；本月的重点工作就是要求大家熟记核心制度并落实在实际工作中，科室进行了一次考核，大家掌握的还可以，但仍存在许多问题，主要表现在以下几个方面：

1、科近期由于农忙加上医院装修，科室病员明显减少是主要原因，与我们住院环境差，服务不到位，相关科室之间协作不好有很大关系。

2、医保农合病人住院、出院中问题太多，主题要问题不在医疗方面，而是政策面的问题较多，费用和患者的治疗自相矛盾，是大家很头疼的问题，现在整天强调医疗安全及质量，但是医生及护士一部分精力用在协调病人收费问题上，而且患者对政策往往是一知半解，造成医生要花费很大精力为此去沟通，去协调，所以现在的医生是有一半时间用在业务方面，一半时间用在患者费用问题上。孕产妇免费住院分娩问题更多，收住一例赔本1000元左右，这些因素更加制约了专业的发展，影响医疗安全和质量。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。

4、病情变化没有及时和患者沟通，履行告知义务，造成医疗安全隐患。

严小芬：护理上存在的问题主要有：1.、巡回病房不及时，不仔细观察病情，个别医护人员只是病人和医生之间的传话员，出现和简单而且是自己分内的事情，不加分析，就告诉医生，造成不必要的麻烦，2、缺乏学习和钻研业务的精神，业务能力差。王美艳：产房产程观察不仔细，不严格。

马依娜：我们要在管理上要下大力气，抓好医疗质量和安全，希望大家认真做好自己分管的工作，不能再出现医疗纠纷和患者投诉了。总结大家意见，提出以下整改意见：1、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心。注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时督促改进，杜绝不合格病例出科。

4、向其他医院学习经验，搞好医保，农合及孕产妇免费住院分娩问题中存在的一系列问题。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（六）时间：2009年6月15日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜：对农村合作医疗存在的问题进行讨论。在农合医保运行过程中存在的问题根据大家平时提出来的问题和政策相结合，和护士长尽享沟通，先把具体操作和应该注意的问题进行总结归纳，让护士长通报一下，大家以后也好操作。

严小芬 今天我具体说一下，大家提出改进，如果没有异议，明早晨会上传达给大家。具体如下：

1、对于外县合疗孕妇，尽量以单病种入院，费用不够，需写合情合理的并发症，以非单病种出院，不受费用限制。非单病种入院，除外自费部分，2500元以上才可报销。

2、妇产科单病种：正常分娩（850元，双胎按1.4倍计算）、剖宫产（2600元，无医学指征执行正常分娩的补助定额）、子宫肌瘤(手术治疗全切2800元，手术治疗次全切2300元)、宫外孕（手术治疗2600元，腹腔镜3000元）、卵巢良性肿瘤（手术2400元、双侧加手术费的40%）稽留流产（900元、计划内）。

3、秦渭两区孕免病人严格执行服务包项目，凡规定项目必须检查，阴式(800元），（剖宫产2400元）。医保甲、乙类药品可以记帐，但必须明确告知患者并签订知情同意书，并要求患者签

署要求使用的意见，禁止患者门诊购买。对于完全自费的药品、耗材、治疗（包括新生儿）、镇痛泵、额外床位费门诊缴费，账面不出现任何项目产生的费用。

4、单病种、非单病种由主管医生控制。

5、医保病人住院与科主任护士长沟通。

6、居民医保每例拨款1430元，病人自负门槛费，加余费的50%，费用尽量控制。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（七）时间：2009年7月16日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜 今天会议的主要内容，让王丽鸽副主任把科室规范门诊工作的部分内容通报一下，杜绝不规范的门诊诊疗工作。

王丽鸽：针对门诊不规范的医疗行为，我把日常门诊工作安排通报一下，希望大家提出更好的建议和意见：

妇产科门诊首诊负责制制度

凡门诊挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均负有责任的制度。

1、对挂号门诊的病员，首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真进行门诊病历记录。诊断处理有困难时，应及时请上级医师或相关科室会诊；除会诊科同意外，首诊医师应对病员进行处理。

2、危重急诊病员，首诊医师应采取有效的抢救措施；如不属于本科疾病，应一面抢救，一面会诊；被邀请的医师应立即赶到现场，以首诊医师的责任进行抢救。

3、经抢救后须住院的病员，首诊医师负责向病房联系，病房不得拒收；无条件收治的病员，通过医务科或院领导负责与上级医院或相关医院联系转院；如须护送，由首诊医师护送入病房或护送至他院。

门诊产前常规检查

一、初诊检查（早孕时每月一次）

1、盆腔检查，白带检查；

2、全面体检、妇科检查；

3、腹部检查、胎心、子宫大小（多普勒）；

4、填写各种化验检查，（血尿常规、肝肾功能、超声、血型、血清检如乙肝五项、梅毒抗体、爱滋病抗体检查）；

5、早孕宣教；

6、预约下次检查。

二、16-20周（每月检查一次）

听胎心、查宫高、腹围、血尿常规。

三、24-28周（每月检查一次）

1、听胎心、查宫高、腹围、血尿常规；

2、B超筛查畸形，50g葡萄糖筛查（如有一项异常，复查75g糖耐量检查）；

四、28-36周（每半月检查一次）

1、听胎心、查宫高、腹围、血尿常规；

2、34周复查第2次50g葡萄糖耐量，测骨盆；

3、34周检查如有异常，酌情复查B超；

4、34周高危孕妇进行NST检查；

5、预约晚孕宣教。

五、37-38周（每周检查一次）

1、常规产前健查，查胎心、宫高、腹围、血压、体重、血尿常规；

2、NST每周一次；

3、复查B超；

4、肝肾功能、电解质、凝血功能检查、心电图。

六、39-40周

1、常规产前健查，查胎心、宫高、腹围、血压、体重、血尿常规；

2、NST每周一次；

3、高危孕妇酌情入院引产。

七、正常孕妇41周收住院引产。

产科基本急救药品

一、产科基本急救用药：

产科基本急救用药应在手术室、产房和产科病房备有基本数，随时更换过期药品，门诊也必须具备：

1、子宫收缩剂：缩宫素、麦角新硷。

2、强心剂： 西地兰、地高辛。

3、抗休克血管活性药：多巴胺

4、止血剂：止血敏、6-氨基己酸、止血环酸。

5、抗凝剂：肝素。

6、利尿剂：速尿。

7、肾上腺皮质激素：

8、镇痛镇静剂：安定、吗啡、杜冷丁、非那根。

9、抗过敏药：地塞米松

10、晶体液及胶体液。

11、酸硷性液：5%碳酸氢钠。妇科门诊严格执行《妇产科诊疗常规》。

其他人员：仔细阅读考虑，在运行中发现问题及时提出并改进。

记录 王丽鸽 医疗质量管理小组活动记录

（八）时间：2009年8月19日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜：三级医院评审工作近在眼前今天的会议重点内容是自查：

王丽鸽：1.、资料方面，希望各自检查自己的部分完成情况，不足的及时改进，2、技术项目的统计需要尽快出结果上报，3、病例仍存在许多问题需要改进，4、产科抢救的落实情况，下一步考核安排，5、门诊病人意见很大，门诊量下降，要找原因，5、实习进修医生管理中存在的问题，6、农村孕产妇免费住院分娩运行过程中存在的问题等，具体希望大家提出来，以便及时改进。

7、阴道镜购臵回来已经好几个月，使用率有多少？

严小芬 医院装修后，我科设臵床位仅有20张，实际核算床位17张，现在平均住院病人30多个，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加医疗安全隐患和医护人员工作量，医疗纠纷隐患很大，给医院各级领导也反映过，没有人管，以后工作怎么开展，科室同志意见很大；还有早班护士一定要对检查室准备好该用的物品，搞好卫生，大家检查完病人后也自觉做好善后工作。

王美艳：产房临时使用病房，无菌要求无法达到，有些工作过于机械，比如周三大消毒，所有该消毒的器械，物品都拿去消毒，急诊来病人和病房日常工作影响很大。需要改进。

齐慧

一、李新娟：希望科室的制度要明确，执行起来要严格，处理问题不要对人不对事，不利于工作和团结。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（十二）时间：2009年12月19日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 王美艳

马依娜：三级医院评审工作近在眼前今天的会议重点内容是：检查目前工作存在问题，提出整改计划，请大家发言：

王丽鸽：1.、资料方面需要继续完成，不足的及时改进，2、技术项目的统计需要尽快出结果上报，3、病例仍存在许多问题需要改进，4、产科抢救、心肺复苏，系统查体还需强化训练，5、一、二类指标检查一通过验收，三类指标是下一步检查的重点，科室需安排好各种技能操作的培训，5、实习进修医生带教老师要做到放眼不放手，减少以缓纠纷及医疗安全隐患，6、阴道镜使用率有太低。

严小芬

1、科设臵床位26张，整天加床，倒床，增加医疗安全隐患和医护人员工作量，医疗纠纷隐患很大，2、护理部新来护士及实习学生，带教老师要负起责任，不能让她们单独进行治疗，认真做好实习带教工作。

王美艳：产房洗手池安装仍不到位，无法正常工作，胎头吸引器老化，吸力不足，影响工作，需要更新。

齐慧一：希望科室的制度要明确，执行起来要严格，处理问题不要对人不对事，不利于工作和团结。

马依娜：针对目前实际情况：提出初步整改意见：

1.加强业务学习，有针对性地进行技能培训； 2.组织人员进行系统考核，培训，3.对各级各类人员进行核心制度，岗位职责的学习及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超过5人。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（一）时间：2010年01月09日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 魏珂 王美艳

马依娜：2009年已经过去，今天召开质控小组人员会议，对去年工作进行总结，总结过去一年医疗工作中存在问题，提出整改措施。

王丽鸽：存在问题：1.床位太少，病房环境差，易造成交叉感染，影响病员恢复，2.产科急救程序不熟练，3.临聘护士素质太低，工作责任心不强，4.医生书写病例内涵太差，病例质量不高，5.产房产程观察不仔细，6.加床太多，增加医疗安全隐患及护士工作量。

严小芬 ：1.注意服务态度和医患沟通，最近医院进行满意度调查，我科患者满意度调查88%，属于不合格，希望大家注意；2.加强工作责任心，严格执行查对制度，杜绝医疗差错事故发生。王美艳：胎头吸引器老化，吸力不足，影响工作，需要更新。齐慧一：希望科室的制度要明确，执行起来要严格，处理问题不要对人不对事，不利于工作和团结。

马依娜：针对目前实际情况：提出初步整改意见： 1.加强业务学习，有针对性地进行技能培训； 2.组织人员进行系统考核，培训，3.对各级各类人员进行核心制度，岗位职责的学习及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超过5人。

5.三级医院创建工作迫在眉睫，科室资料要继续完善，规范，每个人都要熟记个人职责，政策法规，熟练技能操作，不能在医院创建工作中出差错，影响医院正常工作。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（一）时间：2010年02月6日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 魏珂 王美艳

马依娜：三级医院一二类指标已通过检查验收，三类指标验收迫在眉睫，春节临近，面临春节长假，病员数量比往年有增无减，因此节假日医疗安全是关键性的问题，必须做好节假日工作安排。

王丽鸽：节假日上班人员少，来住院的都是急重症患者，我科是高风险科室，产科的特点是急，重，病情变化快，病情发展难以预料，因此要求值班人员要加强工作责任心，值班期间不能离岗，二线值班必须24小时开机，随叫随到，无证护士不能单独顶班，住院病人必须及时完成病例，危重交接班必须当面交班，做好各种登记。

严小芬 ：1.节假日当班医生，护士不但要注意医疗安全，还要注意患者财产安全，入院病人做好宣教，必要时书面告知并签字，注意新生儿安全，防止某些不法之徒利用节假日值班人员少，钻空子，出现新生儿丢失事件。2.加强工作责任心，严格执行查对制度，杜绝医疗差错事故发生。

王美艳：加强产程观察，严密观察产程，上班期间不能串岗，离岗。

齐慧一：注意医疗治疗，把好病历书写关。马依娜：针对目前实际情况：提出初步整改意见：

1.继续加强业务学习，有针对性地进行技能培训； 2.假期各级各类人员继续熟记核心制度，岗位职责 3.控制好收治病人，假期尽量不要加床

科室护理质控组长工作职责 篇5

在护理部主任和科主任的领导下，做好本病区的护理工作。

一、做好病区行政管理，落实病区护理质量有关标准、规定、制度及病区物品陈设规范化要求。

二、完成全科病历及护理文书的审查、修改并保证质量达标。

三、负责科室护理工作量的统计，及时上报月报表。

四、负责检查科室所需表格及物品，及时补充。

五、拟订本科工作计划，及业务学习及考核任务。

六、定期或不定期查科室存在的问题，督促后勤部门及时维修。

七、负责本科室病人及医生对护理工作满意度的调查，并将结果向大家反馈，及时对存在的问题进行原因分析、并提出整改措施。

科室质控制度 篇6

根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建

立我院病案首页质控制度如下：

一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：

1.患者基本信息填写要求完整无误

主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确

主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确

出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整

包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确

不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度

三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：

如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。

3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。

4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。

5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。

四、病案首页质量考核

1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。

2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣

10元。

本制度自下发之日起执行。

质控办

****年**月**日

附：住院病案首页质控考核细则

项目与分值

必填项

条件必填项

分值

基本信息（18.5分）

个人信息

（15.5分）

医疗机构

是

0.5

组织机构代码

是

0.5

医疗付费方式

是

0.5

住院次数

是（多次出入院病案号唯一）

0.5

病案号

是

姓名

是

性别

是

出生日期

是

年龄

是（≥1岁）

0.5

月龄

是（＜1岁）

国籍

是

0.5

新生儿出生体重

是（出生<28天）

0.5

新生儿入院体重

是（出生<28天）

出生地

是

0.5

籍贯

是

0.5

民族

是

0.5

身份证件号码

是

职业类别代码

是

0.5

婚姻状况代码

是

0.5

现住址

是

0.5

电话号码

是

现住址邮编

是

0.5

户口地址

是

0.5

户口地址邮编

是

0.5

工作单位及地址

是

0.5

工作单位电话

是

0.5

工作单位邮编

是

0.5

联系信息

（3分）

联系人姓名

是

与患者的关系代码

是

0.5

联系人地址

是

0.5

电话号码

是

诊疗信息（53分）

住院情况

（9.5分）

入院途径

是

治疗类别

是

入院日期时间

是

入院科别

是

入院病房

是

转科科别

是（有转科）

0.5

出院日期时间

是

出院科别

是

出院病房

是

实际住院天数

是

门急诊诊断

（4分）

门急诊中医诊断名称

是

门急诊中医诊断编码

是

门急诊西医诊断名称

是

门急诊西医诊断编码

是

中医诊疗

（7分）

实施临床路径

是

使用医疗机构中药制剂

是

1.5

中医诊疗设备

是

1.5

中医诊疗技术

是

1.5

辨证施护

是

1.5

出院诊断

（14.5分）

西医诊断

（3分）

疾病名称

是

疾病编码

是

入院病情

是

中医诊断

（9分）

中医主病名称

是

中医主病编码

是

中医主证名称

是

中医主证编码

是

入院病情

是

损伤中毒（1分）

外部原因

是（主要诊断为损伤或中毒）

0.5

疾病编码

0.5

病理诊断（1.5分）

病理诊断名称

是（送病理检查）

0.5

病理诊断编码

0.5

病理号

0.5

手术与操作（5分）

主要手术操作

（5分）

手术/操作代码1

⒈是（有手术操作）

0.5

手术/操作名称1

⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作

0.5

手术/操作日期时间

0.5

手术级别

0.5

手术者签名

0.5

Ⅰ助签名

是（手术操作有助手）

0.5

Ⅱ助签名

0.5

手术切口愈合等级

0.5

麻醉方式

是（手术操作有麻醉）

0.5

麻醉医师签名

0.5

诊疗信息（53分）

其他（7分）

药物过敏

（1.5分）

有无药物过敏

是

过敏药物

是（有药物过敏）

0.5

尸检

（0.5分）

死亡患者尸检

是（住院死亡）

0.5

血型输

血反应

（1分）

ABO血型代码

是（住院输血）

0.5

RhD血型代码

0.5

离院方式

（1.5分）

离院方式

是

拟接受医疗机构名称

是（有明确接受医疗机构）

0.5

再住院计划

（1.5分）

出院31天内再住院标志

是

出院31天内再住院目的是（有再住院计划）

0.5

颅脑损伤昏迷

（1分）

入院前昏迷时间

是（颅脑损伤昏迷）

0.5

入院后昏迷时间

0.5

签名

（6分）

科主任签名

是

三级医院可由病区负责医师代签

主任（副主任）医师签名

是

主治医师签名

是

住院医师签名

是

责任护士签名

是

编码员签名

是

—

END

质控中心制度 篇7

质控中心职责

1．负责公司所有医疗机构、药店及相关商品的质量控制工作。

2．负责制定本部门的各项工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃。

3．审核公司所有医疗、护理、药品、商品质量方面的各项规章制度，制定医疗、护理、药品及相关商品质量评审标准和奖惩制度。

4．研究提高医疗服务质量、药品质量、商品质量、加强日常监控的工作方法，建立质量监控指标体系和评价方法。

5．定期、不定期组织质量检查、考核和评价，判断各医疗机构、药店质量指标的完成情况，提出改进措施。

6．定期召开质量通报会，对各医疗机构、药店的质量完成情况、存在问题进行通报。对各医疗机构、药店质量问题提出合理化建议，不断促进质量的提高。

7．对各医疗机构出现的医疗事故争议、药店药品投诉等问题及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全公司通报一次。8．按时完成公司领导交办的其他工作任务。

质控中心总监岗位职责

1．负责公司整体质量战略的拟定，配合公司发展战略的需要全面负责公司的质量管理工作。2．组织制定公司质量控制标准、技术操作规范、质量管理评价标准及质量管理奖惩制度。3．审核质量控制的政策、流程、制度及操作规范，督促、检查质量政策制度的贯彻执行。4．拟定公司质控工作计划、质控指标，并报总经理批准后执行。

5．负责制定相关的质控督查方案并组织实施。组织对所有医疗机构、药店进行质量检查、评估，按照公司质量奖惩制度提出奖惩意见报总经理批准后执行。

6．主持对公司所属医疗机构、药店质控工作的评审，行使质量否决权。

7．主持召开重大质量专题会议，协调各部门的配合，开展重大质量改善和成本降低项目。8．按季度分析公司所属各医疗机构、药店质量信息并进行科学评价，找出存在问题，提出改进质控工作的意见和建议，并制作质控简报。

9．对各医疗机构及药店进行质量管理工作指导及技术培训，指导解决质控工作中出现的问题。

10．指导、参与重大质量风险和事故的处理。11．做好质控中心年终工作总结。12．完成总经理交办的其他工作。

药品质控部职责

1．负责公司包括药品、医疗器械在内的所有商品的质量管理工作，有效行使质量监督管理职能。2．负责药店质量体系文件的制定、完善和更新，检查、监督各药店贯彻、执行国家有关药品管理的法律法规和各项通知要求的情况。

3．监督、检查各药店的药品及医疗器械的入库、出库、销售等过程的工作情况，及时发现质量问题。

4．指导和监督仓库药品及医疗器械保管、养护和运输中的质量工作。

5．负责与医药行业协会、各级药品监督管理部门保持良好的沟通，负责相关部门对各药店药品和医疗器械经营许可及GSP的各项外审检查工作。

6．负责药店质量管理的组织、宣传、实施、内部检查和反馈等的工作。7．开展对药店员工药品质量管理教育、GSP培训。

8．接受患者对各药店的药品等的质量投诉。公布投诉电话、投诉电子信箱、纸质投诉信箱地址。

9．制定除药品、医疗器械之外商品的质量管理规定，检查、监督各部门对这些管理规定的执行情况，发现质量问题及时督促改正。

10．根据公司要求，对各部门出现的质量问题提出惩处建议，提交质控中心讨论。11．完成质控中心总监交待的其它工作。

药品质控部经理岗位职责

1．在质控中心总监的直接领导下，分管公司药店及其他商品质量管理工作，贯彻执行《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规、执行国家有关药品监督管理的法律、法规及行政规章。

2．负责建立、实施和维护公司药店及商品质量管理体系的有效运行，主持药店及商品质量管理体系的审核活动，负责向质控中心总监报告质量管理体系的运行情况。3．负责公司药店及商品质量方针、目标的制定、实施和检查考核。

4．按规定的管理职责、质量职责，对公司的药店及商品质量管理进行计划、指导、实施和协调，对分管工作的质量负责。

5．负责药品经营全过程的质量监督、检查，在公司内部对药品质量具有裁决权，对药品经营中的质量问题进行处理。

6．协助质控中心总监研究、部署、检查药店及商品质量工作，对质量工作奖惩办法提出建议，并根据公司奖励办法具体实施质量奖惩。

7．对公司购进、储存、销售、运输过程中涉及的可能影响产品质量等问题进行报告及处理。8．负责药品及商品质量的查询和药品及商品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。9．负责对首营药店和首营品种的质量审批。

10．负责与医药行业协会、各级药品监督管理部门保持良好的沟通，负责相关部门对公司药品和医疗器械经营许可及GSP的各项外审检查。

11．根据公司要求，对各部门出现的质量问题提出惩处建议，提交质控中心讨论。12．完成质控中心总监交待的其它工作。

药品质控员岗位职责

1．负责药店及商品质量管理工作，有效行使质量监督管理职能。

2．负责药店及商品质量体系文件的制定、完善和更新，收集并贯彻、执行国家有关药品、商品管理的法律法规和各项通知要求。3．坚持质量原则，拒绝不合格药品、商品入库，有效行使否决权；按法定标准和质量验收规程细则对购进药品、销售退回药品及商品逐批进行验收。

4．负责在库药品和医疗器械的养护工作，定期对库存药品进行质量养护检查，负责建立验收、养护信息档案。

5．指导和监督仓库药品保管、养护和运输中的质量工作。

6．检查在库药品的储存条件，指导并配合保管人员进行库房温、湿度的管理，做好库内温、湿度记录；对温度出现异常情况采取相应的措施。

7．定期汇总、分析和报告药品养护检查、近效期药品等质量信息。药品和医疗器械的采购和销后退回验收、药检报告的整理归档。

8．负责质量体系文件、法律法规文件及总部或药监部门下发的各种文件的建档和保存。9．负责不合格药品的确认、汇总、分析、上报、销毁，对不合格药品的处理过程实施监督。10．负责药品质量的查询和药品质量事故或质量投诉的调查、处理报告。

11．负责组织实施相关部门对质量问题药品的召回；根据各级药监部门和上级部门通告，负责对经营药品紧急情况的核查。

12．负责与医药行业协会、各级药品监督管理部门保持良好的沟通，负责相关部门对公司药品和医疗器械经营许可及GSP的各项外审检查。

13．定期对GSP认证体系及质量管理制度的执行情况进行内部评审和检查。

14．负责药品及其他商品质量管理的组织、宣传、实施、内部检查和反馈等工作。15．协助人力资源部开展对员工药品、商品质量管理教育、GSP培训。16．完成商品质控部经理交待的其它工作。

医疗质控部职责

1．教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗差错和事故的发生。

2．管理及控制各诊所诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高医疗护理质量。

3．对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度在各医疗机构中通报一次。

4．对各医疗机构有关质量管理的体制变动、质量标准的制订和修改进行讨论并形成初步意见，提交质控中心审议。

5．定期组织相关人员检查各医疗机构医疗质量情况，包括基础质量、环节质量、终末质量三部分，重点检查病历书写质量，处方质量，合理检查、合理用药情况，医护人员技术操作规范等。

（1）负责基础质量的监控。协助各医疗机构完善有关的医疗规章制度。提高全体医务人员的质量意识。

（2）负责环节质量的监控。每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。督促临床科室每月自查病区的运行病历；组织质控领导小组每月到各医疗机构抽检运行病历；及时复查有问题、有争议的运行病历。通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。

（.3）负责终未质量的监控。对各医院的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控；对住院病历的终末质量进行多级监控，汇总各部门有关医疗质量管理的监控结果，报经质控中心执行扣罚。

6．定期检查、考核各医疗机构医务人员对医疗质量安全核心制度及其配套文件及医学“三基”知识的掌握程度，并根据需要进行必要的专业技术培训。

7．对各医疗机构的质量控制管理工作进行组织交流，并接受咨询，指导其不断完善。8．每月应召开医疗质控会议一次，分析检查中发现的问题，提出相应的整改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的方法和措施。

9．接受患者对各医疗机构的医疗质量投诉。公布投诉电话、投诉电子信箱、纸质投诉信件投递地址。

10．完成质控中心总监交待的其它工作。

医疗质控部经理岗位职责

1．在质控中心总监的领导下，负责公司所有医疗机构医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。

2．结合公司医疗机构各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订所有医疗机构临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。

3．配合人力资源部对公司所有医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查各医疗机构质量控制小组的工作。

4．带领本部门人员定期对各医疗机构医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向质控中心反馈。

5．做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向质控中心汇报工作。6．密切配合各医疗机构，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。7．完成质控中心总监交待的其它工作。

医疗质控员岗位职责

1．在医疗质控部经理的领导下，具体协助搞好各医疗机构医疗、护理等质控质量工作。2．认真仔细检查各医疗机构运行及终末病历，把好病历质量关，发现问题及时修正。3．每月作好各医疗机构门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。4．利用质量管理网络开展质量控制活动。不断完善公司质量控制方案。

5．协助医疗质控部经理制订医疗质量标准，建设医疗质量标准化体系。

6．协助组织开展医疗质量教育，贯彻落实全面医疗质量管理思想。

7．经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。

8．对重点患者实施监控，督促各医疗机构加强诊疗护理措施，及时检查治疗效果。

9．及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷，在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，应深刻剖析，并及时整改。

10．以《医疗事故处理条例》及相关文件为依据，检查、落实服务质量，确保患者权利。11．加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

12．加强自身建设，不断学习医疗质量控制新技术、新方法，总结医疗质量管理的经验与教训，提高医疗质量管理水平。

13．完成医疗质控部经理交办的其他工作任务。

二、质控中心管理制度

1、医务人员任职管理规定

2、商品质控管理制度

药品采购管理规定 医疗器械采购管理规定 其他商品采购管理规定

3、药品、商品入库管理规定 药品、商品仓储管理规定 药品、商品出库管理规定 药品商品运送管理规定

4、医疗质控管理制度 诊所设置管理规定 诊所制度牌管理规定

5、医务人员行为管理规定

（1）按医疗护理规范进行医务活动

（2）医疗护理过程中的语言规范