医疗保健质量控制指标

医疗保健质量控制指标（推荐8篇）

医疗保健质量控制指标篇1

质量控制指标(简称质量指标)是对一组固有特征满足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可监测和评价检验全过程(检验前、检验中和检验后阶段)中各个关键步骤的性能满足要求的程度，同时还可监测实验室非检验过程，包括实验室安全和环境、设备性能、人员能力、文件控制系统的有效性，这些都是实验室质量管理的宝贵资源。同时，ISO15189：2012也表明：“实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、措施计划和监控周期。应定期评审质量指标以确保其持续适宜。”质量指标能对检验全过程差错进行定量评估，通过与质量规范进行比较来帮助实验室改进服务质量，达到质量目标。

为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标(国卫办医函[2015]252号)。并要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。应国家卫生计生委要求，参照IFCC质量指标，依据卫生部临检中心开展的多次质量指标调查，通过国家临床检验质量控制专家委员会多次会议研讨，最终遴选出15项质量指标。本文将对国家卫生计生委发布的15项临床检验质量指标进行具体解读，以期在临床检验质量指标的实际应用上给实验室一些参考。

一、质量控制指标的定义和计算公式

质量控制指标标本类型错误率定义

类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例

计算公式

类型不符合要求的标本数/同期标本总数标本容器错误率

标本采集量错误率采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例

采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例

污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例

凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例

采集容器不符合要求的标本数/同期标本总数

采集量不符合要求的标本数/同期标本总数

污染的血培养标本数/同期血培养标本总数

凝集的标本数/同期需抗凝的标本数血培养污染率

抗凝标本凝集率

检验前周转时间中位数检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间(以分钟为单位)。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数

检验前周转时间中位数＝X(n＋1)/2, n为奇数；检验前周转时间中位数＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n为偶数注：n为检验标本数，X为检验前周转时间

室内质控项目开展率开展室内质控的检验项目数占同期检验项目总数的比例开展室内质控的检验项目数/同期检验项目总数

室内质控项目变异系数不合格率室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数占同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数的比例

室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数/同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数

室间质评项目参加率（此条有修改，这是最新版本）参加室间质评的检验项目数占同期实验室开展的项目中特定机构（国家、省级等）已组织室间质评项目总数的比例。“室间质评项目参加率 ” = 参加室间质评的检验项目数 /同期实验室开展的项目中特定机构已组织室间质评的项目总数×100%

室间质评项目不合格率室间质评不合格的检验项目数占同期参加室间质评检验项目总数的比例室间质评不合格的检验项目数/同期参加室间质评检验项目总数实验室间比对率(用于无室间质评计划检验项目)执行实验室间比对的检验项目数占同期无室间质评计划检验项目总数的比例执行实验室间比对的检验项目数/同期无室间质评计划检验项目总数

实验室内周转时间中位数实验室内周转时间是指从实验室收到标本到发送报告的时间(以分钟为单位)。实验室内周转时间中位数，是指将实验室内周转时间由长到短排序后取其中位数实验室内周转时间中位数＝X(n＋1)/

实验室内周转时间2, n为奇数；

中位数＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n为偶数注：n为检验标本数，X为实验室内周转时间

检验报告不正确率检验报告不正确是指实验室已发出的报告，其内容与实际情况不相符，包括结果不正确、患者信息不正确、标本信息不正确等。检验报告不正确率是指实验室发出的不正确检验报告数占同期检验报告总数的比例

实验室发出的不正确检验报告数/同期检验报告总数

危急值通报率危急值是指除外检查仪器或试剂等技术原因出现的表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，必须立刻进行记录并第一时间报告给该患者主管医师的检验结果。危急值通报率是指已通报的危急值检验项目数占同期需要通报的危急值检验项目总数的比例

已通报的危急值检验项目数/同期需要通报的危急值检验项目总数危急值通报及时率危急值通报时间(从结果确认到与临床医生交流的时间)符合规定时间的检验项目数占同期需要危急值通报的检验项目总数的比例

危急值通报时间符合规定时间的检验项目数/同期需要危急值通报的检验项目总数

1．标本类型错误率：

类型错误指的是送检标本的类型与申请单上申请检查标本类型不相同，例如申请单标本类型要求血清，但送检标本为抗凝全血，检测时误采用血浆。尤其是一管多用时，分装后不易识别。临床实验室应该制定识别标本类型错误的程序。例如，实验室标本接收人员在接收标本之前应对标本类型进行肉眼观察；在标本检测时如出现标本类型不太可能的极值，则考虑标本类型是否错误。同时加强对临床医生、护士、抽血人员的宣传与教育。

2．标本容器错误率：

标本容器错误指的是送检标本的容器与要求标本送检容器类型不相同，尤见于门诊患者，如要求标本为24 h尿液、晨尿等，往往需要患者从家里采集标本后送检，采用的容器随意，未用无菌容器。再如护士采血时使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血检查，血培养采集两瓶都为需氧或均为厌氧。

3．标本采集量错误率：

标本采集量错误指的是送检标本的量过多或过少，不能满足要求标本量。例如凝血功能检测，标本量过少会加快凝集；而胸腹水等形态学检测，量过少则会影响重要细胞的检出率。标本量过多主要针对抗凝标本，导致抗凝剂与标本量的比例不当，影响抗凝效果。

4．血培养污染率：

临床实验室应按照自身情况制定血培养标本污染标准。例如，标准可为一系列血培养标本中仅有一瓶鉴定出以下菌株：凝固酶阴性的葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，微球菌，草绿色链球菌，棒状杆菌，或者芽孢杆菌属。一系列血培养标本指的是24 h内连续采集的用于检查菌血症的一个或以上标本。

5．抗凝标本凝集率：抗凝标本凝集指的是本应使用抗凝剂抗凝的标本由于某种原因完全/不完全凝固。

注意以上五个质量指标都与标本相关，标本质量合格是保证检验结果准确性的关键前提。实验室应制定各类不合格标本的处理政策，同时记录标本拒收的情况，具体至少包括患者姓名、标本唯一标识符、拒收原因、采取的措施、处理人、日期等。

6．检验前周转时间中位数：

临床实验室应明确检验前周转时间(turnaround time，TAT)的定义，即起点和终点时间。这里检验前周转时间为从标本采集到实验室接收标本的时间、实验室应根据自身情况，参考相关文献同临床医生商讨共同制定检验前TAT规定时间。应每日记录各个标本的检验前TAT。除了每月计算检验前TAT的中位数外，还应计算第90百分位数和阈外值比例，即超出约定TAT的标本占所有标本的比例。

7．室内质控项目开展率：

临床实验室应为各个检验项目制定室内质控程序。室内质控程序主要应包括以下内容：质控品的选择(来源、水平等)；每次质控时质控品的数量、放置位置；质控频度；何种质控方法，如采用何种质控图，质控图的绘制、均值及控制界限的确定；“失控”与否的判断规则；“失控”时原因分析及处理措施；质控数据管理要求等。应按照自身情况为不同检验项目选择适当室内质控规则。如根据功效函数图，操作过程规范图，Westgard西格玛规则等工具选择适合本实验室各检验项目的质控规则。应为各个项目绘制室内质控“质控图”，通过长期观察失控/在控情况，及其变化趋势，及时发现实验室质量水平的变换，分析原因，明确纠正措施，改进检测性能。

8．室内质控项目变异系数不合格率：

室内质控项目变异系数指的是该项目室内质控质控品测定值(在控数据)的标准差/均值。其中当月室内质控变异系数指的是本月室内质控数据的变异系数，而累积室内质控变异系数指的是从使用相同批号质控品开始的全部室内质控数据的变异系数。临床实验室应为其开展的各个项目制定室内质控允许不精密度质量规范(即允许的变异系数)。可参照相关行业标准和国家标准制定。应该每日记录各项目室内质控结果，并计算当月和累积室内质控变异系数。

9．室间质评项目参加率：室间质量评价(external quality assessment, EQA)，又称为能力验证(proficiency testing，PT)是指利用实验室间比对，按照预先制定的准则评价参加者的能力。《医疗机构临床实验室管理办法》第二十八、二十九条中表明医疗机构临床实验室应当参加经卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间质量评价。参加室间质量评价应当按照常规临床检验方法与临床检验标本同时进行，不得另选检测系统，保证检验结果的真实性。医疗机构临床实验室对于室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施。

10．室间质评项目不合格率：

对每一次EQA调查，这对某一项目的得分计算公式为：该项目的可接受结果数/该项目的总测定样本数。若此项目的得分未能达到80%，则为不满意的EQA成绩[10]。若出现不满意的EQA成绩，实验室应系统地评价检测过程的每一方面。包括：(1)书写差错的检查；(2)质控记录，校准状况及仪器性能的检查；(3)在可能时，重新分析原来的样品和计算结果；(4)评价该分析物实验室的历史检测性能。实验室应审核来源于不满意EQA成绩的时间内的患者数据，调查是否问题已经影响到患者的临床结果。应努力寻找导致不满意EQA成绩的原因，制定该井实验室质量体系的措施，降低问题再现的风险。

11．实验室间比对率(用于无室间质评计划检验项目)：

实验室间比对指的是按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行校准/检测的组织实施和评价活动。临床实验应当将尚未开展室间质量评价的临床检验项目与其他临床实验室的同类项目进行比对，或者用其他方法验证其结果的可靠性。具体可参考行业标准WS/T 415–2013。

12．实验室内周转时间中位数：

临床实验室应明确实验室内周转时间(turnaround time，TAT)的定义，即起点和终点时间。这里实验室内周转时间为从实验室收到标本到发送报告的时间。实验室应根据自身情况，参考相关文献同临床医生商讨共同制定实验室内TAT规定时间。应每日记录各个标本的实验室内TAT。除了每月计算实验室内TAT的中位数外，还应计算第90百分位数和阈外值比例。

13．检验报告不正确率：临床实验室应该制定识别标检验报告不正确的程序。例如，实验室标本接收人员在发出报告之前应对报告内容进行确认和核实，包括检验结果、患者信息、标本信息等。实验室应该制定不正确检验报告的处理政策。常见措施包括：(1)若报告尚未发出，则修正结果后再发出报告；(2)若报告已经发出，通知临床或患者，收回报告修正后再发出。

14．危急值通报率：

临床实验室应该根据自身情况与临床医生共同制定危急值清单和相应的危急值界限，并定期审核和修订。实验室需要制定危急值通报的相关政策，包括报告方式、由谁报告、报告给谁、报告记录、如何确认结果接收、报告规定时间框架、重复出现的危急值是否报告以及报告不成功的后续措施等。

危急值通报方式可包括：电话通知，短信通知，传真通知，实验室信息系统(LIS)系统自动通知等。报告者最好是参与检出危急值的实验室人员。报告接收者最好是负责患者医疗的临床医生。临床记录的危急值通报文件可包括：患者姓名、患者标识(ID)、患者病房病床号、危急值结果、危急值通报者ID、危急值接受者ID和危急值通报的日期与时间等。实验室可以利用计算机提醒或大屏幕体系等提醒实验室人员危急值出现。

15．危急值通报及时率：

临床实验室应该明确危急值通报时间的定义，这里即为从结果确认到与临床医生交流的时间。实验室应该与临床协商为各个检测项目制定危急值通报规定时间。临床实验室可以通过计算机提醒或大屏幕体系提醒实验室人员危急值通报时间将要超过约定时间。

二、临床实验室质量指标内部监测与外部评价

1．内部监测：

ISO15189：2012中对质量指标提出了要求：“实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、措施计划和监控周期。应定期评审质量指标以确保其持续适宜。”临床实验室应该对以上质量指标进行室内监测。以标本类型错误率为例，实验室可以每日记录类型错误的标本量，每月计算标本类型错误率及相应西格玛水平，将标本类型错误率或西格玛水平绘制于“质控图”中，通过长期观察失控/在控情况，及其变化趋势，及时发现实验室质量水平的变换，分析原因，明确纠正措施，改进检测性能。

随着医疗水平的不断增高，实验室标本量也飞速增长。人工收集和计算质量指标数据显然是一项庞大且几乎不可能完成的工作。因此，LIS将会在质量指标的监测中发挥重大的作用。利用LIS，实验室可以简单、快速且准确的统计质量指标、绘制相应“质控图”。以检验前TAT为例，实验室可以利用LIS，通过条码系统记录实验室接收标本时间和发送报告时间。在LIS中计算出每个标本的实验室内TAT、各个检测项目每月实验室内TAT中位数和第90百分位数，并以月份为横坐标，当月TAT中位数或第90百分位数为纵坐标绘制相应的“质控图”。同时，实验室在咨询用户后，应为每项检验确定反映临床需求的周转时间且应定期评审是否满足其所确定的周转时间。可在LIS中设定实验室内TAT目标，计算超出目标的标本比例和相应的西格玛值，从而对超出规定时间的标本进行监测。又如标本类型错误率，实验室人员在发现标本类型错误后，可在LIS系统中相应的申请单中进行标记，LIS系统可以统计出每月标本类型错误率，并以月份为横坐标，相应的标本类型错误率(或西格玛度量)为纵坐标绘制“质控图”，监视每月标本类型错误率发展趋势。也可按照不同临床科室进行分别统计，寻找标本类型错误高发生率科室，对相关人员进行培训。2．外部评价：

截至2014年，卫生部临床检验中心已完成危急值、TAT、标本可接受性、血培养污染率和报告适当性的室间质量调查活动，每次调查包括多个质量指标的研究，以了解我国相应质量指标的基准，为制定质量指标的质量规范奠定基础。Ricós等通过对CAP的质量探索和质量追踪结果进行分析提出了检验前和检验后阶段许多质量指标的质量规范，包括：标本容器错误率(0.015%)，血液学检验抗凝标本凝集率(0.20%)，化学标本抗凝标本凝集率(0.006%)等。Kirchner等[13]连续收集了来自加泰罗尼亚实验室的12个质量指标数据，以全部实验室结果的中位数作为相应指标的目前质量规范。然而我国目前尚无检验前和检验后质量指标的质量规范，这也是我们目前需要解决的一个难题。按照国家卫生计生委对临床检验专业质量控制指标要求，卫生部临床检验中心目前已经完成了此15项质量指标软件开发并将列入2016正式EQA计划。临床实验室应参加此计划，按照要求对相应质量指标进行监测并上报相关信息，从而了解自身实验室水平，并协助建立质量指标数据库和制定相关质量指标的质量规范。3．质量规范：

质量规范，通常指的是性能标准，代表了“帮助临床做出决策需要的性能水平”。质量指标的可接受性取决于其应用领域相关的观测和/或预期后果。检验前和检验后过程差错对临床后果影响仅有较少的研究数据可得到。因此目前仅能利用当前技术水平制定质量规范以激发临床实验室监测和改进检验前过程QI性能。利用15项质量指标的全国性调查结果，可以获取这些质量指标的基线水平数据，采用第25百分位数、中位值和第75百分位数作为最低、适当和最佳质量规范，从而制定出相应的质量指标质量规范。

应该注意，虽然这15项质量指标必须监控，但是实验室可以根据自身情况自由选择重点监测的指标，例如，实验室可将精力多放在较重要或者实践情况较差的指标上进行监测。另外，检验全过程的质量指标数量远远超过这15项发布的指标，美国CAP的质量探索(Q–probes)和质量追踪(Q–tracks)[14,15]计划包含了患者识别差错、医嘱准确性、标本可接受性等许多质量指标。国际临床化学和检验医学联合会(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)目前进行的质量指标模型(model of quality indicators，MQI)计划也包含了63个质量指标]，并且目前我国已有10家已经通过ISO 15189的检验科参与该监测计划。我国质量指标卫生行业标准(已立项)中也包含了包括检验前、中、后和支持过程的28项质量指标。实验室可参考这些指标选择适合自身的质量指标，从较为简单的容易监控的指标开始，逐步增加监控的指标，从而更全面的对检验全过程进行监控。

参考文献（略）

医疗保健质量控制指标篇2

为了建立和完善我国医疗质量保障和持续改进体系, 促进医院管理的科学化、规范化、标准化进程, 迫切需要研究和建立一套科学的、全面的、既与国际接轨又符合我国具体国情的医院医疗质量管理与评价指标体系。为此, 2005年7月, 卫生部医政司委托卫生部医院管理研究所, 组织研究中国医院医疗质量管理及评价系统。经过几年的努力, 中国医疗质量指标体系初步建立。本期特别策划栏目刊发相关学术论文, 系统论述医疗质量评价指标筛选、比较研究、设计与实现等研究成果, 同时对国际医疗质量评价指标体系进行介绍。

煤炭统计指标质量控制研究篇3

关键词：质量控制煤炭统计指标体系

1 煤炭统计数据质量控制的意义

在世界范围内，我国作为最大的产煤国，同时也是最大的消费国。在一次能源消费中，煤炭占据主要的地位。对煤炭企业进行统计，进而在一定程度上为企业的经营管理提供准确的统计信息。在激烈的市场竞争中，企业的生产经营面临许多风险，风险的大小往往具有很大的不确定性，而统计信息的准确性、及时性在不同程度等直接影响风险的不确定性。所以，统计资料的两项基本要求就是信息的准确性、及时性。其中，对信息的准确程度要求比较高，是开展统计工作的基础，在一定程度上决定着统计资料的有效性、价值性，同时标志着统计数据的质量。对数据进行统计，如果越准确可靠，进而为决策者、管理者提供信息支持，通过对问题进行客观地剖析，同时作出科学的决策。

2 煤炭企业常见的统计数据质量问题及分析

2.1 数据不完整，数据的非同一性。对于煤炭企业来说，这类问题主要是指调查单位出现遗漏，没有搜集齐全所列项目的资料，与统计资料的完整性相比，不符合相应的要求。在对数据进行统计的过程中，如果数据缺乏完整性，那么就不能充分地反映研究对象的全貌，同时现象的总体特征也就不能给予正确地认识，最终无法明确的判断现象变化的规律，甚至得出错误的结论。

2.2 指标数值背离指标原意。造成这类问题的原因主要没有准确地理解指标，或者指标含义过于笼统模糊，在计算指标的过程中存在较强的随意性，在一定程度上影响统计数据的质量，表现为数据资料的收集、整理等没有遵守相关要求的规定，与指标原意相比，数据发生走样。

2.3 数据存在逻辑性错误。造成这种错误的原因，主要表现为：没有按照逻辑排列统计资料，并且数据、项目之间存在矛盾。

2.4 数据虚假，拼凑的数据。在统计数据质量问题方面，这是最常见的问题，同时造成的危害最为严重。出现这种问题的主要原因是虚构统计数据，造成数据信息缺乏事实依据。

3 组织与管理统计数据注意的问题

3.1 协调处理统计整体与统计专业间的关系，进而在一定程度上真正体现统计指标名称相同，以及由于统计范围、对象不同造成的统计含义不同的现象。

3.2 适应统计改革的需要，对统计数据历年之间的变化给予正确的反映。

3.3 遵守统计人员的习惯，为统计人员加载、维护与管理统计数据提供方便。

3.4 要对统计分类进行统一管理，能实现对统计分类进行任意的组合。

3.5 能准确反映计量单位在不同地域级别的变化。

4 煤炭企业控制重要指标的方法

4.1 投入产出率。从总体上该指标以投入产出比的形式对定量进行描述，计算公式为：投入产出率=工业增加值/投入总量。其中，投入总量的计算一方面包括固定资金和流动资金等物化劳动的消耗，另一方面包括工资、薪金、奖金等活劳动的消耗。

4.2 科技贡献率。我国煤炭产业的整体技术水平对经济增长的贡献程度，可以通过该指标进行反映，计算公式为:科技贡献率=总产出运行速度一aX资金投入运行速度一bX劳动投入运行速度，其中，采用工业增加值替代产出指标，用资金总额代替资金投入。

4.3 劳动生产率。该指标是衡量粗放与集约的重要标志。其计算公式为：原煤全员效率(吨/工)=原煤总产量/原煤生产人员实际工作日数

4.4 百元产值物耗及能耗。该指标对于研究分析单位产值的物耗及能耗具有重要的意义，其计算公式为：百元产值物耗及能耗=100X本期耗用原材料及能源总价值/本期工业总产值。

5 须注意几个问题

5.1 对统计数据的质量标准进行正确的规定。首先做好前期调查，对统计数据、实际使用效果等进行系统地收集；其次研究分析过去统计数据存在的质量问题，进而确定控制统计数据质量的方向；最后进行论证，综合考虑统计工作能够达到的水平。

5.2 制定统计指标体系及计算方法。首先实行标准化管理，建立健全统计制度；其次对统计报表实施全过程的质量管理。

综上所述，这是本文对煤炭统计数据质量控制的一点认识，在论述过程中，本文旨在于抛砖引玉，在一定程度上唤起统计部门、广大统计工作者对统计数据的质量给予高度的重视，进一步提高统计数据的质量水平，使我们的统计工作能更好地为现代社会经济服务。

参考文献：

[1]邵兰英，李晓静.浅论统计质量对统计的重要性[J].现代制造技术与装备，2010(03).

[2]高芳.对提高统计数据质量的探讨[J].甘肃科技，2009(10).

[3]赵俊岚.统计数据质量控制问题研究[J].内蒙古科技与经济，2008(11).

[4]张静.统计质量控制相关问题研究[J].科技信息，2008(10).

医疗保健质量控制指标篇4

一、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇：

1、通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能； 2、100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教。

二、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养： 1、90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟；

2、促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。

三、指导产妇如何哺乳，以及保持良好的泌乳：

1、产科、儿科/新生儿科的全体医护人员具备指导哺乳的能力； 2、80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。

四、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食品和饮料，除非有医学指征：

1、除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。

五、实行24小时母婴同室：

1、除有医学指征母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。

六、鼓励按需哺乳：

1、新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。

七、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：

1、在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。

八、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务：

1、帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训；

2、配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作；

3、爱婴医院应建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题；

医疗保健质量控制指标篇5

一、质量控制指标：

1、照片质量：优良率≥95％、优级率≥55％、良级率≥40％、废片率≤1％；

2、设备完好率≥95％；

二、检测计划：

1、照片质量监测：医疗质量管理小组按《技术读片、评片制度》进行读片，及时统计照片质量，查找影响照片质量的原因并整改。

2、设备因素监测：

(1)、电源条件：每台X线机的配电柜均加装电压指示表，开机检查前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求。定期检测接地电阻，阻值控制在≤2欧姆。

(2)、X线机：每半年进行一次光野－照射野一致性的监测，保持误差小于0.5cm。每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。

(3)、机房条件：机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机，根据各台机器的使用要求调整温湿度，消除影响机器性能的环境因素。

3、激光相机监测：

(1)、影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（D0≤0.25）。在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。及时调整X线机曝光条件表，确保各项指标均在达标范围。

(2)、相机性能的控制：根据胶片的性能差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片。

4、自动洗片机：参照使用说明书内容要求。

三、放射科设备质量保证检测计划

一、电源条件

1、每台机器的配电柜均加装电压指示表，每日开机前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求，误差值应≤10％。

2、每年请具有检测资质的检测机构进行一次保护接地的检测，接地电阻值控制在≤2欧姆。

二、机器

1、每季度进行一次设备机械、电气性能的检测，内容包括：配重平衡安全装置、机械限位装置的有效性检查；运动、运转限位报警装置检查；操作完整性检查；各种应急开关有效性检查等。

2、每半年进行一次光野－照射野一致性的监测，误差控制在≤5mm。

3、每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。

三、机房环境

机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机，每日检测机房的温湿度，根据各台机器的不同使用要求调节温、湿度，消除影响机器性能的环境因素。

四、激光相机

1.影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（D0≤0.25）。在每次相机大保养时要求工程师进行光学检测，确保各项指标均在达标范围。

2.胶片性能的控制：根据胶片的性能有差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片进行观测。

五、自动洗片机：定期更换显定影药水，清洗滚轴、药槽、水洗槽。

六、X线照片质量等级标准

一、甲级片标准：

1、位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。

2、照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好，无明显的斑点感觉，肢体解剖结构显示清晰，失真度小；可制板。

3、无污染划损：包括照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其他弊病。

4、被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括姓名、性别、年龄、片号、左右等。

5、造影片造影剂涂抹均匀、充盈满意，充分显示解剖形态及结构，能提供满意的诊断标准。

二、乙级片标准：

以上1～5项一项不符，但不影响诊断则定为乙级片。

三、丙级片标准：

以上1～5项两项不符，但不影响诊断则定为丙级片。

四、废片：

由于各种原因导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记片号和废片现象，及时分析产生废片的原因，及时整改。

XXXX医院放射科

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END

医疗质量控制方案篇6

一、建立健全医疗质量管理责任体系

1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成(见附件1）。医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。其职责如下：（1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗工作质控指标评估。（3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。（6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。（7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会，听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加

强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。

2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科。其职责如下：（1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与办法。（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。（3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质控小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改意见并向分管院长汇报，根据《综合目标管理考核方案》落实奖罚措施并通报。（6）协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、科室医疗质量控制

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，质控医生由科副主任或医疗组长担任（即质控小组长），职责如下：（1）科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人员医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对本组日常工作进行自查，自查内容包括医疗工作完成情况、诊疗操作规范和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面，严把医疗质

量格关，每月3号前完成书写本组质控自查报告及整改措施。（5）每月对科室医疗质量进行自查，于每月5号前完成书写上月自查报告及整改措施。（6）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并落实到位。

4、自控经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，对医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行，每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。

二、质控内容及方法

（一）个人自查（自控）

管床医生每日至少查房两次，即早查房、下午下班前或夜查房（简称夜查房），夜查房除常规查房之外，重点检查当日医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等，自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。医生在每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问题及时整改；每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议，发扬好的做法，对质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按时上交上月科室质控小结。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。（1）组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情况（包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等）。

（2）诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性。（3）规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。（4）临床路径与单病种管理，按照医院相关管理方案，自查各项指标完成情况。

（5）二甲医院评审工作完成情况。

（三）院控

1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如下：（1）医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运行病历完成情况，重点抽查查房制度。检查办法：①随机询问病人；②旁听管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两次查房完成情况，如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等；③查运行病历。检查结果反馈到各组长，要求限期整改。（2）每周医疗质量抽查考核，考核内容包括核心制度与流程落实情况和医疗文书书写情况等，主要查运行病历，按《临床科室综合质量考核表---医疗组》（附件3-病区临床科室考核表，附件4-非病区临床科室考核表）等内容要求进行抽查，考核扣分累计入月考核。（3）每月首个周五为月综合检查考核时间，每季初为上季度科室管理综合考核时间，分四组（大内科组、大外科组、医技组、非病区临床组）考核，每组2-3人，医疗质量管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员（名单见附件2），应服从医务科以考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。（4）每月中旬集中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽5-10份已归档病历进行评审，病案管理委员会成员、药事管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员，应服从医务科考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。（5）临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施： ①医务科每周六前将《考核记录表》收集汇总，下月第5个工作日前将月考核汇总及分析整改意见报质控科。②抽调考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月统一核发。③实行考核结果追究制度：要求考核人员按考核标准准确记录考核情况，每份检查资料不论有无缺陷均应记录，如无缺陷则记录资料名称，如术前讨论记录本、住院号等，如有缺陷者则详细记录缺陷内容，如以后卫生行政部门检查或我院抽查发现检查结果与已考核结果有明显误差，扣考核人员每次100元；

2、医疗质量考核总分100分。

（1）病区临床科室总分200分，折算成100分制；非病区临床科室、医技科室总分100分。（2）病历质量、临床路径与单病种管理除接受临床科室综合质量考核外，同时按《缺陷管理办法》对应条款进行考核。

3、考核成绩与当月奖金等挂钩。考核成绩与当月奖金等挂钩，同时与科主任津贴科室评先评优、科主任先进评选资格挂钩，由质控科、审计科完成。

三、评价与反馈对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。医院定期对医疗质量运行情况、考核结果进行评价。

对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。附件：

1、兴国县人民医院医院质控管理网络

2、医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单

3、病区临床科室考核表

4、非病区临床科室考核表 2014年4月17日

附件1

医院质控管理网络

质控领导小组

医疗质量管理委员会

监督

下设

支持、保障质控科医务科、护理部、院感科

配合、协调

监督支持

日常管理、协调、督导

监督

支持管理、监督、支持科主任科室质控开展监督个人质控

附件2 医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单临床科室：

1、内科组：

2、外科组：医技科室：说明：

1、根据医院2013年第37号文件，在相关科室组长人员名单选定候选人（含各科室主任、副主任）。

医疗保健质量控制指标篇7

然而笔者认为, 国内目前评价医疗质量所使用的指标存在着如下主要问题, 现总结如下。

1 现代指标与现代医疗服务质量概念和指标设计原则之间存在较大差距

所谓医疗服务质量, 是指利用医学及相关科学的知识与技术, 在现有条件下, 医疗服务在增加患者期望结果和减少患者非期望结果方面所达到的程度, 这一概念在国内已逐渐被接受。

根据医疗服务质量的概念, 设计医疗质量评价指标体系的基本原则必然是以患者为中心和注重医疗服务结果。

2 现行指标与现代医疗质量概念和评价指标设计原则之间存在差距

从总体上看, 国内目前使用的医疗质量评价指标没有充分体现上述医疗服务质量的概念, 与设计医疗质量评价指标应遵循的基本原则之间存在较大的差距。具体表现为某些国际通用的、直接反映医疗服务结果和患者利益的重要指标, 例如“诊断相关组住院死亡率”、“新生儿住院死亡率”、“剖宫产率”、“外科手术前3 0 m i n预防性使用抗菌药物的比例”。在国内至今还没有得到应有的重视和使用。相反, 某些已被研究证实与医疗服务结果和患者利益不存在直接关系的指标却仍在使用。例如所谓“病案优良率”。研究表明, 病案优良率”。高并不意味着医疗服务的结果一定会好。不存在相关关系的指标还有“甲级病案率”、“病历质量优良率”、“门诊病历合格率”等评价病案质量的指标;“入院3 d确诊率”、“入院诊断与出院诊断符合率”、“门诊诊断与出院诊断符合率”、“手术前后诊断符合率”、“临床主要诊断与病理诊断符合率”等评价诊断质量的指标。

3 现行评价医疗质量的指标没有形成完整的体系

国内目前评价医疗质量使用的指标与国际公认的医疗质量评价体系在系统性方面存在着较大差距。

随着现代医疗、护理及其相关科学、技术和设备的发展, 重症监护室 (CCU、ICU、RICU) 已成为医院最重要的医疗单位之一。因此国际上非常重视对重症监护室医疗质量的评价, 并为此专门设计了一系列评价重症监护室医疗质量的指标。例如“重症监护室患者死亡率”、“患者转出重症监护室后24h、48h、72h内重返重症监护室发生率”。

4 现行指标在科学性、客观性和准确性方面存在较大问题

4.1 某些指标缺乏科学基础

从理论上说, 每个评价医疗服务质量的指标都应该建立在科学的基础上 (即经过科学的程序和采用科学的方法验证后才能作为评价医疗质量的指标) 。然而令人遗憾的是, 国内目前评价医疗质量使用的某些指标明显缺乏科学基础。例如国内目前在评价医疗服务质量时所使用的“同一病例1周内再入院率”。国际上并不使用这一指标, 而普遍使用的是“患者因相同或相关疾病出院31d内非计划再入院率”, 因为大量的研究表明, 如果患者在前次住院时没有得到适宜的医疗服务, 该患者在出院后的1个月内会因为相同或相关疾病非计划再次入院。如果患者再入院是预先计划好的 (例如肿瘤患者定期住院化疗) , 那么这些再入院就是正常的。相比之下不难看出, “同一病例1周内再入院率”显然缺乏科学基础, 该指标不仅在时间限定上缺乏研究支持, 而且没有对再入院的原因加以区分。

4.2 某些指标需要主观判断

指标的客观性是能否准确评价医疗质量的要素之一。研究表明, 如果1个指标在使用时需要使用者进行主观判断, 由于理解、动机、激励等方面的原因, 该指标将很难准确地反映医疗质量的真实情况, 例如“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“门诊病历合格率”、“门诊处方合格率”, 均存在着需要主观判断的问题。使用这些需要主观判断的指标, 很难准确地反映被评价医院的医疗服务质量情况。

4.3 医疗质量评价的一个主要目标是要帮助被评价医院准确了解自身医疗质量的现状以及与医疗质量领先医院之间的差距

研究表明, 准确了解自身医疗质量的现状和与医疗质量领先医院之间的差距, 对于被评价医院发现自身医疗质量管理中存在的问题和持续改进医疗质量均具有十分重要的作用。如果评价指标过于笼统, 将很难实现这一目标。国内目前评价医疗质量所使用的某些指标就存在着过于笼统的问题。例如医院感染率, 由于该指标没有指出医院感染的具体类型、具体部位、具体操作、具体科学, 因此对被评价医院发现自身医院感染管理中存在的问题和降低医院感染发生率意义不大。

4 过多使用“间接指标”评价医疗质量

“病床使用率”、“病床周转次数”、“平均住院日”、“平均住院费用”、“住院人均医疗费用”等指标评价医疗质量。使用这些指标的1个主要原因是认为这些指标可以间接地反映医疗质量。然而研究表明, 这些反映医疗效率和财务状况的指标并不能间接反映医疗质量。例如:通过先为患者办理出院手续, 接着马上再为患者办理入院手续, 这种与改善医疗质量无关的办法, 可以明显缩短平均住院日, 降低平均医疗费用, 增加病房周转次数。医疗质量评价的实践表明, 过多使用“间接指标”不仅不能准确评价医疗质量, 而且还可能误导医院, 特别是使那些平均住院日较短、病床使用率较高、病床周转较快、平均住院费用较低的医院产生错觉, 认为自己的医疗质量已经达到了较高水平, 进而影响其医疗质量的持续改进。

参考文献

[1]刘卫东, 徐剑城, 黄春基.医院临床学科评估指标体系的构建与应用[J].中国医院管理, 2005, 25 (3) :19～20.

[2]刘景广.基于战略的医院业绩绩效评价指标设计[J].中国医院管理, 2007, 27 (5) :24～25.

ICU医疗质量控制制度篇8

一、ICU医疗质量控制管理制度

为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施：

1、严格依法从医，杜绝无证行医。

2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。

3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。

4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。

5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。

6、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。

7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。

8、落实、强化三级医师查房制度。

9、加强用药合理性与安全性的管理。

10、加强护理质量的管理。

11、加强医院感染的管理

12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。

13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定了《重大突发事件应急预案》

14、加强服务意识，提高患者的满意度。

二、ICU医疗质量管理与持续改进方案

（一）质量管理

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；

2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；

3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。医护人员心肺复苏技能应达到较高水平；

4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作

规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。

（二）医疗规范

1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；

2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；

3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；

4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合二级甲等医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；

5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL等MDR感染患者应予适当隔离（转入单间）。

（三）医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；

2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；

5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；

6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。

（四）病种质量控制

1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；

2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录；

3、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；

4、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；

5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；

6、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

7、疗效与转归。有本科常见病的疗效与转归的数据资料（收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等）。有与院外先进水平比较的诊治项目。

（五）医疗核心制度

1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。

2、死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。

3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。

4、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。

三、重症治疗病房医疗质量管理小组

组长：李新科

副组长：陆薇

组员：包松雄、胡玉平、沈启、郑红、马佩佩

工作制度