病理科各项工作制度

病理科各项工作制度（精选4篇）

病理科各项工作制度 篇1

（一）常规标本送检制度

1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。

3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单：

1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。

3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。

4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。

（三）冷冻切片

1．冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2．冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。

3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。

4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30~40分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。

6．等候时间：冷冻切片的等候时间为8：30~16；00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。

8．冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。

9.手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。

（四）细胞学检查

1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。

2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。

3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。

4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。

5．上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本 来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

三、诊断室工作制度 1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。

5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

四、活体组织检查工作制度

1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。

2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。

4.配合医师记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医师。

5.病理医师，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

7.技术员应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。

8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。9.病理诊断报告需及时发出。

10.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。

11.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

12.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。

五、冷冻切片检查工作制度

1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。

2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中，并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10~15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。

6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。

8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。

9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。

八、病理科技术室工作制度

1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。应按时检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色，以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成。

6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发，并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。

9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

十、免疫组化室工作制度

1.制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允许，应尽量使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。

2.抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。

3.各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。

4.免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。

5.申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体一览表》上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。

6.技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午09：00以前所登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切（需要微波修复的抗原，应多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。

7.操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。

9.在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。

10.染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。

11.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科相关规定进行清洗，并放回原处，以便下次使用。

12.负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。

13.如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知送检医师。

14.诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。

15.免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。

16.负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。

17.免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。

十二、档案室管理工作制度

1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。

2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。

3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。

4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。

5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。6.档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。

7.不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。

8.档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。

9.要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。

10.档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。

11.档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。

12.认真做好档案统计工作，建立健全各种统计台帐。

13.统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。

14.档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。

15.档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。

16.本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。

17.定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。

十三、病理档案的借阅与查阅制度

1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。

2.病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理尸检申请单、报告单存根；移植病理申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；TCT检查申请单、报告单存根。病理外检登记本；病理尸检登记本；移植病理登记本；冷冻切片登记本；细胞学检查登记本；免疫组化医嘱登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理尸检蜡块、切片；病理外检蜡块、切片；移植病理蜡块、切片；及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本。病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。

3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。

4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。

6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。

7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科以外的地方进行查阅。

8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。

9.院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。

10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。

11.本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。

12.医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。

13.疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。

14.病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。

十四、借阅病理切片须知

1.病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手

续，并按时归还。

2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。

3.申请借用切片的患方人员必须：

①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；

②填写借片申请单并签名； ③支付规定的借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。

④归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。

4.切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。

5.借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

6.除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。

十五、取材室工作制度

1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、联网计算机、组织脱水机等。

2.取材台基本功能：照明灯、聚光灯、排风机、粉碎机、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外线消毒灯。

3.取材辅助台基本功能：除有取材台的功能外，甲醛配液箱、电子称、活动标本台。

4.病理标本贮存柜基本功能：排风机、活动标本架、移动托盘、塑料标本筐。

5.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

6.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

7.取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。

8.取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。

9.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。

10.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

11.使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。

13.取材台排风口台面上，严禁存放标本。

14.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。

15.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。

16.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

17.病理标本贮存柜A、C、E、G柜为日常取材贮存标本。D、F柜为贮存保留标本。H柜为贮存当日待取材手术标本。B柜为存放废弃标本。

18.病理标本贮存柜的通风系统电源设在A柜的右上角，使用标本柜或取材，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。

19.标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜H柜内。

20.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。

21.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。

22.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。

23.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。

十六、病理科消毒隔离制度

1.大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。

2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。

3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。

4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。5.大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。

6.对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。

十七、病理科查对制度

1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。

3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。

4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。

5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。

十八、病理诊断复查、报告签发制度

1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。

4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。

7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。

8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。

9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

十九、病理科会诊制度

1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。

2.若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。

3.定期请外院专家会诊。

4.由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。

5.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。

6.加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。

二十、病理诊断及制片质量考核制度

1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。

（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面：

1)报告书写及及时发出是否按规范要求。

2)字迹清晰，有无涂改。

3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。

4)签发报告人亲笔签名。

（2）随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查

是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。

（5）免疫组化染色结果评定。

2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

二十一、病理科差错事故登记制度

1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。

3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。

7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。

8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

二十二、病理科安全管理制度

1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。

2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。

3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。

5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。

6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。

7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。

二十三、病理科科会制度

1.每周开科会一次，在星期一下午1点，要求全科工作人员参加。

2.科会内容：

1)

传达院周会内容。

2)

报告一周的工作情况，以及存在问题。

3)

表扬好人好事，批评不良现象。

4)

讨论有关科室的工作。

5)

布置和安排下周工作。

6)

进行年终总结和下一主要工作计划。

7)

安排科室业务学习。

3.学习内容：

1)医生组：讨论北京市每月病理讨论会病历，讨论本科疑难病历，专业讲课，准备科外及院外的专业活动，传达外出学习和学术会议的精神。

2)技术员组：学习有关的新技术。

3.按内容事先组织有关人员进行准备。

4.指定专人做好会议记录。

二十四、病理科室工作量统计制度

1.全科主要工作量由科主任指定专人负责统计，统计的内容：活检、尸检、细胞学、冷冻、特染、免疫组化、切片质量、蜡块、切片数量、外院会诊、尸检率等。

2.科里负责统计的同志必须在每月4号前作出统计报表交科主任签字后，再报院统计室。

二十五、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均参加考勤。

2.遵守劳动纪律，不迟到、不早退，坚守工作岗位。

3.不擅离工作岗位，离岗半小时以上应向科内（或周围同志）说明去向。

4.严格执行医院制定之考勤制度，休假以不影响工作为原则，科内人员若请假需事先向有关组长和科主任提出，做好工作安排，获准假后方可休假，并通知考勤员登记。

5.按时向医院上报考勤情况。

6.违反以上规定，根据医院有关条例扣发奖金。

二十六、病理科危急报告制度及应急工作预案

1.冷冻切片机：（1）、如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。（2）、如遇到冷冻切片难切时，应向技师长说明情况，及时调整。

2.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。

3.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。

4.地下档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里。

5.病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周六、日及节假日的冷冻切片及尸体解剖工作，如遇上述情 况，请按以下安排执行：

6.周六、日如有紧急情况，则以周一值班的医师及技术人员为主。

7.节假日如有紧急情况，则按节假日排班的医师及技术人员为主。

8.如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整。

二十七、病理科质量管理小组的组成和职能

一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和教学干事组成。

二.质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。

2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。

3．定期检查（每季度）小标本与大体标本诊断的复合率。

4．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。

5．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。

6．定期抽查病理报告完成质量。

7．检查各类病理资料是否按期归档。

8．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。

9．制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。

10．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。

11．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。

12．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。

13．负责科室医疗安全方面的工作。

14．负责医疗文件的收集、整理和归档。

15．负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。

16．负责处理病理科与病人的医疗纠纷。

17．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。

18．负责病理科档案的管理和指导工作。

19．负责医疗设备购置和论证。

20．负责医疗设备的安装和验收。

21．负责病理科临床教学基地的各项工作。

22．负责对病理科医师和技术人员的考核。

23．负责科室人员的继续教育工作。

24．负责临床教学基地轮转医师培训计划的制定和考核。

25．负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。

26．负责科室学习、科研、教学计划的制定。

27．负责接待设备维修人员对设备的维护。

28．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。

29．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

二十八、病理科总结和个人业务自传的规定

一．病理科总结

1．目的：总结经验、找出差距、提高认识。

2．总结：病理科每半年进行一次个人和科室的工作总结。

3．年中总结为每年的7月中旬的第一周，年终总结为次年一月中旬的第一周。

4．总结的内容为半年/一年个人在工作、学习、训练方面的情况。肯定成绩、找出差距、提出建议或意见。并写出书面材料，交档案室存档。

5．半年科室总结材料由主治医师轮流撰写。

6．科室年终总结材料由科主任撰写。

7．年终个人总结以《事业单位工作人员考核登记表》为准。一份交人事处，一份交病理科档案室存档。

二.个人业务自传

1．病理科工作人员工作年满5年或具有中级专业技术职称者都应撰写个人业务自传。

2．个人业务自传每年可自行更新。原有个人业务自传可撤出。

3．个人每进申高一级专业技术职称，应更新个人业务自传，原有的业务自传保留。

4．个人业务自传的规格见表1.二十九、病理科学术会议学术论文科研课题管理制度

一．学术会议和学术论文管理规定

1．学术会议系指全国病理年会、病理学杂志主办专题学术会议、全国病理技术学术会议、全国细胞学学术会议。以及相关专题学术会议等。

2．科室及个人在收到上述学术会议征稿通知后，应及时通知科主任或病理科学术组，由科主任在科务会议上传达。

3．会议稿件应在会议截稿日期前一个工作，将稿件的电子版交科主任或学术组，由科室统一送稿，逾期不受理。

4．个人在收到会议通知后，由个人提出申请，科主任根据科室工作情况酌情安排参会人员。

5．参会原则：同一技术职称的人员原则上只安排一人参会，集体送稿者和自然科学基金的课题优先安排参会。

6．参会者将会议论文的全文和论文摘要以A纸打印并与会议通知的批准件（科主任及主管院长签字）的复印件各一份交档案室存档。

7．参会者应在回科上班后，二至三周内将会议精神及学习体会以书面形式打印文件交档案室存档，并在科务会议上传达和回报。

8．会议的《论文汇编》交档案室编号，由科室统一保管。

9．个人在各类学术期刊上发表的学术论文，交档案室编号，由科室统一保管。

二．科研课题管理规定

1．科研课题：科内申报的自然科学基金课题、科室内科研课题、协作课题、研究生课题等。

2．研究者须提交课题申报标书；课题简介（课题总数）、研究生课题开题报告。

3．利用病理科档案资料应提供“档案利用申请表”注明利用档案的类别和数量。

4．科室学术组的课题论证报告。

5．参加课题的人员及排名。

6．签订科研协作意向书。

7．课题完成后提交完整的原始实验记录。

8．提交撰写的科研论文。

9．参会论文。

10．发表论文（提交原始件）。

11．课题成果转换，申请专利、科研成果。

12．文件规格以A纸打印。

13．交档案室存档。

三

十、病理科医疗安全细则

1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则

2．病理医师必须具备执业医师资格，并经2~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。

3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。

4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。

5． 回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。

6． 病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。

7． 病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。

8． 病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。

9．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。

10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师 负责解释手术标本.三

十一、病理科安全保卫工作制度

“防范胜于救灾，责任重于泰山”，安全医疗在现代医疗成本的比重在不断增加，医疗安全问题，作为科室医科工作的重中之中的大事来抓。牢固树立全科人员的安全意识，并将安全防范工作落实到个人，做到安全问题经常抓，节假日重点抓，全科人员的安全意思不断提高。为了保证医院及科室内正常工作的进行，根据有关法律、法规及医院有关规章制度，制定病理安全医疗工作规定细则。

一、病理科安全负责人职责

病理科主任为病理科安全保卫的第一责任人，应对我科的职工所属岗位的安全负责，认真贯彻执行有关医院的各项安全管理规章制度，确保本科室的安全。其责任人委托我科室的个人具体分管我科各工作区的安全责任为直接责任人。

二、安全责任内容 1．科室防范部位，各房间的安全责任人由科主任委托个人分管（见病理科安全岗位责任书），做到防火、防盗、下班后关好门窗，水电、保管好室内的仪器设备及安全工作。

2．配合医院保卫处组织的安全检查，积极参加医院组织的防火宣传演练活动。对检查发现的隐患和问题及时加以解决，对一时无法解决的问题以书面形式上报保卫处，并采取积极有效措施。

3．设备仪器使用安全到人，易燃易爆物品由专屋、专人负责，尤其加强节假日期间的安全管理工作。维护好本科的预备的灭火器材。经常检查仪器设备的安全使用，确保我科不发生火灾，火险。

4．教育职工遵纪守法，做好各项安全防范工作，贵重物品放入保险柜，由于专人保管使用。确保不发生刑事治安案件。如发生刑事治安案件应配合公安保卫部门，积极提供线索、保护现场，查破案件。

5．教育职工注意交通安全，避免发生交通责任事故，个人外出注意自身保护。

6．发生火险，及时报告消防中心，及时扑救，组织疏散。事后积极协助公安保卫部门查找原因。

7．与病理科所有职工签订安全责任书。

8．进一步明确各级人员职责，将安全责任分解到人。

9．每日安全责任人检查安全工作落实情况。

10．制定病理科责任及安全预案。

三、科室定期对各环节安全工作进行检查，对查出隐患及不足之处及时整理。

三

十二、病理科加班管理制度

1.病理科实行八小时工作制，在通常情况下，不宜安排八小时以外的工作，各项技术和诊断工作都应安排在八小时以内完成，当日未能完成的工作，应顺延到第二个工作日。

2.加班是指需要当日必须完成的工作，但在正常八小时内又不能完成，需要延长工作时间才能完成工作，或八小时以外的临时性工作。

3.需要加班完成工作，严格实行登记和审批程序。

4.科内加班如科研、设备维修等科室内部临时性任务需要加班时，由科主任批准。

5.院内加班如冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等需要病理科工作人员加班完成时。首先由需求科室向医务处或总值班室提出申请，由医务处或总值班室通知病理科主任，科主任根据工作需要安排实际加班人员和人数，并请医务处或总值班室解决和落实加班人员来往的交通问题，保证其安全。

6.参加加班的人员应登记加班的内容、时间、人员名单，以及到院和离院的时间。同时做好任务来源记录：需求科室及联系人、医务处或总值班人员，通知的时间，需要接送人员的地点。

7.病理科其他工作人员不得自行决定冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等外部加班工作。如个人自行决定加班，所发生的纠纷或安全隐患，由当事人自行负责。

8.病理科工作人员因个人原因自行加班也应做好登记，包括加班的事由、离开科室的时间，并注意科室和个人的 安全。

9.病理科在读研究生因工作和实验需要加班时，应报科主任批准，并做好登记，保证科室和个人安全。

10.此规定自2009年3月1日执行。

三

十三、病理科试剂采购与管理制度

化学试剂采购、保管及使用

1．病理科常规化学试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科月份化学试剂定购计划表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。

2．所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。定购范围参照《病理科常用化学试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。3．特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统一性和方法的可靠性。

4．化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。

5．染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于4℃冰箱内保存。腐蚀性及挥发性试剂如需4℃保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最下层存放。

6．配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。

7．试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确。配制完毕后，应在试剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。

8．剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时，应事先报保卫处备案，并应专人专柜（双人双锁）保管。

免疫组化试剂采购、保管及使用

1．病理科常用免疫组化试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科月份免疫组化试剂定购表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。

2．定购范围参照《病理科常用免疫组化试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。

3．免疫组化试剂采购后，应根据生产厂家或销售商提供的产品说明书，分类放入免疫组化试剂专用冰箱内分别 进行冷藏或冷冻保存。

4．常用免疫组化I抗试剂（即用型抗体），按照免疫室免疫组化试剂编号分别放入规定的试剂盒内，以便使用时 查找。

5．常用II抗试剂、消化液及DAB系统放入冰箱内指定位置，以便使用时查找。

6．各类试剂使用前应认真阅读产品说明书，并严格按照病理科《免疫组化操作常规》方法学的操作步骤进行染色。

7．免疫组化染色前，操作者应熟悉各种免疫组化试剂在冰箱内的存放位置，以减少开启冰箱门的次数。

8．抗体使用完后应及时放回冰箱内的固定位置。以减少抗体在室温的停放时间和方便下次使用。

9．浓缩型抗体使用前，应事先计算好抗体的稀释浓度和所需抗体用量，并准备好微量加样器。再取出抗体进行 配制，加完抗体后及时将抗体放回冰箱内。

病理科规章制度 篇2

1.全科人员必须热爱本职工作，坚决执行医院提出的各项承 诺。2.严格执行本院作息制度，按时上下班。

3.各项工作均应体现“以病人为中心”的宗旨，互相协作，上下团结。

4.外检工作要认真、细致、负责。收标本、切标本要严格执行“三查”、“三对”原则。发报告必须经复验严格把关，杜绝一切差错。

5.建立差错登记制度，如发现有由于粗心大意造成的差错，则视情节轻重扣除当事人当月奖金，并督促改正。

6.建立意见簿，并以此作为年终评优参考。

病理科管理制度

1.病理科全体人员必须遵守院内各项规章制度。2.树立良好的医德医风，全心全意为病人服务。3.外检及尸检申请单必须及时编号、登记并妥善保管。

4.各类标本应尽快送检，病理科接收标本后，一般应在三天内发出报告，以免延误病人。

5.外检标本取材后的剩余标本至少保存一月以上，尸解标本至少保存一年以上。6.病检申请单、蜡块、切片应长期保存，并设专人负责。

7.为增加外检工作的透明度并体现充分对病人负责，临床医生及病人均可申请借片，但必须手续齐全，且应在一月内归还。蜡块一般不外借，如有特殊需要，亦可申请办理。8.蜡块必须封存归档，切片须待封片树胶干后才归档。

9.所有固定资产必须建立“固定资产卡”,贵重仪器必须专人专用,并设立使用登记本。

10.所有试剂必须妥善保存并有专人负责。外检工作制度

1、接收标本时要进行查对。①查申请单填写是否符合要求； ②查申请单与标本瓶上的名字是否一致； ③查标本名称、部位与申请单上写的是否一致； ④查瓶中有无组织；

⑤查对中如发现有误，需与临床医生联系并及时纠正，否则不与接收； ⑥以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查。

2、取材前须将申请单编病理号，并登记后再取材。

3、切标本时取材者及记录者，严格遵守三查三对。三查：①查申请单；

②查手术所见及有无特殊要求；

③查诊断；

三对：对病人姓名，对病室、床号、住院号，对标本名称及部位。

如发现有问题暂时不取材，与临床医生联系，解决后再取材。以防止差错及丢失小标本。

4、取材者根据临床医生要求，认真准确取材，不能马虎。

5、记录者要对照标本盒准确认真地记录，病理号不能写错，绘图形态尽量与取材标本一致。

6、穿刺活检小标本一律用擦镜纸包埋以免丢失，同时滴染伊红以利包埋。

7、建立差错登记制度，根据情况给予批评或经科室讨论扣发奖金。

技术室工作制度

1.保持良好的医德医风，认真细致地干好本职工作。

2.及时配备各种固定及脱钙液，并定期检查，更换，以确保制片质量。

3.每次接收取材后的组织屉时应仔细查对数目并逐条检查是否盖合紧密，确定无误后进行强化固定。

4.每次挂机前应逐一检查脱水剂量是否够，脱水机水位是否正常，每半月更换一次脱水剂，以确保脱水质量。

5.包埋组织工作时严禁谈笑，并对照绘图本仔细包埋，发现异常作好记录，必要时请取材及记录者协助处理，以免张冠李戴贻误病人。贴号时再次查对绘图本并按一定次序放入冰盒。

6.贴片，标记准确认真，按贴片顺序摆放蜡块，并保持蜡块位置固定（24小时以内），以利查找。

7.染色，封片等过程严格按操作规则进行，发现掉片，碎片等现象及时作好相应处理，确保切片质量。切片前应有登记及签名手续。

8.严格重切，特染等登记制度，杜绝一切无计划制片现象，减少消耗，节约材料。9.切实保管好蜡块，按时归档，归档前一定要蜡封

10.训练掌握各种仪器操作方法，贵重仪器要建立使用制度。切实爱护仪器设备，杜绝任何损害仪器的违章操作和行为。11.严禁吸烟。

12.每天下班前必须检查水电，并搞好卫生。

标本接收登记制度

1、工作人员必须服务热情，态度和蔼，耐心解答病人的疑问。

2、本着高度认真负责的态度干好本职工作。接收标本时需进行严格的查对签收制度。在接收标本时要进行仔细地查对以下项目： ①查申请单填写是否符合要求；

②查申请单与标本瓶上的名字是否一致； ③查标本名称、部位与申请单上写的是否一致； ④查瓶中有无组织；

⑤查对中如发现有误，需与临床医生联系并及时纠正，否则不与接收； 以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查。

3、取材前须将病检申请单按流水号编号，并按要求认真登记方可取材。

资料归档保存制度

1.本科室所有病理登记本、病理诊断申请单、病理切片、蜡块作为重要的诊断资料，应作为档案保管。

2.本科室指定专门人员进行管理。

3.所有送检病例资料均须先登记、编号。医生完成诊断、发出病理报告后，切片及相关资料应及时归档。

4.病理诊断申请单及时装订，蜡块必须封存按照序列依次排放入柜，以利查找。切片需须待树胶干后再归档。

5.各种档案柜外面应写明标号，以利查找。

6.各种申请单应及时清点，按年份和编号顺序装订成册，入柜备查。

7.根据《湖南省临床病理质量控制与评价标准》，所有病理登记本、病理诊断申请单、应长期保存。常规切片和冰冻切片至少应保存15年，组织蜡块的保存不少于10年。8.如出现病理登记本、病理诊断申请单、病理切片、蜡块丢失现象，必须严格处理。诊断报告签发、审核制度

由于病理诊断报告直接影响到临床医师对病人的治疗，关系到病人的预后，所以病理诊断责任重大，不能有任何差错。而且病理形态的东西需要一定经验的积累，为防止医疗事故与差错的发生，特制定如下制度：

1.初验医生不具备签发报告的权利，必须从事病理诊断工作至少2年或2年以上，经过科内严格的基本理论、实践操作及阅片考试后才可签发报告。

2.初验医生在写发诊断报告后必须经复验医生认真审核，并签字后方可发出。3.严格执行三级审核阅片制度。疑难病例必须经“初验－复验－总复验”的程序方可发放诊断报告。

4.冰冻切片的诊断必须要至少2人阅片后方可由阅片医师电话告诉手术医生，不能单独诊断。无法确诊者不能强行诊断，以免造成医疗事故。

5.电脑报告必须要至少由包括阅片医生在内的2名医务人员核对无误后方可发出病理科之前。

6.如未按照以上制度而出现差错和事故，严格按照《医疗质量控制考评与评价办法》处理。

病理切片借阅制度

1.为满足病人转院治疗或确诊的需要，一般同意病人持借阅医院的借片单，出借病理资料（包括原始病理切片或复制切片，必须说明的巨检情况、原病理诊断、免疫组化及特殊染色等检查或切片）。

2.拟外借的切片须经原签发诊断报告的医师或科主任复核后方可出借。

3.病人或家属须按科室规定办理借片手续，支付押金。押金在切片归还时全额退还。如切片有破损或遗失借阅资料者，除须支付赔偿费用外，科室将不再承担相应的医疗责任。4.借出切片的期限原则上不超过一个月，如逾期不还将扣除押金。

5.病人在归还切片时，应同时提交会诊医院的诊断意见，否则押金不予退还。6.组织蜡块原则上不外借，会诊医院因需要补充特殊检查（组化、免疫组化等）时，科室可提供相应未染色的石蜡切片。必要时可协商出借蜡块。

7.凡涉及医疗纠纷的病理资料，科室有权暂不办理借阅手续，以便按法律程序提供有关部门。

8.科室应有专人负责病理资料的出借工作，并认真填写借阅单据，如发现会诊意见与科室原诊断不符时，应及时将情况向原诊断医师或科室主任汇报。病理切片会诊制度

1.科室应有专门的会诊登记本，详细登记会诊病人的姓名、会诊切片编号、临床诊断及本科室的会诊结果等项目，以便查对。

2.科室应指定经验丰富的病理医师进行会诊工作。

3.会诊医师在会诊前必须详细了解病人的病情、原诊断单位的意见及病人申请会诊的目的和要求，以避免引起不必要的医疗纠纷。

4.会诊医师的诊断意见与原单位诊断意见相似或无原则差别时，应尽量与原诊断保持一致。

5.如诊断意见与原单位诊断意见有原则性分歧时，应尽可能暂缓报告，并设法与原单位的病理科联系，再行诊断报告。

6.如有蜡块，除病变很小或其他原因蜡块不能再切外，一般应将蜡块再切，将切片保留在科室以便和会诊申请单一起编号归档。阅片前查对制度

1.在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片的编号及数量是否与申请单一致，如有不符合必须查明原因，直至确认二者完全相符，方可阅片。

2.详细阅读病理检查申请单中的临床资料及巨检所见。如申请单填写不够详细，应及时与送检医师联系；当体表活检标本难以诊断时，可亲自向病人了解情况，查对病灶；骨科标本应查阅X线片或CT片；其他的标本（如脑、肺及腹腔内病灶等）必要时也应查阅影像学检查资料。

3.如因切片或染色质量欠佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。

阅片前查对制度

由于疾病的发生发展变化，有些疾病少见、罕见及个体差异等原因，在医疗活动中可能存在某些疑难病理切片。科室必须严格按照以下制度进行：

1、凡遇到以下情况属于疑难病理切片： ①病变的良、恶性难以判断：

②病变因为继发病变、取材等原因不利诊断，而可能影响临床医生的手术与否、手术方式或放化疗等； ③少见病、罕见病；

④曾在外院会诊与我科诊断有明显出入者。

2、遇到疑难病理切片首先由初验医生提出，并交总住院医师。由总住院医师安排时间并组织人员参加进行讨论。

3、进行讨论前，总住院医师应准备好相关资料，包括患者的病史、实验室检查、影像资料等。必要时可准备幻灯。

4、参加人员包括取材医生、记录医生、初验医生、复验医生、总复验医生等。必要时请临床其他医生参加。

5、讨论结果由总住院医生整理成文备案。

6、对于经过集体讨论仍有异议者请外院会诊或交省临床病理质量控制中心的专家组讨论。

尸体解剖有关制度

1.实行尸体解剖必须遵照相关的规则，如1994年卫生部指定的《解剖尸体规则》等。

2.所有解剖的尸体必须经过临床医师进行死亡鉴定和签署死亡证明。

3.在目前情况下，除某些特殊情况外，施行尸体解剖必须事先取得家属和/或单位负责人的同意，并签署尸体解剖同意书，在报经医务科批准后方可进行。

4.本科室的病理医师只承担临床常规性尸体解剖。凡涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，本科室提供的相关病理资料仅供原单位参考，不具备任何法律效应。5.科室指定专门人员进行尸体解剖，正式的病理解剖报告应在一月内发出。6.有关尸体解剖的标本及各项资料（包括登记本、尸检申请单、尸解记录、尸解报告、尸解切片档案等）应专门保管。

7.科室不能拒绝临床医师的要求，并应尽量争取尸体解剖。对于拒绝进行尸体解剖者将严厉处罚。

病理科意外情况应急预案及处理程序

为确保病理诊断报告的及时发放，减少各类意外因素的影响，更好的保障紧急情况下切片质量，我科特制定《病例科意外情况应急预案及处理程序》以防患于未然。

一、意外停电1、30分钟以内：包埋机、脱水机、自动切片染色仪及免疫组化仪、冰冻切片机无法运转，报告科主任，同时报告院电工班进行电路检查、抢修或联系供电部门及时解决问题，启动相关仪器备用电源可持续供电。手术快速切片由冰冻切片改为快速石蜡切片。显微镜可利用备用显微镜采集自然光进行阅片。

2、30分钟以上：自动切片染色仪启动备用电源可持续供电致该次染色结束，包埋机、脱水机、免疫组化仪则无法完成工作。报告科主任，同时报告院电工班进行电路检查、抢修，启动医院备用电源系统进行供电（可保证4小时供电），联系供电部门及时解决问题。无法完成制片程序转为手工操作。

二、意外停水

1、所有的相关操作均可能受影响。报告科主任，同时报告院水工班进行检查、抢修。如短期停水（30分钟以内）对染色、取材影响不大。如果为提前通知者可备用蓄水。

三、仪器故障

1、包埋机、脱水机出现机械故障问题：报告科主任，同时电话通知厂商进行抢修，同时启用备用仪器或转为手工操作。

2、自动染色仪及免疫组化仪出现机械故障问题：报告科主任，同时电话通知厂商进行抢修，同时转为手工操作。

医疗质量管理制度

1.本科室必须将医疗安全质量放在首位，把质量管理纳入到各项工作中去。2.科室成立专门的医疗安全质量管理控制小组，负责质量管理工作。3.根据本科室实际情况，建立切实可行的质量管理控制方案。4.加强对全体医务人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。5.定期开展医疗质量控制检查，质量检查的结果与评优、奖惩相结合。医疗差错（事故）登记及报告制度

1.医务人员必须严格按照医院和科室制定的各项工作制度和操 规程进行日常工作，避免医疗事故的发生。

2.科室建立差错事故的登记本，及时登记发生差错（事故）的日期、内容、累及的标本数、发生的原因、程度，是否进行弥补、处理及今后的改进意见，科室应及时组织讨论并总结。

3.发生医疗差错，应及时报告科室主任，一旦发生事故，应及时由科室主任报告医务科，同时1天内递交详细的集体讨论书面材料（包括事故发生的原因、经过，医疗过程中的差错和缺陷等，并由法人主任签字确认），以便医务科备案。

4.积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

5.差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定委员会进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复病人或家属。

6.发生差错事故后，医务人员如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现

时，须按情节轻重予以处分。医疗事故防范预案

1.本科室医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规、恪守医疗服务职业道德。

2.定期组织学习医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，进行医疗服务职业道德的教育。

3.建立、健全各项规章制度。

4.本科室组成由科室主任、技术组组长和总住院医师组成的小组负责接受患者的医疗投诉，并向其提供咨询服务。

5.严格执行标本“三查三对”制度、三级阅片制度、疑难病理切片讨论制度。6.每月检查切片及诊断质量，及时发现问题，确保质量稳定，并做好科内质量控制评价记录和整改措施记录。

7.定期检查实验用的染液、试剂和仪器的性能，并有检查、维修和保养等记录。

医疗事故处理预案

1.医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，应立即向科室主任报告，科室主任应及时向医务科报告，并向患者通报、解释。

2.在发生或发现医疗过失行为，科室人员应当立即采取有效的措施，避免或者减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。

3.在发生医疗事故争议时，相关的病理资料应妥善保管。

4.如怀疑由诊断错误，或因张冠李戴引起的医疗事故，该标本前后3天的所有标本均应保存1个月以上，该标本应长期保存，以备检查。医疗纠纷和投诉的处理办法

1、科室应教育医务人员认真对待医患关系，理智地、耐心细致地做好调节工作，缓和并化解矛盾。

2、医疗纠纷和投诉原则上由科室主任负责处理，医务科协助。对医患矛盾不能缓解和需要由医院处理的纠纷，科室应及时通报医务科，同时递交详尽的集体讨论书面材料。

3、重大医疗纠纷由医务科负责牵头，科室主任、当事人参与协助，积极妥善处理。无正当理由不配合者罚款当事人200元。

4、纠纷调解后，科室应写出书面总结和整改报告交医务科备案。

5、如医疗纠纷由医务人员服务方面的不足，诸如态度生硬、处理不及时等，虽非医疗事故，未造成医院经济损失，丹导致病人投诉，造成了不良影响者，经查实后处理按照《医疗质量考评奖罚办法》。造成医院经济损失者当事人承担经济损失的20%或罚款200元。

6、经鉴定为医疗事故引起的医疗纠纷：当事人承担医院经济损失的10％，并且再

3年内不得参与专业技术职称的评审

7、医务人员之间应相互尊重和关怀，不得相互之间“拆台”或挑唆病人及家属告状甚至引起医疗纠纷，违者重惩。

8、对工作认真负责，及时发现和处理医疗纠纷隐患，杜绝了重大医疗差错事故者，给予表扬并奖励100-500元。

9、造成重大医疗事故者按照《医疗事故处理条例》的规定进行.住院医师规范化培训制度

1.科室成立专门的住院医师规范化培训小组，指定专门人员负责本科室住院医师培训工作。小组成员由科室主任指定人员担任，科室主任直接担任小组组长。

2.每月小组成员组织对住院医师的考勤考核，并将考勤考核情况定期向住院医师规范化培训办公室报告。

3.每月根据考核考勤情况发放奖学金和助学金。科室主任有权根据住院医师该月表现情况酌情予以表扬或发放劳务费。

试剂的配制与管理制度

1.各种染料、试剂应使用化学纯以上的级别。

2.化学试剂应通风，常温避光存放，禁止接触明火及其他热源。危险或有毒试剂应由专人专柜保管。

3.配好的试剂应盛于磨口瓶内，避光试剂必须用棕色瓶，需冷藏的试剂应放置在冰箱内备用。

4.各种备用试剂瓶上应标明试剂名称、浓度和配置时间。

5.各类化学试剂应进行定期更换，更换的时间应根据标本的多少进行量化

实验室安全管理

1.各种染料应通风，常温避光保存，禁止接触明火及其他热源。须冷藏试剂应放置于冰箱内备用。

2.乙醇、丙酮、二甲苯等易燃、易爆物品严禁在烤箱内加热操作。试剂应避光存放，避免阳光直晒。

3.危险或有毒试剂应由专人专柜保管。

4.实验室严禁吸烟，不存放与实验室无关的物品。5.实验室内必须安装通风排气设备。显微镜的使用与保养

1.显微镜应放置在干燥、少灰的房间，勿暴露在日光下，不用时应加罩。2.电光源显微镜使用完毕后必须先将亮度打到最小，然后关闭电源。

3.目镜上的灰尘应该先用吸耳球吸净，再用擦镜纸由内向外；物镜应用擦镜纸擦拭。4.每次用完后须盖好定期由专业人员检修保养。

科主任工作职责

一、科主任主持全科日常工作，带领全科人员认真实现我院面向社会提出的各项承诺，优质完成院内外病检业务。

二、参加院周会、医疗例会等，及时传达贯彻各级会议精神。

三、严格把好病理诊断关，防止各类差错；会同医务办调查、处理差错事故及做好善后工作。

四、接受院内、外会诊业务。

五、制定本专科计划，组织实施、督促检查。

六、外出须请示主管院长批准，报医务办备案。主任医师工作职责

一、在科主任领导下，指导本科医疗、教学、科研技术培训与理论提高工作。

二、参加医院组织的特殊疑难和死亡病例讨论与会诊。

三、承担总复验工作，完成科内疑难病理阅片及外院疑难病理会诊。

四、指导和检查本科副主任医师、主治医师和住院医师作好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练和进修人员的培训。

五、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高诊断水平。

六、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度，端正服务态度，提高医疗质量。

七、指导全科结合临床开展高水平的科学研究，掌握本学科的发展动态，定期开展和主持学术活动。

副主任医师工作职责

一、在科主任领导下及主任医师指导下，承担复验或总复验工作，参加病理科日常诊断报告的审阅工作，参加科内及外院的疑难病理会诊工作。

二、组织好本科室各级医师的业务学习和进修人员、实习生的培训工作。

三、掌握本学科范围内的学术发展动态，定期开展学术活动，主持或参加各种科研，并担任科研课题负责人。

四、引进国内、外先进经验，指导临床实践，开展新技术、新项目，提高医疗质量。

五、认真执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故。主治医师工作职责

一、在科主任的领导和主任、副主任医师的指导下，负责本科一定范围内的医疗、教学和科研工作。

二、承担复验工作，并具体参加和指导住院医师进行病理诊断工作。

三、审核下级医师的诊断报告，主持科内疑难病理讨论。

四、认真执行各项规章制度和操作常规，严防医疗差错事故。

五、组织下级医师学习与运用国内、外先进技术，开展新技术，进行科研工作，作好资料积累，及时总结经验。

六、担任临床教学工作，指导进修、实习医师的各种医疗工作。经治医师工作职责

一、在科主任及复验医师指导下从事各项外检工作。

二、切实遵守医院及科内各项规章制度。

三、接收标本时，应仔细核对申请单、标本及姓名编号，确保完全一致。

四、按时完成初验阅片诊断工作，及时抄送报告。

五、负责切片的清理及病检申请单（存根）的归档工作。

六、负责处理病人（包括其家属）及临床医师的咨询，做到认真负责，态度热情。

七、负责住院病人病检费记帐工作。

八、参与进修医生的业务辅导及学习指导。

总住院医师职责

一、总住院医师实行24小时负责制。

二、总住院医师在科主任领导和科室主任、副主任、主治医师指导下，协助科主任作好本科室的各项业务和日常医疗行政管理工作（如医疗统计、派班、医疗差错事故的处理及其他工作）。

三、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和操作常规的贯彻执行，严防差错事故发生。

四、以本科室医疗工作为主，协助上级医师制定本科室医疗计划，协助主治医师对住院、进修、实习医师的培训和管理工作，协助指导住院、进修、实习医师病理诊断报告的书写，指导各种医疗常规操作，了解住院医师（包括进修医师）的技术情况，定期向科主任及上级医师汇报。

五、负责科内、院内会诊的准备工作，组织疑难病理讨论并作好记录。

六、负责与医务办联系日常工作，保管和填写医务办发放的有关记录本，作好各项报告工作。

七、完成科主任和医务办委托的其他工作。

主任技师工作职责

一、在科主任的领导下，全面负责技术室的各项工作。尤其是处理疑难技术问题和高精密仪器设备的技术工作。

二、制定和主持开展新技术、新项目和科研，指导下级技师开展科研。

三、定期主持技术读片，做好科内切片质量控制，提高切片质量。指导并亲自参加全科机器的安装、调试、保养、检修工作。

四、担任对下级技师、进修和实习人员培训、教学和指导工作。

五、督促下级技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。副主任技师工作职责

一、在科主任的领导及主任技师的指导下，负责技术室的一切日常工作。

二、参与及负责科室一定范围内的教学、科研及技术工作。

三、制定和主持开展新技术、新项目和科研，指导下级技师开展科研。

四、定期主持技术读片，做好科内切片质量控制，提高切片质量。指导并亲自参加全科机器的安装、调试、保养、检修工作。

五、担任对下级技师、进修和实习人员培训、教学和指导工作。

六、督促下级技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。

主管技师岗位工作职责

一、在科主任及主任技师的指导下，负责科室一定范围的技术、教学、科研工作。

二、定期主持技术读片，讲评切片质量。

三、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目。作好资料积累，及时总结经验。

四、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

五、担任对下级技师和进修人员的培训、教学和指导工作。

六、负责本科室机器的日常维护和管理。

技术员岗位工作职责

一、病理技术员必须具备良好的职业道德、高度的责任感和娴熟的操作技能。

二、每位技术员要认真学习各种仪器设备的使用与维护，要以主人翁精神爱惜各类仪器设备，杜绝任何损害仪器设备的操作和行为。

三、技术员要谨慎细致地处理好制片过程中每一环节。不允许粗心大意，以免张冠李戴，贻误病人。

四、技术员要及时更换和配制好各类有关工作液，确保标本处理质量。

五、技术员要与诊断医师密切协作，共同处理标本制作过程中出现的各种问题。不允许单方面一味推卸责任，以免损害病人利益。

病理科安全防护制度 篇3

1、工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开科室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。

2、在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。

3、当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。

4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

5、如使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开。

6、科室进行体液细胞学检验或操作时，均应在生物安全柜中或通风柜进行。进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。

7、各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。

8、技术人员结束操作后应及时洗手、淋浴。

9、每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检查时，应避免污染，在进行特殊传染病检查后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

10、当工作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。

11、当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感控进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器伤报告表》，接受指导和治疗。

12、当眼部被污染性材料或液体污染时，应立即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊。

病理科对冰冻切片中有害样品的生物安全管理制度

为确保病理科工作人员身体健康，防止有害标本污染，对有污染的、传染性疾病离体新鲜送检冰冻样本和特殊情况下送检的新鲜样本，工作人员必须严格执行此项安全措施，以保障和维护工作人员人身安全。

1、在冰冻切片前应和手术室或手术科室主管医师联系，了解患者所患疾病的种类，传染途径，预防措施，必要时和感控科取得联系。当有污染的样本送到科室时，标本袋上应贴上经血传播隔离标识贴，同时在标本袋的标签上写明患者姓名、性别、年龄、病区、床号、标本来源、感染病原。同时事先与其他冰冻切片病例预约时间分开，操作后及时消毒。负责冰冻班的当班人员负责样本的处理、使用工具的清洗和消毒工作，不要污染其他无污染区域，工作人员应穿工作服和/或隔离服及戴口罩、手套、鞋套、护目镜操作。

2、冰冻切片工作时不要用戴手套的手摸暴露的眼睛、鼻子和皮肤。

3、不要戴着手套、戴口罩、穿工作鞋和/或隔离衣和/或戴眼罩离开工作场所或在实验室周围走动。

4、切片时必须严格按操作常规进行。刀具防护板和手柄锁严格按规定操作。使用镊子、玻璃片必须小心，以免刺伤皮肤。装置或拆卸仪器时，要防止仪器损坏而引起割伤。使用锐器如小刀等工具都要求小心操作。冰冻切片工作结束后，要立即用肥皂和水洗手。要用有效的多用途消毒剂对工作台面进行消毒，用医用消毒仪消毒工作间。

5、冰冻切片后或新鲜送检检查的污染的样本要用固定液及时固定组织样本。

6、取完材后样本要按时进行处理。

7、保持实验室清洁、整齐，不要放无关的材料和设备，以防污染。

病理科医师专业技术考核制度 篇4

各级病理医师考核标准

实习医生、规培医生考核标准

一、病理学专业实习医生 理论考核：

1.熟练掌握并能够独立执行常见肿瘤根治标本的规范取材

2.熟练掌握组织切片制作流程，并能制作合格的HE切片；熟悉常用的病理学特殊染色技术及其用途，熟悉免疫组织化学染色技术。

3.掌握常见肿瘤的病理诊断规范，熟练掌握病理学报告书写规范，理论上掌握常见疾病的病理诊断要点，熟悉疑难疾病的病理诊断及鉴别诊断。

4.熟练掌握并能灵活使用常用的病理诊断术语，掌握常见疾病的显微镜下病理形态，能够识别疑难病例的病理学形态。

5.实习期间参加一次病理学理论考试。技能考核：

1.实习期间，每周完成肿瘤手术根治切除标本病理取材不少于5例，小标本取材不少于20例。考核时间根据学生自己的熟练程度提出申请。

2.实习期间考核病理制片，以能够制作一张合格的HE片为标准。4.实习期间每周阅片不少于50例。

5.实习结束，参加出科考核，内容包括临床病理学理论（30%），病理取材及制片（15%），病理阅片考试(55%)。

二、临床医学专业实习医生、规培轮转医生 理论考核：

1.熟悉病理科工作流程，了解组织切片制作流程，了解常用的病理学特殊染色技术及其用途，了解免疫组织化学染色技术。

2.熟练常见肿瘤根治标本规范的病理学大体描述，熟悉常用的病理学诊断术语，熟悉常见肿瘤的病理诊断规范，能够读懂病理学报告。3.实习期间参加一次病理学理论考试。技能考核：

1.实习期间，考核一次肿瘤根治标本的病理学规范化描述。2.实习结束，参加出科考核，内容包括临床病理学理论（30%），标本病理学大体描述(30%)，病理学报告解读（40%）。

三、病理学专业规培医生 理论考核：

1.熟练掌握并能够独立执行外科病理标本的规范取材

2.掌握组织切片制作流程，并能够分析评价HE切片的制作情况。掌握常用的病理学特殊染色技术及其用途。掌握免疫组织化学染色技术原理、流程，并能分析免疫组织化学切片常见的染色问题；熟练掌握并能灵活运用常用的免疫组化标记。熟悉分子病理学技术。

3.理论上掌握常见疾病的病理诊断要点，掌握常见肿瘤的病理诊断规范；掌握疑难疾病的病理诊断及鉴别诊断。

4.掌握常见疾病的显微镜下病理形态并能独立的做出诊断；熟悉疑难病例的病理学形态，能够提出病理诊断和鉴别诊断。

5.规培期间每年参加一次病理学理论考试。技能及工作量考核：

1.从第一年起，完成不少于80%的“大标本”病理取材（每年不少于400例），每年不少于50%的“小标本”取材（每年不少于2500例）；每周跟班值冰冻，根据熟练程度开始术中冰冻标本取材，最迟于规培第二年开始术中冰冻标本取材。

2.规培期间每年阅片不少于4000例。获得医师资格者，第二年开始独立签发“大标本”的病理报告，签发比例不少于50%（每年不少于200例）；第三年开始独立签发“小标本”的病理报告，签发比例不少于30%（每年不少于1500例）。

3.规培期间，于规培前6个月完成病理取材考核，考核时间根据学生自己的熟练程度提出申请。

4.规培期间每3个月参加一次病理阅片考试。

5.规培结束，参加出科考核，内容包括临床病理学理论（30%），病理取材（15%），病理阅片考试(55%)。

通过规培考试的住院医师考核 理论考核

1.理论上掌握常见疾病的病理诊断要点，掌握常见肿瘤的病理学诊断规范；掌握疑难疾病的病理诊断及鉴别诊断。

2.掌握常见疾病的显微镜下病理学形态并能独立的做出诊断；熟悉疑难病例的病理学形态，能够提出病理诊断和鉴别诊断。

3.掌握组织切片制作流程，并能够分析评价HE切片的制作情况。掌握常用的病理学特殊染色技术及其用途。掌握免疫组织化学染色技术原理、流程，并能分析免疫组织化学切片常见的染色问题；熟练掌握并能灵活运用常用的免疫组化标记。熟悉分子病理学技术。4.每年参加一次科室举行的病理学理论考试。技能及工作量考核

1.熟练掌握并能够独立执行外科病理标本的规范取材，带教实习医师、新的规培医师取材。2.负责完成值班当天临床送检标本的病理取材，每年负责的标本取材量不少于5000例。3.跟班值冰冻，负责冰冻标本的取材。4.签发病理报告：

第一年独立签发“大标本”的病理报告，签发比例不少于80%（每年不少于400例）；初筛“小标本”病例并独立签发“小标本”的病理报告，独立签发比例不少于50%（每年不少于2000例）。对于一些疑难病例能提出自己的意见并提出相应的免疫组化检测项目；正确掌握免疫组化染色结果的意义。

第二年独立签发“大标本”的病理报告，签发比例不少于90%；独立签发“小标本”的病理报告比例不少于60%（每年不少于2500例）。

第三年独立签发“大标本”的病理报告，签发比例不少于90%；独立签发“小标本”的病理报告比例不少于70%（每年不少于3000例）。

5.术中冰冻标本取材合格率达90%以上；跟班学习术中冰冻报告，报告与石蜡切片诊断吻合率应达到10%左右，由科秘书不定期检查，并统计报告率。6.日常考核

各组主任应不定期考核该层次医师（对基本理论知识采用随机提问的方式考核；每两周抽查规范取材；每个月考含免疫组化片的疑难病例4份）。

每个月由本组带教主任考疑难病例4份（主要病例出自有上级医师修改过的病例）；每周由本组带教主任考核冰冻肉眼观察情况。

7.每季度向本组主任汇报各专业病理知识新进展、新解读；做好福州市读片会等各项工作。8.每年参加一次科室举行的病理技能考核，包括取材考试和阅片考试。主治医师考核

理论考核：

1.掌握常见疾病的病理诊断要点，掌握常见肿瘤的病理学诊断规范；掌握疑难疾病的病理诊断及鉴别诊断。熟悉学科动态，知晓新的诊疗规范的变动。2.熟悉疑难病例的病理学形态，能够提出病理诊断和鉴别诊断。

3.掌握组织切片制作流程，并能够分析评价HE切片的制作情况。掌握常用的病理学特殊染色技术及其用途。掌握免疫组织化学染色技术原理、流程，并能分析免疫组织化学切片常见的染色问题；熟练掌握并能灵活运用常用的免疫组化标记。熟悉分子病理学技术。4.每年参加一次病理学理论考试。技能及工作量考核：

1.熟练掌握并能够独立执行外科病理标本的规范取材，带教实习医师、新的规培医师取材。2.负责本组标本的病理取材。

3.冰冻班值，负责冰冻标本的取材。

4.学习术中冰冻报告，由科秘书不定期检查，并统计报告术中冰冻诊断与石蜡切片诊断吻合率率，第1年不低于10%，第2、3年不低于30%，第4年不低于50%。4.签发病理报告：

复检下级医师提交的切片，并能做出相对正确的修改意见。

负责解决组内病例，第1、2、3年要求不少于80%，第4年不少于90%。

5.不定期针对本组诊断中的问题，对下级医师进行集中带教、讲课，科秘书、科主任抽查一次（随机听课）。参加科内疑难病例讨论会并做好会议记录。6.参加临床病理讨论会，并能在会上做病理部分的初级发言。7.能在福州市内读片会上做专题小讲座。8.参加福建医科大学病理理论课教学。

9.每年参加一次病理阅片技能考核，主要考核冰冻诊断与疑难病例分析能力，由科主任负责考核并参考带教主任的意见，综合给分。

副主任医师及主任医师 理论考核：

1.掌握常见疾病的病理诊断要点，掌握常见肿瘤的病理学诊断规范；掌握疑难疾病的病理诊断及鉴别诊断。熟悉学科发展动态，及时更新诊疗规范，指导下级医师学习。2.掌握疑难病例的病理诊断和鉴别诊断。

3.掌握常用的病理学特殊染色技术及其用途。掌握免疫组织化学染色技术原理、流程，并能分析免疫组织化学切片常见的染色问题；熟练掌握并能灵活运用常用的免疫组化标记。掌握分子病理学技术，及时了解新的分子生物学标志物。4.每年参加一次病理学理论考试。技能及工作量考核：

1.全部负责本组日常工作，指导下级医师处理常规工作并参与亚专业建设。2.负责本组全部病理报告。冰冻报告吻合率应达到90%左右。3.指导下级医师进行业务学习，每年不少于8次。4.参加临床病理讨论会并能做主旨发言。

5.参加院内疑难会诊病例的讨论，并能提出合理化的建议。6.参加福建医科大学病理理论课教学 考核方式：