疼痛评估的内容

疼痛评估的内容（精选6篇）

疼痛评估的内容 篇1

疼痛是一种主观体验，对于这种主观的感受进行定量分析是临床工作必须进行的。测量患者的疼痛强度、范围及其变化直接关系到对患者的诊断分级、选择治疗方法、观察病情变化、评定治疗效果以及有关疼痛的研究工作。但疼痛是一种复杂的现象，是病理生理、心理、文化修养、生活环境等诸多因素，经神经中枢对这些信息的调整和处理，最终得出疼痛的感受。因此对疼痛患者进行定性和定量是复杂和困难的，也没有任何一个仪器能估价疼痛的不同性质和强度。目前国内外较常采用的方法介绍如下：

一、主观评估指标

目前，测量疼痛的主观评估主要包括4种基本方法：视觉模拟评分法、口述评分法、疼痛图和数字评分法。

（一）视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）

VAS基本的方法是使用一条游动标尺，正面是无刻度10 cm长的滑道，“0”端和“10”端之间一个可以滑动的标定物，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，背面有“0～10”的刻度。临床使用时，将有刻度的一面背向患者，患者根据疼痛的强度滑动标定物至相应的位置，疼痛测量尺的背面是有具体的刻度，根据标定物的位置可以直接读出疼痛程度指数。临床评定以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”为“可”，大于“8”分为“差”。

VAS简单易行、有效，相对比较客观而且敏感，在表达疼痛强度时，是一种较少受到其他因素影响的测量方法，广泛用于临床和研究工作中。临床治疗前后使用同样的方法即可对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。在患者初次使用VAS方法时，因为患者不习惯用这种方法表达疼痛的程度，应用的关键是医务人员对该方法的解释和说明，对患者应充分理解和耐心，根据患者的具体情况，采用贴近患者的语言和词汇进行多角度的解释和说明，特别是选择好两端点的词汇并充分说明是十分重要的，使患者能够充分理解并能正确与自身的疼痛强度相对应，建立起将感受到的疼痛强度用线性图形正确表达出来的概念。然而，在老年人、儿童、精神错乱和服用镇静剂的患者，以及晚期癌痛患者情绪不好时，一般难以完成VAS评价。一般VAS方法用于8岁以上，能够正确表达自己感受和身体状况的患者。VAS方法的最大不足是仅对疼痛强度的测量，忽略了疼痛内涵的其他问题。

（二）麦-吉疼痛问卷（McGill pain questionaire，MPQ）

此为一种多因素疼痛调查评分方法，它的设计较为精密，重点观察疼痛及其性质，特点，强度和伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系。MPQ采用的是调查表形式，表内包括人体图像指示疼痛的部位，附有78个分为4个组20个亚类分别表达从时间、空间、压力、热和其他性质等方面来描述疼痛的感觉特性的词（1～10组）；从紧张，恐惧和自主性质等方面描述疼痛的情感特性的词（11～ 15组）；描述受试者全部疼痛过程总强度的评价词（16组）和非特异性类4类（17～20组）（见表3-3）。

MPQ有效、可靠，在不同的文化程度的人群可以得到相一致的结果，在临床使用中可测定有关疼痛的多种信息和因素，实用于临床科研工作或较为详细的疼痛调查工作，但MPQ所使用的词汇有些较为抽象，难以理解和使用，对患者的要求较高，表中的词类比较抽象，相对复杂，所以有时患者难以理解，并且费时较多，临床应用中具有一定的局限性。MPQ中没有一个词对任何一种症状具有特殊的含义，MPQ有时对诊断没有特异性帮助。MPQ的感觉，情感和评价3组之间的区别的可靠性和有效性目前仍有争论。

表3-3 McGill疼痛问卷（MPQ）

见附纸

MPQ需要受过培训的医护人员协助患者完成。要求患者在每一组词中选择出最适合描述自己痛觉的词，没有合适的词可以不选。

MPQ的评分：疼痛的评估指数（the pain rating index，PRI）：是根据描述语的排序数值。每个组内疼痛最轻的词的排序是1，下一个词的排序依次为2等。计算所选出的词评分的总和，即可得出疼痛患者的MPQ总分。

（三）简化的McGill疼痛问卷（short—form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ）

由于MPQ包括内容多，检测花费时间长，且较繁琐，Melzack又提出内容简洁、费时较少的SF—MPQ。SF—MPQ是由MPQ的15个代表词组成，11个为感觉类，4个为情感类，每个描述语都让患者进行强度等级的排序：0-无，1-轻度，2-中度，3-严重。使用PPI和VAS提供总强度的指数。SF-MPQ适用于检测时间有限，需要得到的比VAS或PPI更多信息的情况。

SF-MPQ也同样是一种敏感、可靠的疼痛评价方法，其评价结果与MPQ具有很高的相关性。SF-MPQ对各种疼痛治疗产生的临床变化敏感，对癌痛引起的慢性疼痛也同样有效。SF-MPQ应与VAs，PPI同时使用，以便于做总的疼痛强度评分。

表3-4 简化的McGill疼痛问卷表

（四）疼痛强度简易描述量表（verbal rating scale，VRS）

是将疼痛测量尺与口述描绘评分法相结合构成，特点是将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易使患者理解和使用。

无痛

轻度痛

中度痛

重度痛

剧痛

本方法是通过患者口述描绘评分，让患者根据自身的疼痛强度选择相应关键词，但在临床上患者常常感到准确选择描绘疼痛强度的词汇是困难的，常需要使用更多描述语言加以模拟说明。口述描绘评分的方法容易使医务人员和患者进行交流，由于患者的文化素养和理解能力的差异，需要医务人员对表达疼痛强度的关键词汇加以解释和描述，使患者能够正确理解和使用口述描绘评分的方法表达自身的疼痛强度。在使用该方法时，观察者应注意患者在表达疼痛强度时会受到情绪的影响，要正确对待患者的情绪化因素并进行评价。

（五）0～10数字疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS）

是VAS方法的一种数字直观的表达方法，其优点是较VAS方法更为直观，患者被要求用数字（0～10）表达出感受疼痛的强度，由于患者易于理解和表达，明显减轻了医务人员的负担，是一种简单有效和最为常用的评价方法，通常可用疼痛与睡眠的关系，提示疼痛的强度，若疼痛完全不影响睡眠，疼痛应评为4分以下，为轻度痛；若疼痛影响睡眠但仍可自然入睡，疼痛应评为4～6分，为中度痛；若疼痛导致不能睡眠或睡眠中痛醒，需用镇痛药物或其他手段辅助帮助睡眠，疼痛应评为7～10分，为重度痛。此法的不足之处是患者容易受到数字和描述字的干扰，降低了其灵敏性和准确性。

无痛

轻度疼痛

重度疼痛

0

NRS方法可以以口述或书面的形式使用，此外，在临床上也用于生活质量的评价。NRS方法可以教会患者及其家属使用，在评价疼痛治疗效果时，患者在家中能够详细记录每天 的动态变化，利于对比治疗前后疼痛强度的变化，为治疗提供参考依据。

（六）疼痛简明记录表（brief pain inventory，BPI）

疼痛记录表是威斯康星大学神经科疼痛研究小组为研究目的而研制的。使用这个调查量表时，患者对疼痛的强度和干扰活动均要记分。记分参数的等级为O～10。虽然它产生大量的临床资料，但作为临床常规应用显得过于麻烦。在此量表的基础上简化，得出疼痛简明记录。另外，在此量表的基础上，加入身体图便于记录疼痛的部位，产生疼痛简明记录见表3-5，表3-6。

表3-5 疼痛简明记录量表

日期

姓名

时间

1.在我们的一生中大多数人常有疼痛（如轻度头痛、扭伤、牙痛）你今天的疼痛是不是每天那种疼痛

是

不是

2.请你在下图中用阴影标出你感到疼痛的部位，并在最痛处打上×

表3-6 请圈一个数字描述在上周内疼痛是如何影响你的

（七）情绪评分（emotional scale，ES）

不论急慢性疼痛都会伴有程度不同的情绪变化，使用VAS尺进行评定，“0”分端为“最佳情绪”，“10”分端为“最差情绪”，临床以“0～2”分为“优”：患者情绪良好，面容安静，应答自如；“3～5”分为“良”；情绪一般，安静，面容淡漠，指令回答；“5～8”分为“可”；情绪焦虑或抑郁，轻度痛苦面容，勉强应答；>“8”分为“差”；痛苦面容，呻吟不止，强迫体位，无法应答。

二、客观评估指标

（一）痛阈测定

1.热辐射法（thermal radiation，TR）

为温度测痛方法，它使用凸透镜聚焦，将热源发出的光线均匀地投射到受测试皮肤表面区域，随着热辐射能的增强，受测试皮区产生疼痛并逐渐增强，当热辐射疼痛与患者原有疼痛程度相等时，可用此时的单位面积皮肤每秒钟所受到的热量表示疼痛的强度。从测试开始的热刺激量逐渐增加至刚刚引起疼痛时的仪器所显示的热辐射量值即为“强度痛阈”，（一般健康成年人约为836 mJ/s.cm2）；而达到“强度痛阈”后继续增加刺激强度直至患者无法忍受时仪器所显示的热辐射量值即为“耐痛阈”；而在固定刺激强度不变的情况下，连续给予辐射热刺激直至刚刚引起疼痛的时间即为“时间痛阈”。

热辐射法在测量过程中能精确控制热辐射刺激的强度，时间和测试部位的面积，引起的痛觉明显而固定，一般不受其他因素的影响，可用于较为精确的实验检测，但操作不慎可能引起皮肤损伤。

2.电刺激法（electrical stimulation，ES）

多种类型的电流均可作为疼痛刺激源，目前常用的为方波电刺激，这是因为方波电流的上升和下降速率极高，波幅在瞬间内即可达到最大刺激值，也可降低到零，并且方波的波形规则既有利于掌握刺激强度，也有利于测量和计算。

电刺激测定痛阈在应用中具有定量精确，简便易行，重复性好，并且极少损伤组织。在具体操作中，电刺激的波幅，波宽，串长，程序和时间间隔等指标均可随意调整，它即可以用于皮肤测痛，也可以用于外周神经和中枢神经系统的测定，除了可以产生疼痛感觉外，也产生麻木感。

3.机械刺激法

多数以压力作为刺激源，以往较常用弹簧式压力计，所给予的压力刺激量可以调节大小，并根据其刻度进行记录疼痛的产生及其程度。

4.冷或热刺激法

以温度作为刺激源，此时周围温度应保持恒定，常常以20℃～25℃为宜，冷刺激时以1℃ 左右的冷水为刺激源，热刺激时以辐射灯照射为刺激源，分别记录疼痛出现时的温度和时间，使用冷、热刺激法时应注意调节温度梯度，避免皮肤冻伤或烧伤。

5.药物刺激法

临床上使用高渗盐水、酸或碱性溶液、离子、5-羟色胺、缓激肽和组胺等均可引起疼痛，但由于剂量不易掌握，目前已多被其他方法所代替。

（二）生理生化学方法

由于疼痛可引起全身各系统的不同程度的反应，因此常用的生理生化指标的测定均可在一定程度上作为反映疼痛的指标，尤其在伤害性刺激或损伤的急性期。疼痛的生理相关性可以用来阐明疼痛产生的机制，并为发现新的治疗提供线索。

疼痛最常测定的生理指标是潮气量、心率、血压、皮肤的电活动、肌电图、皮层诱发电位、血浆皮质醇、神经肽类等。这些指标在疼痛的急性期有一定的相关性，但随着疼痛的持续存在，许多指标逐渐恢复。此外，这些指标对疼痛本身缺乏特异性，在情绪激动和应急反应时也可以出现。许多研究提示：尽管疼痛过程中伴有许多生理变化，但许多似乎是对应激的反应，并非疼痛所特有的。

1.潮气量

由于疼痛刺激，呼吸浅快，因此潮气量降低，但少数情况下会发生过度通气。

2.心率和血压

各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快、血压升高并可伴有出汗或心律不齐。

3.心电图

由于交感神经活动增强，R-R间期缩短，ST-T变化或明显的心率不齐。

4.神经功能测定

主要测定神经的传导速度和给予刺激后的反应强度，可分别测定感觉和运动神经，同时可通过分析给予刺激的参数，如电压和电流强度及波幅，传导速度等来判断神经的生理功能状态或治疗前后的变化，也可以间接评价神经功能的完整性

5.激素类

疼痛使血清儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素等应激激素水平升高。

6.诱发电位（evoked potential，EP）

诱发电位是中枢神经系统感受外来或内在刺激后产生的生物电活动，中枢神经系统受到外在刺激后产生的生物电活动称为感觉诱发电位；根据刺激形式可分为体感诱发电位，听觉诱发电位，视觉诱发电位；根据诱发电位起源可分为皮层，皮层下和脊髓诱发电位。一般使用0.1～0.2毫秒的方波脉冲，频率1～2赫兹，强度以引起轻度肌肉收缩为限，通过针电极或表面电极刺激外周神经。

三、行为测定

患者在疼痛时会表现出一些行为变化，可以间接地反映患者疼痛的程度。最近对疼痛的行为测量的研究，产生了大量复杂的观测技术和评分方法，用来评价与疼痛过程相伴的客观行为，给临床提供一些疼痛的客观依据。当与患者的主观自我测量一同使用时，行为测量可以提供疼痛的更完整的资料。但是，患者的心理状态可以掩盖行为表现。患者对疼痛自我评价和接受过培训的医护人员的评价很少一致，即使医师与患者的评价基本一致时，医师的评价疼痛强度也明显地低于患者自我评价。应注意行为测量的方法不能代替患者的自我评价。1.行为测定主要用于婴儿、缺乏语言表达能力的儿童、言语表达能力差的成年人、意识不清、不能进行有目的交流的患者、需要与患者主观自我评价一起使用时。

2.行为测定主要观察内容

（1）躯体行为：患者求医用药行为。

（2）功能损害：疼痛使患者的运动和活动减少、保护性体位、睡眠状况、人际关系的破坏等。

（3）疼痛的表情：表现出疼痛患者面部表情扭曲、惊恐和呻吟。3.疼痛行为量表（pain behavior·scale，USA）

是对疼痛引起的行为变化做定量的测定。此评分法将10种疼痛行为按严重程度和出现时间做3级评分(0、1／

2、1)，患者的各项行为指标的总积分即为其疼痛行为的得分。USA是一种使用简便、可靠、结果可信的疼痛间接评价方法，为提高评价结果的准确性，检测人员需要接受必要的训练，以统一检测标准。

表3-7 疼痛行为量表

表3-8 改良Bourhis的行为阶梯表

四、心理状态的评价

在大多数患者中，持续疼痛总伴随着自主神经反应, 表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍、食欲减退、易愤怒、干扰患者的正常生活，造成“疼痛→失眠疲乏→疼痛→失眠心理障碍”的恶性循环。抑郁状态能改变疼痛信号的传递，降低患者应付疼痛的能力。据报道慢性疼痛患者抑郁的发病率在10%～100%，多数报道发生率在30%～60%，这些差异可能与所研究疾病的类型、诊断标准、评估工具表及所研究样本的人群有关。

因此，当患者的主诉症状和疼痛程度超过了体征和诊断性阻滞的解释时，常常需要对其进行心理评估。心理评估可以显示患者对疼痛的心理反应，如工作问题，家庭压力，抑郁以及其他的心理障碍。进行评估时应首先了解患者以往的就诊记录，重点采集躯体方面的病史。要仔细弄清患者以前用过的药物及其不良反应，药物成瘾的可能性，睡眠问题及性功能状况，还要了解患者的家庭背景。患者所受的教育，工作经历以及其对工作的满意度在评估中是很关键的。从这些信息中，医师可就患者应对能力的强弱给予评估。

许多慢性疼痛患者并无精神病史，但就精神病理学及其影响慢性疼痛形成及持续过程中的作用进行评估具有重要作用。首先，精神病患者中慢性疼痛高发；其次，慢性疼痛患者并发精神症状者较多；再次，严重精神病理状态提示疼痛治疗转归较差。常用的疼痛患者精神病理学评估方法有：Beck抑郁调查表、症状自评量表90修正版、Spielberger症状焦虑调查表、Beck焦虑调查表、Millon行为学健康调查表、明尼苏达多相个性调查表（MMPI-2）、IBQ和MPI。对慢性疼痛患者的心理测评，MMPI与其后改进的MMPI-2应用最为广泛。MMPI-2包括567个进行“是与否”的选择项目，跨越7个心理测评领域，测定个体对测试反应的态度，以及10个主要临床精神病项目测定精神病理学指标。MMPI-2的一些调查结果可以预测外科治疗的反应和重返工作的可能性。在所有测定慢性疼痛的精神病理测量方法中，MMPI-2是描述精神性疾病和征候学的最有效方法，尽管它并不能区分发病前或发病伴随的表现。目前，有几种简明的格式和计算机化的测定系统可供使用。

五、IMMPACT推荐的慢性痛临床治疗转归的测定方法

许多慢性痛患者并没有从现有治疗中得到适当的缓解，甚至还要承受药物副作用的折磨。当临床治疗宣布正性转归时，这些治疗措施是否真的具有长远利益也并不知晓。因此，努力开创更好的治疗手段以获得更佳的治疗效果乃是疼痛研究者的当务之急。由于不同的临床过程采用不同的预后评测指标，因而妨碍了对治疗效果的评价。针对这一情况，IMMPACT（Initiative on Methods，Measurement，and Pain Assessment in Clinical Trials）最近推荐了6项评价治疗转归的核心内容,包括:①疼痛状况；②躯体功能；③情绪状态；④被试者对治疗效果和满意度的评分；⑤异常症状和意外事件；⑥被试者的选择和安排。详细见表3-9。

表3-9 为评价慢性痛疗效而推荐的核心结果测量方法

采用11点（0～10）数字化评分尺度评估疼痛强度

疼痛状况

调查镇痛剂的使用情况

数字评分尺度不适用时用归类法评估疼痛强度（无痛,轻微,中等,剧烈）

躯体功能（以下两多维度疼痛干扰量表（MPI）种

方法任选其一）

情绪状态（以下两Beck抑郁量表（BDI）

简易疼痛干扰量表（BPI）种

方法至少择一）被试者对治疗效果 和满意度的评分

情绪状态测试表（POMS）

患者对于病情改善的整体印象量表（PGIC）

异常症状和意外事被动记录患者自述的异常症状和意外事件,或主动询问和提件

示患者

被试者的选择和安遵照CONSORT指导守则中的规定，详细记录患者加入的排

疼痛是一种个人的主观体验，它受文化水平、所处的状态、注意力、社会环境和心理学变量的影响。评估疼痛的方法虽然很多，但没有一种方法能独立完整地描述患者的疼痛感受，告知我们应如何施以治疗。相信患者的主诉是重要的态度，来自患者自己所报告的疼痛是最有效的测量，这也是目前疼痛测量方面的“金标准”。在临床研究中，VAS、NRS和MPQ是目前最常用的方法。对于慢性癌症疼痛患者简明疼痛记录表是最为实用的，它非常简便，又可以在24 小时进行疼痛评价，可以得出疼痛强度的变化。另外，联合应用多种方法，以获得对患者全面的深入的了解，可能是我们最终攻克疼痛的有效途径。

疼痛评估的内容 篇2

1 癌症疼痛的原因及影响因素

1.1 癌症疼痛的原因

(1) 癌症本身引起的疼痛:由于癌组织生长侵犯了组织器官, 压迫神经, 阻塞血管, 引起机体疼痛。 (2) 抗癌治疗可引起的疼痛:化疗与放疗易引起黏膜炎。 (3) 非癌症引起的疼痛:癌症患者常会合并其他疾病, 如:痛风、类关节炎等。而且常常有两种或两种以上的疼痛。 (4) 与癌相关的疼痛:由于癌症并发症引起的疼痛。

1.2 癌症疼痛的影响因素

肿瘤生长早期一般不引起疼痛, 当其生长速度较快, 压迫和侵犯了神经和器官才会引起疼痛。同时某些癌肿会分泌一些激素样化学物质, 加上肿瘤代谢物及坏死组织, 会致敏一些化学感受器和压力感受器, 从而引起神经组织发生病理和生理的改变, 不但能够引起机体疼痛, 而且还会引起感染、发热, 使机体消耗增加, 病情恶化。这些均是影响癌症疼痛的因素。

2 对癌症疼痛的认识

患者及家属缺乏疼痛知识的教育, 患者及家属片面地认为是病情加重的信号而显得过分紧张, 导致评估效果不理想。好多医院疼痛的评估没有成为护理常规, 护士只有在患者提出疼痛或要求镇痛时才被动的予以处理, 缺乏准确测量疼痛的工具, 导致护士过高或过低评估疼痛。

3 疼痛的评估

3.1 词语描述量表

用一系列形容疼痛程度的词语表示不同水平的疼痛强度参见表1。

3.2 数字疼痛分级法

此法在临床上也常用, 由0到10共11个数字组成, 病人用0至10这11个数字描述疼痛强度, 数字越大疼痛程度越严重, 易于动态记录疼痛, 适用于文化程度相对较高的患者。

3.3 面部表情量表

用6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛。适用于危重、小儿、表达能力丧失者。

4 疼痛的护理

4.1 药物止痛

根据世界卫生组织癌痛三阶梯止痛治疗指南, 癌痛患者药物治疗应遵循五个基本原则:可口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节。阿片类药物无理想标准剂量, 应当根据患者的病情, 使用足够剂量药物, 使患者得到缓解。对用止痛药的患者护士要密切观察其副作用及疗效, 及时与医师沟通, 使患者获得最佳疗效而发生的副作用最小, 提高患者的生活质量。向患者及家属做好宣教, 恶心、呕吐一般于用药后第一天或最初几天明显, 一周后自行缓解, 一般可以耐受。在服用止痛药物初期可以使用止吐药物。便秘者嘱其多饮水。食用富含纤维素食物, 3d以上未排便者可给予乳果糖。番泻叶等。

4.2 非药物止痛

让患者听音乐, 静坐行节律性深呼吸, 按摩和热敷疼痛部位, 增加娱乐活动, 分散其注意力, 这些都有助于使患者产生若干积极的生理变化, 增强止痛效果。为患者创造良好舒适的治疗环境, 病室清洁、安静、空气新鲜。

4.3 心理护理

护士与患者建立良好的信赖关系, 使患者能够把真实的想法告诉护士, 能够准确的评估疼痛。护士要尊重患者的对疼痛的反应, 鼓励患者表达其疼痛的感受及对适应疼痛所作的努力。, 护士应以安慰、鼓励、同情的态度对待患者, 减轻患者的心理压力。使患者的疼痛减低的最小程度。

关键词：癌症,疼痛,评估,护理

参考文献

[1]丁海玲, 马若云, 张宏岩, 等.舒适护理在肺癌患者围手术期中的应用[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (11B) :24-25.

[2]董晓欧, 郑宝荣, 张鑫.内科癌症患者疼痛的评估及护理干预[J]中国民康医学, 2011, 23 (8) :986-995.

学校教学评估的标准内容 篇3

学校教学评估标准，包括教学管理、课程管理、教学条件、校本研修和评价研究五个一级指标和22个二级指标。

教学管理分为5个二级指标：管理能力、管理目标、管理机制、教务管理、学生管理。

课程管理分为3个二级指标：实施方案、课程实施、课程评价。

教学条件分为4个二级指标：教师队伍、经费保障、教学设施、教学资源。校本研修分为5个二级指标：研修规划、组织建设、制度建设、教学研究、主题研究。

评价研究分为5个二级指标：教学考查、教师评价、学生评价、命题研究、质量评价。

每个二级指标都划分为A、B两个等级标准。

2、义务教育阶段学校教学评估档案。

学校评估档案建设，以学校（规模较小的学校以学区中心校）为单位统一建立，题目为义务教育阶段学校教学评估档案。主要内容为：

1、教学管理。

2-1-

1、管理能力。校长和领导班子成员简介；校长和领导班子成员发展规划；学校教学管理网络图；学校校训；办学思想、思路等。

2-1-

2、管理目标。学校近期和长远发展规划（学校、教师、学生发展目标）等。

2-1-

3、管理机制。各项教学常规管理制度；年级组或教研组工作制度和成员职责；每学期学校常规管理计划（学校、教研组、教师、班团队等工作计划）。

2-1-

4、教务管理。图书、仪器、设备管理职责；教师职业素养、课堂教学、作业指导、成绩考核、专业发展考核办法和成绩记录。

2-1-

5、学生管理。班级定员表；学生素质教育手册；学生发展性管理档案。2-

2、课程管理。

2-2-

1、实施方案。国家、地方、校本三级课程实施方案。

2-2-

2、课程实施。学校三级课程开设表，实验报告记录单；地方课程和校本课程开设计划和教学方案。2-2-

3、课程评价。教材订单；各类课程考试、考查成绩评价报告书。2-

3、教学条件。

2-3-

1、教师队伍。教师基本情况一览表（姓名、性别、年龄、学历、职称、任教学科、评估情况等）

2-3-

2、经费保障。教学经费保障制度；教学经费支出帐目。

2-3-

3、教学设施。各类功能室档案齐全（计算机、实验室、图书室、仪器室、器材室、德育室等）。

2-3-

4、教学资料。学科课程标准、教学用书、挂图、多媒体课件、光盘等记录表。

4、校本研修。

2-4-

1、研修规划。（内容包括：现实问题分析和反思、促进教师专业发展的指导思想、目标、计划、措施、考核等。）

2-4-

2、组织建设。学校校本研修组织机构、学校领导参与制度、备课组或年级组长工作职责和考核记录。

2-4-

3、制度建设。业务学习制度；领导听课、兼课制度；教学研究制度；教师自我反思、参加教研活动检查制度等。

2-4-

4、教学研究。校本培训活动记录（参加人员、主持人、学习资料，学习效果）；教学研究活动记录，含“通案引领、优课领先、专题研讨、一课多轮、同课异构”等校本教研活动。（教学方案、研究主题和目的、课堂教学实录、课堂观察、课后反思、评议记录、主题报告等）。一个活动装订一本。

2-4-

5、主题研究。主题活动的记录和相关材料。一个活动装订一本。2-

5、评价研究。

2-5-

1、教学考查。学科课堂教学、实验教学、实践活动评价标准；教师教学日常教学考核评价记录。

2-5-

2、教师评价。见教师评价档案。2-5-

3、学生评价。学生成长和评价档案。

2-5-

4、命题研究。考试和考查试卷，试题研究记录等。2-5-

5、质量评价。质量分析表和质量分析报告。

疼痛评估的内容 篇4

义务教育均衡发展督导评估的主要内容可以概括为：一个门槛、两项内容、四个方面、一个参考。一个门槛：申请义务教育发展基本均衡的县，其所辖所有义务教育学校的办学条件必须达到省定办学条件标准。即《四川省义务教育学校办学条件基本标准（试行）》为依据，重点评估生均教学及辅助用房面积、生均体育运动场馆面积、小学数学科学（初中理科）仪器配备、音体美器材、每百名学生拥有计算机台数、生均图书册数、教师编制配备、教师岗位设置、教师学历、校长任职资格10项指标达标状况。这10项指标每项10分，共计100分，每所学校必须得分在85分（含85分）以上，低于85分即为不合格，县域内有一所学校得分在85分以下，该县即为不合格（实行一票否决）。

两项内容：一是《四川省义务教育学校办学条件基本标准（试行）》中涉及的十大指标符合要求；二是《县域内义务教育学校校际间均衡状况》设计的8项指标来分别计算小学、初中综合差异系数，这是义务教育均衡发展评估认定的核心内容。四大方面：受评县要完成保障机制、入学机会、教师队伍建设、质量与管理四大A级指标，23项B级指标规定的任务，这23项指标总分100分，85分以上为合格。

一个参考：指公众对本县义务教育均衡发展状况的满意度，作为评估、认定一个县是否实现义务教育发展基本均衡的重要参考依据。随机问卷600-1000人，调查内容为：适龄儿童少年就近入学、校际间办学条件差距、校际间教师队伍的差距、义务教育择校情况、政府的努力程度等。调查对象为：人大代表、政协委员、校长、教师、家长代表、其他群众。调查方式：问卷调查、实地走访。

资产评估报告正文内容 篇5

(一)评估报告书正文应按照以下基本内容和格式撰写：

1.首部;

2.绪言;

3.委托方与资产占有方简介;

4.评估目的;

5.评估范围与对象;

6.评估基准日;

7.评估原则;

8.评估依据;

9.评估方法;

10.评估过程;

11.评估结论;

12.特别事项说明;

13.评估基准日期后重大事项;

14.评估报告法律效力;

15.评估报告提出日期;

16.尾部。

(二)首部

1.标题。标题应简练清晰，含有“××××(评估项目名称)资产评估报告书”字样，位置居中偏上;

2.报告书序号。报告书序号应符合公文的要求，包括评估机构特征字、公文种类特征字(例如：评报、评咨、评函，评估报告书正式报告应用“评报”，评估报告书预报告应用“评预报”)、年份、文件序号，例如：××评报字第18号，位置本行居中。

(三)绪言

应写明该评估报告委托方全称、受委托评估事项及评估工作整体情况，一般应采用包含下列内容的表达格式：

“××(评估机构)接受××××的委托，根据国家有关资产评估的规定，本着客观、独立、公正、科学的原则，按照公认的资产评估方法，对为××××(评估目的)而涉及的全部资产和负债进行了评估工作。本所评估人员按照必要的评估程序对委托评估的资产和负债实施了实地查

勘、市场调查与询证，对委估资产和负债在××××年××月××日所表现的市场价值作出了公允反映。现将资产评估情况及评估结果报告如下：“

(四)委托方与资产占有方简介

1.应较为详细地分别介绍委托方、资产占有方(两者合一的可作为资产占有方介绍)的情况，主要包括：

(1)名称、注册地址及主要经营场所地址、法定代表人、历史情况简介;

(2)企业资产、财务、经营状况，行业、地域的特点与地位，以及相关的国家产业>策。

2.须写明委托方和资产占有方之间的隶属关系或经济关系，如无隶属或经济关系，则写明发生评估的原因;

3.如资产占有方为多家企业，须逐一介绍。

(五)评估目的

1.应写明本次资产评估是为了满足委托方的何种需要，及其所对应的经济行为类型;

2.须简要、准确说明该经济行为的发生是否经过批准，如已获批准，则应写明已获得的相关经济行为批准文件，含批>名称、批准单位名称、确立日期及文号。

(六)评估范围和对象

1.须简要写明纳入评估范围的资产在评估前的账面金额及资产类型;

2.如纳入评估的资产为多家占有，应说明各自的份额及对应的主要资产类型;

3.须写明纳入评估范围的资产是否与委托评估及立项时确定的资产范围一致，如不一致则应说明原因。

(七)评估基准日

1.写明评估基准日的具体日期，式样为：本项目资产评估基准日是××××年××月××日;

2.写明确定评估基准日的理由或成立的条件;

3.须对确定评估基准日对评估结果影响程度作出明确揭示;

4.申明评估中所采用的价格是否是评估基准日的标准，如不是则说明原因;

5.评估基准日的确定应由评估机构根据经济行为的性质商委托方确立，并尽可能与评估目的实现日接近。

(八)评估原则

1.写明评估工作过程中遵循的各类原则;

2.写明本次资产评估遵循国家及行业规定的公认原则;

3.对于所遵循的特殊原则，应作适当阐述。

(九)关于评估依据

1.评估依据一般可划分为行为依据、法规依据、产权依据和取价依据等;

2.行为依据应包括进行资产评估的项目委托方的申请、股份企业董事会决议及资产评估立项批复等;

3.法规依据应包括资产评估的有关条法、文件及涉及资产评估的有关法律、法规等;

4.产权依据应包括评估资产的产权登记证书、土地使用权证、房屋产权证等;

5.取价依据应包括资产评估中直接或间接使用的、企业提供的财务会计经营方面的资料和评估机构收集的国家有关部门发布的.统计资料和技术标准资料，以及评估机构收集的有关询价资料和参数资料等;

6.对评估项目中所采用的特殊依据应在本节内容中披露。

(十)评估方法

1.简要说明评估人员在评估过程中所选择并使用的评估方法;

2.简要说明选择评估方法的依据或原因;

3.如对某项资产评估采用一种以上的评估方法，应适当说明原因并说明该资产评估价值确定方法;

4.对于所选择的特殊评估方法，应适当介绍其原理与适用范围。

(十一)评估过程

1.评估过程应反映评估机构自接受评估项目委托起至提交评估报告的工作过程，包括接受委托、资产清查、评定结算、评估汇总、提交报告等过程;

2.接受委托中应明确反映接受项目委托、确定评估目的和评估对象及范围、选定评估基准日、拟定评估方案的过程;

3.资产清查中应反映指导资产占有方清查资产与收集准备资料、检查核实资产与验证资料的过程;

4.评定估算中应反映现场检测与鉴定、选择评估方法、收集市场信息、具体计算的过程，在该部分应针对评估方法反映评估过程的特点;

5.评估汇总中应反映评估结果汇总、评估结论分析、撰写说明与报告、内容复核的过程。

(十二)评估结论

1.评估结论应包括评估结果汇总表、评估后各资产占有方的份额和评估机构对评估结果发表的结论;

2.须使用表述性文字完整地叙述资产、负债、净资产的账面价值、调整后账面值、评估价值及其增减幅度，并含有“评估结论详细情况见评估明细表”的提示;

3.评估结果除文字表述外，评估报告中还须按统一规定的格式列表揭示评估结果(其格式见“基本内容与格式三资产评估明细表”);

4.存在多家资产占有方的项目，应分别说明评估结果;

5.对于不纳入评估汇总表的评估结果，应单独列示;

6.评估机构如对所揭示的评估结果尚有疑义，则应对实际情况充分揭示并在评估报告中发表自己的看法，以提示资产评估报告使用者注意;

7.对评估中已查明的盘盈、盘亏、毁损、报废、资金挂账、呆坏账、无需支付的负债等原因造成的资产价值变化，评估结果中应作增减值处理，如因企业尚未报经政府有关部门批准而未对上述资产进行会计处理，评估机构应在评估报告中提示企业按现行规定程序报批后进行处理;

8.对不纳入评估结果的各类租赁资产，其评估结果应单独表述，并说明是否纳入评估结果汇总表。

(十三)特别事项说明

1.评估报告中陈述的特别事项是指在已确定评估结果的前提下，评估人员揭示在评估过程中已发现可能影响评估结论，但非评估人员执业水平和能力所能评定估算的有关事项;

2.提示评估报告使用者应注意特别事项对评估结论的影响;

3.揭示评估人员认为需要说明的其他问题。

(十四)评估报告评估基准日期后重大事项

1.揭示评估基准日之后发生的重要事项;

2.特别提示评估基准日的期后事项对评估结论的影响;

3.说明所揭示的期后事项系评估基准日至评估报告提出日期之间发生的重大事项;

4.说明发生在评估基准日期后不能直接使用评估结论的事项。

(十五)评估报告法律效力

1.具体写明评估报告成立的前提条件和假设条件;

2.写明评估报告的作用依照法律法规的有关规定发生法律效力;

3.写明评估结论的有效使用期限;

4.写明评估结论仅供委托方为评估目的使用和送交财产评估主管机关审查使用，申明评估报告书的使用权归委托方所有，未经委托方许可评估机构不得随意向他人提供或公开。

(十六)评估报告提出日期

1.写明评估报告提交委托方的具体时间;

2.评估报告原则上应在确定的评估基准日后3个月内提出。

(十七)尾部

1.写明出具评估报告的评估机构名称，并盖章;

2.写明评估机构法定代表人姓名并签名;

老年癌症病人疼痛的评估与护理 篇6

1 疼痛评估

1.1 老年人疼痛评估的障碍

人们普遍有这样的误解, 认为老年人对疼痛不敏感, 疼痛是衰老的一种正常预期结果。而且老年人常常不愿意主诉疼痛, 很多老年人更喜欢用“不舒服、烧灼感受”等词汇来描述疼痛而避免使用“疼痛”这个术语。还有许多因素如文化程度、性别、感觉缺失、认知受损等影响老年人疼痛的沟通与评估[2]。这些都给准确评估疼痛带来一定困难, 另外, 病人和照顾者缺乏疼痛知识的教育也妨碍疼痛的评估。

1.2 评估癌症疼痛的原因

一是躯体因素, 包括:①由癌症本身引起, 占80%, 如肿瘤压迫、浸润和转移;②与癌症治疗有关, 占10%, 如手术切口瘢痕、幻肢痛、化疗引起的静脉炎、放疗后局部损害等;③与癌症相关占8%, 如长期衰弱少动、便秘、肌痉挛;④与癌症无关占8%, 如骨关节炎等。二是社会-心理因素, 包括恐惧、焦虑、抑郁、愤怒和孤独等[3]。

1.3 评估老年人疼痛的策略

1.3.1 相信老年人的疼痛主诉并经常评估

由于疼痛是病人的主观感觉, 受社会-心理因素影响, 缺少客观体征, 因此要相信病人的主诉, 给予足够关注。测量疼痛的方法包括自我评定、行为观察法和生理反应。病人的描述和自诉仍然是评估疼痛及其强度最为准确的证据。绝大多数虚弱老年人, 包括认知损害者的疼痛是能够被准确评估的。有报道指出, 1/3的护理院癌症老人能够完成5种常用疼痛评定量表[4]。无论如何, 即使病人意识模糊或认识损害, 都应认可病人的疼痛主诉并且采取行动。

应经常常规评估老年人的癌性疼痛, 以及疼痛有无改善、恶化或疼痛治疗的并发症。对于急性疼痛, 应2 h~4 h评估1次。对于慢性疼痛以及急性疼痛轻微或得到较好控制时可8 h评估1次。确定病人更喜欢的疼痛术语是全面评估的重要部分。选用简单易懂的经效度检验的疼痛评定量表有助于量化评估老年人的疼痛。应考虑视力或听力损害, 并相应的修正评估策略。确保病人戴眼镜或助听器, 给病人足够的时间理解疼痛评估的问题及回答。多数老年人无认知损害, 靠助听器或眼镜已经适应了感觉减退, 用标准量表测量时很少需要调整。

1.3.2 收集全面、详细的疼痛史

包括疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病程、持续性和间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史、疼痛对病人和家属的影响等, 还应有家属提供和核实相关情况。疼痛的行为指标可见于老年人但不一定明显, 家庭成员能帮助辨认出表示疼痛及其严重度表情或行为, 当病人因病得太重或有认知、感识或运动改变而不能沟通其疼痛时, 家庭成员可以在行为或情感改变征象的基础上用量表估计病人的疼痛强度, 从而提供代理的疼痛评估[5]。为充分发挥家庭成员的作用, 应为病人及其家属提供疼痛知识的教育。

1.3.3 注意病人的精神状态及分析有关心理社会因素

因绝大部分癌痛病人都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍, 应及时发现并作出相应评估。

1.3.4 仔细的体格检查和神经系统检查

疼痛评价是不可间断的工作, 需随时注意新疼痛的出现, 因疼痛的变化为疾病发展的信号, 可能是感染或骨折等, 所以要对持续性疼痛重新不断地评价, 以确定新的病因。

1.4 评估老年癌症疼痛的方法

1.4.1 疼痛的全面评估

评估应包括疼痛史、部位、强度、性质、开始发作、持续时间、加重或缓解因素等。疼痛的全面评估既包括疼痛强度的单维测量, 也包括将疼痛分成感觉强度和不愉快感两个维度来测量, 以及对疼痛经历的感觉、情感及认知-评估方面的多维评估[6]。所有评估还应包括疼痛的心理健康评估, 慢性疼痛时最常测量抑郁和/或焦虑。

1.4.2 老年人癌症疼痛程度评估的方法

目前常用的评估疼痛有以下5种分级法, 国际上多推行应用数字分级法。

1.4.2.1 直观模拟量表 (VAS)

VAS是应用最广泛的单维测量工具, 为一条10 cm长的水平线或垂直线, 两端分别标有“无疼痛”和“最严重的疼痛”, 或类似的词, 在线上标记出最能代表疼痛强度的点, 测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。虽然VAS是一种简单有效的测量方法, 但需要抽象思维, 用笔标记线时需要必要的感觉、运动及知觉能力, 应用于老年人时不成功应答率较高, 因此, VAS可能不适合于文化程度较低或认知损害者[7]。当用于抽象思维轻度受损者时, 垂直型较水平型更好。

1.4.2.2 数字评定量表 (number rating scale, NRS)

NRS要求病人从0~10 (或0~5, 0~20, 0~100) 中选择代表他们疼痛的数字, 0表示无痛, 10 (或5, 20, 100) 表示极痛。对抽象思维异常的人来说, 垂直型较水平更简单, 老年人也更喜欢。0~10NRS是临床最常用的量表, 对大多数老年人来说也是首选, 也有人研究证明21点NRS对疼痛感受变化敏感, 许多老年人喜欢使用。21点方框量表也是NRS的一种类型, 只是将数字写在方框中。有研究发现不论精神状态如何 (包括轻至中度认知损害) , 从心理测量学及效果度的角度来说, GBS-21是最好的量表。虽然NRS在老年人中应用时是一个可靠的疼痛强度量表, 但相当部分老年人, 不论认知是否受损, 感受到回答量表时有困难[8]。

1.4.2.3 词语描述量表 (VDS)

VDS是用一系列词语如无痛、轻度痛、中度痛等来代表不同水平的疼痛强度, 应用于老年人时有较好的信度和效度。许多老年人认为VDS是所有疼痛强度量表中最容易使用且最能描述疼痛的工具[9]。

描述语区分量表以VDS为基础, 将心理原则应用于临床疼痛评估。描述语区分量表有两种表格, 分别测量痛觉强度和不愉快感, 每种表格包括12个随机排列的描述语, 每个描述语21分。最近有研究将其改成GBS, 即为垂直型21个方框、标有数字和描述语的疼痛强度和不愉快感量表, 用于老年人疼痛评估具有较好的信度和效度[8,9]。

1.4.2.4 面部表情量表 (facial scale)

面部表情表包括一系列进行性痛苦的面部表情, 大多为评估儿童疼痛强度而设计, 受试者选择代表其疼痛强度的面部表情, 具有较好的信度与效度, 但老年人应用有待进一步研究。最常用的有面部表情疼痛量表 (faces pain scale, FPS) 。FPS原来有7个水平排列的面部表情, 2001年修订后改为6个, 依次标有数字0-2-4-6-8-10, 以便与通用测量自评或观察量表评分一致[8]。

Herr等首先将FPS用于评估认知完整及轻至中度受损老年人的疼痛强度, 证实其具有较好的效度和信度。FPS看上去不那么孩子气, 没有笑脸和眼泪, 是所有面部表情量表中最适合老年疼痛评估的量表, 尤其适用于文化程度较低或诵读困难的老年人[8]。

1.4.2.5 McGill疼痛问卷表 (McGill pain questionnaire, MPQ)

MPQ是众所周知的全面评估疼痛的多维测量工具, 既评估疼痛的情感及感觉方面, 又全面评估疼痛的部位、强度、时间特性等。除了疼痛描述语外, 还包括评估疼痛空间分布的身体线图以及现存疼痛强度的测量[9]。PPI也是一种VDS, 从0到5依次使用无痛、轻度、不适、痛苦、恐惧的词语来描述疼痛, 信度较好, 可用于老年人包括轻至中度认知损害者。有结果表明, MPQ应用于老年人易于理解, 且与其他疼痛强度量表具有较好的一致性效度, 但它并不适合于文化程度低或认识损害者[10]。由于MPQ太长, 又设计了McGill疼痛问卷简表。

2 止痛方法

2.1 药物镇痛

2.1.1 给药原则

癌症疼痛的治疗方法很多, 但多年来国内外临床经验认为, 药物治疗乃是癌症疼痛治疗的主要依靠。WHO三阶梯癌痛治疗方案正是一个国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法, 只要正确遵循该方案的基本原则, 90%的癌痛都能得到很好的控制[11]。给药必须遵守五个基本原则:口服、定时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。一般首选非甾体类抗炎药物 (NSAIDs) 治疗轻至中度疼痛, 常用对乙酰氨基酚、阿司匹林。如疼痛持续或加剧, 在非甾体类抗炎药中增加 (不是取代) 阿片类药物, 如可卡因或氢可酮;对持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度者, 应选用强效阿片类药物或提高阿片类药物剂量, 并辅以“必要时”增加的剂量, 如吗啡制剂等。此外, 对严重疼痛不能控制时 (如肿瘤引起的压迫症状、神经性破坏或烧灼样疼痛) 应增加辅助用药, 如抗惊厥药卡马西平、抗抑郁药阿米替林及地塞米松等。有人建议, 如果需要连续使用阿片类药物, 不要选用哌替啶, 因它的作用时间短 (仅2 h~3 h) , 且重复用药可引起中枢神经系统毒性 (震颤、意识模糊、癫痫发作) 。

2.1.2 给药方式

阿片类止痛药物有多种剂型, 在可能情况下力争口服给药, 若病人不能口服, 则选用直肠或经皮无创性给药途径, 最后选用有创给药。

2.1.2.1 直肠给药

方法简便、安全有效, 适用于有吞咽困难或严重恶心、呕吐者。

2.1.2.2 经皮给药

在病人已使用了阿片类药物, 但疼痛相对持续、发作并不频繁、强度不会快速升降的情况下, 应考虑经皮给药。据报道, 1次芬太尼贴敷止痛可达72 h, 但经皮给药尚有不少限制因素[11,12]。

2.1.2.3 肌肉注射

传统的肌肉注射既疼痛又不方便, Dunwoody发现肌肉注射方法对12%~15%的病人不足以镇痛, 且吸收不稳定, 所以不主张肌肉注射[11]。

2.1.2.4 其他

目前还有一些新的给药技术, 如病人自控给药 (PCA) , 这是通过一种灌流泵, 向静脉内连续释放中枢镇痛药物, 可使血中的镇痛药保持一个恒定的水平, 从而达到镇痛目的, 其安全性和止痛目的较为可靠。

2.2 麻醉技术控制疼痛

2.2.1 神经阻滞法

将药物用于末梢神经或物理方法将药物融于神经并给予刺激, 从而暂时或长期停止神经传导功能。做此治疗时, 护理人员应观察疼痛部位, 帮助医生定位, 做好术前准备, 治疗后观察病人有无不良反应及止痛效果。

2.2.2 脊柱内给药

主要通过导管或泵, 连续或间断将药物输入硬膜外或鞘内, 但硬膜外或鞘内应用麻醉剂可引起呼吸抑制。因此, 放置导管时应严密监视病人的呼吸状态。有报道, 可乐定椎管内给药与吗啡类联用能产生很强的镇痛效果, 能增效其作用和时间, 且对神经组织没有毒性, 不抑制呼吸, 是一种前景较好的椎管内镇痛药物。硬膜外输入药物时护理人员应熟悉药物的药理作用, 随时观察病人呼吸、血压, 最好在注药过程中及注射后6 h~24 h内予以呼吸监测。

2.3 神经外科技术控制癌痛

包括神经切除、置入药物注入系统和电神经强化法。护士要熟悉解剖部位, 特别是神经走向, 配合医生做好手术, 并避免留置导管感染。

2.4 其他止痛方法

2.4.1 催眠

可用来控制对疼痛的感觉, 一般由受过专门训练的专业人员实施。

2.4.2 经皮肤电刺激神经 (TENS)

刺激电极可放在疼痛部位和邻近皮节, 用电刺激的方法达到止痛效果[13]。

2.4.3 针刺

利用特制不锈钢针刺入机体一定的穴位来缓解疼痛, 安全、简便、经济。有报道, 水针治疗癌痛有确切效果, 根据病种和疼痛的部位选择不同的穴位, 将针刺入穴位皮下组织, 缓慢注射。常用药物为颅痛定、地塞米松、维生素B12, 每次注射0.5 mL~1.0 mL, 通过经络起镇痛作用。

3 老年癌症病人疼痛的护理内容

3.1 做好与老年癌症病人疼痛相关的健康教育

由于部分病人知识的缺乏, 不能确切地表达疼痛, 因此护理人员首先应鼓励病人会表达疼痛的部位和强弱、疼痛的性质 (持续性、间歇性、局限性、弥漫性、刺痛、灼痛、锐痛、钝痛等) 以及疼痛的经过、造成疼痛加重和减轻的因素。教会病人会叙述疼痛等级、性质、规律, 评估病人对疼痛的反应, 使用止痛药的效果、副反应, 造成疼痛增强或减轻的影响因素, 以便确定减轻疼痛的有效计划。注意观察病人由于疼痛所致生命体征的改变、心率改变、血压升高、病人的面容、体位、行动方式、注意力、对外界刺激反应和对日常生活的影响, 心理及性格的改变 (焦虑、恐惧、愤怒、悲哀、倦怠、孤独、绝望) 、社会地位的丧失及社会活动的影响。

制定护理目标, 使病人相信医务人员相信他的疼痛确实存在, 并能实施有效的止痛方法, 维持减轻的状态。治疗疼痛的目标分3个阶段来实现:第一目标是保证病人在夜晚安静入眠不感到疼痛;第二目标是在病人安静时疼痛能消失;第三目标是病人在直立或活动时疼痛消失。使用各种止痛药物的同时可配合使用一些干预技术, 采取音乐疗法、转移或分散注意力、心理支持、针灸、冷疗、热疗、皮肤刺激等物理疗法。护理人员要鼓励病人和家属的参与, 教会一些护理和配合的方法, 注意与他们的沟通与交流, 建立起可信赖关系, 树立起疼痛可控制的信心。使用药物时要注意决定最佳的用药途径, 如口服、肌肉注射、静脉、直肠用药。给药前应测生命体征, 特别是呼吸次数, 了解药物的作用, 以及可能与其他药物间发生的拮抗作用, 为了提高给药效果, 应对用药后的反应进行观察, 对住院病人给药后半小时应了解效果, 要求病人对用药前后的情况进行比较, 指出疼痛加强的时间, 如果需要改变剂量或改变用药的间隔时间应征求医生的意见, 对门诊病人做好服药时间和镇痛效果的记录。

协助家属对病人的疼痛做出积极反应, 纠正一些错误概念, 如对疼痛表示怀疑、怕成瘾而不给药等, 在采取一些止痛措施时尽可能取得家属的合作, 同时对家属的关心与参与进行鼓励和赞扬。在疼痛解除后, 鼓励病人总结经验, 不管病人表现如何, 对他能忍受疼痛加以肯定和赞扬, 同时注意进行有关的健康教育。若病人必须卧床, 应尽可能布置环境, 如鼓励家属将居室用花、植物和画进行布置, 鼓励家属穿颜色鲜艳的衣服, 给病人提供音乐和合适的娱乐节目, 当疼痛处于最低水平时, 协助病人做出每天的活动计划, 鼓励病人每天进行一种活动, 最好是户外活动。

3.2 保证营养

由于肿瘤疼痛、活动受限、恶心、呕吐、肠蠕动减弱、恶病质等易造成病人的营养不良。因疼痛影响, 病人对营养物质的消化、吸收、利用率降低。因此在护理中要注意评估病人是否有食欲不振、厌食、摄入量不足、体重减轻达原体重的10%~20%甚至更低、是否存在活动时心率增快、血清蛋白数值的降低、水及电解质代谢失调[14]。为病人确立可实现的护理目标, 识别导致营养状态下降的有关因素, 增加营养的摄取以适应新陈代谢的需要。

做好计划护理, 按医嘱在进食前半小时给予止痛剂, 提供令人愉快的、舒畅的进餐环境。如桌上放一盆鲜花, 减少餐前治疗, 指导病人在可能情况下避开烹调气味, 建议在厌食期间不要烹调过多食物。由于吗啡类药物的副反应在服药前几天内易引起恶心、呕吐, 所以应取得病人的理解, 鼓励病人少量多次进食碎冰或清凉饮料和气味较小的冷食, 必要时给予止吐剂, 饭后2 h避免平卧位。改进饮食, 刺激食欲, 增加蛋白质的摄取量, 允许按个人嗜好选择食物的品种, 鼓励家属携带病人特别喜好的家制食品, 传授制作食品的技术, 在病人能忍受疼痛的范围内尽可能地进食。

3.3 保证病人充分的睡眠

睡眠不足是指由于因睡眠 (中断或不足) 引起了不适或干扰了生活方式。疼痛病人由于疾病的困扰、疼痛的存在以及使用镇痛药的副反应使病人不能维持正常的睡眠。在护理中要注意评估病人的面部表情、眼圈是否发黑、眼睑下垂、经常打呵欠或常变换体位, 有无难以入睡和维持正常的睡眠状态 (常醒或醒得过早、昼夜颠倒的睡眠情况) 。帮助病人找出影响睡眠的相关因素, 去除致痛因素, 增加白天的活动量, 建立起规律的生活。如疼痛影响睡眠, 应适当地调整止痛药物的剂量和时间, 达到有效的止痛目的, 必要时服用一些镇静催眠的药物, 帮助病人入眠。去除妨碍睡眠的其他因素, 例如药物的副反应、呼吸困难、排泄障碍、恶心、呕吐、瘙痒感、疾病的困扰、心理恐惧、绝望。为病人营造舒适的入眠环境, 避免光和噪声的干扰, 睡前可饮用热饮料, 用热水泡脚或使用其他的干预疗法, 以促进睡眠。

3.4 皮肤护理

3.4.1 压疮的护理

疼痛是癌症末期的伴随症状, 病人的活动能力低下、长期卧床、营养不良, 加之皮肤潮湿、排泄物分泌物的污染容易发生压疮。压疮一旦形成会迅速扩展, 进一步增加病人的痛苦和营养消耗, 因此护理中应注意评估病人的易受压部位, 特别是骨隆突处, 有无持续的压迫、红肿热痛及溃疡和糜烂。

3.4.2 预防压疮的基本原则

减轻局部压力, 保持病人衣物清洁干燥, 如病情允许, 鼓励病人起床活动或按时扶病人坐起。对长期卧床的危重病人设翻身卡, 定时更换体位并记录。对极度衰弱者可在骶尾处垫以鸭绒垫或通气性好的材料棉圈将骶尾部悬空, 以防受压。保持床单位的平整、清洁干燥, 用红花乙醇等活血化瘀的药物按摩受压部位。对大小便失禁病人应准备一次性尿垫, 注意定时清洗, 涂以护臀膏保护。压疮一旦形成, 应防止继续受压。应采取有效措施控制其向深度发展, 可使用溃疡贴、渗出贴等材料, 促进压疮的早期愈合。

3.5 阿片类药物副反应的护理

阿片类药物最常见的不良反应是便秘、恶心、呕吐和镇静以及尿潴留、呼吸抑制、瘙痒等, 因病人对于阿片类药物的反应个体差异大, 所以护理中应注意观察, 并对于一些不可避免的不良反应给予预防性的治疗和护理。

3.5.1 便秘

使用阿片类药物最常见且顽固的不良反应是便秘, 发生率为90%~100%[15]。内啡肽存在于胃肠神经分泌腺体中, 当麻醉止痛剂与这些受体结合时, 可抑制肠蠕动并使肠道腺体分泌减少, 如病人液体入量不足、活动减少、饮食缺乏纤维素, 会使便秘加重。护理中最重要的是预防便秘, 开始使用麻醉止痛药前, 应了解病人以往排便习惯和使用缓泻剂的状况, 每天记录排便情况。鼓励多饮水, 进富含维生素的食品, 多吃蔬菜、水果和适量的粗粮, 每日清晨用温开水冲服一些蜂蜜有一定帮助。鼓励病人尽可能起床活动及生活自理, 每日按时如厕, 养成定时排便的习惯。注意评估病人的大便情况, 轻度便秘可通过调整饮食, 口服通便药物治疗。当大便硬、成形、每周在3次以下、腹胀、有直肠充盈感、可触及硬便、有排便不尽的感觉及排便的疼痛时, 应为病人制定可实现的目标, 使排便时能减轻疼痛。使用药物治疗包括:刺激性导泻药物如番泻叶、20%甘露醇等;润滑剂如液状石蜡;中药制剂如通便灵、麻仁胶囊等, 或给予开塞露、直肠栓剂, 口服泻药最好在睡前服用。大便嵌塞时, 可行油类保留灌肠或戴手套将干便抠出。

3.5.2 恶心、呕吐

由于药物刺激大脑的中枢化学感受器, 使前庭敏感性增加及胃排空迟缓, 一般用药后数天至1周恶心和呕吐会逐渐减轻[16]。在护理中要指导病人不要因怕恶心而不服药。必要时在服用一定剂量后加服镇吐药, 恶心呕吐的预防和治疗同样重要, 要控制恶心呕吐需要联合用药。可使用如下的预防和治疗方法, 预防时服用多潘立酮20 mg+甲氧氯普胺20 mg, 可以减轻恶心呕吐的发生率和程度。对于病人存在的恶心呕吐, 加用维生素B6针200 mg静脉输注, 必要时辅助甲氧氯普胺10 mg~20 mg肌肉注射, 如仍无效可以改用5-羟色胺拮抗剂 (如昂丹司琼) 等。如持续恶心, 应与医生研究此药是否适合或更换另一种不易引起恶心的药物或使用栓剂给药代替口服。鼓励病人可服用冰块或清凉液体减少不愉快的气味和情景, 减少对呕吐中枢的刺激, 呕吐后及时漱口。指导病人进行深呼吸和主动吞咽来抑制呕吐反射, 进食后坐立一段时间而不要马上躺下, 每次少量进食, 减慢进食速度, 餐前后1 h避免饮水, 少吃甜食及煎炸的含脂肪食物。应为病人创造适宜的进餐环境, 使病人心情舒畅、衣着松软、空气清新。

3.5.3 镇静状态

在病人开始用药的前几日有出现过度镇静的可能, 增加药量也可能出现。由于药物作用于中枢神经系统, 出现暂时性镇静作用, 常在开始服药后2 d~3 d出现而后逐渐消失。轻度嗜睡的病人疼痛缓解满意, 无其他不能耐受的不良反应, 应鼓励病人继续坚持用药。如果病人嗜睡明显并有严重的不良反应, 应调整给药剂量和次数, 减少每次用药量。出现严重的过度镇静, 首先需要停药观察病人的呼吸情况, 做好拮抗呼吸抑制的准备。护理中要做好对病人和家属的解释工作, 注意病人的安全[17,18,19]。

3.5.4 呼吸抑制

呼吸抑制是妨碍病人足量用药的重要障碍之一, 病人长期服用阿片类药物产生了耐受, 不会导致呼吸抑制。疼痛的存在对呼吸抑制本身就是生理拮抗剂, 在病人首次使用阿片类药物及增加给药剂量时应加强症状观察。应该注意的是在使用其他方法将疼痛缓解, 但仍按原剂量给药, 很可能导致呼吸抑制, 及时减少药量是防止出现此类问题的主要方法。

3.5.5 尿潴留

阿片类药物很少引起尿潴留, 有前列腺增生的老年男性病人易于发生。一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留, 诱导排尿可以对部分病人有效。针灸可以治疗尿潴留, 必要时进行导尿, 保留2 d~3 d, 往往在拔出尿管后可以自行排尿。

3.5.6 急性中毒

长期服用阿片类药物很少出现中毒反应, 从未用过阿片类药物的病人, 当服用吗啡120 mg或注射吗啡30 mg时, 会出现急性中毒症状, 病人意识不清或昏迷、呼吸次数减少、血压下降、瞳孔缩小。治疗主要使用纳洛酮拮抗呼吸抑制。护理中应注意观察, 采取相应的护理。

3.6 心理护理

疼痛不仅给躯体带来不适, 而且还会引起一系列的心理变化。由于疼痛病人的知识不足、伴随末期症状、希望的丧失、对死亡的恐惧、家庭经济等社会环境变化, 病人易出现焦虑、恐惧、悲哀、绝望等各种心理反应。因此在护理中应注意评估病人的各种表现, 是否有面色改变、目光呆滞、心率加快、血压增加、睡眠紊乱、心悸、出汗、疲乏, 是否有精神不能集中、坐立不安以及腹泻。病人是否精神紧张、易怒、焦躁、易激动、易失去控制[20,21,22]。针对病人的不同表现要采取相应的心理疏导方式, 充分控制疼痛, 减轻病人痛苦, 增加病人在心理上和生理上的舒适感。尽可能与病人待在一起, 缓慢而平心静气地谈话, 要传达给病人一种富于感情的同情感。例如:文静的仪态、抚摸、允许喊叫、谈话等, 消除过多的刺激。

配合使用一次干预技术, 例如:松弛术、分散注意力的方法, 采用心理治疗, 消除病人的不安和无助感, 对绝望的病人要注意安全、积极地进行有效的心理疏导, 及时发现自杀倾向, 保证病人安全。当病人出现吗啡类药物副反应时, 医护人员应及时给予必要的说明, 减轻病人及家属的不安, 并进行相应的护理措施。鼓励病人对外界的环境发生兴趣, 限制与其他有焦虑的病人或家人接触, 帮助病人寻求家庭及社会支持系统, 给予病人战胜疼痛的信心。