胸腔闭式引流的注意事项（共13篇）
1保持管道的密闭和无菌：保持管道连接处衔接牢固，水封瓶长管没入水中3—4cm，并保持直立，胸壁伤口引流周围用油纱布包盖严密，水封瓶内为无菌用水，必须由医护人员更换底液，防止感染。
2有效体位：在病情允许下置半卧位，此体位利于呼吸和引流，鼓励病人进行咳嗽、深呼吸运动，利于积液排出，使肺充分扩张。
3维持引流通畅：任何情况下引流瓶不应高于病人的胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。防止引流管受压、折曲、阻塞。检查引流管是否通畅的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体；水封瓶内长管中的水柱是否随呼吸上下波动，如水柱无波动，病人出现胸闷气促等症状应及时通知医生。
4妥善固定：引流管长度约为100cm妥善固定于床旁运送病人时要夹住引流管，下床活动时，引流瓶的位置应低于膝关节，并保持其密封，若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，及时报告医生。
出院指导
①告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难及时就诊； ②如伴随有肋骨折，注意骨折卧平板床，3个月复查X线片，以了解骨折愈合情况；
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2011年1月-2013年12月在宜春市第二人民医院呼吸科住院的不明原因中等量以上胸腔积液的患者148例 (排外肝硬化、低蛋白血症、肾功能衰竭、心功能衰竭、甲状腺功能亢进等引起漏出液的疾病) , 其中男76例, 女72例, 年龄 (40±10) 岁。单侧胸腔积液共105例, 占70.9% (其中左侧胸腔积液50例, 占47.6%;右侧胸腔积液55例, 占52.4%) ;双侧胸腔积液43例, 占29.1%。将148例患者随机分为两组, 一组患者行胸腔穿刺术及胸水常规化验, 共100例, 其中男51例, 女49例, 年龄 (42±11) 岁;另一组患者给予闭式胸膜活检联合胸腔闭式引流术, 共48例, 其中男25例, 女23例, 年龄 (39±12) 岁。两组患者在性别、年龄、胸腔积液量和部位等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
胸腔穿刺及胸水细胞学检查:术前行血常规、凝血功能、胸水B超检查。以B超定位点为穿刺点, 常规消毒, 铺巾, 戴无菌手套, 2%利多卡因局层浸润麻醉后行胸腔穿刺术。首次抽液不超过600 m L, 并将胸水行常规、生化, 胸水找结核杆菌、脱落细胞等细胞学检查之后抽液不超过1000 m L, 每次抽取胸水前须重新行B超定位。
闭式胸膜活检联合胸腔闭式引流:按上述步骤完成胸腔穿刺后, 将改良Cope针于穿刺点垂直穿入胸膜腔, 先抽取胸腔积液, 将套管针后退至璧层胸膜, 即胸水刚好不能流出处, 将钩针插入套管, 使其切口方向与壁层胸膜一致, 且针体与胸壁成15~30度夹角, 分别在3、6、9点钟方向切取胸膜组织3块, 用10%福尔马林固定。胸膜活检术后, 接着行胸腔闭式引流术。选用含有直径8~10 mm胸腔引流导管包 (广东百合医疗科技有限公司, 产品批号:120822) , 先将穿刺针垂直穿入胸膜腔, 置入导引钢丝, 拔出穿刺针, 扩皮器扩皮, 置入胸腔引流管, 深度约8~12 cm, 拔出导引钢丝, 接引流袋引流, 缝合皮肤固定引流管, 穿刺点消毒, 无菌敷料覆盖固定。术毕, 将胸膜组织行病理检查。术后第1天24 h引流量不超过600 m L, 之后不超过1000 m L, 直至无引流液体流出后, 经B超证实胸水厚度<20 mm, 视为胸水消失, 即可拔除引流。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件分析所有数据, 计量资料以 (±s) 表示, 采用两独立样本t检验, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 诊断率
100例患者行胸水细胞学检查仅21例找到癌细胞, 0例找到结核杆菌, 其诊断率为21.00%;而48例患者行闭式胸膜活检后病理明确诊断32例, 其中18例诊断为结核, 12例诊断为肺癌, 2例为间皮瘤, 其诊断率为66.67%, 差异有统计学意义 (字2=29.42, P<0.01) 。
2.2 胸水消失时间
100例胸腔穿刺患者胸水消失时间为 (9.8±3.1) d, 而48例胸腔闭式引流患者胸水消失时间 (4.9±1.8) d, 比较差异有统计学意义 (t=3.075, P<0.05) 。
2.3 不良反应
48例患者行胸膜活检术仅3例出现气胸, 肺压缩均小于30%, 将引流袋更换成引流瓶引流气体, 同时给予卧床休息、吸氧处理后均治愈。48例患者行胸腔闭式引流术仅5例出现阻管, 给予生理盐水或者肝素钠冲管后均通畅;未出现脱管的病例。
3 讨论
胸腔积液是一种常见的疾病, 肺、胸膜和肺外疾病等多种病因均可引起, 且有些胸腔积液患者有多种病因叠加的可能, 从而造成诊断困难。对于不明原因的胸腔积液, 胸水细胞学检查及胸膜活检尤为重要。胸水细胞学检查是常规无创性检查, 但其阳性率较低。胸膜活检包括闭式胸膜活检、胸腔镜活检及开胸活检。后两种活检方法均是在直视下操作, 观察范围广泛, 故其阳性率较高, 根据文献报告, 胸腔镜由于具有可弯曲的镜头和非金属的软性Trocar, 能窥见脏、璧层胸膜、肋膈窦、膈面及纵隔等处的病变[3], 其活检的阳性率在90%以上[4];对于临床上少数胸腔积液的病因经上述各种检查手段后仍不能确定者, 则可考虑行开胸活检。但这两种活检方法创伤相对较大, 对技术、设备要求较高, 而且医疗费用相对较高, 在基层医院难以开展。闭式胸膜活检是一种传统的活检方法, 其缺点在于它是一种仅能对璧层胸膜的盲检。但其操作简单, 对设备的要求较低, 尤其适用于基层医院。国内文献报告, 经皮闭式胸膜活检诊断率为40%~75%[5,6,7,8], 本研究诊断率为66.67%, 与文献相符, 而胸水细胞学检查的诊断率为21.00%, 两者比较差异有统计学意义, 提示闭式胸膜活检在胸腔积液的病因诊断率高于细胞学检查。本研究诊断率相对较高, 有以下两个方面的原因:第一、术前患者常规行胸水B超, 明确胸水的量和进针部位, 避免盲目穿刺, 有文献报告, B超定位下的胸膜活检术, 可提高胸膜活检的成功率[9];第二、本研究所有患者均在3、6、9点钟三个点位方向切取胸膜组织, 满足多点位、多部位取材的特点, 从而提高阳性率 (活检时除外12点位, 避免损伤血管和神经) 。胸膜活检有一定的的并发症, 多为气胸、胸膜反应、出血、感染等, 多与操作者的熟练程度有关。
对于中量胸腔积液以上患者, 除了明确积液的性质外, 还必须尽快引流胸腔积液, 一者为了尽早缓解胸腔积液引起的压迫症状, 其次因为胸腔积液间皮细胞数量细胞较高, 导致纤维蛋白降解障碍, 出现蛋白沉积[10], 随着胸腔积液中纤维蛋白原减少, 可减少胸膜肥厚、粘连、胸水分隔和包裹等并发症的发生[11]。细导管胸腔闭式引流术与胸腔穿刺术相比较有明显的优势[12,13,14,15], 前者通过置入直径8~10 mm胸腔引流管入胸腔从而达到持续引流的目的, 避免了反复B超定位反复穿刺, 提高患者的耐受性和依从性, 从而能更快地引流胸腔积液, 缩短胸水在胸腔滞留时间和住院时间。其操作简便, 不良反应少, 已在临床广泛应用。因为引流管径较小, 常见的并发症为阻管和脱管。对于前者的处理, 可用注入生理盐水10 m L冲洗导管, 如仍不通畅, 可用肝素钠充管或者配套导丝调节导管位置, 从而解决阻管问题。对于脱管的处理, 主要以预防为主, 因为一旦脱管, 常常需要重新置入引流管。本研究未出现脱管现象, 有以下两点体会:第一、采用缝线固定, 无菌敷料覆盖再固定;第二、在引流胸腔积液期间, 妥善固定引流袋, 避免引流管负荷受力;引流完胸腔积液后, 应及时排空引流袋, 然后用别针将引流袋固定于衣服上或者置入口袋里。
本研究探索闭式胸膜活检与胸腔闭式引流联合诊治胸腔积液, 取得不错的疗效。闭式胸膜活检主要用于胸腔积液的病因诊断, 胸腔闭式引流则快速引流胸腔积液, 缓解患者的近期症状, 缩短胸水在胸腔滞留时间, 从而减轻胸膜肥厚、粘连、积液包裹等远期并发症, 达到治疗目的, 因此两者联合既能诊断又能治疗。此外, 闭式胸膜活检常见的并发症包括气胸、胸膜反应、出血及感染等, 尤以气胸发病率较高, 联合治疗对于气胸的处理非常简单, 仅仅将引流袋更换成引流瓶就能达到同时引流液气胸的效果。总之, 闭式胸膜活检联合胸腔闭式引流诊治胸腔积液, 其操作简便, 具有创伤小、医疗费用低、设备要求低等优点, 值得各级医院推广, 尤其是缺乏胸腔镜的基层医院广泛推广。
摘要：目的:探索闭式胸膜活检联合胸腔闭式引流在诊断和治疗胸腔积液中的实用性及安全性。方法:回顾性研究2011年1月-2013年12月在本院呼吸科住院的不明原因的中等量以上胸腔积液的患者148例, 100例患者行胸腔穿刺术及胸水常规、生化, 胸水找结核杆菌、脱落细胞等化验;48例患者给予闭式胸膜活检联合胸腔闭式引流术, 胸膜组织送病理科行病理检查。术后第1天引流量不超过600 mL, 之后不超过1000 mL。结果:胸水细胞学检查明确诊断21例, 其中找到癌细胞21例, 0例找到结核杆菌, 阳性率为21.00%;闭性胸膜活检明确诊断32例, 其中18例诊断为结核, 12例诊断为肺癌, 2例为间皮瘤, 阳性率为66.67%, 两者的阳性率比较差异具有统计学意义 (P<0.01) 。行胸腔穿刺、胸腔闭式引流患者胸水消失时间为分别为 (9.8±3.1) d、 (4.9±1.8) d, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。48例患者中3例出现气胸, 肺压缩均小于30%, 给予吸氧、卧床休息等治疗后治愈。5例出现阻管, 给予生理盐水或者肝素钠冲管后均通畅;未出现脱管的病例。结论:闭式胸膜活检可以明确胸腔积液的病因, 而胸腔闭式引流可以快速地引流胸腔积液, 两者联合既能诊断又能治疗, 其设备简单, 操作简便, 且不良反应少, 值得临床广泛推广。
【关键词】胸腔闭式引流；护理；体会
【中图分类号】 R473【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0248-01
外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸以及心胸术后均需安置胸腔闭式引流，目的是将胸腔内的气体、液体、血液、脓液引流到体外，恢复和保持胸腔内的负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀，防止感染[1]。
1临床资料
我科2006年～2010年共收治食管癌患者204例，肺癌患者32例，支气管扩张4例，自发性气胸24例，胸外伤患者248例(其中气胸46例，胸腔积液、积血、积脓40例，单纯性肋骨骨折116例)，术后安放胸腔引流管386例，其中男244例，女142例，年龄15～70岁。
2护理
2.1术前护理
2.1.1介绍术前准备的内容及必要性，包括普鲁卡因皮试、术前排便、准备氧气及急救药物等。
2.1.2介绍手术方法、手术环境、手术大概经历的时间、麻醉方式、术者、置管部位、术中术后可能经历的感觉。
2.1.3心理护理向患者耐心细致地做好解释工作，回答患者提出的各种问题，消除其紧张、焦虑情绪。
2.2术后护理
2.2.1安置的部位排液时一般在腋中线和腋后线之间第6～8肋间插管引流、脓胸常选在脓液积聚的最低位、排气常选在锁骨中线第2肋间；将患者置半卧位，以利呼吸和引流，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排除，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
2.2.2保持管道密闭妥善固定引流管，防止引流管折叠、扭曲、脱落；引流瓶始终保持直立、长管没入水中3～4cm，下床活动时引流瓶位置低于膝关节，保持密封；胸壁伤口引流和周围用油纱布包盖严密，或预留内置线；搬动患者或更换引流瓶时必须先用两把血管钳交叉夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔。
2.2.3保持引流通畅，患者取半坐卧位，定时挤压引流管，1次／30～60min，并观察水柱是否有波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽观察，鼓励患者深呼吸运动、咳嗽、变换体位。
2.2.4严格无菌操作，防止逆行感染
引流装置应保持无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；引流瓶应低于胸壁引流口平面60～lOOcm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液倒流入胸腔造成感染；定时更换引流瓶，更换时严格无菌操作规程。
2.2.5克服疼痛进行有效咳嗽排痰，讲解有效咳嗽排痰的重要性，咳嗽时轻提引流管，防止摆动，必要时用阵痛药做雾化吸入，以利排痰。
2.2.6若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生作进一步处理，如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。
2.2.7拔管指针术后48～72h患者病情平稳，无气体溢出、或引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ral，浓液小于lOml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法是嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖宽胶布密封，胸带包扎1d。
2.2.8拔管后护理内容：观察患者有无胸闷、气急、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状，如有异常及时通知医师处理。
2.3观察和记录
2.3.1注意长管中的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱波动4～6cm，如水柱波动过高，可能存在肺不张；如无波动，则引流不畅或肺已完全扩张；但若患者出现胸闷、气促、气管向健侧偏移疑为引流管被血块堵塞，设法挤捏或用负压间断吸引，并通知医师处理。
2.3.2密切观察引流液的量、色、现状，当引流出多量血液(100～200ml／h)时，应考虑有活動性出血，应立即通知医师。胸腔引流液如发现有异常出血、浑浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食物吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后1～3d拔除引流管。
2.2.3对全肺切除术后所置的引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，以减轻或纠正明显的纵隔移位。需定时开放引流管，每次放液量不超过lOOml，速度宜慢。
3体会
通过对置胸腔闭式引流患者术前、术后、拔管后的护理，患者及家属均能很好地配合，无1例出现术后并发症和不良反应，达到治疗和护理的目的，只要我们对患者进行科学性、实用性、针对性的护理，就能有效的预防并发症的发生，达到最佳的治疗效果，促进患者早日康复[2]。
参考文献
[1]王守兰，刘新梅．舒适护理在胸外科术后护理中的应用[J]．山西医药杂志，2003，32(6)：607．
目的：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸以及心胸手术后，均需行胸腔闭式引流术。目的是
排除胸腔内的液体、气体或血液，恢复和保持胸腔内负压，维持纵隔的正常位置 安放位置:
A：积液处于低位，一般选在腋中线和腋后线间的第6－8肋间插管引流
B：积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜，常选锁骨中线第二肋间
C：脓胸常选在积脓液的最低位
护理措施:
保持引流管道密闭 ：使用前仔细检查引流管有无裂缝，引流瓶有无破损，各衔接处
是否密封。使用过程中应随时检查引流管是否通畅，及整个装置是否密封。引流管周围用油纱布包盖严密。
严格无菌操作，防止逆行感染： 引流装置应保持无菌，胸壁引流口处敷料应清洁干燥，一旦渗湿及时更换。
妥善固定：运送病人时双钳夹管，瓶子放于病人双下肢之间，防止滑脱。下床活动时，瓶的位置应低于膝关节，并保持密封。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处的皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，再协助医生做进一步处理。若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭，按无菌操作更换整个装置。
胸腔闭式引流的有效体位：
半卧位有利于呼吸和引流，鼓励病人咳嗽、深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。
保持引流通畅 ：因主要靠重力引流，水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60－80cm。防止引流管阻塞、扭曲、受压，需要定时捏挤引流管。观察引流管是否通畅的最简单方法是水封瓶长管内的水柱随呼吸动作上下波动，且嘱患者咳嗽时有气泡逸出。水柱波动幅度的大小反映残腔的大小与胸腔内负压的大小。如水柱无波动或无气泡逸出，病人出现胸闷、气促、气管向健侧偏移等肺部受压的症状，表示引流不通，应查明原因及时处理。
观察和记录 ： 观察引流管及水柱波动并做出正确判断。引流管不畅时需捏挤或使用负压间断抽吸促使其通畅。同时观察患者胸闷、呼吸困难等症状是否改善或加快，认真观察引流的量、性质、颜色，水柱波动范围，并准确记录。
拔管护理 ：
摘要：对胸腔闭式引流术后并发症的密切观察，并根据并发症种类采取不同的护理措施，可以有效的减轻患者痛苦，提高治疗效果。护理人员需要密切观察，保持引流管畅通，维持胸腔内负压，并密切关注引流液颜色、性状等，防止感染，定期更换引流瓶。
关键词：胸腔闭式引流 并发症 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.407
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0252-02
胸腔闭式引流（Closed pleural drainage）是中重度气胸和胸腔积液的主要治疗方法，多用于心胸外科手术后、外伤性血气胸、自发性气胸及脓胸的病人[1]。胸腔闭式引流能排出胸膜腔内的积气和积液，维持胸膜腔负压，促进肺复张。与反复行胸腔穿刺术比较，有减少感染机会、减轻患者痛苦的有点，同时也减少医护人员的工作量。目前，胸腔闭式引流已经广泛应用于临床。临床上胸腔闭式引流术后并发症较为多见，加强护理，保持引流管畅通，维持胸腔内负压，并密切关注引流液颜色、性状等，防止感染，定期更换引流瓶等护理措施能够显著减少术后并发症的发生，密切患者观察病情变化，加强并发症的护理，能够提高疗效。以下是胸腔闭式引流术的常见并发症和护理的要点。疼痛
产生疼痛的原因主要是切口的创伤，置管与胸膜胸壁摩擦和压迫肋间神经所致。若疼痛较剧烈，或因患者情绪紧张，会导致患者不能活动，拒绝深呼吸或咳嗽。为了促使肺扩张和胸膜腔内积气积液的排出，治疗上要求深呼吸或有效咳嗽，而疼痛会增加患者痛苦，降低治疗配合度，甚至导致治疗失败。因此，在患者诉疼痛较为剧烈时，可进行言语安慰，并适当调整引流管位置，若不能奏效，可请示医生予药物止痛。若经过上述处理疼痛仍不能缓解，可予局部封闭治疗。引流管阻塞
引流管阻塞的主要是因为引流管折叠、受压、扭曲或异物的堵塞。医护人员应在术后密切观察引流瓶内水柱的波动。若水柱不随呼吸波动且24小时内引流液小于50mL，夹闭引流管24小时未见异常，且X线提示胸腔已无积液、积气，应考虑拔管。如果水柱不波动，而患者诉气急胸闷，就很可能是引流管阻塞。若发现引流管有阻塞，要挤捏引流管、调整方向，为排除阻塞，也可用无菌针筒抽吸。若阻塞仍然不能排除，必要时要重新插管。皮下气肿
当手术切口大于引流管管径时，容易引发皮下气肿。主要是由于引流管堵塞或滑出胸壁时，患者剧烈咳嗽导致胸腔内压力急速上升，气体从引流口流入胸壁皮下。小范围皮下气肿无需处理，可自行吸收。若皮下气肿面积较大，会造成呼吸困难等严重后果，因此需要密切观察，一旦发现必须立即通知医生，采取皮下气肿切开引流术，以排出气体、减轻患者呼吸困难。为预防皮下气肿的发生，应当根据患者情况选择大小适度的引流管，根据引流管管径注意调整切口大小，引流管固定要稳妥，并注意保护引流管，防止翻身、活动时引流管滑出。一旦发现引流管滑脱，应立即捏住切口周围皮肤，使切口闭合，防止气体进入，再用凡士林纱布盖住切口，并通知医生进一步处理。肺不张
若患者在胸腔闭式引流术后不能进行深呼吸及有效咳嗽，引流不畅常会引起肺不张。因此应在术前对患者进行健康宣教，说明术后进行深呼吸及咳嗽咳对治疗的重要意义，鼓励患者克服疼痛坚持进行。术后患者生命体征平稳，则应采取半卧位，保持膈肌下移，此姿势有利于引流。要帮助患者定时翻身及拍背，告知患者做吹气球运动等，以促进肺的扩张。若X线提示大面积的肺不张，可采取鼻导管、支气管镜吸痰处理，必要时也可行气管切开术，帮助引流液排出以及肺部扩张。胸膜腔感染
若术后引流液逆流入胸腔或放置引流管时间较长、未严格无菌操作等会造成患者胸膜腔的感染，主要临床症状表现为发热、胸痛，一旦患者表现出感染迹象，应立即告知医生，积极控制感染。为减少胸膜腔感染可能，应加强医护人员操作的规范，严格无菌操作，并且注意：①引流瓶至少低于引流平面60cm，搬动过程中切忌将抬高引流瓶。②引流瓶每天更换，更换时注意先夹闭引流管，再进行操作，操作过程注意无菌原则。③一至两天更换一次切口敷料，注意防止引流管滑脱，一旦脱落，严禁将其再次插入。④密切关注引流液颜色、性状等，如发现异常应及时汇报医生。严格做到以上各项可最大程度的预防胸膜腔感染的发生。血胸
若引流管固定不牢，或患者烦躁、频繁变动体位，会引起引流管与胸壁或肺部摩擦导致血胸。发生后可观察到引流液转变为鲜红色，大量血胸严重还会导致出血性休克，主要表现为大汗淋漓、面色苍白、血压下降、脉细数等，应立即汇报医生，并首先建立静脉通道，采取扩容，止血等处理措施，出血不止者要及时行手术治疗。纵膈摆动
纵膈摆动是胸腔闭式引流术后最为严重的并发症。主要是由于大量胸腔积液、积气而引流速度过快，导致双侧胸膜腔内压力严重失衡，造成纵膈摆动。患者表现为严重呼吸困难，抢救不及时，甚至会产生心跳骤停、死亡的严重后果。因此，大量胸腔积气、积液进行引流时，引流量一次不能超过500ml，控制引流的速度，每次引流至多500mL要夹闭引流管5-10分钟，再继续引流，防止一次引流过多过快[2]。
综上所述，医护人员要密切观察胸腔闭式引流术后患者病情变化，密切监测其生命体征，观察并记录引流情况，妥善固定引流管，及时更换辅料和引流瓶，严格无菌操作，熟悉胸腔闭式引流术的并发症和处理方法，防患于未然，才能更好的对患者进行护理，提高治疗效果，减少因并发症造成患者的不适。
参考文献
[1] 党世民等.外科护理学[M].人民卫生出版社，2002：263
[摘要] 目的：探讨开胸术后胸腔闭式引流管的护理措施。方法：对258例开胸手术患者放置的胸腔闭式引流管进行精心细致的护理。结果：258例患者，经精心细致的护理，均按时拔管，康复出院。结论：术后加强引流管的护理、引流液的观察，保持引流管固定通畅，防止感染，是保证置管引流成功、促进患者康复的重要措施。
胸腔闭式引流管是胸腔术后常规安置的引流管，它的引流是利用半卧位达到顺位引流及虹吸原理。当肺组织本身扩张及患者有效咳嗽时，利用呼吸时的压力差，使胸部引流通过水封瓶将术侧胸腔内积气、积液、积血引流排出体外，调节胸腔内负压维持纵隔的正常位置，有助于肺的早期复张及胸残腔的消灭，防止感染，推测胸腔内有无出血、肺漏气等情况[1]。现将护理体会总结如下：
1临床资料
本组病例共258例，男187例，女71例；年龄32～85岁；其中，肺癌根治术128例，食管癌根治术76例，脓胸清除术27例，纵隔肿瘤9例，肺结核病灶清除术5例，肺破裂修补术13例；258例患者，经精心细致的护理，均按时拔管，康复出院。
2护理
2.1开胸手术胸腔闭式引流管放置的位置
一般开胸手术在术侧腋中线第7、8肋间放置一根闭式引流管，上叶切除需放置两根，上根置于第2肋排气，全肺切除术后放置一根胸腔闭式引流管，接无菌水封瓶，平时夹闭，根据病情决定开放，以了解胸腔内压力，防止纵隔移位。
2.2引流管要正确衔接、妥善固定
术后护送患者回病房时，要专人护送，并且需要用两把血管钳钳夹引流管。搬动时，动作要轻巧，慎防引流管脱出。引流管的长度要适宜，以患者能够翻身或在床边活动为宜，太短会影响引流，过长则易扭曲，增大死腔，影响通气。引流管及引流瓶应放置低于胸腔水平面60～100 cm。下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节。将引流管的远端与水封瓶的长玻璃管上端连接，检查与水封瓶是否密封，然后放开血管钳。将引流管用别针固定于床单上。
2.3保持引流管通畅
术后12 h内应每隔30～60 min挤压引流管一次。引流管要避免受压、扭曲、脱落、堵塞[2]，水封瓶长玻璃管水柱是否随着呼吸上下波动，正常的水柱上下波动4～6 cm。如插管局部疼痛，不敢吸气，多由于插管位置不当所致。可轻轻转动插管，改变位置，即可奏效。如水封瓶长管中之水柱突然停止波动，引流量突然减少，则表示引流不畅，应立即检查引流管有无脱落、滑出、扭曲及血凝块堵塞。如有扭曲应予解除。疑有堵塞者，可用手挤压引流管，方法是一手捏紧引流管的远端，另一手反复挤压近端引流管，再缓慢松开捏紧的引流管，挤压时注意避免牵拉导致患者疼痛。经以上处理无效时，需在无菌操作下用生理盐水冲洗，或在无菌操作下调整引流管的位置。
2.4维持引流系统密闭
使用前注意引流装置是否在有效期内，引流瓶有无裂缝、漏气，是否密封等。为避免空气进入胸膜腔，水封瓶的长管应置在液面下3～4 cm，并保持直立位，胸壁胸腔引流管切口周围要用油纱布严密包盖。如水封瓶不慎打破，应立即夹闭引流管，另换一水封瓶，然后开放钳夹，鼓励患者咳嗽，深呼吸以排出进入胸膜腔内的空气。
2.5保持舒适的卧位
全麻清醒6 h后，如患者血压平稳，给予半卧位，使胸腔内的积液聚积在胸膜腔下部，同时增大胸腔容积，利于呼吸及引流，并经常鼓励患者咳嗽与深呼吸，促使肺膨胀。术后第一日扶患者坐起，按扶患者伤口，鼓励患者咳嗽，同时注意患者面色、心率变化。本组患者均能配合有效咳嗽、咳痰，无肺不张发生，胸腔引流管通畅。
2.6严密观察引流液的性质、颜色、量
密切观察并准确记录单位时间内引流液量、引流液颜色、性质、引流速度、有无血块。引流量多时应每15分钟或30分钟记录一次。术后第一个6 h内，每小时不应超过100 ml，第一个24 h内不应超过500 ml[3]，如果术后每小时引流量持续在200 ml以上，连续3次，且颜色鲜红，性质较黏稠，并出现血压下降、心率增快、呼吸急促等症状，疑为胸腔内有活动性出血，应做好标记，在瓶上贴上胶布条，标上时间，除采取输血、应用止血药物外且需保持引流管通畅，以防血块堵塞引流，并做好二次开胸的准备，必要时进行开胸止血。本组未发生胸腔内活动性出血与乳糜胸病例。
2.7气体排出观察
引流瓶中如有气体逸出，需观察引流瓶内气泡逸出的程度。咳嗽时有少量气体逸出为Ⅰ度，说话时有气泡逸出为Ⅱ度，平静呼吸时有气泡逸出为Ⅲ度。如有中小气泡逸出，提示肺脏层胸膜有破裂，破裂口不大，通常24～48 h可修复。如有大气泡逸出，提示肺脏层胸膜破裂口较大，或肺有较严重裂伤，需密切观察，发现异常及时报告医生。如排气停止，引流管无阻塞，提示肺漏气已修复。
2.8保持适当的胸腔引流瓶吸引负压
引流瓶吸引负压一般为-10～-15 cm水柱，如有引流液量过多或肺泡漏气严重，根据程度适当减小引流瓶吸引负压，以防出血或影响肺泡裂隙的愈合。
2.9严格无菌预防感染
每24小时更换引流瓶内液体一次。更换前要洗手。更换液体时，先用两把血管钳双重夹闭引流管，防止气体进入。更换时要严格无菌操作，防止发生感染。水封瓶内一般要装无菌生理盐水500 ml。更换后要进行检查，确定衔接无误，封闭良好、方可放开血管钳。
2.10拔管
开胸手术后一般48～72 h即可拔管，具体拔管时间应根据病情、引流液的多少及肺膨胀情况而定。经X线检查，证实胸腔已无积液、肺膨胀良好，24 h引流量<50 ml，无气体排出，即可拔管。拔管时，嘱患者深吸气后屏气，迅速拔出引流管，立即用凡士林纱布覆盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。拔管后要观察患者有否呼吸困难、气胸或皮下气肿，要检查引流口密闭情况，是否继续渗液、敷料渗湿应立即更换。
3小结
胸腔闭式引流管是开胸术后常规安置的引流管，是利用体位引流及虹吸原理，排出胸腔内的积血、积液、积气，恢复胸腔内负压，促使肺膨胀，恢复呼吸功能，观察肺漏气及引流量，预防胸腔内感染，因此要保持引流管通畅，密切观察引流液的颜色、性质、引流速度及引流液量，定期更换引流瓶内液体，严格无菌预防感染并做好拔管的护理，以保证术后顺利康复。
[参考文献]
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1引流管的选择
1.1胸腔闭式负压引流管胸腔闭式负压引流管采用负压引流球,内置3根扁圆硅胶制作的引流管,规格2 5 cm×0.8cm,有多个侧孔,在腋中线第7、第8肋间置2根负压引流管[2]。传统的引流管管径较大、质地较硬,病人活动后易引起身体的不适。胸腔闭式负压引流管材料选取硅胶,对人体组织刺激性较小。且引流管质地较软,柔韧性较好,故与切口组织粘连的几率降低,减少切口感染机会。该装置设计简单,利于病人在床上翻动和早期的下床活动。
1.2改良中心静脉导管改良中心静脉导管相对传统切开置管引流而言,它易于操作,无瘢痕形成。导管较细,引流速度较缓,不易造成复张性肺水肿和纵膈摆动。由于导管柔韧性好,管壁有张力,故导管不易被压扁阻塞。改良中心静脉导管固定方便、创伤小,故适用于任何年龄短的病人,能有效的减少并发症的发生。 改良中心静脉导管不仅可以微创引流,也可以多次抽气,避免反复胸腔穿刺。但不足之处是由于导管管径小,不适用于胸膜裂口大、有大量气体排出和张力性气胸病人[3,4,5]。
1.3一次性胃管传统胸腔闭式引流创伤大、愈合时间长、不易固定,病人所受痛苦多。一次性胃管柔韧性好、管径细、侧孔多,减轻了胸膜不适反应和拔管后的疼痛,且引流通畅,缩短了切口愈合时间。一次性胃管取材简单、价格适宜,故可以在临床上易推广[6,7]。
1.4双腔气囊导尿管双腔气囊导尿管一腔是气囊, 一腔是管腔。气囊中加入生理盐水后不仅使固定更牢固,且增强了导管创口的密闭性。尿管一端是盲端,且有多个侧孔,肺复张时不易阻塞。当更换引流瓶时直接用导尿管卡阀卡住尿管,避免气体进入胸腔[8]。双腔导尿管取材简易、价格便宜,比传统闭式引流设计简单、操作安全方便;导管质地软,对人体组织刺激性小; 皮肤创口小,皮下气肿发生率降低,不易与组织发生粘粘,并发症减少,缩短病人住院时间[9,10,11]。
2引流管固定方法
2.1橡皮条搭扣固定法橡皮条搭扣固定法通过橡皮条包绕套管后,一端穿过开口,然后用纱布固定皮条两端。与传统缝合方法相比,减少了缝合线与胸壁的牵拉,减轻了病人的痛苦。橡皮条相对缝线更牢固,不易造成引流管滑脱及移位。 有利于呼吸功能的恢复[12]。
2.2自封闭防拔脱式引流固定装置自封闭防拔脱式引流固定装置结构包含盒状圆柱体、固定扣卡、布带。该装置利用固定带双重固定于胸壁,不仅牢固,而且避免了牵拉造成的疼痛。即使外力拔脱后阀门可自行封闭,避免了气体进入胸腔,防止气胸的发生。当需要拔除引流管时无需再缝合创口。该装置在临床上具有实用价值,可以推广[13]。
3护理
3.1心理护理向病人及家属详细讲解胸腔闭式引流的原理、重要性和安全性,增强病患的信心,消除恐惧心理[14]。置管后护士应主动关心病人,关注病人的不适主诉,鼓励病人勇敢面对疾病,配合治疗,早日康复[15,16]。
3.2引流管的护理
3.2.1保持管道的密闭及无菌常规检查引流管壁和切口有无漏气,如有漏气,立即更换引流管和纱布填塞切口[17]。更换引流瓶或搬动病人时应双向夹住引流管,防止空气进入胸腔,保持管道的密闭环境。进行任何操作过程中始终应坚持无菌原则,防止造成胸腔感染[18]。
3.2.2保持引流通畅注意观察引流管有无扭曲、受压、脱出等造成引流不畅情况,术后应多次反复挤捏引流管,防止血块堵塞管道[19]。鼓励病人咳咳及深呼吸,使胸膜腔内气体或液体及早排出,促进肺复张[20]。
3.2.3观察记录观察记录引流液的性状、颜色及排出量,可以判断引流液是血性还是炎性或乳糜液[21]。术后24h总引流量一般不超过300mL~500mL。一次引流600 mL~800 mL后应夹管[22]。每小时出血量>100mL应注意病人有无休克症状并及时报告临床医生[23]。
3.2.4拔管血胸、脓胸病人在胸腔出血停止、脓腔容量小于10 mL后拔管。胸部术后病人在引流量明细减少,玻璃管末端数天无气泡排出,X线示肺膨胀良好,无漏气现象,夹管24h无特殊不适后可拔管[24]。 拔管时嘱病人深吸一口气后屏气,立即拔管并迅速用凡士林纱布覆盖密封创口[25]。拔管后嘱病人取健侧卧位,并注意观察创口有无渗血、漏气及皮下气肿等。 拔管后24h内应密切关注病人的呼吸情况[26]。如有异常应立即通知医生。
4展望
【关键词】闭式引流术；中心静脉导管；恶性胸腔积液；舒适护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0123-01
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择入院恶性胸腔积液患者40例，男25例，女15例，年龄分布40～82岁，平均65岁;均经过病理组织学和(或)细胞学检查确诊。其中肺癌25例，肺转移癌15例。采取前肋计算法，均经过X线、B超检查，积液在第4前肋以下者为少量，超过第2肋为大量，介入两者之间为中量。其中中量积液14例，大量积液26例;草黄色胸腔积液21例，血性胸腔积液19例。
1.2 方法：嘱患者充分暴露穿刺部位，在B超定位的穿刺点于常规消毒皮肤，用2％利多卡因2～5ml自皮肤至胸膜层行局部麻醉，麻醉后，将导管缓慢刺入，当针锋抵抗感消失并见胸水流出时停止穿刺，拔出针芯，然后将导管沿导丝缓慢推入，抽出导丝留置导管。用无菌注射器试抽出胸腔积液后调整导管至胸腔积液引流通畅，夹闭导管，连接引流袋，穿刺点再次用安尔碘消毒后，用3M敷料固定。打开导管夹可见胸水流出，即为成功。
2 结果
本组无发生术后出血、感染、气胸、胸液外渗等，取得良好的效果，有效减轻病人痛苦，促进舒适。
舒适护理：
2.1 穿刺前的心理护理：
2.1.1 进行胸腔穿刺的患者均存在不同程度的恐惧心理，护士应向患者讲解该引流方法的优点以及该技术的安全性和必要性，关心体贴患者，消除患者的顾虑。做好患者的心理护理，取得患者的合作。
2.1.2 告诉患者置管对治疗胸水的重要性及置管的优越性，介绍该引流方法的优点
2.2 置管时护理：
协助医生准备物品，协助患者取体位，冬天注意保暖，注意观察患者面色、口唇、呼吸、肢端情况。嘱患者配合医生，在穿刺过程中身体不可乱动，应避免咳嗽，以防针头移动而刺伤肺组织，穿刺过程给予氧气吸入，嘱患者放松，均匀呼吸，认真倾听患者主诉不适反应，监测血压、血氧饱和度，观察患者面色、脉搏、呼吸的变化，如患者出现面色苍白、头晕，冷汗、血压下降或严重胸膜反应需要暂停或取消操作，应立即停止操作，让患者休息或作对应处理，一般经上述处理即可缓解。本组病例未出现。穿刺置管成功后，观察引流胸液的颜色、性状和引流量，留取标本静置2～4小时后除去上清液，取沉淀液送细胞学和细菌学检查。大量胸积液1次引流600～800ml后夹管，保持引流装置各连接处连接牢固，处于密闭状态，预防医源性气胸发生。接管连接处以灭菌纱布包裹，3M胶布固定。
2.3 引流期间护理：
2.3.1 术后置患者于半卧位或平卧位，注意观察患者的脉搏、呼吸及一般情况，尤其注意呼吸的变化，必要时可给低流量吸氧。保持引流管的通畅，挤压引流管1次/4～6小时，防止引流管堵塞。
2.3.2 加强巡视病房，保持导管流畅，患者翻身或活动时勿使引流管牵拉、扭曲、受压及脱落。
2.3.3 严格无菌操作，每天更换引流袋，倾倒引流液时，特别注意关闭管道，防止空气逸入胸腔。
2.3.4 加强局部皮肤护理，引流期间禁洗淋浴，擦身时保持导管周围皮肤清洁干燥，引流期间隔天更换3M敷贴。
2.3.5 指导患者经常更换体位，协助离床活动，以利充分引流，注意引流袋不可高于引流口，防止逆行感染。
2.3.6 注意观察并记录引流液的色、量，积液量1次缓慢排出，一般速度不超过50ml/分,首次不超過800ml，24小时内不超过1000ml。
2.3.7 由于引流管腔及开口端孔径较小，容易堵塞可予每天用生理盐水冲管，无效时可用生理盐水加肝素钠50U注入导管内，冲洗时压力不宜过大，并注意观察和询问患者反应，发现异常应立即停止操作，及时处理。
3.8 胸腔积液患者引流管无液体流出，B超证实无胸水后拔管。
2.4 引流管护理：
2.4.1 为了促进患者舒适，引流管连接方法有二：
（1）1ml注射器连接引流袋：在无菌操作下去掉活塞，针管前端乳头接中心静脉导管端，后端接引流袋。
（2）输液止血带连接引流袋：将直径约9mm的止血带剪成6.5cm长的小端，放在容器内高压消毒，使用时在无菌操作下一端接导管，另一端接引流袋。
2.4.2 保持低位引流，防止逆行感染，引流袋位置必须低于胸膜腔60cm。预防引流管移位、扭曲、受压。嘱患者更换体位时动作缓慢，幅度不宜过大，预防过度牵拉引流管。加强巡视，检查导管是否受压、打折，穿刺口有无渗出，选用透明、易观察、透气性良好的敷贴。如发现敷料潮湿、污染，穿刺口局部红肿等应及时用2%碘伏消毒穿刺口，更换敷帖及灭菌纱布，保持局部干燥，每周换药2～3次，当导管滑脱外移时不可重新插入外移的导管。引流完毕应用肝素盐水封管，灭菌纱布包裹肝素帽妥善固定于胸壁上。
2.5 基础护理
2.5.1 落实基础护理，保持患者安全舒适。
2.5.2 重视个性化饮食护理，根据不同患者的饮食习惯，排除影响进食因素，协助患者进食，少量多餐，品种多样化，以增进食欲。
2.5.3 换位思考，做好情志护理。加强巡视沟通，态度热情主动，及时做好心理疏导，并取得患者家属的支持，使患者情绪平稳，积极配合。
5.4正确执行医嘱，合理使用止痛药物。
结果
优点：只行一次穿刺既可，减轻了患者的痛苦，减少了多次穿刺引起的脏器损伤及胸膜休克机会，中心静脉导管头部柔软，圆滑整齐，组织相容性好，对局部刺激小，且引流形成密闭系统，可长期引流而不引起感染；可动态观察积液消失情况；还可反复留取标本。由于导管柔软、富有弹性、不易压瘪，患者感舒适，改变体位不引起疼痛，不影响引流效果；可控制引流速度，调节胸腔积液引流量，避免过多、过快引流引起复张性肺水肿；携带方便，不影响活动和睡眠，便于临床观察病情和用药，有利于患者的自我护理。在护理上，我们重视对患者实施整体护理，做好患者心理护理及卫生宣教工作，解除患者的思想顾虑，使其主动配合治疗。护理人员掌握此方法的护理要点及可能发生并发症的有关知识，进行细致的观察和有效护理，使胸腔积液的患者迅速改善胸闷，呼吸困难的症状，减轻患者痛苦，促进了患者的舒适, 增强患者战胜疾病信心。
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【关键词】 胸腔闭式引流，胸腔积液，临床护理；体会
【中图分类号】R473.56 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）16-0097-01
腹膜炎、胸腹部恶性肿瘤和低蛋白血症等疾病容易诱发胸腔积液，胸腔积液已成为一种常见的胸腔疾病。对患者进行相关的护理在胸腔闭式引流操作过程中具有重要价值，对于降低不良反应具有积极作用[1]。为进一步探讨胸腔闭式引流治疗胸腔积液的临床护理体会，笔者选取我院收治的160例胸腔闭式引流治疗胸腔积液患者给予全面系统护理，取得满意效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年9月至2014年4月我院收治的320例胸腔闭式引流治疗胸腔积液的患者作为研究对象。随机分成实验组和对照组各160例。实验组中男80例，女80例，年龄18～72岁，平均年龄（48.31±1.38）岁，气胸患者41例，脓胸患者39例，血胸患者42例，血气胸患者38例。对照组中男90例，女70例，年龄19～75岁，平均年龄（47.31±1.49）岁，气胸患者42例，脓胸患者36例，血胸患者44例，血气胸患者38例。两组患者性别、年龄及病情等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组患者给予常规护理措施。实验组患者在常规护理基础上采用全面系统的护理，具体方法如下。
1.2.1 常规护理 安置引流管前向患者介绍手术目的，指导患者配合手术。协助患者摆好体位，取半坐卧位，在操作过程中严格执行无菌操作技术。
1.2.2 全面系统护理 ①手术前，护士向胸腔积液患者详细解释胸腔闭式引流治疗的目的，操作方法，积极解释患者不懂的问题。观察患者情绪变化，安慰、支持患者，降低患者焦虑、烦躁、恐惧等不良情绪的发生，指导患者以积极的心态进行手术。②手术中，护士指导患者均匀呼吸，避免剧烈咳嗽，配合医生进行胸腔闭式引流手术。严格监测患者各项生命体征，若出现不良反应及时通知医师，并给予及时有效的处理。③手术后，协助病人变换体位时，并告知患者定期变化体位可避免压疮的发生，有助于引流液排除体外。定期检查患者生命体征，鼓励患者战胜病魔的信心，指导患者家属多陪伴患者，以减轻患者孤独情绪的产生。
1.3 观察指标 观察患者并发症的发生情况，并发症主要包括发热、感染和心律失常。
1.4 统计学处理 采用SPSS17.0数据软件包进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者经过护理后，实验组患者并发症发生率为2.50%，明显低于对照组患者的30.00%，差异具有统计学意义（P<0.05），具体见表1。
3 讨论
胸腔积液的临床治疗原则是将积液引流出体外，在减轻患者痛苦的基础上，治疗疾病。其中最常见的引流胸腔积液的方法就是胸腔闭式引流，胸腔闭式引流将引流管插入胸腔，以达到引出胸腔内气体、液体的目的[2]。目前治疗胸腔积液的最有效方法就是胸腔闭式引流，该技术有利于病情的观察，能够时刻监测引流物的性质，对于了解病情变化具有积极作用。但是胸腔闭式引流存在一系列危险因素，容易出现并发症，例如感染、发热和心律失常等。全面系统的护理措施包括手术前、手术中和手术后的全面护理。对进行胸腔闭式引流术的胸腔积液患者采用全面系统的护理方法，在减低感染、发热和心律失常并发症发生率的基础上，能有效促进患者恢复身心健康，减轻患者病情反复发作所带来的痛苦，减轻患者经济负担的同时，也减轻了医护人员的工作量[3]。
综上所述，给予胸腔闭式引流治疗胸腔积液患者全面系统的护理，能有效降低患者发热、感染和心律失常等并发症，促进患者的恢复，值得临床推广应用。
参考文献
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1 资料与方法
1.1 一般资料
从2008年12月至2011年12月共入组患者共100例, 男性60例, 女性40例。年龄区间为35～85岁, 平均年龄60岁, 恶性肿瘤患者80例, 结核性胸膜炎患者20例。
1.2 方法
(1) 术前彩超胸水定位, 确定穿刺部位。 (2) 消毒穿刺部位, 2%利多卡因5mL局部麻醉。 (3) 打开一次性使用中心静脉导管穿刺针包, 用中心静脉穿刺针沿肋骨上沿负压进针约2～4cm见胸腔积液, 提示进入胸腔穿刺成功, 从穿刺针的侧孔送入导丝, 拔出穿刺针, 顺导丝置入中心静脉导管导约10～15cm, 拔出导丝, 接引流袋, 有胸水缓慢流出, 用导管锁紧器固定中心静脉导管, 用缝皮针把导管锁紧器缝于上。 (4) 再次消毒穿制点及周围皮肤, 覆盖无菌敷贴 (透明明) 。 (5) 恶性胸腔积液者胸腔注入白细胞介素-2 200万或顺铂50mg, 每周1～2次。结核性胸腔积液者胸腔注入异烟肼0.2及地塞米松5mg, 每周1～2次。
2 结果
100例患者均穿刺成功, 无气胸、出血、局部及穿刺口感染等严重并发症, 70例恶性胸水患者胸水引流干净后胸腔注入顺铂或白细胞介素-2并配合规范化疗, 胸水控制。10例恶性胸水患者拒绝化疗, 需持续胸水引流。20例结核性胸水经3～7d引流胸腔积液并配合抗结核药物应用, 胸水完全控制。5例患者出现导管引流不畅, 给予肝素盐水 (生理盐水100mL加肝素12500IU) 5mL注入导管后通畅, 2例导管自行脱出, 再次置管。
3 讨论
恶性胸腔积液最常见病因是肺癌、乳腺癌和淋巴瘤的胸膜转移, 是晚期恶性肿瘤常见并发症。此种恶性胸水生长迅速且持续存在, 治疗效果较差, 预后不良, 需要包括病因治疗、胸腔穿刺抽液、胸腔局部治疗、生物治疗等综合治疗。最终目的为缓解症状, 减轻痛苦, 提高生活质量, 延长生命[2]。所以, 有效地控制胸腔积液在晚期肿瘤综合治疗中具有非常重要的临床意义。肿瘤患者年龄大, 体质差, 传统的反复多次胸腔穿刺, 患者在精神上及心理上多不愿接受, 结核性胸腔积液在临床工作中也较为常见, 应用传统的胸腔穿刺抽液, 肺复张后胸穿针易损伤肺组织产生气胸、出血等并发症。传统闭式引流术, 外科皮肤切开后安置导管, 创伤大, 痛苦大, 而且易至皮下气肿, 用中心静脉导管行胸腔闭式引流术有如下优点: (1) 微创、安全, 痛苦小, 患者易于接受。 (2) 一次置管, 可多次引流, 临床可操作性强。 (3) 可控制排液, 避免快速排液而引起肺水肿, , 随时可以留取标本送化验, 操作简单。简易胸腔闭式引流术引流不畅、引起堵塞。预防措施:用生理盐水或肝素盐水 (肝素钠1.25万单位加入生理盐水100mL) 取5mL封管, 防止导管堵塞, 或用导丝通管。导管脱出, 预防措施:把导管固定并缝于皮上, 嘱患者避免强力牵拉导管。
参考文献
[1]孙燕, 石元凯[M].临床肿瘤内科手册.5版.北京:人民卫生出版社, 2007:770.
1 课件讲解
采用多媒体课件讲解。
1.1 熟悉胸壁解剖, 体表标志, 如胸骨角等。
胸部前后侧面解剖线, 如锁骨中线、腋中线等;会数肋骨;胸部体检的望、触、叩、听。
1.2 胸外伤气胸、自发性气胸肺被压缩30%时适宜胸腔闭式引流。
开放性气胸同样需要胸腔闭式引流。张力性气胸应紧急采取胸腔闭式引流。血胸的病人胸腔闭式引流后, 应进行生命体征监测, 如出血量大, 必要时应剖胸探查。
1.3 脓胸
胸腔闭式引流可以治愈大部分急性脓胸, 脓液粘稠及包裹性慢性脓胸建议手术治疗。病人术后应放置胸引管胸腔闭式引流。
1.4肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部术后胸腔闭式引流可以起到排出胸腔积液、积血, 消除残腔等作用, 同时还可以观察胸腔有无活动性出血。
食管-胃吻合口瘘发生时, 可以判断瘘口大小, 排出胃液, 观察瘘口的愈合情况等。
1.5 提出问题, 与同学互动, 促进思考记忆。
如胸腔闭式引流的部位、适应症及原理。
2 实际操作
选择合适病人, 边操作边讲解示教。
2.1 术前准备
2.1.1 物品准备
换药消毒物品, 胸腔引流管、瓶1套。2%利多卡因1支, 扩创包1套。
2.1.2 患者准备
做好患者心理护理, 介绍手术的目的、操作方法、安全程度及术后注意事项, 使其以最佳心理状态进行配合。必要时术前15~30min遵医嘱给予镇静、镇痛药。询问过敏史, 作麻药皮试。签订自愿书。
2.2 操作步骤
(1) 选择安静、光线明亮、清洁手术室, 协助患者端坐位或仰卧位, 遮盖患者双眼, 暴露手术部位。 (2) 术者根据患者体征、X光片、CT或超声波检查, 确定手术部位。 (3) 术者常规消毒术区皮肤, 铺无菌巾, 2%利多卡因行局部麻醉, 同时用注射器做胸腔试穿刺, 抽吸是否有气体、脓液、血液等引出, 以便准确定位。 (4) 皮肤切开2~3cm, 用止血钳分开各肌层直至进入胸膜腔, 以弯止血钳夹住有侧孔及斜面的胸腔引流管, 末端用另一把止血钳夹毕置入胸腔4~5cm, 远端迅速接闭式引流瓶。以缝线将引流管固定于皮肤上, 管周切口盖以无菌敷料并以胶布固定。 (5) 无论排放积气还是积液, 应缓慢。首次排放积液应低于1500ml。 (6) 引流液送常规及生化检查。
3 术后护理
3.1 术后病人取半坐位, 水封瓶或引流袋应位于胸部以下60~100cm, 水封瓶长管在液面下2~3cm以便引流。
有呼吸困难时, 可给予吸氧, 嘱病人咳嗽并及时清除口腔分泌物, 以保持呼吸道通畅。
3.2 嘱陪护人员密切观察呼吸波, 听取主述;
病情严重者使用监护仪监测生命体征。
3.3 观察液面波动情况, 经常用左手折叠捏紧引流管下端, 右手顺管向上挤压, 以防血块或纤维素凝块堵塞管腔。
防止引流管扭曲、打折、受压或脱出。
3.4 记录引流液颜色、性质及量, 如每小时引流液在100ml以上, 呈血性持续3h, 提示有活动性出血的可能, 应密切观察。
对于大量血胸病人, 必要时剖胸探查。
4 注意事项
4.1 任何情况下, 水封瓶不可提起高于病人胸部, 以防倒流。
4.2 预防感染, 倾倒或更换水封瓶时, 应严格无菌操作。
4.3 拔管前注意复查胸部X线片CT。
4.4 肺完全复张, 24h内引流液小于50ml, 无气体排出, 水柱无波动, 听诊呼吸音清晰, 可以拔管。拔管后, 用无菌纱布堵塞引流管切口处, 防止气胸;观察有无呼吸困难, 皮下气肿和渗液等。
【关键词】 中心静脉导管行胸腔闭式引流；创伤性血胸；并发症；死亡
创伤性血胸是临床上由于胸部创伤引起的一种常见的疾病，是外伤之后胸腔积血导致的。胸腔的积血一般来源于心脏、大血管及分支、肺组织、胸壁、心包血管及膈肌出血。临床上治疗大量血胸的主要措施为胸腔闭式引流术，传统的引流术一般采用有侧孔的硅胶管或者橡胶管，这类管一般较粗、质地硬、在手术中的操作比较复杂、对患者的损伤大、普遍痛苦大，目前临床上主要采用的是中心静脉导管行胸腔闭式引流，该手术方法技术成熟，和传统的手术相比创伤小，对患者早期活动十分有利，在临床上的应用越来越普遍，但是本术能否有效地避免因管径小易堵塞等方面的情况还有待进一步的观察和研究2。笔者就2009年9月至2011年9月70例创伤性血胸的患者部分进行中心静脉导管取代传统的胸引管行胸腔闭式引流治疗创伤性血胸，获得了良好的临床治疗效果，且操作简单，手术安全，给患者造成的创伤小，患者所受的痛苦小。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2009年9月至2011年9月70例创伤性血胸的患者，随机分为观察组与对照组，各35例。观察组中男性23例，女性12例，年龄19—73岁，平均年龄43.2±4.5岁，患者病程3h—15d，平均病程5.2±2.3天；对照组患者男性21例，女性14例，年龄18—78岁，平均年龄45.1±2.3岁，病程1—15d，平均病程6.4±2.1岁。2组患者均经过胸部X线和超声确诊为胸腔积液，再和患者的外伤史相结合，被诊斷为创伤性血胸。排除凝固性和进行性血胸、气胸或需要人工或者机械通气的患者。2组患者在性别、年龄、病程等方面存在差异，P>0.05，不具有显著的统计学意义。
1.2 手术方法2 对照组：在腋中线第4、5、6肋间隙将胸壁切开，按照常规的手术方法置传统的胸导管入胸膜腔，末端和水封瓶相接，每天进行更换。观察组：在手术前对患者进行麻醉，常规消毒铺巾，依据Seldinger法从由超声定位的患者积液最深的点（一般都位于第5、6、7肋的间隙，肩胛线、腋后线第7肋间隙）进针行穿刺，在将一次性的单腔中心静脉导管置入患者胸膜腔，大约15cm为宜，用专用的连接管将引流袋和末端相连。用生理盐水10ml冲洗导管，6h/次。
1.3 观察指标 手术后胸疼痛持续的时间，并发症，肺复张时间、伤口愈合时间、住院的时间等。
1.4 疗效评估 治愈：患者肺完全复张，气胸消失。显效：肺复张显著，气胸有明显的减少。有效：患者有一定的肺复张，气胸没有完全减少或者消失。无效：手术后3周，经临床检查患者肺未复张甚至加重，胸腔的积液未减少或者增多。
1.5 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件包进行统计分析，计数资料采取X2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示有统计学意义。
2 结 果
观察组显效19例，有效13例，无效3例，并发症发生2例，无死亡案例，总有效率为91.4%；对照组显效15例，有效10例，无效10例，并发症发生9例，死亡3例，总有效率为71.4%，两组疗效、并发症发生率及死亡率比较有显著差异（P<0.05），具有统计学意义。
3 讨 论
3.1 中心静脉导管行胸腔闭式引流术的优点5
3.1.1 临床治疗中操作简单，在患者病床旁单人就可以完成，费时相对于传统的方式要短。
3.1.2 该术不需要切口，术后也不会有瘢痕遗留，更加易被医患双方接受，在临床上普遍使用。
3.1.3 导管的材质主要为聚氨酯，组织相容性良好，不容易发生堵塞，即使在治疗中出现堵塞，一旦经过生理盐水的冲洗之后很容易就通了，同时也可以用保留的导引钢丝在消毒后进行疏通，而胸腔一旦发生堵塞就很难再通，只能进行再置管，增加患者痛苦。
3.1.4 导管头部圆滑质软，组织相容性好，不会对局部产生较大的刺激，且形成封闭的引流系统，长期引流而不会导致感染的发生。
3.1.5 患者可以随意的改变自己的体位，有助于将胸腔的积液完全引流，术后也可以自由下床活动，方便护理，可以明显地减少并发症的发生，促进了对积液的吸收，有效地缩短了病程。
3.2 置管时的注意事项1
3.2.1 在超声引导下或者B超定位进行置管，避免胸腹腔内脏器的损伤导致气胸或者大出血。
3.2.2 置入深度适宜，太浅导管可能位于皮下从而使液体外溢造成逆行感染，太深则易折弯受阻。
3.2.3 定时的冲洗导管，可以有效地减少堵塞的发生，确保引流的通畅性。
3.2.4 排液速度的控制，预防发生复张性肺水肿，对于一些大量血胸患者，导管引流速度较慢，引流的效果不是很确定，一般不主张采用。
综上所述，中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗创伤性血胸的临床疗效明显，优于传统胸腔闭式引流治疗，具有微创、安全性高、出血少、并发症少，引流准确率高等优点，对降低死亡率和提高治疗效果有重要的临床意义。
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资料与方法
2010年5月-2014年1月收治机械通气并发胸腔积液患者37例, 经胸腔彩超、肺部CT或胸部正侧位X线片检查示中量或大量胸腔积液。其中男22例, 女15例;平均年龄 (45.7±8.4) 岁;APACHEⅡ评分 (24.6±8.2) 分;中量积液13例, 大量积液24例;单侧胸腔积液27例, 双侧胸腔积液10例;基础疾病:MODS 18例, COPD 8例, 外伤所致血胸6例和急性重症胰腺炎5例。
治疗方法:所有机械通气并发胸腔积液患者均在床旁彩超引导下行胸腔闭式引流治疗, 如患者双侧胸腔均有积液时则选择积液量最多的胸腔作为穿刺点予以闭式引流治疗, 期间机械通气治疗模式及相关参数均维持不变。确定胸腔穿刺点后常规消毒和铺巾处理, 采用2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉, 使用长针头予以胸膜腔穿刺, 然后抽取胸腔积液, 静脉留置针进针并感觉有明显突破感后回吸, 见有胸腔积液抽出后拔出穿刺针芯, 连接输液导管后并入引流瓶。每次排出胸腔积液后采用无菌纱布包裹处理静脉留置针和部分导管, 避免导管意外脱出。胸腔积液量较多时则应用开关调节闭式引流的速度, 待胸腔积液有所减少后与闭式引流装置相互连接。
观察指标:详细记录所有患者引流前及引流24 h后血p H值、动脉血氧分压 (Pa O2) 、氧合指数 (Pa O2/Fi O2) 、动脉血二氧化碳分压 (Pa CO2) 、肺泡动脉血氧分压差 (A-a DO2) 、血氧饱和度 (Sa O2) 、潮气量 (Vt) 、气道峰压 (Ppeak) 、平台压 (Ppause) 、心率 (HR) 、中心静脉压 (CVP) 、平均动脉压 (MAP) 等动脉血气、呼吸力学及血流动力学指标的变化情况。
统计学方法:本研究数据资料均选择SPSS 13.0软件包进行分析和处理, 引流前后动脉血气、呼吸力学及血流动力学指标比较采用t检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
引流前后动脉血气指标变化比较:胸腔闭式引流24 h后Pa O2、Pa O2/Fi O2、Pa CO2、A-a DO2、Sa O2等动脉血气指标较引流前均明显改善 (P<0.05) , 见表1。
引流前后呼吸力学及血流动力学指标变化比较:胸腔闭式引流24 h后Vt、Ppeak、Ppause、HR、CVP、MAP等呼吸力学及血流动力学指标较引流前均明显改善 (P<0.05) , 见表2。
注:与引流前比较, *P<0.05。
注:与引流前比较, *P<0.05。
讨论
机械通气患者合并胸腔大量积液时常导致呼吸气道阻力呈不均匀性变化, 肺组织顺应性程度也出现显著性改变, 进而使得肺组织通气不均匀分布, 病情严重者可出现肺叶性或一侧肺组织无通气等病理状态。如患者机体内在调节机制无法充分发挥作用, 则病情明显加重, 严重者甚至因呼吸衰竭而死亡[2]。较多研究发现, 胸腔大量积液影响呼吸功能、血流动力学的作用机制主要为[3,4]: (1) 严重压迫肺组织, 使得肺组织扩张生理功能受到明显限制, 肺组织容积显著性减少, 进而出现肺泡限制性通气不足, 导致脏器组织处于严重缺氧状态。 (2) 使得呼吸气道阻力明显增高, 导致肺泡组织通气严重不足, 实际参与气体交换过程的肺泡总量大量减少。 (3) 导致机体血液循环系统的有效血容总量明显减少, 使得肺组织循环血流严重缺乏, 肺组织呈不均匀通气, 最终通气血流比例出现严重者失调, 出现肺组织换气功能明显障碍。 (4) 肺组织呼吸膜面积明显增厚, 气体交换作用面积明显缩小、肺组织循环血容量严重缺乏等各种因素均可导致弥散功能明显障碍, 患者进而处于严重缺氧状态。 (5) 胸腔内压力显著性增加, 严重者甚至由负压转为正压, 阻碍心脏血液的正常回流过程。此外胸腔大量积液还可导致静脉回心血流量明显减少, 心输出量逐渐降低, 血压显著性降低, 机械通气治疗期间上述作用更为显著, 尤其可导致右心室前负荷明显降低, 而后负荷显著性升高[5]。 (6) 胸腔积液可导致左心室前负荷降低, 心输出量明显减少, 临床症状主要为心率加快, 而中心静脉压和平均动脉压降低。
本研究采用胸腔闭式引流治疗机械通气并发胸腔积液患者, 具有以下多种治疗优点: (1) 静脉留置针具有良好的组织相容性, 操作过程中材料质地较硬, 有助于顺利穿刺入胸腔, 进入体内后材料可逐渐变软, 不会对周围血管和组织造成严重损失时[6]。 (2) 胸腔穿刺可单人进行操作, 无需切开皮肤, 对机体损伤程度轻微, 可在患者床边紧急予以操作。 (3) 可缓慢抽取胸腔积液直至肺组织顺利复张, 局限性胸腔积液则可多部位和多次予以穿刺和持续引流。如闭式引流导管发生完全或部分堵塞, 则可注入空气或使用导丝使得导管恢复畅通[7]。 (4) 胸腔闭式引流属于微创操作, 仅需置管处理1次, 伤口愈合后不会形成瘢痕组织, 不会对患者日常生活造成严重影响, 也有助于将积液彻底引流干净。 (5) 持续负压吸引可持续和缓慢的抽出胸腔积液, 进而降低“复张性肺水肿”的发生率[8]。但临床使用过程中需注意以下几点[9]: (1) 需妥善固定引流导管, 避免导管意外脱落; (2) 静脉留置针由于管腔较细, 故易发生堵管, 引流过程中需及时处理; (3) 导管持续引流时间与腹腔感染发生的风险性呈正相关性关系, 故根据病情具体情况应尽早拔除导管。
本研究结果显示, 胸腔闭式引流24 h后动脉血气、呼吸力学及血流动力学指标较引流前均明显改善。由此可知, 胸腔闭式引流可明显改善机械通气并发胸腔积液患者的呼吸功能, 促进血流动力学趋于稳定, 值得临床推广应用。
摘要：目的:探讨胸腔闭式引流治疗机械通气并发胸腔积液患者的临床疗效。方法:收治机械通气并发胸腔积液患者37例, 采用胸腔闭式引流治疗, 比较患者引流前及引流24 h后动脉血气、呼吸力学及血流动力学指标的变化。结果:胸腔闭式引流24 h后, Pa O2、Pa O2/Fi O2、Pa CO2、A-a DO2、Sa O2等动脉血气指标明显改善 (P<0.05) , Vt、Ppeak、Ppause、HR、CVP、MAP等呼吸力学及血流动力学指标明显改善 (P<0.05) 。结论:胸腔闭式引流可明显改善机械通气并发胸腔积液患者的呼吸功能, 促进血流动力学趋于稳定。
关键词：胸腔积液,机械通气,呼吸功能,血流动力学
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