阿坝州职工基本医疗保险州级统筹（精选4篇）
基金结算管理暂行办法
根据《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》及《阿坝州职工基本医疗保险实施细则》的相关规定，结合我州实际,制定本暂行办法。
一、基金预算
职工基本医疗保险基金实行预算管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，经法定程序审批、具有法律效力的基金财务收支计划，社会保险基金预算应做到收支平衡。
各级医疗保险经办机构根据本预算执行情况和下基金收支预测等因素，按照统一规定的表式、时间和编制要求，编制下基金预算方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复下达执行。
各级医疗保险经办机构要严格按下达的预算执行，及时认真分析基金的收支情况，发现问题及时采取措施，同时向同级人社部门、财政部门报告。遇特殊情况需要调整预算时，应及时编制调整方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复执行。
二、州级统筹基金征收和支付管理
职工医疗保险费和医疗保险待遇实行州、县（市、区）社保、医保经办机构分级征收和支付的方式。
（一）州级统筹基金征收
州、县（市、区）社保经办机构根据州政府下达的职工基本医疗保险基金征收目标任务，编制职工医疗保险基金征收计划，组织基金征收工作。征收的职工医疗保险基金存入同级社保经办机构社会保险基金收入户。
州、县（市、区）社保经办机构每月25日前将本月征收的职工医疗保险基金全额划转到州医保局基金收入户，填制《阿坝州州级统筹医保基金解缴清单》（见附件1）。再由州医保局集中转入本级“职工医保基金财政专户”。
（二）州级统筹基金划拨
州级统筹基金对医疗保险待遇支付实行按季结算、年终清算的结算方式。州、县（市、区）医保经办机构应在每季初，根据上季度的支出情况，编制下季度的职工医保基金支出计划，填报《阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付计划结算表》（见附件2），在5日前报州医保局审核汇总后，季末20日前，向州财政局申请用款。州财政局将资金划拨到州医保局医保基金支出户，州医保局根据审核后的支出计划，将资金拨付到县（市、区）医保基金支出户。次年三月末，县（市、区）医保经办机构向州医保局报送《阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付年终清算表》（附件4）进行清算。
（三）医疗待遇结算
1．统筹基金结算。参保人员因病在州内协议管理医疗机构发生的符合医保基金支付范围的医疗费用实行即时结算，由医疗机构按月与所在县（市、区）医保经办机构负责结算；在州外未实现即时结算的协议管理医疗机构发生的医疗费用和在非协议管理医疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等资料，报所在县（市、区）医保经办机构负责结算。
异地就医平台费用结算。参保人员通过省异地就医结算平台和国家异地就医结算平台发生的医疗费用，由州医保局统一进行结算。
2．个人账户基金结算。个人账户实行协议管理医疗机构和协议管理零售药店先行记账、再行结算的支付方式。参保人员在协议管理医疗机构和协议管理零售药店发生的属于个人账户基金支付的医疗费用，由协议管理医疗机构和协议管理零售药店向所在县（市、区）的医保经办机构申请结算。
3．大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金结算。大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金随参保人员的基本医疗保险待遇“一单式”结算。
各级医保经办机构应严格按照相关规定做好医疗保险医疗费用的审核和结算工作，确保医疗保险待遇及时结算和支付。
三、积累基金的使用和管理
州级统筹前县（市、区）积累的城镇职工医疗保险基金结存余额，自州级统筹之日起归属州级统筹基金。各县（市、区）基金结余数据依据审计数据于2018年1月25日前上解至州医保局基金收入户，再由州医保局上解至本级财政专户使用和管理。
（一）每年第1季度，州医保局对上县（市、区）基金征收、扩面、清欠等目标考核指标进行审核。对上县（市、区）按参保人员参保关系所属支付结算的医疗保险待遇进行审核，由州医保局进行结算汇总后，报州人力资源社会保障局、州财政局。
（二）州人力资源社会保障局、州财政局对相关考核指标审定后，确认、核定县（市、区）当期医疗保险基金出现的收支缺口金额。
1.在州级统筹前完全做实个人账户并将个人账户结余基金全部上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；在州级统筹前个人账户未做实且个人账户结余基金未足额上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由同级人民政府承担。
2.当期完成基金征收任务但医疗统筹基金收支出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；上缴基金不足弥补缺口部分，由同级人民政府自行解决。
当期未完成基金征收任务，医疗统筹基金当期出现缺口的，由同级人民政府自行解决。
3.当期完成基金征收任务，公务员医疗基金、大病医疗基金当期出现收支缺口的，由州级统筹基金全额承担；当期未完成基金征收任务，公务员医疗基金、大病医疗基金当期出现收支缺口的，由同级人民政府承担。
4.未按规定弥补缺口资金的，由州财政通过财政预算扣减。
（三）州医保局根据州人力资源社会保障局和州财政局审批确认、核定的县（市、区）当期医疗保险基金收支缺口金额进行结算。
四、基金管理和会计核算
各级社保经办机构负责职工医疗保险基金的管理和会计核算工作。
（一）收入户、支出户管理。
县（市、区）社保经办机构应按照《社会保险基金财务制度》的规定，管理和使用职工医疗保险基金收入户和支出户。根据资信、利率、网点分布、服务质量等相关因素，综合评定银行业金融机构管理服务水平，通过竞争性方式或集体决策方式，选择确定基金账户开户银行。原则上，一个经办机构只开设一个收入户和一个支出户。
收入户的主要用途。暂存经办机构征收的社会保险费收入，暂存该账户的利息收入、支出退回款项及其他收入等。收入户除向州医保局划转基金外，不得发生其他支付业务，收入户年末无余额。
支出户的主要用途。接收州级基金支出户拨入的基金，暂存该账户的利息收入和银行代发失败退回款项。支出户除接收州级基金支出户拨付的基金、该账户的利息收入和银行代发失败退回款项外，不得发生其他收入业务。
（二）上缴累计基金的管理
各县（市、区）按2017年审计数据上缴的各项基金结余，由州医保局分别建账管理，2018年州级统筹以后上缴的各项基金统一纳入州级统筹基金核算。
（三）建立对账制度
社保、医保经办机构、财政部门和开户银行之间要建立经常性的对账制度，定期对医保基金收支情况进行核对，发现问题及时处理。
州人力资源社会保障局和州财政局应抽调专人定期或不定期对县（市、区）医疗保险基金收入、支出、管理和划转等情况进行检查，防止基金被挤占、截留、挪用等情况的发生。
（四）建立州级统筹基金支付备用金
为确保基本医疗保险待遇的支付，州医保局根据县（市、区）上基本医疗保险基金会计决算报表中的医疗保险基金支出数据，按月平均支付额2个月的标准核定医疗保险备用金，报经州人力资源社会保障局、州财政局审批后，从上缴的州级统筹基金结余中划转到县（市、区）医疗保险基金支出户。
（五）基金会计核算
职工医疗保险基金州级统筹后，州本级与县（市、区）医保经办机构仍然实行分级核算，核算按照《四川省社会保险基金会计核算办法》（川财会发[1999]58号）执行。县（市、区）医保经办机构上划的基金和州级下拨的基金，通过“下级上解收入”、“上级补助收入”、“上解上级支出”、“补助下级支出”科目核算。
浙江省积极推进基本医疗保险门诊统筹,《关于建立基本医疗保险门诊统筹的意见》(浙人社发〔2009〕222号)明确提出2011年在全省普遍建立门诊统筹,至今各地结合自身特点形成了不同的门诊统筹模式,其中,城镇职工基本医疗保险的门诊统筹较为成熟。通过对浙江省各统筹地区城镇职工基本医疗保险门诊统筹模式的总结和比较分析,可以为我国其他地区建立和完善医疗保险门诊统筹提供较好的参考。
1 浙江省各地城镇职工医疗保险门诊统筹
1.1 筹资方式
持续、稳定的筹资是开展门诊统筹的必要保障。门诊统筹基金有3种筹资方式:第一种筹资来源于单位缴费的一定比例,这种方式事先将单位和个人的筹资划分为个人账户、门诊统筹基金和住院统筹基金。第二种与第一种类似,门诊统筹基金来源于个人和单位缴费的一定比例,突出了多方筹资、共同受益的原则。湖州、衢州、台州和温州4地采取了前两种筹资方式。前两种筹资方式有一个共同点,就是门诊和住院分开筹资,保证门诊统筹基金筹资和资金分配的独立性,在每年收缴保费时,就能根据门诊统筹基金收入制定预算管理方案。第三种是直接划拨统筹基金用于门诊,实现门诊和住院服务之间的基金共享,提高了门诊统筹的共济能力,也因为门诊和住院基金之间没有明确限定,因而如何有效平衡这两部分服务的保障有待进一步研究(表1)。
注:嘉兴市对2005年前后参加城镇职工基本医疗保险的参保者设定了两种不同的缴费水平和保障待遇
1.2 需方费用共担方式
起付标准、共付比例和最高支付限额等需方费用共担方式可在一定程度上控制参保者可能发生的道德风险,并且提高医保基金的管理效率,但对参保者的医疗服务利用也会产生一定影响[19]。
1.2.1 起付标准
半数以上的统筹地区规定了必须在个人账户当年资金使用完之后才能进入门诊统筹起付标准或共付段的计算。其中,金华、丽水不另设起付标准,个人账户当年资金相当于起付标准。杭州、宁波和温州在个人账户当年资金使用完毕后需支付相应的起付标准,才能进入统筹支付段。相较而言,前者保障水平较高,而后者则更有利于改善医保基金管理效率,遏制道德风险的发生。嘉兴、衢州、绍兴和舟山无论当年个人账户使用情况如何,经过起付标准后即可进入统筹共付段。湖州和台州不需要经过个人账户或起付标准,直接进入统筹基金共付段。该方式统筹基金管理简单,参保者保障待遇好(表2)。
衢州和绍兴所有参保者门诊统筹的起付标准一致,而杭州、嘉兴等地对在职和退休人员设置了不同的起付标准,差距在200~600元之间。宁波则分别针对45周岁以下、45周岁(含)以上在职及退休职工设立了不同的起付标准。不同年龄组参保者的卫生服务需要有所差异,而退休职工的支付能力往往低于在职职工,因而对退休职工设立较低的起付标准,有助于保障其卫生服务需求。此外,被调查地区的城镇职工医保门诊统筹未对不同级别医疗机构设置不同起付标准(表2)。
1.2.2 共付比例
湖州、金华等地在职与退休职工门诊统筹的支付比例相同。而杭州、绍兴等地退休职工则比在职职工享有更高的门诊统筹支付比例,差距在4%~6%之间(表2)。
浙江省各地城镇职工医保门诊统筹均对不同级别医疗机构设置了不同的统筹支付比例,在基层医疗机构就诊能获得额外5%~30%的统筹支付,旨在通过经济杠杆,引导患者就诊下沉。此外,丽水与舟山针对门诊费用采用“分段累进”式的支付比例,费用越高,统筹基金支付比例也越高(表2)。
1.2.3 最高支付限额
最高支付限额是医保基金的“止损线”,超过部分由患者或其他补充保险、医疗救助等承担,能有效控制医保基金风险。大部分地区规定了门诊统筹基金年度支付限额,其中,湖州和台州对在职和退休职工设立了不同的门诊统筹年度支付限额。舟山未设置独立的门诊统筹最高支付限额,而是对门诊统筹、门诊大病和住院费用汇总设立了一个总的年度支付限额。杭州和宁波的门诊统筹不设立最高支付限额(表2)。
1.2.4 需方费用共担水平
由于经济发展水平、筹资标准以及卫生服务利用水平有所不同,各地对于门诊统筹的保障待遇设置了不同的标准(表2),归纳后可分为以下三类。
第一类(衢州、绍兴、台州和温州):低起付(<500元)、低患者共付比例(<50%)、高封顶线(>3 000元),门诊统筹福利水平较高,同时需要控制参保者道德风险的发生。
第二类(杭州和宁波):高起付(>500元)、低患者共付比例(<50%)、高封顶线(>3 000元),医保基金管理效率高,且通过高起付标准的设置,减少了不必要的服务利用,但可能影响部分低收入者的服务利用。
第三类(嘉兴、金华、丽水和湖州):低起付(<500元)、高患者共付比例(>50%)、低封顶线(<2 000元),进入共付段相对容易但保障水平不高,对于慢性病长期治疗等门诊费用较高的参保者的保障作用可能有限。
a:括号内为社区卫生服务机构发生费用的补偿比例;b:嘉兴市针对不同人群采用两档筹资水平和保障待遇;c:门诊医疗费用400元(含)以下部分统筹基金支付比例为20%,400元以上部分统筹基金支付比例为30%;d:在职职工起付线为45周岁以下的900元;45周岁(含)以上至退休的600元;e:市内定点零售药店门诊统筹基金支付比例为60%,市外二级及以上定点医疗机构55%;f:当年门诊费用840元(含)以内,统筹基金支付30%,超过840元至1.5万元部分,在职人员统筹基金支付45%,70周岁以下退休人员由统筹基金支付50%,70周岁(含)以上的退休人员由统筹基金支付55%,1.5万元(含)以上部分由统筹基金支付70%,其中在实施国家基本药物制度的定点乡镇(街道)医疗机构、社区卫生服务站就诊发生的医疗费用,统筹基金支付提高5%
2 开展和完善基本医疗保险门诊统筹的政策建议
2.1 从国家层面出台指导意见,确立基本筹资标准和保障待遇
浙江各地城镇职工医保门诊统筹的筹资比例为缴费基数的1.5%~5.5%不等,参保者的保障待遇差异也较大,如各地的起付标准从0~1 000元不等,基金支付比例差异超过了50个百分点。不同地区、人群之间门诊统筹的差异,客观上受到经济发展和医保筹资水平的制约,对当地参保者的卫生服务可及性和利用将会产生直接影响,导致后续的公平性问题。为切实保障各地居民的基本门诊服务需求,应从国家层面出台指导性政策,明确门诊统筹的基本原则和基本待遇水平,有助于各地有序建立和开展基本医疗保险门诊统筹,更好地保障参保者的基本医疗服务需求。
2.2 鼓励多方筹资,完善需方费用共担机制,逐步提高门诊保障待遇
当前,基本医疗保险门诊统筹的报销比例普遍低于住院服务保障,部分参保者尤其是慢性病患者仍然面临较高的自付费用负担。同时,由于门诊服务的需求弹性较大,易产生道德风险,对医保基金造成冲击。因此,要坚持基本医疗保险多方筹资的原则,个人、单位、政府等共同筹资,并不断完善需方费用共担机制,提高患者对自身健康的责任意识以及对医疗服务的合理利用。在此过程中也不应忽视费用共担机制对卫生服务可及性和可负担性的影响。起付标准最先发挥作用、影响面最广,对减少不必要的服务以及降低医保管理成本有积极作用,但起付标准不宜过高,以免对卫生服务可及性产生负面影响。此外,费用分段累进的统筹支付具有一定借鉴价值,在筹资水平有限的情况下可优先提高年度内累计费用较高的参保者的保障水平。最高支付限额应随着筹资水平的提升而逐步提高。长期而言,随着我国全民参保目标的实现,应更加注重统筹基金所发挥的风险共济作用,更有效地发挥个人账户对社区或基础门诊服务的保障作用,提高医保基金的使用效率。
2.3 以门诊统筹为切入点,区域卫生规划和支付方式改革为依托,推进签约就诊管理和分级诊疗制度
国际经验表明,门诊签约就诊以及全科医师“守门人”制度能够及时处理常见病、多发病,为疑难杂症病人提供专业的转诊咨询服务,并且高效率地完成预防和健康管理等服务,有助于改善人群健康。门诊统筹是在我国重新引入门诊签约就诊管理的良好契机。杭州市城乡居民基本医疗保险推行的基层定点就诊减免起付标准、以及对不同级别医疗机构使用不同的报销比例的经验值得借鉴。在未开展门诊统筹或门诊统筹待遇水平较低的地区,可通过改善基层医疗机构就诊的保障待遇,鼓励患者在基层签约就诊。此外,通过门诊签约就诊管理与转诊的有序衔接,还能促进我国分级诊疗制度的构建,充分发挥不同层级医疗机构的职能。
区域卫生规划和服务网络布局是门诊签约就诊能否顺利开展的重要前提。只有不断提高基层医疗机构的服务能力和服务水平,才能真正吸引患者就诊,并为患者提供适宜服务。支付方式改革则是从外部激励机制角度促进门诊签约就诊和分级诊疗制度构建的有力措施。按人头支付是门诊服务的主流支付方式,其前提就是签约就诊管理。在不能一步到位地引入按人头支付的情况下,因地制宜地实施其他的创新支付方式对于推进门诊统筹的发展至为重要。例如,杭州市2009年起推行以绩效为基础的总额预算管理办法,以规范行为、促进合理利用为目标,以控制费用上涨的增量为抓手,逐步引入控制成本的激励机制,引导医疗机构通过技术、服务吸引病人合理利用医疗服务[20]。
·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。
一、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的目的是什么?
答:为了进一步完善广西城镇职工基本医疗体系,加强城镇职工基本医疗保险基金的保障和抗风险能力。
二、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的指导思想是什么?
答:按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路,有计划、分步骤地推进实施城镇职工基本医疗保险市级统筹工作,确保城镇职工基本医疗保险制度健康稳定发展,促进社会和谐稳定。
三、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的工作目标是什么?
答:将现行的市、县(市、区)城镇职工基本医疗保险两级统筹从2010年起统一实行城镇职工基本医疗保险设区市市级统筹,实现城镇职工基本医疗保险在参保范围和对象、缴费基数和缴费费率、待遇标准和费用结算、经办流程和业务标准、资金管理和调剂金使用以及政策和信息系统管理的统一,确保城镇职工基本医疗保险基金征缴、支付、监控的功能和水平切实得到有效提升。
四、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的工作进度如何?
答:2010年第三季度末,各设区市做好实施城镇职工基本医疗保险市级统筹的前期准备工作;2010年第四季度末,各设区市全面启动实施城镇职工基本医疗保险市级统筹制度。各地在实行市级统筹前,应完成以前的欠费清缴工作。
五、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的“五统一”包括哪几方面?
答:“五统一”具体包括:同一统筹地区统一的城镇职工基本医疗保险政策;统一缴费基数和比例;统一基金管理使用;统一医疗待遇;统一业务规程和信息系统。
六、如何理解统一基本医疗政策?
答:从市级统筹实施之日起,各市统一执行国家、自治区和设区市制定的职工基本医疗保险制度。并统筹建立机关事业单位工作人员参加城镇职工生育保险费用问题,妥善解决机关事业单位工作人员的生育医疗待遇。
七、如何理解统一基本医疗缴费基数和比例?
答:从市级统筹实施之日起,基本医疗保险费征缴管理办法、缴费基数、缴费费率等统一按设区市本级制定的标准和办法执行(允许经济发展水平差异较大的困难地区在3年内将费率逐步调整到位)。
八、如何理解统一基本医疗待遇?
答:各市参保人员规范统一待遇标准、范围和统筹基金支付比例。基本医疗保险待遇标准和管理等统一按设区市级制定的标准、支付范围和管理办法执行。
九、如何理解统一基金管理使用?
答:基本医疗保险实行市级统筹,由市级人力资源和社会保障部门、财政部门、医疗保险经办机构根据社会保险财务制度有关规定,统一编制职工基本医疗保险基金的收支、预决算和调剂基金的预留的核定、预拨并组织实施。
十、如何理解统一业务规程和信息系统?
答:各市执行统一的基本医疗保险业务规程。按照我区金保工程总体规划,建立适应市级统筹需要的基本医疗保险信息管理系统。
十一、如何强化基本医疗保险基金管理?
答:要切实加强对基本医疗保险基金的管理,建立健全各项规章制度,严格执行基金管理各项规定,确保市统筹基金专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。各市劳动保障、财政、审计等部门要加强对基本医疗保险基金征收、管理和使用情况的监督和检查,确保基金的安全完整。
十二、如何加强对统筹基金的运行分析,不断提高基本医疗保障水平,减轻参保人员的个人负担?
答:各地要在精心测算的基础上,除一次性预缴基本医疗保险费外,统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余支撑能力原则上控制在6-9个月平均支付水平,逐步提高城镇职工基本医疗保险在政策范围内的住院费用报销比例。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工基本医疗保险最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍左右。
十三、全面推进城镇职工基本医疗保险市级统筹的保障措施有哪些?
《温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》已经市人民政府第32次常务会议审议通过，现予发布，自2010年4月1日起施行。
市 长 赵一德
二○一○年一月二十二日
温州市区城镇职工基本医疗保险
门诊医疗统筹办法
第一条 为完善市区城镇基本医疗保险体系，保障在职、退休人员和灵活就业人员的门诊医疗，根据国家、省、市有关规定，结合温州市区实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于温州市区范围内已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹（以下简称住院统筹）的下列单位和个人：
（一）各类企业、事业（不含全额拨款）单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工（含退休、退职人员）。
（二）市区户籍的灵活就业人员。
第三条 用人单位在职人员参加城镇职工基本医疗保险门诊医疗费统筹（以下简称门诊统筹），门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：
（一）用人单位以当月全部在职职工工资总额的3.5%，按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。
（二）职工以本人上一月平均工资的2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴。
第四条 法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的5.5%，按 — 2 — 月缴纳。
第五条 本办法实施前已参加市区住院统筹的灵活就业人员可自愿参加门诊统筹。
本办法实施后用人单位职工、新参保的灵活就业人员，应当同时参加住院统筹和门诊统筹。
第六条 本办法实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇。
第七条 本办法实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳（其中财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。
一次性缴费年限计算标准为：70周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计算。缴费年限超过20年的，按20年计算。
第八条
本办法实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。
第九条 本办法实施前改制企（事）业单位退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。门诊医疗包干费不再发放。
本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施前
— 3 — 已退休、退职的，按照前款规定执行。
第十条 本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施后退休、退职的，由用人单位按上一全省月平均工资的9.5%（其中门诊统筹3.5%，住院统筹6%）一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费不再计提发放。
第十一条 本办法实施后改制的事业单位“两保”人员，由用人单位按上一全省月平均工资的11.5%（其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%）一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。按实际年龄计算至法定退休年龄；缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费、门诊医疗费不再计提发放。
第十二条 本办法实施后企（事）业单位改制时解除劳动关系的人员，由用人单位根据本人相应工龄，按上一全省职工月平均工资的11.5%（其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%）一次性缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，享受相应年限的住院统筹和门诊统筹待遇。门诊医疗费不再计提发放。
享受待遇期满后，应按规定继续缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，方可继续享受住院统筹和门诊统筹待遇。至法定退休年龄，缴费年限不足20年的，一次性补足20年，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。
第十三条 本办法实施后改制的企（事）业单位退休人员补 — 4 — 充医疗保险费的提取发放、离休人员医疗保险费的提取，按照本市原政策规定执行。
第十四条 门诊医疗保险费由地税部门负责征收。门诊医疗保险费征缴办法，由市地税部门另行制定。
门诊医疗保险费纳入城镇职工基本医疗保险基金财政专户实行单独列帐、单独核算、统筹使用管理。
城镇职工基本医疗保险基金不足支付时，按照现行财政体制予以解决，由市财政统一划入城镇职工基本医疗保险基金专户。
第十五条 个人帐户按照下列规定划建：
（一）在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按本人缴费基数2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户。
（二）根据不同年龄段，按上一全省职工月平均工资的一定比例，从参保单位（灵活就业人员本人）按缴费基数3.5%缴纳的门诊医疗保险费中划入个人帐户。具体比例为：
1.45周岁以下的，按1%划入；
2.45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按1.3%划入； 3.退休（退职）后至70周岁以下的，按2%划入； 4.70周岁（含）以上的，按2.3%划入。
第十六条 门诊统筹基金用于支付符合基本医疗保险范围的应由门诊统筹基金负担部分的门诊医疗费用。
第十七条 个人帐户用于下列门诊医疗费：
（一）个人帐户当年资金，用于支付符合基本医疗保险规定
— 5 — 的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。
（二）个人帐户历年结余资金，用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。
第十八条 个人帐户按照下列规定管理：
（一）个人帐户年初预划，当年全部资金可以在本（医疗保险，下同）内调剂使用。
（二）一个内，参保人员年龄段发生变化的，当年个人帐户划入比例不变，从下一起予以调整。
（三）参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承。
（四）参保人员出国（境）定居的，个人帐户余额一次性发还本人。
（五）参保人员工作调动的，个人帐户余额可予以转移到调入地；调入地未实行门诊统筹的，其个人帐户余额可一次性发还本人；当个人帐户有透支的，应当结清透支的医疗费。
（六）异地转入的参保人员，根据转入当月的年龄，预划当年剩余月份的个人帐户。
（七）参保人员个人帐户中当年划入额不计息，上年末个人帐户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息，每计息一次。
— 6 — 第十九条 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的，参保人员在缴费当月即可享受门诊统筹待遇。
第二十条 参保人员个人帐户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金起付标准为：在职人员1000元，退休人员800元。
参保人员由在职转为退休的，当门诊起付标准不变，从下一起予以调整。
第二十一条 医疗保险内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，个人帐户当年资金不足支付的，按照下列规定支付：
（一）门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负。
（二）门诊医疗费在起付标准以上至最高限额4000元（含）以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照下列比例负担：
1.在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付50%，个人自负50%；
2.在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%；
3.在一级及相应医疗机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；
4.在社区卫生服务机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。
（三）超过最高限额4000元的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。
第二十二条 市劳动保障部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级（A级、B级、C级）评定。定点医疗机构、零售药店被评定为A级的，门诊统筹基金支付比例在原档次上浮10%，但最高不得超过80%；评定为C级的，门诊统筹基金支付比例在原档次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格。
温州市基本医疗保险定点单位信用等级评定管理办法，由市劳动保障部门另行制定。
第二十三条 企（事）业单位的市级以上劳动模范，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位按温政发„2004‟49号文件规定给予补助；但改制企（事）业单位的市级以上劳动模范，门诊医疗费已按温政发„2004‟49号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。
建国前参加革命的老工人，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位予以补助50%；但改制企（事）业单位的建国前参加革命的老工人，门诊医疗费已按温政办发„2001‟30号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。
第二十四条 用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的，其职工（含退休、退职人员）发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付，由用人单位承担。
— 8 — 用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。
灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。
第二十五条 市劳动保障部门应当根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则，确定门诊定点医疗机构、零售药店，并予以公布。
医保经办机构应当与门诊定点医疗机构、零售药店签订门诊医疗服务合同，明确双方的权利、义务和违约责任。
第二十六条 参保人员可在门诊定点医疗机构、零售药店，持医疗证、社会保障卡选择就医。
参保人员在门诊定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费，个人承担的部分直接向门诊定点医疗机构、零售药店支付，门诊统筹基金或者个人帐户支付的部分由门诊定点医疗机构、零售药店按规定记帐。
参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由门诊定点三级医疗机构开具转诊证明。
第二十七条 常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，本人应当向所辖医保经办机构提出异地安置申请，经医
— 9 — 保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构（门诊定点医疗机构应当与住院相同）,医疗费回所辖医保经办机构结算。
第二十八条 参保人员经登记备案后在外地发生的门诊医疗费，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构的等级标准承担应当由个人承担的医疗费。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销。
第二十九条 参保人员因下列情形发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付：
（一）未经批准在本人门诊定点医疗机构、零售药店以外的医疗机构、零售药店发生的非急诊医疗费。
（二）住院期间发生的门诊医疗费。
（三）其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。第三十条 门诊医疗费结算办法，由市劳动保障部门另行制定。
门诊医疗保险的就医管理、服务监督、责任追究，本办法未作规定的，按照《温州市城镇医疗保险办法》执行。
第三十一条 市劳动保障部门可以会同财政、地税等部门根据经济发展和基金收支平衡情况，制订门诊统筹缴费标准和待遇水平的调整方案，报市人民政府批准后公布执行。
第三十二条 本办法自2010年4月1日起施行。
发：各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位。
抄：市委各部门，市人大常委会、市政协办公室，市法院、市
检察院，驻温部队，各民主党派、人民团体，新闻单位。
温州市人民政府办公室
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