医院感染质量控制方案（精选12篇）
一、开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院感染流行和爆发的发生。医院感染控制指标监测内容
二、卫生学监测标准
1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 标准 环境范围标准 空气物体表面医务人员手类别
322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ类 层流洁净手术≤10 ≤5 ≤5 室、层流洁净病房 Ⅱ类 普通手术室、普 通保护性隔离 室、供应室无菌≤200 ≤5 ≤5 区、烧伤病房、重症监护病房、产房、婴儿室、早产儿室、1
Ⅲ类 儿科病房、妇产
科检查室、注射 室、换药室、治≤500 ≤10 ≤10 疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各普通病房 Ⅳ类 传染科及病－ ≤15 ≤15 房 监测时间：根据不同的特殊重点部门，至少每个月监测一次。当发生医院感染流 行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。
2、医疗用品卫生标准 ①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不得检出致病微生物。2③接触皮肤的医疗用品≤200 cfu/g或100cm，不得检出致病微生物。
3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 ①使用中的消毒剂细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。②使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。
三、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监2测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm,使用中灯管不得低于270uw/cm,照射强度监测院感科每半年抽查一次，科室要求每季度监测一次。2参考值：使用中的照射强度不低于70μW/cm。新购进的灯2管不低于90μW/cm。2
四、医院感染病例监测指标
1、二级医院感染现患率≤8％。
2、二级医院感染漏报率≤20％。
3、二级医院无菌手术切口感染率≤0.5％。
4、二级医院无菌手术切口甲级愈合率≥90％。
5、医疗器械消毒灭菌合格率100％
6、住院病人抗菌素使用率≤60％。
7、门诊病人抗菌素使用率≤20％。
五、压力蒸汽灭菌的监测： 化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验；生物监测日常应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。
六、培训 针对以上医院感染控制指标将在每年的培训内容里涵盖，要求各科及门诊监控小组组织本科室人员学习、培训医院感染管理的有关知识。
1 规范感染控制
1.1 建立手术室医院感染管理小组
在医院感染管理委员会的直接领导下, 建立了手术室感染管理小组, 由护士长负责, 1名主管护士负责科室内的日常工作监督、消毒隔离制度的落实等。小组定期或不定期检查, 每月召开科室医院感染管理小组会议, 针对存在问题采取相应的防控措施, 及时有效的防患于未然, 有力地保证了手术室医院感染制度的落实和实施。
1.2 加大培训力度, 提高防范意识
组织有关预防手术室感染的知识讲座和业务学习, 每月1～2次, 并进行阶段性考试, 考试成绩纳入个人绩效考核。邀请感染专家定期来医院讲课, 积极参加全国组织的手术室感染会议, 了解最新感染知识, 应用于临床。督促医护人员主动学习的自觉性, 把控制手术室感染工作提升到职业道德的高度来认识。使手术室工作人员对控制感染的重要性认识有了提高, 职责规章更明确清楚, 操作有了标准, 防范意识加强。
2 手术室环境管理
2.1 合理布局
我院手术室的布局合理, 严格区别清洁区、污染区、无菌区、无菌手术间、污染手术间, 设立专门的感染手术间, 严格控制人员进出。控制每台手术的参观人数不超过3人, 进入手术室后, 不能随意走动, 不可互窜手术间。
2.2 制度化管理
所有人员均应认真执行各项消毒隔离制度, 除手术室人员和参加当日手术者外, 与手术无关人员不得擅自进入。清洁工应每天在手术结束后采用湿式打扫, 第2天手术前1小时继续进行晨间打扫, 并重新进行消毒。每天进行空气消毒, 用循环风紫外线消毒机消毒40～60 min。
3 手术室无菌技术管理
3.1 加强无菌技术操作的管理
器械室工作人员每天对所有无菌包进行检查核实, 发现过期的物品及敷料器械破损, 潮湿及时进行消毒处理。参加手术的医护人员从进入手术室开始, 经过手的消毒, 上台后一直到手术结束, 整个过程每一项操作, 每个环节都应该按无菌操作规程进行, 必须做到一丝不苟, 严把无菌质量关。
3.2 加强无菌物品的管理
手术物品的灭菌是控制感染的重要对策之一[1]。手术器械原则上用高压蒸汽灭菌, 对于不能耐高温、耐湿的物品首选环氧乙烷, 环氧乙烷是有效的低湿灭菌的物品最佳消毒方法。对于显微器械、腹腔镜等高危险度手术用品的消毒采用2%戊二醛浸泡>30min, 如需灭菌必须浸泡>10h, 每次灭菌前必须用浓度指示卡检测其最低有效浓度, 所有无菌物品每月采样做细菌培养。
3.3 严格检查一次性医疗用品
一次性医疗用品使用前必须加强检查, 核对产品名称、型号、规格、产品商标、灭菌有效期、包装密封性, 如有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、包装破损、字迹模糊不清等均不使用。一次性医疗用品专柜保持清洁干燥。
4 环境微生物学监测
严格执行消毒隔离制度和环境微生物学监测[2]。对于手术间空气、所用器械、无菌物品进行定期检测。监测工作应常规、定期、定项目地进行。监测结果应详细记录, 监测不合格项目要查找原因, 制定整改措施, 及时复查直到达标。
总之, 加强手术室各个环节的科学化、合理化控制与管理, 使手术感染率降低, 有效控制院内感染的发生, 使医院感染控制与管理工作步入科学管理的轨道。
摘要：预防控制手术感染, 减少手术病人感染率, 是确保手术安全, 提高手术室的科学化管理的一个关键环节, 我们必须从管理上、设施上、方法上进一步按要求进行操作管理, 增强医护人员的感染预防控制意识, 提出了手术室预防感染的措施与对策, 严格执行各科消毒隔离制度和科学化的管理方法。
关键词：手术室,医院感染
参考文献
[1]金福顺, 赵翠兰.手术室医院感染管理探讨[J].中华医学感染杂志, 2006 (4) :23.
供应室是向全院提供各种无菌器材、敷料和其他无菌物品的重要科室，其质量的好坏直接影响着医疗和护理质量，甚至患者的安危。因此必须加强基础质量、环节质量、终末质量管理，才能从根本上预防和控制医院感染的发生。
1夯实基础质量
1.1针对消毒供应室的标准化验收和二甲的复评，我院对消毒供应室的建筑布局做了部分的改建，使各区域布局基本合理，对部分地面进行了塑胶处理，添加了全自动清洗消毒机、过氧化氢低温等离子体灭菌器等十几项消毒设备，基本满足了临床、医技各科室灭菌物品的供应。
1.2为了严格执行操作规范，选派业务骨干陪同院领导赴上级医院参观学习，拜师学艺，开阔眼界；2013年选派3名工作人员参加省锅检中心举办的培训班，其中2人取得压力容器操作上岗证，1人取得压力容器安全管理证。
1.3建立完善的工作制度。参照卫生部2009年4月发布的《医院消毒供应中心管理规范》等六项标准，制定了供应室完善的工作制度，如安全管理制度、查对制度、消毒隔离制度、沟通协调制度、监测制度等，使每项工作有制度约束，以保证工作质量。
1.4对照《医院消毒供应中心清洗消毒及滅菌技术操作规范》，建立了回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查保养、包装、灭菌、储存、下送标准工作流程，将供应室的岗位分成下收下送组、清洗打包组、消毒灭菌组。制定了各岗位工作流程及各级人员工作职责，做到有据可依、有章可循。使日常工作规范化、标准化。
1.5以护士长为中心，组建一个团结和谐的团队。首先强调供应室工作是医院工作不可缺少的一部分，只是分工不同，是临床护理工作的一个特殊护理单元。其次牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念。组织全科人员，采取集中培训和自学相结合的方式，认真学习、反复领会《医院消毒供应中心管理规范》等六项标准和消毒供应室验收标准的内容，定期组织理论、操作考核，并登记归档作为绩效考核分配的依据。护士长时刻按照岗位职责和操作规范，以身作则、严以律己、为人师表，手把手对新上岗人员进行传、帮、带，使其尽快地熟悉环境熟练掌握操作规程，并及时检查督促。同时在工作中善于发现每个人的闪光点，给予肯定，充分发挥每个人的积极性，使大家共同参与到科室的管理中。
2规范流程管理控制环节质量
2.1清洗与消毒质量
2.1.1清洗消毒是医院感染控制的重要手段，规范清洗、强化清洗质量是保证消毒灭菌成功的必要措施。消毒不能代替洗涤，消毒不能清除热源、血迹和微粒。清洗彻底是保证消毒或灭菌成功的关键。
2.1.2对回收的物品按材质、精密程度、污染程度等进行分类，然后清洗。标准清洗流程包括冲洗（自来水冲洗5min）、洗涤（多酶清洗液浸泡3-5min+液面下刷洗）、漂洗（用流水反复冲洗5min）、终末漂洗（用软化水冲洗5min）。清洗时将所有器械的关节打开，能拆卸的器械全部拆开，不能浸泡的器械用蘸有酶洗液的纱布擦拭。酶洗液的温度选用40℃，按1：400浓度配制。管腔类器械采用高压水枪冲洗，压力气枪吹干。
2.1.3对清洗后的器械采用湿热消毒（≥90℃热水，冲洗时间≥5min）、上油（水溶性润滑剂浸泡30s）、干燥（温度≥90℃，烘干15min）；对不耐高温的器械采用化学消毒（用500mg/L含氯消毒液浸泡30min）。
2.2规范包装流程
2.2.1为防止清洗后再污染，清洗干净的器械最好在2h内尽快包装灭菌。
2.2.2包装前先检查包装材料是否清洁、干燥、破损，布类包布一用一清洗，新包布洗涤去浆。包装时认真检查器械的清洗质量，不合格器械重新清洗。为确保包装质量，各种器械包由二人核对物品的名称、数量、性能是否完好，准确无误后方可包装。包装符合要求，松紧适宜。包内放置化学指示卡，包外封口处贴化学指示胶带，并标识清楚品名、锅号、锅次、包装者、核对者代号、灭菌日期、失效日期，以利于质量追溯。
2.3严格灭菌监测，确保灭菌质量。
2.3.1每天灭菌前进行B-D实验，合格后方可进行灭菌操作。
2.3.2脉动真空灭菌器每锅实施工艺监测、化学监测并记录；每周进行生物监测并记录，记录结果留档存放3年以上。
2.3.3灭菌包体积不超过30cm×30cm×50cm，器械包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。
2.3.4配备专职的消毒员，对其进行压力容器操作及专业知识培训，持证上岗。
2.3.5灭菌结束后在灭菌后区待温度降至室温时方可取出，冷却时间>30min。每批次确认灭菌合格（物理监测、化学监测合格，包布无破损、潮湿）方可入无菌室存放、下发。
3重视终末质量控制，持续改进工作质量。
1、加强医务人员手卫生，做好培训，督导工作发现不到位处，及时整改，使洗手依从性、正确率达95%。
2、加强清洁、消毒工作，搞好病房管理，减少人员探视，做好保洁员，陪人的卫生学管理。
3、做好重点部位医院感染防控工作，特别是手术部位，导尿管留置部位；将泌尿系感染率，手术部位感染绿控制在0.5%以下。保证围手术期术前预防性应用抗菌药物在患者皮肤切开前30分钟-2小时内合理应用抗菌药物，控制预防性应用抗生素的使用率，I类切口控制在50%以下；做好置导尿管前、后的护理。
4、严格遵守无菌技术操作规程。
目的：为了保证医疗质量，杜绝医院感染事件的发生。
内容：
1、医务人员消毒隔离技术规范
2、《医院感染监测规范》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》相关法规的落实，各科医院感染病例上报机制的建立。
3、抗菌药物在临床应用和管理
4、多重耐药菌医院感染控制工作的落实
组织管理：分管院长牵头管理，为第一责任人；医务科科长分管，为第一责任人；各科主任主管，为第一责任人，感控办专职人员负责技术指导、资料收集及汇总反馈。
质量控制小组：
行管方面
院长
医务科
药事科
检验科
东内
西内
东外
西外
妇产科
儿科
新生儿室
ICU
五中科
血透室
质控小组职责：
我国医院应该建立科学合理的管理制度，派遣临床护理质量的管理人员对工作人员的职责和职权进行有效的管理审查，有效的提升临床护理质量管理的水平。我国医院中管理制度的运行和稳定，主要针对于临床护理质量的管理人员不能满足对住院患者进行事先的预防，来控制医院感染发生的情况[4]。我国临床护理质量管理应该明确确立各项工作质量和质量控制标准，制定严格的检查考核制度对护理工作人员进行审核为此，应当重视建立科学合理的管理体制，弥补临床护理质量制度中的不足。
3.2优化护理工作人员的专业能力
护理工作人员对于临床护理的专业性还是有待完善和提高，应该在上岗之前进行专业的、有效的培训学习，这对于护理工作人员的专业性都有非常重要的意义，而护理工作人员的专业能力直接提高临床护理质量管理的优化效果，而临床护理质量管理的优化效果，直接影响到医院的专业水平与的住院患者的体验，因此优化护理工作人员的专业能力是企业必须重视和提高警惕的一项专业训练。而医院对于护理工作人员也有严格的检查考核制度，这种考核制度也会随着临床护理质量管理制度的不断改进而有不同要求，这就需要护理工作人员拥有极高的专业性，来完成对临床护理质量管理的优化。随着社会的变革，临床护理质量管理制度也会发生巨大的变化，而这种的变化，正需要护理工作人员通过不断地自我提升与自我学习，来完成对于工作的责任感与巨大使命。
3.3对医院感染控制的措施
我国护理工作人员应予住院患者进行及时有效地沟通，促进护理工作人员和疾病患者和谐的人际关系，可以提高预防医院感染控制的发生情况，并且直接关系到住院患者健康的恢复。成立专门的护理质量管理的组织机构，明确各岗位职责，完善护理质量管理的管理制度。护理工作人员应该采取各种各样的积极有效的沟通措施来改善和预防我国住院患者对医院感染控制的发生情况，为我国住院患者创造出一个身心愉快的内部护理环境。
4结束语
通过对我国护理质量管理对医院控制感染的分析，我国应持续加强医院的护理质量管理并注重住院患者对医院控制感染的分析。为住院患者创造跟家安全舒适的环境护理。我们国家大多数医院应该采取积极有效的护理质量管理措施，明确确立各项工作质量和质量控制的标准，持续加强护理工作人员的专业能力，并且灵活的运用各种管理措施，明确工作人员的职责和职权。工作人员也有严格的检查考核制度，为住院患者创造出一个身心愉快护理质量和护理安全度，同时也增加了护理风险事件。因此将护理风险管理能力培育应用在新护士培训中十分必要。经过试验证实，培训后，观察组的护士KAP评估中的成绩明显高于对照组，观察组出现风险事件的几率明显要低于对照组，差异明显，具有统计学意义(P<0.05)。综上所述，护理风险管理能力培训在肾内科护士培训工作中意义重大，使护理人员更加积极的对待工作，同时提高了并发症预防和处理能力，肾内科护理风险事件明显减少，患者对护士的满意度显著提高，应当引起足够重视。
参考文献
[1]朱虹，孙晓莉，江碧艳.肾内科开展护理风险管理的实践与体会[J].中医药管理杂志，(11):108-110.
1管理对策
1.1 建立科学的环境布局
严格按照WS310的要求, 2009年7月新启用的消毒供应中心 (简称CSSD) , 设在病房楼2层。与手术室有电梯直接传递通道, 建筑布局分辅助区域和工作区域, 严格区分去污区、检查包装区、无菌物品存放区, 三区分别设有人员出入缓冲间, 三区之间空气采用压差净化控制, 去污区相对负压, 检查包装区相对正压, 无菌物品存放区微正压, 人物分流。
1.2 配备现代化的设备
去污区配备了手工清洗池、超声波清洗机、喷淋清洗机、干燥设备、冷热水和水处理系统。检查包装区配备了专用检查台、打包台、放大镜、纸塑切割器、封口机、高压蒸汽灭菌器、快速阅读生物监测仪。为做好消毒供应工作预防医院感染提供了物质保证。
1.3 健全规章制度
结合CSSD工作特点, 及时完善各项规章制度、质量标准和各类各级人员职责、设备的管理、操作规程及应急预案, 保证每个环节有章可循。
1.4 培养良好的职业素质
如何培养出现代的CSSD人才是有计划外送人员到省卫生机构举办消毒供应专业培训班取得上岗资格。二是每月进行专科理论讲课, 学习医院感染和消毒隔离。三是鼓励他们走出去, 主动了解和学习相关知识, 拓宽工作人员的知识结构和专业素质, 使全体工作人员以高度的责任心规范各项操作规程, 提高清洗、消毒、灭菌效果。从而有效地控制感染的发生。
1.5 严把质量关
1.5.1 把好清洗消毒关
对重复使用诊疗器械、器具、物品, 应遵循先清洗后消毒的处理程序。由于器械受污染程度、结构不同, 清洗的方法也不同。各种器械单纯的手工清洗、单纯的超声清洗、单纯的清洗机清洗均不能使器械达到100%清洁, 而只有根据不同用途的器械采用分类、分开、综合的清洗方法才能提高器械清洗质量[3]。
1.5.2 严格包装灭菌质量关
各类物品在包装前认真检查其质量、数量、做到物品洁净、功能完好、配套适用。符合要求分类包装, 灭菌标识清楚有可追溯性。灭菌员灭菌时, 严格遵守灭菌操作规程, 保证灭菌质量合格。
1.5.3 加强无菌物品贮存发放关
灭菌包经灭菌后检查确认灭菌合格后进入无菌物品存放区。无菌物品发放应遵循先进先出原则, 发放时确认无菌物品的有效性。植入性手术器械在生物监测合格后方可发放。
1.5.4 严格监测制度
正确记录清洗、消毒物品的温度、时间, 使其具有可追溯性, 每月对清洗机的清洗效果进行监测;正确实施灭菌效果监测, 每次对灭菌程序进行物理、化学、监测, 每周一次生物检测, 质检员严格把关并做好详细记录, 使其具有可追溯性。
2结果
2.1 临床科室的满意度提高了
我院在采取有效质量管理的同时, 并规范下收下送流程的管理, CSSD树立以临床为导向的服务理念, 通过主动与临床科室沟通联系, 掌握临床需要, 主动调整服务流程, 提供所需的服务内容, 设法达到与临床需要相一致。开展优质服务后临床科室满意度由实施前的93.2%提升到实施后的98.5%。
2.2 消毒供应中心工作质量提高了
通过科学的管理, 使消毒供应中心人员为服务对象提供安全、优质、诚信、快捷的医疗物品消毒供应服务;严格履行岗位职责及工作质量考核标准;执行各项核心工作流程及技术支持系统;遵守各种设备操作规程, 以确保诊疗器械清洗、消毒、灭菌质量。
3结论
我院通过更新理念, 建造了一个实用高效的消毒供应中心, 科学的环境布局是控制医院感染的有力保证;现代化的设备是控制医院感染的基本条件;健全规章制度是有效做好质量监控的依据;良好的职业素质是提高CSSD工作质量的根本保证;严把质量关是控制医院感染保证医疗护理安全的基础;严格监测制度是控制医院感染的关键。作为CSSD的专业护士, 要有严谨的工作态度、善于学习、勤奋钻研、开展专业课题研究、积累实践经验、提升自己的学识与才能、进一步优化工作流程, 推动CSSD管理和医院感染控制有一个新的发展, 使医院感染控制持续改进。
摘要：目的 优化工作流程, 促使医院消毒供应管理更加科学、规范、合理, 控制医院感染。方法 提供合理的环境、加强人员培训、落实相关制度、严格各环节质量监控措施。结果 提高了人员业务素质和科室满意度。结论 保证了消毒灭菌物品的质量, 防止医院感染, 确保医疗安全。
关键词：消毒供应中心,质量管理
参考文献
[1]刘承军.建立集中式消毒供应中心适应医院发展需要.医学理论与实践, 2008, 21 (5) :617-619.
[2]卫生部.医院消毒供应中心.管理规范, 2009-04-01.
关键词 医院感染 洗手 预防
资料与方法
临床医务人员中随机抽样，对洗手时间、洗手前后比较及各科医务人员洗手后细菌菌落总数合格率进行分析。其标本采集、细菌检测及结果判定，均按国家卫生部颁布的《消毒技术规范》要求进行。
结 果
医务人员洗手意识淡薄，护士较医生及其他从事临床工作的人员意识更强，但操作后洗手人数也只占36%；操作前更少，护士为7.4%，整个医务人员仅为4%。
医务人员洗手前后带菌情况：洗手前平均菌落数为18.4cuff/cm2，洗手后降至1.8 cuff/cm2，差异有显著性（P＜0.001）。
医务人员洗手后细菌菌落总数合格率比较：92例医务人员中，合格84例，合格率为91.3%。其中医师38例，合格35例，合格率92.1%；护士54例，合格49例，合格率为90.7%。二者比较差异无显著性（P＞0.05）。
讨 论
美国疾病控制中心将洗手定义为:将手涂满肥皂泡沫,并对所有表面进行强而有力的短时揉搓,然后用流动水冲洗[1]。通过卫生洗手,可明显清除和降低暂居菌的密度，一般认为能使手表面的暂居菌减少10倍[2]。
存在的问题：①部分医务人员无菌观念差。②洗手率低：目前,医务人员在诊治时不常洗手的现象普遍存在。就洗手率而言，国内报道平均为16.36±2.62%,国外只有9%[3]。洗手、泡手,护士明显高于医生,外科医生高于内科医生,病房高于门诊,临床科室高于医技、后勤部门。③医务人员手带菌率高,洗手合格率低。
落实规章制度,加强洗手监测与质量控制。我院成立了医院感染管理委员会及职能科室,制订了一系列医院感染管理规章制度,包括洗手消毒制度,使管理工作有章可循,实行规范化、标准化管理,加强洗手质量控制,定期监测,发现问题及时纠正，并实行相应的奖罚制度,将医务人员洗手监测结果与工资、奖金等挂钩,能有效提高洗手合格率。
加强教育培训,规范洗手方法。经常对医务人员进行有针对性的教育培训，是预防医院感染重要的管理措施之一。要从洗手技术、洗手指征、洗手类型、洗手持续时间、擦手用具等方面落实洗手技术。
加强对重点科室的监测与管理：加强外科医护人员洗手(特别是术前)管理非常重要,其他如血透室、换药室、新生儿室、产房、口腔科、ICU等也属易发生医院感染的高危科室,应制定单独的科室消毒隔离制度,加强对这些科室工作人员手、消毒剂、环境等的细菌学监测,督促其加强手的卫生。
不断改善洗手条件,使用高效、方便的护手消毒剂。改水龙头为脚踏式、头触式或红外线感应开关。每人一巾,避免使用公共毛巾,使用一次性洗手刷,减少开关、水龙头及毛巾对手的污染。在洗手后,应用爱护佳、碘伏、安尔碘氯等手部消毒剂,可提高洗手效果,并使手细菌培养无菌生长率达95%～100%。
参考文献
1 潘绍山，孙方敏.现代护理学管理.北京：科学技术文献出版社，2000：337-338.
2 耿莉华.医院感染实用护理手册.北京：科学技术文献出版社，2002，12（4）：292，296.
3 尚小梅，郑修霞，王宜芝，等.临床医务人员洗手行为观察与分析.中华医院感染杂志，2001，11（6）：455-456.
社区卫生机构首诊时机不成熟
通过调查发现，社区卫生服务机构首诊是必要的，但时机还不成熟。在现阶段，门诊病人分布最多者仍为三级医院，但较以前降低，社区机构的病人所占比例正在逐渐增多，尤其是在社区机构建设好的城市，越来越多的病人走向社区机构。调查证明医院病人可分流到社区的潜力仍很大，三级医院有35.8％、二级医院有47.8％的门诊病人可分流到社区卫生服务机构。社区卫生中心的大多数医生认为社区首诊是必要和可行的，社区机构的病人多数同意社区首诊制。这些方面皆为社区首诊制的实施奠定了良好的基础。
一、病理科的设置及基本条件
（一）病理科的设置
1．一级各类医院及二级中医、口腔、传染病、皮肤病、整形外科等医院原则上不要求设立病理科。
2．三级各类医院及二级综合、中西医结合、肿瘤、儿童及妇产科专科医院具备条件者可设立病理科。但病理检查例数少、条件不具备者，原则上不宜建立病理科。特殊情况需设立病理科者，应经省病理质控中心论证考核，报卫生行政主管部门审核批准后方能设立。
（二）病理科的基本条件
1、人员配置
病理科业务人员的素质是保证病理诊断质量的最基本因素，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的人员从事病理工作。
（1）人员数量
1）工作量达1500例/年的医院，原则上设专职医师及技术员各1名；或按医院实际床位数，以每100张床位2名专业人员的比例设置。
2）医师与技术员的比例不得大于1:1，分工必须明确。技术员与医师不得相互兼职，也不得兼任非病理专业的工作，如内窥镜检查、外科等工作。三级以上医院因开展新技术及科研等需要，总人数及医技人员的比例应相应提高。
3）三级医院病理科主任须由副主任医师或以上职称人员担任，二级医院病理科主任须由主治医师或以上职称人员担任。
（2）病理医师及技术员的任职要求 1）病理医师
①从2005年元月起，凡从事组织病理学和细胞病理学诊断医师必须由具有临床医学本科或以上学历，取得执业医师资格证书，经病理医师注册，并在规定培训基地进修病理专业1～1.5年，考核合格的人员承担。
②目前虽未达上述要求学历，但已参加组织或细胞病理学诊断5年以上，并同时具备下列条件者，可从事病理诊断医师工作，并独立签署诊断报告：
a、已取得执业医师资格证书，经病理医师注册； b、已有中级专业技术职称；
c、已按规定要求在培训基地进修完成相应专业培训，考核合格。2）技术员
①应有医学院校大专或以上学历。
②应在进修基地进行6个月以上的常规切片、冷冻切片、常用特殊染色及免疫组织化学培训，经考核合格，获得病理技术员培训合格证后，方可从事病理技术工作。
2、病理科用房
（1）二级甲类医院的病理科用房总面积不小于150m2，病理科应分别设置诊断室、巨检室、制片室、细胞室、档案室、标本存放室。
（2）三级甲类医院的病理科用房总面积不小于400 m2，除二级医院的病理科用房外，应设主任室、冷冻切片室、组织化学、免疫组化及学术活动室等。教学基地应有独立的进修学习工作室。
3、病理科基本仪器设备（1）诊断用设备
1）双目带光源优质生物显微镜按1台/医师、1—2台/技术室装备。
2）三级医院最好装备多人共览显微镜、显微投影设备、图像传输设备、万能显微镜（荧光及摄影）。
3）有条件者，可装备冷冻切片会诊报告单传真设备。（2）技术室设备
基本设备：包括优质脱水机、包埋机、染色机、封片机、石蜡切片机、冷冻切片机、离心机或专用的细胞离心机、冰箱、冷藏柜、恒温箱、病理切片漂烘仪、烤箱、空调、电脑及打印机等。
（3）病理科用房特需装备
1）巨检室：排风装置、热水器、专用下水道、空调。2）制片室：排风装置、专用下水道、空调。3）标本存放室：排风装置
4）有条件时，可设置标本传送专用管道。（4）参考图书
病理科业务涉及临床各学科，所需工具书范围广且查阅使用频率高。医院应提供病理科专用图书资料。
二、临床病理质控评价的主要参数
（一）科室设置及人员要求
1．考核内容：
（1）科室用房、基本设施、设备。
（2）病理科各项工作量。
（3）医技人员配备（人数及比例）。
2（具体要求参见第一章第二节）
2．检查方法：
（1）查科室现有设施、设备、人员的配备情况。
（2）查受检科室当年的工作量情况。
（3）查阅有关病理文本资料及登记情况。
3．评价与计分：不符要求者按项扣分。
（二）室内质控情况 1．考核内容
（1）室内质控各项制度、规范应健全完善，有章可依，落实到人。
（2）定期（每季度或按科实际情况每天报表）检查制片及诊断质量，及时发现问题，确保质量稳定，并做好室内检查评价记录和整改措施记录。
（3）严格执行标本验收、报告发送、登记、归档、资料借阅等制度，保证资料完整。（4）定期检查实验用试剂及器械性能，并有检查、维修、保养等完整的记录。（5）实行电脑管理。
（6）执行三级复片制和疑难病例集体讨论读片制。
（7）执行疑难病理送上级医院及省中心病理专家会诊组会诊的制度。2．检查方法
（1）查室内质控制片、诊断质量检查记录本，了解室内质控评价情况。
（2）抽查部分档案，检查所订制度及规范的执行情况、报告发送期限，检查其对存在问题的整改措施和落实情况。
（3）检查使用计算机管理数据及病理资料存档等情况。（4）检查疑难病理处理情况，如是否申请会诊，并进行登记等。3．评价与计分
（1）未订制度或发现问题未按规定及时改进的，全扣。（2）执行不齐全或不规范的，酌情扣分。
（三）病理诊断质量 1．考核内容
根据省临床病理质控中心制订的有关病理诊断规范标准，查病理规范化巨检及诊断的准确性、冷冻（快速石蜡）切片与常规石蜡切片诊断的符合率、报告书写规范及开展细胞学检查的情况。
2．检查方法
（1）抽查当年（或前一年）常规病理切片20例（包括申请单、切片、组化、免疫组化资料等），必要时抽查某时段全部病理资料并对其进行复查统计。
（2）抽查冷冻（或快速石蜡）切片10例，要求冷冻与常规诊断符合率达95%以上（三级 3 乙类医院90%以上）。
（3）抽查细胞学阳性及可疑阳性涂片10例（包括申请单、涂片等）；必要时备带病理切片（或细胞学涂片）考核资料若干例，进行现场考核或考试。
3．评价与计分
（1）诊断原则性错误，按比例全扣分。（2）非原则性错误，但影响治疗，按比例扣分。
（3）特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤的分型不规范及对描述性诊断术语不规范的酌情扣分。
（4）巨检或书写报告不符合要求者，按比例扣分。
（四）病理制片质量 1．考核内容
（1）切片质量（石蜡、冷冻）的完整性要求，包括厚薄均匀（石蜡小于4μm，冷冻6μm）、附贴端下、平坦无皱褶、无刀痕、无污染、色彩分明清晰、树胶适当而无气泡、编号清楚。
（2）切片优良率：三级甲类医院大于90%，三级乙类医院大于85%。（3）常规制片要求在24～48h完成，不包括特殊制片要求者。
（4）冷冻切片要求15～20min完成（快速石蜡要求30min完成），质量应符合要求。根据上述“病理诊断质量”检查项随意抽查的常规、冷冻、细胞学病例资料，检查制片质量情况。必要时现场考核常规或冷冻制片操作。
3、评价与计分
（1）制片质量未达标者或未按要求时限完成制片者，按比例扣分。
（2）未开展冷冻切片（快速石蜡切片）或制片质量影响诊断者不给分；不达标者酌情扣分。
（五）特殊（辅助）检测技术（组织化学、免疫组织化学、分子生物学、电镜等）
1、考核内容
（1）开展特染和免疫组化染色，要求三级甲类医院超过20种，三级乙类医院超过15种。（2）鼓励开展原位杂交、基因重组、电镜和特种专科新技术检查。2．检查方法
结合常规应用情况，进行质量评价。3．评价与计分
（1）未开展规定项目者，不给分。（2）不过标者酌情扣分。
（六）病理尸检工作 1．考核内容
能完成全身（或局部）尸检，作出正确的病理诊断、死因分析及对猝死的病理诊断。2．检查方法 查一年中有无尸体送检情况（登记本、全部切片及资料归档情况，包括尸检申请手续、尸检记录、尸检报告、尸检切片档案等），评价执行尸检规范的情况。3．评价与计分
根据大小尸检的诊断难易情况，结合诊断、技术质量及执行尸检规范的情况综合评分；医院如无尸体送解剖，酌情扣分；病理科若拒绝尸检，扣全分。
（七）专业人员岗位培训 1．考核内容
（1）积极参加省市质控中心的各项活动。
（2）积极配合做好上岗培训工作，完成继续教育任务。2．检查方法
（1）参加省市质控活动情况（查参加培训学习班、室间质控检查情况记录资料）。（2）查科室各类人员持证上岗情况及继续教育完成的情况。3．评价与计分 未达标者按规定扣分。
（2014年第三季度）
北院：
1、碘伏开启后未标开启时间或使用后未及时进行密封。（内一科、妇产科、外二科、内二科、急诊科）
2、换药缸未24小时更换，生理盐水开启后已过期未及时丢弃。（产房、外二科）
3、氯化钠、酒精等开启后超过有效期
（妇检室、外一科），无菌物品过期（输尿管导管）
（手术室）
4、手术室无影灯存在灰尘，空调过滤网未清洗。（手术室）
5、戊二醛浸泡器械的容器上3M指示带信息标明不齐全（外二科、手术室、针灸理疗科）
6、洗手池区域卫生差或物品摆放混乱。（外二科、妇产科）
7、贮槽无开启时间。（外一科、针灸理疗科）
8、生活垃圾与医疗垃圾混装，废弃针头未采取防刺处理。（外一科、内一科）
9、雾化、吸氧设施（雾化连接管、湿化瓶、流量阀等）保存或消毒不按要求。（产房、外一科、外二科、内二科）
南 院：
1、碘伏开启后未标开启时间或使用后未及时进行密封。（血透室、妇检室、产房、内二科、内一科、针灸理疗科）
2、换药缸未24小时更换，生理盐水开启后已过期未及时丢弃。（产房、急诊科）
3、4、处置间或治疗室台面未及时清理。（外二科、外一科、手术室）
5、洗手池区域卫生差或物品摆放混乱。（外二科、检验科）
6、戊二醛浸泡的镊子筒和针头缸信息标明不齐全。（血透室、外二科、妇产科）
7、血透室下机时更换了床上用品，但床单元及机器表面消毒工作未执行好。（血透室）
8、贮槽无开启时间，贮槽下面透气孔未关闭。（血透室、外一科）
9、护士接触导管等无菌操作时未带口罩或执行手卫生。（血透室、内二科）
10、医疗废物存在混放现象，废弃针头处理不符合要求，存在职业暴露危险。（妇检室、内二科、外二科、针灸理疗科）
12、运送无菌物品箱未每日清洁消毒。（供应室）
整改措施：
1、加强重点部门医院感染管理，手术室、产房、供应室、血透室等应落实好消毒隔离制度、手卫生规范、医疗废物管理等，按医院感染管理规范及要求执行相关操作及治疗。
2、规范无菌物品的使用和管理，杜绝过期药品和物品；碘伏、酒精等开瓶应标明开启时间，污染或过期不能再使用。
3、对处置室、治疗室、换药室、治疗车等应按要求进行平面消毒，常规采用浓度500mg/L含氯消毒液。
4、雾化、吸氧设施、止血带能按要求消毒及保存。
5、加强医疗废物管理，《按照医疗废物管理条例》执行，并做好医务人员职业暴露的防护，发现职业暴露及时进行处理并上报。
【摘要】 洁净手术室就是采取一定的空气洁净措施以达到一定细菌浓度和空气洁净度级别的手术室。为保持洁净手术室的洁净度，日常管理很重要。
【关键词】 洁净手术室；感染；控制措施
随着医学科学的迅猛发展，洁净手术室已成现代化医院的标志，为适应手术科室的发展，我院洁净手术室建成并投入使用，现有千级1间、万级7间、普通手术室2间。由于洁净手术室的空气净化仅能保证空气的无菌和使空气达到定的洁净度，并不能杀灭吸附于手术间物品表面的细菌。因此，必须做好洁净手术室的清洁和消毒工作，正确使用和严格管理整净化系统，防止医源性感染。
1 控制措施
1.1 建立健全相关规章制度 分别建立了医院感染监测制度、消毒隔离制度、一次性无菌医疗用品使用制度与回收管理制度、登记管理制度、各项监测记录及清扫记录等。
1.2 严格控制人流量，限制参观人数，尽可能减少手术人员活动。
1.3 患有急性上呼吸道和皮肤化脓性感染的人员不得进入手术室。
1.4 选择不产尘的非织布类材料制作敷料及服装，使用不易掉纤维的拖把和抹布。
1.5 进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行清洁处理后方可进入和使用；进入手术室的物品、药品等应先拆除外包装。
1.6 有条件的，患者在麻醉间施行麻醉，手术人员在准备间穿好手术
衣、戴好手套后进入手术间。尽量使用无粉手套。
1.7 正确穿戴手术衣、帽子和口罩，头发应全部塞入帽子内，口罩应罩住口鼻。
1.8 手术进行过程中，手术间的门应关闭，手术及参观人员不可互串手术间。
1.9 提高人员素质？ ①成立控感组：由科主任、护士长及监测员为主的科内感染控制小组。院内成立三级管理机制，由分管院长、院感科、手术室护士长以及感染监控人员和维护技师组成。②加强本科及相关科室人员培训：在洁净手术室启用，聘请专业人员为手术科室医务人员举办专题讲座，使全体人员对洁净手术室的原理与功能有一个全面、深入的认识，明确质量管理重要性。同时，加强护工和保洁员院感知识培训，进一步增强洁净意识、消毒隔离意识，加强责任心。③责任到人，严格的感染监测：科内由专职护士统一对手术室的空气、物体表面、手术人员的手、无菌物品、使用中的消毒液等采样细菌培养，负责并监督消毒隔离制度的落实，每周随机抽检1～2次，发現问题及时改进，并记录相关数据入档，完善监督反馈机制。
1.10 严格的物品管理 ①一次性手术用品的管理：一次性手术用品应专室、专柜存放，保持适宜的温度、湿度。保持室内清洁干燥、良好通风，定期进行空气消毒。②无菌敷料器械的消毒管理：配置无菌敷料间专门放置无菌物品，分类专柜存放，指定专人对储柜进行定时清洁。配合院感科对所使用的消毒液、器械浸泡液进行严格监控，严格掌握浸泡时间和浓度，定期换消毒液。灭菌包内外均放置3M灭菌指示卡和灭菌指示胶带，每天由专人检查其有效期限。手术室无菌持物钳采用高压灭菌方法消毒，更换1次/4h。③医疗废物的管理：严格按照《医疗废物管理条例》进行分类和处理。
1.11 高效的环境运行管理 ①适宜的温度和湿度：室内温度控制在21～25℃，相对适度40%～50%。②洁污分流：执行手术室的三通道线路、单向流程，严格区分洁、污流线。强化清洁管理，减少各种污染的机会。洁净手术室的一切清洁工作必须采用湿拭打扫，在净化空调系统运行中进行。每天早晨湿拭并用消毒液擦拭手术室的物品，湿拭拖地并用消毒液擦洗墙面。术中各项动作要轻，勿在室内抖动各种敷料。术中如有血液、体液溅到仪器或地面，及时用浸湿消毒液的抹布擦拭。每次手术结束后，用消毒液拖净地板，擦洗墙面及其他表面，并对送风口板、回风口、无影灯等再次进行擦拭清洁。③定期做好空气过滤清洗与更换：初效过滤器每1～2周清洗或更换一次：中效过滤器每3～4个月清洗或更换1次；末端亚高效过滤器每1～2年更换1次；末端高效过滤器2～3年更换1次。手术间墙壁的回风百叶内设初效过滤器，为保证洁净效果，应每周取下清洁1次，用清水冲洗后自然晾干再装入回风口。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年1月~2014年1月我院消毒供应室未实施持续质量改进的400份消毒样品作为观察组,选取2014年2月~2015年2月消毒科室实施持续质量改进的400份样本组作为对照组。
1.2消毒供应室持续质量改进方法
1.2.1明确消毒供应科室的岗位职责,建立健全相关规范制度(1)消毒供应室的周围环境必须保障卫生清洁,避免出现污染区域,每个区域之间都有着明确的独立空间。严格按照《医院消毒供应中心消毒规范》对无菌物品摆放区域、灭菌区、包装区、通风换气间隔时间以及湿度和温度控制等进行检查监督,利用强制通过的方式禁止出现逆行感染或交叉感染。对已经发生污染的物品、已经消毒、尚未消毒的物品、污染物品、清洁物品必须分开放置,同时要明确各区域间的标志,每个区域内的拖把、抹布等卫生清洁物品必须独立放置,不可随意交换使用。(2)消毒供应室内必须保证没有灰尘污染,并定期进行消毒杀菌工作。摆放无菌物品的区域必须每天对空气进行2次消毒,每次消毒时间要持续一小时,并做好相关记录。消毒供应室所有物体表面必须保证每天都用消毒液擦拭,拖地时需要加入含氯消毒液。(3)消毒供应室的医护人员必须经过专业的培训、考核之后才能正式上岗,建立并不断完善岗位培训职责或制度,所有消毒人员都必须具有压力容器使用证才能进行消毒工作。在消毒工作开始前和结束后必须严格手卫生消毒。对各类物品的预处理以及如何清洗、消毒、包装等要熟练掌握,同时还要掌握对上述物品的程序、质量、性能及对应的保养方式。(4)按照工作量的需求对工作人员进行合理排班,实施弹性排班制度,若有必要,也可安排备班。无论是无菌物品的接收还是发放都必须有专业的工作人员在特定窗口进行。发放无菌物品过程中,必须明确“三查八对”的要求,以免出现差错。进行下收或者下送工作时必须由专职人员负责对污染物品进行密闭回收,发送无菌物品时也要规定专业人员。做好下收或下送车的明显标志,使用之后都要擦拭消毒液进行消毒;针对可重复利用的医疗器械,当其回收至消毒供应室之后,首先要给予热力清洗消毒,然后进行高压蒸汽灭菌,最后放置好等待使用。(5)针对一次性性质的无菌医疗物品或器械必须在将外包装拆除之后才能单独放置在无菌物品的存放区域内,根据一次性医疗用品的具体管理方法进行相应的管理;消毒供应室无菌物品的放置区域必须每月进行一次空气监测,同时对区域物表以及消毒人员手消毒情况也要每月进行一次微生物监测,做好每次监测的数据记录和保存[2,3]。
1.2.2建立并完善质量监控管理体系控制院内感染的关键所在就是做好消毒供应室相关工作,因为该科室的工作性质比较特殊,科室之内必须建立并完善相应的质量监控管理体系[4]。质量控制小组组长由护士长担任,质量监控员由资深且专业能力强的主管护师担任,在切实考虑本科室工作人员的实际情况和个人能力的基础上,进行科学合理的强弱搭配及新老配合。质量控制员的主要工作是对消毒供应室日常工作质量进行检查。每周本科室都要举行1次质量例会,并在每个月底都进行1次综合大检查并进行1次讲评。一旦发现问题或者意外情况要及时采取针对性处理措施,对出现问题的原因进行分析,倘若是流程方面出现了问题,就需要对流程进行改进,倘若是工作人员个人问题,就必须根据质量标准做扣分处理,奖罚分明。
1.2.3切实提高消毒供应中心工作人员对持续质量改进工作的认识程度全面质量管理是持续质量改进的重要前提,在这一过程中必须对过程管理以及环节管理给予高度重视,保障良好工作质量的重要基础是明确科学的、先进的管理理念,这是保障质量控制或监管的关键所在[5]。对系统过程进行不断改进与消毒供应室全体员工的工作观念转变密切相关。所以,每一位消毒供应室的工作人员都必须在有限的时间内进行广泛的学习,对持续质量改进的含义进行深入理解,对自己不规范的行为要进行控制,真正做到从本质上提高自己对持续质量改进工作的认知程度。
1.2.4做好全体成员流程及操作示范方面的培训工作消毒供应科室必须严格按照专业需求和发展趋势对专业知识进行不断更新,每周都需要在业余时间内组织本科室的所有工作人员进行一次学习,学习的主要内容包括《消毒供应中心管理规范》、《医疗感染管理规范》等;提高工作人员的法律责任意识和风险意识。利用例会的时间进行提问和考核,保障提高质量的同时也强化了工作人员的安全意识,为提高员工参与的主动性和积极性,也可设立针对性的奖惩制度,并将各项制度真正的落实到工作中去,确保工作质量不受到任何影响[6]。[7]
1.2.5同其他专业科室之间建立并保持良好的合作关系患者的生命安全以及医院感染、护理质量与消毒供应科室的工作质量关系密切,高质量的消毒灭菌物品,不仅可以保障患者的生命安全,还能提高临床整体护理质量。消毒供应科室的工作人员必须与其他专业科室之间保持亲密的互动,对每个专业科室的性质和特点都进行仔细的了解,按时向相关科室发放无菌消毒物品,同时做好意见调查,每个月都需要召开一次质量评定大会,对影响持续质量改进工作的原因进行分析、总结,并探寻出积极应对的处理措施,做好一系列记录工作,确保消毒供应室的工作符合既定要求,将提高消毒供应室工作质量放在首位[7]。
1.3统计学处理应用SPSS 18.0软件统计分析相关数据,计量资料已(±s)表示,以t检验其组间比较,以百分率表示计数资料,以χ2检验计数资料的组间比较,将P<0.05作为差异有统计学意义的标准。
2结果
2.1比较两组清洗质量、包装质量、灭菌质量等不合格率对照组清洗质量不合格率2.0%、包装质量不合格率15.0%以及灭菌质量不合格率12.5%明显低于观察组47.5%、50.0%、57.5%,组间差异显著,具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2比较两组院内感染情况及物品送达科室时间观察组院内感染发生率37.5%高于对照组7.5%,物品送达科室时间(60.6±15.4)min长于对照组(42.6±12.4)min,组间差异存在显著的统计学意义(P<0.05)。见表2。
3讨论
消毒供应室的持续质量改进工作需要将全面质量管理思想作为主要指导思想,对过程管理给予高度重视,同时还要重点突出各环节管理的重要性,本质目的则是将终末质量提升到一个新的层次[8]。持续质量改进不能简单的理解为一次性活动,其是一种长期的不间断的改进,而且必须保证每个阶段之间的衔接,改进过程不可停止或者中断。应用持续质量改进的管理方法,使消毒供应室的管理工作更加科学、规范,也更加系统全面化。只有持之以恒的进行持续质量管理,消毒供应室的清洗、灭菌以及包装质量得到显著提升,只有灭菌物品的保供率及合格率符合临床需求,才能更好的提高临床治疗或护理质量。但是,在进行持续质量全程管理工作时,必须尽量将管理缺陷降到最低,同时尽可能避免院内感染现象,真正做到可以更好的服务于临床和患者,发挥消毒供应中心在控制医院感染和提升服务质量中的重要作用[9,10]。
本组实验之中,对照组清洗质量不合格率2.0%、包装质量不合格率15.0%以及灭菌质量不合格率12.5%明显低于观察组47.5%、50.0%、57.5%,组间差异显著,具有统计学意义(P<0.05);观察组院内感染发生率37.5%高于对照组7.5%,物品送达科室时间(60.6±15.4)min长于对照组(42.6±12.4)min,组间差异存在显著的统计学意义(P<0.05)。由此证明,消毒供应室实施持续质量改进,可显著提升清洗、包装、灭菌质量,提高临床工作效率,对控制院内感染发生率具有至关重要的作用。
参考文献
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[9]张金凤.临床科室沟通表在消毒供应室持续质量改进中的应用[J].护士进修杂志,2010,25(1):27-28.
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