城镇职工社会保险工作情况调研报告（精选12篇）
一年来，在医保局领导的关怀及医院全体职工的共同努力下，严格按照《**市职工医疗保险定点机构服务协议书》的要求，继续为医保工作的持续、健康和稳定发展健全完善了我院的市保运行机制，在医疗卫生改革不断深化和医疗市场竞争十分激烈的形式下，我院本着“以人为本”、“以患者为中心”的服务理念，完成了2008年**地区及周围企事业单位和机关团体市级参保人员的医疗服务工作，并得到参保人员的好评。现将2008的工作总结如下：
一、加强职工培训，积极做好医保政策宣传工作。首先，为使医保工作顺利进行，使医务人员自觉执行各项医改政策，我院利用周会时间，组织全院职工开展了医保有关政策法规、规章制度及相关知识技能的培训。同时组织有关人员到省、市先进医院参观学习，并以开座谈会的形式征求医务人员和参保职工的意见，以使我院的医保工作更完善、更具体。其次，通过在医院宣传栏张贴医保局有关政策法规及相关文件规定等，使患者了解医保政策的相关规定如起付标准、报销范围等，在向参保职工宣传医保政策的同时有效地减少了医患之间的矛盾，保证了我院医保工作在相互支持、相互协作的和谐氛围中健康顺利发展。
二、狠抓内部管理，规范医疗服务行为。我院严格按照
《**市职工医疗保险定点机构服务协议书》的要求，建立健全内部管理制度，把医保工作规范化、制度化。从操作→结算→审核，明确责任、分工协作，努力营造规范的工作秩序，做到患者及时刷卡、及时结算，如有患者对医保局的有关政策规定不明白前来咨询时，及时给予耐心、细致的解答，充分体现人性化的服务理念，为参保职工提供了优质、方便、快捷的医疗服务。
三、严肃纪律，建立有效地内部考核制度。为规范医疗保险制度，从参保人员来就医到结算，层层把关，做到合理用药、合理检查，对可疑病种如：骨折、外伤等，采取对病人多询问、出具相关证明材料等办法，有效地杜绝了工伤、交通肇事、打架斗殴等病种进入医疗保险范围。并采取信息反馈制度，对医保局《审核通知单》上出现的问题及时与主管医生和相关人员联系沟通，使医务人员知道问题出现在什么地方，以及时改正，避免相同问题再次出现。同时本着宣传教育与经济处罚相结合的约束机制，让相关责任人写出自查报告，使广大医务人员能自觉遵守医保政策的规定，并将相关知识运用到实际工作当中。
四、加强管理，提高医疗服务质量，进行医疗费用控制。在医疗成本不断增长，医疗费用逐年增高的形式下，我院对人均费用的控制提出了较高的要求，为了有效控制医疗费用，我院要求各科室根据病情做到合理用药，合理检查，合理治疗，并充分利用外院实验室的检查、诊断资料，避免重复检查，造成资源浪费，给患者增加费用负担，并对一些常用药品及诊疗项目采取降价、优惠等措施，有效的控制了医疗费用，为患者减轻了负担。截止2008年，我院门诊人次为666人次，总医疗费用为:39131.50元,人均门诊费用为58.75元，各项指标均未超出《协议》规定的标准要求。
在过去的一年里，虽然取得了一定的成绩，但也存在诸多的问题，如记帐归类不明确，个别医务人员对有些医保政策理解掌握不够等，还需加强业务、政策学习。在今后的工作当中，我院将认真总结工作中的不足，加大力度，强化管理，为医保政策的持续、健康和稳定发展承担应有的责任，并本着“以患者为中心”的服务理念，继续为广大参保职工提供优质、方便、快捷的医疗服务。
1. 中断缴费人员的现状。
截至2013年6月, 睢阳区现有参保职工25195人, 缴费职工23638人, 中断缴费职工1557人。其中:个人窗口参保人员15450人, 离退休人员11139人。近几年, 该区国有重点企业单位纷纷破产改制、倒闭清算, 以往各类国有企业养老金征缴来源已经基本枯竭。随着国有、集体企业的相继改制, 引起劳动关系的调整, 不少职工因企业改制而与原企业解除了劳动关系, 有些职工解除劳动关系以后由于没有找到新企业而暂时中断了养老保险, 加之此前破产企业中解除劳动关系的职工, 导致缴费人数不断下降。
2. 中断缴费人员的构成。
中断缴费人员主要由以下四类人员构成:一是国有集体企业破产改制买断身份职工, 主要是距法定退休年龄10年以上, 一次性领取安置费, 与企业解除劳动关系的下岗失业人员, 这部分人占中断缴费的主体;二是流动就业人员, 主要是在外商合资、私营企业等非公单位参保后辞职辞退, 未及时续保的人员, 这部分人员正在不断增加;三是未继续缴费的灵活就业参保人员, 其中包括改制企业职工转为个人身份参保后再次中断缴费人员;四是符合中断缴费条件的个人账户封存人员。
3. 允许中断缴费的现行政策规定。
以下几种情况下可中断缴费:参保人员在享受城镇居民最低生活保障期间、享受失业救济金期间和因参军入伍、国家统招入学、调入机关事业单位以及被判刑、劳教而收监执行等。而且, 中断缴费必须办理个人账户封存手续, 封存期间不记欠费。除以上几种情况外, 不允许参保人员无故中断缴费, 如有中断必须在办理退休前补齐中断期间欠缴的养老保险费, 并计算利息和滞纳金, 否则不予办理退休, 其中缴费不满15年的可一次性退回个人账户储存额。
二、中断缴费对基金征缴的影响
1. 对本区可能产生不利影响。
中断缴费对基金结余较少, 特别是该区工业企业连年滑坡, 对基本养老保险参保人员以下岗职工、个体工商户、灵活就业人员为主冲击很大。很有可能在允许中断缴费的短期一至三年内, 出现基金征缴大幅减少, 影响养老金确保发放的情况。
2. 各类灵活就业人员对中断缴费的不同选择。
灵活就业人员可以中断缴费并不意味着灵活就业人员在缴费满15年的情况下就一定会中断缴费, 通过分析几种灵活就业人员的具体情况, 以及面对是否参保缴费的不同选择, 在少数灵活就业人员选择中断缴费的情况下, 中断缴费政策对基金收入减少的有利影响可控制在有限的一定范围之内。
3. 中断缴费对基金征缴的增收作用。
灵活就业人员“可以”中断缴费, 养老保险将以“能够保障老年基本生活, 缴费长短 (待遇高低) 可自主选择”的特性吸引更多年轻人参加社保, 为社会保险补充新鲜血液。而且, 由于目前缴费不允许中断, 想续保缴费者必须补清前期所有欠费才能转为正常缴费, 多年欠缴的本金加上利息、滞纳金, 其费用是大部分人员难以承受的。这样, 原政策下打算放弃续保, 待达到年龄退保或退休的灵活就业人员, 就可以继续缴费了, 这两部分人员都将对基金征缴产生增收作用。
4. 中断缴费范围仅限制在灵活就业人员。
灵活就业人员“可以”中断缴费, 之前的欠费可以不用补缴, 今后灵活就业人员参保也不存在欠费的概念。但是, 各类企业参保欠缴的养老保险费仍应及时清欠, 特别是在推进企业改制的过程中, 要求将养老保险欠费列入改制成本优先清偿, 保障基金应收尽收。
三、对策措施
1. 明确中断缴费人员待遇计发办法。
为鼓励参保人员继续缴费, 体现中断缴费与连续缴费的待遇区别, 建议采取“去中间, 接两头, 岗平工资往前推”的办法确定前推年份的在岗职工月平均工资为中断缴费人员退休时使用的计发养老金基数。
2. 适当降低缴费基数与缴费比例。
高额的缴费负担是低收入人群止步于社保门外、也是灵活就业人员中断缴费的重要原因。建议降低缴费基数控制标准或调整在岗职工平均工资统计办法, 并统一适当降低社会保险缴费比例。
3. 完善调待政策。
鼓励参保人员连续缴费也应体现在养老金调待的政策导向上, 要进一步降低养老金调待向低水平倾斜幅度, 提高按缴费年限调整金额, 引导参保人员通过连续缴费增加缴费年限来提高养老金水平。
4. 切实加强执法监察力度。
加强社保日常稽查, 充分发挥劳动监察和《社会保险法》赋予社会保险费征缴机构的职能, 开展社会保险专项大检查, 通过执法检查, 依法扩面征缴、依法清理企业欠费。
5. 积极采取措施扶持灵活就业人员续保缴费。
扩大社保补贴范围, 将企业改制后步入“4050”的人员全部纳入社保补助范围, 优先保障社保补助资金的按时足额到位。积极推广“贷款助保”, 帮助困难人员续保缴费。
6. 加大宣传力度, 增强灵活就业人员的缴费意识。
我国城镇职工医疗保障发展历程
我国的城镇基本医疗保险制度先后建立了城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度。计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。20世纪80年代初，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。
当前城镇职工基本医疗保险基金的基本结构
1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了统账结合的医疗保险制度模式。根据个人账户与统筹基金是否横向分开，目前统账结合的具体方式有“通道式”和“板块式”两种。其具体的运行方式决定了医疗保险费用结算方式以及医疗保险的费用支付范围。“通道式”的具体运行方式是参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自付统筹基金起付标准内的费用。累计医疗费超过起付标准，进入统筹按“三段累进制”报销。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病高额补充医疗保险基金报销。而“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。
现有的城镇职工基本医疗保险制度存在的问题
从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。
职工门诊保障主要由个人承担。“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。
个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用。医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。
门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重。与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。
开展职工门诊统筹的路径及意义
从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。
当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。
从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。
从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。
简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。
定点医疗机构申请报告
市劳动和社会保障局医保科：
我单位始建于2007年，根据国家大力发展城市社区卫生事业的有关文件精神，在我市、区卫生部门的直接领导支持下，严格按照《河南省城市社会卫生服务站指导标准》，积极筹措资金，经过近两年的艰苦创建工作，终于被卫生部门验收通过。于2009年正式批准为湖滨区车站街道第二社区卫生服务站。为了进一步服务好辖区居民，特此申请加入三门峡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，现将社区服务站基本情况报告如下：
一、基本情况
湖滨区车站街道第二社区卫生服务站是按照《河南省城市社区卫生服务站指导标准》创建并验收通过。
社区医疗站位于黄河路东段，东风百货楼东200米左右东方苑小区院内,占地面积185平方米。内设全科诊室、观察室、治疗室、处置室、健康教育室、康复理疗室、药房、医护值班室；现有医护人员7人，其中主治医师1人,全科医师1人，助理医师1人,护士2人，其他人员2人。
我社区卫生站共投资30余万元购置了：心电图，血糖仪，红外线治疗仪，超声雾化吸入机，熏蒸治疗床，颈、腰椎牵引床、按摩床、诊疗床、诊疗桌、急救箱、出诊箱、紫外线灯、观片灯、单光检查灯、换药器械、康复针灸器械、血压计、电脑、打印机、健康教育影像设备、公众服务电话、档案柜、体重秤、供氧设备等诊疗设备。
二、公共卫生开展情况
针对辖区居民不间断的开展健康调查，我站已建立健康档案1600户，累计调查了4700余人，达到辖区人口的80%。辖区居民以高血压、冠心病、糖尿病、心脑血管病居多，我站采取印刷健康教育处方，邀请专家举行专题讲座等方法措施，以提高居民的健康状况。为预防疾病的发生，提高居民生活质量，我们在社区设置了健康教育宣传专栏3块，针对性进行健康教育，长期张贴，正确指导社区居民健康生活。
同时，我站根据季节及流行趋势，适时编写宣传版面，根据疾病流行情况发布医疗讯息，每季度出2——3版季节病防治要点，向社区群众宣传医疗知识，如编写《手足口病的预防知识》、《春季传染病的防治知识》《夏秋季节如何防治传染病》、《流脑乙脑的预防》等，是居民健康知识有了极大的提高。
三、基本医疗服务
我站坚持门诊患者登记制度，规范书写处方，并执行24小时值班制度，将值班电话和社区责任医生电话对外公布（0398-2181651、***），辖区患者随叫随到。同时开展出诊、义诊、咨询、现场急救、家庭病床、临终关怀等业务，最大限度的服务辖区居民就医。现月门诊量约800人次，平均日接诊量为20—25人次，平均每人次医疗费用为20元左右；月咨询200余人次；义诊50余人次；测量血压500余人次，出诊10-20余人次，辖区居民10分钟可步行到服务站，周边居民就医十分方便。
四、制度规范管理情况
从社区卫生服务站筹建之时，就把制度建设放在首位。根据站的基本情况制定了《无菌技术操作原则》、《周围静脉输液法》等九个操作规程及《社区卫生服务工作制度》、双向转诊制度》等27项制度，并将10个制度和操作规程制作成版面装订上墙。
我站十分注重内涵建设，所有医护人员必须参加周一例会，总结上周存在问题和不足，对本周工作进行部署和安排。周五全体人员政治业务学习会，一是贯彻落实国家医疗卫生和社区发展精神指示，二是开展全方位医疗知识学习，学习采取灵活多样的形式，每位人员轮流当主讲、看电教片，使站的人员不断提高政治业务素质。
五、勇于承担社会责任，特别服务弱势群体，社会效果良好
为了更好地服务社区居民，我站实行医疗、卫生、保健和约定服务，所有辖区居民可享受每年一次免费量血压、血糖、心电图、健康咨询、体格检查等服务。其中慢性病人即高血压、糖尿病病人一年可享受四次免费服务，包括测血压、测血糖、做心电图，65岁以上老人一年可享受两次免费健康体检。
我站所处位置是城乡结合部的老居民区，存在着老年人多、空巢老人多、分散居住等特点。针对这一情况，在我站的提议下，在上级各有关部门的大力支持下，于2007年首先在三门峡市区开展空巢老人上门服务活动，受到上级领导的表扬群众的好评。并得到湖滨一周、三门峡日报社、西部晨风等报纸报道。
为了承担社区医疗保险服务工作，进一步规范服务行为，我站将加大服务示范行为的责任力度，建立健全《内部稽核责任制》，制定专人负责稽核工作，确保服务行为的公平公正。我站坚持限时办结制度、双休日值班制度，积极参加和创建省级标准化卫生服务站，将最大限度的提高医疗保险服务工作。
我站创建时间虽然不长，由于我们以病人为中心，优化服务流程，规范用药和医疗行为等，已经赢得了辖区居民的好评，为了更好的辖区居民，我站特此申请加入三门峡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，望批准！
申请人：湖滨区车站街道第二社区医疗卫生服务站
关于做好2011年度城镇职工基本医疗、工伤、生育保险参保缴费工作的通知
各乡镇人民政府、县直机关、企事业单位：
为认真做好2011年度基本医疗、工伤、生育保险和医疗救助保险的参保申报和基金缴纳工作。现将有关事项通知如下：
一、调整缴费年度及缴费基数：
1、缴费年度与养老、失业保险缴费年度相统一，由原来的1月1日至12月31日调整为7月1日至次年的6月30日。
2、2011年1—6月基本医疗、工伤、生育保险最低缴费基数确定为1484元/月。
3、2011年7月1日至2012年6月30日按安徽省公布的在岗职工平均工资的60%确定最低参保缴费基数。
4、行政单位（含参公单位）在职人员以2010年12月份工资（职务工资、级别工资、公务员津贴）为缴费基数；事业单位在职人员以2010年12月份工资（岗位工资、薪级工资和保留职务工资）为缴费基数；（不低于最低缴费标准）。
5、企业在职人员以2010年12月份工资为缴费基数（不低于最低缴费标准）；退休人员以2010年12月份退休金（生活补贴除外）为缴费基数（不低于最低缴费基数）。
6、灵活就业人员的缴费基数最低不低于最低缴费基数；
二、后续医疗保障金及新增人员参保缴费年限
2011年退休人员后续医疗保障金标准为12000元。单位新增人员执行最低缴费年限，最低缴费年限为男30年，女25年。
三、相关要求：
1、2011年各参保单位必须实现按月缴纳社会保险费。即参保单位每月十五日到地税机关申报缴纳各项社会保险费。
2、各单位于2011年元月10日前来医保中心领取各项表格，并于2011年元月15日前报送医保中心。
3、各单位要如实填写各项表格，参保人员序号要与2011年度申报表一致。
4、各单位在办理2011年度参保手续时一并把本单位2010年12月份工资表报县医保中心，以便核对。
5、中央、省驻休单位的医疗保险工作，要按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【1998】44号）文件精神，实行属地管理。
面临这一问题，企业要如何正确应对企业医疗保险及员工医疗保险问题呢?今天搜才人力集团的社保专家将为各位系统介绍北京健康管理卫士――补充医疗保险，势必将助力企业吸引人才，降低风险，稳定员工队伍，实现企业新的制高点。
什么是补充医疗?
补充医疗是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。
补充医疗报销数据举例：
若是门诊费在1800元到2万元之间，北京医保报销此范围内的门诊费比例是按照医院等级不同而不同的，最低为70%。也就是说，假设员工全年的门诊费花了元，用药全部为社保用药范围，他通过医保能够获得(2000元-1800元)×70%=140元的报销，自付1860元。而购买搜才补充医疗后，自付部分为0元。
由此可见，基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给职工提供医疗保障。不仅能够让员工减小自费看病的比例，保障员工健康，而且能减轻企业医疗赔付压力，防范用工风险。
为什么要选择搜才补充医疗保险??
零等待
参加搜才“健康卫士”补充医疗，无需等待期，即刻投保即刻进入享受期，最快速度解除员工医疗负担，转嫁企业医疗赔付风险。
零起付线
北京社会医疗保险的报销规定：门诊起付线1800元，住院起付线1300元。所以门诊1800元以下部分、住院1300元以下的部分社会医疗保险是不能报销的。
而搜才补充医疗保险没有起付线，医保没有报销的部分，可从补充医疗保险中报销，即：门诊1800元以下部分、1800元以上医保报销比例以外的部分、住院1300元以下的部分及1300元以上医保报销比例以外的部分，都可以通过补充医疗保险报销。
零自付
社会医疗保险的报销规定：
门诊起付线在1800元，而且1800元以上部分的也只能报销70%
住院起付线1300元，起付线以上部分再报销一定比例
而实际上门诊药费占了员工看病花费的大部分，却无法得到报销。
参加搜才补充医疗保险，起付线之下、社保比例范围之上，保额之内100%报销
零限额
参加搜才“健康卫士”补充医疗，单日医疗费额度没有限制，年报销次数不受限制，真正实现报销无忧。
关键词：困难企业,医保,城镇职工,基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险属于社会保险制度的其中一项, 它是为了补偿劳动者因疾病造成的经济损失而建立起来的。医疗保险基金通过用人单位和职工缴费来建立, 当参保职工因患病就诊产生医疗费用之后, 就会由医疗保险机构从基金当中支付, 减轻参保职工的经济负担。其中城镇职工是指城镇所有用人单位的职员, 包括有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。因此, 不管是国有经济单位还是非国有经济单位, 也不管是效益好的企业还是困难企业, 都必须为自己的职工办理城镇医保。
所谓的困难企业职工主要有几种情况:
(1) 依法破产的国有企业, 由于变现的资金不足够去按规定缴纳基本医疗保险费的退休或退养人员;
(2) 已经被列入破产计划的国有企业的退休、退养人员;
(3) 还没有被列入破产计划的国有企业, 但是因为长期亏损所以无力缴纳职工基本医疗保险费的企业在职职工、离退休人员;
(4) 曾参加城镇企业职工基本养老保险, 但目前由于经营不善因此无力继续缴纳保费的企业, 其员工也属于困难企业职工;
(5) 被纳入全国特困企业职工医疗救助名单范围内的企业在职职工及退休人员。
1 困难企业职工难以参保的现状与致因
1.1 医疗费用控制难, 降低保险的受益度
目前我国的医疗机构改革严重滞后, 随着政府对医院的投入逐步减少, 导致医院开始往追逐经济效益的方向发展, 以医疗手段间接地套取医疗保险基金。特别是在考核机制的作用下, 许多医务人员往往给患者开一些高价药, 或是促使患者进行一些非必要的检查。尽管为了控制医疗费用的非正常增长, 各地的医疗保险机构都采取了包括管理协议、结算方式、制度设计等方面内容的措施和手段, 然而这些方法对于医疗费用虚高的问题却无法做到真正的解决。归根究底, 还是在于医疗机构制度本身深层次的矛盾, 难以触及, 即使能够控制住医疗基金的支出, 但是往往又会增加患者的个人负担, 实际上还是等于无效。
1.2 各地医疗保险制度的发展不平衡
当前我国的医疗保险法律并没有制定统一, 现有的规定立法层次较低, 仅属于行政法规的类别, 因此无法充分发挥法律的权威性。同时, 从中央到地方各个地区的医疗保险政策又各不相同, 征缴、支付和管理医疗保险费的实施也还不够规范和一致。因此, 医疗保险制度的发展不平衡, 就大大制约了医疗保险的顺利施行。
同时, 由于有些地方的财政比较困难, 也有许多企业属于困难户。因此职工基本医疗保险的范围除了要适应当前的国情外, 还应充分考虑到各个地区的不同情况。特别是基本医疗保险的用药目录、诊疗项目以及医疗手段、给付标准等等, 更不能脱离当地的实际盲目确定。
1.3 企业经济困难
现行的城镇职工基本医疗保险基金是由单位与职工共同缴纳的, 那么参保就等于变相减少了企业或个人的短期收入, 因此许多经营困难的企业未能纳入医疗保险范畴。困难企业往往连员工的基本工资都难以发出, 何谈缴纳医保。作为困难企业的职工, 他们的收入连支付基本生活费都十分勉强, 又谈何参加医疗保险。可是, 困难企业的职工也正因为收入微薄, 离退休后的生活更加难以保障, 所以他们的基本医疗需求才会更大。
2 解决困难企业职工参保的措施
2.1 尽快完善医疗保险的立法
将现有的地方性行政法规逐步演变制定成全国性的医疗保险法律与法规, 明确其法律地位及权威性, 把医疗保险各地统筹转变为全国统筹兼顾, 协调发展。如此既能保障医疗保险法律系统的科学发展, 也能让困难企业职工得到全国从上而下的关注与帮助。
由政府主导, 对困难企业职工的参保实行财政补助政策, 使其能与其余城镇职工一同参加医疗保险, 解决了困难企业职工看病难的问题。同时, 也为困难企业解决了职工离退休的后顾之忧。
2.2 科学制定参保的标准
职工基本医疗保险的水平, 应取决于经济发展的水平。因此对于困难企业职工实行参保补助的同时, 还可以根据投保者的实际承受能力, 确定一档合理的基本医疗保险水平。为困难企业职工设立一档最低标准的医疗保险, 既满足了职工的医疗需求, 又能缓和我国社会保险投入的压力。
2.3 创建一个门诊病种的报销办法
由国家倡导, 联合各相关部门进行门诊慢性病医疗方案的研究。根据疾病类型制定不同级别的“医保诊疗套餐”, 即针对同一种疾病的不同治疗方法, 以不同需求不同消费层次进行划分。这些诊疗方案里, 可以分为3种套餐类型:
(1) 全免费; (2) 按照一定比例进行报销; (3) 全自费。
参保人进行诊疗时, 可根据自身的实际情况, 由医师针对患者的病症去选择出相应的“医保诊疗套餐”, 并且允许在该级别范围内做适当调整。
2.4 制定“免费医疗目录”
医疗服务设施标准、基本医疗保险药品目录以及诊疗项目目录被称为基本医疗保险的“三大目录”。各医疗统筹地区可以在这“三大目录”的基础上, 进行探索, 科学合理地制定出一套“免费医疗目录”。即在“三大目录”当中, 选择一些价廉又适用的药品、诊疗项目以及医疗服务设施项目, 对困难企业职工开放免费使用。这样一来, 既能引导患者积极就医, 又能减轻这些困难企业职工的医疗负担。
3 结语
困难企业的职工医疗保险, 应努力扩大参保的覆盖面, 积极争取补助的资金, 并且强化定点医疗机构管理, 实施大病医疗互助、困难群体专项统筹的措施, 还应建立一个可行性强的、多层次的医疗保险体系, 为困难企业职工的参保确立保障。
参考文献
[1]胡惠安.医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析[J].中国卫生经济, 2003 (8) .
[2]张冉燃.中国医疗卫生体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考, 2005 (14) .
关键词：养老保险；转移接续；政策建议；全国统筹
自从上世纪开始，世界各国根据自己国家的情况，養老保险制度都进行了不同程度的改革，尤其是新加坡和智力以及英国的养老保险制度取得一定的成就。我国养老保险制度的改革也进入了瓶颈区，由于我国基本国情的限制，我国出现了和其他国家不同的特点及问题，因此我们可以学习其他国家的长处，并且结合本国实际情况提出适合本国的解决对策。
1 城镇职工基本养老保险转移接续概念及必要性分析
1.1 关于养老保险转移接续的相关概念
养老保险，是国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。是社会保障制度的重要组成部分，是社会保险五大险种中最重要的险种之一。养老保险的目的是为保障老年人的基本生活需求，为其提供稳定可靠的生活来源。
养老保险关系转移接续是指职工在职期间，个人跨统筹地区调动工作的，或跨不同养老保险制度的单位调动工作的，由调出地社会保险经办机构出具转移证明，填写参加社会养老保险人员转移情况表；调入地社会保险经办机构应依据调出地提供的参加社会保险人员转移情况表和职工社会养老保险个人账户等资料，为职工接续社会养老保险关系并做好衔接工作。
1.2 养老保险转移接续的必要性分析
我国的养老保险制度其实质是为了保障劳动者的权益义务，劳动者在工作期间，每月按照一定的缴费比例，缴纳养老保险费，当劳动者因年老而推出劳动市场时，按照其在劳动期间缴纳的保险费，按月领取一定数量的养老金，以保障他们的日常工作需要。然而在现实操作中，存在着劳动者养老保险转移接续的问题，这就会使一些劳动的权益的损失，因此养老保险转移接续是各个部门必须重视起来的问题，合理解决养老保险转移接续的问题，有利于我国社会保障制度的发展。
2 养老保险关系转移接续影响因素
2.1法律制度不健全
在养老保险的建设中，法律起到十分重要的作用，构建养老保险关系转续制度目的在于保障参保的流动人员权益，因此，养老保险相关法律或制度安排在养老事业中扮演重要角色。然而纵观我国养老保险立法情况，养老保险关系转续立法不健全，不论是制度框架还是操作细则都存在很多问题。虽然我国出台了《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》，但却没有相应的操作细则和条例，给转续的实践工作带来阻碍。由此看出，养老保险转续机制并没有全面而细致的从法律的视角去规范。
2.2 统筹层次低
目前我国社会保障体系的统筹层次基本上是以省级以下地区为统筹单位，还没有达到全国统筹层次。当劳动者在某一统筹区域内部进行流动时，其养老保险关系的转移接续是不存在障碍的，也不会增加本地的额外的财政负担。但是我国大多数就业者是跨统筹区域流动，参保者跨统筹区域流动进行养老保险关系的转移，说明转入地承担着更大的养老负担，特别是在缴费标准上经济发达地区和经济不发达地区存在着较大差距，经济发达地区均不同程度高于欠发达地区，而劳动力的流动常常都是由欠发达地区转入发达地区的，这样就会给转入地带来巨大的财政压力。统筹层次越低，意味着养老保险关系转移接续所涉及的制度设计、基金调配、技术支持等衔接成本越大，养老转移接续是难以顺畅的实现的。
2.3 养老保险制度体系不完善
随着市场经济的发展，就业形式的多样化，个体工商户从业人员、进城务工的农民工等自由就业的人员日趋增多，劳动力也都频繁的流动。现行制度设计存在缺陷、无法跨统筹地区转移，不适合他们收入水平低、流动性强的职业特点。同一社保制度的差别实施差别待遇所导致的保障对象收益不均，将某些社会成员排除在被保障的范围之外所带来的后果是十分严重的。我们应该采取新的办法来提高大家的参保率，比如对于那些没有能力缴费的人降低缴费标准，提高政府补贴；而对于收入较高的个体工商户、私营企业主等群体，可以从自愿参保逐步过渡到强制参保。
3 解决我国养老保险关系转移接续的对策
3.1健全法制环境
从根本上讲，要完善养老保险转移接续的问题，需要建立一个良好的法制环境，而我国到目前为止还没有一个统一的社会保障法。为了大家的权利和利益都得到实现，所以我国应该尽快出台《社会保险法》等相关法律，最终达到实现劳动者养老保险的权益。
3.2实行养老保险全国统筹
早日实现养老保险全国统筹对养老保险的发展是十分必要的。我国目前养老保险统筹层次低，各地区结余资金不能调剂使用，跨统筹地区调剂能力较弱，对于财政造成了很重的负担，经济发展和收入的不平衡趋势更强，破坏了公平的市场竞争环境，对于劳动者的权益造成了损害。现在需要相关部门尽快研究部署，推进养老保险统筹层次的提高，在全国范围内形成统一的制度、统一的缴费基数、统一的缴费比率、统一的养老金计算办法。
3.3完善养老保险制度
完善养老保险制度有利于养老保险的转移接续，同时养老保险转移接续的完善也有利于调动大家的积极性，才能真正使养老保险有利于构建社会主义和谐社会。改变现有机关事业单位养老保障模式，规定机关事业单位建立统筹基金和个人账户相结合的养老保险缴费制度，缴费责任与待遇相挂钩。适度增设补充养老保险。
参考文献：
[1]韦樟清.中国养老保险关系转移接续制度研究[J].劳动保障世界，2009.
[2]刘靓.我国养老保险关系转移接续中的问题和对策研究[J].人口与发展，2010.
[3]吴元元.浅议城镇职工基本养老保险转移接续[J].现代经济信息，2012.
[4]潘圆.城乡养老保险关系转移接续问题[D].贵州大学，2010.
作者简介：
社会保险事业管理局：
我院下设的xxxxxx社区卫生服务站（位于xx区XX街道XX村，为该范围内唯一一家非营利性医疗机构医疗，现有医疗用房XX平方米，配备有B超、心电图、半自动生化仪等仪器，同时配备有电脑、票据打印机等设备。现为XX区新型农村合作医疗、XX区城镇居民医疗保险定点单位。为方便周边的城镇职工参保对象的就医，现向贵局申请为城镇职工医疗保险定点社区医疗机构。
望予批复。
XXXXXX单位
XXXX年XX月XX日
衢江区社会保险事业管理局：
我社区卫生服务中心下设的衢江区东港社区卫生服务站位于衢衢江区东港经济开放区，为该范围内唯一一家非营利性医疗机构医疗，现有医疗用房150平方米，配备有电脑、票据打印机等设备。现为衢江区新型农村合作医疗、衢江区城镇居民医疗保险定点单位。为方便周边的城镇职工参保对象的就医，我社区卫生服务站现向贵局申请为城镇职工医疗保险定点社区医疗机构。
望予批复。
衢江区樟潭街道社区卫生服务中心
二0一0年九月二十七日
衢江区社会保险事业管理局：
我社区卫生服务中心下设的衢江区樟潭街道和谐社区卫生服务站位于衢江区樟潭街道和谐社区，为该范围内唯一一家非营利性医疗机构医疗，现有医疗用房150平方米，配备有电脑、票据打印机等设备。现为衢江区新型农村合作医疗、衢江区城镇居民医疗保险定点单位。为方便周边的城镇职工参保对象的就医，我社区卫生服务站现向贵局申请为城镇职工医疗保险定点社区医疗机构。
望予批复。
衢江区樟潭街道社区卫生服务中心
社区健康服务中心协议书
深圳市社会保险基金管理中心印制 深圳市城镇职工社会医疗保险定点
社区健康中心服务协议书
甲方：深圳市社会保险基金管理中心 乙方：
第一章
总则
甲方确定乙方为我市社会医疗保险定点社区健康中心。为保障我市医疗保险参保人的社会医疗保险待遇，促进社会保障及卫生事业的发展，甲乙双方协商，签订如下协议：
第一条
双方要严格执行深圳市人民政府令第125号《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（以下简称“医疗保险办法”）和《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》（深社保发[2003]76号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法》（深社保发[2003]77号）、《深圳市城镇职工基本医疗保险大型医疗设备检查治疗项目管理办法》（深社保发[2003]78号）、《深圳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深社保发[2003]79号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发[2003]80号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险定点零售药店管理办法》（深社保发[2003]81号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发[2003]82号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办 法》（深社保发[2003]83号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人市外转诊管理办法》（深社保发[2003]84号）（以下简称“十个配套管理办法”）、本协议的各项条款，以及在本协议签定后根据国家、广东省相关政策发布的文件。
第二条
双方应向参保人宣传医疗保险政策、规定，教育工作人员严格执行医疗保险政策、规定和本协议条款。
甲方协助社区所属的定点医疗机构对社区健康中心医务人员进行医疗保险政策培训及考核。甲方应及时向乙方通报医疗保险各项新的政策、规定和操作规程等。
社区健康中心应通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询电话，方便参保人就医，提供医疗保险政策咨询，公布主要医疗服务项目和药品名称、收费价格。
第三条
双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规、违法行为。
第四条
乙方的负责人和业务骨干必须由主管医院选派,其人员编制、工资福利、人事关系隶属于主管医院。不论何种情况，如发生转包、承包经营，一经调查核实既取消约定社区资格，终止本协议。
第五条
乙方需有一名领导主管本社区中心的医疗保险业务工作，结合本单位实际，制定相应的管理制度。在为参保人提供医疗服务时，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。严格履行“告 知”义务，在为参保人提供医疗保险支付范围外的药品、诊断治疗等服务项目时，应征得参保人或其家属同意并签字。必须为参保人提供所有收费项目的费用明细清单，清单中应列明各项目收费标准、自费和医保记帐金额。
第六条
乙方面向所在社区，有责任按照社区健康中心的“六大功能”，为参保居民提供医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育服务。坚持“以病人为中心”的服务准则，全心全意为参保居民服务。在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则。管理制度、医疗服务价格按市社区健康服务的规范统一执行，第七条
甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查，可以通过媒体将乙方为参保人提供的医疗服务情况向社会通报。
乙方有责任配合检查工作，及时提供甲方要求的各种资料：处方、检查报告单、治疗单、费用明细清单、药品和医用材料价格单（含进货、调拨单）和被投诉违规部门或医生的有关材料等。
第八条 甲方应协助乙方完善医疗保险电脑信息系统。
应根据乙方提供的资料，及时对其医疗保险药品、诊疗项目、科室、医生及社区基本情况等信息库进行变更和维护。
乙方要配备完善的电脑设备，配备电脑专业技术人员和 熟悉业务的操作人员，确保电脑系统正常运行，要按照医疗保险管理规定按时、准确地录入、传输有关信息，保证信息的准确与完整。协助甲方建立和完善各种基础数据库，提供甲方确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，及时完成信息的变更和维护等工作。因乙方电脑系统不完善或操作原因造成费用录入等方面的问题，甲方不支付相关的医疗费用。
第九条
乙方在为参保人提供医疗服务的过程中，如有违反“医疗保险办法”和“十个配套管理办法”及本协议的行为，甲方有权向乙方提出整改意见，并做相关处理。乙方有严重违规行为，造成恶劣影响或基金损失的，甲方可以单方面解除本协议，乙方应承担相应责任。
第二章
医疗服务管理
第十条
乙方医务人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验医疗保险证，应拒绝为持他人医疗保险证就医者提供医疗保险门诊医疗服务，并及时通知乙方医保办。乙方工作人员验证时不履行必要的义务，使他人借证就医成为事实并记帐的，乙方应承担相应的基金损失。
第十一条
参保人在乙方就医时发生意外事故的，乙方应在发生之日起15天内通知甲方。经鉴定属于医疗事故的，由此引发的医疗费用全部由乙方承担。乙方一年内发生两次 或两次以上医疗事故的，甲方可以单方面解除本协议。
第十二条
乙方能为参保人提供并记帐的诊疗项目为：在签定本协议之前已经开展，医疗机构执业证核准诊疗项目范围内，属于基本医疗保险支付范围的项目，经向甲方申请并同意准入的诊疗项目。
第十三条 为离休人员、二等乙级以上革命伤残军人提供医疗服务时，乙方应严格遵循合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。乙方医务人员故意分解处方、不对症用药、听凭参保人点药开处方的，甲方不予支付相关费用。
为了便于监督和管理，乙方应单独存放和管理离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的处方，甲方不定期进行专项检查。
第十四条
乙方为参保人进行检查治疗的收入不得与医生或科室收入直接挂钩，不得以任何形式回扣医生开单费。乙方违反本条规定，甲方经查证属实的，可拒付相关费用，并取消相关约定项目，情节严重的，甲方可单方终止本协议。
第十五条
乙方如将全部或部分医疗保险支付范围的项目改为承包、转包、独立核算经营等方式的，甲方有权拒付全部违规费用；若情节严重，损害了参保人利益，造成医疗保险基金损失的，甲方可以终止本协议。
第三章 药品管理
第十六条
乙方基本医疗保险药品目录内药品备药率：按一级医院西药≥60%、中成药≥30%备药，所备药品使用率≥90%。
第十七条 乙方为参保人门诊诊治时，开处方应控制药量，对住院参保人出院带药品种和药量也要严格控制，严格执行《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）的相关规定。
第十八条 乙方如有生产医院制剂，需经甲方核准，才能纳入记帐范围，未经甲方核准的不能记帐。需纳入医疗保险记帐范围的，按照《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）的相关规定办理申报手续。如有已核准记帐的医院制剂，将医院制剂清单列在本协议附件。
第十九条 乙方应严格执行国家、省、市关于药品价格的政策规定。
第二十条 使用药品目录内限制使用范围、医师级别、医院级别或科室的药品，必须按要求使用，不按限制条件使用并记入医疗保险帐内的，甲方拒付相关的药费。
第二十一条 如发现乙方有假、劣药品售出，一经核实，甲方拒付相关费用，并向市药品监督管理局反映，同时根据“医疗保险办法”规定作出处理。
第四章
医疗保险管理
第二十二条 甲方应遵循“公平、公开、公正”的原则，依法对乙方进行监督检查。
甲方采取多种方式相结合对乙方为参保人所提供的医疗服务进行检查，利用电脑信息系统提供的材料进行有针对性的检查，提高管理效率，检查方式有：常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、电脑监控、事后检查、事中检查等，甲方可以会同卫生行政主管部门、物价部门、药品监督管理部门等对乙方进行联合监督检查。甲方应将检查情况向乙方通报。
第二十三条 乙方有下列违规行为之一，应向甲方支付1-5倍违规费用数额的违约金：
（一）同一医生为了降低平均处方费用，将一次门诊药品分别开两张或两张以上处方（中药、西药分开处方的除外）的；
（二）不严格执行《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）第六条规定，门诊开医疗保险目录外药品，或开大处方、超剂量用药的；
（三）对“限制使用范围”的药品，不按照规定使用的；
（四）电脑录入的参保人信息不完整的；
乙方有下列违规行为之一，应向甲方支付6-10倍违规费用数额的违约金：
（一）对持他人医疗保险证在乙方治疗的，乙方未严格核查造成发生的医疗费用记入医疗保险帐内的；
（二）将可以记帐的药品、材料或诊疗项目等费用由参保患者自费，或将不可以记帐的诊疗项目或药品费用等记帐，或使用自费药品、材料、诊疗项目前未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属签名同意的；
（三）不按物价部门的规定收费的；
（四）为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围记帐的；
（五）为离休、二等乙级以上革命伤残军人提供医疗服务时，开大处方、不对症用药等的。
乙方有下列违规行为之一，应向甲方支付11-30倍违规费用数额的违约金，（一）利用电脑系统盗用他人医疗保险信息，将医疗费用记入他人名下的；
（二）采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。
乙方违规行为情节严重，或屡次违规，造成恶劣影响或基金损失的，甲方有权对乙方作出如下处理：限期整改、通报批评、暂停医疗保险定点资格、取消医疗保险定点资格，同时解除直接责任人医疗保险处方权，直接责任人应承担违约金500-1000元。第二十四条
甲方按月支付乙方已核准的应支付费用总额的95%，其余5%与乙方执行医疗保险政策情况及医疗保险服务质量挂钩，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发[2003]80号）附件《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》的规定，按考核结果年终结算。
为按时结算，乙方要根据《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发[2003]80号）的规定于每月初及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。如未按时报送资料造成医疗费不能按时结算，由乙方承担责任，如有特殊原因不能及时上报材料，要及时向甲方通报。如甲方有特殊原因不能按时结算，也要及时向乙方通报情况，并尽快解决问题，及时结算。
第二十五条
凡在年终考核前因为严重违反医疗保险规定或本协议，被暂停或取消定点资格的，甲方扣付乙方全年与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用。
第二十六条 乙方违反“医疗保险办法”和“十个配套管理办法”及本协议的各项规定，造成医疗保险基金损失的，应赔偿相应损失，甲方应在以后的偿付费用中扣除乙方违规费用，并有权要求乙方根据规定支付相应的违约金。
第二十七条
本协议执行期间，国家、省、市法律、法规有调整的，双方可以根据新规定修改本协议，协议修改前 仍按本协议执行；无法达成协议的，双方可终止协议。
第二十八条
在协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表、地址变更等发生变化的，应及时通知甲方。
第二十九条
一方提出终止协议必须提前60天通知对方。乙方违规的，甲方有权根据“医疗保险办法”和“十个配套管理办法”及本协议规定随时解除协议。
第三十条 本协议一式两份,双方各执一份,具同等效力。协议有效期自二00 年
月
日起至二00 年
月
日
止。双方法人代表签字盖章生效。
甲方：深圳市社会保险基金管理中心 乙方：
（盖章）
（盖章）法人代表：
法人代表：
200 年
月
日
200 年
月
一、广西非公有制经济发展现状及特点
据统计，截止到2012年9月，全区个体工商户实有户数114.46万户，私营企业实有户数21.77万户，个体私营企业安排就业人员463.05万人。2012年1—9月全区规模以上非公有制企业实现增加值2105亿元，同比增长19.7%，占全区规模以上企业增加值的67.38%；非公有制经济固定资产投资总额5023.94亿元，同比增长38.33%，占全区固定资产投资的61.52%；非公有制经济进出口总额147.06亿美元，同比增长14.45%，占全区进出口总额的76.30%；非公有制经济提供税收878.41亿元，同比增长11.27%，占全区税收的72.87%。目前已成为推动广西经济社会发展的重要力量，财政税收的主要增长点，对外贸易的主力军，吸纳就业的重要渠道。其主要有五个特点：一是传统工业城市非公有制经济总量日益壮大；二是北部湾经济区域城市非公有制经济对外贸易日益活跃；三是固定资产投资日益增大；四是吸纳就业能力日益增强；五是支撑保障经济发展的作用日益加强。
二、广西非公有制经济发展对城镇企业职工基本养老保险经办服务的挑战
（一）随着广西非公有制经济发展，吸纳就业能力日益增强。如南宁、桂林、梧州、贵港、玉林、百色、河池等市个体私营企业从业人数占各市企业就业人数的80%以上。截止到2012年9月，全区个体、私营企业安排就业人员463.05万人，同比增长22.59%，成为广西吸纳就业的主渠道（如表1）。
表2 2012年上半年全区14个市城镇企业
职工基本养老保险参保情况（单位：人）
[＼&国有企业
参保职工
期末数＼&集体企业
参保职工
期末数＼&其他企业
参保职工
期末数＼&港、澳、台及
外资企业参保
职工期末数＼&其他人员
参保职工
期末数＼&参保职工
期末总数＼&总计＼&850213＼&136913＼&788366＼&73091＼&1042786＼&2891369＼&南宁市＼&199707＼&14542＼&153274＼&18177＼&246730＼&632430＼&柳州市＼&92215＼&35044＼&218511＼&14435＼&196583＼&556788＼&桂林市＼&137640＼&11115＼&117921＼&14333＼&136031＼&417040＼&梧州市＼&72447＼&6353＼&14747＼&9580＼&77062＼&180189＼&北海市＼&22545＼&8769＼&36412＼&3827＼&41370＼&112923＼&防城港市＼&44724＼&7189＼&10186＼&2866＼&19328＼&84293＼&钦州市＼&28052＼&7944＼&15245＼&911＼&32114＼&84266＼&贵港市＼&48642＼&8960＼&17090＼&3779＼&25090＼&103561＼&玉林市＼&45282＼&15334＼&54381＼&52＼&99141＼&214190＼&百色市＼&36203＼&5742＼&58098＼&849＼&30510＼&131402＼&贺州市＼&33864＼&402＼&783＼&0＼&33311＼&68360＼&河池市＼&35178＼&988＼&51237＼&139＼&54594＼&142136＼&来宾市＼&23289＼&10690＼&14151＼&1061＼&25365＼&74556＼&崇左市＼&30425＼&3841＼&26330＼&3082＼&25557＼&89235＼&]
从表1、表2数据比对看出，广西城镇企业职工基本养老保险的参保潜力仍较大，扩面重点在个体、私营企业从业人员，但事实上其参保率低。比如，在北海市参保的四大园区用人单位2012年底止基本养老保险参保率还达不到30%，虽然近年来社保经办机构一直不懈地努力宣传和推动相关企业的参保登记工作，但收效甚微。一方面有的企业虽然办理了参保，但只为管理人员和企业技术人员缴纳，并没有为一线工人和农民工参保，另一方面企业员工参保意识相对淡薄。这给社会保险经办机构如何积极引导职工参保，重点扩大园区企业参保覆盖面提出了挑战。
（二）全区各市非公有制经济呈现集聚化发展态势，园区经济发展迅速。如南宁市经济技术开发区有各类经济实体4500多家，基本全是非公有制经济。园区经济的迅速发展和用工形式的多样化，给社会保险经办管理服务力量不足提出了挑战。
（三）政策环境不断优化，给社会保险经办执行力提出了挑战。为了加快自治区重点工业园区建设，做大做强做优广西工业，促进经济发展，自治区政府下发了桂政发76号文，自治区人社厅、财政厅下发了《关于在自治区重点工业园区调整城镇企业职工基本养老保险金缴费比例的通知》（桂人社发〔2011〕72号，以下简称桂人社发72号文）规定：“凡在自治区重点工业园区内的企业，按规定参加了城镇企业职工基本养老保险的，从2011年1月1日起，单位缴费比例暂由现行的20%调整为16%”，“由此产生的企业职工基本养老保险金减少收入差额由自治区重点工业园区所在地人民政府承担50%，其余50%由自治区负责解决。”目前，仍有部分市因各种原因尚未执行桂人社发72号文，调整重点工业园区企业职工基本养老保险缴费比例（如表3）。
nlc202309011814
表3的数据反映出，一是自治区重点工业园区企业参加社会保险率低（表1与表3比对）；二是执行桂人社发72号文，地方财政负担资金到位率低；三是社会保险经办执行力有待提高。
三、广西城镇企业职工基本养老保险扩面的重点及对策
广西非公有制经济健康发展，已成为推动全区经济发展的重要力量和吸纳就业的重要渠道。个体工商户和私营企业职工特别是园区内企业职工是今后一段时期内广西城镇企业职工基本养老保险扩面的重点。社会保险经办机构必须通过目标任务责任化，宣传稽核常规化，代扣代缴科技化的手段，为非公有制经济组织和职工提供更加人性化的服务。
（一）加大《社会保险法》宣传力度，提高企业和个人参保意识。通过电视、广播、报刊、网络等媒体宣传社会保险政策，一方面明确企业不依法参保，损害劳动者合法权益时应负的法律责任，使其明白参加社会保险不仅是法律赋予每个职工的权利和义务，更是企业义不容辞的责任。另一方面提高职工的参保意识，督促用人单位及时参保按时缴费，使参保和缴费成为企业应尽的义务，自觉参保并缴纳社会保险费。
（二）改进工作作风，创新服务形式，提高社保经办服务能力和水平。各级社会保险经办机构要围绕自治区党委、政府促进非公有制经济发展的重要工作，为非公有制经济组织，特别是自治区重点工业园区企业做好服务工作。
1.充分把握非公有制经济快速发展的有利时机，深入工业园区摸清和了解企业招用工情况，掌握扩面空间。要求企业在同职工签订劳动合同的同时，必须依法办理社会保险参保缴费手续。
2.顺应非公有制经济发展呈集聚化态势，将社会保险经办服务的链条向重点工业园区延伸。通过登门送政策，发放宣传资料等多种方式将桂人社发72号文件精神传达到园区内每一家企业，明确告知各有关企业关于重点工业园区调整城镇企业职工基本养老保险缴费比例及申请业务经办流程等相关事宜，鼓励和协助符合政策规定的企业及时办理有关业务。或采取定期上门的专员式服务方式，依法为企业提供参保登记等社会保险服务。
3.进一步完善社会保险经办机构信息系统，促进业务协调，提升应用能力，加快建设“网上社保”服务平台，以经办管理服务的信息化为支撑，以方便企业和个人参保、缴费、转续、领取、结算为重点，完善网点布局，实现网上经办业务管理服务，让企业足不出户即能办理社保业务，为企业和用人单位提供更加高效快捷的服务。
（三）健全相关配套政策和制度，确保社会保险经办机构在承担制度具体实施过程中的可操作性，以提高社会保险经办机构执行力及工作运行效率。
1.自治区重点工业园区内企业单位，按规定参加了城镇企业职工基本养老保险的，从2011年1月1日起，单位缴费比例暂由现行的20%调整为16%，由此所产生的企业职工基本养老保险基金减少收入差额由自治区财政负责50%，所在地政府承担50%。建议应考虑园区规模、企业规模和当地财政承担轻重等因素，由各市政府自行确定，对财政困难的县（区）上级应予以适当补助。
2.建议有关部门尽快出台自治区重点工业园区企业单位参加基本养老保险缴费比例调整实施细则或管理办法。明确参保与纳税不在同一地区的企业，其财政补贴问题以及社保业务经办的相关问题，以便更好地贯彻执行桂人社发72号文件精神，促进园区经济发展，维护非公有制企业职工的合法权益。
（作者系广西壮族自治区社会保险事业局副局长）
1 医院引起费用增长的表现
医院作为卫生服务提供方具有垄断性、不确定性、公益性、外部性、即时性、主导性和技术性等特点[3]。卫生服务提供方的这些特点使得医院的机会主义和道德损害发生概率增大。
随着基本医疗保险制度的建立和完善,医院、患者和医疗保险机构之间的经济关系也发生了变化。医疗保险费用偿付最开始只是一种简单的双向经济关系,即被保险人向医生支付医疗费用,然后从保险机构获得相应的费用补偿。随着医疗服务向高技术、高费用发展,以及人们对医疗服务市场特殊性的认识,费用的偿付逐渐转向主要由医疗保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用,进而形成医(服务提供方)、患(服务的需方)、保(保险机构)三者之间的三角经济关系。在这个三角经济关系中,医疗保险机构与服务提供方之间的经济关系处于主导的地位,而医患之间的经济关系退至次要位置[3]。这种新的经济关系实现了卫生服务提供和利用与卫生服务的经济补偿相分离,这种分离有其积极的一面,但是其负面的作用也十分明显,主要表现在增大了医院以及患者两方的机会主义及道德损害,从而导致医疗费用的增长。医院作为卫生服务提供者,其引起卫生费用增加的表现主要体现在以下几个方面:提供过度服务,违规使用药物,分解国家标准收费项目,骗取医疗保险基金。
2 医疗保险定点医院费用增长的原因
2.1 迫于生存和发展的压力
随着医疗卫生体制改革的不断深入,医疗卫生服务市场也出现了市场化的倾向,医院的各项工作与经济的关系更加紧密。医院人才的引进以及培养,大型基础设施的建设,高、精、尖医疗设备的购买和维修等都需要大量资金的支持。同时,市场机制下的激烈竞争也给了医院很大的压力。在这种情况下,医院药品收入和检查收入成为增加收入的主要手段。这种收入增加的结果就是患者负担的加重和医疗费用的增长。
2.2 信息不对称
医疗服务具有很强的专业技术性,使医方在医疗服务市场上处于信息上的优势地位。患者在就医的时候,医生有可能利用自己掌握的信息,从自身经济利益出发替患者选择使用什么手段进行诊断、治疗,从而加重患者的负担,引起医疗费用的增长;医疗机构在与医疗保险机构进行费用结算的时候,医方也有可能利用自己的信息优势,从自身的经济利益出发,利用各种手段骗取医疗保险基金。
2.3 医疗服务需求缺乏弹性
由于习俗、道德等价值观念的影响,使人们对医疗服务的需求只能增加而不可能减少,因此医疗服务需求具有缺乏弹性的特点。医疗服务的价格变化对医疗服务的需求量影响很小。这就使得处于信息劣势的患者,只能全部或者是大部分接受医院医生提供的卫生服务,从而为医方提供的过度服务买部分的单;当医方向医疗保险机构出示服务项目的时候,医疗保险机构大多数时候不得不接受事实,再为医方提供的过度服务买另外一部分单。最终患方和医疗保险机构有可能成为医方机会主义和道德损害的受害者。
2.4 医疗风险不断增高
随着经济与社会的快速发展,就医患者自我保护意识不断增强,为了使自己不陷入医疗纠纷之中,医护人员就会把医疗风险级别不断提高,对于病人任何可疑的病症与体征,都采用大型设备或者高、精、尖仪器进行全方位检查。在现实中表现为就医患者被迫接受大量不必要的医疗卫生服务,导致患者负担不断加重,医疗费用上涨。
3 医疗保险定点医院费用控制的策略
在社会医疗保险系统中存在着三角四方关系,即医(服务提供方)、患(服务需要方)、保(保险机构)三方的经济关系以及政府与三者之间的组织、管理和监督的关系。在这个四方关系中,每一方都可以采取相应策略控制医疗费用的上涨。
3.1 “医”方控费策略
医院在卫生服务提供和消费过程中处于相对主导的地位,在卫生费用的控制过程中,医院应当首先进行自我控制。
3.1.1 接受社会监督
医院的管理者以及所有医护人员要充分认识到,当前医疗费用增长过快,广大患者医疗负担过重,作为“带有一定福利性质的社会公益事业”即医疗卫生事业服务的主体,医院有义务、有责任主动控制卫生费用的增长;另一方面,医院的全体人员都要对卫生行政单位和医疗保险机构的监督检查予以充分认识和理解,同时做好自己的本职工作,熟悉、适应、遵守相关的各项规定[4]。
3.1.2 降低医疗成本
我国基本医疗保险费用是由国家、社会、个人三方来分担的,费用的结算要设立个人医疗帐户。患者的消费意识逐渐增强,从公费劳保医疗制度下的享受医疗转变为要花钱买医疗,人们的意识也由原先的不关注医疗费用变为了现在的十分注重价格和成本。在这种情况下,医院就要转变旧观念,在同其他医院展开竞争争取患者的时候,要努力降低成本,降低价格,提高服务质量。当成本和价格降下的时候,卫生费用快速上涨的势头就会得到有效抑制。
3.1.3 建立自我监控制度
加强规范化管理主要是指加强医疗行为的规范化管理。医院应将医院的医疗质量,医生行为的规范化,作为评价科室和医生个人工作绩效的重要内容,促使其形成规范意识。要充分认识到如果医院被冠以过度医疗的“大帽子”,广大群众会对医院形成什么样的看法,对医院的影响有多大。所以医院的业务管理机关应制定相应的监控措施和制度,形成较为规范的自我监控机制,特别是对医院的处方、化验和检查单、病例以及医院帐目进行重点监督和检查。如果存在违反相关规定的行为,要坚决一查到底,对相关人员给予相应的处罚,将违规行为控制在院内。
3.2 “患”方控费策略
3.2.1 拒绝“道德风险”
道德风险(moral hazard)亦称“败德行为”,一般指一种无形的人为损害或危险。它亦可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时,做出不利于他人的行动[5]。医疗保险定点医院“道德风险”表现在两个方面:一是诱导患者过度消费,二是利用患者的“道德风险”骗取医保费用。患者要充分认识到“道德风险”对社会以及自身的危害。一方面要有效的保护自己的合法权益;另一方面要拒绝同医院一起对社会造成危害,要充分认识到当社会的利益受到损害的时候,患者自身的利益也是包含在其中的。
3.2.2 行使选择定点医院的权利
在城镇职工医疗保险制度下的参保人员如对首诊定点医院的医疗服务质量不满意时,可以定期(一般每年1次)自由重新选择定点医院[3]。患者要充分行使自己的权利,促进定点医院之间的竞争,从而降低医疗成本,改善医疗管理,提高服务质量,最终促使那些卫生服务价格高、卫生服务质量差、不履行协议规定的定点医院尽早退出医疗保险定点医院的行列,从而使得卫生服务价格低、卫生服务质量好、坚决履行协议规定的定点医院有更大的生存和发展空间。
3.2.3 拒绝过度医疗
所谓“ 过度医疗”就是指在治疗过程中,不恰当、不规范、不负责任甚至不道德,脱离病人的病情实际,超出病人精神、心理、生理、器官功能承受能力而进行的检查、用药、治疗、手术等医疗行为。过度医疗的一个成因是患者主动要求。有些患者认为使用高级的药物、先进的诊疗仪器就能实现治好疾病的愿望,但是实际情况并不是如此。如药物滥用的重大危害主要体现在:诱发细菌耐药;损害人体器官;导致二重感染等。因此,患者要转变观念,要充分认识到高级药物、先进设备的对人体健康存在着很大的副作用,越是相对低级的药品,对人体的危害越是相对较小。
3.3 “保”方控费策略
3.3.1 改变费用结算方式
目前绝大多数医院费用结算方式是按服务项目付费制度,这种费用结算方式灵活方便,既有利于医生开展医疗活动,又可以满足患者的不同需求。但是该种费用结算方式的最大缺点就是容易促使医院提供过度医疗服务,诱导和刺激医疗消费,导致医疗费用增长。医疗费用不断快速增长的内在原因是医患双方信息不对称。为了能够消除医患双方信息不对称的情况,保险机构应该改变费用结算方式,使用按病种付费的费用结算方式。虽然按病种付费的方式存在缺点,但是按病种付费明确规定了各种疾病的医疗费用,患者一目了然,这样就在很大程度上消除了患者与医生之间信息不对称的现实,降低了医生诱导患者过度医疗的可能性。这对医疗费用过快增长的控制将起到很大的作用。
3.3.2 严格审核报销项目
1998年44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确指出,劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法,以确定基本医疗保险的服务范围和标准[6]。有了这3个标准,医疗保险机构就可以利用这3个标准对医疗保险报销项目进行审查。医疗保险机构重点审查的对象是医院的药品使用、诊疗项目等方面,防止医院偷换医疗保险药品,或者是伙同有些患者一起骗取医疗保险基金。
3.3.3 建立标准数据库系统
随着计算机技术的快速发展,已经有条件在卫生系统建立标准的数据库系统。这些数据库系统应该包括:“一次性材料收费系统”、“收费价格对帐系统”、“药品筛选对帐系统”、“单病种收费对帐系统”。从而利用计算机来评判参保人员在定点医院的医疗费用、药品的价格是否符合规定的标准,开取的药品和某种疾病的总体收费是否合理以及每一个参保人员最终
的消费费用。在建立数据库的时候一定要注意标准的统一,因为这是各医疗保险机构相互之间以及同医院之间进行数据转换的基础,只有奠定了这个基础,实现信息的共享才会真正实现,也只有真正实现了信息共享,才能更有效地对卫生费用的发生进行监督。
3.4 “政府”控费策略
3.4.1 通过舆论影响群众就医行为
目前,在广大人民群众之间存在着一种矛盾的现象,一方面,由于医疗费用的过快增长,广大人民群众都有一种“看病难、看病贵”的感觉,觉得医疗费用太贵;另一方面,在就医的时候特别希望使用最新代的药品和最先进的设备和仪器,以保证诊断正确,自身疾病尽快痊愈。但实际上群众的这种观念存在着误区,新的药物和先进的设备、仪器对人体健康有帮助,但是也存在着副作用,而且似乎越是先进的药物,副作用也就越大。因此,政府要利用自身的有利条件,利用电视、报纸、刊物等媒介,向广大群众宣传正确的就医观念,使群众的就医观念逐渐回归到正确的方向上来。
3.4.2 增加医疗职业险种
从医学现有发展水平和医生业务素质的角度来讲,发生医疗差错是不可避免的,也就是说从事医疗工作是有风险的。所以,解决医疗工作人员的后顾之忧十分必要。政府部门要从保护医疗工作人员的角度出发,建立医疗职业险,保护医疗从业人员的利益,使他们在实际工作中不要利用多检查、用好药的方式降低医疗差错的风险。
3.4.3 完善严格合理的奖惩制度
标准化的数据库能够给政府带来正确的信息,这些信息能够帮助政府部门做出正确的判断,从而判断医疗保险定点医院是不是按照国家或是地方公布的国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法的相关规定来进行结算以获得医疗保险补偿基金;利用这些正确的信息,就可以判断定点医院是否规范化操作,是否履行签订的协议,是否提高了病人的满意度。当有了正确的判断以后,政府就可以实行合理的奖惩。对医疗行为规范、能很好履行协议规定的相关责任,病人满意度高的定点医院实行奖励,反之对那些医疗行为不规范、不能履行协议规定、病人满意度低的定点医院要进行处罚,而对情节严重者甚至可以取消其医疗保险定点医院的资格。
3.4.4 建立定点医院准入和退出机制
政府在定点医院费用控制中要发挥积极的作用,一项重要的职责就是建立一个合理的定点医院的进入和退出机制。政府要充分利用医疗保险机构提供的信息,根据定点医院与医疗保险机构签订的协议,依据患者对定点医院服务质量的反馈,来评判定点医院是否真正履行了协议规定的各项义务。对于表现好的定点医院,继续保留其定点医院的资格;对于表现不好、违反了相关规定或者是造成重大事故的医院,坚决取消其定点医院的资格。同时,政府要对非定点医院进行公平公正的考察,对于那些有条件和能力的医院要予以充分肯定,并创造条件让这些医院尽快进入到医疗保险定点医院的队伍中。政府在推动定点医院的进入和退出过程中,对医疗卫生费用的控制将起到重要作用。
摘要：随着社会和经济的发展,城镇职工基本医疗保险制度得到了不断完善和发展。但是,医疗费用也呈现出了快速增长的局面。文章首先描述城镇职工基本医疗保险制度下医院引起费用增长的现象,其次分析了引起费用增长的原因,最后提出供方、患方、保方以及政府在费用控制方面所应该采取的策略。
关键词：医疗保险费用,费用控制,策略
参考文献
[1]卫生部统计信息中心,中国卫生服务调查———第三次国家卫生服务调查分析报告(R),北京:中国协和医科大学出版社,2004.
[2]胡洋,等.政府控制医疗费用增长的政策研究.医学与社会杂志,2007;10:9.
[3]程晓明.卫生经济学.北京:人民卫生出版社,2003.34~35.
[4]李华才,等.定点医院在医疗保险中的自我约束与管理.华北国防医药杂志,2003;(5)3:177.
[5]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避.财贸经济杂志,2003;2:54.
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