腹股沟疝修补术护理常规（共12篇）
【术前护理】
1.做各项化验、检查。
2.积极消除腹内压增高的因素：对咳嗽、便秘、排尿困难的患者必须积极治疗，症状控制后再行手术。吸烟者，术前两周禁止吸烟，注意保暖，预防感冒；饮食中注意多饮水，多食富含粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，保持排便通畅。
3.备皮：严格备皮，避免因切口感染导致疝修补的失败。术前嘱患者沐浴，按规定范围于术日晨备皮，对患者会阴部、阴囊皮肤做仔细准备。
4.肠道准备：便秘者术前2-3日使用导泻药，如番泻叶、果导片等。手术前晚给予硫酸镁口服，饮水2000ml，清洁肠道，防止术后腹胀和便秘。
5.术日晨，进手术室前，嘱患者排尿，以防术中误伤膀胱，必要时留置导尿管。6.嵌顿性疝或绞窄性疝患者，特别是伴有急性肠梗阻的患者，应按急诊手术前护理常规，给予禁食、胃肠减压、输液、配血、输血、使用抗生素等，在积极纠正水、电解质及酸碱平衡失调的同时，准备手术。
7.心理护理：向患者及家属解释腹外疝的发病原因和诱发因素，使患者对疾病有正确的认识，介绍手术治疗的必要性及无张力疝修补术的优点，讲解无张力疝修补片的使用方法等，提供有关疾病的治疗和自我护理的知识，介绍腹股沟疝治疗的最新技术及其发展前景，从而减轻患者的紧张、焦虑情绪，增强患者自信心。8.备小沙袋（约500克）。【术后护理】
1.体位：麻醉苏醒后，鼓励患者采取平卧屈膝位或半卧位，膝下垫一软枕，髋、膝关节略屈曲，以松弛腹股沟切口的张力，减小腹腔内压力，从而减轻患者切口疼痛感，并防止疝修补处组织裂开。
2.饮食：患者术后6~12小时若无恶心、呕吐等不适，进流质饮食，次日进软食或普食。行肠切除吻合术的患者，肠蠕动功能恢复后，进流质饮食，再逐渐过渡到半流质、普食。
3.活动：患者卧床时间长短依据疝的部位、大小、腹壁缺损程度及手术方式而定，一般疝修补术后3~5天下床活动。采用无张力补片修补术的患者，卧床24小时后下床活动，但对年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝患者，卧床时间可适当延长，以免疝复发。
4.防止腹内压增高：术后嘱患者尽量避免咳嗽及用力排便，否则会使腹内压增高，不利于切口愈合，且易导致术后疝复发。术后患者注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；患者咳嗽使用手掌按压、保护切口处，防止切口张力增高。保持排便、排尿通畅，便秘者嘱避免用力排便，必要时给予药物通便。【健康指导】
1.生活和工作中避免可引起腹内压增高的因素，及时治疗咳嗽、便秘、排尿困难等，保持排便通畅，养成定时排便习惯，讲解防止疝复发的知识。2.饮食宜清淡，以高维生素、高植物蛋白、低脂肪饮食为主、避免辛辣刺激食物的摄入，禁止吸烟和饮酒。
3.保持心情舒畅，注意劳逸结合，逐渐增加活动量，避免提重物，可做散步等较轻的活动及一般性工作，3个月内避免重体力劳动。若疝又复发，及时就诊。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年2月—2014年10月某院收治的腹股沟疝患者206例, 均符合腹股沟疝手术适应证;排除严重贫血、凝血功能障碍、心脑血管疾病、2型糖尿病、呼吸功能不全、肝肾功能不全、恶性肿瘤、精神类疾病、体质虚弱者。其中男187例, 女19例;年龄48~82岁, 平均 (63.7±15.3) 岁;疝分类:直疝164例, 斜疝42例。将患者随机分为研究组与对照组, 各103例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) , 具有可比性。
注:*为t值
1.2 方法
1.2.1 研究组
研究组患者予以疝环充填式无张力疝修补术治疗, 即患者实施连续硬膜外麻醉后常规消毒铺巾, 于腹股沟韧带中点上方交汇与耻骨结节处做一切口, 后逐层切开以暴露腹股沟管, 寻出精索并高位游离疝囊, 其他部位不予以广泛游离, 至疝囊颈部后无需实施高位结扎;若患者的疝囊体积大, 则于疝囊颈部3.5~4.0cm处将其横断, 后实施近端缝合及封闭, 此时疝囊大小以恰可内置1个疝环充填物为宜;若患者的疝囊体积小, 则不用实施疝囊切开, 斜疝及直疝相应地推入内环口或疝三角内并翻入腹腔, 在疝环内填入网塞充填物, 将网塞外瓣缝合在内环周围的筋膜上妥善固定;疝环过紧可将多余内瓣剪除2~3片, 若疝环口过松弛则应再填入1个网塞;待术野内无活动性出血, 即将制备好的成型聚丙烯网片置入腹股沟管内的精索后方, 使精索或圆韧带恰可穿过补片缺孔;将网片整理平整并缝合, 固定于腹部沟韧带及联合肌腱处, 常规留置负压引流管, 彻底电凝止血后逐层关腹, 缝合消毒包扎, 将患者送回病房。
1.2.2 对照组
对照组患者予以常规疝修补术治疗, 即患者实施连续硬膜外麻醉后常规消毒铺巾, 于腹股沟韧带中点上方交汇与耻骨结节处常规做一切口, 后逐层切开以暴露腹股沟韧带, 常规分离睾提肌, 后游离精索并提起, 发现疝囊后将其向疝囊颈部分离, 辅以高位截扎及离断;根据疝环缺损面积、周围腹横筋膜张力强弱及腹股沟管后壁完整性实施相应的修补方案, 最后常规留置负压引流管, 彻底电凝止血后逐层关腹, 缝合消毒包扎, 将患者送回病房。术后对切口进行盐袋压迫。
1.3 观察指标
观察两组患者手术时间、下床时间、住院时间、止痛药应用情况、疝复发情况及并发症发生情况。术后随访6个月记录患者疝复发情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理, 计量资料以±s表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间、下床时间、住院时间
两组患者手术时间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 研究组患者下床时间、住院时间短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。
2.2 止痛药应用和疝复发情况
研究组患者止痛药应用率、疝复发率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表3) 。
2.3 并发症
研究组患者并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=61.496, P<0.05, 见表4) 。
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨论
腹股沟疝是临床普外科常见病, 婴幼儿及中老年男性为多发人群。婴幼儿的腹壁较为薄弱、伴有先天性腹壁缺损、腹横肌及腹内斜肌发育不健全易引发腹股沟疝[3];中老年人多由呼吸系统慢性消耗性疾病导致腹内压增强使腹壁肌肉组织产生疲劳及萎缩、弹性减弱, 最终形成缺损引发腹股沟疝[4]。腹股沟疝必须针对其发病特征, 将突出物回纳腹腔, 并封闭疝孔, 才能达到治疗目的。
常规疝修补术是腹股沟疝的首选术式, 其对疝囊实施高位结扎, 可对局部通路实施封闭, 严密缝合已形成缺损的腹壁, 使内环闭合, 最终达到治疗目的。腹壁缝合后可产生显著的肌肉张力, 患者术后疼痛剧烈, 随着患者活动, 张力可持续增强, 从而引发新的腹壁缺损[5,6]。有研究表明, 常规疝修补术可显著增加腹壁肌肉的缝合后张力, 且该张力与疼痛程度及复发率呈正相关, 其复发率为10%~20%[7]。常规疝修补术使患者饱受术后疼痛困扰, 患者只能靠卧床休息减轻疼痛, 难以早期下床活动, 不利于肠道功能的恢复, 增加了泌尿系及呼吸系统感染的风险[8]。因此, 相关领域学者不断进行探索, 以期创造出弥补传统术式缺陷的新型术式。
疝环充填式无张力疝修补术已广泛应用于临床, 其基于对腹股沟区解剖结构的深入认识, 应用人工材料对腹股沟后壁实施强化, 从而达到疝修补的目的[9]。疝环充填式无张力疝修补术无需进行高位结扎及张力腹壁缝合, 彻底规避了腹壁术后张力的隐患, 减轻了患者痛苦, 遏制了疝的复发, 保障了远期疗效, 使患者能够早期下床活动, 降低了尿潴留、感染等发生风险, 有助于患者康复。
本研究结果显示, 两组患者手术时间比较, 无显著差异;研究组患者下床时间、住院时间短于对照组, 止痛药应用率、疝复发率、并发症发生率低于对照组, 有显著差异。表明疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床疗效优于常规疝修补术, 疝环充填式无张力疝修补术可缩短患者下床和住院时间, 减轻患者术后疼痛, 降低疝复发风险, 且并发症少, 值得临床推广应用。
摘要：目的 比较常规疝修补术与疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床疗效。方法 选取2012年2月—2014年10月某院收治的腹股沟疝患者206例, 随机分为研究组与对照组, 各103例。研究组患者予以疝环充填式无张力疝修补术治疗, 对照组患者予以常规疝修补术治疗。观察两组患者手术时间、下床时间、住院时间、止痛药应用情况、疝复发情况及并发症发生情况。结果 两组患者手术时间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 研究组患者下床时间、住院时间短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;研究组患者止痛药应用率、疝复发率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;研究组患者并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床疗效优于常规疝修补术, 其可缩短患者下床时间、住院时间, 减轻患者术后疼痛, 降低疝复发风险, 且并发症少。
关键词：疝, 腹股沟,疝修补术,对比研究
参考文献
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【关键词】护理干预；无张力修补术；腹股沟斜疝；应用效果
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0394-02
腹股沟斜疝是普外科十分常见的一类疾病。对于治疗腹股沟斜疝的方法也逐渐变得更加全面，目前常用的治疗方法是无张力性修补术。护理工作作为评价一个医院是否优秀的重要标准，也越来越受患者的重视[1]。本篇文章的主要目的就是为了调查在治疗腹股沟斜疝应用无张力修补术后，整体护理干预工作对于患者的康复具有怎样的临床效果。
1 资料与方法
1.1一般资料
对于2011年1月至2012年6月来我院普外科治疗腹股沟斜疝的52名患者行无张力修补术。所有患者之间的差异具有统计学意义（P>0.05）。患者均在硬膜外麻醉之后行无张力修补术，患者术后伤口愈合情况良好，术后明显好转后出院。
1.2方法
1.2.1术前护理护理人员在患者进行手术前应该仔认真掌握患者的病情状况。明确了解患者身体状况，充分考虑患者的身体情况是否可以适应手术。并在手术前进行常规的体格检查和实验室检查。对患者进行清洁灌肠，保证手术的顺利进行。同时，护理人员还应该与患者多沟通，向患者讲解手术的步骤及注意事项，让患者保持积极乐观的态度进行手术。如果患者情绪过于紧张，就会影响手术的进行，甚至在麻醉的时候就出现不耐受的现象。
1.2.2术前准备术前进行备皮，备皮的时候要小心谨慎，避免损伤会阴部皮肤或者阴囊造成感染，影响预后；术前禁食6小时，并给患者进行清洁灌肠。术前30分钟，静脉注射抗生素预防感染[2]。
1.2.3术后护理由于患者手术麻醉采用的是硬膜外麻醉，所以，患者的术后体位摆放方面一定要注意。安返病房后，嘱其平卧6小时，并使用腹带降低腹部张力，以减轻疼痛。术后嘱患者早期下床活动能够有效的降低术后肠粘连等并发症的发生，还可以促进胃肠道蠕动功能，尽早排气。咳嗽时会使腹内压增加，所以术后要对患者的呼吸道进行特殊护理，保证病房的湿度，辅助患者进行深呼吸等动作，当患者出现咳嗽的时候，嘱患者用双手保护手术切口，以免腹压增加时导致切口崩裂或者疼痛的发生。如患者的呼吸道有痰液，护理人员应该辅助患者排痰。术后也要密切观察患者的情绪变化与精神状态，鼓励患者说出自己的感受，如有不适及时告知护士，保证患者的休息环境安静、舒适，争取在短时间内帮助患者康复。还要保证患者的大小便通常，术后1天将导尿管拔除，嘱患者多饮水，及早恢复排尿功能。嘱患者禁止用力排便，及时应用通便药物，保证大便通畅。
1.2.4防止术后感染的发生 术后给患者静脉注射抗生素，注意观察患者的阴囊与切口愈合情况，采用压迫法对患者的切口进行压迫。切口要每隔2天进行一次换药，换药时注意切口有无红肿，如有红肿情况，请示上级医生[3]。如果敷料浸透，则应该及时更换，保证敷料整洁、干燥。每日监测体温，如患者的体温升高及时向上级医生汇报。
2 结果
所有患者在术后伤口恢复状况良好，并与手术后平均7天内拆线，所有患者在住院8-13天出院，出院后对患者进行1-3年的随访，未出现复发的病例。
3 讨论
随着医疗技术的迅速发展，临床上治疗腹股沟斜疝的手术方法越来越完善，目前应用最广泛的手术治疗方法是无张力修补术。而疾病的痊愈并不单单依靠的是治疗，同样需要良好的护理质量。只有护理工作做好了，才可以缩短住院治疗时间，减少患者的经济负担。在上述研究的52例病例中，所有患者都能够在短时间内康复出院，出院后进行随访期间，患者未出现复发。术前的充分准备、护理人员的精心护理与讲解使患者对于手术的恐惧、紧张、焦虑的情绪明显降低，在手术过程中与手术后能够很好的配合医护人员接受治疗，促进切口的愈合。只有经过良好的护理，患者的疾病预后才能达到满意的效果。
作为医院的工作人员，良好的工作态度是每一名医护工作人员必须具备的特质。只有良好的护理工作才能够使患者的滿意。对于医院的发展，医院工作态度是患者选择医院的重要参考标准，所以医院应该格外重视护理工作质量，只有患者对医院的工作满意，才能够尽可能的减少医患纠纷，使医患关系不再紧张。
参考文献：
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[3] 林金娟.临床护理干预在腹股沟斜疝无张力修补手术中的应用[J].中外健康文摘，2012，（41）78-79
作者简介：
摘要：目的 无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床效果分析。方法 选取我院2012年1月～2015年1月收治的80例腹股沟疝患者作为本次研究的对象，随机分为对照组与观察组，每组40例患者，对照组采用传统bassini疝修补术治疗，观察组采用无张力疝修补术治疗，对比两组患者的临床疗效。结果 对比两组患者的手术时间，观察组与对照组没有显著差异，两组结果比较不具有统计学意义(P>0.05);对比两组的住院时间、下床活动时间、并发症发生率、止痛药物使用率和复发率，观察组明显优于对照组，两组对比有统计学差异(P<0.05)。结论 对腹股沟疝患者采用无张力疝修补术治疗，临床效果显著，有效降低了复发率和并发症发生率，创伤较小，缩短了恢复时间。
关键词：无张力疝修补术;临床效果;腹股沟疝
腹股沟疝是一种临床常见疾病。腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出的情况，在临床医学上被称之为疝[1]。在临床上多采用手术方法治疗，以往采用传统bassini疝修补术治疗，在治疗后因为出现了严重疼痛的情况给患者的预后带来了很大的影响[2]。因此本文选取80例腹股沟疝患者进行了疝环充填式无张力疝修补术治疗。
一、资料与方法
1.1一般资料 选取我院2012年1月～2015年1月收治的80例腹股沟疝患者作为本次研究的对象，随机分为对照组与观察组，每组40例患者，对照组采用传统bassini疝修补术治疗，观察组采用疝环充填式无张力疝修补术治疗。80例患者年龄26～75岁，平均年龄为(60.25±5.28)岁，男性患者51例，女性患者29例。对照组年龄26～72岁，男性患者29例，女性患者11例;观察组年龄范围为28～75岁，男性患者22例，女性患者18例。所有患者均符合中华外科学会制定的《成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)》的诊断及分类标准。其中斜疝为65例，直疝为15例。经诊断，80例患者中没有心、肝、肺、肾功能不全患者以及在哺乳期妇女和孕妇。两组患者在年龄、性别等基本资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组采用传统bassini疝修补术治疗 对40例患者采用传统bassini疝修补术，首先对患者选择持续硬膜外麻醉，做好术前的常规准备，然后选择患者平行于腹股沟韧带的地方做一个斜切口，切口的长约为4～8 cm，然后将提睾肌切开口，寻找到病灶部位后进行传统的bassini疝修补术。
1.2.2观察组采用无张力疝修补术治疗 对40例患者采用无张力疝修补术，首先对患者选择持续硬膜外麻醉，做好术前常规准备，然后选择患者平行于腹股沟韧带的地方做一个斜切口，切口的长约为4-8cm，然后将提睾肌切开，寻找到疝囊后，游离至腹膜外脂肪。如果患者的`疝囊较小则不宜切开，如果患者的疝囊较大，则需要从中间进行横断，在远端疝囊上做好止血措施，在近端进行封闭然后形成小的疝囊。接着将在高位游离的近端疝囊回纳到腹腔中，于腹股沟内环置入填充物，并进行固定，缝合4～8针左右。若疝环较紧可以剪掉2～3片的内瓣，如果是出现内环口比较大的情况，则可同时填入2个网塞。最后在确认已经充分止血后，再在腹股沟管内后放置已经成型的网片，这样可以使精索或圆韧带能够从补片的缺孔通过，并将补片平整的铺放后与腹股沟韧带以及联合肌健进行缝合固定，再逐层的将切口关闭缝合。
1.3评价指标 对比两组患者的手术时间、住院时间、下床活动时间、并发症发生率、止痛药物使用率和复发率。
1.4统计学分析 采取统计学软件SPSS 19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率(%)表示，计量资料采用均数±标准差表示，组间率对比采取χ2检验，计量资料采用t检验;对比以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。
二、结果
对比两组患者的手术时间，观察组与对照组没有显著差异，两组结果比较不具有统计学意义(P>0.05)，对比两组住院时间、下床活动时间，观察组明显短于对照组，两组结果比较具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
对比两组患者的并发症发生率、止痛药物使用率和术后复发率，观察组明显低于对照组，观察组患者中有4例患者出现了并发症，并发症发生率为10.00%，其中2例为术后疼痛，1例为尿潴留，1例为低热;使用了止痛药物的为2例，止痛药使用率为5.00%;无术后复发。对照组患者中有11例患者出现了并发症，并发症发生率为27.50%，其中7例为术后疼痛，2例为尿潴留，1例为低热，1例为阴囊水肿;使用了止痛药物的为10例，止痛药使用率为25.00%;出现了术后复发的为4例，复发率为10.00%，两组结果比较具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
三、讨论
在腹股沟疝治疗过程中无张力疝修补术与传统bassini疝修补术都是常用的治疗方 法[2]。传统bassini疝修补术虽然能够缝合缺损的腹壁，但是会导致患者在术后出现不同程度的疼痛，患者常常因为疼痛而长期卧床，至少3 d不能下床进行活动，还需要采用镇痛剂来缓解疼痛感，这就容易导致尿路感染和肺部感染等相关的并发症发生，调查研究显示，传统bassini疝修补术的复发率高达10%～25%，因此在临床上逐渐被疝环充填式无张力疝修补术所取代[3]。
无张力疝修补术是以腹股沟区解剖为基础，用于加强腹部沟管后壁的一种修补方法，该方法能有效地缓解传统治疗方法的张力问题，解决了术后多例患者出现疼痛的情况，具有疗效好、恢复快、并发症少和复发率低的特点，改善患者术后的生活质量，在本次研究中应用在观察组中，术后并发症的发生率明显低于对照组，证实了其有效性。
综上所述，对腹股沟疝患者采用无张力疝修补术治疗临床效果显著，有效降低了患者的复发率和并发症发生率，创伤较小，且缩短恢复时间。
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术前准备：
1.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能；
2.术前禁食8-12小时。术前肌注阿托品0.5mg，安定10mg。术前测定血压、心率；
3.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路； 4.心理护理，耐心做好病人及家属的心理辅导工作，解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法，介绍同种治愈好转或成功的病例。增强病人战胜疾病的信心。如病人情绪紧张可用小量镇静剂；术前签知情同意书。
5.术前掌握病人的情况，针对预见性护理问题提出护理措施。例如肝功能差，有否出血倾向，配合医生使用止血药，做好护肝处理，严重黄疸病人术前三天注射维生素K；术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。感染严重者，应用抗生素，嘱病人注意休息。
6.告知患者手术时间，嘱病人术前禁食禁饮。术后护理：
1.心理护理：接受PTCD治疗的病人因做过肝移植术，心理上较为悲观抑郁；同时因为体外引流管和引流袋的存在及引流出血液、胆汁等引流物而较为紧张恐惧，此时向他们进一步说明治疗的目的和意义，取得他们治疗和护理上的配合。并说明引流出胆汁是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性，术后短时间内引流出少量的血液是正常现象。鼓励病人，将病情好转的信息及时向病人反馈，树立病人战胜疾病信心。
2.一般护理术后患者平卧位休息及禁食水6 h，监测生命体征6 h，密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。如有异常及时
通知医生。若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。
3.引流管的护理
①保持引流管管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，定期从引流管的近端向远端挤捏每天更换引流袋,保持引流管始终低于伤口,以防胆汁逆流。②妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育,如:从引流管侧上下床,翻身时动作不宜过大,避免将引流液管拉脱。在引流管出皮肤处与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转弯,使皮内于皮外管成最大钝角,防止管道打折对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。
③防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流而引起感染。
④每周更换抗反流引流袋，并严格执行无菌技术操作。
⑤引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染。
3）观察引流情况定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁量约为800～1 200 mL，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若管道阻塞或脱出，应及时通知医生，并配合医生及时处理。若引流量每日超过1 200 mL，应密切观察电解质情况，防止电解质紊乱，并且严密记录24小时出入量，做好饮食指导。术后24小时内引出少许的血性液体是正常情况，若引出大量的血性液体，说明可能出现了出血，应及时通知医生，按医嘱给予相应的止血对症治疗，并密切观察病人的生命体征和腹部症状和体征的变化。
4.饮食护理因胆汁外引流后，患者对脂肪的消化能力明显的减低，应指导患者低脂饮食，告知饮食治疗的重要性及目的性，提高患者的依从性。在早期，应遵循少量多餐的原则，饮
食以清淡易消化的低脂流质为主，第1天先进食米汤、菜汁等，进食后密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心等不适，如无不适，第2天起可进食鱼汤、肉汤、稀饭、新鲜果汁等，告知
家属及患者食物中少放油，观察2～3 d，若患者仍无腹胀、腹痛等不适，可逐步到低脂软食；3周以后，再逐渐恢复到每日三餐的正常饮食习惯低脂普食。指导患者多进食富含维生素及
优质蛋白的食物。避免高脂饮食，以免引起消化不良，嘱其多饮水，以利于冲洗尿中过量的胆盐瘀积。
并发症的观察与护理
①胆道出血：胆道出血发生率约为6.8％。胆道出血的主要原因是穿刺时损伤肝内血管，同时，肝脏在穿刺点处裂伤所致，另外，长期胆道阻塞的病人，肝功能受损导致凝血功能障碍。术后应密切观察生命体征及腹部体征的变化，观察穿刺口有无渗血及引流液的颜色。
②胆道感染：其发生率约10％。原因有：胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严；内外引流后，肠内容物在腹压增加时逆行胆道致胆道感染； ③长期梗阻性黄疸病人，其机体免疫力较弱，肝内Kupffer细胞功能及T细胞淋巴功能受到抑制，容易导致感染。术后应严密监测体温的变化及引流液的性质。保持引流管的通畅。
1 临床资料
本组38例患者为2006年4月至2008年4月我科治疗腹股沟疝病例, 年龄25～75岁, 平均58.3岁, 其中男性33例, 女性5例。腹股沟斜疝28例 (双侧斜疝3例) , 直疝8例 (双侧直疝2例) , 复发疝2例。有下腹部手术史3例。同时合并有不同程度的高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、习惯性便秘、前列腺肥大及2型糖尿病等共计17例, 占45.8%。手术时间20～90min。术后出血少, 无一例剧烈疼痛, 术后6h可下床活动。术后无阴囊血肿、切口感染、积气、肠粘连等并发症。术后随访2～36月, 无一例复发。
2 护理
2.1 术前护理
(1) 心理护理:针对多数患者担心手术是否成功和术后是否会复发, 少数患者对补片植入持有疑虑的问题, 做好心理护理。多巡视、沟通, 详细解释腹腔镜手术的必要性及优越性, 尤其是补片防复发效果, 并介绍治疗成功的病友认识, 交流心得, 消除其顾虑, 增强信心, 积极配合治疗及护理。 (2) 解除引起腹压增加的因素:慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等, 都可能引起疝修补术后复发。有烟酒嗜好患者术前2周劝其戒烟、戒酒, 以减轻刺激;合并有严重的慢性支气管炎患者先控制肺部感染, 指导其做深呼吸和有效咳嗽排痰练习, 预防术后的肺不张和肺部感染。注意冷暖, 预防咳嗽;保持大便通畅, 多食蔬菜、水果等粗纤维食物。必要时遵医嘱使用大便软化剂或给予灌肠处理;有前列腺增生致排尿困难的患者, 应先治疗前列腺增生。 (3) 术前准备:全面评估患者, 积极配合医生完成术前检查。做好皮肤准备, 嘱患者术前晚用抗菌肥皂洗澡。备皮, 强调脐窝的清洁, 用75%酒精仔细清洗脐窝, 动作轻柔, 勿损伤脐窝皮肤造成感染及穿刺时把污垢带人腹腔造成切口或腹腔感染。训练患者床上排小便。
2.2 术后护理
(1) 常规护理:全麻者回室后去枕平卧头偏一侧, 至清醒。持续低流量吸氧, 心电监护密切监视至生命体征平稳。术后2h协助患者翻身, 第2天可下床活动。术后1周可恢复正常工作。术后仔细观察切口有无出血、渗液、感染迹象。保持切口清洁干燥, 必要时更换伤口敷料。 (2) 疼痛护理:腹腔镜手术对腹腔脏器的干扰比较小, 故术后疼痛较轻, 胃肠功能恢复较快。本组患者无一例发生剧烈疼痛。 (3) 饮食护理术后禁食禁水, 6～8h后可进流食, 年老体弱者应待肛门排气后方可进食。嘱患者勿自行进食, 以免出现腹胀、腹痛等不适。术后第1天进食半流, 第2～3天可普食。以低脂、高蛋白、易消化为主, 多吃蔬菜水果, 忌刺激性食物。必要时按医嘱给予缓泻剂。
2.3 术后并发症的观察与护理
(1) 出血:出血是腹腔镜手术后最严重的并发症[4], 是术后早期观察护理的重点。若患者出现烦躁, 血压下降, 脉搏加快, 应警惕内出血的可能, 及时报告医生处理。本组病例无一例发生。 (2) 感染:良好的护理可有效预防呼吸道与泌尿系感染。全麻患者积极协助并鼓励其翻身, 咳痰, 必要时拍背, 予雾化吸人。术后6～8h可鼓励患者下床活动。术前排尿如无困难者, 术后即拔除尿管。年老且前列腺肥大者可第2天拔除。本组2例留置尿管2～3d, 拔管前定时开放尿管训练膀胱, 有尿意后拔除, 无尿频、尿急、尿痛。 (3) 阴囊积液、血肿:疝囊较大而强行剥离时, 易形成阴囊积液、血肿, 应注意观察。本组无一例发生。 (4) 术后神经痛:由术后残留于腹腔二氧化碳刺激膈神经产生, 术后3～5d消失, 无需特殊处理[5]。预防该症发生, 术后去枕平卧6h, 低流量吸氧, 促使CO2气体排出与吸收。本组无一例发生。
2.4 出院健康指导
术后2周内可进行适当运动, 避免参加引起腹压升高的运动, 如长跑等。注意保暖, 预防感冒, 如有咳嗽应及时用药治疗。进食高蛋白易消化富含维生素的食物, 多吃蔬菜水果, 保持大便通畅, 有便秘及前列腺肥大者应积极治疗。6～12个月内勿进行重体力劳动及剧烈运动, 手提重物勿>5kg, 勿吸烟。
3 讨论
腹腔镜手术对病人损伤小, 对病人内环境平衡的影响, 对全身免疫系统的干扰, 对减轻术后脏器粘连的程度均优于传统开放式[6]。腹腔镜疝修补术是一种新型的手术, 也是治疗腹股沟疝安全、有效的新方法, 正逐步普及并广泛应用。做好围手术期的护理非常重要。术前术后对患者做好心理护理和健康教育, 术前准备工作细致到位。术后密切观察病情, 做好饮食和活动等方面指导加强术后并发症的观察与护理, 使患者达到最佳的治疗效果。
摘要：目的探讨腹腔镜腹股沟疝修补术的围手术期护理。结论腹腔镜疝修补术是治疗腹股沟疝安全、有效的新方法, 做好围手术期的护理对降低和预防术后并发症及术后复发率具有重要意义。
关键词：腹腔镜,疝修补术,护理
参考文献
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【关键词】腹外疝；补片；无张力疝修补术；临床疗效比较
【中图分类号】R665.21【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0280-01
腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”。腹股沟疝又分为斜疝和直疝。从斜疝多发于儿童及青壮年男性，直疝多发于老年男性。发病率以腹股沟斜疝占绝大多数[1，3]，是普外科常见病、多发病。根据患者的临床表现和体征，其诊断不难。腹股沟疝一经诊断，原则上均应手术治疗，特别是发生老年嵌顿疝，应立即采取手术治疗[2,4]。传统疝修补术术式不复杂，已成为基层医院成规外科病手术种类。但如何提高手术质量，使患者手术后痛苦小、并发症少、复发率低等，一直普外科医生不断探索的问题[5]，笔者近年内对36例老年腹股沟疝患者采取补片行无张力修补术，取得喜人的成绩，受到患者及社区群众的赞誉。现将有关情况回报如下，意在于总结该术式的临床效果及体会，和同道一起交流学习。
1.临床资料与方法
1.1一般资料
本组36例患者均为男性，年龄在56-78岁之间，平均年龄为66.34岁，直疝12例，斜疝24例。其中，有5例老年患者为传统的腹股沟疝术后复发。36例患者中伴随各种慢性基础性疾病有：高血压16例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺病10例，前列腺增生16例，陈旧性腔梗6例，心肌及心血管病变9例。13例患者患有2种或2种以上的疾病。两组36例患者在年龄、性别、疝的类型及基础行伴随疾病无显著差异（P>0.05），不具有统计学意义，存在可比性。
1.2 材料
采用北京佰仁思生物工程有限责任公司生产的涤纶补片，每例患者可根据需要裁剪不同规格的网片，一般为8cm×6cm两片，一片为补片，一片制作锥形网塞。
1.3 方法
观察组：所有患者均采用局部浸润神经阻滞麻醉[2,6]。然后行常规腹股沟疝切口，保护神经、游离精索，分出疝囊，高位游离疝囊。将伞状自制的锥形网塞顶部对准疝囊底部往腹腔内方向还纳，直至充填物到达疝环边缘。嘱患者做咳嗽动作[6]。来判断充填物是否已顶住疝孔。确认再将网塞的边缘与疝环的边缘缝合。再把适当大小的补片放置在腹股沟后壁的前面，从耻骨结节内面至内环上方，在相当内环处，将补片剪一缺口，容纳精索通过。将缺口两侧补片缝合1-2针。补片的内、外缘分别与腹横筋膜、腹股沟韧带适当缝合固定数针[7,8]。用生理盐水冲洗伤口，逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。手中视疝囊的大小，如疝囊较大，可在阴囊低位截孔放置引流条，防止术后阴囊血肿[4]。
对照组：按照戴建础等主编的《外科学》教材，行常规疝囊高位结扎、修补术进行。
1.4 统计学方法
应用SPSS10.0统计软件处理，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组患者临床疗效结果汇总统计（表1）
P<0.05
备注：两组患者的相关抽象性对比对象均转化为数据，并进行数据化比较。结果均存在显著差异，P<0.05，具有统计学意义。
3.讨论
传统的疝囊高位结扎横断疝囊后，剥离近端疝至内环水平，然后强行于疝囊颈部缝扎。再进行疝囊修补，疝囊修补是利用邻近的健康组织进行内环和腹股沟管的修补，把内环出腹横筋膜间断缝合或“8”字缝合，这种缝合均存在一定的张力。为术后患者疼痛和牵拉感的人为附加手段。特别是对一些存在相关基础疾病的老年患者更是一道难以逾越重创。术后近期常因需要卧床而导致呼吸道或泌尿道感染，致使老人收到双重机体打击。甚至，造成老人产生不良情绪。传统的疝囊高位和疝修补后再复发则是本术式的重要缺点，从本组一般资料中，我们也清晰的发现观察组中就有5例老人均在1-3年前实施过传统的术式，如今有复发。对照组36例患者术后2年内也有8例发生复发，复发率为22.22%，其数值非常惊人，与观察组比较存在显著性差异。
但随着人们对腹股沟解剖的认識不断深入和现代材料学的突飞猛进，腹外疝的治疗进入一个崭新的时期。使无张力修补手术成为这一时代的主角。2000年巴德网塞无张力疝修补手术传入中国后，很快得到了我国广大外科界广泛认可，手术简单实用、患者痛苦小、并发症少、复发率低等优点。从我们本组结果中我们不难看出行无张力疝修补术的优势。特别是二次手术行无张力修补术的患者感触最深，术中时间短、术后能步入病房、疼痛轻微使患者感觉非常神奇，完全打消术前害怕疼痛的恐惧心理。而且，由于术后不需要长期卧床，给老年患者以最大的欣慰。减少子女的照应、减少并发症的发生。
对手术者而言，该术式容易掌握、术中组织分离、创伤少、适应症广、安全。同时，患者术后能及时下床活动及人工复合充填材料具有一定的抗感染能力，大大减少了术后并发症的发生，给患者的术后管理带来极大的方便。减轻了医护人员的工作量。
总之，无张力修补术治疗腹股沟疝符合人体的生理解剖特点，在基层社区医院均能开展，其临床效果非常好，得到患者和社区群众的一致好评。
参考文献
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[7]马颂章.无张力疝修补手术的一些问题.中国实用外科杂志,2001,21(2):67.
关键词无张力修补术腹股沟疝 老年
资料与方法
1998年1月~2007年7月无张力修补术治疗老年腹股沟疝148例，其中男132例，女16例；年龄60～83岁，平均67岁；Ⅰ型11例，Ⅱ型53例，Ⅲ型78例，Ⅳ型6例；有高血压病49例，糖尿病31例，慢性肺病35例，前列腺增生72例，慢性便秘19例。
手术方法：无张力修补材料聚丙烯网塞和成型补片均为Bard公司产品。所有病人均采用持续硬膜外麻醉。切口选择同传统腹股沟疝修补术，常规解剖分离，游离疝囊至腹膜外脂肪水平(一般不打开疝囊，当疝囊较大时，可以在疝囊中部横断，游离近端疝囊高位至可见腹膜外脂肪组织，横断疝囊，近端高位连续内荷包缝合关闭，疝囊远端旷置)，关闭后将近端疝囊还纳入腹腔，然后将网塞充填于疝环内，网塞外层叶瓣与疝环的周围组织缝合4～6针；内环口如果过大，可予以间断缝合腹横筋膜数针以缩小内环口。游离精索后将网片置于其后方，将网片与其耻骨结节上筋膜组织、腹横腱膜弓、腹股沟韧带间断缝合数针后，逐层缝合切口。
结果
手术时间30～70分钟，平均40分钟。术后常规在切口处沙袋压迫12—16小时，术后疼痛一般的止痛处理即可。术后第2天即可下床活动并予日常饮食，术后第7天拆线出院。148例患者均无切口感染，无排异反应和过敏反应，术区无牵拉疼痛感及异物感。术后出现尿潴留10例(6.7％)，放置导尿管时间为1～3天；阴囊水肿3例(2.0％)，均是疝囊较大，术中行广泛剥离，垫高阴囊1～3天后水肿可消失。随访1—10年，腹股沟疝无复发。
讨论
腹股沟疝老年人发病率较高，其主要原因为合并有腹内压增高疾病如肺心病、老慢支、前列腺肥大、慢性便秘等。随着腹内压增高，脂肪组织减少，胶原代谢失衡，腹股沟区越来越薄。对老年腹股沟疝传统的疝修补术以Bassini和Mcvay方式为主，但这类手术强行将组织机械地缝合在一起，局部张力较大，术后并发症较多。很多患者因并发症或年龄过大放弃治疗，严重影响了患者的身心健康及生活质量。1986年，Lichtenstein率先将补片用于各种疝修补术，提出“无张力修补手术”至今，无张力修补术已逐步得到认可。1995年美国72位外科医师采用Lichtenstein方法网片无张力疝修补术16 000例，总复发率<0.5％，伤口感染率0.6％。美国新泽西州Freehold疝修补中心的2 733例填塞式无张力修补术，6年随访率原发疝复发率<1％，术后2小时出院，3天内可进行正常日常活动。本组148例患者无1例复发，再次反映了该术式的低复发率，并达到了康复时间短、并发症少的要求。若按照传统的疝修补手术方式，存在着较高的复发率。无张力修补术符合人体解剖生理及无张力原理，彻底填塞疝环、修补疝后壁，解决了疝修补术中的关键问题，从而显著降低了术后复发率。特别是无张力修补术还扩大了老年腹股沟疝的手术适应证。分析本组资料，术后并发症如尿潴留、阴囊肿胀、局部疼痛及异物感的发生率较以往传统术式显著降低。因此，认为无张力疝修补术非常适合于老年腹股沟疝患者，尤其是合并老年病的患者。它较传统腹股沟疝修补术式优势明显，值得推广。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2009年1月至2012年8月行腹腔镜下无张力腹股沟疝修补术患者70例, 男47例, 女23例, 平均年龄 (59.37±7.16) 岁, 类型:直疝12例, 斜疝58例, 复发5例, 病程: (12.24±2.31) 年, 内环口平均缺损直径 (3.27±0.51) cm, 合并症:前列腺增生24例, 慢性支气管炎12例, 习惯性便秘11例, 高血压12例, 糖尿病8例, 以上疾病合并两种或以上者5例。
1.2 手术方法及护理
腹腔镜下行无张力疝修补术, 在脐上缘做一5 mm左右的小切口, 用以维持腹腔压力, 镜下观察疝气类别, 并在脐旁5 cm处做一1 cm的切口置入花瓣样网塞和补片, 体外行内环口打结缝合, 固定补片丝线, 关闭内环口, 缝合切口。术前根据患者情况给予适当的心理护理, 接触患者紧张、焦虑情绪, 指导患者清淡饮食为主, 多喝水, 保持大小便通畅, 预防腹内压的增加, 术后密切观察生命体征, 积极处理并发症, 指导患者术后康复。
2 结果
在医护人员的精心护理下, 所有患者均恢复良好, 平均住院时间 (2.87±0.26) d, 术后有2例出现轻微腹痛和切口疼痛, 1 d后自行好转, 2例出现术后出血, 患者血压下降、心率加快, 1例经有效抗休克、补液等治疗后好转, 1例无效后开腹探查, 发现小血管渗血, 电凝止血, 2 d后恢复良好出院。所有患者随访3～6个月, 均无复发病例。
3 讨论
腹腔镜下无张力疝修补术是一项具有创伤小、并发症少、复发率低及不易损伤神经等优点的术式, 是目前治疗腹股沟疝的首选方式[2]。配合精密的围手术期护理, 将有助于患者病情的恢复, 本研究根据患者个人情况制定了有针对性的舒适的术前、术后护理, 促进了患者的早日康复。
3.1 术前护理
多数患者不了解手术的原理和过程, 术前多有紧张、焦虑等情绪, 此类不良情绪将影响手术的效果和术后的康复, 因此护理人员应当与患者进行良好的交流, 告之手术的基本原理和过程, 消除患者焦虑情绪, 营造融洽的医患环境, 术前指导患者改变不良排尿、排便习惯, 避免增加腹内压, 术前3 d清淡饮食为主, 勿进食奶、糖等产气物质, 可增加饮水量, 保持小便通畅, 合并呼吸道感染患者应术前控制感染, 减轻咳嗽, 吸烟者需戒烟;完善各项术前检查, 排除引起腹内压增高的隐患如肠梗阻或肠套叠等[3]。
3.2 术后护理
术后密切观察患者病情, ①体味护理:指导患者术后平卧休息, 6 h后血压平稳了即可改变为侧卧位, 患者可进行体位训练, 先屈膝向右侧翻身, 再平卧位, 再屈膝向左侧翻身, 早期半卧位有利于肺部扩展, 减缓腹部紧张, 利于渗出液的引流, 并根据患者病情选择是否下床活动;②饮食和排便:术后当天禁食, 随后以清淡饮食为主, 少量多餐, 保持大小便通畅, 患者饮水不足可增加补液量, 促进排尿, 老年便秘患者可适当给予通便药;③健康教育:避免引起腹内压升高的因素, 保持大小便通畅, 避免举重物, 无过劳运动, 预防感冒, 避免咳嗽[4]。
3.3 术后并发症的护理[5]
①切口护理:观察切口有无渗液渗血, 有过多出血者可用沙袋压迫止血, 保持伤口清洁, 预防感染, 加强换药, 勿做增加腹压的动作, 避免伤口裂开;②疼痛护理:指导患者深呼吸, 避免情绪焦虑烦躁, 告之术后2 d疼痛即可减轻, 同时提高疼痛阈值, 必要时可给予镇痛泵;③其他护理:注意观察有无阴囊或胸腹部皮下气肿, 合并阴囊气肿时可将阴囊托起, 促进淋巴回流。
参考文献
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关键词：快速康复外科,腹腔镜,腹股沟疝,修补术,围手术期护理
快速康复外科( fast-track surgery) ,简称FTS,是一种新的外科理念,即采取多学科综合模式对择期手术患者围手术期的医护行为进行改良、优化和组合,达到降低术后应激反应、维持内环境稳定、减少术后并发症、缩短住院时间、加快患者康复的目的［1-2］。围手术期护理在快速康复外科中具有不可或缺的重要地位［3］。本研究对28例行腹腔镜腹股沟疝修补术患者围手术期实施了快速康复护理,探讨快速康复护理在腹腔镜腹股沟疝修补术患者围手术期的应用效果,现报道如下。
1资料与方法
1. 1一般资料
采用便利抽样法选择2014年7月至12月期间在东南大学附属中大医院普外科行腹腔镜腹股沟疝修补术的患者60例,按照时间段分组,1月到6月住院患者为对照组( 32例) ,7月到12月住院患者为观察组( 28例) 。纳入标准: 年龄18 ~ 80岁,诊断为腹股沟疝拟行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术( transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP) 者。排除标准: 有多次腹部手术史、需做肠管切除者,腹腔镜术中中转开腹者,卧床不起患者。
1. 2手术方法
全身麻醉下采用TAPP标准手术方式进行手术, 手术均由同一组医师完成。
1. 3围手术期护理
对照组予以常规围手术期护理: 术前常规指导,术前1日晚灌肠1次,禁食12 h,禁饮6 h; 术后去枕平卧6 h,床上活动,术后1 d下床活动,按需止痛,胃肠蠕动恢复后再进食,以清淡易消化饮食为主; 出院后1周,1、3个月电话随访。
观察组运用FTS理念实施围手术期护理: 术前由医护共同告知患者及其家属快速康复护理的具体措施; 对疝气大、腹压高、有便秘史的患者术前1日进行肠道准备,禁食6 h,禁饮2 h［4-5］; 术中室温20 ~ 25 ℃ ,静脉输入液体及术中使用的生理盐水均加温, 常规控制输液速度,监测患者体温,保持在36 ~ 37 ℃; 术后头下垫薄枕低半卧位( 30 °) ,腿下垫枕,早期活动［6］; 手术当日麻醉清醒后,一般术后2 h下床活动; 充分止痛,一般予口服芬必得等; 保持NRS( numerical rating scale) 疼痛分值在3分以下; 术后可以立即进食,以清淡易消化饮食为主; 出院后1周,1、3个月电话随访［7］。
1. 4出院标准
无痛或轻度疼痛、可下床活动、半流质饮食、肠道通气、无不适主诉者即可出院。
1. 5观察指标
对比两组患者进入手术室前有无口渴和饥饿感; 术后第1天NRS评分值,随访患者出院后1周,1、3个月有无疼痛和不适感; 观察患者术后并发症( 出血、感染、尿潴留、肠麻痹、血清肿) 的发生情况; 记录术后首次下床、排气、排便、出院和恢复日常活动的时间; 统计去除补片后的住院费用。
1. 6统计学处理
数据分析均采用SPSS 13. 0软件,计量资料比较用t检验,计数资料比较用 χ2检验,P < 0. 05为差异有统计学意义。
2结果
2. 1两组患者一般资料
两组患者在性别、年龄、病史、主要内科夹杂症、腹部手术史、腹股沟疝种类、手术操作者、手术时间等方面比较,差异均无统计学意义( P > 0. 05) 。见表1。
2. 2两组患者围手术期相关指标比较
观察组患者术前存在口渴感、饥饿感的人数较对照组少,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。两组患者术后第1天NRS分值比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) 。两组患者出院后1周及1、3个月发生疼痛及不适感的人数与对照组比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) 。对照组术后发生1例腹股沟区血清肿,而观察组无一例并发症发生。观察组患者术后首次下床活动时间、排气及排便时间明显少于对照组,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。两组术后住院及恢复日常活动时间比较,差异均无统计学意义( P > 0. 05) 。而两组去除补片费用后的住院费用比较,观察组明显少于对照组, 差异有统计学意义( P < 0. 05) 。见表2。
与对照组比较,a P < 0. 05
3讨论
3. 1选择性肠道准备、缩短术前禁食禁饮时间可以减轻患者的口渴感和饥饿感
腹股沟疝手术患者传统的肠道准备方法是: 术前1日晚大量不保留灌肠1次,禁食12 h,禁饮6 h,以预防术中麻醉后的呕吐、返流与误吸,避免术后腹胀不适。然而,灌肠可致肠道黏膜水肿,禁食、禁饮常使患者感口渴、饥饿,致水电解质紊乱。FTS不强调术前禁食; 有学者认为术前食用少量碳水化合物可减少术前不适,显著降低胰岛素抵抗,改善负氮平衡,建议禁食6 h,禁饮2 h［8-9］。本研究中观察组仅对疝气大、腹压高、有便秘史的患者术前1日进行肠道准备; 所有患者术前禁食6 h,禁饮2 h,故术前口渴感、饥饿感较对照组轻,大大提高了患者的舒适度。
3. 2术后充分镇痛有利于患者术后早期进食及早期下床活动
疼痛被列为人体的第五大生命体征,越来越受到医护人员的关注。传统的镇痛理念是有痛止痛,而本研究运用了充分止痛的理念,以口服芬必得等预防及控制疼痛,保持NRS疼痛分值在3分以下。术后有效镇痛被认为是FTS顺利实施的前提［10］。良好的镇痛不仅可以缓解患者焦虑抑郁的情绪,还可促进患者早期下床活动,改善胃肠功能［11］。腹腔镜腹股沟疝修补术后患者充分止痛既有利于早期进食,又有助于早期下床活动,减少手术应激反应。患者延迟下床的主要原因是害怕伤口疼痛以及担心疝复发。本研究观察组患者我们予以充分镇痛,并告知患者活动并不会增加疝复发的几率,从而促使患者早期下床活动。观察组患者最早术后2 h下床活动,首次下床活动时间明显早于对照组。
3. 3术后早进食、早活动可促进术后排气、排便
早进食、早活动是FTS的一个重要环节［12］。FTS强调术后早期经口进食,可防止全身炎症反应综合征( SIRS) 甚至多器官功能障碍综合征( MODS)［10］。本研究中观察组患者术后可以立即进食清淡易消化的食物,手术后头下垫薄枕,低半卧位( 30 °) ,腿下垫枕,在早进食、舒适卧位的前提下,积极鼓励并协助患者尽早下床活动,从而促进了肠蠕动及术后排气、排便。本研究中观察组患者术后排气、排便时间明显早于对照组。
3. 4围手术期快速康复的开展可降低患者住院费用
2015年国际护士节主题是“护士: 变革的力量,高效护理与医疗成本”。由于腹腔镜本身就是快速康复的措施之一,具有创伤小、恢复快的特点,在此基础上通过多学科合作,运用快速康复理念优化了一系列的围手术期护理措施。本研究中两组患者虽然在住院时间上差异无统计学意义,但观察组患者去除补片费用后的住院费用较对照组降低。
4结论
【关键词】 成人；腹股沟疝；网片；无张力疝修补术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.155 文章編号：1004-7484（2012）-08-2540-01
In 25 cases of inguinal hernia tension-free repair of Lichtenstein method treatment
XIA Ai-guo
Shaodong County Hospital Hunan province Shaodong County 422800
【Abstract】Objective To investigate the method，principle，safety and effectiveness of Lichtenstein tension-free hernioplasty.Methods Relevant clinical information of 25 adult patients who suffered from inguinal hernia underwent Lichtenstein tension-free hernioplasty were studied.Results Duration of procedure 35-80min，in 1-18 months follow-up，there is no recurrence of herniation.Conclusion Lichtenstein tension-free hernioplasty is a simple and effective hernia repair procedure with minimal surgical damage and low recurrence rate.
【Key words】 Adult inguinal hernia mesh tension-free hernia repair
成人腹股沟疝是普外科常见疾病，需手术才能治愈，现代观念认为：所有成年腹股沟疝的病人都存在不同程度的腹横筋膜薄弱或缺损，而传统手术模式如Bassini法、Halsted法、McVay法、shouldice法[1]，都称之为张力疝修补术。虽然其目的都是为了加强腹横筋膜，但都存在手术缝合张力大，术后手术部位有牵扯感，疼痛，修补的组织愈合力差，复发率高等缺点。随着对这种疾病解剖和病因认识的不断深化，修补理念从有张力修补到1984年Lichten-stein率先提出无张力疝修补发生了巨大的变化，如今有张力疝修补已逐渐被无张力疝修补取代。其方法有Lichtenstein法，Mesh plug & patch法，Stoppa法，prolene hernia system法，Kugel法等，与传统疝修补术相比，它的低复发率、低并发症等，越来越得到外科医师的肯定。我科从2010年以来，采用强生或华利康聚丙烯网片以改良Lichtenstein法完成成人腹股沟疝无张力修补术25例，患者切口疼痛轻微，术后均无需止痛，全部切口均I/甲愈合，未发现补片排异反应。结果令人满意，现将手术方法及临床体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共25例，均为男性，年龄38-75岁，平均年龄为61岁，腹股沟斜疝23例（其中双侧1例），直疝2例，巨大疝1例，其中1例为传统疝修补术术后复发的病例。
1.2 治疗方法 局部麻醉或连续硬膜外麻醉， 取常规疝修补术切口，即自腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节，作一与腹股沟韧带相平行的长约5-6cm的切口，切开腹外斜肌腱膜后充分分离其内瓣，下外侧缘分离过腹股沟韧带，上内侧缘分离出腹内斜肌与联合腱，并显露耻骨结节。这两层之间的层面没有血管，可以快速地无损伤地分离开。游离精索，把精索自腹股沟管底面游离出，分离时注意保护髂腹股沟神经和髂腹下神经。寻出疝囊，分离后横断，近端游离至腹膜外脂肪处，作疝囊颈部高位结扎，远端疝囊彻底止血后旷置，巨大的滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中点处横断，疝囊远端前壁需大部分切除，无需外翻缝合，仔细止血以防止术后积液积血的发生。术后注意将精索睾丸复位固定防止其扭转，阴囊底橡皮片引流24-72小时。
修整补片至合适大小，剪开一个尾端，于内环相对应处剪一小孔以利精索通过，修整边角，将补片置于精索后，内侧覆盖耻骨结节大约1.5-2cm，外侧覆盖超过内环口3cm，上端覆盖hesselbach三角[2]上3cm。将剪开处重叠缝合1-2针，补片内侧缝合至腹内斜肌，联合肌腱，耻骨结节上的腹直肌鞘，注意避免损伤骨膜。补片外侧与腹股沟韧带间断缝合3-4针略超过内环口水平（注意勿将髂腹股沟神经和生殖股神经缝入），内环口外侧的尾端（即头侧）可不用缝合，而是塞到腹外斜肌腱膜下[3]。网片缝合固定妥后，放回精索，间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环，关闭手术切口。
2 结 果
本组手术时间范围在35-80分钟，平均54分，一般要求患者卧床48小时后下床活动，住院日3-7天。手术后切口疼痛轻微，术后均无需止痛，全部切口均一期愈合，切口平整，无阴囊积液积血，未发现补片排异反应，随诊无复发病例，疗效满意。
3 讨 论
腹股沟疝是普通外科的常见病，多发病，也是普外科医生必须掌握的基本手术，但传统的手术方法是将不同解剖层次的组织通过缝合强加在一起，特别是对巨大疝，复发疝，老年疝等腹横筋膜严重薄弱，腹股沟后壁严重缺损，周围组织纤弱无法利用修补缝合的，而不得不利用自体组织做疝成型术，不但手术复杂，而且费时，改变了原有的解剖结构，术后复发率相对较高，术后疼痛不适，紧张感等并发症较多，而无张力修补术弥补了上述缺点，根据腹股沟的解剖特点和临床表现证明加强腹股沟管后壁是防止疝复发的重要环节，而网片的应用刚好解决了这一问题，植入后补片覆盖整个腹股沟管后壁。补片有良好的组织相容性，结缔组织细胞会很快进入网孔中，形成致密的纤维结缔组织，与腹横筋膜牢固愈合，加强后壁，降低了复发率，即节约了手术时间，又相对简单，更符合人体生理解剖结构，利于手术后恢复。无张力疝修补术以其适应症广，并发症少，疼痛轻，无牵扯感，术后恢复快，复发率低等优势，已被广大外科医师所认可。无张力疝修补术在我国的开展已相当广泛并且已十分成熟。
我院25例采用无张力疝修补术的病例，通过随访，尚未发现术后复发的病人，已作为我院治疗成人腹股沟疝的主要方式。病人无张力疝修补术后6-24h内即可下床活动（但还是建议术后5天内防止剧烈运动及咳嗽，伤口沙袋加压1-2天）。
在手术操作过程中的几点体会和注意事项：①严格无菌操作，如果补片一但感染，就成为异物，处置起来相当棘手，有可能将其取出导致手术失败。②彻底止血，止血不彻底易形成血肿诱发感染，导致手术失败。③网片应放置在：a.耻骨上；b.精索周围，以形成人工内环；c.向头侧放置在腹内斜肌（腱膜）浅面；d.外侧放置在腹外斜肌腱膜底下。④为了减少术后复发的危险，网片需足够大，建议用7.5×15cm标准平片，以覆盖腹股沟三角以外3-4cm的组织[4]。⑤补片植入时应紧贴腹横筋膜，中间不宜有提睾肌等组织，这样会愈合更牢固。⑥注意保护神经，误将神经缝入或结扎，则手术后可发生持续性疼痛。⑦仔细检查是否有多疝并存或双侧疝气。⑧手术禁忌症：手术野皮肤有感染病灶，成长期的兒童，绞窄性腹股沟疝的病人，均不宜行无张力修补。腹内压增高的病例（如腹水，尿潴留，严重的慢性咳嗽，习惯性便秘）或其他全身性严重疾病（如肺源性心脏病，心力衰竭），待病情控制后再考虑是否行无张力修补。
无张力疝修补术优点：由于采用人工合成材料无张力修补，即保持了正常解剖结构，又符合现代解剖、生理学基础。平片妥善缝合固定后，不但加强腹股沟管后壁，而且内环只容精索通过，从而杜绝了疝复发的解剖基础，符合疝外科手术原则。
综上所述，Lichtenˉstein无张力疝修补术，符合人体生理，价位较合理，手术操作不复杂，疗效好，并发症少，术后1周即可恢复一般体力活动，复发率低，值得推广应用，特别是在广大农村基层医院。
参考文献
[1][2] 张宗民 腹外疝 外科学（本科第7版）人民卫生出版社.主编吴在德，吴肇汉.2008：393-394.
[3] 腹股沟疝，股疝和腹壁切口疝手术治疗方案（草案）中国实用外科杂志，2001，21（10）.
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例行疝环充填式无张力疝修补术患者中, 年龄在60～77岁, 男性26例, 女性4例;斜疝26例, 直疝4例。伴随疾病包括高血压13例, 前列腺增生9例, 2型糖尿病6例, 习惯性便秘3例, 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 2例。
1.2 手术方法
采用局部或硬膜外麻醉的方法。无张力疝修补术和传统修补术均采用腹股沟斜疝切口, 游离精索后高位游离并还纳疝囊, 将网塞塞至内环口, 将充填物与内环周围的腹横筋膜用丝线固定4～6针。之后在精索后方置入修补网片, 在腹横筋膜表面之上平整地覆盖, 使精索正好通过网片预留的孔穴, 常规缝合切口各层, 手术完毕。
2 结果
经手术治疗所有患者痊愈出院。手术在40～50min之间完成, 平均住院在4～7d之间。本组未出现任何并发症, 分析原因在于严格掌握手术适应证, 手术操作熟练以及得到良好的围手术期护理, 说明治疗与护理之重要性。
3 护理措施
3.1 术前护理
护理评估:术前, 护士要全面评估患者的饮食营养情况, 看是否存在营养不良和低蛋白血症等营养性疾病;注意评估患者现有疾病的基本情况, 力争使患者在较好的状态下施行手术, 将手术并发症降低到最低程度甚或不出现。
心理护理:与年轻患者比较, 即将手术的老年患者往往表现为心里紧张、害怕手术的心态, 担心手术能否顺利完成, 能否危及自己的生命, 有较重的思想和心理负担。所以, 术前护士应针对患者的实际表现开展个体化的心理护理活动, 向患者耐心细致地解释疾病的病因和促使疾病发生的因素、为什么需要手术治疗及手术方法和手术中的注意事项, 使病患客观认识手术的结果, 达到解除患者的紧张情绪, 释放心理压力, 积极配合治疗和护理[2]之目的, 以最佳的心理状态对待、接受和迎接手术, 并坚信手术一定会获得成功。
腹内压增加因素的避免:对患有原发性高血压病、前列腺增生、糖尿病、习惯性便秘和COPD等伴随疾病者, 要做有关辅助检查, 并采取降低血压、控制感染、术前健康指导、戒酒戒烟、保持大便通畅、鼓励多饮水多吃富含纤维素丰富的食物等相应的治疗和护理措施。要了解患者的排尿情况, 如排尿困难应先对症治疗, 之后根据实际情况选择手术时机。
3.2 术中护理
严格执行无菌操作技术, 严格执行查对制度, 密切观察生命体征及其病情变化, 与手术医师密切配合, 以顺利完成手术。
3.3 术后护理
继续密切观察生命体征:按常规测体温、呼吸、脉搏和血压, 6～8h平稳后可停止。要观察男性患者阴囊是否出现水肿, 必要时将阴囊托起, 促进淋巴回流。必须保持切口清洁干燥, 以避免感染。
体位护理:该术式术后仅平卧6h即可, 麻醉效应过后无异常可下床活动, 这既可减轻术后出现的不舒感, 又可有效降低切口感染及术后肠粘连的出现机会, 有利于疾病的恢复。
切口护理:首先, 应注意观察切口是否有渗血及出血现象的发生, 如出现遵医嘱进行处理。术中渗血多的患者, 切口在术后用沙袋压迫阻止, 时间一般在12～24h, 及时更换辅料以保持切口干燥。同时, 为避免切口裂开, 应告知患者尽量避免做使腹压增加的动作打喷嚏、用力排便等。另外, 还应观察切口是否出现感染。
疼痛护理:为使患者的紧张情绪得以缓解, 并提高疼痛阈值, 术后应为患者创造安静的病房生活环境, 指导患者如何做深呼吸动作, 耐心讲解术后应该注意的问题。为减患者术后不适感, 消除因疼痛而出现的负性心理反应, 有条件者应使用自控镇痛泵, 停止使用时间一般为术后疼痛缓解。
避免腹内压增高的护理:应针对患者合并症的不同, 采取不同的护理措施。对高血压患者, 应服用降压药物, 将血压控制在适宜的范围。对前列腺增生患者, 加之麻醉效应, 术后出现排尿困难后热敷并轻柔按摩膀胱区, 必要时插导尿管, 减轻腹内压力。对COPD患者, 术后除使用抗菌药物外, 还应根据患者的表现采取适宜的对症治疗措施, 为减少咳嗽对手术区的冲击力, 要告知患者在明显咳嗽时如何用双手保护手术区。腹股沟疝复发的重要因素之一是术后便秘, 多数患者尤其是老年性习惯性便秘患者术后第一次排便较困难, 应早期给予通便药或开塞露等药物, 避免疾病复发。
3.4 出院时的健康教育
出院后应适当休息, 根据恢复情况逐渐增加运动量, 但3～6月内尽量避免进行重体力劳动或剧烈运动。在饮食方面, 应注意多摄入高膳食纤维食物, 以促进肠蠕动, 预防便秘发生。要积极治疗咳嗽、排尿困难、便秘及导致腹内压增高的疾病, 防止疾病复发。
4 护理体会
传统的疝缝合修补术后较无张力修补术有较大的张力, 愈合相对较差, 易撕裂[3];同时, 前者有较多的手术禁忌证和术后并发症, 较长的疼痛持续时间 (不适宜耐受力差的患者) , 较高的复发率, 可影响患者的身心健康。相反, 后者禁忌证少、适应证广, 对不能耐受椎管内麻醉者, 在局部麻醉下也能顺利完成手术;后者术后疼痛较轻, 术后6h即可下床活动 (前者3d) , 可显著降低因长期卧床引发的诸如便秘、尿潴留、褥疮、血栓性静脉炎等并发症。所以, 疝环充填式无张力修补术的优点表现在损伤小、恢复快、术式合理、操作简便、并发症少、复发率低等方面, 是较易接受的手术方式。
由于腹股沟疝的住院患者以老年人多, 这是因为该人群腹壁组织薄弱, 各种引起腹压增高的因素都可能致病。应该说, 无张力疝修补术的适应证扩大了, 与我国逐步步入老龄化的现实相符。这就要求护士在手术前后要依据患者的具体病情和循证护理的基本原则, 制定个体化的护理计划和措施, 积极处理好伴随的基础疾病, 努力创造条件使之符合手术适应证的要求, 配合医师实施手术并做好围术期护理工作, 这可降低并发症和复发的发生率, 使患者得到完全康复率。由于疝环充填式无张力疝修补术植入人工材料, 术后患者可能有一定的心理负担, 护士应注意加强心理护理工作, 减轻心理压力, 使其以积极的态度适应日常生活, 积极参与社会活动。
关键词：老年腹股沟疝,无张力修补术,围术期,临床护理
参考文献
[1]吴肇汉.无张力疝修补术-疝修补手术的新趋势[J].中国实用外科杂志, 2001, 21 (2) :65.
[2]王玲, 王伟智.术前访视在围手术期护理中的应用[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (4) :53-54.
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