进修ercp总结（精选4篇）
在南昌大学一附院内镜中心为期4个月的进修生活转眼已经结束,收获颇多，感觉时间过得真快。期间收获令我受益匪浅并将受益终身。来南昌大学一附院后，进入内镜中心学习ERCP及其相关诊疗技术，期间我严格遵守医院及内镜中心的各项规章制度，尊敬师长，团结进修同事，严格律己，关心患者的要求和痛苦。努力将理论知识结合实践经验，不断总结学习方法和临床经验，培养自己独立思考、独立解决问题的能力。以下几点是我进修期间感受最深也是收获最大的体会：
一、个人操作收获体会：
开展ERCP要求内镜医师能熟练操作十二指肠侧式镜，我们的体会是将十二指肠侧式镜调整大旋扭，上抬90度，侧式镜即成为直视镜，操作迎刃而解。其次进十二指肠后采用拉直法很快找到乳头，调整乳头位置、内镜与乳头距离、插管的方向和角度,插管前要仔细观察乳头开口,插管时需轻、快、准,如造影管与所要造影的胆管或胰管不形成夹角,只需轻轻插入造影管即可成功,胆管多向上、位于11,12点方向,胰管多呈水平,位于2,3点方向,胰管插管时只需插入数毫米即可显影,胆管插入时有时有落空感或轻松感,如只需了解胆管疾病,可将导管插深一些,这样即可避免造影剂外溢,又能避免造影剂返流入胰管而致的腹痛及化学性胰腺炎。切忌盲目乱插或用力插管,因用力不当会促使Oddis括约肌痉挛,使导管插入困难,甚至损伤乳头开口处粘膜,粘膜充血、水肿或少量出血,而使插管失败。从胆、胰管的解剖学来看80%以上有共同通道,但其共同通道的长短、与乳头开口的角度以及胆胰管汇合的角度各异,在实际操作中要完全做到选择性造影是有难度的,只有在实践中不断提高。常见的治疗性ERCP未成功的原因有:①胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功。结石超过20mm,大多须进行内镜下机械碎石治疗,小于10mm的结石,经EST切开后,可以经网石篮取石。碎石未成功的5例,直径都超过20mm。拉取结石时应避免使用暴力向外拉内镜，这样容易造成壶腹部撕裂损伤，应采用“插镜—右旋—向下”的联合动作使用方向与胆管的轴线方向一致，有利于结石的取出，取石顺序应遵循“先下后上、先小后大”的原则，避免一次套取过多的结石引起取石篮在乳头部 嵌顿。胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料胆道支架，经过3-6个月的引流，一般结石会有所缩小，再行碎石易成功，如一次取不净,可数次进行,取净为止。②放置金属支架,支架定位必须准确，释放前可略深一点，释放过程中可不断后拉调整。内引流管或鼻胆管要在明确胆总管狭窄的性质、程度后,再选择合适的器材和方法,耐心操作,不要强行通过狭窄管道,以免损伤胆管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰胆管造影术的安全度,减少并发症是开展治疗性ERCP成功的重要因素。
插管造影的技巧：对准开口，拉直窥镜至门齿60－70cm，视野在10－12点方位对准开口插管，如此反复多次不能对准开口，应将窥镜退回胃腔重新进入十二指肠予以调整。对不准开口的原因，常因镜身在胃腔内弯曲太多呈e型倒勾状。纠正的方法是，当镜身已进100－200cm才到达十二指肠窥见乳头时，向上弯曲镜端，小旋纽右弯曲钩住肠壁的一部分退镜，会使乳头和开口由远变近，由上变下，越退越清楚地去弯拉直法，重新对准开口插管，是选择性胆管造影的最好方位。
二、人性化的管理模式：
内镜中心的全体医护人员是一个在陈幼祥主任带领下的良好的协作团队，同事之间关系和谐融洽，即便刚来的进修医师进入团队之中也倍感温暖。陈主任最常说的一句话就是，进修医师不要把自己当外人，我们是把你们当自己人来对待。经常提醒刚来的进修医师注意无菌观念，对放射线的防护等细节，所以手术时手术医师、助手、手术护士、麻醉医师、放射医师及进修医师各司其职，而又互相协助，从手术前准备到手术后患者麻醉复苏井然有序，确保了最重要的手术质量和病人安全。
三、先进的设备及高水准的技术水平：
该内镜中心ERCP手术室内设备完善、配备非常合理。内镜、各种监护设备、吸引器、供氧设备放置合理，附件如导管、导丝、切开刀、取石篮、碎石器、取石气囊、鼻胆管、支架、活检钳等配备齐全，且放置于固定位置，使用起来得心应手。此外，更重要的是陈主任带领下的手术团队技术精湛，对于原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者、疑有各种胆道疾病如结石,肿瘤,硬化性胆管炎等诊断不明者、疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者、胰腺疾病:胰腺肿瘤,慢性胰腺炎,胰腺囊肿等情况均能完美的处理，尤其是对于防范术后并发症更有独到的水平。
四、严谨的工作作风：
对于新到的进修医生由老师带教，了解内镜中心的环境和各类物品的存放地点，掌握各个设备的使用和注意事项，与患者沟通的技巧和注意事项，严格无菌观念，通过手术演示、讲座等方式提高下级医师的技术水平。
一是拓宽了视野,更新了知识,弥补了自身的不足。自1997年参加工 作以来,十几年整天 忙于教学 事务工作,对业务过于熟悉但知识结构老化,缺乏挑战,容易失去目标。而且学习渠道多是靠自学、向身边的人学、通过媒体等间接地学。处理实际工作的基本能力未能上升到一定的理论高度。有些读得不深理解不透,让我切实 感到“本领 恐慌”、知识欠缺等 问题,这次到昆 明学习真可谓是一次学习的好机会。培训时给我们上课的几位老师,都是具有多年财务税收工作经 验的权威,经验丰富,专业水平很高,从理论到实践,从政策到实例,引经据典,显示出高超的教学水平。他们精心备课,悉心授课,并且能结合我国的税收工作实际进行深入浅出的讲解和阐述。大家普遍反映授课内容贴近实际,容易理解和接受,教学方法生动活泼,有效激发了我们的学习热情,对今后开展教学工作将有很好的促进作用。印象特别 深的是李 利威老师,才30来岁,已经是“三 师”专家,拥有注册会计师、注册税务师和律师三本证书,多次参加税法的修订。她讲的课生动活泼,让人如沐春风,听了以后豁然开朗。在讲税务会计时说: “当你是一名初级会计人员,会计是科学;当你是会计主管,会计是技术;当你成为高级会计者,会计是魔术。”
二是加深了知识层次,加强了理论深度。我是审计专业毕业的,参加工作后一直从事会计教学,很少接触到税收知识。税收是国家为了实现其职能,按照法律规定的标准,强制地、无偿地取得财政收入的一种手段,企业是国家税收的主要纳税主体,有依照法律纳税的义务。每个企业面临的各式各样的税收有十多种,如增值税、消费税、所得税等。因此,既懂会计又懂税法、税规的税务会计人员越来越受到企业和事业单位的重视和关注。培训中我们所学的知识是全方位的。学员可以更加系统地学习有关税务会计实务课程,区分税法与会计之间的重要差异,真正做到解决现代企业经营过程中的税务问题,有助于完善税务筹划功能,替企业降低税务风险。税收筹划知识综合性很强,学员必须精通会计、财务 管理、税法等 知识,才能做到游刃有余,应用自如。
三是结识了朋友,加深了友谊。在这半年培训中,我和来自全省各地的学员交流,开阔了视野,结识了朋友。在学习互动阶段,来自各行各业的学员都把实际工作中的问题向专家咨询,共性的问题都拿来同大家讨论,我从中学到了很多课本上学不到的知识,吸取了各个企业单位在纳税会计实务等方面有效的做法,为以后更好地开展教学工作打下了良好的基础。虽然在学习中具体实践活动少了些,但夯实了专业基础,整体素质进一 步提高,教学质量 得到改善。并且该培训中心还为我们学员建立了群体网,可以在网上交流和学习,只要你有实际工作的纳税问题,学员们都为你出谋划策,专家也给你提建议。特别是我们会 计老师,平时都是 纸上谈兵、理论教学,接触不到企业的实际问题,缺乏案例。通过这个平台,着实让我了解了很多企业中的税收问题,丰富了自己。
1 ERCP的并发症发生率
Perney等[1]报道了在173例行ERCP患者中,术后31例出现胰腺炎等情况,并发症发生率为18%。Lal等[2]总结210例行ERCP患者资料,指出ERCP的诊断及治疗成功率在93%,而并发症发生率为9.5%。胡良皞等[3]报道ERCP术后并发症发生率为7.88%,国外文献报道[4]ERCP术后并发症为1.3%~24.4%。尽管报道的各种并发症的发生率不同,仍可看出其并发症较为常见,有的甚至是相当严重的。
2 ERCP的并发症种类
常见ERCP的术后并发症分类如下:(1)ERCP术后急性胰腺炎;(2)急性化脓性胆管炎;(3)消化道出血;(4)肠穿孔;(5)败血症;(6)药物反应;(7)其他(包括心肺并发症、肝周脓肿、脾破裂等)。术后并发症发生率在诊断和治疗性ERCP中存在差异。诊断性ERCP包括行胆胰管双管显影、单纯胰管显影或单纯胆管显影;治疗性ERCP治疗包括十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy,EST)、十二指肠乳头球囊扩张术(Endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)、内镜下取石术、胰管括约肌切开术、经鼻胆管引流(Endoscopic nose biliary drainage,ENBD)、胆胰管支架置入等。大多数学者认为,治疗性ERCP急性胰腺炎的发生率高于诊断性ERCP,这主要与EST有关[5]。
3 ERCP各种并发症的发生原因、预防和治疗
3.1 ERCP术后急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)
PEP是指ERCP术后24h血淀粉酶升高超过正常上限的3倍以上,并出现临床胰腺炎表现。由于胰腺实质受损引起,在ERCP术后并发症中最为常见。文献报道急性胰腺炎发生率为1%~40%,以5%最多见[3],尽管为ERCP术后发生率最高并发症,但在急性胆源性胰腺炎发病时,却提倡应尽早行ERCP。Fiocca等[6]通过对比,研究了急性胆源性胰腺炎发生后24h内行ERCP和保守治疗72h后再行ERCP的结果,指出在急性胆源性胰腺炎发生24h内行ERCP效果更好。在急性胰腺炎早期行ERCP,通过解除Vater壶腹部梗阻,降低了胆道压力,使胰管压力大大降低,保证了胰管通畅,防止胰腺炎的进一步加重。围绕术后急性胰腺炎发生的危险因素,众多学者做了大量研究。Perney等[7]总结出,如内镜下行Oddi括约肌切开,女性患者如使用对胰腺有害药物,都会大大增加术后胰腺炎的发生率,可能的相对危险度在3.7。Masci等[8]对52个回顾性研究进行了Meta分析,在可能发生ERCP术后胰腺炎的14个危险因素中,5个属于患者自身的因素,9个与内镜操作技术直接相关。结果发现自身因素中Oddi括约肌功能失调的相对危险度为4.09,女性为2.23,术前胰腺炎为2.46;2个与内镜操作技术直接相关的危险因素被证实,Oddi括约肌切开为2.71,胰腺内注射为2.2。Mehta等[9]报道,年龄小于59岁,胰管钙化等均易发生术后胰腺炎。术后急性胰腺炎发生的原因目前明确的包括胰管本身的不通畅;造影剂的作用,注射压力过高,反复插管、注射等。根据Johnson等[10]报道,胰管显影1次者胰腺炎发病率为1.3%,5~7次增至9.7%,超过10次者高达19.5%。针对高危患者,术中尽量减少造影剂的用量,掌握正确的插管、切开方向,避免反复插管、注射,操作轻柔、切忌用暴力。术后放置鼻胆管引流,对于发生急性胆源性胰腺炎的患者,尤其无法耐受手术治疗的老年患者不失为一种好的治疗措施。术后48h内注意观察腹部体征、体温、检测血常规、血清淀粉酶、肝功能、血气分析等生化指标,以及早发现、早期治疗术后胰腺炎。如有血清淀粉酶明显升高,应常规禁食、补液、抑制胰酶活性、减少胰液分泌及相关对症支持治疗。目前药物减少胰腺炎发生率的相关报道层出不穷,Arvanitidis等[11]将372例患者随机分为Somatostatin组和安慰剂组,Somatostatin组仅有2例患者术后出现术后胰腺炎(1.7%),而安慰剂组则有12例(9.8%),提出生长抑素能有效预防术后胰腺炎。Masci等[12]在ERCP术前持续滴注加贝脂(非肽类蛋白酶抑制剂),发现总量500mg的加贝脂明显减少术后急性胰腺炎的发生。Murray等[13]所进行的临床药物试验(前瞻、随机、双盲)提出ERCP术后立即经直肠给予双氯芬酸能有效减少急性胰腺炎的发生。Moreto等[14]则报道硝酸甘油片能降低胰腺炎的发生率。
3.2 急性化脓性胆管炎
急性化脓性胆管炎也是ERCP术后常见的严重并发症。ERCP术后胆管炎发生率为0.9%~1.7%[15,16],术后菌血症的发生率为2.2%。牛应林等[17]报道,ERCP术后败血症的原因中恶性狭窄占67.7%,胆管结石占24.6%。归纳发生原因如下:(1)胆道慢性感染源的存在。原有慢性胆囊炎或近期有胆管炎发作者,由于高压推注造影剂,胆道内的屏障机制被破坏,细菌自微胆管、门静脉逆行进入血流;(2)导管消毒不严格或带入胃肠道细菌;(3)梗阻因素存在。胆道顽固性的梗阻,造影剂排出困难;胆管内结石多而未能取尽致引流不畅。所以急性化脓性胆管炎多见于阻塞性黄疸患者并发胆道感染时。这些患者一旦发病,往往起病急且死亡率高。故在ERCP术后数小时出现腹痛、寒战及黄疸,应高度警惕术后急性化脓性胆管炎的出现。要针对其起病原因进行预防。对于急性感染性胆道梗阻者,应在相应治疗后择期行ERCP检查。术前严格消毒,预防性使用抗生素,造影剂内加入庆大霉素等抗菌药物,插管操作力求轻柔,尽量减少造影剂用量。对术中不能取尽结石的患者放置鼻胆管引流,保持引流通畅,术后用抗生素3d。以上处理措施都能降低术后胆管炎的发生。由于急性化脓性胆管炎严重者可出现败血症、肝脓肿、休克,甚至多器官功能衰竭。如怀疑发生急性化脓性胆管炎,应积极抗感染、抗休克治疗。如保守治疗尚不能控制病情,则及早行外科手术。
3.3 消化道出血
出血在ERCP术后发生较少,但往往比较严重。出血常发生于EST后,但也有极少数是贲门黏膜撕裂所致。Lal等[2]分析210例病例后指出,ERCP术后并发出血的发生率为2.38%,且多数和内镜操作有因果关系。国内报道[15]出血发生率为2.0%~5.0%,大量出血约1.9%,死亡率0.1%。前瞻性研究发现[18],EST相关出血发生率为0.8%~2.0%。约50%的病例为延迟性出血,延迟时间可达1周或更长时间,但主要发生在术后24h左右。引起出血的原因较多:(1)解剖因素:胆总管下段及十二指肠乳头由胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉供血,该动脉主干距乳头较近,在此种情况下行乳头切开有可能损伤血管主干,导致较大量的出血;(2)技术因素:电流运用不合理、切速失控、切缘凝固不足等;(3)疾病因素:黄疸深、凝血功能差性胆管炎、高血压、糖尿病、抗凝和非甾体抗炎药物应用者;(4)机械因素:多次取石、机械碎石、结石排出和切缘焦痂过早脱落。严格掌握手术的禁忌证,提高操作技能,术前了解凝血功能,术中谨慎止血,可能将术后出血减少到最低限度。术后严密观察生命体征,做到早期发现、尽早治疗。如发生消化道大出血,即予冰盐水洗胃、口服凝血酶、抑制胃酸分泌及内镜直视下注射硬化剂等止血。
3.4 穿孔
ERCP术后穿孔的原因与内镜操作不良直接相关,目前多见于行括约肌切开的患者。其发生率约1%[19]。Enns等[20]报道9314例ERCP结果发生穿孔33例(0.3%),其中EST穿孔13例,金属探头损伤致穿孔12例,胆道狭窄穿孔2例。Wu等[21]对6620例行ERCP的患者进行回顾性分析,发生穿孔30例(0.45%),术中导丝致穿孔7例,壶腹部穿孔11例,十二指肠穿孔3例,食管穿孔1例,毕Ⅱ式胃切除术后穿孔1例,穿孔部位不明确7例。在这些穿孔中,导丝穿孔的死亡率较低,而壶腹部及十二指肠穿孔的死亡率较高。穿孔的发生有以下原因:(1)进内镜时造成,在内镜通过屈氏韧带时因肠道角度较锐,镜身容易将肠壁顶破;(2)乳头切开范围过大、过深或方向偏离而导致穿孔;(3)插管或导丝穿透肠壁,该情况穿孔较小;(4)因放置的支架脱出乳头过长而顶到对侧将肠壁磨穿,这种情况少见。对于前两种情况应立即采取外科手术治疗,后两种情况可以通过禁食、胃肠减压、抗感染等处理痊愈。由于诊断水平的提高,ERCP术后的肠穿孔一般都能及早发现,多数穿孔患者经禁食、胃肠减压等非手术治疗可以治愈。部分患者病情重,出现弥漫性腹膜炎、休克等,则应及早手术治疗。
3.5 其他
除PEP、出血、胆管炎、穿孔等并发症外,还有心肺意外、肝脓肿及远期并发症胆管结石复发等。Deist等[22]曾报道1例52岁女性患者在ERCP术后出现脾破裂。肝脓肿多是由于EST术后继发的胆管炎,化脓性胆汁反流可能导致细菌性肝脓肿且常为多发性,抗生素治疗有效[23]。张大真等[24]报道,通过术中和术后心电监护及血氧饱和度测定,发现有约1/3的受检者出现房性早搏、室性早搏、心房颤动等心律失常和心肌缺血改变,且多伴发低氧血症。低氧血症除了与操作者的经验、内镜粗细、检查时间有关外,还与患者的个体情况有关,如年龄≥65岁、肥胖(体重指数≥28)、贫血(Hb≤100g/L)、紧张性呼吸等。随着EST应用于大量患者,其远期并发症已引起重视,如结石复发、降段胆管炎、胆囊炎及乳头再狭窄等。定期行B超等无创性检查有助于预防远期并发症发生。
关键词：内镜逆行胰胆管造影术,早期并发症,防治措施
内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 在我国已经有30多年的临床实践了, 已成为诊治肝胆胰疾病的不可缺少的重要手段。由于ERCP是有创性技术, 其并发症还是难以杜绝的。本文对本院近5年来共计426例ERCP患者的临床资料进行总结和分析, 探讨ERCP术后早期并发症发生原因和防治方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月~2013年12月期间在本院住院的426例ERCP患者。其中男236例, 女190例, 年龄20~78岁。主要临床表现为腹痛、黄疸、发热等。
1.2 方法
选择适合ERCP诊疗的患者, 由操作技术较好的同一组团队 (医生、护士和其他医务人员) 一同来操作。ERCP术后常规禁食、抗感染、抗生素等治疗。并观察有无腹痛、发热、呕血、黑便以及腹部阳性体征等。
1.3 并发症的诊断标准
(1) 急性胰腺炎:ERCP术后2~24 h血淀粉酶高于正常的45倍, 并伴中上腹部疼痛, 恶心呕吐, 则可诊断为急性胰腺炎; (2) 急性胆管炎:发热、畏寒、腹痛、黄疸、血清转氨酶升高或术后48 h血培养阳性; (3) 穿孔:腹痛、腹胀、腹膜刺激症阳性, 腹部平片或CT可见膈下游离气体方可考虑。 (4) 消化道出血:术后24 h内或数天、数周内发生的出血;血红蛋白下降209/L, 为消化道大出血[1]。
2 结果
本研究中426例ERCP术后患者, 发生并发症共40例 (9.39%) , 其中急性胰腺炎36例 (8.45%) , 急性胆管炎1例 (0.23%) , 上消化道出血2例 (0.47%) , 十二指肠穿孔1例 (0.23%) 。胰腺炎、消化道出血经内科保守治疗后好转, 1例急性胆管炎患者发展为败血症而死亡, 1例十二指肠穿孔转外科手术治愈。具体并发症及处理方式见表1, 表2。
3 讨论
3.1 ERCP急性胰腺炎的发生
急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症, 发生率0.39%[2], 目前认为发生的原因与以下相关因素有关:研究表明年龄及SOD是ERCP术后最易发生胰腺炎的因素, 可能是ERCP可使原本胰液排出障碍而变得更为不畅;所诱发的急性胰腺炎术中反复多次的插管和胰管多次的造影:使胰管的压力过高损害了胰管和腺泡上皮细胞, 引发胰腺炎[3,4]。本研究中术后急性胰腺发生率为36例, 占8.45%。患者发生的原因可能为术中结石未完全清除, 胰液引流不畅从而引起的并发症。预防要从患者本身因素及技术因素着手:术前要认真判断患者的基本情况, 结合患者的自身基础条件及术中的操作复杂情况等来判断手术方式, 术中避免反复多次的插管, 术后须严密的观察病情, 尽早发现病情变化, 积极治疗各种并发症, 减轻患者的痛苦等。
3.2穿孔的发生
穿孔可因在操作时内镜损伤肠壁、胆管扩张术、取石等过程中导致的胆总管穿孔等。ERCP穿孔发生率为0.3%~0.6%[5]。在本研究中的穿孔率为0.23%, 是发生在拉镜过程中发现视野在腹腔, 经外科手术后治愈。预防措施[6]: (1) 行EST时必须要保证视野的清晰度, 操作者的刀要沿正确方向的走形进行切开, 切口的长度不能超过冠状带; (2) 术前详细了解病情, 在操作过程采取灵活操作; (3) 在操作中术者要注意手法保持动作轻柔, 一旦疑似有穿孔要立即行腹部平片或CT检查。一般情况下采取保守治疗, 必要时转外科治疗。
3.3 胆道感染发生
胆道感染也是ERCP术后常见严重并发症, 其发生率为0.9%~1.7%[7], 考虑与以下因素相关: (1) 胆道有固定的原发病灶存在:原有胆囊炎及胆管炎发作的患者, 在做ERCP时胆道内的屏障机制被破坏, 细菌逆行进入血流; (2) 导管消毒不严带入胃肠道的细菌; (3) 梗阻因素未解除:胆管结石未取尽, 胆汁引流不畅等。本研究中胆管炎的发生率为0.23%, 该患者为胆管癌术后胆管下段梗阻的患者, 术中行ENBD术后胆管引流不畅, 最终发展为败血症而死亡。所以针对近期有胆道感染的患者, 术前予抗感染治疗, 待病情稳定后行ERCP术。术前应用消毒液、生理盐水顺序冲洗导管腔和活检孔, 严格消毒ERCP器械。术后须严密观察患者的临床表现, 以及鼻胆管通畅程度, 极早采取有效措施避免病情恶化, 导致不良后果。
3.4 消化道大出血
文献报道ERCP术后消化道出血发生率为2%~5%, 大出血发生率为1.9%, 死亡率为0.1%[8]。引起出血原因与以下因素相关: (1) 操作者的熟练程度:操作者在行EST时切的速度太快电凝不足、止血不全面是大出血的直接原因; (2) 患者自身疾病因素:患者本身患有高血压、血小板减少、凝血功能差, 术前因某种疾病必须要进行抗凝药物治疗等, 这些也都是大出血的高危因素。一旦发生出血, 一般情况下首选内镜和内科保守治疗一般可治愈, 必要时行外科手术治疗。本研究中出血发生率为0.47%, 发生在手术后第1天, 出血程度为中度, 考虑为术中止血不是很彻底而引起的渗血。预防措施: (1) 凝血功能障碍患者术前必须做好输血及对症治疗的准备; (2) 术后禁食, 并进行补液、止血、必要时输血等常规治疗, 严密的观察生命体征。一旦发生出血, 首先行内镜下止血, 若内镜止血失败, 可立即行外科手术治疗。
综上所述, 多因素分析表明患者本身的高危因素和操作技术一样重要。
参考文献
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