普外科临床教学教案（精选8篇）
患者，女性，69岁，间断性右上腹痛2年，加重20小时入院。患者于2年前饭后和夜间发生右上腹痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。疼痛无放散，无发热和黄疸。在外院B超提示胆囊结石，采用保守治疗好转。入院前半年，右上腹痛频繁发作，伴有恶心呕吐，发热，体温最高38.0oC。每次发作持续数小时，均不伴黄疸，采用保守治疗好转。患者于入院前20小时又出现持续性右上腹痛，大汗淋漓，伴有恶心呕吐和发热，体温最高39oC，大小便尚正常。既往有高血压病史30年，间断服药，血压最高200/100mmHg, 患者86年患脑血栓，94年患脑出血。右侧肢体偏瘫，语言功能障碍。患冠心病十年，每年均有数次心绞痛发作，入院前检查发现血糖升高9.0mmol/L。
入院查体：T：38.50C, P:104次/分，R：22次/分，BP：153/86mmHg。患者神智清楚，言语不清，全身皮肤无黄染，巩膜可疑黄染。心肺阴性。全腹平坦，未见肠形和蠕动波。右侧腹部压痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋），右上腹高度肌紧张（＋）。移动性浊音（－），肠鸣音正常。辅助检查：血WBC：17200/UL, Hb:12.7g/dl, Neut: 89.1%, ALT: 13U/L, TBil:45.5mmol/L, ALP 50U/L, Glu:9.0mmol/L.ALB:28g/L 尿：尿胆原（），尿胆红素（－）。ECG正常，TnT(-).胸片：心胸比例>0.6。右侧膈肌抬高。BUS:胆囊7.2×3.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个强回声，最大2.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。CBD直径：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。胰腺和脾脏未见异常。
诊断治疗经过：
入院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石
急性右上腹腹膜炎
急性胆管炎？ 脑出血，脑血栓后遗症 冠心病
血糖升高待查，应急状态？糖尿病？
营养不良，低蛋白血症。
入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP，P，ECG和SPo2监测，充分向家属说明手术风险，联系好SICU的床位，进行手术探查：腹腔内可见脓性浑浊黄色渗出液，量约200ml，主要位于右侧肝膈间隙和右上腹部，肝膈之间可见较多脓苔。右上腹部炎性包块，为充血水肿的胆囊与胃窦紧密粘连而被大网膜包裹形成。胆囊底部坏疽穿孔，破入胃窦形成内瘘。胆囊腔内多发结石，最大2厘米，其余为0.5~0.8厘米的胆固醇结石，胆总管外径约1.2cm。胆总管炎症不重，仅浆膜充血，切开胆总管用胆道镜探查，左右肝管及胆总管通畅，未见结石，取石网可顺利通过乳头。在胆总管内放入T管，进行胆道造影。胆道系统未见异常。术后一周内病人恢复顺利。病例分析：
1． 结合本病例，说明急性结石性胆囊炎的发作诱因：
急性结石性胆囊炎往往在胆囊结石阻塞胆囊管时容易诱发。通常情况下，饱餐后，胆囊在CCK作用下收缩，促使较小的胆囊结石被挤入胆囊颈部或胆囊管而诱发急性胆囊炎。在夜间，病人平卧位时，胆囊结石容易移行到胆囊颈部或胆囊管，造成胆囊管的阻塞而诱发急性胆囊炎。该病人的急性胆囊炎发作为餐后和夜间符合此规律。因为上腹部疼痛的鉴别诊断有时是很复杂的，掌握急性胆囊炎的诱发因素有助于鉴别诊断。
2． 结合本例的临床资料，说明急性胆囊炎的病理变化。此例患者在术中探查证实为急性坏疽行胆囊炎伴穿孔，胆囊底部和胃窦内瘘形成，请问病人的哪些临床表现提示上述病变。
急性结石性胆囊炎的病理类型有（1）单纯性胆囊炎 当胆囊管梗阻未及时解除，胆囊的张力增高，压力升高，可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。（2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。（3）坏疽性胆囊炎：胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。（4）胆囊穿孔在（3）的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常其发生率约6～12％，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难。
患者在病史上有反反复复发作的胆囊炎病史，此次发作20小时体温最高39oC，入院查体，右侧腹部压痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋），右上腹高度肌紧张。血WBC：17200/UL, Neut: 89.1%。胸片：右侧膈肌抬高。BUS:胆囊7.2×3.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个强回声，最大2.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。分析这些临床表现，患者绝非单纯性胆囊炎，至少是急性化脓性胆囊炎，特别是胸片提示右侧膈肌抬高往往提示膈下有严重的感染，不能拿急性单纯性胆囊炎或急性化脓性胆囊炎来解释。穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染等。另外，B超发现肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。这是胆囊形成内瘘的主要线索，此外，有动脉硬化和糖尿病的病人容易引起胆囊穿孔。而此病人既往有高血压病史30年，冠心病十年，胸片：心胸比例>0.6。并患脑血栓，脑出血。入院前检查发现血糖升高9.0mmol/L。这些都让临床医师警惕病人胆囊穿孔。3． 手术前的治疗方针是什么？为什么制定这样的治疗方针？
病人的病情很重（1）急性胆囊炎，右上腹腹膜炎诊断明确，怀疑胆囊穿孔，内瘘形成，（2）患者有腹痛，黄疸，发热，急性胆管炎不除外。（3）患者的一般情况差，患冠心病，高血压，脑血管病，手术风险很大，很可能在手术和麻醉的打击下出现上述的疾病加重，雪上加霜。因此手术前的治疗方针是采用对病人打击最小，最能控制腹膜炎和胆囊炎和内瘘以及胆管炎（如果有）的方法。在处理急性胆囊炎时，如果病人一般情况比较差，如手术前有严重的心肺疾病，或手术中出现循环不稳，血压下降等情况时，可以采用胆囊造瘘术来控制急性胆囊炎，二期进行胆囊切除或胆囊粘膜灭活术，并不强求一期切除胆囊，控制炎症应为主要目的。当然手术中病人病情平稳，Calot三角解剖关系尚好，要力争切除胆囊，因为二期胆囊切除增加了病人的痛苦和费用，胆囊粘膜灭活是不得已而为之，胆囊粘膜灭活治疗持续较长。
目前介入治疗较开腹手术简单，是微创治疗，该病人是否能用介入治疗？
病人不仅存在腹膜炎和胆囊炎，而且病情复杂，怀疑内瘘和胆管炎，所以很难通过简单的穿刺置管引流来达到控制这些病情的目的。而且这些介入方法置入的引流管内径往往较细，引流效果不满意。如果一味地追求微创和介入，就会造成延误时机加重病人病情。在此情况下，尽管手术风险较大，只有开腹手术是较可靠的选择。
4． 结合此病人说明胆总管切开探查的指征。
胆总管探查的指征是：①有梗阻性黄疸病史；②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁增厚者；③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；⑥肝胆管结石；⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。10 BUS、CT、MRCP等影像学检查有阳性发现。
此病人手术前有腹痛，发热，和黄疸，不能除外急性胆管炎，B超：左肝内胆管积气。胆总管直径：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。手术中发现胆总管增宽，这些都强烈提示探查胆总管。但是病人的胆总管探查结果仅为尿胆原（），尿胆红素（－），血ALP不升高。一般认为，胆道梗阻，ALP100％要升高。这些是胆管炎所不能解释的。（血急诊肝功无D-Bil）。结合手术探查我们可以理解这些现象。病人的诊断为胆囊炎，胆囊穿孔，就可以使得胆红素升高。病人的病史上有反反复复胆囊炎发作，胆囊的功能可能已经丧失，胆总管轻度扩张以代偿胆囊的功能。胆囊炎发作时Oddi括约肌痉挛，胆总管可以被动扩张。
5． 胆道探查的方式有哪些？此病例为什么采用切开探查？
（1）胆道切开探查，用胆道探子，取石器械，导尿管探查。如果能结合
术中胆道镜效果更佳，使用胆道镜可以降低胆道残余结石的发生率，防止金属探条对胆道的损伤。缺点是受胆道镜镜身直径的影响，不能探查胆道分级较高的胆管。（2）经胆囊管的胆道造影可以用来探查胆道。特别是在胆囊切除术中,胆囊多发小结石既往有黄疸、胰腺炎或胆囊多发小结石不合并黄疸,但术中见胆总管轻度扩张(1.0～1.5cm)病例,是否进行胆总管探查,临床有时难以决定.胆总管相对探查指征病例不探查,可能遗漏结石;阴性探查增加了患者的住院时间和住院费用,而且易发生胆道狭窄及其它并发症.对胆总管相对探查指征病例行术中胆道造影,可以避免不必要的切开胆道探查。缺点是在怀疑急性胆管炎时，胆道造影是禁忌症，因为胆道造影可以使胆道压力升高，毒素逆流入血，加重病人的全身反应，甚至危及生命。本病例怀疑胆管炎，未敢贸然使用胆道造影。
6． 从手术前的临床表现看，病人有发热、腹痛和黄疸，血胆红素升高，不能除外急性胆管炎。而从手术探查的结果来看，胆管的炎症并不重，是继发于胆囊的炎症。那么如何解释病人的血胆红素升高呢？在急性胆囊炎病人血胆红素升高有以下几种可能（1）胆红素通过受损的胆囊粘膜进入血液循环。（2）胆囊穿孔造成胆汁性腹膜炎，胆红素被吸收入血。（3）胆囊炎症引起Oddi括约肌痉挛。（4）急性胆囊炎合并Mirriz综合症。从病人的探查结果和尿液检查：尿胆原（），尿胆红素（－）来看，（1），（2）的可能性大。
7． 病人在手术后一周，在翻身时不慎牵拉T管。病人没有明显腹痛，但是T管周围有血性渗出。查体：T：37.10C, 全腹软，右上腹局限压痛，无肌紧张和反跳痛。肠鸣音正常。腹腔引流管里有10－20ml胆汁样液。问：目前病人如何处理？
由于病人有明显的牵拉T管的过程，T管周围有血性渗出，右上腹压痛，腹腔引流管里有胆汁样液，所以考虑T管从胆总管里脱出。如何处理？在正常情况下，T管周围的窦道需要2周才能形成，当然还应考虑病人的年龄，营养状态等因素。窦道形成后拔出T管，才不至于造成胆汁性腹膜炎。此病人手术后一周，窦道尚未形成，所以要积极处理。经胆道造影显示T管已经从胆总管里脱出，造影剂流到右上腹腹腔里。病人是否需要手术治疗放置T管？这主要取决于胆漏是否局限。如果胆漏不局限，病人体温升高，全腹腹膜炎明显，要考虑再次开腹手术。目前病人体温不高，查体右上腹局限性压痛，无肌紧张。说明胆漏局限。所以我们请介入科在透视下经T管向胆管里插入导丝，然后拔出T管，顺导丝将引流管放入胆管里，引流出胆汁，避免了开腹手术。但是仍要仔细观察病人的一般情况和腹部体征，因为通过介入手段置入的引流管可能与胆管壁间仍存在间隙，如果胆漏加重，仍然要手术治疗。经过几天观察，病人体温不高，右上腹部压痛减轻，腹腔引流管里胆汁量减少，说明胆漏局限。
Mirriz综合症，急性化脓性梗阻性胆管炎
患者，女性，71岁，反复右上腹痛10年，加重伴高热黄疸20小时入院。患者于10年前无诱因出现反反复复的右上腹疼痛，疼痛为顿痛，向右侧肩背部放射。伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无发热黄疸。在其它医院诊断为慢性胆囊炎，胆囊结石，患者拒绝手术治疗。患者于入院前20小时，无明显诱因再次出现右上腹痛，为持续性疼痛，向后背正中放射，伴有恶心呕吐，同时伴寒战，高热体温最高达到390C，同时出现皮肤巩膜黄染。尿色变黄。发病以来未解大便。入院查体：T：39.50C，P：120次/分，R:20次/分，BP：90/60mmHg。病人神智淡漠，皮肤巩膜黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，心肺阴性。腹部平坦，未见肠形和蠕动波，上腹部明显的压痛，伴有肌紧张，右上腹部最重。Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。化验检查：血WBC：22000/ul, Neut:90.3%, HB: 12.3%, PLT:15万/ul，ALT：179U/L, AST:150U/L, TBil:98umol/L, DBil: 66umol/L, ALP:407U/L.AMY:34U/L。尿:尿胆原（），尿胆红素（++）。ECG正常，TnT(-).胸片心肺未见异常。BUS:胆囊10.2×4.5厘米，壁增厚，约0.5厘米，腔内见多个强回声，最大1.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝内胆管轻度扩张。胆总管直径：1.8厘米, 胆总管远端可见两个0.5厘米大小的强回声。胰腺和脾脏未见异常。诊断治疗经过：
入院诊断：急性化脓性梗阻性胆管炎，休克前期
胆总管结石，急性胆囊炎，胆囊结石
入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP，P，ECG和SPo2监测。同时进行手术前准备，随后进行手术探查：胆囊12×4.5厘米，充血水肿，Calot三角解剖关系不清，胆囊颈部与胆总管紧密粘连，胆总管直径2.0厘米，管壁充血明显。穿刺出脓性的胆汁，切开胆总管，壁增厚，约0.5厘米，质硬，切取少量送冰冻，报告为：炎性病变，未见肿瘤细胞。于胆总管下段内取出4枚结石，直径0.4-1.5厘米。左右肝管未及结石，胆总管下段未取出结石，12－14号导尿管和金属探条未能通过Oddi括约肌。胆道镜探查: 左右肝管未见异常, 胆总管无结石, 取石网可以通过Oddi括约肌, 胆囊颈部与胆总管之间形成瘘，直径大约1。0厘米。劈开胆囊，取出结石数枚，0.8~1.5厘米，与胆总管内的结石相似。将胆囊的游离部分切除，残余的粘膜面电烧灭活，将胆囊与胆总管内瘘口缝合关闭。胆总管内置入20号T管引流。术后一周内病人恢复顺利。病例分析： 1． 本病例诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）即重症急性胆管炎，AOSC有什么临床特点，其诊断标准是什么。
本病起病急剧,突发性剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛,继则寒战及弛张高热,伴恶心,呕吐.多数病人出现轻重不等的黄疸.半数病人很快出现淡漠,烦躁,谵语,昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现.体检可发现剑突下及右上腹部明显压痛及腹肌紧张,有肝区叩痛,有时可扪及肿大的胆囊及肝脏.白细胞升高,中性粒细胞左移,可出现中毒颗粒。急性胆管炎的主要症状是：①腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热：体温高达40～41℃。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。③黄疸：乃因结石梗阻、胆道内压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦，胆红素在血中滞留的结果。一般在发病后12～24小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病1～2天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为复科氏（Charcot)三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，很快恶化，中毒症状进一步加重，血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨（Reynolds)氏五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或谓重症急性胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治疗不及时，可在1～2天内，甚至数小时内因循环衰竭而死亡。1983年全国胆道外科座谈会制定的AOSC诊断标准为: 出现休克(休克<70mg)或下列二项以上者,即可诊断为本病:
1.精神症状.2.脉搏>120次/分.3.白细胞>20 x109/L
4.体温>39度或<36度
5.胆汁为脓性伴有胆管内有明显增高.6.血培养阳性.2． 肝内外胆管炎的鉴别诊断
肝内胆管梗阻的重症胆管炎病人往往多是由于肝内、外胆管结石而行胆道手术残留肝内胆管结石和狭窄引起,有一次或多次胆道手术史,病情复杂,如肝外胆管无结石且不扩张,增加了手术难度。肝内胆管炎同样可出现上述三联征等急性胆管炎表现，其腹痛特点为上腹持续胀痛，可放散至右肩背部，亦可放散至剑突下、下胸部，急性期胸背部有持续剧烈疼痛者，多有肝内胆管结石；一侧肝内胆管结石、阻塞者，可无黄疸或轻度黄疸，双侧肝内大胆管阻塞时，同样出现夏科氏三联征及ACST。B超，CT和MRCP均能帮助进行鉴别诊断。肝内型ACST 虽有同样的危险性,但临床上往往没有典型的三联症。肝内胆管梗阻的ACST 腹痛较轻,梗阻部位越高越不明显甚至无痛。一侧肝内胆管梗阻, 健侧胆管可代偿性排胆而不出现黄疸,腹部多无明显压痛及腹膜刺激征,容易误诊或对其的严重性认识不足,未采取积极有效的措施而延误治疗时机。所以没有黄疸的肝内胆管结石病人同样要警惕ACST 的发生,密切注意病人神志、血压、体温等变化,以免延误诊断和治疗时机。
3．正如在本例探查过程中AOSC往往合并急性胆囊炎，处理顺序如何？
重症胆管炎是外科最常见的危重症之一,在胆道梗阻、感染及胆道高压的基础上,肝网状内皮系统功能破坏,致大量细菌及内毒素从肝窦入血,引起机体的炎症反应,释放多种炎症介质,造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭,有较高的死亡率。胆管内压力增高在ACST 的发展中起着极其重要的作用,实验证明当胆管内压> 219 kPa 时,细菌及其毒素即可反流入血而出现临床感染症候。我们在急性重症胆管炎的手术中也发现胆道减压后病人的血压很快回升,所以对急性重症胆管炎胆道减压是一种非常重要的治疗措施。故本病例先切开胆道进行减压。
对肝内胆管结石的外科治疗,应尽可能做到除去病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅胆流和防止胆道感染的原则。胆总管切开只能解除胆管远端梗阻,并不能满足对高位胆管梗阻的治疗要求,要解除肝内胆管梗阻还应探查左右肝管,将结石取出,将引流管置于狭窄以上扩张、积脓的肝管内。ACST 病情危重,手术应力求简单、有效。
4．AOSC的辅助治疗措施
抗生素选择需注意ACST 胆道梗阻和肝功损害严重影响抗菌药物的胆道排泄和胆汁中的浓度,应选择有效、胆道浓度高的抗生素,并联合用药。要积极抗休克,维持水、电解质、酸碱平衡及内环境稳定,保护脏器功能。早期短时大剂量使用皮质激素仍不失为ACST 的有效辅助治疗。
5．关于应用PTCD、EST和ENBD微创治疗AOSC的讨论。
对于老年病人常伴心血管、肺及脑等重要脏器疾病,并可引起肝肾功能损害,导致急性肾功能衰竭或凝血机能障碍,使手术的危险性明显增加。肝内型 AOSC 胆管梗阻病变主要位于肝内,且常有胆管手术史,肝门区广泛黏连,在危重症情况下急诊手术难度较大、耗时长,对梗阻性病变常无法一次性彻底解 决。由于病人对麻醉、手术的耐受性差,急诊手术风险大,术后病死率高达20 %～40 % ,且术后并发症多,对有严重合并症的老年患者,其术后死亡率更高。为挽救病人生命,可先行PTCD ,待其临床症状缓解,病情稳定后,再择期手术治疗,为手术创造有利条件,从而提高手术成功率,降低手术风险。使病人渡过高危期,有条件
行择期手术,提高了成功率,降低了死亡率。因此,急诊PTCD 治疗老年AOSC 是一种安全有效的方法。由于PTCD 只是一种应急的引流手段,但不能彻底解除胆管梗阻。经过治疗,病情稳定后应在PTCD 术后7～10 d内手术治疗,以彻底解除
胆管梗阻。AOSC(肝内型)病人中行PTCD 术,要注意如合并坏疽性胆管炎、胆道穿孔、弥漫性腹膜炎,腹腔穿刺抽出胆汁性腹水,则不宜行PTCD 术;(4)虽然PTCD 是一低损伤性减压措施,在B 超定位下,配合细针穿刺,操作相对简单,安全性高,但仍需积极预防并发症,并做好手术探查准备。主要并发症有腹腔出血、引流管脱落和堵塞。如有严重的腹腔出血, 应迅速进行手术。
EST和ENBD是解决肝外型AOSC较好的方法，但对于复杂的肝外胆道梗阻同PTCD一样，只是一种应急的引流手段,但不能彻底解除胆管梗阻。能迅速有效起到减压引流的作用,达到治疗目的。鼻胆管可留置几天或几周,用于引流、胆道灌洗及择期胆管造影,经鼻胆管胆道造影可了解病变的性质、范围和部位,帮助确定治疗方案,在病人平稳渡过危重期后,得到确定诊断再择期手术,增加手术彻底性。我们的研究表明处理原发性肝内胆管结石必须彻底处理胆道上游的病变。EST不能降低原发性肝内胆管结石病的胆管炎和ACST的发生率，而且造成病人医疗费用增加。原发性肝内胆管结石禁忌行EST治疗。
5．本例诊为Mirrizi综合症，什么是Mirrizi综合症？
即胆囊结石的病例，因结石位于胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿外压肝总管引起黄疸，称之为Mirrizi综合症。其发病机理：一般认为形成Mirrizi综合征有以下几个条件：（1）胆囊管比较长且与胆总管并行一
段；（2）胆囊管或胆囊颈部有嵌顿的结石；（3）嵌顿结石压迫胆管；（4）胆囊三角有炎症。胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成。6．Mirrizi综合症的分型
关键词：普外科,临床教学,教学质量
0引言
普外科临床教学不仅要注重对医学生基本医学知识、医学技能、医学实践的培养,还应包括医患关系处理、医患沟通交流的能力,此外还要注重临床思维能力的培养。普外科临床教学对医学生的培养是多方位、多层次的,普外科临床教学不仅涉及到教学的主客体,还包括教学内容、医患沟通等方面,其最终目标是培养合格的、医疗体系真实需求的医生。因此为全面提升普外科临床教学质量,培养更高水平的普外科学生,必须从现阶段普外科临床教学存在的主要问题入手分析,然后针对性地提出改善建议。
1普外科临床教学存在的问题及特点
1.1普外科临床教师的教学与工作双重任务过重
在医学院校的普外科临床教学中,临床带教老师不仅要承担普外科教学任务,同时还要承担着医生的责任,并且多数普外科临床带教老师是医院科室的骨干,他们不仅肩负大量的临床工作,还要抽出足够的时间来完成教学任务。在高强度、快节奏的双重工作下,普外科临床带教老师往往会降低教学要求,在教学上投入的精力有限,进而影响了普外科临床教学的质量。由于医院工作的紧迫感与压力,使得不同的普外科临床教师教学方法缺乏规范化,教学责任感和职业认同感不平衡,进而造成普外科临床教学质量存在较大差距。此外,随着近些年来医学院校的扩招,学生数量不断增多,但专业教师队伍建设的发展并不对等,这也加大了普外科临床带教老师的工作量,进而严重影响了普外科临床教学质量。
1.2普外科学生临床学习及职业规划缺乏理念
普外科临床教学是临床专业学生学习的重要环节,具有实践性强、操作性强、理论联系实际性强等特点,要求学生在普外科临床学习中不但要学习普外科的基础知识与操作技能,还要参与实习、值班、手术以及换药、导尿等基础的临床操作,此外还需要学习与锻炼书写病例、整理病案等。这些日常的临床实践都会加大学生的学习与工作量,很容易造成他们学习与实践之间的失衡,进而导致基础知识学习的时间不足。另外,有部分学生对于未来的职业认知与规划不明晰,不清楚到底该就业还是考研,这就使得他们需要拿出更多的精力作两手准备,占用大量的精力,严重影响了他们的学习积极性和主动性。
1.3普外科临床教学内容丰富而分散,缺乏逻辑关联性
从目前的医学院校普外科临床教学内容来看,普外科作为外科的基础学科,不但包括普外科疾病各论等方面的内容,而且还包括外科营养、无菌术、外科感染、围手术期管理以及社会学、心理学等多方面的内容,这些庞大丰富的内容使得本来时间有限的学生更加无法合理分配时间与精力,过多的理论内容、实践内容以及其他学科内容造成教学时间过于紧凑,影响了普外科临床教学的质量。此外,在目前的普外科临床教学中,不同疾病之间的教学内容缺乏逻辑联系, 教学内容较为分散,不易掌握,并且提供给学生的临床实习机会中,跨学科或跨专业的机会较少,这使得普外科学生大大减少了其他亚专业疾病接触的机会, 影响了最终的普外科临床教学质量。
1.4不良环境影响下的医患关系紧张给普外科学生的临床学习造成影响
在一段时期内,由于紧张的医患关系以及人们医疗保护意识的提高,越来越少的病患者对实习医生存在较高的认同感,不愿意作为“病源”给普外科实习生提供临床教学帮助,从心理上存在抵触情绪。此外, 医学院校的扩招使得普外科临床学生越来越多,使得同一患者需要接受多轮次的实习生临床实习,影响了患者的治疗康复,从而排斥甚至拒绝作为临床教学的病例。这最终会导致普外科临床实习生缺乏足够的实践机会,无法达到理论联系实际的锻炼效果,进而影响了普外科临床教学的质量。
2提高普外科临床教学质量的若干建议
2.1从教师方面提高普外科临床教师团队的教学素质
普外科临床教师基本上要兼顾临床教学、临床工作、科研等三项任务,这就要求他们必须具备较高的素质来同时兼顾这三项任务。为提高普外科临床教师的教学素养,可令学校设置专门的备课室,进行集中备课,相互分享教学经验,以促进多方向发展。在教学过程中,临床教师要不断完善和提高教学质量和教学效率,以及教学的针对性,这样能够在有效的时间内获得较高的教学质量。教师在教学中,要提前将教学内容与临床病例相结合,设置合理的教学内容、 方法与流程,使学生的学习达到理论联系实际的要求。此外,为合理运用时间,提高教学的效率,临床教师要具备把各种医疗环境作为教学背景来随时实施授课的能力。教师还应具备随时、灵活地调整教学内容与进程的能力,结合病例对学生进行最为直观的教学。此外,医学院校与医院联合开设教师队伍培训体系,培养临床教师灵活掌握多种教学方法和手段,使教学过程丰富化和多样化,进而提高学生的学习热情和积极性。
2.2从学生方面采取积极措施提高学习效率
学生在普外科临床学习中存在的问题主要有两个方面,一是学习压力大,时间紧,被动学习导致其缺乏学习积极性,容易产生烦躁、厌学等情绪;另一方面是学生对于未来的职业规划不明晰,对于就业和考研深造缺乏合理的安排与计划,导致其学习与实习之间处理不当。因此在学生方面,学校与教师应联合制定科学合理的教学计划与培养目标,主动了解学生的思想并积极引导,帮助学生建立科学合理的职业规划与计划,使学生在学习过程中由被动转变为主动,提高学习效率。此外,教学过程多采用多样化、多层次的教学方法与手段,尊重学生的个性,鼓励他们的创新思维,并结合病例给予最为直观的教学,这样能够获得较好的教学效果。
2.3从教学内容方面进行优化改革
由于普外科临床教学内容过于庞大、分散而缺乏逻辑联系性,因此在进行教学内容改革时,要根据临床教学实际进行教材改革,精选教学内容,以常见病、 多发病、重大疾病的诊断与治疗为主线,自然巧妙地联系和贯穿基本知识、基本理论的内容,使学生能够在有限的时间内掌握重要的基本技能,掌握进一步学习的方法,为进一步学习提高成为优秀的临床医生打下坚实的基础。教学内容的设置要科学合理地联系实际病例,增强知识间的逻辑关联性,培养学生的临床思维能力与融会贯通能力。
2.4从患者方面加强沟通教育
【关键词】小儿外科临床教学 临床路径式教学法 实践
临床路径是指针对一个病种，依照该模式进行检查、治疗、康复及护理等医疗服务，是医院制定出的一种严密的诊疗模式，医务人员必须严格遵从和执行。临床路径不仅使得患者在每个流程都有专人照看，也使得医疗规范化模式化，同时也杜绝了医疗资源的浪费。实践证明，在小儿外科临床教学中使用路径式教学法比使用传统教学方法的教学成果更加显著，在促进小儿外科临床教学整体效果不断提高上有着重要影响。
一、临床路径式教学法在小儿外科临床教学中的实践
根据小儿外科临床教学的实际情况，我们选取一年时间对相同人数的两组儿科医学院学生分别进行传统临床教学法的实习和CP式教学法的实习。通过一段实践的实习，CP教学法的教学成果比传统教学法的实践成果要显著。试验时间从2013年9月至2014年9月，试验人数为每组30人，实践病例为先天性幽门肥厚。案例实践中的CP临床教学组的教学要求主要有以下几点：
（一）首先，教师向学生提供先天性幽门肥大的医师版CP文本，学生可根据该文本中的诊断、诊疗、治疗、康复的固定程序进行提问。比如：先天性幽门肥大的主要临床表现、鉴别特征、主要治疗方法、手术方案及特征等。
（二）安排实习的学生要尽快熟悉CP文本，通过亲自查看该病症的患儿，询问每个人的病史，查阅相关教科书及参考文献，可以让他们将基础知识与临床实践结合在一起，以进行系统性的独立思考。
（三）让学生真正参与到实际诊疗过程中，首先熟悉术前的准备工作，如胸部X片、心电图、三大常规、超声、凝血、肝功能、血PSA等多个方面的检查工作;同时，将患儿的生命体征、查体和临床表现与术前诊断资料相结合进行讨论。
（四）术前讨论以提问和解答的方式相结合进行深入讨论，小组成员进行補充和纠正，对不同的观点进行深入讨论和多次深入询问病史的方法提出解决方案
（五）案例实践教师对教学大纲要求和实践情况进行总结分析，对每项问题进行分析和解释，既要解释清楚问题原因和结论，又要引入新的知识点，杜绝长篇大论的情况。比如：在进行幽门性肥大的临床诊断时，需要注意患者呕吐时有没有出现胆汁情况，可以提高诊断的准确性。
二、临床路径式教学法的实践结论
（一）改善教学过程
在小儿临床医学的教学过程中，CP教学法比传统教学法明显规范了教学流程，使教学更加系统化，利于学生客观、准确地掌握科学诊治与处理的方法。CP教学法教学过程，学生需要从诊断、治疗、康复一系列严密的流程完善实际的病例实习，建立正确的临床思维方式，加强临床诊疗活动的理论和实践。通过CP教学，学生可以紧密地将病理、生理、药理等基础理论与临床实际联系起来。CP教学法利于以问题为中心的教学法实施，大大提高了学生的学习主动性和兴趣。CP教学法将考核内容分为语言表达能力、理论知识掌握度、实践操作技能考核，口试和操作能力的考核，避免了一些学生的临场发挥等因素影响考评结果。较长周期的实习使得教学评价结果更加全面、客观，更有说服力，促进了从点到线的教学评价工作的进展，线性评价大大调动了学生主动学习的积极性，确保了临床实习的成果。
（二）提高教学成果
在实际教学过程中，案例实习考核主要分为口试和笔试。其中，传统教学组学生的平均成绩为70.5分，CP教学组学生的平均成绩为91分，可见CP教学组学生的口试和笔试成绩都明显高于传统教学组学生。实习完毕，学生对CP教学法和传统教学法进行了评价，其中CP教学组的评分明显高于传统教学组。CP教学法提高了学生的参与积极性，拓展了学生的创新思维，学习的兴趣明显增强，学习上变被动为主动。CP教学法系列严谨的教学流程使得学习不仅仅是以理论为主，实际的操作不仅能巩固学生的理论知识，更提升了学生的实践技能，同时拓展了学生独立思考的空间，提高了解决问题的能力，培养了团队合作精神和语言表达能力。总之，通过实践最终证明，CP教学法不仅仅能提高教师的教学成果，对巩固学生的基础理论知识、强化实际操作能力、培养学生的创新能力、提高学生的学习兴趣等方面都有显著的效果。
三、结束语
综上所述，临床路径式教学法在小儿外科临床教学中的应用不仅仅能规范教学流程，优化教学成果，还能大大提高学生的积极性，使小儿临床教学从理论到实践紧密结合，是提高学生学习的积极性和主动性、培养锻炼独立思考和创新能力的重要手段，对于让学生养成独立获取知识、注重实践运用等多种学习习惯发挥着重要作用。
【参考文献】
[1]王晶晶，孟红艳.临床路径带教在胃肠外科护理实习教学中的应用[J].中国继续医学教育，2015（05）：13.
[2]胡雪梅，周小宇，卫治功，等.两种教学法在妇产科临床教学中的应用研究[J].卫生职业教育，2015（05）：62-63.
[3]孙晓欧.临床典型病例结合多媒体教学法在临床神经外科教学中的实践与探索[J].现代企业教育，2014（22）：367.
提高胸心外科临床实习教学质量的探讨
通过分析近几年胸心外科的临床教学现状及胸心外科的学科特点,提出当前胸心外科临床教学中存在的.问题,并对如何提高胸心外科临床实习教学质量的一些具体做法进行探讨.
作 者：乌立晖 王来根 作者单位：第二军医大学长征医院胸心外科,上海,03刊 名：卫生职业教育英文刊名：HEALTH VOCATIONAL EDUCATION年，卷(期)：28(6)分类号：G424.4关键词：胸心外科 临床实习教学质量
PBL教学法在脊柱外科实习生临床教学中的应用
以问题为基础的学习(problem-based learning,PBL),是近年来在国际上受到广泛重视的一种医学教学模式,这种新型的.教学理念和教学模式,已成为我国目前医学教育改革和探索的热点问题.它是一种以患者的疾病问题为基础,以学生为中心,以教师为引导的一种新的教学模式.
作 者：肖荣驰 李强 唐志宏 胡军祖 邹国耀 作者单位：桂林医学院附属医院脊柱外科,广西桂林,541001刊 名：华夏医学英文刊名：ACTA MEDICINAE SINICA年，卷(期)：22(5)分类号：G642.4 R68关键词：教学法 实习生 脊柱外科
教案
目的要求：
一、掌握外科甲亢病人的术前准备、手术适应症及其术后并发症。
二、熟悉单纯性甲状腺的发病机理，临床表现、手术适应症及与甲状腺腺瘤的区别。
三、熟悉甲状腺及颈部肿块的处理原则。
四、了解颈部的解剖和甲状腺的生理。
五、了解化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎及桥本氏甲状腺炎的病因、发病机理、临床表现及治疗原则。
教学时数：1.5学时 教学内容：
一、解剖生理概要
简单复习甲状腺的位置、形态和毗邻关系，甲状腺的血供、淋巴引流、周围神经走向及甲状旁腺的位置、数目。与颈清有关的神经。甲状腺激素的调控和生理作用。
二、单纯性甲状腺肿
（一）病因：
1、碘缺乏。
2、碘需要增加。
3、某些参与甲状腺激素的酶缺乏或受到抑制。
（二）临床表现：大多无任何症状。囊性出血，疼痛。压迫症状。恶变或继发甲亢。
（三）手术适应症：
（三）治疗：观察或药物或手术治疗。
三、甲亢病人的外科治疗（详细讲解）
甲亢的分类：原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤。
（一）诊断：主要依靠临床表现，结合一些特殊检查。特殊检查的方法有：
1、基础代谢率测定
2、甲状腺摄131碘率的测定
3、甲状腺功能全套检查
（二）外科治疗的手术指征：
（三）术前准备：
1、一般准备
2、术前检查
3、药物准备（抗甲状腺药物、碘剂、心得安）
（四）手术和手术后注意事项：
（五）手术后的主要并发症：
1、呼吸困难和窒息
2、喉返神经损伤
3、喉上神经损伤
4、手足抽搐
5、甲状腺危象
6、甲亢复发
7、甲低
四、甲状腺炎
（一）化脓性甲状腺炎
（二）亚急性甲状腺炎
（三）桥本氏甲状腺炎（自学）
五、甲状腺腺瘤（自学）
简单讲解甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿的区别。
六、甲状腺结节的诊断和处理原则
（一）病史
（二）体检
（三）血清学检查
（四）核素扫描
（五）B超检查
（六）细针穿刺细胞学检查
七、甲旁亢（自学）
八、颈淋巴结核（自学）
九、颈部肿块
（一）肿瘤（原发和继发）、炎症（特异性和非特异性）、先天性畸形。
（二）几种常见的颈部肿块。
十、颈部肿块的诊断思路（结合临床讲）乳房疾病
教案
目的要求：
一、掌握乳房的正确检查方法和特殊检查。
二、熟悉乳房淋巴引流途径及乳房疾病的鉴别诊断。
三、熟悉乳腺癌的临床表现、转移途径、早期诊断及治疗原则。
四、了解乳房的局部解剖。
五、明确乳腺癌正逐渐成为女性的常见病，必须高度警惕，积极防治。教学时数：1.5学时 教学内容：
一、解剖生理概要
简单讲解乳腺的位置、解剖、淋巴引流途径及生理变化。其中，稍详讲解乳腺的淋巴引流途径。
二、乳房检查（详细讲解）
（一）视诊：端坐。仔细观察乳房的大小、形状是否对称，乳头、乳晕及皮肤的变化。
（二）扪诊：病人的体位。医生的检查方法及乳房的检查顺序。肿块或乳头溢液的检查方法。腋窝淋巴结的检查方法。
（三）特殊检查：X线检查。B超、热像图、红外线及液晶膜检查。CT、MRI检查。细针穿刺细胞学检查。乳头溢液尚有乳腺导管造影检查、乳头溢液涂片检查及乳腺导管内视镜检查。
三、急性乳腺炎（简单讲解）
急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3-4周。
（一）病因：乳汁淤积、细菌入侵
（二）临床表现：局部红、肿、热、痛。发热。白细胞升高。
（三）治疗：抗生素、切开排脓、必要时停止哺乳
（四）预防
四、乳腺囊性增生病（简单讲解）
也称乳腺腺病。在成年妇女中非常常见。病理形态复杂。由于本病的临床表现有时与乳腺癌有所混淆，因此正确认识本病十分重要。
（一）病因：尚未完全明了。可能与女性激素平衡失调或激素受体质和量异常有关。
（二）临床表现：疼痛特点。检查乳腺组织增厚或颗粒状或结节状甚至出现肿块。病变发展慢，需与乳腺癌鉴别。
（三）治疗：中药。与乳腺癌不能区分时手术治疗。
五、乳房纤维腺瘤（自学）
常见，高发年龄20-25岁，质硬，表面光滑，活动。治疗：手术切除。
六、乳管内乳头状瘤（自学）
七、乳房肉瘤（自学）
八、乳腺癌（详细讲解）
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。某些地区已上升为女性恶性肿瘤之首位。
（一）病因：尚不清楚。与多种因素有关。激素、月经、怀孕、遗传与乳腺癌的发病有关。环境因素及生活方式也有一定关系。乳腺良性疾病与乳腺癌的关系尚不确定。
（二）病理类型
（三）转移途径：局部扩展、淋巴转移、血运转移
（四）临床表现：
1、乳腺肿块本身的表现及侵及周围组织的表现（分早期和晚期）。
2、淋巴转移和远处转移的表现。
3、炎性乳腺癌和湿疹样乳腺癌的临床表现。
（五）诊断（包括分期）
（六）治疗：
1、手术治疗
2、化疗
3、内分泌治疗
4、放疗
5、生物治疗
十、男性乳房肥大症（自学）胸部损伤
教案
目的要求：
一、握胸部损伤的病理生理的急救处理原则。
二、悉肋骨骨折、气胸的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗。教学时数：1学时 教学内容：
一、概述
复习胸部的解剖及呼吸生理，指出胸部损伤所引起的改变可能影响呼吸和循环。讲述急症开胸探查的指征。
二、肋骨骨折
（一）讲述肋骨骨折的好发部位及原因
（二）临床表现：主要有疼痛，呼吸道症状。讲解并发血管，肺，胸膜等脏器损伤可引起相应症状。重点讲解多根多处肋骨骨折时有反常呼吸运动和纵隔扑动的病理生理改变。
（三）诊断：了解诊断方法的多样性，不完全取决于X线检查。
（四）治疗：讲授单根单处肋骨骨折的处理原则。讲述胸壁软化的处理方法有加固包扎，牵引、内固定及正压通气。
三、气胸
气胸的定义为胸膜腔内积气。分成三类，讲述各自的特点
（一）闭合性气胸：胸腔内压力低于大气压。其临床表现及处理方法随病情严重性而不同。
（二）开放性气胸：呼吸时空气经胸壁伤口进出胸膜腔。伤侧肺萎缩、纵隔扑动、引起呼吸循环障碍。体检存在胸部吸吮伤口。治疗原则为将其变为闭合性气胸再作闭式引流。
（三）张力性气胸：通过活瓣作用，空气进入胸腔而不能流出，导致胸腔内压力高于大气压，不但使伤侧肺萎缩，还使健侧肺及心脏受压，严重影响呼吸和循环，可迅速致死。处理为立即排气，进而闭式引流。
四、血胸（自学为主）
胸膜腔积血称血胸。可来源于心脏，胸内血管，肺、膈肌等。可引起失血和胸腔积血二大类的病理生理改变，并产生相应的临床表现。胸内积血还可形成凝固性血胸及感染性血胸。了解进行性血胸的临床表现及血胸的处理原则 食管疾病
教案
目的要求：
一、掌握食道分段标准及不同部位食道癌的治疗原则。
二、掌握食道癌最常见的诊断方法。
三、熟悉食道癌的大体病理形态与临床表现的关系。
四、了解食道大体解剖及组织学特点，了解食道癌发展特点。
五、了解食道癌TNM分期。
六、熟悉纵膈划区法及常见纵膈肿瘤的发好部位，了解常见纵膈肿瘤的X线表现。教学时数：1学时。教学内容：
一、概述
食道癌有区域性分布特点，我国属高发地区。因食道的解剖及组织学上的特点，食道癌很易早期转移。
二、病因与发病机理：
多种生物、化学、物理、遗传因素在食道癌的发生中起作用，在我国亚硝酸及真菌感染是主要原因，此外饮食习惯、个人卫生、返流性食道炎等均与食道癌发生有关。
三、病理：
食道全长分段标准，食道癌部位不同，治疗方法有所不同。早期食道癌大体病理与中晚期大体病理分型不同，大体病理类型不同，临床表现也不同，临床症状与病期不一致，食道癌转移特点。
四、食道癌临床表现：
分清中期食道癌症状与食道癌早期症状之区别，中晚期食道癌的典型症状——进行性吞咽困难，根据解剖特点，了解各种晚期临床表现，了解TNM分期。
五、食道癌的诊断：
（一）病史
（二）体征
（三）实验室检查：最常用的方法有X线钡餐造影，脱落细胞组织学检查，纤镜内窥镜检查。其它检查：CT、超声内镜、ECT等的临床意义。
六、鉴别诊断：
根据病史、体征及实验室检查，与返流性食道炎；贲门失驰缓症；食道平滑肌瘤，食道良性狭窄，食道憩室等鉴别。
七、食道癌治疗： 不同部位的食道采取不同方法治疗，对于适合手术的食道癌手术原则：
1、尽可能多切除食道。
2、消化道重建，常用的器官有：胃、空肠、结肠、对于不能根治食道癌，要在尽可能小的损伤下解决进食问题，提高生活质量。
八、手术并发症：
（一）吻合口漏
（二）吻合口狭窄
（三）食道返流
（四）乳靡胸
（五）肺部感染
九、食道癌治疗进展（自学）
十、原发性纵膈肿瘤
（一）讲解纵膈划区分法，及各部位正常解剖结构。
（二）纵膈各部位常见肿瘤分布及各种肿瘤X线特征性表现，主要包括：神经活性肿瘤、畸型瘤、胸腺瘤、纵膈囊肿、淋巴活性肿瘤的表现。
（三）各种肿瘤的手术径路及处理原则。心脏疾病
教案
目的要求：
一、熟悉心脏外科心内直视手术的基础措施、体外循环心肌保护。
二、了解慢性缩窄性心包炎的病理生理及诊断、治疗要点。
三、熟悉风湿性心脏病二尖瓣病变的外科治疗。教学时数：1学时。教学内容：
一、血管疾病的主要症状和体征
（一）症状：活动后心悸、气促
（二）体征：心脏杂音、紫绀
（三）右心衰竭： 浮肿，（下肢、胸水、腹水），颈静脉怒张
（四）左心衰竭： 气促，端坐呼吸，肺底湿性罗音
（五）肺充血：由心脏及大血管畸形所至的大量左向右分流造成的肺循环血量过多称为肺充血。表现幼年时反复呼吸道感染。
（六）肺淤血：肺静脉压增高导致的肺组织淤血。
二、心内手术基础措施
（一）重点讲解体外循环的定义，人工心肺机的构件和功能。
（二）重点讲解心肌保护的定义、方法。
三、先天性心血管疾病
（一）动脉导管未闭
1、病理生理：讲解血流动力学改变和Eisenmenger 综合征发生的机理
2、临床表现：肺充血表现，Eisenmenger 综合征时开始下肢紫绀，差异性发绀 典型体征 胸骨左缘第二肋间粗糙的连续性机器样杂音，周围血管体征
3、治疗：手术适应证及手术方式
（二）房间隔缺损：讲解病理生理、临床表现和治疗
（三）室间隔缺损：讲解病理生理、临床表现和治疗
（四）法乐氏四联征：讲解病理生理、临床表现和治疗
四、后天性心脏病
（一）慢性缩窄性心包炎
1、病理解剖和病理生理：讲解慢性缩窄性心包炎的病理生理。
2、临床表现和诊断：重点了解诊断要点。
3、治疗：重点了解心包剥离术的心包剥离顺序、补液原则。
（二）二尖瓣狭窄
1、病理解剖：隔膜型、隔膜漏斗型、漏斗型。
2、病理生理：了解二尖瓣狭窄的病理生理。
3、临床表现和诊断：症状体征、超声心动图、X线检查、心电图。
（三）治疗：重点讲解手术适应证及手术方式。泌尿、男生殖系统外科检查和诊断
教案
目的要求：
一、熟悉泌尿、男生殖系统外科有关的症状、和体征。
二、了解尿频、血尿的原因和血尿的定位。
三、了解不同症状与泌尿、男生殖系统疾病的关系。
四、熟悉泌尿外科器械检查和造影检查的适应症、禁忌症以及注意事项。
五、了解泌尿、男生殖器先天性畸形的成因、症状、诊断和处理原则。
六、了解隐睾复位固定术的适应症，以及嵌顿包茎的包皮背侧切开术和手法复位技术。教学时数：0.5学时 教学内容：
一、主要症状：
（一）尿频、尿急、尿痛、排尿困难、遗尿、尿失禁、尿潴留、尿流中断。
（二）血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、晶体尿、少尿或无尿。
（三）尿道分泌物。
（四）局部和放射性疼痛。
二、外科检查：
（一）体检
（二）实验室检查（重点讲肾功能、PSA）
（三）器械检查（重点讲膀胱镜、尿流动力学）
三、影像学检查
（一）超声学检查
（二）X线
（三）放射性核素检查
（四）MRI
四、泌尿、男生殖系统畸形（自学）泌尿系统损伤 目的要求：
一、了解泌尿系各部位损伤的发病、病因及有关病理解剖。
二、掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断及急诊处理原则。教学时数：1学时 教学内容：
一、肾损伤
（一）病因：开放性、闭合性
（二）病理：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤
（三）临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热
（四）诊断
（五）治疗：紧急治疗、保守治疗、手术治疗
二、输尿管损伤(自学)病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。
三、膀胱损伤(自学)
四、尿道损伤
（一）前尿道损伤
（二）后尿道损伤 泌尿、男生殖系统结核
教案
目的要求：
一、了解肾结核在泌尿、男生殖系结核中的重要性。
二、掌握肾结核的临床表现、诊断方法，全身和局部治疗。
三、熟悉泌尿系结核并发症的处理原则。
四、了解前列腺及附睾结节的鉴别诊断方法。教学时数：0.5学时。教学内容：
一、泌尿系统结核
（一）病理
（二）临床表现
（三）诊断和鉴别诊断
（四）治疗
二、男性生殖系统结核（自学）病理、临床表现、诊断和鉴别诊断。泌尿系统梗阻
教案
目的要求：
一、了解梗阻引起的泌尿系统的病理生理改变。
二、熟悉常见梗阻原因和处理原则。
三、熟悉感染、结石等与梗阻的相互关系。
四、掌握良性前列腺增生症的诊断和处理原则。
五、了解急性尿潴留的病因鉴别。教学时数：1学时 教学内容：
一、概论（自学）
自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻，其病因和部位虽有不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。
二、肾积水
尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩。
（一）诊断：症状、体征、实验室检查、尿路造影、超声、CT、MRI、肾图等。
（二）治疗：病因治疗、肾造瘘术、肾切除术
三、良性前列腺增生 老年男性常见病，35岁以上有不同程度病理性增生，50岁以后出现临床症状。
（一）病因：老龄、有功能的睾丸等。
（二）病理：多起始于移行带。
引起排尿梗阻三方面原因：丰富的α肾上腺素能受体的平滑肌增生 腺瘤增大
逼尿肌收缩失代偿
（三）临床表现：尿频、排尿困难、尿潴留，其他。
（四）诊断：病史和体检，尿流动力学，超声，PSA。
与膀胱颈硬化症、前列腺癌、膀胱癌、神经源性膀胱功能障碍、尿道狭窄鉴别。
（五）治疗：等待观察，药物治疗（α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂等），手术治疗等。
四、急性尿潴留
（一）病因：机械性梗阻，动力性梗阻，其他全身情况不良引起。
（二）治疗：
1、原则：解除病因，恢复排尿。
2、导尿是急性尿潴留最常用的方法，需长期引流行膀胱造瘘术。尿石症
教案
目的要求：
一、了解泌尿系结石形成的原理、病因及常见结石的成分。
二、了解尿石症所引起的病理变化。
三、掌握泌尿系统各器官结石的主要症状、诊断、治疗原则和预防。
四、熟悉上尿路结石治疗的新进展。如：体外冲击波碎石、腔内手术和经皮穿刺碎石术（PCNL）等。
教学时数：1学时 教学内容：
一、尿石症概述
（一）形成机制
（二）影响因素
（三）尿结石成分及其性质
（四）病理生理
二、上尿路结石
（一）临床表现
（二）诊断与鉴别诊断
（三）治疗：保守治疗、体外冲击波碎石、手术治疗、PCNL
（四）上尿路结石的预防
三、膀胱结石(自学)临床表现、诊断、治疗
四、尿道结石(自学)泌尿、男性生殖系统肿瘤
教案
目的要求：
一、了解泌尿、男生殖系统肿瘤的概况。
二、掌握膀胱肿瘤的临床表现、诊断、病理分级、临床分期和治疗原则。
三、熟悉肾癌、前列腺肿瘤和阴茎癌的临床表现、诊断和治疗。
四、了解睾丸肿瘤的诊断和治疗原则。教学时数：1.5学时 教学内容：
一、肾肿瘤
肾癌、肾母细胞瘤、肾盂肿瘤
二、膀胱肿瘤
（一）病因：
（二）病理：
1、组织类型：移行细胞癌为主，鳞癌和腺癌各占2%-3%。
2、分化程度：I、II、III级
3、生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润性癌
4、浸润深度：T、P分期
（三）临床表现：血尿、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块。
（四）诊断：膀胱镜，肿瘤标志物（尿FN，BTA，NMP32、BLCA-4等）X线，超声等。
（五）治疗：表浅膀胱肿瘤和浸润性膀胱肿瘤不同的治疗方法。
（六）预防及预后
三、前列腺癌
（一）流行病学：发病率增加迅速，与遗传、食物、环境、性激素等有关。多为激素依赖型，后期可发展为非激素依赖型。
（二）前列腺癌分期
（三）临床表现：多无明显症状，偶然发现；肿瘤较大时引起排尿困难，尿潴留、尿失禁、尿。
（四）诊断：直肠指诊，PSA的价值，超声，CT、MRI，穿刺活检，骨骼ECT扫描。
（五）治疗：随访观察（Watchful waiting）、手术、LHRH-A缓释剂、化疗。
四、阴茎癌（自学）
病因、病理、临床表现、诊断、治疗、预后
五、睾丸肿瘤（自学）
1 充分做好带教前的准备
要想带好一次实习课, 必须做好带教前的准备。俗话说, “仓中有粮, 心中不慌”。首先, 应精心备课, 精读教材和查阅有关的参考文献, 然后认真编写具体教案, 力争做到简明扼要, 概念准确, 重点突出、条理清楚、内容丰富、形式生动有启发性。其次, 课前应找好教学病人。实习课是实践课, 实习的对象主要是病人, 有闻有见, 才能学用贯通。课前切实安排好一些依从性好、表达清楚、病情较为稳定而且检查资料完善的患者, 事先要跟患者沟通好, 才能有利于带教的顺利进行。在病源紧张的时候, 还可以充分利用其他交叉科室的病人资源, 如门脉高压症患者可以到消化内科找病人, 甲亢病人可去内分泌科找。第三, 为人师表, 严于律己。要有一个仪容整洁、亲切自然、情绪饱满的形象。因为教师的人格、形象、风度直接影响着学生的情绪和学习兴趣。在教学前准备时要注意锻炼自己的语言能力, 实践证明, 教学中运用抑扬顿挫的语调、积极振奋的语气, 可以收到较好的教学效果。
2 制定目标, 合理安排
普通外科患者较多, 病情变化快, 肿瘤患者死亡率高, 因此临床医师的医疗工作繁重。但我们始终保持以教学为中心的思想, 教学小组定期讨论和制定可行的实习目标和实习计划, 而且实习计划必须具有客观性、可操作性和科学性。每批实习生来到后, 都要根据我科的具体特点, 周密合理安排, 让学生尽快熟悉普通外科的工作程序及工作环境, 并对实习目标做到心中有数。在实践中, 对教学计划要根据不同情况进行修改和补充, 使之更加合理, 并通过全科同志的通力合作, 确保计划的顺利完成。
3 把握实习生的知识层次, 因材施教
由于临床实习期是在医学生学习完医学基础课以后, 刚刚开始进入各专科临床课的学习阶段, 对临床各专业十分陌生, 加之课堂讲授时间短, 内容多, 所以不可能对其充分理解和掌握。实习课的目的是由带教老师为医学生答疑解惑, 结合具体临床病例加深医学生对课堂所讲内容的记忆和理解, 不仅能打下一个坚实的基础, 而且能为医学生树立起牢固的整体医学思维观念。医学生在这一学习阶段由于临床医学知识匮乏, 不容易理解各种疾病产生特殊临床表现的原因, 更难以牢记和掌握, 充分地发挥实习带教老师的引导和帮助作用非常重要。
必须温习医学基础课如人体解剖学、病理学、组织学、病理生理学等相关知识, 才能使医学生真正地学活、学懂。如果医学生对腹股沟区的解剖不了解, 则不可能理解这些疝的发病机制和临床表现, 也就不可能掌握腹股沟区疝的诊断和鉴别诊断。对急性机械性肠梗阻的内容, 如果不掌握肠梗阻的病理生理变化, 就不可能理解肠梗阻所带来的全身和腹部的临床表现, 也就不可能掌握肠梗阻的病情转化和手术治疗的时机。
学习外科病的手术适应症时不能脱离内科学基础知识。如讲解溃疡病的手术治疗时, 除介绍溃疡病的并发症是行胃大部分切除术的指征以外, 要强调内科药物治疗的重要性, 对经过正规、3个疗程以上治疗无效的病例, 药物治疗后溃疡病复发的病例才选择手术治疗等。介绍甲亢的手术治疗时, 只有同时介绍甲亢的药物治疗、放射治疗适应症, 才能完全地掌握甲亢的治疗方法。介绍门静脉高压症并发上消化道大出血的手术治疗时, 必然先要介绍。内科的保守治疗方法如抗休克、输血及药物止血治疗, 内镜下曲张血管的套扎或注射硬化剂的治疗等。只有这样, 才可能使内、外科临床知识有效地衔接, 以培养同学们的整体医学思维观念。
4 新颖的教学方法
PBL教学法:以问题为基础的教学 (Problem-based Learning, PBL) , 又称以问题为中心的教学或问题解决型学习等。是指以问题为基础, 以学生为中心, 教师为引导的小组讨论及自学的教学方式[2,3]。我们组织急性阑尾炎和腹股沟疝等普外常见病例, 先提出问题, 在引导学生独立完成询问病史及查体后, 组织他们进行病例讨论, 共同制定诊疗计划, 最后由带教老师纠正缺点, 指出不足, 答疑解难。这一方法有助于提高学生的自学能力和解决问题的能力, 启发学生打开思路, 对整个诊疗过程形成深刻印象。
双语教学:临床医学专业五年制本科班学生历来英语基础比较扎实, 且近两年来英语综合水平 (听说读写能力) 较往年有明显提高, 所以我们于2007年春季在2003年级本科生中开展了肠梗阻等的中英文双语教学。对某些用英语表达比较简单、易懂的内容, 使用英语教学, 使学生容易记忆, 并提高同学们的学习兴趣。然后再用中文进行详细解释, 达到学生能够完全理解的程度。课后对90余名2003级本科学生进行了问卷调查。98%的同学对授课老师的英语水平表示肯定。由于英语学习是一个长期积累的过程, 而且双语教学也只是刚刚起步, 必须遵循循序渐进的原则, 由易到难, 由简到繁, 由慢到快, 逐渐加大使用英语表达的分量、增加专业英语使用的频率、加快口语表达的速度, 逐步让学生适应, 同时也逐步提高教师的双语教学水平。
CAI教学:即计算机辅助教学 (Computer Assisted Instruction, CAI) , 是指以数字方式, 将表现学科教学内容和教学过程的图、文、声、像、动画以及活动影像等信息通过计算机系统存储、加工、传输或呈现, 用户可通过人机交互使用, 以便教师教和学生学。随着计算机技术, 特别是网络技术的迅猛发展, CAI开始朝着网络化、智能化和多媒体化的方向发展。外科实习时间有限, 实习生所遇病种有限, 要较好完成教学大纲要求内容, 我们将常见病种, 常见外科操作等制作成powerpoint、视频短片等数字资料, 通过临床小讲座, 将病例图片、影像资料、手术录像等资料以多媒体方式传授给实习医生, 以弥补一些没有机会操作而造成的不足。在学生面前呈现集声、光、色、动画、动态图像于一体的教学材料, 可以充分刺激学生的感官, 增加想象力, 提高学习积极性和教学效果[4]。
归纳和类比教学法:教科书的内容是提纲式的、静态的, 而疾病本身是一个动态的发展过程, 不同阶段具有不同的临床表现;同一疾病具有不同的临床类型。这在急腹症的诊断和临床表现方面显得尤为突出。所以, 我们培养学生应该用动态思维看问题。如急性机械性肠梗阻要鉴别是单纯性肠梗阻, 还是绞窄性肠梗阻;急性胰腺炎要鉴别是急性水肿性胰腺炎, 还是急性出血坏死性胰腺炎;急性阑尾炎、急性胆囊炎都有不同的临床病理类型和相应的临床表现。而且要辩证地看待疾病的发展与转归。如急性弥漫性腹膜炎会继发感染中毒性休克;腹部闭合性损伤、实质内脏或血管破裂出血, 会继发失血性休克。所以, 对每一种疾病都必须要能做到举一反三。只有通过大量的临床病例实习和分析讲解, 才能使学生理解得更透彻, 领会得更深入。
5 注重临床实践综合分析能力的培养
临床实习是医学生将理论知识与实践相结合的重要阶段, 是医学生培养过程中的重要环节[1]。充分利用这一时期, 巩固学生基础知识, 对学生的实际能力进行综合培养尤为重要。实习生在普通外科实习的时间有限, 要在短时间内让学生全面深入地接触专业知识难度较大。传统的以教为主的教学方法不能充分发挥学生的主动学习能力, 而且实习阶段所接受的知识仅仅是实习阶段知识的重复, 是一种被动学习。因此, 我们在临床教学中通过引入PBL教学法、启发式教学、对比式教学、床旁教学、问题式教学等, 变被动学习为主动学习, 并以尽量多的病例讨论方式进行教学, 重点加强对学生4方面的能力培养。第一, 病史采集能力及人际交流能力的培养。带教老师帮助学生提高建立良好医患关系的意识和能力, 示教与患者和家属接触与交流的技巧, 让学生懂得, 不仅要依靠患者自述的情况, 还要在此基础上追问一些与诊断和鉴别诊断有关的病况及过程, 以获得客观翔实的病史资料, 便于分析。第二, 体格检查能力的培养。带教老师首先自己应掌握完整的体检内容, 要求学生进行全面系统的体检, 强调全面正确的体格检查是医生对患者疾病做出正确判断的必须条件。第三, 综合分析能力的培养。根据采集病史和体检获得的信息, 训练学生自己综合分析各种资料。在教科书中所学到的是疾病的一般规律, 但在临床上治疗的患者, 每例都有其一定的特殊性。要将书本上所学的东西运用到临床上, 就需要独立思考, 捕捉在一般规律中的特殊规律, 课下再深入而有针对性地参考文献资料, 最后确定诊断和制定治疗方案。通过一系列的具体临床实践, 逐步提高学生的实际工作能力, 并有意识地让学生养成独立思考、观察、分析病例的习惯, 帮助他们树立正确的临床思维模式。第四, 外科基本功和手术操作技术的严格训练, 包括正确掌握切开、止血、结扎、缝合等操作。例如皮肤切口应垂直切开, 一刀切成;止血要看清出血血管垂直夾闭, 避免止血后周围组织过多坏死;结扎要敏捷而准确, 打滑结容易滑脱导致术后出血;缝合时入针与出针要与皮肤等距, 使缝合后的皮肤对合整齐, 以获得良好的愈合等。另外, 让学生在观看手术时注意观察手术的解剖层次, 同时要注意辨别病变组织与正常组织的关系, 以及了解何处使用锐性剥离, 何处使用钝性剥离。这些基本功只有在实习阶段加以重视, 并按要求反复实践, 才能熟练掌握, 并能在工作以后真正运用自如。因此, 应更加重视学生临床思维能力和实际工作能力的培养。以典型病例为中心、以问题为基础, 启发学生研讨有关的基础与临床知识, 指导学生查阅该病的研究进展, 结合病例复习相关基础知识。使学生考虑问题更全面、细致, 医学知识得到拓宽, 逐渐拥有独立分析问题和处理问题的能力, 综合素质和实际工作能力得到提高[5,6]。
6 注重人文素质教育
要做育人之师, 先学“攻心”之术:上第一堂课, 首先让学生明白自己的教育理念, 那就是“亦师亦友, 真情互动”。大学生是天之骄子, 他们渴望知识, 希望自己以后能成为有用之材, 但同时其内心又是脆弱和敏感的。所以作为一个老师, 最关键在于尽可能给他们征服困难的勇气和动力, 而又要明智地避免伤害他们的自尊心。这就要求老师要有一颗宽厚仁慈的博爱之心, 对学生应以鼓励为主, 尊重他们的意见, 给每个人平等的机会。在课堂上, 鼓励大家积极参与思考答题和提问, 反复强调是互动的积极思索的过程, 而不是正确与否的结果。同学们在课堂上积极地讨论和提问不仅能活跃气氛, 有效地调动学生的能动性, 对带教老师也是一种促进。因为实习课学生始终是主角, 应充分发挥其主观能动性, 老师应居启发和指导的地位上。
除了实践专业技能以外, 临床实习还有一个重要的任务, 就是培养学生如何真正从思想上成长为一名医德良好的医生。“临床”, 顾名思义, 就是临床而治, 意味着行医是与形形色色的病人打交道。不少病人对实习医生心存顾虑, 甚至产生怀疑、抵触、敷衍、逃避的情绪及行动, 只有在良好的沟通和理解的基础上, 才能赢得病人的充分信任与合作。正所谓“事事需留意, 句句总关情”。以此告诫学生, 医生要同情病人, 救死扶伤是医师最根本的宗旨。医德教育是临床教学中的一个重要方面。医务人员医德水准的高低, 直接影响诊断、治疗及病人的苦乐安危, 也直接反映了医院的服务质量和社会声誉。因此一个合格的医务工作者应该有端庄的仪表、服装整洁, 对病人有高度的责任感和同情心。应具有和蔼可亲的态度, 优美感人的语言, 端庄文雅的举止, 从而彻底消除病人对就医活动中的各种心理负担。因此要求带教教师在实习带教过程中要以身作则, 为人师表, 言传身教, 认真对学生进行医德医风教育。
每个临床教师必须重视医德医风教育, 也只有这样才能培养出合格的医生。医院是社会服务窗口之一, 医生是医院形象主体。良好的医德医风是每一位从医者的必备基础。很难相信一个衣冠不整、语言龌龊, 纪律松懈、道德败坏的医生能赢得病家的信任。为此, 我们对外科实习学生重点强调:①上班衣帽整洁大方;②言语举止文明;③严格准时上下班, 坚持周末查房;④强化学生的责任意识、为病人服务意识和以病人为中心的意识, 使学生理解拥有良好医德的重要性。⑤教育学生端正学习态度, 在强调学习的重要性的同时, 针对不同特点的学生结合具体情况进行“因材施教”。在培养未来人才的过程中, 端正学习态度是一个重要因素, 学习知识尤其学习医学知识, 不是为了获得高等文凭, 更不是为了谋取金钱利益, 而是为了救死扶伤, 为了用已知知识去获取更多知识, 去分析、解决临床实际问题。使每位实习生在行医生涯的起点就要懂得医疗是一种特殊服务, 不讲求服务艺术, 服务就会不到位。要达到诊治的目的, 就要做到细致入微, 就要让病人信任你。如何塑造好良好的形象是外科实习生必修之课。
临床实习是医学生成长为具备正确临床思维及临床技能医生的关键, 是掌握基本理论知识、基本原则, 逐步形成临床思维的过程, 真正搞好这一环节的教学尚需进一步思考、探索。通过充分做好带教准备, 突出知识的重点和难点, 注重联系基础知识, 运用多种教学手段, 选择适当的教学方法, 并在带教中注重人文素质的培养, 我科的临床教学得到了实习生的良好评价, 进一步提高了学生的整体素质, 提高了临床教学质量[7]。
摘要：从充分做好带教前的准备、制定目标, 合理安排、把握实习生的知识层次, 因材施教、新颖的教学方法、注重临床实践综合分析能力的培养、注重人文素质教育六个方面, 总结了我科在临床教学中的一些教学经验。
关键词：普通外科,临床教学,实习,教学质量
参考文献
[1]孙梯业, 陈自强, 颜伟.临床实践教学面临的困境及对策探讨[J].齐鲁医学杂志, 2005, 20 (2) :177-179.
[2]陈自强, 徐迪雄, 陈燕凌.浅谈PBL教学法在我国的可行性[J].西南国防医药, 2006, 16 (4) :433-435.
[3]Visschers-Pleijers AJ, Dol mans DH, Wolfhagen I H, et al.Explorationof a method to analyze groupinteractions in problem-basedlearning[J].Med Teach.2004, 26 (5) :471-478.
[4]李红梅, 吴山, 常东胜, 等.采用电化教育手段, 提高课堂教学质量[J].中国医学教育技术, 2000, 14 (2) :1051.
[5]孙梯业, 陈自强, 颜伟.浅谈五年制医学生毕业实习质量的影响因素及对策[J].西北医学教育, 2005, 13 (1) :7-9.
[6]赵永亮, 颜伟, 宿芳, 等.医学生临床实践能力培养研究[J].中华医学教育杂志, 2007, 27 (2) :98-99.
情景教学法心肺复苏外科教学情景教学法作为临床外科教学中的一种新型教学模式，通过特定情境的设定，把学生的认知和情感调动起来，使其能够具有抽象化思维和解决问题的能力，极大的调动了学生的积极性和创造性，改变了传统的被动学习模式。有研究表明，在临床心肺复苏外科教学中，情景教学法同样适用，能够明显改善学生对应急知识的掌握和运用。为进一步探究情景教学法在临床心肺复苏外科教学中的应用价值，选取我校的70名本科医学生进行教学研究，就不同教学模式的应用效果报道如下。
一、材料和方法
1.一般资料。选取2014年9月至2014年12月在湖北科技学院医学部的70名本科医学生作为研究对象。采用随机抽样法将学生随机分成每组35名的观察组和对照组，对照组中男生20名，女生15名，年龄在20-23岁，平均年龄21.6±1.5岁。观察组中男生19名，女生18名，年龄在20-24岁，平均年龄22.3±1.3岁。对照组接受常规教学模式，观察组则在此基础上进行情景教学法。两组学生在年龄、性别、学业成绩等常规数据资料上比较差异均无统计学意义（P>0.05），故有可比性。
2.方法。每组学生均由两名教学经验同时临床经验工作丰富的教师进行教学。对照组采用常规教学模式，主要以老师课堂讲解为主，也进行一些实训操作训练。观察组在此基础上采用情景教学法，即专门设立案例情景体验课程。在课程开始一周前，老师将情景模拟的相关要求布置给学生，学生根据要求自主设计，随机分配角色的扮演，并在下一次情景模拟时，互换角色。在案例情景模拟过程中，不仅要求学生进行快速的心肺复苏应急处理，也对如何处理、为何这样处理等问题进行讨论，要求结合理论知识以及平时的操作训练准备。在整个学期学习结束后，由各自老师对学生进行综合考评，并发放教学意见反馈调查问卷表。
3.观察指标：
①根据两组学生在课程考核种的理论和操作考试成绩，评价教学模式对学生成绩的影响。②根据两组学生对教学的满意度问卷调查反馈结果，分为非常满意、满意和不满意。
4.统计学方法。选择spss19.0进行数据统计，计量资料以x±s表示，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验；P<0.05为有统计学意义。
二、结果
1.根据两组本科生考核成绩，可以发现观察组在理论考试、操作考以及综合表现得分均明显高于对照组，差异均符合统计学意义（P<0.05）（详见表1）。
2.根据两组学生对教学满意度的反馈评价结果，我们可以发现观察组学生对教学的满意度（88.6%）明显优于对照组（74.3%），差异均符合统计学意义（P<0.05）（详见表2）。
三、讨论
心肺复苏是处理紧急情况下挽救患者生命的重要的一项基本操作，不仅适应于临床急救，也适应于生活中面对突发情况下的应急处理，应用广泛。因此，加强在校学生的心肺复苏操作水平的培训显得尤为重要。由于医学生在校期间，尚未接触临床工作，对于常规的教学模式往往只从老师讲解和书本学习为主，不能很好的将理论运用于实践，不利于学生综合素质的提高，在面对特定的临床情景时，容易引发学生的焦虑和畏难情绪，难以有效适应临床环境。为此，引入情景教学法，主要是通过案例的情景模拟体验，有效的激发了学生的学习热情，使得大部分学生在此过程中得到了锻炼。而角色的扮演和互换，保证了学生能够从不同角度看问题，加深了彼此的交流协作，也提高了职业责任感，在进行心肺复苏前后培训过程中，对患者保持高度的耐心，也有利于在今后工作中避免医患矛盾的出现。由于情景模拟教学法全程均由学生参与设计和模拟，老师仅起指导作用，也有效的活跃了课堂氛围，改善了师生关系。通过引导学生对问题的探讨和交流，有效的提高了学生的学习效率，带着问题去学习和体会，也有助于加深学习印象，促进专业水平的提升。
综上所述，情景教学法在临床心肺复苏外科教学中应用效果较好，不仅锻炼了学生能够面对现实情景时的心态，也促进了理论和操作成绩的提升，将理论联系实际，激发了学生的自主学习热情和能力，显著改善了师生关系，促进了共同的学习与提高，值得在心肺复苏外科教学中推广应用。
参考文献：
[1]朱虹，黄靖，沈道洁.情景教学在口腔专业医学生心肺复苏教学中的应用[J].上海口腔医学，2015，24（1）：121-123.
[2]林春华.情景教学在心肺复苏教学中的应用研究[J].中国美容医学，2012，21（10）：644.
[3]王长远，秦俭，王晶.情景教学法在急诊心肺复苏教学中的应用[J].实用预防医學，2007，14（03）：927-928.
【普外科临床教学教案】推荐阅读：
普外科腹部手术感染的临床治疗措施10-30
普外科试题及答案05-29
普外科护理查房范文06-23
普外科专科护理常规12-05
普外科常见引流管护理06-29
普外科的自我鉴定09-24
普外科实习自我鉴定11-03
普外科职称考试题库11-23
普外科三基试题及答案12-21
普外科护理考试题12-22
