肿瘤化疗质量控制（精选9篇）
主任：李 进 复旦大学附属肿瘤医院 委员：吴 晴 上海市第一人民医院
姚 阳 上海市第六人民医院 陆 舜 上海市胸科医院 周彩存 上海市肺科医院 刘天舒 复旦大学附属中山医院 梁晓华 复旦大学附属华山医院 胡夕春 复旦大学附属肿瘤医院
金冶宁 上海交通大学医学院附属瑞金医院 张凤春 上海交通大学医学院附属仁济医院 郑磊贞 上海交通大学医学院附属新华医院 姜 斌 上海交通大学医学院附属第三人民医院 王雅杰 第二军医大学附属长海医院 王杰军 第二军医大学附属长征医院 王理伟 上海市浦东新区东方医院
专（兼）职秘书：盛雪丹 郭 晔 联系电话：64175590（总机）联系地址：零陵路399号 200032附件2 上海市临床药事管理质量控制中心专家委员会名单
主任：钟明康 复旦大学附属华山医院 委员：刘皋林 上海市第一人民医院
李 玲 上海市第十人民医院 吕迁洲 复旦大学附属中山医院 王大猷 复旦大学附属华山医院
蔡卫民 上海交通大学医学院附属瑞金医院 张 健 上海交通大学医学院附属新华医院 徐德生 上海中医药大学附属曙光医院 胡晋红 第二军医大学附属长海医院 袁 易 上海市普陀区中心医院 陈 坚 上海市松江区中心医院
专职秘书：王 斌 张 亮 联系电话：62489999（总机）
联系地址：乌鲁木齐中路12号 200040 附件3 上海市肝移植质量控制中心专家委员会名单
主任：彭志海 上海市第一人民医院
委员：吴孟超 第二军医大学附属东方肝胆外科医院
汤钊猷 复旦大学附属中山医院 樊 嘉 复旦大学附属中山医院 钱建民 复旦大学附属华山医院
彭承宏 上海交通大学医学院附属瑞金医院 夏 强 上海交通大学医学院附属仁济医院 傅志仁 第二军医大学附属长征医院 杨甲梅 第二军医大学附属东方肝胆外科医院
专（兼）职秘书：钟 林 秦 燕 联系电话：63240090（总机）联系地址：武进路85号 200080 附件4 上海市肾移植质量控制中心专家委员会名单
主任：朱有华 第二军医大学附属长征医院 委员：唐孝达 上海市第一人民医院
闵志廉 第二军医大学附属长征医院 范 昱 上海市第一人民医院 朱同玉 复旦大学附属中山医院 瞿连喜 复旦大学附属华山医院
徐 达 上海交通大学医学院附属瑞金医院 凌建煜 上海交通大学医学院附属仁济医院 王林辉 第二军医大学附属长海医院
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2006年7月至2008年6月在我院妇科进行化疗的80例患者,年龄26～76岁,平均50.9岁。其中卵巢癌20例,子宫肉瘤8例,子宫内膜癌14例,侵蚀性葡萄胎4例,宫颈癌32例,原发腹膜癌4例。临床分期:Ⅰ～Ⅱ期32例,Ⅲ～Ⅳ期48例。化疗方案:TP方案60例,CP或FP方案10例,5FU或EMA-CO等4例,其他6例。化疗疗程:2～22个疗程,平均为4.5个疗程。
1.2 研究方法
采用中国癌症患者化学生物治疗生活质量调查表(QLQ-CCC)进行问卷式调查,比较化疗前后患者的各项生活质量的指标。
1.3 统计学方法
采用SPSS 11.0软件包进行检验。
2 结果(见表)
2.1 化疗患者精神心理方面的变化
(1)抑郁和焦虑:有42%的患者化疗间期出现轻一中度的抑郁和焦虑,12%患者出现较重的抑郁和焦虑。
(2)情绪:化疗可以影响患者的情绪,使约36%的患者情绪变差,但是多数表现为轻中度的情绪改变。化疗前、中、后的好心情分别为:60%、44%和24%。
(3)悲观孤独:38%患者化疗前和52%患者化疗中感到轻中度的悲观和孤独,而化疗后下降到48%。10%化疗中感到非常的悲观孤独,而化疗之后这种感觉下降到4%。
(4)其他:72%的患者对未来充满信心,化疗对他们的信心并无消减。92%的患者对疾病的有很好的认识并积极配合治疗。只有8%的患者感到不安并与医护治疗配合差。
2.2 化疗副反应对患者生活质量的影响
(1)恶心、呕吐对生活的影响:在化疗中影响增加,其中58%的患者感到轻微影响,20%的患者有重度的影响。而化疗前和化疗后的影响下降。
(2)腹泻对化疗患者的影响:化疗前有8%的患者偶有腹泻无须治疗,对其生活质量无影响。化疗中和化疗后上升到12%,但都无须治疗。严重腹泻在化疗中仅有1例,化疗后有2例,均须治疗,对其生活有所影响。
(3)脱发对化疗患者生活质量的影响:20%的患者无影响,48%的患者有轻-中度的影响,32%的患者感到脱发严重地困扰着她们。
(4)疼痛的干扰和影响:化疗前52%的患者无疼痛,44%的患者感到轻微疼痛和不适,只有4%的患者有严重的疼痛。化疗中和化疗后疼痛的发生有所增加,轻-中度和重度变为64%和10%。
2.3 患者家属、社会、经济等支持对化疗的影响
(1)家属和亲友的关心:化疗前,4%的患者得不到家人的关心,32%患者得到一般的关心,而64%的患者总是得到很多来自亲朋好友的关爱。化疗中仍然有4%的人得不到他人的关心,而96%的患者就会因为化疗得到更多的关爱,其中84%的患者总是得到亲友们的关心。
(2)家庭经济状况和治疗费用对其生活的影响:26%的患者不受经济方面的任何困扰。化疗前后44%的患者会受到这方面的轻微影响,30%的患者受经济方面的影响较大,总会为经济困难发愁。
2.4 化疗对其他生活质量的影响
(1)化疗对性方面的影响:16%的患者可以保持正常的性生活。28%的患者的性生活质量和频度较患病前有所下降,54%患者得病后则无任何性生活。化疗后8%的患者性生活仍然保持良好,12%的患者比化疗前有所下降。
(2)化疗对患者的社会活动兴趣的影响:28%的患者对社会活动无任何兴趣,而化疗中此类人群上升到44%,化疗后为36%。化疗前有36%的人热心参与社会活动,化疗后改变不显著为30%。
(3)化疗患者总的生活质量的个人评定:在化疗前、化疗中和化疗后认为自己的生活质量非常差的患者分别为:4%,10%和6%,认为比较好的分别为34%,32%,28%。分别有62%,58%和66%的人认为自己在化疗的不同时期生活质量都很好。
3 讨论
首先,通过调查发现在接受化疗的患者中,72%的患者对未来充满信心,化疗对他们的信心并无消减。92%的患者对疾病的认识良好并表现乐观,积极配合治疗。只有8%的患者感到不安并与医护治疗配合一般。化疗对患者的精神心理具有一定的影响,主要表现在情绪方面的影响最大。化疗可以增加约36%患者情绪变差,其中多数表现为轻中度的情绪改变。分析原因考虑化疗患者多数为病情不稳定期或者复发肿瘤需再次化疗,对自己的治疗前景不明确,尤其是晚期肿瘤患者产生的情绪变化更大。虽然焦虑和抑郁的发生在妇科肿瘤中占据50%左右,但是化疗前后却无明显的变化。化疗前和化疗中的患者约有10%感到非常的悲观孤独,而经过化疗之后可能由于患者亲属及医护人员的关心支持使这种感觉下降到4%。化疗中由于住院及化疗的不良反应等使轻-中度悲观孤独的患者人数有所增加从38%上升到52%,而化疗后又略微下降(48%)。分析各种引起精神心理问题的因素可能包括:肿瘤本身,化疗的毒副作用,化疗药物引起的精神反应和患者的个性、人格特征、社会背景等多方面的原因。因此妇科肿瘤医生关心肿瘤的治疗同时应该同等重要的关心和帮助这些具有心理问题的患者。近年很多学者已经开展了肿瘤患者的心理干预或化疗患者的心理干预[1],对于改善患者的精神心理状态,提高患者的免疫能力和提高她们的生活质量起到了重要的作用。
化疗副反应对化疗患者有一定的影响,但是如果临床表现不严重而无须治疗。然而通过调查分析发现,一些副反应比较严重的影响患者的生活质量,比如恶心、呕吐。因此合理有效地应用抑制药和采取一定的心理干预对于这类病人可能会有帮助。脱发不只是影响美观,48%的患者认为对生活有轻-中度的影响,更有32%的患者受到脱发严重地困扰。因此选择减少脱发的药物,穿戴假发和适当的打扮,并同时作好解释和患者的心理咨询也会起到很好效果[2]。
关于疼痛的影响中本研究发现一半以上的妇科恶性肿瘤患者无疼痛的感觉,但是化疗中和化疗后疼痛的发生有所上升,轻中度的疼痛由44%上升到60%,重度疼痛由4%上升到10%。提示化疗所致肿瘤局部坏死也是加重疼痛感觉的因素之一,而疼痛的增加也会引起患者的心理精神负担,导致情绪等的变化[3]。
化疗患者能否得到家人亲属的关心、社会经济等支持对治疗举足轻重。此项调查发现化疗前,32%患者得到一般的关心,而64%的患者总是得到很多来自亲朋好友的关爱。而化疗中96%的患者因为进行化疗而得到更多的关爱,其中84%的患者总是得到亲友们的关心。因此我们不仅要积极地诊治患者的疾病和心理问题,同时也应更好的向患者的家属进行适当宣教,这也会有助肿瘤患者的治疗[4]。
家庭经济状态亦对患者的化疗有影响,化疗前后约有近50%的患者会为经济而有轻微的发愁,30%患者受经济困扰更严重。
妇科肿瘤患者由于它的特殊部位对性活动比其他肿瘤总体影响较大。在调查中发现一半以上(54%)的患者患病后无任何性活动,这些多是年老病变较重的患者。28%患者的性生活质量和频度较得病前有所下降,但是仍有16%的妇科癌症患者可以保持正常的性生活,但是这些人在化疗后只有8%仍然保持良好,12%的患者比化疗前有下降。说明肿瘤本身、手术(卵巢切除)和化疗都是影响性生活的重要因素,但患者的心理障碍和对疾病的恐惧也是影响部分患者的因素。因此作好患者的心理咨询和对适合患者合理的治疗,如:恶性肿瘤患者的HRT等,有望改善一些年轻患者的性问题,提高她们的生活质量。
化疗对患者的社会活动兴趣的影响:参与社会活动是提高患者生活质量的一方面,但是妇科恶性肿瘤使28%的患者对社会活动无任何兴趣,由于化疗的各种副反应等使此类人群上升到44%。此研究中我们也了解到虽然得了妇科恶性肿瘤,仍有1/3的患者热心参与社会活动,化疗后改变也不显著。
虽然患者在化疗前后面对很多困难,但是当她们为自己的生活质量评分时,我们看到:在化疗前、化疗中和化疗后认为自己的生活质量非常差的患者不到10%(分别为4%,10%和6%),认为比较好的分别为34%,32%,28%(约1/3)。约有2/3的人(分别有62%,58%和66%)认为自己在化疗前后各个时期生活质量都很好。患者的自我评定虽然存在偏差,由此我们也可以看到很多患者的顽强、乐观、积极的治疗态度。妇科肿瘤医生应当了解她们所面临的种种困难,为患者解决问题,在延长患者生命的同时,提高她们的生活质量,开展对化疗患者的多种精神心理干预[5],包括患者家属的心理干预,对提高妇科肿瘤患者的化疗疗效和生活质量至关重要。
摘要：目的：为了解妇科恶性肿瘤患者化疗期间的精神心理变化、生活质量、以及相关的因素。方法：选取2006年7月至2008年6月在我院妇科进行化疗的80例患者。采用中国癌症患者化学生物治疗生活质量调查表(QLQ-CCC)，进行问卷式调查，比较化疗前后患者的各项生活质量指标。结果：化疗使36%患者情绪变差，轻中度和重度的抑郁和焦虑的发生率分别为42%和12%。能够影响患者的因素中包括：化疗的副反应，患者家属、社会、经济等支持。同时化疗对性生活和参与社会活动等方面都有较大影响。结论：妇科恶性肿瘤患者存在着精神心理问题，化疗加重了不良影响，因此设计合理的精神心理干预将会有助于患者的治疗和康复并提高生活质量。
关键词：化疗,生活质量,精神变化,心理干预
参考文献
[1]陈丽君，陈英．朱小东，彭伟萍．黄玉红．应对策略指导对缓解妇科恶性肿瘤化疗病人焦虑的作用．广西医学，2007；29：1677～1679
[2]陈虹，姜潮，刘启贵，刘艳娥，李艳红．晚期癌症患者焦虑抑郁及相关因素的研究．中国临床心理杂志，2002；10：108～110
[3]张磊晶，安钢辉．徐晔．辛凤，翟丽娜．肿瘤患者伴发抑郁焦虑症状的临床治疗．中国心理卫生杂志，2003；17：482～483
[4] Roth AJ,Massie MJ.Anxiety and its management in advanced cancer. Curr Opin Support Palliat Care.2007;1(1):50～56
【关键词】护理干预；Ⅱ期肿瘤患者；围化疗期；生活质量
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0141-02
肿瘤患者的护理过程本身就较繁琐复杂，由于肿瘤属于高风险疾病，护理过程相对比较复杂。除此之外，前来就诊的患者大都是接受化疗、放疗以及癌症患者，病情复杂多变，这也大大增加了患者的护理难度，如做不好患者的护理工作，必将大大降低肿瘤患者日后的生活质量。随着社会的不断发展，人们生活水平的不断提高，为做到最大程度的提高患者的生活质量，人们提出了护理干预的方法，如：强化患者的健康教育，建立护理小组对患者进行系统的护理工作，积极与患者进行沟通，及时了解患者的心理状况等【1】。因此，对于肿瘤患者增加护理干预，可有效提高患者的生活质量，在临床上具有十分重要的应用价值。现回顾性分析我科自2014年1月---2014年12月接診治疗的120例患者的临床资料，分别采用传统常规护理和护理干预的方法，观察并对比两组患者围化疗期的生活质量，分析其临床应用价值。现将治疗效果报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我科自2014年1月---2014年12月接诊治疗的120例Ⅱ期肿瘤患者的临床资料，随机分为实验组和对照组2组，每组60例患者，实验组患者施加护理干预，对照组患者只进行常规的护理方法。60例实验组患者中，患者年龄在29----53岁左右，平均年龄为（39.3±7.6）岁；对照组的60例患者中，患者年龄在33----59岁左右，平均年龄为（41.2±8.5）岁。
1.2护理方法
1.2.1常规护理【2】
肿瘤患者应注重饮食疗法的重要性，低盐饮食、给予高蛋白，高纤维素易消化的食物，少食多餐，鼓励患者多吃含钾高的食物等。
1.2.2 护理干预
1.2.2.1 心理护理
肿瘤患者会出现各种心理问题，因此在护理时应及时了解病人的心理状态，减少各种因素对病人造成的焦虑及恐惧。并使患者在活动时建立自信心，让其拥有对待疾病的良好心态和坚强的意志。
1.2.2.2健康教育
护士应尽量用通俗易懂的语言让患者及其家属了解肿瘤这一类疾病的相关治疗、用药及预防措施，并告诉患者在治疗过程中可能产生的相关反应，提高患者的依存性。
1.2.2.3输液护理
严格控制输液速度及输液量，对于长期进行化疗治疗的肿瘤患者，可在锁骨下静脉埋管，建立良好的静脉通路【3】，以免损伤浅表静脉皮肤。
1.2.2.4家庭支持
通过对患者家属进行系统规范的指导工作，使得患者可得到家庭支持疗法，即患者家属通过对患者进行开到工作，在日常生活中减轻患者的痛苦，在一定程度上治疗并缓解患者的病情。
1.2.2.5密切注意各项生命指标及出院指导
密切观察患者各项生命指标，出院时对患者及其家属应该做出详尽指导，耐心讲解用药方法及注意事项，告诉患者要坚持服药，不得自行随意增减或撤换药物，定期复诊。
1.2.2.6运动疗法
患者可通过定期进行系统规范有规律的运动训练，提高机体免疫力，增强体质，在一定程度上有助于疾病的康复治疗。
1.3 统计学处理
实验组与对照组中的患者在治疗疾病方面，除护理方法不同外，两组患者在其他一般临床资料方面均无差异，可通过应用统计学软件spss19.0对收集的数据进行统计学分析， P<0.05，差异具有统计学意义。
2.结果
实验组患者中有12例出现胃肠道反应，有4例患者出现头晕症状，2例出现心动过速；对照组患者中有24例出现胃肠道反应，有7例患者出现头晕症状，5例出现心动过速。实验组的不良反应的发生率明显低于对照组，P﹤0.05，差异具有统计学意义。
3.讨论
随着社会的不断发展，人们生活水平的日益提升，人们更加注重疾病恢复后的生活质量的情况。肿瘤患者大都是接受化疗、放疗以及癌症患者，病情复杂多变，对肿瘤患者的护理干预更加重要【4，5】。如：强化患者的健康教育，建立护理小组对患者进行护理干预，积极与患者进行沟通，及时了解患者的心里状况等。从本组患者中比较可以看出，相对于传统的常规护理方法，采用护理干预可有效降低患者的不良反应的发生率，大大提升患者围化疗期的生活质量，P<0.05，差异具有统计学意义。因此可以得出结论：采取积极有效的护理干预的方法，可以有效提高肿瘤患者的生活质量，护理干预在改善Ⅱ期肿瘤患者围化疗期生活质量方面具有十分重要的应用价值。
参考文献：
[1]王宜尊. 护理干预在改善Ⅱ期肿瘤患者围化疗期生活质量方面的效果探析[J]. 中国现代药物应用，2015，03：204-205.
[2]王霄霞. 护理干预在改善乳腺癌患者围化疗期生活质量方面的重要性[J]. 世界最新医学信息文摘，2015，28：4-5.
[3]谢莉莉，曾和英. 探讨连续护理措施在胃癌术后围化疗期中的应用[J]. 世界华人消化杂志，2014，28：4325-4328.
[4]郑雪君，翁钰倩，陈力. 胃癌术后患者围化疗期的连续护理干预效果观察[J]. 中国现代医生，2013，35：91-94.
药物遗传学在肿瘤化疗中的应用
多数恶性肿瘤早期缺乏症状,就诊时已属于中晚期,失去了手术与根治性放射治疗的`机会,只能采用化疗.尽管近年来新的细胞毒性药物及新的联合方案大大地改善了化疗效果与患者耐受性,可是患者个体对治疗的反应与毒性仍然存在较大差异,这种差异不能用患者年龄、伴随疾病、合并用药、肝肾功能状态等因素加以解释.遗传因素是决定药物疗效与毒性的主要因素,识别这些因素是药物遗传学的主要目标.
作 者：周彩存 ZHOU Cai-Cun 作者单位：同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科,上海,30 刊 名：肿瘤 ISTIC PKU英文刊名：TUMOR 年，卷(期)： 26(2) 分类号：Q356 R730.53 关键词：遗传药理学 抗肿瘤药 毒理遗传学 多态现象 单核苷酸医疗质量管理方案
（2010年）
医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，“质量第一”是医院全体员工共同奋斗的目标。为进一步提高医疗质量，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，结合我院的实际情况，特制订本方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从门诊医疗到病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管理和控制内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任管理相结合，保证医疗质量控制措施的全面落实。
（二）以医院规章制度和诊疗技术常规为依据，不断修订完善实施细则。
（三）落实各项医疗核心制度，如收诊负责制、三级医师负责制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施，达到医疗质量持续改进的目的。
二、建立健全院、科两级医院质量管理体系。
（一）建立医疗质量管理委员会。由院领导及关职能科室和临床、医技科室负责人组成，其职责为：
1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。
2、依据相关卫生法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。
3、指导各科室医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理措施，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖罚措施。
4、开展医务人员质量意识教育，特别对新上岗人员进行质量管理教育，落实岗前培训制度。
5、定期对医疗质量工作中存在的问题进行分析研究，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
6、每季度召开一次质量管理委员会会议，协调解决各部门医疗质量工作中存在的问题。
7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）各临床科室成立医疗质量控制小组。负责本科室医疗、护理质量管理及医疗安全防范和医疗成本控制等，加强科室基础质量、环节质量和终末质量的全面质量管理。
临床科室医疗质量控制小组由科主任、业务骨干和护士长组成。其职责为：
1、在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行全面管理，制定科室质量管理措施。
2、定期对本科室医疗质量上的薄弱环节、不安全因素及医院各项规章 制度、岗位职责的落实情况进行检查。
3、定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况，并及时对质量管理工作提出合理化建议和意见。
4、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
（三）医务人员的自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调危重病人抢救制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度、手术分级制度、术前讨论制度、交接班制度等医疗核心制度的落实，各级各类医务人员按要求进行自我管理，确保医疗核心制度的的正确实施，不断提高医疗质量，保障医疗安全。
三、医疗质量管理的方式
（一）科级质控：由科主任进行定期或不定期督导检查，每月对检查情况进行分析，查找存在问题的原因，制定改进措施。
（二）院级质控 1.、环节监控：
（1）由医务科、护理部、感控办等负责人组成督导组，每周对临床（含门急诊）医技科室督导检查一次，监控目标主要为运行病历质量、医疗护理核心制度落实情况，门（急）诊病历、处方，门（急）诊登记、医院感染管理规章制度落实情况等。
（2）由院长或主管院长及相关职能部门负责人组成督导检查组，每月 对全院医疗质量进行督导检查一次，重点检查医疗环节质量存在问题及协调解决各部门相关医疗质量问题。
2.终末监控：由医务科、护理部每月对归档病历进行质量评定，对医疗指标完成情况进行分析。
四、医疗质量管理的具体措施
（一）根据医院制定的各项制度进行质量管理，坚持检查、反馈、评价分析和持续改进的原则。
1、认真贯彻落实医疗、护理核心制度，定期进行法律法规、医疗安全、“三基三严”知识培训考核。
2、依据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》，制定《门诊病历质量考评标准》、《住院病历质量考评标准》、《病历归档管理规定》等对医疗环节质量和终末质量适时监控。
3、依据《抗菌药物合理应用指导原则》、《处方管理办法》等卫生部的相关规定，制定《抗菌药物分级管理制度》、《临床药师查房制》、《处方评价制度》等并定期督导评价落实情况，促使临床合理用药，提高处方书写质量。
4、落实《医患沟通制度》，重点检查手术病人的术前安全核查、特殊检查（治疗）患者的病情告知书同意书签定情况，保障医患沟通制度的全面落实。
5、有效防范和控制医疗风险，定期检查及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》、《医疗纠纷防范处置预案》等。
6、落实《医院感染管理制度》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院 感染监测制度》、《医院感染病例报告制度》，定期检查落实情况。
8.加强临床用血管理，定期检查《临床用血管理》《传染病疫情报告制度》的落实情况，保证临床用血安全。
五.建立完善的医疗质量评价和反馈机制
（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，接受各级医务人员对医疗质量的各种反馈意见，现场对医疗质量的缺陷和医疗安全隐患予及时处理。
（二）院周会通报：对普遍存在的医疗质量问题在医院中层干部周会上通报，严重问题给予批评并限期改正。
（三）院级质控对各部门检查情况，每月汇总成《工作简报》的形式予公布。
（四）每季度的院医疗质量管理委员会的总结评价：院医疗质量管理委员会及相关委员会每季度召开一次会议，对医疗质量综合评价总结。
（五）制定医疗质量综合目标考核标准，对院级质控结果及医疗指标完成情况进行综合质量评价，与科室、个人绩效挂钩。
（六）建立责任追究制度：对属于个人及科室领导责任的质量问题，落实到人；对成绩突出的科室及个人予以专项通报嘉奖表扬。
（七）与年终评先、年度考核、职称聘任相结合，对医疗质量管理中的各项评价结果，记入个人医疗技术档案并给予相应的奖惩。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院于2013年9月-2015年9月期间收治的92例肿瘤放化疗患者作为研究对象, 所有患者均被确诊为恶性实体肿瘤, 排除其他严重疾病, 能够阅读文字和回答问题, 并无精神病史。随机将92例患者分为观察组和对照组各46例。其中对照组男26例, 女20例;年龄为 (55.29±4.09) 岁;观察组男24例, 女22例;年龄为 (57.15±3.92) 岁。2组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2护理方法
1.2.1对照组:采用常规护理, 护理内容主要包括向患者介绍关于恶性肿瘤的知识, 观察患者的心理状态, 调节患者心理压力, 密切关注患者出现的不良反应。
1.2.2观察组:在对照组护理方法的基础上, 对观察组患者实施院内延伸护理。护理内容主要包括: (1) 护理人员要针对不同文化、职业等制定不同的心理护理方案, 针对性调节患者的心理压力, 以促进患者以正确的心态面对肿瘤治疗。 (2) 专业的医护人员向患者详细讲解恶性肿瘤放化疗治疗方法及注意事项。 (3) 在经过医师同意后, 由护理人员陪同患者参与一些医院活动, 且在患者参与期间必须配备急救药品和设备的专业医护人员。 (4) 患者参与医院活动, 要考虑天气情况, 一般在气候适宜的3~6月份和9~12月份举行, 其他月份要格外注意保暖和控温。 (5) 医院活动主要包括有观看励志类电影、参加体能训练、参加肿瘤康复知识讲座、与志愿者交流、在医生的陪同下外出郊游等。
1.3观察指标比较2组患者护理以后出院前的生存质量。采用欧洲癌症防治组开发的EORTC QLO-C30生存质量量表进行问卷调查, 调查内容包括5个功能领域:躯体、角色、认知、情绪和社会功能;3个症状领域:疲倦、疼痛、恶心呕吐;单项领域:气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难。
1.4统计学方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组肿瘤放化疗患者生存质量得分均明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
3讨论
恶性肿瘤具有难以治疗和控制的特点, 一般主要采用放化疗治疗方式, 以期保存患者的生命和改善患者的器官功能, 并促进患者提高生存质量, 即要求恶性肿瘤患者能够以比较优质的存活质量继续接受治疗和生活[3]。由于恶性肿瘤的难治愈性特征, 且病死率较高, 因此恶性肿瘤患者在接受放化疗期间会存在消极、甚至不愿意配合治疗的情绪, 严重影响生存质量[4]。为了能够调节患者的不良情绪, 护理人员需要结合患者的文化背景、家庭背景等进行针对性心理护理干预, 并在常规护理的基础上实施院内延伸护理, 提高患者的生存质量[5,6,7]。院内延伸护理主要是融合医院、家庭、社会等全方位的交流平台, 促使患者可以通过医院的医学信息支持和社会的心理支持, 以正确的心态面对恶性肿瘤放化疗。实施院内延伸护理模式能够使患者进一步掌握恶性肿瘤基础知识及治疗方法, 并感受到社会的帮助和家庭不离不弃的支持, 使他们增强治疗信心, 以正确的心态积极配合医师的治疗, 并愿意积极主动寻找社会支持[8,9,10]。本研究数据表明, 观察组的躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能及社会功能等生活质量评分都远远高于对照组, 这表明院内延伸护理能够有效调节患者的不良情绪, 提高患者整体生存质量, 促使患者感受到院内延伸护理的乐趣。观察组患者的疲倦、恶心呕吐、疼痛、气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻等评分均远远低于对照组, 这表明院内延伸护理能够有效改善患者的身体情况, 减轻因为治疗带来的不良反应, 让患者能够以更加舒适的身体状态接受治疗, 从而提高生存质量。
综上所述, 对恶性肿瘤放化疗患者实施院内延伸护理, 能够有效改善患者的身体状态, 调节患者的心理压力, 促进患者提高生存质量, 具有重要的临床意义。
摘要：目的 探讨院内延伸护理对肿瘤放化疗患者生存质量的影响。方法 将92例肿瘤放化疗患者随机分为观察组和对照组, 每组各46例。对照组患者采用常规护理, 观察组患者在常规护理的基础上, 实施院内延伸护理, 比较2组患者的生存质量情况。结果 观察组肿瘤放化疗患者生活质量得分明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 院内延伸护理能够有效提高肿瘤放化疗患者的生存质量, 具有明显的护理效果。
关键词：院内延伸护理,肿瘤放化疗,生存质量
参考文献
[1]莫秀婷, 刘晓燕, 徐凌忠.妇科恶性肿瘤术后化疗患者生存质量及心理健康状况的纵向调查[J].解放军护理杂志, 2015, 12 (31) :1-5.
[2]王华, 李小峰, 赵菁.院内延伸护理对肿瘤放化疗患者生存质量的影响[J].齐鲁护理杂志, 2015, 14 (20) :17-19.
[3]蚁淳.护理干预对妇科肿瘤术后化疗患者生存质量影响的护理探究[J].中国卫生产业, 2012, 1 (9) :65.
[4]杜艳丽, 韩宗利, 王丽, 等.“自我效能加油站”改善肿瘤化疗患者应对方式和生存质量的研究[J].护理学报, 2015, 23 (10) :1-6.
[5]尤金雅, 陈明珠.综合护理干预对妇科肿瘤化疗患者心理状况和生活质量的影响[J].检验医学与临床, 2014, 22 (14) :3222-3223, 3227.
[6]朱娜, 代瑞花, 米学丽.护理干预对妇科恶性肿瘤术后化疗患者心理控制源倾向的影响[J].西部中医药, 2014, 10 (26) :135-137.
[7]杨彩平, 耿良, 王蕊娟, 等.护理延伸服务在膀胱癌患者膀胱镜下切除术后的价值[J].国际护理学杂志, 2016, 35 (7) :871-873.
[8]徐华清.延续护理服务模式在妇科肿瘤患者中的应用与评价[J].辽宁医学院学报, 2015, 36 (5) :97-99.
[9]白玉芳.院内延伸护理对肿瘤放化疗患者生存质量的影响探讨[J].中国保健营养, 2015, (12) :190-191.
近20年来，医学界对恶性肿瘤的化学治疗的研究已取得了显著的进步，主要依靠化疗已经可治疗10多种肿瘤。然而由于许多人对化疗不了解，常常会在肿瘤即将消除时误以为已经治愈而不再继续用药，结果导致长期的化疗功亏一篑。
一般来说，当人体内肿瘤细胞的数量增长到109的时候，其体积大约为直径1厘米的球体，这样大小的肿瘤往往能够被检查出来。给肿瘤患者用上一个疗程的化疗药物之后，如果患者对所用的药物敏感的话，那么肿瘤细胞便会因为受到打击而呈一定比例地减少。经过一段时间的间隔，患者再进行第二个疗程的治疗后，肿瘤细胞就会再次减少。随着继续用药，肿瘤不断缩小，当肿瘤细胞减到10 6也就是一百万个细胞时，肿瘤往往不能被常规医疗设备检查出来，这个时候患者往往误以为不再需要治疗而停止用药，这万万要不得。在这个时候如果不乘胜追击、斩草除根，那些残留的肿瘤细胞将会伺机东山再起，酿成癌症的复发。在这种情况下，肿瘤专家通常能够根据既往的经验，对不同的肿瘤再进行次数不等的化疗，必要的时候还要结合手术、放疗等有效的局部治疗手段，直到肿瘤完全治愈，化疗才可以停止。有一些患者虽然已经进行了手术或是放疗，但医生仍然建议他们化疗，这是因为医生发现此类患者不论局部治疗如何彻底,经过一段时间后，其它部位会出现肿瘤的转移。原来这是由于在进行局部治疗时患者身上已经存在微小的转移灶，只是目前还没有办法检查出来罢了。患者经历了手术的打击之后，会造成体内免疫能力暂时下降，这便给那些微小转移灶提供了进一步发展的机会，因此在局部治疗之后，还需要不失时机地进行化疗。
不过相当多的患者在就诊时，肿瘤已经属于晚期了，或者是患者的肿瘤对化疗药物敏感性比较差，这些患者彻底治愈的机会很小，对他们进行的化疗就被称为姑息化疗。姑息化疗包括延长生命、减轻痛苦、改善生活质量等。从另外一个角度来看，今天的姑息化疗很可能就是今后治愈性化疗的初级阶段。对于进行姑息化疗的患者来说，最重要的莫过于顽强和坚持，只要所患的肿瘤对化疗具有一定的敏感性，就应当进行化疗，因为这是控制、缓解病情的惟一治疗方法。那些通过姑息化疗获得治愈的患者往往是通过完成一个又一个疗程的姑息化疗才得以控制肿瘤。在肿瘤完全缓解之后，再经过短期的巩固治疗便可以不再进行化疗了。在长期的临床实践中，肿瘤专业医生对肿瘤患者需要进行多久的化疗,现在已经有了一些基本的规律可循，通常会因人而异地制定一个患者能接受、疗效又较好的化疗计划，这种计划还会在治疗的过程中随时加以调整，使其更加完善和切实可行。不过要取得较好的疗效需要患者及其家属的积极配合，特别是病人要有坚强的意志和顽强的斗志。如果在半途放弃化疗，那么就可能失去治疗的黄金时机。所以要记住，凡是需要进行化疗的患者，化疗需要进行多久，应该由医生来决定。如果半途而废，以后再想治疗就为时太晚了。
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0157-01
1 化疗前期护理
1.1当患者确定需要接受治疗时，医生在化疗前应向患者说明可能发生的不良反应，争取理解合作，放松心情增强对心理紧张的承受力，护士在给药前应避免紧张焦虑情绪，提高专业技术静脉穿刺一针见血，应对病人的外周静脉做初步的分析评估，建立一套长期、周密的静脉使用计划。在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉，这样会损伤静脉完整性并导致破溃。同时避免在24 h内在被穿刺过静脉穿刺点下方重新穿刺，以免抗癌药物从前一次穿刺点外渗，穿刺成功正确固定，避免滑脱和刺破血管壁，静注药物完毕后应继续输入等渗盐水，或5%葡萄糖液后方可拔针，静脉推注完毕拔针时应有少量回血以免将化疗药物带出血管外导致组织损伤，拔针后准确按压针眼2～5 min，出血倾向增加按压时间。对腋窝手术后或有上腔静脉综合征病人不应选择上肢静脉给药，对曾做过放疗的肢体、动静脉瘘的肢体、乳腺手术后患侧肢体、淋巴水肿等部位不宜采用静脉给药。
1.2 化疗时的护理
1.2.1 加强责任心，多巡视。化疗药物外渗的首发症状是输液部位疼痛，因此护理人员应经常检查巡视化疗患者，倾听患者的主诉，及时注意观察静脉输液部位有无疼痛、肿胀症状、发现情况及时处理
1.2.2 合理选择血管，选择合适静脉，有计划的使用静脉。防止化疗药物外渗的关键是静脉穿刺的准确性，在化疗药物使用前先推注生理盐水或其他无刺激性的药物、病人无自觉症状后应用化疗药物，应尽量避开腕部近关节处的静脉，防止针头活动而脱出血管，同时尽量选择较粗直或前臂的静脉。
1.2.3 提高专业技术:①负责化疗输液的护士必须经过专业训练,掌握化疗药物的特性,对新药必须详细阅读说明书。②穿刺技术操作应熟练,尽量做到一针见血。③穿刺成功后,先输入葡萄糖或生理盐水,确保在血管内再接化疗药物。④如同时使用几种化疗药应先给刺激性小的,中间用生理盐水间隔静滴;化疗药物滴完后仍需静滴普通液体冲洗静脉,以防药液滞留于血管内造成静脉炎。用大剂量氟尿嘧啶持续静脉泵注48小时以上，局部采用75%酒精湿敷，可保护静脉，减少因药物刺激所致静脉炎的发生。
1.2.4 密切观察输液过程 某些药物一旦渗漏能引起严重组织坏死，如在输入长春碱类药物时，应安排一名护士观察输液的全过程，如多帕菲、紫杉醇等药物密切监测血压，给予心电监护以便及时发现异常，及时处理。
1.3 加强健康宣教
1.3.1加强对病人宣教是防止药物外渗的关键,化疗时尽量减少输液肢体的活动。向病人介绍化疗药物的作用、注意事项及外渗的后果,告知病人用药时如果有不适或疼痛应立即告诉医务人员。
1.4化疗后期护理
1.4.1通常化疗1个疗程结束后，有些病人注射部位会出现局部炎症反应、静脉炎、局部变态反应，给予指导用药，如静脉炎发生后可行局部热敷，按血管走行外涂喜辽妥或理疗，并向病人讲解药物相关知识，帮助病人正视自己出现的化疗反应，保护好血管，给予正确饮食指导，保持良好的生活习惯，使病人达到最佳的治疗效果。
2 化疗药物出现外渗的处理措施：
2.1 早发现早处理:发现药物外渗后，立即停止化疗药物的注入，不要拔针保留针頭，在严格无菌操作下接注射器进行强力抽吸,尽量吸出局部外渗皮下的药液，然后拔出针头。及时评估外渗的穿刺部位，面积、外渗药液的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。
2.2 根据不同的化疗药物采用不同的解毒剂做皮下封闭，如氮芥、丝裂霉素、更生霉素等溢出可采用10%硫代硫酸钠4ml与无菌注射用水6ml混合做多处皮下注射。长春新碱外漏时可采用透明质酸酶（钠）1～6ml，每隔4小时在外渗部位多处皮下注射。根据渗出量范围做局部皮下环形封闭,由疼痛或肿胀区域多点注射,封闭范围要大于渗漏区,深度最好至渗漏区底部,不可过浅,可采用等渗盐水、糖皮质激素类药物局部皮下封闭，如2%利多卡因加生理盐水、地塞米松5mg配制成0.25%利多卡因30ml(即封闭液),抬高患肢,避免局部受压。外渗面积较大者,间隔24h重复封闭,直至治愈。
2.3 冷敷、湿敷:大部分化疗药物，渗出后宜采用局部冰敷，时间长短以病人耐受程度为限。冷敷可使局部血管收缩，减缓局部水肿，减少药物吸收和扩散。但草酸铂及长春碱类化疗药物则不宜采用冰敷,冷敷后24h后用50%硫酸镁湿敷,3～4次/d,每次30～60min。机理主要是利用其高渗作用,促使组织水肿的消退,达到止痛的目的。
2.4 外渗部位痊愈前禁止在外渗区域周围及远心端再行各种穿刺注射，避免剧烈活动。
2.5 局部坏死组织的处理:发生化疗药物外渗后必须连续观察病人的局部情况,加强交接班,一旦渗漏部位皮肤由暗红色转为黑褐色,溃疡形成应注意保护创面,防止感染,常规给予换药,应保护创面清洁防止感染,用生理盐水纱条与庆大霉素纱条交替湿敷,1次/h。如局部组织已坏死,用醋酸泼尼松、维生素B1、1%普鲁卡因,每次选2个穴位,隔日封闭1次,6次为1个疗程。如创面愈合不佳,可将局部坏死组织广泛切除,进行换药或植皮。
2.6 理疗 药物外渗24h后物理疗法：（1）毫米波治疗仪局部照射，每次30min，3次/d，功率8MW/cm2，频率31.9GHz；（2）蒽环类药物也可使用超短波、红外线照射20～30min，2次/d［15］；（3）有学者经动物实验发现：高压氧疗有助于阿霉素外渗所致溃疡的愈合。
2.7 ⑥透明质酸酶的应用。透明质酸酶300U加0.9%氯化钠注射液2 ml局部注射或透明质酸酶2 ml加地塞米松5 mg加5%利多卡因2 ml局部注射,可降低皮肤基底成分的粘滞度,使蒽环类药物易于扩散到周围组织中,降低蒽环药物的局部浓度,从而使溃疡发生率减少50%。
2.8 化学性静脉炎
化疗药物引起的化学性静脉炎是化疗药物引起的常见毒性反应之一，是由刺激性和腐蚀性化疗药物直接损伤输注的静脉而引起的一种无菌性炎症。长春碱类（NVB、VLB）、蒽环类抗肿瘤生素、氮芥、丝裂霉素以及放线菌素D等通过外周静脉输入时易引起不同程度的静脉内膜的损伤，产生化学性静脉炎，且易并发血栓形成。
2.8.1化学性静脉炎的处理
（1）已发生但没有明显不适者可继续观察，不做特殊处理。
（2）早期（72小时内）可按药物类型不同，参照外渗处理要求进行外敷或用解毒剂等。
（3）可用1～3%普鲁卡因或加地塞米松5～10mg溶于生理盐水经受累静脉输注。
（4）72小时后仍有疼痛者可采用50%硫酸镁湿热敷或在患处外涂激素类软膏、鱼石酯软膏或喜疗妥软膏，每天1-2次，并进行局部按摩。
（5）疼痛明显者，可用0.25%～0.5%普鲁卡因加用地塞米松或强的松龙局部封闭注射。
2.9.2 外周静脉输注时，外渗处理：①如果病人诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。②根据需要原位保留针头。 ③用针筒尽量吸出局部外渗的残液。④通知医生，指导进一步处理。⑤使用相应的解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒剂时应先拔去针头。⑥抬高肢体或注射部位48小时，病人应注意休息。⑦必要时请外科会诊是否有外科指征。⑧避免外渗部位受压。⑨记录外渗液量、输注部位、药物浓度、病人症状及累及范围。
1 临床资料
96例均为2013年1月—2014年9月本院收治的晚期恶性肿瘤患者,均行联合化疗或单纯化疗治疗。其中男56例,女40例;年龄最小38岁,最大81岁,平均(60.9±12.9)岁;病程(0.68±0.33)年;其中大肠癌18例、肺癌29例、乳腺癌15例、膀胱癌10例、胃癌16例、食管癌8例;TNM分期[8]III期45例,IV期51例。均经病理组织学诊断为恶性肿瘤;预计生存期超过6个月;KPS评分≥60分;无心、肝、肾等功能损害;同意服药。排除:合并严重感染;心脑血管疾病或精神障碍;依从性差,不能坚持用药者。将96例恶性肿瘤患者随机分为观察组和对照组,每组48例。2组患者一般基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。
2 方法
2.1 治疗方法
对照组只接受化疗。观察组化疗同时给予六味地黄丸、四君子汤合方治疗,药用太子参15 g、白术10 g、茯苓15 g、熟地黄15 g、山茱萸10 g、山药10 g、泽泻6 g、牡丹皮6 g、甘草3 g,食欲不振者加焦山楂、炙鸡内金、焦六曲;心烦失眠者加香橼皮、佛手、夜交藤;神疲乏力明显者加党参、黄芪;怕冷者加巴戟肉;口干盗汗明显者加生白芍、炒当归、炙女贞子;每d1剂,水煎取汁300 m L,早晚2次分服,每次150 m L。2W为1个疗程,连续服用8 W。
2.2 观察指标
2.2.1 体质量变化
2组患者治疗前后分别称量体重并记录,统计体质量增加(1 kg)、不变、减少(1kg)等情况。
2.2.2 Karnofsky评分[9]
治疗前后采用Karnofsky评分对2组患者进行体力状况评定;治疗后KPS评分增高≥10分为升高,减少≥10分者为降低,增高或减少不足10分者为稳定。
2.2.3生存质量评定[10]
采用生活质量问卷(EORTCQLQ-C 30 3.0)中文版对2组患者治疗前后进行各项功能评分和症状评分,包括5个功能量表(躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能)、3个症状量表(疲乏、疼痛、恶心呕吐)、6个单项测量项目(呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻及经济困难)和一个整体生活质量量表。
2.3 统计学方法
采用SPSS13.0版统计软件进行数据处理,计数资料采用χ2检验;计量资料采用(±s)表示,采用t检验处理。P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 2组患者体质量变化情况比较
结果见表1。
与对照组比较△P<0.05
3.2 2组患者治疗前后Karnofsky评分比较
见表2。
与对照组比较△P<0.05
3.3 2组患者治疗前后EORTC QLQ-C 30评分的比较
结果见表3~5。
与本组疗前比较*P<0.05;与对照组疗后比较△P<0.05
与本组疗前比较*P<0.05;与对照组疗后比较△P<0.05
与本组疗前比较*P<0.05;与对照组疗后比较△P<0.0
4 讨论
近年来,肿瘤患者生存质量问题备受关注,研究表明生存质量可以帮助选择抗肿瘤疗法,预测患者的疗效和远期生存状况[11]。中医药是综合治疗恶性肿瘤不可缺少的手段之一,可抑制肿瘤生长、缓解临床症状,在一定程度上延长生存期及提高生活质量[5]。中医认为恶性肿瘤的发生与机体自身正气的盛衰关系密切,随着肿瘤病程的进展,在正邪交争的过程中,正气日渐亏耗;化疗作为“祛邪”的手段,在治病过程当属中医“攻伐”的范畴,性属“热毒”[12];化疗后患者常表现为气阴两虚证候,可见气短乏力、倦怠懒言、口燥咽干、纳差、自汗、盗汗等一系列症状[13]。因此,临床治疗当采用益气养阴之法。有研究显示益气养阴法可通过调节机体免疫功能、抑制肿瘤血管生成、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制端粒酶活性等途径达到延长肿瘤患者生存期、预防远处转移、提高综合疗效、减毒增效、促进术后恢复等功效[14]。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》,为补气之祖方,后世许多补益方剂皆由此衍化而来,临床应用广泛。有研究显示四君子汤能够改善肿瘤患者的生活质量[15]。六味地黄丸是滋阴的经典方剂,有研究显示六味地黄丸辅助化疗药物治疗恶性肿瘤,既可使化疗药物增效,又能降低化疗毒副作用;在提高患者生存质量的同时,保障了化疗药物的足量如期运用,从而提高了整体疗效[16]。笔者临床将两者合方应用于肿瘤化疗患者的辅助治疗,观察其对患者生存质量的影响。结果表明合方组患者体重及体力(Karnofsky评分)的变化均明显优于对照组(P<0.05)。
近年来,研究表明QLQ-C 30(V3.0)可作为我国恶性肿瘤患者生命质量的测评工具[10],该量表补充了KPS不能反映症状、角色、认知、情绪、社会功能和总体生活质量之不足[17]。笔者临床应用结果显示,六味四君子合方可明显提高各功能量表及总体生活质量评分,降低患者化疗后疲乏、恶心呕吐、食欲丧失、便秘、腹泻等评分的增加幅度,明显减少疼痛、呼吸困难、失眠的程度评分,与对照组比较,均具有统计学意义(P均<0.05)。
