二甲复审整改实施方案

二甲复审整改实施方案（精选4篇）

二甲复审整改实施方案 篇1

根据6月4日市初评检查组检查存在的问题，通过整理，管理组主要存在8个方面的问题，经相关科室沟通，特制定以下整改措施：

一、关于西学中医生走访成绩不好问题：医务科将通过中医三基培训，有重点的在每个科室指定部分代表将来接受检查。

二、关于危急值抽查不过关问题：通过加强对医疗、医技和护理人员的培训，应让每一个医务人员知道危急值的概念和处理程序。

三、关于中医药人员数量过少问题，我们将通过各种方法进行解决，确保中医药人员达到规定要求的比例。

四、关于应急培训问题：由医院责成医疗、保卫完成紧急医疗救援、心肺复苏、火灾等的应急演练，并形成登记备查。

五、关于急诊会诊问题，由医务科负责进行安排并形成制度执行到位。标准要求二级医院必须成立自己的二级学科专业组，在接到急诊会诊的邀请后10分钟内指派专业组专家到位开展会诊工作。

六、关于医师规范化培训方案不完整问题，由医务科负责进行完善。

七、关于治未病服务接诊人员过少问题，由医务科负责补充登记，完善资料。

八、关于医院服务中病人平均住院日连年减少问题，要求用例表的方式进行说明，达到一目了然的目的，由医务科负责进行落实。

院办室

二甲复审整改实施方案 篇2

医疗：

1、缩短平均住院日的具体措施有哪些？（4.5.6.4）

2、质量安全管理小组成员的职责是什么？（4.5.6.1）

3、出院指导与随访工作管理的制度和要求是什么？（4.5.5.1）

4、医师外出会诊制度及流程是什么？（4.5.4.1）

5、临床路径实施小组成员的职责是什么？（4.4.1.1）

6、医疗技术管理的要求是什么？（4.3.1.1）

7、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1）

★

8、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序是什么？（4.3.5.1）

★

9、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程是什么？（3.9.1.1）

10、临床危急值报告制度与工作流程是什么？（3.6.1.1）

11、手术安全核查与手术风险评估制度与流程是什么？（3.3.3.1）

12、保护患者隐私权的制度和具体措施是什么？（3.6.4.1）

★

13、保障患者合法权益的制度是什么？（2.6.1.1）

14、转诊或转科的制度流程是什么？（2.4.4.1）

15、双向转诊制度与流程是什么？（2.4.3.1）

16、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程是什么？（2.4.2.1）

外系：

1、手术医师能力评价与再授权的制度与程序？（4.6.1.2）

2、急诊手术管理制度是什么？（4.6.4.2）

3、重大手术报告的审批制度是什么？（4.6.4.1）

4、手术预防性抗菌药物临床应用制度。（4.6.5.1）

5、对手术后标本的病理学检查有哪些规定（4.6.6.2）

急诊：

1、简述首诊负责制度。（2.3.2.1）

2、急诊留观患者的管理制度与服务时限是什么？（2.3.3.2）

3、农药中毒的急诊服务流程与服务时限是什么？（2.3.4.2）

4、医院急诊抢救和会诊的制度是什么？（2.3.4.3）

5、急诊科质量管理小组成员的职责是什么？（2.3.6.1）门诊：

1、预约诊疗制度和规范流程是什么？（2.1.2.1）

2、改善门诊服务、方便患者就医的具体措施有哪些？（2.1.3.1）

3、缩短患者等侯时间的措施是什么？（2.2.1.1）

4、门诊突发事件预警机制和处理预案是什么？（2.2.3.2）

5、门诊人力资源应急调配制度与程序是什么？（2.2.4.1）

麻醉科

1、麻醉科主任、护士长的职责。4.7.1.4（2、麻醉过程中的意外与并发症的处理规范？（4.7.4.2）

3、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范？4.7.6.1)

4、麻醉科质量管理小组成员的职责。（4.7.8.1）

透析室：

1、透析室质量管理制度是什么？（4.20.2.1）

2、透析室人员的岗位职责是什么？（4.20.2.1）

3、紧急意外情况与并发症的紧急处理预案是什么？（4.20.2.4）

中医科：

1、简述中医护理常规、操作规范？（4.10.2.3）

2、药物不良反应监测报告制度是什么？（4.10.3.1）

3、质量管理小组成员的岗位职责？（4.10.4.1）

病案室：

1、病案室人员的岗位职责是什么？（4.23.1.1）

2、保护病案及信息安全的制度及应急预案？（4.23.3.1）

3、病案服务管理制度是什么？（4.23.6.1）

护理部：

1、说出本科室护理质量管理指标及目标值。（5.1.4.1）

2、护理核心制度有哪些？（5.1.4.2）

3、各专科常见病的护理常规。（5.1.4.3）

4、责任制整体护理的工作规范、工作职责？护士各自的层级职责。（5.1.3.1）

5、职业暴露防护处置相关费用的管理规定。（5.2.1.5）

6、护理人员紧急调配的流程是什么？（5.2.2.2）

7、分级护理的原则及护理服务要点？（5.3.1.1）

8、优质护理服务的目标和内涵是什么？（5.3.3.1）

9、你是如何落实危重患者护理的？（5.3.5.1）

10、危重病人护理操作流程是什么？（5.3.5.2）

11、当你执行医嘱时，如何核对。（5.3.7.1）

12、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度。（5.3.9.1）

13、各科室常见病的健康教育内容。（5.3.10.1）

14、科室质控小组成员的职责是什么？（5.4.1.1）

15、何谓护理不良事件？不良事件的分级、报告流程、奖惩机制是什么？（5.4.2.1）

16、如何预防科室常见的技术操作并发症。（5.4.5.1）

17、重点环节包括哪几方面？针对重点环节的应急预案。（5.4.6.1）

18、你是如何执行你科室患者身份识别核对的。（3.1.2.1）

19、发生坠床或跌倒的处置及报告程序是什么？（3.7.2.1）20、预防压疮的护理规范及措施是什么？（3.8.2.1）院感：

1、科室感染管理小组人员的岗位职责。（4.19.1.1）

2、医院感染流行、暴发的报告与控制制度。（4.19.3.3）

3、医务人员职业安全防护制度是什么？（5.2.1.5）

4、医务人员怎样执行消毒隔离制度？（4.19.7.3）

5、清洗消毒及灭菌技术的操作规范是什么？（4.19.7.3）

6、手部卫生管理制度是什么？（3.4.1.1）

7、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？（4.19.5.3）

药剂科：

1、抗菌药物分级使用的原则？（4.19.6.10）

2、药品贮存管理制度是什么？（4.14.3.1）

3、处方点评制度是什么？（4.14.3.1）

4、简述麻精药品的三级管理制度。（4.14.2.4）

5、药品不良反应监测和报告制度是什么？（4.14.6.1）

6、突发事件的药事管理应急预案是什么？（4.14.6.2）

7、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域，标识和贮存方法的规定是什么？（3.5.1.2）

8、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序是什么？（3.5.1.1）检验、输血：

1、职业暴露的应急措施和处置流程是什么？（4.15.2.5）

2、不同情况下的消毒办法和消毒用品的使用有哪些？（4.15.2.6）

3、化学危险品的管理制度是什么？（4.15.2.9）

4、质量与安全管理小组人员的岗位职责是什么？（4.15.6.1）

5、血袋的回收制度及流程。（4.18.1.1）

6、简述血液出入库核对发放制度。（4.18.4.3）

7、紧急用血预案是什么？（4.18.4.3）

8、输血相容性检测管理制度是什么？（4.18.6.1）

影像科：

1、影像科各级各类人员的岗位职责是什么？（4.17.2.1）

2、质量管理小组组长、成员的岗位职责是什么？（4.17.5.1）

3、放射安全事件的应急预案是什么？（4.17.4.3）

4、紧急意外抢救预案流程是什么？（4.17.1.3）

病理科：

1、病理科各级各类人员的岗位职责是什么？（4.16.2.1）

2、病理科安全防范制度是什么？（4.16.6.1）

3、远程病理切片会诊的制度和流程是什么？（4.16.4.5）

4、病理科危险品和生物安全管理制度是什么？（4.16.6.1）

高压氧：

1、各级各类人员的岗位职责（医师、护士）是什么？（4.21.2.1）

2、进舱人员安全教育制度是什么？（4.21.2.2）

3、紧急情况时的处理措施和方案是什么？（4.21.5.2）

理疗科：

1、康复意外紧急处置预案与流程是什么？（4.11.2.2）

2、简述康复治疗与训练的效果评定标准与程序（4.11.4.1）

3、说一项康复治疗的计划和措施。（4.11.3.1）

办公室：

1、医院信息公开的工作制度与程序是什么？（6.10.1.1）

2、院务公开向社会公开的内容有哪些？（6.10.1.1）

3、院务公开的方式有哪些？（6.10.1.4）

4、医院的宗旨、原景与目标是什么？（6.3.1.1）

5、创建“平安医院”的九点要求是什么？（2.8.6.1）

设备科：

1、设备科长的岗位职责有哪些？（6.9.1.1）

2、设备质量与安全管理小组组长、成员的岗位职责分别是什么？（6.9.8.1）

3、放射防护有关的要求和措施？（6.9.4.2）

4、简述一些医疗器械临床使用安全控制与风险管理的相关制度和流程？（6.9.4.1）

总务科：

1、总务科人员的岗位职责有哪些？（6.8.1.1）

2、突发食品安全事件的应急预案有哪些？6.8.3.3（3、停水的应急预案是什么？（6.8.2.1）

消防：

1、消防科管理人员的岗位职责是什么？（6.8.7.2）

2、视频监控资源使用制度和程序？（6.8.6.2）

3、院内消防设备设施有哪些？安全疏散设施有哪些？（6.8.7.1）

4、医院危险品的管理制度有哪些？（6.8.7.3）

保卫科：

1、医院安全保卫应急预案的相关内容和要求是什么？（6.8.5.2）

2、保卫科不同人员的岗位职责分别是什么？（6.8.5.1）

3、视频监控资源使用制度和程序。（6.8.6.2）

4、停电的应急预案有哪些？（6.8.2.1）

政工科：

1、人事科长的职责是什么？（6.4.1.1）

2、简述人事管理制度与程序？（6.4.1.1）

3、人力资源配置原则与工作岗位设置方案是什么？（6.4.1.2）医德医风：

1、医德医风的考评方案是什么？（6.7.1.1）

2、对窗口服务人员医德医风的要求有哪些？（6.7.1.2）

3、简述医德医风建设、考评和奖惩的一些制度。（6.7.2.1）财务核算审计部门：

1、简述我院的财务管理制度。（6.6.1.1）

2、分别说出科室内部各类人员的岗位职责。（6.6.1.2）

3、简述我院的绩效工资管理制度和医院分配方案。（6.6.8.1）

4、目前的医药价格政策有哪些？（6.6.4.1）网络中心：

1、网络信息系统专职技术人员的岗位职责是什么？（6.5.5.2）

2、简述信息系统的安全措施和应急处理预案。（6.5.4.1）

二甲复审制度目录 篇3

方案

1.3.2.1 传染病报告管理流程预检分诊流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 医院信息报送前审核程序及问责制 医院新闻发言人制度 医院应急预案手册

应急物资和设备的管理制度，审批程序

继续医学教育管理组织_管理制度和继续医学教育规划、实施方案

预约诊疗工作制度和规范流程

门诊管理制度 急危重症患者有限处置制度 门诊医疗资源调配方案 人力资源应急调配制度 急诊首诊负责制度

急诊工作在紧急情况下，各科室、各部门协调机制与协作流程

急诊预检、分诊制度

急诊留观制度与流程 急诊留观病人分级查房制度 急诊抢救与会诊制度 急诊医护人员培训与考核制度

2.4.1.1 患者入院、出院、转科、转院制度及相应服务流程 2.4.2.1 急诊患者入院制度及流程 2.4.3.1 双向转诊制度及流程

2.4.4.1 转诊、转科患者病情、病历等资料交接班制度（无）2.4.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度及流程 2.5.1.1 基本医疗保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法权益的相关制度

2.6.3.1 实验性临床医疗管理制度及审核程序、2.6.4.1 保护患者隐私权的制度及具体措施 尊重民族习惯和宗教信仰制度及具体措施

2.7.1.1 执行院长接待日制度及投诉处理制度、处理流程 首诉负责制 医疗纠纷界定范围、处理制度及流程

2.7.1.2 医疗纠纷发言人制度 2.8.1.1 首问负责制

3.1.2.1 患者身份识别制度和程序

3.1.3.1 住院患者关键科室间转科身份识别及转接流程 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度

3.2.1.1 开具医嘱相关制度与规范

3.2.2.1 紧急情况下口头医嘱的制度与执行流程

3.2.3.1 临床危急值报告制度及流程 3.3.1.1 手术患者术前准备相关管理制度 3.3.2.1 手术部位标识识别标识相关制度与流程 3.3.3.1 手术安全核查与手术风险评估制度与流程 3.4.1.1 手卫生管理制度实施规范 3.5.1.1 特殊药品使用管理制度及程序

3.5.2.1 药师审核处方或用药医嘱制度

药品安全性监测制度 3.6.1.1 临床危急值报告制度制度与工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、坠床的相关制度

3.7.2.1 患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程

3.9.1.1 医疗安全（不良）事件报告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈报实行非惩罚制度

4.1.1.1 医院质量管理组织 医院质量管理组织架构图 医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 4.1.1.2 科室医疗质量与安全管理制度 4.1.3.1 多部门质量安全管理协调制度

4.2.1.1 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标

医疗质量管理实施方案、考核体系及管理流程

4.2.1.2 医疗质量关键环节管理标准与措施 重点部门管理标准与措施

4.2.2.2 医疗核心制度

4.2.3.1 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 4.2.4.1 医疗风险管理方案 医疗风险管理制度 4.2.4.3 医疗风险防范工作制度、流程及预案 4.3.2.1 医疗技术分级管理制度

4.3.3.1 医疗技术风险处置与损害处置预案

4.3.3.2 新技术、新项目准入管理制度及风险处置预案 4.3.4.1 临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度 临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的措施和风险处置预案 4.3.5.1 有创操作规章制度及有创技术操作卫生技术人员授权管理制度

4.4.1.1 临床路径管理制度及实施流程 4.4.2.1 临床路径知情同意告知管理制度

4.4.4.1 对执行“临床路径”病例有关指标列入监测范围的规定与程序

4.5.1.1 患者病情评估管理制度

4.5.2.3 抗菌药物使用规范及管理制度

抗菌药物处方点评制度

4.5.4.1 院内会诊管理制度及流程 医师外出会诊相关制度与流程

4.5.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度与流程

4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及医院缩短患者平均住院日具体措施

4.5.6.5 住院时间超过30天的患者管理与评价制度 4.5.7.3 新生儿科医院感染预防与控制

4.5.9.1 住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则手册 4.6.1.1 手术医师资格分级授权管理制度与程序 4.6.1.2 手术医师能力评价与再授权制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作规程

4.8.3.1 患者病情评估制度与术前讨论制度 重大手术报告审批管理制度 急诊手术管理制度及工作流程 手术预防性抗菌药物应用管理制度 手术病理标本检查管理制度 术后患者管理制度

非计划再次手术管理制度与流程及监管措施 麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 麻醉前病情评估制度 麻醉前知情同意制度

麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 麻醉效果评定的规范与流程 手术中用血制度与输血流程

重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、重症医学科医护人员技术能力准入及授权制度、程序

4.8.3.2 重症患者分级查房及多科联合查房制度 4.8.5.2 医疗安全(不良)事件的无责上报制度 4.9.2.1 感染性疾病科各项规章制度与流程（无）4.9.3.2 医院污水感染垃圾污物处理管理制度

4.9.4.1 突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程

传染病报告责任奖惩制度 4.10.2.1 有中医科的工作制度

4.10.2.2

中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 4.10.3.1 中药质量管理制度

4.11.2.2 康复意外紧急处置预案与流程

4.11.2.3 康复患者及家属满意度评价的制度与流程 4.11.3.1 对患者病情及所能承受能力确认规定 4.11.4.2 住院患者医疗安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度

4.12.3.1 疼痛科医疗风险防范及应急预案

4.14.2.1 药品遴选制度 药品采购供应管理制度与流程 4.14.2.2 药品质量管理相关制度

药品质量报告途径与流程

4.14.2.3 药品储存管理制度 药品有效期管理相关制度与处理流程

4.14.2.4 特殊药品管理制度 “麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序

4.14.2.5 急救、备用药品管理和使用及领用、补充管理制度及

流程

4.14.2.6 药品的调剂制度与操作规程 4.14.2.9 药品召回管理制度与处置流程 4.14.3.1 处方点评管理制度

4.14.3.2 用药交待的制度与程序 超说明书用药规定 4.14.3.3 医院处方管理办法实施细则 4.14.3.4 患者自带药品管理制度

4.14.3.6 发(用)药差错登记、报告的制度与程序 差错分析制度与改进措施

4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制 4.14.5.3 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级管理制度实施方案及措施

4.14.5.7 医师抗菌药物处方权限制度与程序 药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序

4.14.6.1 药品不良反应监测与药害事件监测报告制度 4.14.6.2 突发事件药事管理应急预案 4.15.2.1 实验室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的储存使用制度 4.15.2.9 化学危险品管理制度

4.15.4.2 检验报告双签字制度（急诊除外）

检验科复检制度 4.15.4.4 检验报告单书写制度

4.15.4.5 检验科与临床科室定期沟通制度

4.15.5.1 检验科试剂与校准品管理制度 4.16.2.2 病理医生专业水平定期考核制度

4.16.3.1 工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序（无）

4.16.4.1 病理诊断的相关制度与流程 上级医师会诊制度（无）

4.16.4.3 病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度

4.16.4.4 细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程（无）4.16.5.1 病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程 4.16.6.1 医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度（无）

新增病理诊断技术应用的审批与管理制度

4.16.6.3

病理科不合格标本处理制度与程序

4.16.6.4 病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程 4.16.6.9 试剂与仪器设备管理制度

4.17.3.1 放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程 4.17.3.2 影像科重点病例随访与反馈制度 4.17.4.1 放射安全管理相关制度与落实措施（无）4.18.1.2 临床输血管理制度

4.18.4.1 用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（无）4.18.4.2 输血前检验和核对制度

4.18.5.1 血液贮存质量监测、信息反馈制度 血液出入库的核

对、领发登记制度

4.18.5.1 输血前和输血期间的血液管理制度 4.18.5.4 控制输血感染方案

4.18.5.5 输血不良反应处理预案及制度 4.18.6.1 输血相容性监测实验质量管理制度 4.19.1.2 医院重点科室医院感染预防与控制制度

4.19.3.2 手术部位、导尿管尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染具体预防控制措施 4.19.3.3 医院感染暴发报告与处置预案

4.19.6.1 抗菌药物合理应用管理制度及奖惩办法 抗菌药物分级管理制度及措施方案与措施 4.19.7.1 重点部门消毒隔离制度 4.20.2.2 血液透析室接诊制度

二甲复审动员讲话 篇4

“二甲”复审工作动员大会院长讲话

今天我们召开的即是

2012年度表彰大会也是“二甲”复审的动员大会，迎接“二甲”复审工作将作为我院近期的首要任务来抓，重中之重，全院干部职工要齐心协力、众志成城、全身心地投入到复审工作中来。现就“二甲”复审工作提几点要求：

一、统一思想，提高认识，进一步加强迎”二甲“复审的责任感和使命感。

二甲”复审赋有十分重要的实际指导意义，将进一步促使我院各项工作再上新台阶；迎审创建工作是我院今年上半年工作的重中之重，对于提高我院的管理水平、职工素质、医疗技术水平和服务质量，加强科室管理，保障医疗安全，树立医院品牌形象，提高医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的意义。同时，“二甲”复审直接关系到医院的发展及广大职工的切身利益，直接关系到医院多年来改革发展成果的巩固和提升，直接关系到全县卫生事业的健康发展，更为重要的是，直接关系到全县广大人民群众健康权益的维护和保障。

二、加强领导，明确目标，落实责任，全力以赴，确保复审工作取得成效。

1、成立“二甲”复审工作小组。组 长：汤山会 院长 副组长：王立伟 党支部书记

张春鹏 党支部副书记

薛捍臣 副院长

杨永生 副院长

成 员：科室主任护士长

成立“二甲”复审工作办公室，设在医务科，杨永生院长为办公室主任，全面负责复审工作。

2、强化执行，顺利推进复审工作。各科室要对照评审标准，认真梳理、查找不足，以问题为着力点，逐一细化分解，明确工作内容、责任领导、责任科室、责任人员及完成时限。医院管理人员和医疗技术人员要严格按照复审小组的安排，对照标准，找差距、抓整改，有序推进，做到“四有”，即有问题、有登记、有措施、有落实。备战复审工作实行科主任负责制，具体负责本科室内部迎评工作的组织和落实；

3、统筹兼顾，妥善处理好复审工作和日常医疗服务工作的关系。要做到两不误、两促进，所以科室主任护士长要充分发挥好先锋模范作用，不仅要把大家的思想统一到一个口令、一个口号上来，心往一处想、劲往一处使，使大家始终保持昂扬向上、拼搏进取、奋发有为的精神状态，攻坚克难，促进复审目标的胜利实现。

同志们，“二甲”复审工作是我院当前工作的重中之重，复审工作将进一步加强我院的内涵建设、进一步提升服务能力、进一步增强医院的综合竞争实力；在接下来的工作中，我们一定要全身心地投入到这项工作中，在总体要求上做到全院动员，人人参与；在具体工作上做到集全体之智慧，举全院之能力，使医院各方面工作，能够达到一个新境界，跃上一个新台阶。

谢谢大家！