医院等级创建工作汇报

医院等级创建工作汇报

医院等级创建工作汇报 篇1

——盐都区中西医结合医院创建工作汇报

尊敬的各位领导、专家：

在这个收获的金秋季节，各位领导、专家莅临我院评审并指导工作，谨此，我代表医院领导班子及全体员工表示热烈的欢迎，并对你们长期以来对我院的关心表示衷心的感谢！下面，我将医院的基本概况和创建工作情况向各位领导、专家进行汇报。

一、医院基本概况

我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心卫生院的基础上增挂“盐都区中西医结合医院”的牌子，并于2009年经省专家组评审通过，为二级中西医结合医院。医院占地面积26600平方米，业务用房面积11334平方米，核定病床100张，实际开放病床100张；现有职工158人，高级专业技术人员19人，中级专业技术人员45人。

医院设有急诊、内、外、妇产、疼痛、肛肠、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、预防保健科等临床科室；有放射（CT）、B超、检验、药剂、消毒供应等医技科室；有党办室、院办室、医务科、护理部、财务科、后勤科、信息科、设备科等职能科室；疼痛科为市重点扶持特色专科；肛肠科、糖尿病科为区级中医重点专病专科。专业技术人员139人，占总人数88%，执业医师57人（其中中医9人，西学中24人，占执业医师57.9%），注册护士41人，床护比1：0.4，中药人员5人，占药剂人员50%。

医院拥有西门子CT机、800mAX光机、数字胃肠、DR、C型臂、电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、五分类血细胞分析仪、化学发光分析仪、全自动凝血仪、彩超、中药熏蒸舱、电脑牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产2565多万元。

二、创建工作情况

根据区域卫生规划，在市、区两级政府和各级卫生主管部门的正确领导和关心支持下，我院从2008年10月开始创建二级中西医结合医院。并于2009年10月通过市卫生局组织的二级中西医结合医院基本标准的评审验收，11月5日盐城市卫生局[2009]84号文正式确认我院为二级中西医结合医院、纳入二级医院管理。此后，经过四年的努力，医院的规模、技术力量都有了很大的提高，在全区卫生系统所处的位置稳步上升，特别是中医医疗服务体系不断完善，中医治未病服务取得新的进展，中医药人才队伍建设进一步提高，中医药文化建设得到重视。在盐都区中医药事业发展中发挥着越来越重要的作用。我们希望通过创建二级等级医院为医院的发展提供更高更好的平台，激励全体员工不断追求卓越，开拓创新，提升医院核心竞争力。进一步实现从乡镇中心卫生院向区级二级医院的跨越发展。为此，全院上下同心同德、凝心聚力，奋发进取，特别是从2012年7月国家中医药管理局启动新一轮等级中医医院评审以来，我院以国家《二级中西医结合医院评审标准》为目标，以创建为抓手，坚持改革与发展同步、服务与管理并举，锁定目标，抓重点、攻难关，针对标准中我院薄弱环节订计划，抓落实，推动了医院工作的全面发展。

（一）提高认识，健全组织

创建二级中西医结合医院是医院发展的目标、努力的方向、先进的标志、竞争的品牌，更是全面提升医院技术水平、管理水平、医疗质量、服务能力、可持续发展的需要，是我院发展史上难得的机遇。自创建工作开展以来，多次召开全院职工大会进行动员，进一步统一思想、提高认识，形成共识。组织中层干部研读创建标准、外出参观学习。医院成立由江汉秦院长任组长的院创建领导小组，并成立创建办公室，具体负责协调全院创建工作，明确各科室负责人为创建工作第一责任人，各科室有专人负责创建工作，形成一个完整的创建网络。创建领导小组每月召开例会，督促检查科室各项创建工作进展情况，使创建工作健康有序进行。

（二）明确目标，职责分明 创建工作正式启动后，创建办制定了切实可行的创建规划、实施方案和具体计划，将整个创建过程分为四个阶段，即学习动员阶段、创建达标阶段、自查自评再整改阶段、迎接调研、评审阶段。把创建任务层层分解，明确各科室的目标、任务、责任、要求，同时各科室又将目标任务分解落实到个人，做到人人有任务、个个有目标，保证创建工作积极稳妥开展。

（三）紧扣标准，整体推进

我们对照标准，全面创建，重点突破，软硬件建设并重。一是加大硬件投入和基础设施建设力度；二是注重人才队伍培养和医疗技术创新；三是规范医疗技术管理，严格执行各种规范，依法执业、依法行医，健全规章制度和考核奖惩体系；四是加强基础内涵建设，强化“三基三严”训练和质量管理，完善医疗安全监控体系，保证医疗安全；五是加大台帐资料的收集整理，反复自查自纠；六是注重持续改进，对历次调研评估、现场验收、明察暗访等各种检查考核中存在的问题，能够做到认真分析总结，积极创造条件，及时落实整改。各科室对照创建标准，将各项工作做细、做实，确保创建与医院正常工作两不误，做到以创促管、以评促建，使医院管理进一步规范，医疗服务进一步完善，医疗质量进一步提高。

（四）创新服务，拓展内涵 我院确立“以人为本”的服务理念，全面提升服务能力和服务水平。将开展“三好一满意”、“作风效能建设提升年”等活动与创建等级医院紧密结合起来。通过人性化的服务，树立满足患者需求的服务目标，营造温馨宜人的服务氛围，建立快捷、安全的服务流程，提供精湛完美的服务技术，努力为病人打造一个方便、舒适、快捷、满意、安全的诊疗环境，将服务延伸至诊疗过程的各个环节，让每位患者切身感受到服务的贴心，进一步拓展服务的内涵。

（五）、多措并举，突出特色

医院“十二五”规划和每年工作计划中，都有明确突出发挥中医药特色优势的指导思想和具体措施。每年和省中医药学会、南京中医药大学等合作开展“中医中药中国行”、“中医江苏行、健康你我他”、“中医进社区、进乡村、进家庭”、“中医适宜技术推广”等活动。医院对口支援中兴、北蒋等乡镇卫生院，以专家门诊、定期查房、学术讲座等形式，构建中医对口支援关系。推行中医绩效考核，自2010年以来，医院逐年完善绩效考核方案，将中药饮片使用率、中医治疗率、中医优势病种治疗率纳入科室综合考核目标。培育中医临床优势病种，力推中医临床路径，每个临床科室至少2个常见病及优势病种的中医诊疗方案和临床路径。加快中医人才引进培养，将全院所有青年中医类别临床执业医师纳入青苗工程培养，中医师承有声有色，2010年、2011年分别举行第一、第二批中医师承拜师仪式，医院每周三举办中医知识讲座，2013年投入五万多元，开通了国家中医药局中医视频讲座，每周二下午组织全院职工学习。近几年新增中医药用房面积近1000平方米，用于扩建未病堂、煎药室、新增体质辨识、中医综合治疗室和改善肛肠科病房条件。添置熏蒸舱、牵引床等中医诊疗设备，以项目推动特色优势发挥。加强护理管理，开展中医护理，根据科室特点制定科室中医操作项目，每科开展中医护理项目不少于2项。按照国家中医药管理局《关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。未病堂、百草堂设计装修风格有鲜明的中医特色。重新编印了《员工手册》、《文化手册》，征集了院歌《天使的选择》。

三、创建的初步成效

创建二级中西医结合医院既是一个目标，更是一个过程，对我院来说，更是一次艰难的跨越。在创建过程中，我院的各项工作立足高起点、高要求，紧紧围绕二级中西医结合医院标准，使我院的内涵质量不断提高，中医特色更加明显。

（一）制度落实，管理更规范

通过创建工作，我们一是完善了责任制管理。医院实行院长负责制和院长任务目标责任制。科室实行科主任负责制，以文件形式进一步明确科主任的职责、权利和义务，充分发挥科主任在医院管理中的积极作用。二是进一步建章立制。修订完善了医院《规章制度》、《服务规范与服务流程》等，积极推行办公自动化，改进各项管理流程，使医院管理进一步规范化、制度化、程序化，使全院职工做到有章可循，有制可守，从而有力地推进了医院管理现代化进程。三是推进了管理队伍职业化进程。院领导班子和职能科室负责人接受省市级以上的管理培训、学术交流，按卫生主管部门的要求参加学术交流活动。四是加强医院的规划建设。通过调研、论证，制定《医院十二五发展规划》，坚持做到有计划、有检查、有考核、有总结，分步实施。

在创建中，我们还坚持做到严格财务管理，稳步推进人事分配制度改革，增强科研教学水平，构筑应急网络。同时积极承担社会责任，参与公益事业，做好对周边乡镇卫生院的对口支援和中医中药进社区、进农村工作。充分发挥二级中西医结合医院区域性中医药技术指导中心的功能和作用。

（二）持续改进，质量更可靠

我们始终将医疗质量、患者安全贯穿整个创建的过程，注重质量持续改进，强化院科两级质量管理组织，进一步完善考评体系，做到有组织、有计划、有布置、有检查、有反馈、有整改措施，通过不断检查归档病历、运行病历，抽查考试，随机提问各级医护人员等，努力使全院医务人员掌握并严格执行医疗核心制度，各项医疗质量指标全面达标，做到三基考试人人达标，医患纠纷大幅度下降，医疗质量持续改进，“医疗质量万里行”活动内涵得到进一步深化。一是做好临床路径管理及单病种质控工作，规范诊疗行为。制定了《临床路径管理工作实施细则》，从路径确立、实施范围、实施流程、医护之间的衔接、考核制度等方面着手，逐步使临床路径管理工作趋于完善。二是加强抗生素的合理使用管理和院内感染控制工作。三是实施电子病历，推进医院核心业务和管理信息化。全面实施医院管理系统（HIS）、检验科信息系统（LIS）、医院影像存储与传输系统（PACS）、电子病历（EMR）等医院信息系统多个模块的集成平台，医政、护理管理做到实时监控，并可随时检查了解病案质量，保证了各项核心制度的执行。四是进一步落实患者安全目标，保障患者安全。病区实行早晚查房制度，严格执行查对制度，建立了患者“腕带”识别标识、手术部位识别标识、关键流程识别措施；严格实施检验科等科室“危急值”报告制度，临床科室基本能做到对所接获“危急值”报告的情况实行严格的质量控制，及时给与干预处理，为临床提高医疗质量、保障医疗安全发挥了前期质控作用。

（三）锐意进取，优势更明显

通过创建工作，各科室对照标准必备的技术项目，积极开展工作，使中医药特色优势得到充分发挥，各项核心指标基本达标。

2012年门诊总人次106377人，非药物中医技术治疗8297人，门诊总处方128497张，中药饮片处方数41633张，中成药处方数23385张，中药处方数占门诊总处方数50.6%，中药饮片处方数占门诊总处方数32.4%。

疼痛科注重中医特色，对该科病症坚持以针灸、推拿治疗为主，同时根据专家的经验，针灸配合中药内服、外敷，标本兼顾，治疗颈肩腰腿痛、风湿病、肩周炎等病症，临床效果确切，受到广大患者好评。肛肠科在治疗痔疮、肛瘘、肛裂等方面运用“中西医结合”的方法，取得了良好的疗效。

建立了“治未病”服务平台。规范了服务流程面向公众提供中医特色健康保障服务模式，包括体质辨识、健康评估、健康信息库建设、中医健康指导和干预等中医特色健康保障服务。通过开展“治未病”服务，拓展了医院服务范围，我院服务对象从疾病人群扩大到“未病”、“欲病”、“已病”人群。体检服务人次增长近10%。体质辨识门诊业务量从最初的不足10人次/月上升到近90人次/月。拓宽了服务半径，提高医院影响力。通过健康宣传、健康管理服务等多种方式，将服务半径从院内扩大到社区、农村和家庭，充分显示出开展“治未病”服务的综合实力和指导作用，大大提高了我院的影响力。

拓展中医文化氛围，大力倡导传承、创新祖国医学的责任意识和使命感。医院宗旨，发展战略等核心价值得以体现，医务人员诊疗行为，窗口人员服务行为进一步规范。

严格执行《医疗机构煎药室管理规范》，操作规程制定详细，把好自控关，操作人员经过定期培训考核，质量、安全、服务意识得到规范化。

（四）以人为本，服务更优良

我院将开展“作风效能建设提升年”、“三好一满意”等活动与创建二级中西医结合医院紧密结合起来。一是开展丰富多彩的人性化服务。糖尿病科的糖尿病学校；开展了“志愿者服务”活动，为就诊患者提供力所能及的帮助。二是开通便捷、畅通的绿色通道，建立门诊、病区一站式服务，将输液室进行改造，将B超室从二楼调整到一楼，进一步优化服务流程，缩短了检查时间，方便了病人。三是积极推行医疗服务信息公开。在医院醒目处公开服务项目名称，价格等信息，提高服务透明度，较好地满足了病人的需求。四是规范服务行为。我院鲜明地提出“这里没有病人，只有亲人和朋友”，“没有您的不对，只有我们的不足”等服务口号，使全院职工牢固树立“帮助别人，快乐自己”的理念，坚持做到文明用语，认真召开医德医风监督员会议和工休座谈会，设置意见箱、意见簿，广泛征求意见，及时梳理改进。五是塑造优质护理服务品牌。护理部坚持以病人为中心，以开展“优质护理服务示范工程”为载体，以安全和质量为核心，将护理服务过程中存在的薄弱环节和瓶颈问题作为提高护理服务质量的切入点，对不完善的护理流程实施质量重组，各病区根据自身情况开展中医护理。一系列人性化服务措施得到了广泛好评，广大患者和社会各界对我院的满意度一直保持在较高水平。

（五）加大投入，设施更先进

先进的硬件设施是医疗质量和医疗安全的重要保障，也是为病人提供优质医疗服务的必备条件，更是开展各类新技术、新项目的基础和平台。近年来我院不断加大资金投入，硬件设施基本达到了二级中西医结合医院的标准和要求。

我院先后购置了尿沉渣、C臂X光机、碎石机、中药熏蒸舱、激光治疗仪、三维电脑牵引床，更新了电子胃镜、麻醉机、彩超，获中华慈善机构捐赠血透仪五台，引进全自动免疫分析仪，0.5T磁共振项目通过前期考察认证人员培训，进入申请申批阶段。层流净化手术室设备、设施也在招标。大批诊疗设备的投入使用为各种疑难病症的诊断和治疗带来了方便，为各类人才施展才华提供了保证。信息化方面，目前已基本实现全院的信息化、数字化管理，全面提升了医院的管理水平和服务能力。

四、存在的不足

创建二级中西医结合医院，我们付出了艰辛的努力，取得了一定的成绩，但对照标准我们还存在许多不足之处，主要有以下几个方面：

（一）在医院规模上，由于我院基础薄弱，起步较晚，基础设施还不完善，综合实力还不够强，医院地处乡镇，距市区较远，影响力还需进一步扩大。

（二）在医疗技术方面，多年来，由于受区域卫生规划的限制，我院缺少省级临床重点专科，仅有一个疼痛科为市级重点扶持特色专科及肛肠科、糖尿病科两个区级重点专科，通过创建二级中西医结合医院，我院将这三个临床科室加大投入，在3年内建设成为市级临床重点专科。

（三）在人才技术方面。虽然医院十分重视人才的培养和引进，但我院地处盐都区秦南镇，人才引进较为困难，目前高层次的人才与二级中西医结合医院标准还有一定差距，学科带头人知名度较小，优秀医学人才的数量和层次亟待提高。

（四）在科教研方面。虽然与上级院校合作，开展科研课题工作，但成果较少，每年发表医学论文也不多，而且质量层次也不高，还需加倍努力。

今天各位领导、各位专家莅临我院检查指导，将对我院今后的建设和发展产生重大而深远的影响，将使我院内涵质量得到进一步的提升。我们一定虚心接受各位领导和专家的指导和意见，借这次现场检查指导的东风，高标准、严要求，改进存在的问题，在求精、求实、求严、求细上下功夫，进一步强化医院的科学管理，推进医院各项工作全面、协调、可持续发展，为广大人民群众提供优质、高效、安全的医疗服务。努力把医院建设成中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级中西医结合医院。

医院等级创建工作汇报 篇2

1 健全医疗质量全程监控体系, 严格履行各级职责

在创建期间, 我院构建了一个全员参与的三级医疗质控网络, 形成质量管理委员会、职能管理部门和业务科室之间的互动和医疗质量管理上下联动的良好格局。

1.1 质量管理委员会质控

完善医院质量管理委员会组织体系, 医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等各质量相关委员会在医院质量与安全管理委员会的领导下, 定期研究医疗质量管理等相关问题, 记录质量管理活动过程, 为院长决策和年度质量与安全管理目标的制定提供支持。

医疗质量与安全管理委员会切实发挥其核心的主导作用, 负责全院医疗质量和安全的管理与持续改进, 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式, 尤其抓重点环节、重点科室和重点人群。定期召开医疗质量管理委员会会议, 梳理质量与安全管理动态, 进行阶段工作总结分析, 讨论医疗质量管理中存在的问题, 并提出整改措施和解决方案[1]。

1.2 职能管理部门质控

各质量管理部门履行本领域质量与安全管理职责, 根据我院总体目标, 制定并实施相应的工作计划与考核方案。医务处和护理部作为主要的医疗质量管理部门, 认真履行职责, 发挥职能作用, 负责医疗质量与安全动态管理, 对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估, 组织开展医务人员质量安全学术教育, 提升全员质量安全意识与知识能力, 推进医疗质量管理持续进步。医务处下设质控办, 收集反馈各层面医疗质量控制信息, 并针对各个科室不同情况编写个体化的《医疗质量考评表》, 总分为1 000分, 内容包括科室管理、核心制度、质控指标、技术项目等, 每月定期考核, 对医疗质量的检查结果进行汇总、分析。

1.3 科室质控

各临床和医技科室成立由科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组, 负责贯彻落实医院的医疗质量管理制度及方案, 定期召开科室质控会议, 提出改进措施, 运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科主任为科室质量与安全管理第一责任人, 各科室确定1名质量控制联络员, 协助科主任完成科室的质量控制工作。

2 全面梳理、修订各项制度, 加强质控教育

为保证医院各项工作的高效开展, 提高医疗质量和服务水平, 增进医院的社会效益, 必须建立健全医院的各项规章制度, 使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循、有章必循、守章必严、违章必究。为此, 医院根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 (2012版) 》的要求和我院实际情况, 全面梳理并修订相关制度, 组织整理了《淮安市第二人民医院制度汇编》, 进一步推动医院管理制度化、规范化和科学化的进程, 其中, 仅医疗制度就修订了150余项。同时, 加大制度落实力度, 重点抓好医疗核心制度的落实情况, 以及入出院诊断符合率、危重患者抢救成功率、发生压疮的出院患者人次、医院内跌倒/坠床发生次数、非计划再次手术例数等核心指标的运行情况。

创建期间, 医院邀请院内外专家对院领导、职能部门管理人员及科主任、护士长等中层以上管理人员进行了6次全面质量管理教育培训, 使其掌握科学化的医院质量管理理念, 推动医疗质量管理水平不断趋于规范化、标准化、精细化。创建办将等级医院评审标准及方法、核心制度、操作规范等涉及医疗质量管理与持续改进的文件资料汇编成册下发到全院各科室, 并将以上文件资料的电子版发布在院内网上, 组织医务人员学习讨论;各科室利用早交班时间组织学习“三甲”评审标准与实施细则中知晓率和合格率要求达100%的应知应会内容。科主任根据医疗质量检查与考核中发现的问题, 结合信息统计中心每月公布的医疗质量统计数据进行质量分析和总结。开展了多场以全院大课教育与科室内部学习为主的医疗制度与医疗法律法规专项学习与培训, 内容包括规章制度学习、卫生法律法规学习、质控标准学习、医疗规范学习、医疗质量管理典型案例分析、维权自律与医疗安全讲座等, 以上内容均纳入创“三甲”应知应会考核中。

3 强化医疗质量检查与监督, 落实反馈考核机制

我院构建的三级质控网络中, 各级组织按要求和职责开展监督与检查, 将医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标管理考核, 作为科室的绩效评价指标的重要组成部分, 与科室奖金二次分配、人员评聘晋升晋级等挂钩, 增强了质控工作的约束力。其中, 质量奖占临床绩效的很大一部分, 与临床路径、药占比、平均住院日、三四级手术、微创手术比例等指标完成情况直接挂钩, 将检查的定性评价升级为数量和质量的量化管理。制定《淮安市第二人民医院医师记分考核办法》, 规定医师的执业行为将按规定给予记分, 分值达到12分时将暂停执业1个月~3个月, 期间待遇同待岗, 经考核合格后才能上岗, 同时记分还影响年终评优、晋升等。

3.1 科室自查自评

由各科室质量与安全管理小组实施医疗质量控制, 科主任负责科室医疗质量控制方案的制定、考核与持续改进, 每月10日之前组织科室医疗质量与安全管理小组按要求开展活动, 自查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度的执行情况以及各级各类人员的履职情况, 将自查结果反馈到医疗组和责任人, 对潜在的问题提出整改方案和措施。对各项医疗质量指标结果进行分析, 如:抗生素的合理应用分析、输血管理、超30 d住院、不良事件等。对《医疗质量考评表》中的指标项目进行自评, 分析科室医疗质量控制数据与指标, 并结合患者投诉等情况, 主动查找医疗隐患与缺陷, 提出持续改进的措施, 运用质量管理方法与工具进行持续医疗质量改进。

3.2 职能管理部门检查

医疗质量管理部门严格履行职能, 在质控体系中发挥重要的监督和管理作用。信息科和病案室对各科室平均住院日、治愈率、抢救成功率、诊断符合率等基础质量、终末质量及环节质量的主要指标进行统计分析, 将结果作为评价科室医疗质量的重要依据;感染管理办公室对院内感染进行综合性的目标监控。医务处每周有固定工作日深入病区对临床科室医疗质量进行全面检查, 内容包括在院病历书写、核心制度执行、危急值管理、临床路径等, 将检查结果以书面形式反馈, 限期3个工作日内对检查存在的问题整改到位, 书面内容上交医务处。医务处质控办、门诊部核查或抽查各临床、医技科室《医疗质量考评表》的自评内容, 对检查中发现的问题或表格填写的不实内容纳入绩效考核或记分考核。

质量管理部门将每月检查、收集所得的医疗质量控制信息及各项考核结果通过院周会、科主任例会、质控员专题会议、每月《医疗质量控制简报》等渠道, 及时反馈到相应科室, 并督促限期整改。同时制定持续改进的措施和目标, 及时调整医疗质量控制方案, 正确有效地实施医疗质量管理措施, 保证医疗质量的不断提升[2]。

3.3 院级监督检查

医院与各科室签订医疗责任书, 强化医疗风险防范与安全意识。定期组织召开医疗质量与安全管理工作专题会议, 对临床、医技工作中存在的问题进行分析、总结, 提出阶段性工作重点, 对整改项目及时进行“回头看”, 形成医疗质量控制的长效管理机制。

由分管院长带队医务处、护理部、门诊部等质量管理部门对医疗质量控制及患者安全情况进行专项检查、定期与不定期相结合, 使检查制度化、标准化、常态化, 并通过科主任会议、院周会等形式及时反馈。病案质量管理委员会组织数十位专家组成病历评审专家组, 制定运行病历和出院病历检查标准和考核细则, 每月抽取全院各科室重点病历, 尤其是必备技术项目病历进行考核评价;同时, 聘请2位老专家通过医院信息系统 (HIS) 检查软件对全院各病区病历进行实时监控, 发现问题及时反馈至临床医师。药事管理与药物治疗学委员会定期对医师处方、用药医嘱的适宜性进行监测, 抽取出院病历进行医嘱质量点评和抗菌药物合理使用点评, 定期公示点评结果, 评估全院药物使用总体情况, 提出干预改进措施, 推动临床合理用药。以上相关检查考核结果作为科室和诊疗组考核 (月考核和年度考核) 及科主任考核的重要依据[3]。

通过三级质控网络的构建与实施, 我院医疗质量与安全管理工作得以有效开展, 医疗质量水平显著提升, 患者安全得到有效保障, 顺利通过三级甲等综合医院的调研初评和现场评审, 并被确认为江苏省实施患者安全目标合格医院。

参考文献

[1]谭学书, 喻明成.医疗质量管理委员会对医院管理持续改进的效能研究[J].中国医学创新, 2012, 9 (17) :144.

[2]魏永祥.加强医院全程医疗质量监控的体会[J].中国临床研究, 2011, 24 (2) :171.

医院等级创建工作汇报 篇3

【关键词】创建等级医院；激励；护士；发挥正效应；方法；思考.

随着医学模式的改变和护理科学的发展，特别是创建等级医院的过程中，对医疗护理质量有了更高更新的要求，尤其是对作为医院最基层科室的管理者的要求就更高了，如何在新形势下提高护理工作质量满足患者多样化的需要，笔者在多年实践中体会到.作为一名合格的护士长，除了具有扎实的基础理论、基本技能，良好的职业道德规范行为和爱岗敬业精神外，还应具备以下几种管理意识[1] 。

1 创新意识

伴随目前人们生活水平的提高和医疗治疗水平的提高，人们对护理技术的要求也同样提出不同的要求和新的标准，因此各个医疗机构在对比医疗技术的同时，也面对着护理人员护理技术的提高、知识范围的扩展、人才的素质的比较。由于近些年，人们的文化知识水平的提高和各种信息媒体的增加、及护理技术人员对工作观念和方法的变化，均导致护理人员的工作方式和工作态度发生了变化，同样也给护理管理人员带来新的挑战。护理人员在人们中的形象应为高素质、高能力、高智商的综合体，以最具有多面能力和素质的形象出现在患者和医生的面前，以最完美的状态来配合临床治疗及其完成护理工作。因此对护理工作的技术的提高和培养高素质护理技术人才应，改变原有的传统思想，从多个方面来考虑护理人员的工作环境状态和工作积极性。

2 竞争意识

在改革开放以来，拔地而起的民营企业也带动了民营医院的发展和提高，因此造成了民营医院如雨后的春笋瞬间拔地而起，无论从医疗技术力量和设备、设施环境均明显存在一定的优势。由此给较为传统的公立医疗机构造成严重的竞争，因此作为医疗机构的管理人员必须具备一定的竞争意识，在比拼医疗技术和环境的同时还应培养护理人员的竞争意识，帮助护理人员提高自身的意识和技术知识。

3 经营意识

随着民营医院和公立医院的竞争日趋激烈，使患者和患者家属会从不同角度的来评估和衡量一个医院的综合情况。在选择良好医疗技术的同时护理技术也同样受到关注和重视。因一个护理工作管理完善的医疗机构，会给患者带来较多的方便，还可以给患者的经济和身体上均减轻一定的负担。在营造舒适护理环境的同时还能够有效的为医疗机构节省较多的医疗资源，避免浪费，因此对每个护理应培养经营意识意义重大。

4 服务意识

在创建等级医院中对每个护理还应增强每个护士的医疗服务意识，强化护理技术，提高对患者和家属的服务，在条件允许和治疗允许的情况下，应尽量满足患者的要求，帮助患者解決一定的困难，或是解决相关问题。

5 质量意识

对护理人员不应单单重视护理技术的提高，还应对护理质量增强关注，在进行护理技术的革新或是实施的时候，应注意总结和统计护理质量，对患者实施的护理操作技术是否存在一定的临床价值，避免不必要的操作，导致患者经济和身体上造成严重负担。

6 公关意识

就诊的不单是患者还有家属的陪伴，大部分医疗纠纷为就诊或是住院治疗中，因护理人员同患者或是家属的沟通不够，导致严重事件或是纠纷发生，因此应注意培养护理人员的公关意识，主动维护护患关系，服务态度应热情周到，对患者的问题和相关询问应耐心的讲解，增加患者和家属对护理工作的配合、支持。

7 集体意识

在创建等级医院的过程中对护理人员必须应培养其集体意识，提高工作的积极性和工作热情，这样才能够充分调动护理人员的集体意识，增强集体荣誉感，维护集体利益，使其在集体中得到公直的待遇，受到尊重和信任，使护理人员懂得同心同德可产生强大的内驱力[2] 。

总之，形成的工作管理意识也就不同，低标准的要求，不可能产生高层次的管理意识，要真正按现代整体护理要求，加强护士管理人员自身素质和业务能力的提高，要懂得管理出效益，管理提质量，这是我们认准的真理，通过实践也证实了这一点。依据激励护士发挥正效应的方法进行具体实施，有效的提高了护士的工作状态和工作热情，对创建等级医院起到了良好的推动作用[3] 。

参考文献：

[1] 黄春艳.创建等级医院中护士长的角色作用[J].右江民族医学院学报，2000，01（06）：1031-1034.

[2] 刘更新.张丽杰，曾光.医务人员手部卫生依从性干预研究[J].中国行为医学科学.2006.15（2）：153—154.

医院等级评审工作汇报 篇4

一、基本情况

市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。

二、主要工作及做法

（一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。

1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采 购管理制度》等62项，修订完善58项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了良好的运行机制。

2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%。二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强职工责任感，调动职工积极性。

3、严格药品监管，促进合理用药。从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断加强临床 药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，药占比控制在49%以下，其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求＞70%），抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定＜35%）。

（二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。

今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位使用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医 疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训8次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课10余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救30余次，选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查内容分为临床医技、行政和后勤3个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次，通过与解放军302医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染。

（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。

以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教育，普及结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。

在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道，刘学周厅 长批示要在全省推广。

（四）突出专科特色，不断提升工作能力和服务质量 医院根据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设，与解放军302医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色，推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务水平和效率；先后选派40多人到解放军302医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高。在2010年、2011年全市医疗卫生机构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项，三等奖二项。积极开展科研工作，近年来共获得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项。

（五）推行科学管理, 强化制度保障作用

从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、质量管理、医疗安全。健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物资管理委员会”“应急与发事件领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。医院定期向职工通报医院发展情况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。

为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分类处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施计划管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查询方式。全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部门，严把预算、审计关，努力节能减排，降耗增值。

（六）严格监督管理，提高行风建设水平

为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生，在设备、药品、耗材、办公用品采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度，纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风情况进行总结，纳入考核。尤其是去年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教育，用人性化、规范化和公益化的服务，打动着每一位患者，使市第五人民医院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共50余人次，累计金额万余元，患者调查满意率持续保持在98%以上。

三、迎接评审所做的工作

（一）以组织作保障，紧张投入全面迎评

医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小组，由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”，确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分工负责评审各项工作。

（二）正视不足不回避，采取措施落实处

在迎评准备期间，我们针对自查中发现的问题，制订了全面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工，预计年底前可交付使用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小组定期深入科室开展监督检查和质量考核，对于因不认真、不负责而出现问题的人，给与严肃处理。

（三）以等级评审为抓手，着力提升医院综合实力

通过紧张的迎评准备工作，我们感受到，通过评审强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识。评审的目的，是为了确保医院科学平稳发展，维护医院、患者的共同利益。在迎检准备阶段，对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，对照标准积极整改，我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中，我们要继续巩固成果，继续以评审标准为准绳评价医院各项工作，以实现科学管理促进医院综合实力的提高，为实现医院发展目标奠定坚实基础。

再次感谢各位领导、各位评审专家！

医院等级创建工作汇报 篇5

聊城市中医医院院长 商善刚

（2013年10月15日）

尊敬的各位领导、各位专家：

大家上午好！首先，我代表聊城市中医医院全体干部职工对此次莅临我院检查指导工作的各位领导、各位专家表示热烈的欢迎！向长期支持我院发展的各位领导、各位专家表示衷心的感谢！下面，我就医院基本情况和医院等级评审工作情况向大家做一汇报。

一、医院基本情况

聊城市中医医院始建于1975年，是一所集医疗、科研、教学、保健、康复为一体，具有鲜明中医药特色的现代化综合性三级甲等中医医院，是山东中医药大学附属医院、全国重点中医医院建设单位。我院于1996年被国家中医药管理局命名为三级甲等中医医院，近年来，在国家中医药管理局、山东省中医药管理局的正确领导下，医院坚持中医为主的办院方向，注重在发展中突出发挥中医药特色优势，靠不断提高中医临床疗效彰显中医本质，按照“集中抓建设、重点抓学科、突出抓人才、努力抓管理、持续抓发展”的发展战略，开拓创新，励精图治，医院取得了快速发展。先后荣获“全国巾帼文明示范岗”、“全国模范职工之家” 1 “山东省劳动关系和谐单位”、“富民兴鲁劳动奖状”、“省级文明单位”、“山东省百佳医院”、“富民兴聊劳动奖状”、“聊城市花园式单位”等荣誉称号。

医院占地面积3.5万平方米，建筑面积4.1万平方米。全院设有12个病区，编制床位400张。拥有全国老中医药专家学术经验继承指导老师1名、国家高层次优秀中医临床人才1名;山东省名中医药专家4名、山东省高层次优秀中医临床人才1名;市级名中医药专家20名、市级优秀中青年中医人才22名、市级拔尖人才1名；博士、硕士研究生72人。医院拥有国家、省级重点专科5个，其中，骨科是国家中医药管理局“十二五”重点中医专科建设单位,妇产科、心病科、肺病科、脑病科是山东省第四批重点中医专科建设单位。二、三级中医医院等级评审工作情况

（一）以加强领导，强化责任为保障，强势推进等级评审工作 医院始终把等级评审工作作为中心任务来抓，把该项工作作为提高医院管理水平、增强医院核心竞争力、实现医院可持续发展的重要保证。

一是健全组织，加强领导。专门成立了以院长为组长的等级评审领导小组及十一个工作小组，下设办公室，抽调精干人员集中办公，具体负责等级评审工作的组织、指导、协调、综合、督查和迎检等工作，从组织领导上保证评审工作有人抓，有人管，有人负责，在全院形成了主要领导亲自抓、分管领导靠上抓、责任人员具体抓，一级抓一级，层层抓落实的工作局面。

二是抓好责任分解。按照国家中医药管理局《三级中医医院评审标准》及《三级中医医院评审标准实施细则》要求，医院制定并下发了等级评审工作实施方案和任务分解表，具体分解了工作任务，明确了责任分工、目标科室和完成时限，要求相关科室按照“管理有组织、工作有计划、落实有措施、活动有记录”的原则，抓重点、攻难点、抢节点、创特点、增亮点，从而强化责任，形成了齐抓共管、卓有成效的工作机制。

三是进一步统一思想，提高认识。通过召开三级中医医院等级评审动员大会、党政联席会、等级评审领导小组会、等级评审办公室会、中层干部会，使全院广大干部职工充分认识评审工作的重要意义，切实增强责任感、使命感和紧迫感。通过邀请省内专家来院举办细则解读会、细则培训会，组织相关人员到外地参观学习、借鉴经验，定期召开评审工作推进会、举办评审知识考试、对评审工作情况进行科室自查、邀请省内专家来院进行模拟评审等方式在全院统一部署，广泛宣传，有效推动了等级评审工作持续深入开展，积极营造了人人关心、支持、参与等级评审工作的良好氛围。

（二）以坚持中医、差异发展为方向，充分发挥中医药特色优势 一是科学制定发展规划。围绕创建具有鲜明中医药特色的新 型三级甲等中医医院和区域性中医医疗保健中心的目标，超前谋划，统筹考虑发展机遇、制约瓶颈等因素，制定了《聊城市中医医院“十二五”事业发展规划》，明确了中医发展方向，并以此为引领，制定了工作计划，积极落实了各项发挥中医药特色优势的工作措施，圆满完成了各工作目标。

二是不断健全考核机制。围绕发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效这一目标，我们本着“标准明确化”、“检查制度化”、“考评严格化”、“奖惩公开化”的原则，不断完善科室综合目标管理机制，进一步完善和量化了考核体系、各项数据指标，制定了《发挥中医药特色和提高临床中医疗效鼓励和考核制度》、《科室综合目标考核实施方案》，使发挥中医药特色优势的考核导向得到了鲜明的体现，有力增强了考核指标的针对性。通过目标考核的深入实施，医院收入结构不断优化升级，大大提高了医院规范化管理水平。

三是积极开展对口支援工作。多年来，我院以“传技术、帮管理、带人才、扶学科、送设备、促健康”为重点，积极开展对口支援和“卫生强基工程”，并将这项工作纳入院长目标责任制与医院工作计划。先后与临清市中医医院、阳谷县中医医院等八家县级中医医院签署了对口支援协议，向重庆市彭水县中医医院、高唐县中医院等对口支援单位捐赠了CT、救护车、电脑中频药物导入治疗仪、理疗床等医疗设备。通过与对口支援单位在 临床医疗、人员培训、适宜技术推广和建立双向转诊绿色通道等方面合作，建立了广泛的区域医院合作网络。帮扶协议签订以来，医院先后派出中高级技术人员66人到各帮扶单位开展医疗服务，指导开展手术百余台次，学术讲座30余次，受到了当地政府、医院及患者的广泛好评。通过活动的有效开展和不断探索长效机制，基本实现了“派出一支队伍，培养一批人才，带好一所医院，服务一方群众”的目标。

（三）以内培外引、优化结构为抓手，不断加强人才队伍建设 人才永远是医院发展的第一竞争力，近几年来，我院认真贯彻落实《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》精神，把加强中医人才培养和引进，优化人才队伍结构，打造人才品牌效应作为医院工作的重中之重来抓。

一是以“建立一支中医药精英人才队伍、造就一批高层次中医领军人才、打造多元化中医人才队伍建设格局”为目标，在对医院各类需求人才和现状进行科学分析的基础上，制定了《聊城市中医医院“十二五”人才队伍建设规划》及《聊城市中医医院中医药人才队伍建设规划》，明确了中医药人才队伍建设的具体措施和重点项目工程。

二是进一步整合了重点学科带头人及继承人培养支持计划和鼓励机制，着力实施了重点学科带头人才聚集培养工程，选拔了一批学术能力较强、临床经验丰富、有专业特长、具有一定管 理能力的技术骨干担任学科带头人，并按照鼓励机制给予了一定的政策倾斜，为提升重点学科发展层次提供了坚强的人才保障。

三是十分注重在职人员的定期考核和继续教育工作。根据《中医医院中医类别医师定期考核内容》要求，统一对全院医师进行定期考核。认真制定、实施各级各类人员分级培训目标和培训计划，积极开展中医住院医师规范化培训、“西学中”培训，进一步加强了“三基、三严”培训及医疗质量监督检查的力度，定期开展院内中医药基本知识与技能、中医药政策培训及考核，使医务人员的质量意识和业务素质不断提高。

目前，全院中医类别执业医师占执业医师比例为82.6%。中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为68%。护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的占74.7%，培训时间大于100学时。医院现任领导班子由7人组成，其中中医专业技术人员的比例为85.7%。医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人及临床科室负责人中，中医类别人员比例均符合相关要求。

（四）以强化内涵、突出优势为重点，切实加强临床科室建设 一是按照国家中医药管理局《中医医院科室建设与管理指南》的要求，我院设有内科、外科、骨科、妇产科、儿科等38个临床科室，及医学影像科、检验科、病理科等26个医技科室。各临床科室设置规范、布局合理，科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》和《中医医院环 境形象设计方案》要求。

二是不断加强临床科室内涵建设。我院积极开展中医药特色治疗方法与优势病种诊疗方案的临床研究，按照国家中医药管理局印发的诊疗方案要求，各临床科室均制定并实施了至少3个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并在诊疗方案中体现本科室临床实际和特色，基本要素齐全。目前，全院共制定了51个病种的中医诊疗方案应用于临床。定期对诊疗方案实施情况和临床疗效进行分析、总结及评估，制定了解决难点的具体措施。各病区均设立了中医综合治疗室，在门诊设立了中医综合治疗区。骨科、脑病科采用多学科、多专业一体化诊疗服务模式，为病人提供了全面、全程、全方位的服务。

三是合理配置、应用中医诊疗设备，丰富中医临床诊疗手段。根据国家中医药管理局发布的《第一批中医诊疗设备》目录，结合实际需要，为所有临床科室配备了较为齐全的中医诊疗设备，共15类，48种，230台次，有效提升了中医诊疗技术水平。

四是大力拓展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法的临床应用。目前医院已开展中医医疗技术项目77项，2012年，针灸、推拿、康复医学科治疗人次占全院门诊总人次的13.3%。

五是积极使用自制中药制剂和中药饮片。我院拥有国家批准文号的中药自制制剂39种，优质中药饮片500余种。2012年全年门诊处方中，中药处方比例为71.2%；中药饮片处方占门诊处 方总数的比例为40.4%，中药饮片处方数占门诊人次的比例50.03%。

（五）以重点扶植、优先发展为策略，全力加强重点专科建设近年来，我院以提高临床疗效和诊疗技术水平为目标，围绕“重点发展，扶持特色，优化调整，分步建设”的重点专科专病建设思路，结合自身实际，科学制定规划，从人才培养、设备建设、经费投入、科技研发等诸多方面向重点专科倾斜，各专科按照国家、省级重点专科建设的标准，充分发挥中医药特色优势，坚持继承与创新相结合，逐步建立和实施了专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，初步形成了中医特色鲜明、临床疗效显著、创新能力较强的重点专科发展局面，逐步形成了医院的品牌优势。

一是做实规划，着力抓好机制保障。为突出中医药特色优势，加强重点专科建设，推进“名医、名科、名院”工程实施，我院制定了《聊城市中医医院中医临床重点专科建设管理办法》和《聊城市中医医院重点中医专科、学科建设与发展规划》，提出了重点专科建设的总体要求，即理清一个思路，选好一个专科，造就一支队伍，创出一个品牌，使重点专科真正形成规模优势，形成医院竞争力的核心。各专科按照本专业项目建设规划书的要求，制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。通过建章立制、完善机制，在全院范围内形成了上下联 动、齐抓共管的工作局面。

二是做精技术，着力抓好特色创新。我院紧紧围绕充分发挥中医药特色优势这一核心，积极实施国家中医药管理局发布的中医临床路径，进一步建立健全了重点专科中医药特色的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，突出中医药诊疗方案的综合运用，定期对临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决思路和措施，在临床路径管理中积累了很好的经验。

三是做好继承，着力抓好人才培养。结合国家“优秀中医临床人才培养计划”和老中医药专家学术经验继承工作，以名中医工作室为平台，实施了“统筹规划、分层培养、以点带面、多方施教”的人才培养计划，强化中医人员跟师学习，传承名老中医的丰富临床经验、保持其学术思想和特色，着重培养中医继承型、中医外向型人才。全面推进“人才引进、人才培养、名医支持”三项人才工程，做到引进和培养相结合、梯队和专科相结合、继承与创新相结合，形成了老、中、青相结合、结构合理的人才梯队。

（六）以严格监督、规范管理为准则，大力加强中药药事管理 一是严格按照《医院中药房基本标准》要求，设置了精品中药房、中药饮片库房、中成药房、中药煎药室等部门，其中精品中药房面积125 m，中成药房面积66.25m。人员配备、硬件建

2，2设等方面均与医院规模和业务需求相适用。

二是严格执行《医院中药饮片管理规范》，进一步完善了中药饮片采购、验收制度、调剂制度和中药饮片调剂操作规范，采购程序符合规定，所有供货商资质齐全并定期对其评估。成立了以分管院长为主任的药品质量监督管理委员会，切实保障了临床中药的安全规范使用。目前，医院拥有370个品种、790个品规的小包装中药饮片，色标和规格均符合相关要求。今年以来，小包装饮片处方占门诊饮片处方比例为99.1%。

三是为确保煎药质量，我院严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》，建立健全了煎药室工作制度，并严格按照质量监控、监测制度和相关设备的标准化操作程序来进行工作。对煎药室进行了装修改造，改造后的煎药室布局合理，面积为65m，与我院的煎药工作量相适应。配备了中药煎药机、液体均分包装机等国内先进的新型中药煎药设备，为患者提供快速便捷的急煎服务。

四是积极开展临床药学服务，促进临床安全合理用药。按每100张病床与临床药师0.6配比，配备了5名临床药师。建立了中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，定期开展中药处方评价工作。提供中药咨询服务，定期举办讲座，对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育,促进中药合理使用。

（七）以优化服务、突出特色为关键，着力开展中医护理工作 一是不断建立健全中医护理质量评价体系。成立了以护理工

2作分管副院长为组长、由护理部主任及护士长组成的中医护理质量管理委员会，负责组织开展护理质量管理和评价工作。通过质量检查，对存在问题做到及时反馈，针对检查发现的问题做出有针对性、实效性的改进措施，使中医护理工作持续改进，不断完善。

二是严格按照《中医医院中医护理工作指南》要求，不断加强对全体护理人员的中医知识与技能的培训，定期开展护理人员基础护理理论考试及中医护理知识竞赛活动，集中开办了“中医基本知识与技能”培训班，对中医基础理论、中医诊断学等进行集中授课培训，保障了护理人员三年内系统接受中医药知识和技能岗位培训大于100学时。积极开展了中医特色护理质量评价工作，制定了具有中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度，并认真组织实施，医院还成立了由分管院长担任组长的“护理工作协调小组”，每半年召开一次工作协调小组会议，落实医务、药剂、后勤等相关部门支持护理工作的各项保障措施，对护理工作中存在的困难、问题进行分析，给予协调解决。

三是积极开展辩证施护，突出专科中医特色护理。以开展护理优质示范工程为载体，不断优化流程，积极推行护理记录表格化，真正做到了“把时间还给护士，把护士还给病人”；大力实施了护士分层次使用，确保能为患者提供连续、全程、无缝隙的护理服务；开展了患者满意度调查活动，每月对患者满意度调查表 进行统计汇总，并与科室和个人考核挂钩；不断丰富和拓展护理服务内容，在临床护理中积极开展了拔罐、刮痧、耳穴压豆、灸法、熨法等中医护理技术操作。目前，全院共开展中医护理技术项目12项，临床科室开展中医护理技术项目平均4项以上。统一了卫生宣教流程，完善了科室特色宣传资料，满足患者知情需求。通过优质护理服务示范工程的有效开展，患者满意度大幅度提升，我院四病区还被评为“全国中医医院优质护理服务先进病房”。

（八）以继承发扬、挖掘提炼为核心，加快推进医院文化建设 医院文化建设是医院精神文明建设的核心内容。近年来，我院按照《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求，从标准化、科学化发展着眼，结合医院实际情况，在环境优化、基础建设、标识完善、流程再造等方面开展了大量的工作。通过不断总结、提炼，进一步丰富和完善了遵循中医药文化发展规律、符合医院发展战略、反映医院特色的中医药文化体系。

一是从价值体系的建设入手，重塑中医文化建设的精神内核。我院历经三十余年的艰苦创业，薪火相传，积淀了丰厚的文化底蕴。经过多年的认真总结、不断挖掘、精心提炼，我们进一步明确了“厚德、精业、求实、创新”的医院院训是我院历史文化传承的精华所在，“以病人为中心，以质量为核心”的办院宗 旨是新时期医院精神的基础要义，院歌、院徽充分体现了医院“上善若水、厚德载医”的价值观。

二是从行为规范的养成入手，凸现中医文化建设的品牌优势。我们通过修订《员工手册》，对能体现中医药文化特色的诊疗行为、言语仪表、教学传承、特定礼仪等方面的行为规范进一步明确，努力将中医药文化融入医院规章制度、工作规范管理中，不断强化制度文化的内在约束力，促进医院的整体行为和职工的个体行为始终遵循和体现中医药文化。

三是从环境形象的出新入手，放大中医文化建设的传播效应。坚持以硬件环境表达中医药文化。我院把中医药文化的品牌建设与发展作为弘扬中医药文化建设的重点，按照“两馆一厅一长廊，一窗一园一面墙，一柜一室一个堂，一山一亭一广场，一石六图一阴阳”的规划理念，不断加强中医药特色文化建设，全方位打造了中医药文化品牌。如：在广场置有“太极阴阳图”、刻有“医乃仁术、大医精诚”仿古字体的泰山原石、六副中医典故地雕；在门诊设有中国历代十大名医巨幅浮雕、中草药标本展示柜、自制制剂及膏方展示窗；建成了具有中医药文化代表意义的国医堂、见证医院发展历史的文化长廊、由中草药植物园、药碾石雕、立体中药文化区、仿古亭阁、人工景观等功能区域组成中医药文化广场，使医院环境庭院化、公园化、自然化；坚持以软件装饰感悟中医药文化。我们以讲风格、塑特点、重视觉的原则，在诊室、药房、走廊、灯光等装修中加入了传统中医元素，装饰了蕴含中医药特色的陈设、摆件、字画、图片，通过平面视觉效果营造了浓郁的中医药文化氛围，塑造了具有中医药文化的特色建筑。如在国医堂设计了开放式中医药历史文化展区，在文化长廊装饰了中药腊叶标本、在院内设置了历代名医格言、中医典故、中医儿歌、中医赋、中医经典论著等版面，开设了“中医书法展区”等，让人充分感受到祖国医药历史悠久、博大精深和中华民族引以为荣的传统文化气息。坚持以健康宣教展示中医药文化。我们在门诊、住院病区及候诊区开辟了通俗易懂、形象直观、科学实用的中医药知识科普专栏，科室简介及特色疗法介绍，通过展板、宣传橱窗、壁画等宣传和介绍中医药的基础知识、养生保健方法以及中医药防治常见病、多发病的方法，普及“治未病”、“药食同源”等与人们日常生活思想习惯相关的知识、方法、观念，塑造了以“六赋（国医赋、国医堂赋、中医正骨赋、中医康复赋、中华针灸赋、推拿代药赋）、三颂（中华医药颂、中医颂、中药颂）、三百（百药园、百医园、百方园）、两大（大医精诚和大医习业两篇经典中医论著）”为主要内容的科普宣传体系。

（九）以未病先防、辩证施养为目标，积极开展治未病工作近年来，我院按照“坚持预防为主、弘扬中医药优势，构建中医特色预防保健体系”的思路，把满足人民群众对中医药预防保健服务的需求作为出发点，以继承与创新为根本，以突出中医 药特色为方向，以治未病为核心理念，不断探索中医药预防保健领域新的服务模式和运行机制，逐步形成了中医药特色明显、技术适宜、形式多样、服务规范的中医药预防保健服务体系。我院还被山东省卫生厅确定为山东省中医药预防保健服务中心。

一是搭建了治未病服务平台，包括：健康体检部、体质辨识部、健康指导部、健康管理部、传统疗法部五个部门，分别负责采集健康信息、建立健康档案；中医体质辨识、健康宣教；健康干预、健康效果评价；健康信息管理、健康评估；中医药治疗、传统疗法、特色养生等项目，进行多维度、全方位的健康维护与管理。设立了独立的服务区域，包括信息采集区域、健康状态辨识及风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等，配备专职医护人员19人，其中中医类别人员达84.2%。在信息采集、存储、整合技术上，我们充分利用专业的数字化信息管理系统功能，可以便捷的完成健康信息的系统采集、存储以及疾病的综合统计、分析等功能。目前，我院已经完成了2000余例中医体质评估健康档案的收集整理；

二是不断创新、丰富和发展中医药预防保健服务各个环节的技术方法及产品，并逐步完善服务技术体系。采取中医养生调护方法，大力开展了膏方、穴位贴敷、针灸、推拿、刮痧、拔罐、蜡疗、中药足浴、药膳食疗、养生等传统疗法服务。特别是我院“冬病夏治” 的贴敷疗法经过10余年的不断完善，通过对不同 病种、不同人群、不同处方的筛选对比，以及在药物炮制、制剂工艺、贴敷穴位、时间等方面不断的改进，已由最初单纯的预防肺病发展为预防骨病、妇科病、脾胃病等多种疾病，成为我院开展中医治未病的特色项目之一，该疗法自开展以来，由于价格低廉、效果明显，受到广大患者的欢迎，平均每年服务患者近2万人次；“冬令进补”是我院治未病的又一特色品牌项目,我院结合四时养生的理论，积极发掘整理传统技法方药，不断探索研究适用于各类人群的养生保健膏剂，目前研发有安神助眠膏、养颜美容膏等几十种膏方。同时，我院还研发了适用于各类慢性病的自制制剂、食疗药膳；开展了催眠纾压、催眠疗愈等心理调适疗法。在健康干预技术上坚持以实践为核心，将成果服务于实践，大大提高了治未病服务的技术水平。

（十）以坚持公益、服务百姓为根本，不断增强综合服务能力近年来，我院始终坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，重点围绕完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理等方面的工作积极探索，积极参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目，不断推进医院和谐发展。

为不断提升医院整体服务功能，我们按照“适度规模、合理布局、提高效率、持续发展”的原则，以满足人民群众基本医疗服务需求为出发点，科学配置医院资源，不断优化增量配置，医院临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力、每床建筑面积、设备与设施等均符合《三级中医医院基本标准》。

为进一步改善医院就医环境，我们本着人性化、居家化、舒适化的原则，突出患者中心地位，在门诊及病区配置了中央空调、24 小时热水器、机场化候诊椅、走廊护栏、无障碍通道等设施，以满足不同人群的使用要求。统一了门、急诊、医技部门及住院病区的标识标牌，在明确导向功能的同时，打造了一体化的视觉效果。充分尊重、保护患者隐私权，门诊和各病区均配有保护患者隐私的屏风或布帘。

为切实解决群众看病难问题，我院常年执行节假日门诊制度，积极推进了预约诊疗服务，并根据患者需求，不断拓展预约途径，扩大预约范围，确保服务高效和患者快捷就医。进一步优化了患者出、入院、转科和转院的服务流程，对急、危、重病人实行“先救治、后付费”的诊疗模式。开设了急诊绿色通道，设定专人进行急诊分诊，实施首诊负责制，使危急重症患者得到及时救治；积极开展了与周边诊所和乡镇卫生院的双向转诊、预约转诊和免费接诊住院病人的服务。

认真落实相关法律法规，建立了以院长为第一责任人的应急领导小组，制定了安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训，积极开展了各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练，多次参加大型公共卫生事件的救援和防治工作，在应急工作中取得突出的成绩。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，进一步建立健全了手术安全核查、风险评估制度与工作流程，严格执行“危急值”管理制度，定期对医技部门相关人员进行培训，“危急值”项目及内容知晓率达100%。积极实施了医疗风险事件的网络上报，无瞒报、漏报、迟报现象。

（十一）以科技创新、科教互促为动力，统筹做好科研教学工作近年来，我院以创建山东中药大学非直属附属医院为目标，始终坚持临床医疗与教学科研相互促进、共同提高的工作思路，注重在改善各项教学设施和教学条件上下功夫，在山东中医药大学的支持下，不断规范临床教学管理，临床教学质量和管理水平进一步提高，并于去年被山东省卫生厅、教育厅确定为山东中药大学非直属附属医院。在做好山东中医药大学实习学生接收、管理工作的同时，还承担了其他本专科院校临床、医技、护理、药剂等专业实习生的带教任务。2010年以来，共接收全国各大院校临床实习学生700余人。

积极开展了中医药特色诊疗技术与临床科研工作，科研学术水平得到了切实提升。骨科作为国家“十二五”重点专科，为“股骨颈骨折”、“股骨头坏死”、“颞颌关节炎”等重点病种全国协作组成员单位，参与制定了相关诊疗方案及验证方案；开展了卫生部医药卫生科技发展中心课题“高粘度骨水泥治疗椎体压缩性骨折临床应用研究”。妇产科、心病科、肺病科、脑病科均承担着 多项省、市级科研课题的研究工作，其中获山东省中医药管理局计划项目立项项目7项。进一步完善了科研工作的竞争激励机制,对科研成果进行目标管理。自2010年以来，累计发表SCI文章1篇，省级以上核心期刊论文160篇，出版专著40部，获市级以上科技进步奖14项，获专利29项，其中发明专利12项，实用新型专利17项。

（十二）以落实规范、加强管理为引领，持续提升医疗质量 我院高度重视基础医疗质量和医疗技术的管理，突出“持续改进质量，保障医疗安全”的主题，建立健全了院长为第一责任人的医疗质量管理体系，进一步规范了全院的核心医疗制度，大力实施综合目标管理运行机制，以目标责任、科学管理、分级负责为原则，强化监督约束机制，提高科学管理效能，完善奖惩分配制度，全面加强医疗质量管理工作。

一是严格按照相关规定分别对检验科、病理科、医学影像等科室布局进行合理设置，诊断与技术工作人员专业资质均符合医技科室建设与管理指南要求，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务，各项工作均严格按照安全流程及标准操作流程进行。对实验室进行了生物安全分区避免交叉感染，成立了质量与安全管理小组，按照质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作，保证了检查报告的准确性、规范性，能够为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。二是严格实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，实行患者病情评估与术前讨论制度，落实了患者知情同意管理制度和程序。建立健全了重大手术报告审批制度、急诊手术管理办法，手术病人的抗菌药物管理规定，有效降低了患者风险，切实保障了各类手术的及时与安全。

三是严格麻醉治疗管理，制定了麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，实行了患者麻醉前病情评估制度知情同意制度，设立了麻醉后复苏室，有效防范了麻醉并发症。建立了术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，逐步完善了麻醉科与输血科的沟通机制。成立了科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查。

四是为不断提高救治能力和技术水平，我院切实加强了重症医学科建设，不断增强医疗服务功能。科室布局、设备设施、专业人员设置符合建设指南的基本要求。实行“危重程度评分”制，转入转出患者与标准的符合率为95%，疾病严重程度评估率为100%。对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，成立了质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。

五是制定了临床输血管理相关制度和实施细则，输血科具备为临床提供24小时服务的能力，无非法自采、自供血液行为。定期开展临床医师输血知识教育与培训，促进临床安全、合理、科学用血。认真开展血液质量管理监控和血液全程管理，全面落 实输血相容性检测的管理制度，确保输血安全。

六是不断强化感染管理，全面提高防控水平。认真落实医院感染管理的各项规章制度，定期进行预防和控制医院感染相关知识培训，大力实行目标管理责任制，不断丰富医院感染监测手段，在重症医学科等重点科室开展目标性监测，对手术室、供应室、血液透析科等重点部门、重点环节加强了监测力度，有效控制并降低了医院感染风险。

（十三）以深化改革、开拓创新为取向，不断提高医院管理水平一是严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目开展执业，在《医疗机构执业许可证》登记范围进行诊疗活动，无超范围执业情况。所有从业人员全部具备上岗资格。

二是不断强化信息化建设，提高现代化管理水平。我院以打造数字化医院为目标，把加快信息化建设作为提升医院综合服务能力的重要手段，将信息化建设列入到医院建设的总体发展规划，逐步建立了以财务管理为基础、以临床应用为主线、以质量控制为核心的信息系统。近年来，投资近千万元，添置、更换了机房服务器和存储设备，更新、优化了信息管理应用系统，完成了包括医生工作站、电子病历、检验（LIS）系统以及药库管理、院长查询等内容的应用软件建设，实现了系统与医保系统接入，完成医疗保险基础数据、病人结算数据共享。

三是对医院内部价格进行有效监管，全面落实价格公示制 度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。严格按照政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度。不断加强财务部门的监管职能，牢固树立“合理预算，科学考评”的思想，定期召开预算分析会议，从而实现“少花钱，多办事”的目标。

四是坚持以人为本，积极实行民主管理。以“三重一大”为主要内容，积极实施“透明决策”。对医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经院长办公会、党政联席会集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行，并通过职工代表大会审议表决。各类与干部职工密切相关的事项，都通过中层干部会、医院网站、院务公开栏和新闻媒体及时公开，同时加大了对“人、财、事、物”四权的公开力度，最大限度地保障了职工的知情权、参与权和监督权。我院始终坚持职工在医院发展中的主体地位，尊重职工的劳动价值，突出“家”文化建设，大力弘扬“医院就是家”的文化理念，努力把医院打造成为“职工之家”、“民主之家”和“阳光之家”，从而不断增强医院精神文化的感召力、凝聚力

各位领导、各位专家，通过三级中医医院评审工作的开展，我院的发展水平得到了全面提升，发展能级得到了全面提高，发展空间得到了全面拓展，发展后劲得到了全面增强，在破解发展难题、优化发展路径上实现了各项工作新突破。在肯定成绩的同时，我们也将全面审视自身的差距和不足，以此次三级中医医院 评审工作为契机，进一步统一思想、抢抓机遇、积极作为，坚定不移地奋力推动医院各项工作更好更快的发展。我相信，在国家中医药管理局和山东省中医药管理局的正确领导下，在诸位领导、专家的悉心帮助下，我们一定会以更加坚定的信心、更加务实的举措，牢牢把握中医办院方向，继续保持和发挥中医药特色优势，不断完善内部管理机制，持续改善医疗服务质量，切实提高医疗服务水平，在新的机遇中再创新优势，为把我院建设成为具有鲜明中医药特色的新型三级甲等中医医院，成为区域性中医医疗保健中心，为中医药事业的健康快速发展做出更大、更突出的贡献。

“健康促进医院”创建工作汇报 篇6

为进一步加强医院健康促进与教育工作，我院在2013年初确定申报创建市级健康促进医院。一年来，在市、区爱卫会的精心指导帮助下，对照《***市健康促进医院考核标准（试行）》，我院紧紧围绕“健康促进医院”创建五大具体目标任务，经过全院职工一年来的共同努力，已达到“***市健康促进医院”创建要求。现将工作开展情况汇报如下。

一、基本情况

***人民医院（原****第三人民医院）为省卫生厅核准的二级乙等综合性医院，创建于1952年，是一家集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的非营利性县级医疗机构。现为国际级爱婴医院，省级绿色医院，省级平安医院，市级文明单位，市级卫生先进单位，浙江省住院医师规范化临床培训基地。

医院内绿草如茵，环境优美。医院在编职工198余人，其中高、中级职称医务人员90余人。医院开放床位140张，设六个病区，门诊科室22个，医技辅助科室齐全。无痛胃镜检查、肠镜检查，腹腔镜手术在全区处于领先水平。年门诊量近25万人次，出院病人9000余人。

医院技术力量雄厚，设备先进，目前拥有日本日立全身螺旋CT、日本富士CR、500MA遥控X线电视透视系统、C型臂X光机、意大利百胜MyLab60 B超、24小时动态心电图、美国史赛克1188高清腹腔镜、奥林巴斯内窥镜、美国ECKMAN AU680全自动生化分析仪、奥林巴斯AU400全自动生化仪、酶标仪、全自动血球计数仪、同光路手术显微镜、麻醉机、呼吸机、多功能电动手术床等价值千万余元的高级医疗仪器。

作抓落实上，实行“责任制”（院领导、科室)，协调解决创建过程中的矛盾和问题；为保证创建工作与医疗工作同步进行，多次组织全体工作人员整治内外环境，既保证了医疗收治工作，又有力地推动了创建工作顺利进行。优化便民惠民服务举措，提升群众满意度，医院新增患者等候休息靠椅100余只，更换病房液晶电视机80余台，在病房大楼一楼残疾人康复指导中心走廊安装不锈钢扶手等无障碍设施。

（三）狠抓重点，兼顾全面，大力开展医院健康教育工作 创建工作既重视硬件建设，更重视软件管理。一是召开全体职工健康促进医院动员大会，对全体职工多次开展健康促进及健康促进医院理论知识的培训，做到人人知晓，营造创建较为浓厚的氛围。二是逐步出台了一些健康宣教、健康促进的政策和措施，加大奖惩力度。医院共刊出黑板报8期，门诊大厅、住院部、及各病区大型宣传栏各刊出画报7期，开展健康教育讲座16次，开展健康咨询活动11次。三是门诊各诊室配备健康教育处方，对病人开展院前、院后健康教育，效果良好。四是积极做好社区健康宣教工作，保证每个社区服务站都设置宣教栏，配备健康教育处方等，开展好诊疗健康宣教等。五是逐步开展患者健康促进干预工作。六是医务人员积极参加各种社会公益活动，如义诊、咨询、培训等。七是医院积极营造无烟医院氛围，班子领导带头禁烟，要求医务人员做好榜样，严禁在工作场所吸烟并做好患者的劝阻工作，****同志被省爱卫办评为控烟积极分子。

医院等级创建工作汇报 篇7

1 医院等级评审工作中各类档案的形成

在2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》中, 设置了600多款标准用于三级综合医院的实地评审以及自我评价和改进。任何一个条款的实施都有其方法和过程, 同时体现了细则实施P (计划) 、D (执行) 、C (检查) 、A (处理) 四个阶段。在条款实施过程中有计划、有分析、有预测、有实施方案还有检查总结, 各个阶段将形成大量评审工作的支撑材料, 它体现了医院每一阶段自我评价和改进中提高和渐进的程度, 这些评审支撑材料便形成了以后的评审工作档案。

2 医院等级评审档案收集与整理中凸显的问题

2.1 医院等级评审工作中档案收集与整理的理念亟待强化。

医院等级评审工作检验的是医院在日积月累的医疗、管理工作中形成的第一手材料, 是一个不断充实和丰富的过程。但是由于缺乏档案收集整理意识, 很多医院虽然平日工作做了很多, 却存在对许多已经形成的书面材料不注重保存, 随用随丢或随着部门合并撤销及相关人员调动, 有些人愿意将多年收集的材料作为个人资料带走的现象, 大量原始材料流失势必造成医院管理工作的被动局面。

2.2 参与评审工作人员的重视程度及综合素质影响着医院评审档案收集整理的质量。

在进行评审准备过程中, 为做好迎评材料的准备工作, 医院会在各个科室会设内审员, 内审员负责本部门相关材料的疏理工作。但是目前由于许多科室及部门的主要负责人对评审工作认识不足, 加之科室方方面面工作较多, 于是将评审材料的准备工作交由一些年轻的内审员负责。一些内审员由于从业时间短、工作经验少, 对医院工作流程、履行相关职责的职能部门缺乏了解, 经常会出现材料准备交叉重复、杂乱无章, 有价值材料少的问题。因此内审员在一定程度上可以推动或者制约评审工作的开展, 也对日后评审档案的收集与整理的质量起着至关重要的作用。因此如何做到少走弯路, 事半功倍, 不断建立动态的评审支撑材料, 内审员自身对医院各项工作的认知和了解分重要的因素。

3 加强医院等级评审档案收集与整理的思路

3.1 由档案部门对等级评审档案进行专门的分类收集整理。

由于等级评审形成的资料通常由评审中涉及到的相关部门准备和保管, 评审结束这些档案材料一旦疏于管理就很容易造成档案材料的流失。而等级评审工作是一项周期性的动态的管理工[1]作, 各项工作必须按P (计划) 、D (执行) 、C (检查) 、A (处理) 的方法进行持续循环管理, 从而实现医院各项工作的全面提升。如果没有充实的材料作支撑, 实现评审档案的收集也就无从谈起。在这里, 笔者认为, 医院档案部门可在评审结束后主动地指导帮助内审员科学合理的对各类资料进行分类整理, 推动评审档案收集与整理工作的顺利开展, 真正达到以评促建、重在内涵建设的目标。

3.2 医院应不断修改完善规章制度, 进一步健全档案管理办法。

“前人栽树、后人乘凉”, 档案记载的是一个医院几十年乃至上百年文化、教育、科研、管理的历史和变迁, 是医院宝贵的财富。它的枝繁叶茂凸显着一个医院的文化底蕴的厚重, 也激励着一代又一代的医院人为医院的发展而奋斗。因此应进一步完善档案管理办法, 不断建章立制, 保证评审档案的齐全、完整, 从而为档案信息资源的充分利用提供保障, 为以后的评审工作乃至医院的繁荣发展奠定坚实可靠的基础[2]。

3.3 进一步提高相关人员的业务素质。

兼职档案员的档案工作素养、对档案材料的敏感程度, 决定了档案收集的质量。因此应定期对兼职档案员进行培训, 提高有价值的档案的收集, 把握需求、明确目标, 不断探索创新, 使档案工作融入医院工作、服务大局, 充分发挥医院档案工作的价值作用。

总之, 医院评审工作既是对医疗工作的促进, 也推动着档案工作向纵深开展, 档案工作者应审时度势, 以此为契机, 促进医院档案更加科学化、规范化, 为医院的发展提供更加有力的支撑。

摘要：本文从医院等级评审工作的视角, 分析了做好医院等级评审工作档案收集与整理的必要性, 并对工作中遇到的问题和解决问题的思路做了探讨。

关键词：医院等级评审,档案,收集与整理

参考文献

[1]郑高莹.档案管理与医院等级评审之关系探讨[J].兰台世界, 2010, 25 (s2) :41-42.