循证医学心血管教学分析论文
一、循证医学的基本概述
循证医学是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好的研究证据科学指导临床实践[2]。循证医学理念引入我国已近17年，有组织地推广和应用已逾13年。循证医学具体包括五个步骤：①提出明确的临床问题;②全面、准确地收集证据;③找出当前最佳证据;④应用最佳证据，指导临床实践;⑤后效评价循证实践及其结果。其目的是以临床流行病学为学术基础，将最新最佳的研究成果应用于临床医疗实践，促进临床医疗决策的科学化，提高医疗质量。这是一种把临床实践建立在已知事实或证据基础上的方法，是明确、明智而且审慎地应用最佳证据作出临床决策的方法。强调医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可获得的最佳研究证据，结合医师的经验和来自患者的临床资料，并尊重患者的选择意愿，以保证患者得到当前最佳的治疗效果[3]。目前心血管疾病的诊断和治疗观念日新月异，其重要的原因就是心血管专业的大规模随机对照临床试验数量众多，不断更新了心血管疾病的诊治原则，充实了心血管实践中的循证医学概念。所以在心内科教学中引入循证医学理念尤为重要。
二、循证医学在心内科临床研究生教学的方法
1.查房中始终贯彻循证医学理念
循证医学发展迅速，特别是在心血管疾病的防治领域，其主导地位愈发突出。目前，在国外几乎每一种心血管疾病都有相对应的治疗指南，甚至一些重要的心血管药物也有其使用指南或专家共识，而且这些指南或专家共识在不断地进行更新。所以在查房中，我们不但要让学生讲解疾病的发病机制以及正确处理，更重要的也是更高层面的`，我们要讲解疾病诊断和治疗的循证医学证据以及相关指南，每天查房都时刻灌输循证医学理念，使学生潜移默化地受到影响，并自觉地去了解疾病的循证医学证据，以及运用循证医学正确处理病人。以心血管内科常见疾病冠心病为例，在医学教科书中研究生系统地学习了该病的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗。但他们却可能不了解该病的4个治疗指南，具体来指导如何治疗稳定性冠心病、急性冠脉综合征、以及ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死的治疗。他们不会主动地去学习指南，这样会大大影响他们的学习效果。所以在查房中我们要讲解指南，组织学习指南，并进行考试督促学生主动去学习指南，使他们医学职业生涯有一良好开端。
2.应用网络教学平台，培养研究生的循证医学理念
以多媒体技术和网络技术为核心的信息技术广泛应用到现代医学教育领域，信息技术与医学教育相结合已成为医学教育模式发展的趋势[4]。我们科室正在建立和完善一个循证医学网络教学平台，以扩大心内科循证医学的教学舞台，进一步丰富循证医学教学的内容，增加教学的灵活性、生动性和趣味性。根据循环系统疾病的教学内容，及其与基础知识紧密联系的部分进行重新整合，并采用立体化教学模式对学生进行创新性思维的培养。平台的构建遵循教学并重的原则，不仅具有课件、课件开发和网络学习，及个性化、自主式、协作式助学功能、而且能帮助教师循证医学教学培训，使教师能利用网络资源，制作多媒体课件和网络课程，使他们在较短的时间内就能初步将循证医学知识整合于心内科的教学工作。此外，还可以借助教学平台进行教学互动，师生之间不仅可以进行一对一的网络交流，而且可以借助视频进行一对多的网上学术讨论和集中授课。该平台的初步应用表明，能明显改善教师的授课方式，提高学生的学习积极性，教学效果得到了较大的提高。
3.基于问题的学习方式与循证医学教学相结合
与传统教学模式相比，基于问题的学习方式(简称PBL)将“以教师为中心，学生被动的学习模式”转变为“以学生为中心，学生主动的学习模式”，激发了学生学习的兴趣和热情，增加了获得大量应用知识的机会，培养了学生掌握并运用知识和与他人相处的能力，提高了分析解决问题的技能，学习了隐含于构建问题背后的学科知识[5]。PBL教学模式能很好地训练研究生的临床思维，培养其构建问题、综合分析、文献检索、语言表达和探索创新等方面的能力，全面提高循证医学课教学质量[6]。我们在循证医学教学中采用PBL教学模式，即实施以问题为中心的自我教育式的循证医学教学法，核心内容是调动学生的主观能动性，自己去寻找解决问题的方法，提高学生的综合能力。这种教学方法既符合循证医学的要求，也很好地培养了学生的循证医学思维[6]。实施PBL教学，我们应用了各种教学手段、方法，创设不同的问题情境，最大限度地调动学生的积极性和主动性，有效地组织和引导学生自主学习，投入小组活动，鼓励学生大胆质疑问题，激活思维。此外，在PBL教学过程中，学生打破了学科界限，重新整合相关学科的基础与临床知识，在有限的时间内学到与问题相关的学科知识，构建解决问题所需的知识结构体系，同时变单向思维方式为多向思维方式，有利于学生独立思考问题，了解指南背后的知识体系，灵活运用知识。在过去3年中我们运用此法带教，取得良好的效果。
4.鼓励学生系统地学习循证医学知识以及撰写循证医学文章
近年来，除了在临床教学中运用循证医学知识外，我们还鼓励学生系统地学习循证医学知识，并让他们自己选择内容，来撰写循证医学文章。这样可以强化研究生的主体意识和主动学习的精神，教会学生利用现有的循证医学期刊、数据库、网络资源等来查找最佳证据。要系统地学习循证医学知识一定要了解循证医学的相关机构和网络。目前世界上与循证医学有关的组织包括临床流行病学(CE)网、循证医学中心/循证实践中心、Cochrane协作网、临床试验中心、卫生技术评估机构等。Cochrane协作网包括50个专业协作组，近乎覆盖了整个临床医学领域。许多国家建立了Cochrane中心，1999年中国循证医学中心(四川大学华西医院)经国际Co-chrane协作网正式批准注册为第14个Cochrane中心。我院依据国内外医学教育标准，与四川大学华西医学院联合，每年专派一定数量的研究生到华西医学院系统地学习循证医学知识，并且研究生自主定题，撰写系统评价的循证医学论文。目前我们科室研究生已发表多篇SCI以及中文的系统评价的论文。作为我院的重点学科，我们科室积极响应医院号召，组织人员参加卫生部中国循证医学中心培训，为加快发展我院循证医学研究和建设中国循证医学中心广西地区实践中心平台而努力[7]。
三、循证医学教学效果
本刊设置的主要栏目有:述评、专家论坛、综述、循证评价、论著、循证病例、循证医学教育、指南解读、文摘等。内容包括:心血管疾病随机对照试验研究与实践 (包括病因、预防、诊断、治疗、心脏外科、护理、中医药和预后) ;心血管药物的循证评价、应用与管理;心血管疾病治疗性文献的系统性评价;循证心血管医学的前沿动态、应用展望、治疗误区;系统评价方法学在心血管疾病治疗性文献中的应用与发展;心血管疾病循证决策与管理;循证心血管病例;循证心血管基础医学 (包括体外实验、动物实验) 等。
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关键词：循证决策 医学信息服务体系 构建
中图分类号：TP31文献标识码：A文章编号：1674-098X（2014）03（b）-0230-01
循证决策作为一种以循证医学思想为核心、为内涵的医学问题处理方法，对于提高医学决策科学性水平而言意义显著。将其作用与对医学信息服务体系的构建中同样具有重要价值。本文即对其展开系统分析与研究。
1 循证决策构成要素分析
（1）循证证据
具有多中心、前瞻性、以及大规模特点的研究报告是获取循证证据的最主要方式。这些研究报告建立在大量的临床患者病例资料上，通过长时间的随访获取信息支持。可以说，循证证据是循征决策服务于医学信息服务体系过程中需要首先考虑的要素。
（2）循证资源
循证资源的健全性会对循证决策的实施产生物质环境的影响。在对循证证据外部有效性水平进行评价的过程当中，需要将是否具备可用循征资源这一问题作为重点考量要素。
（3）循证价值取向
价值取向需要考虑两个方面的内容：其一是干预人群的价值取向，若接受性良好，则意味着效果较佳；其二是法律法规的价值取向，若相互一致，则意味着效果较佳。
2 循证决策下的医学信息服务体系构建分析
（1）医学信息服务体系建设原则“交互性”的体现
在循证决策的支持下，医学信息服务体系的构建应当遵循“共知”、“共建”、“共享”这几个方面的基本原则。在计算机网络信息技术的干预下，通过级联的方式，实现对各省、区域性信息服务中心的全面构建。使整个医学信息服务体系中的群体性优势得到有效的发挥，体现整个体系的互补性、互通性优势。
（2）医学信息服务平台“一站式”的体现
医学信息资源建设工作中，需要以广泛、全面的医学信息数据库为支持，通过对各种原始数据、信息、文献的收集整理，形成集中且科学的信息资源，并将这部分数据信息成功作用于循证医学的实践工作当中。为达到这一发展目标，要求构建基于一站式的医学信息服务平台。在循证决策的支持下，医学信息服务平台要求满足以下几个方面的要求：首先，每一独立的医学问题均需要与相关专家学者所给出的推荐意见、事实证据形成对应关系，按照医学问题→问题搜索→问题答案→专家学者推荐方式的流程，对医学问题加以解决；其次，在按照该模式解决医学问题的过程当中，医学信息服务平台支持根据专家所提出证据质量的高低，自动设置意见推荐的强度水平。在按照该模式循环运作的条件下，产生综合优势最为突出的证据。在长期的使用与干预下，能够使医学问题与独立、最佳的事实证据形成对应关系，从而更加良好的服务于医疗实践以及群体性决策活动当中。
（3）医学信息服务质量评价“系统性”的体现
从医学信息服务的角度上来说，要求对于具体的医学问题，能够使用系统且明确的方法在系统数据库当中进行检索，实现对该医学问题研究质量的评价。相关实践研究经验显示：在医学信息服务体系的建设中，只有确保服务质量评价的系统性与燕歌行，方能够使相关医学决策与可靠的循证证据相互对应，并达到提高医学信息服务质量的目的。在此基础之上，可以对应的在数据库当中检索并提取相关数据，经由质量评估的方式获取可靠证据，配合对证据强度水平、研究可行性水平、以及成本效益水平的分析，更加良好的服务于医学决策。
3 结语
以医学信息服务体系为运行环境，在实施循证决策的过程当中，首先需要根据具体的循证问题，在医学信息服务平台的支持下收集对应证据，通过原始研究的方式，对循证证据的适用性水平做出评估，最后，充分考量价值取向方面的问题，提高循证决策的合理性。
参考文献
[1]唐金陵.证据金字塔与循证实践新思路[J].中华流行病学杂志，2011，32（12）：1193-1198.
[2]韦当，王琪，孙丽娜，等.从循证决策到知证决策[J].甘肃科技，2013，29（17）：139-140，125.
以循证医学方法指导临床教学
传统医学教学是一种以知识为本位的教学,它把教学内容看成是固定的,确定无误的东西,要求学生死记硬背,以教师为主,强调教师的`绝对权威.而在临床实践中,医师根据个人或上级医师传授的经验和技能指导医疗实践,以经验式、灌输式的教学活动为主.
作 者：蒋宏传 作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院普外科,100020刊 名：中华全科医师杂志 ISTIC英文刊名：CHINESE JOURNAL OF GENERAL PRACTITIONERS年，卷(期)：20076(11)分类号：G64关键词：
1EMB与循证实验诊断学
1.1相关概念
20世纪80年代，国外医学界兴起了大样本随机对照临床实验研究的应用，其出现对医学临床研究和实践产生了广泛而深远的影响。1992年加拿大学者正式提出EMB概念，将EMB定义为“医师慎重、准确、明智地使用当前的最好证据，同时结合个人经验和专业知识考虑患者的愿望和利益，并将上述因素完美整合以拟定出最好的诊治方案”。EMB创立后，相应的分支学科，如循证外科学、循证内科学等等相继出现，循证实验诊断学(EBLD)正属于“EMB”分支体系的重要一环。EMB以随机对照、荟萃分析和系统性评价提供的临床证据为基础的新医学模式逐渐取代了以推论和经验为基础的经验医学模式。EMB的本质是全面地收集和评价证据，将经科学评价的结果应用于临床实践，使医学决策更加符合科学规律;EMB的精髓是追求最好的证据、方法和结果。EMB的这一概念同样适用于EBLD，即以“当前最好的证据为依据”，规范实验诊断项目的选用和评价，向临床提供最有效诊断项目的依据，为患者提供诊断效能和费效比最好的实验诊断项目。
1.2现状
EMB自出现以来给传统医学带来了巨大的改变：在治疗方面，EMB已经获得了一大批研究评价证据;但在诊断方面却起步较晚，1994年Cochrane国际EMB中心设立“筛检和诊断实验方法学组”，到2005年Cochrane中心才正式启动对EBLD文献的研究，目前相关工作数据积累较少，仅限于单个实验诊断，EBLD还远未达到完善和成熟。当前EBLD研究落后于循证治疗学的这种现象，一般认为与以下因素有关：实验的必要性是很难判定的，即如何提出恰当的问题;仅根据实验结果作出临床决策很难;难以在确定决策后是否采取相关的医疗实践。临床上无法认同或执行对临床产生结局的“提出问题、检验结果、作出决策、采取措施”这一流程。尽管上述因素使EBLD发展缓慢，但是EBLD使医生在临床实践过程中，彻底改变了仅根据个人经验和直觉进行决策的经验医学模式，从根本上实现向社会-心理-生物医学模式的转换。当前许多国家都在实施以EMB为基础的教育方式，近年来，国内医学教育界也开始逐渐重视EMB在临床教学中的运用[。
2实验诊断学教学中引入EMB的应用体会
目前，国内EBLD课程尚未正式开展，也无相关的教材，更无统一的教学目标及内容，但是EMB的本质理念是基于问题，通过查询和评价获得依据并结合患者需求和个人经验找出最合适的方案。因此，在教学中，为了让学生学会应用EMB解决实际问题，作者认为EBLD基本教学方法过程应包括以下几步：
(1)选定具有代表性的病例提出疑问，如患者更适合哪一种实验室检查项目以利于诊断和疗效观察;如何对检验结果进行科学分析;对于排查疑似病因时采用何种诊断技术最合适。
(2)搜集证据，充分利用MEDILINE和EMBS在线医学数据库以及英国Cochrane图书馆等各种EMB期刊和临床实践指南等进行文献检索。
(3)对收集到的资料，应用临床流行病学及EMB评价标准进行Meta分析，并结合患者个体情况和患者的选择，得出最合乎患者病情的检查组合。
(4)对后期效果进行追踪评价，如确诊率、费效比等。整个过程采用以教师为引导，辅以多种形式教学，培养学生自学能力，充分激发学生的积极性。作者从如何用EMB的`方式选择检验项目以及如何用EMB的方式解读检验报告两个方面对EBLD教学方式进行了探讨。
2.1检验项目的EMB方式选择
以确诊为慢性乙型肝炎待治疗的患者为例：
(1)首先，针对已确诊慢性乙型肝炎患者(CHB)准备进行治疗这个案例提出临床疑问，如CHB患者在治疗前最佳评价肝病严重性检查方案是什么，对于疾病治疗决定和后期监测的最佳检查方案是什么。
(2)第二步结合提出的问题，通过系统检索，查询出相关的证据。寻找证据的信息资源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等数据库，例如从CNKI中查到欧洲肝病协会、美国肝病协会等发表过CHB诊疗指南，指出对肝病严重性进行评估的生化指标包括天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、凝血酶原时间(PT)、血清清蛋白、红细胞计数，这些常规生化指标仍是目前评估肝病严重性的最佳实验检查组合。检测HBVDNA水平是目前最有效的治疗决定和后期监测的手段，并推荐采用实时定量-聚合酶链反应(RTQ-PCR)法进行随访，主要因为其较高的特异性、敏感性、精确性以及其较宽的动态范围。
(3)第三步是从证据的临床适用性及价值方面严格评价，找出最佳证据。对检索到的文献进行查证是否采用随机对照临床实验得出，再根据国际EMB中心于2004年制定的国际统一证据推荐强度标准和质量分级对证据进行分级，结果显示临床指南的分级为“现有疗效评价结果的可信度在未来几乎不可能改变”，因此，美国肝病协会、欧洲肝病协会的CHB诊疗指南为高质量等级证据。
(4)第四步将经过严格评价的最佳证据应用于临床诊疗中。结合患者情况，采用AST和ALT、γ-GGT、ALP、PT、血清清蛋白、红细胞计数对肝病严重性进行评估，使用RTQ-PCR进行随访。
(5)第五步是通过上述4个步骤，评价最佳证据指导解决具体问题的效果如何。患者经上述方案后出院，结果表明其费用和检测效率比是同类患者中最低的。
2.2检验报告的EMB方式解读
以静脉血栓症的D-二聚体(D-D)检测结果解读为例：
(1)提出问题，血管造影等影像学检查和D-D快速测定可用于静脉血栓症诊断，那么，D-D测定结果为阴性，是否就能排除临床上疑为肺静脉栓塞的患者[9]。
(2)收集文献，要回答这个问题首先要收集关于D-D临床应用的最新文献。EBLD证据的来源主要有原始研究证据(如EM-BS数据库等)和二次研究证据(如Cochrane图书馆、EMB期刊和临床指南)两大类。在MEDILINE和EMBS中检索了260份已发表的关于D-D临床应用的文献。
(3)评价证据的有效性，要确定证据是否可靠。首先要检查文献中是否将金标准实验作为参考方法，是否提供了诊断实验的诊断效能指标，如灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、阴性似然比和阳性似然比等，此外还要注意证据有无偏倚。在检索的260份已发表的文献中，符合要求的文献有8份，共1760例患者被纳入研究，这8份研究结果显示，D-D的诊断灵敏度和特异度相似，D-D实验的总诊断灵敏度94%，特异度50%，D-D检测PE的灵敏度较高但特异度较低。
(4)得出结论D-D对于PE的诊断为非特异性，因此，D-D测定阴性结合临床症状可以排除PE。通过在实验诊断学教学中引入EMB模式，使学生掌握一种运用EMB理念解决疾病诊疗问题的方法，能有效改进传统教学模式中存在的各种弊端与缺陷，改变单纯依靠经验或“专家推荐”等非科学的方式随意选择检测项目而不结合临床实际情况的错误做法，有利于培养医学生解决问题与主动学习的能力。在教学中贯彻EMB理念时，作者认为应注意以下四个方面：
(1)在日常教学和见习中尽可能多地鼓励学生以问题为中心的自我教育方式，自己尝试用EMB方法解决临床问题，得出结论，总结经验，有意识地培养医学生的EMB理念。
(2)具体教学中采用以“疾病为中心”的教学模式，以培养临床思维能力为核心，以应用为目的(会开、会看和会用检验报告)，引导学生通过对各种实验结果的综合分析进行临床思维;并结合文献查询，找到和应用最合适证据。
(3)教学方式采用实践-理论-实践-再理论的“三段式”教学，启发学生从实验和临床两个方面进行双向思维，提高学生解决实际问题的能力。
(4)开展不同的教学方式提高学生学习兴趣，如安排学生见习，利用网络资源开发网络教学，组织兴趣小组分组讨论学习等。
3展望
83……循证医学信息反馈对RICU耐碳青霉烯类鲍氏不动杆菌感染预防控制效果的影响 84……姑息性手术加药物和单纯性药物治疗肝泡状棘球蚴病的循证医学效果评价 85……应用自我导向学习方法提高护理本科实习生的循证能力 86……十二指肠间质瘤患者的循证治疗
87……上海交通大学医学院附属新华医院儿科2011年国家级继续医学教育项目 88……论循证医学与临床医学教师自主专业成长 89……论循证医学模式下科教合一的探究性研究生教学 90……临床循证医学实践与体会
91……吗替麦考酚脂治疗增殖性狼疮性肾炎的Meta分析 92……中晚期肝细胞肝癌介入治疗的循证临床实践二年随访观察 93……将循证医学理念引入高等医学教育的思考 94……循证医学的人文精神与和谐医患关系 95……外阴硬化性苔癣治疗的循证医学评价 96……“循指南医学”是实施循证医学的最佳途径
97……循证医学:临床医学研究生科研及创新能力培养的有效途径
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98……运用循证医学证据规范直肠癌的综合治疗 99……以循证医学态度对待眩晕疾病诊疗中的挑战 100……临床实习教学中应重视循证医学思维的培养
关键词：循证医学；本科生教学改革；创新教学模式
如何将本科生创新教育有效地纳入高校专业课教学之中，根据不同的专业课程要求，不断探索和完善创新人才培养的多样化模式，培养适应创新型国家建设需要的高素质创新人才，是目前我们迫切需要解决的问题。本研究通过“循证医学”(Evidence-Based Medicine。EBM)课程的教学改革实践，对本科生创新能力培养的模式进行了尝试性的探索。
一、循证医学发展现状
循证医学是20世纪90年代初兴起的一门新兴交叉学科，Straus SE等将其定义为“现有最佳临床研究证据，医生的临床专业技能和患者的期望与选择的完美结合”，与传统医学的区别在于，循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程。高质量的临床研究证据是其核心，临床医师的专业技能与经验是关键，患者的意愿和选择是基础。Lancet将其誉为医学实践领域的人类基因组计划。它的诞生彻底改变了临床医学的实践模式，被誉为21世纪的临床医学。
循证医学是遵循证据进行决策的科学。“基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的后果，后效评价、止于至善”是循证医学的思想灵魂。“提出问题，搜寻证据，评价分析，决策实践，后效评价，持续改进止于至善”是循证医学的实践模式。可以说，它是人类社会发展几千年认识和实践的经验结晶，是人们认识问题、解决问题的实践模式和思想方法论。经过十多年的发展，循证医学的概念、方法、内涵和外延发生了明显的变化，其理念也在逐渐发展。除循证医学实践外，还包括循证医疗政策的制定、公共卫生和预防策略的制定、医疗卫生服务组织和管理、医疗卫生技术准入、新药审批、医疗保险、临床指南和统一式服务流程的制定、病人对服务项目的选择、医疗事故法律诉讼等一切与医疗卫生服务有关的活动和行为。而且，它完全可以推广到除医学以外的其他学科领域，中国循证医学/Cochrane中心主任，四川大学李幼平教授率先提出“循证科学”的观点，就是对这一理念的诠释。
西方发达国家对循证医学的教育非常重视。美国、英国、澳大利亚及加拿大等将循证医学作为临床医学的基础课，纳入医学生必修课程。美国、英国、意大利为临床医生订购《临床证据》，挪威和新西兰向全国提供《临床证据》网络版的免费使用，普及循证医学教育，推动循证临床实践。我国引入循证医学并重视对它的研究和建设。为此，2008年教育部、卫生部颁布的《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》中将循证医学列入临床医学专业的必修课程，并将“运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力”作为医学本科生必须要达到的技能目标之一。目前，我国开设“循证医学”课程的高校较少，可借鉴的教学模式也不多。笔者将兰州大学循证医学中心成立以来，开展的“循证医学”教学模式的尝试总结出来，愿与同行商讨。
二、“循证医学”课程教学改革实践
兰州大学循证医学中心成立后，在循证医学的研究、教育、培训、实践、学科建设、队伍建设、人才培养、社会服务等方面进行了尝试性的探讨工作。2007年教育部批准成立“循证医学教育部网上合作研究中心兰州大学分中心”，2008年举办了“第五届亚太地区循证医学研讨会”，从2005年开始为本科生、研究生开设了循证医学课程，我们的做法如下：
1树立“循证医学”教学理念
教学理念的转变是教学改革的先导和精神动力，直接影响教学改革的成功和发展。我们实施“循证医学”课程教学，就是要培养学生的循证医学意识、循证医学思维、针对临床问题运用循证医学原理查证用证的能力。教师从启迪学生的循证医学思维入手开展课程教学。在教学过程中为了达到课程的目的，我们做到师生共同研究课程所需要的知识模块，知识结构和体系，以此丰富课程内容，进而使学生成为课程建设的主人。学生作为学习的主体，积极性是很高的，他们参与教育过程的始终，在教学实践中充分发挥了他们的作用。如教学中我们贯彻循证医学“基于问题研究，遵循证据决策”的理念，引导学生结合自己的专业知识提出问题，用循证医学的理念分析问题，用循证医学的方法解决问题。授课从提出问题开始，学生围绕该问题的背景和研究现状进行自主学习，针对问题搜集证据，分析评价，最后以现有最佳证据提出解决方案，整个学习过程在老师指导下完成，一方面激发了学生探索性学习和研究性学习的兴趣，而且掌握了课程所要求的知识内容，教学实践证明，在教学中树立循证医学的理念，对提高学生在临床工作中的质量意识和服务意识也起了作用。
2组织编写教材
在我国，2001年由王家良教授主编、人民卫生出版社出版，2003年由李幼平教授主编、高等教育出版社出版的《循证医学》教材，是我国最早出版的循证医学教材，它们对我国高校循证医学教育教学的推进发挥了重要的作用。为适应医学教育教学改革的需要，进一步推进循证医学的教学研究和课程建设，我中心在2007年组织编写了供本校使用(半年为一轮的教学)的《循证医学》教材。试用教材根据培养学生循证医学理念和思维，提高运用循证医学原理解决临床问题能力的要求，构建了“以知识模块为框架，以问题为主线，学生为主体，教师为主导，立足于学生探究性、主动性、拓展性、开放型学习”编写原则，基于问题、结合案例的编写方法，形成教材结构、教学内容与教学方法有机结合，每一轮教学结束后，根据教学中发现的问题，在征求授课教师和学生意见的基础上进行修订。
3教学方法尝试
(1)教学方法的创新意识和创新精神，创新意识是创新能力的首要条件。而教师的创新意识和精神尤为重要，对于一门新课程，教师不仅要研究教什么，怎么样教，为什么教，还要站在学生的角度去思考、研究学生需要什么，学生如何学好，怎样才能学好。在此基础上创新教学方法和教学方式，引导学生学习，为学生提供更完善、更具现代意识、更富于人性化的教育教学服务，促进学生的全面发展。对学生来说，培养他们具有强烈的创新欲望和兴趣，发现问题并积极探求新知识，从而为创新能力的培养和提高打下基础。创新精神是创新能力的基石。创新精神就是乐于思考，乐于实践，刻意求新的精神，是一种勇于创新的精神。就是不能满足已有知识(掌握的书本理论和实验方法)，不断求新，敢于打破原有框框，不唯书不唯上，不盲目效仿别人，敢于质
疑权威。通过创新意识和创新精神的培养，激发学生探究性学习的激情，为创新教学实践奠定基础。
(2)基于问题的教学。基于问题学习(problem-basedlearning，PBL)是以问题为中心，进行开放性、探索性的学习，是目前国际医学教育的主流教学方法之一。PBL教学模式与我国传统教育模式相比有其科学性与先进性。循证医学是遵循证据进行决策的科学。PBL模式符合循证医学“基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的后果，后效评价、止于至善”的理念和“提出问题，搜寻证据，评价分析，决策实践，后效评价，持续改进”的实践模式。我们根据《循证医学》创新教材分模块的知识结构和基于问题的编写体系，采用PBL教学模式，教师引导性的精讲提出问题，学生根据问题所涉及的知识点进行文献查阅，综合分析形成结论的自主学习，然后小组讨论，教师根据学生资料准备及讨论，以及对问题认识探讨的深度和广度，进行引导、交流互动、评估和概括总结。学生的学习是出于解决实际问题需要而自主学习，是有计划、有目标、进行独立的研究和自我激励的开放式学习，是根据对问题的分析讨论而形成自己的见解和结论的探究性学习，是在教师引导下自我钻研的基础上，学生间相互交流沟通协作，师生共同探讨的交互式学习，对问题理解深刻透彻，对知识掌握清晰牢固。PBL的主线活动是解决问题，学生必须进行一系列的解决问题的思维活动，如提出问题、搜集资料，分析问题、提出假设以及验证假设，得出结论等。由于问题是开放式的，没有现成的答案，这就需要进行创造性的思维，因此，PBL为学生提供了许多机会来发展，并实践他们的高层次思维技能，提高了解决问题的能力，促进了创新能力的提升。
(3)案例教学和范例结合。案例教学法是指为了达到特定的教学目的，教师选取有代表性的案例，组织引导学生分析案例，提出问题与学生有针对性的共同分析和研讨，进一步提高学生思考问题、分析问题和解决问题能力的一种教学方法，案例教学以针对性、模真性、典型性、完整性、问题性和开放性具有其独特的教学效果”。例如。在学习“系统评价”部分时，我们针对临床典型的热点问题选取案例，在教师指导下，学生围绕案例相关证据的收集、纳入排除标准的制订、文献质量评价、数据提取、统计方法选择及结果的分析判定等因素，进行调查、阅读、思考、分析、讨论和交流，达成基本一致的意见，从而掌握二次研究证据评价的原理和方法，达到提高分析问题和解决问题的能力之目的，然后，选取相关的权威典型范例进行对比分析，进一步加深对所涉及问题的理解和掌握，收到了良好的教学效果。
(4)实施导师制，在本科生中实施“导师制”，指导学生开展课题研究，提高学生运用所学知识解决实际问题的能力，增强学生的创新精神，提升学生的创新能力，已被国内外教育实践证明是培养本科生创新能力的有效措施。我们在循证医学本科教学创新项目中引入导师制，结合PBL教学，安排导师指导学生小组的学习，参与交流和讨论。将读书做学问的基本方法，独立思考的习惯，文献信息检索技能，分析问题和解决问题的能力等给予传授，引导学生了解和参与导师的科研工作，了解科研的过程和方法，培养学生参与科研工作的兴趣，因材施教，鼓励和指导有兴趣的学生进行科研选题。通过导师制的实施，强化了PBL教学和案例教学的效果，促进了学生对教学内容的掌握，提高了教学质量。更重要的是通过导师的言传身教，培养了学生严谨治学的良好学风，发现问题、观察问题和解决问题的能力，增强了学生的创新意识。
(5)开展课题研究。在循证医学创新教学实践中，针对不同知识模块的学习，我们指导学生利用课程要求所掌握的知识，结合自己的兴趣选题进行研究。撰写开题报告经答辩立项后，给予“兰州大学循证医学中心循证医学本科教学创新项目”的经费支持。对具有创新意义和价值的课题，推荐申报“国家大学生创新性实验计划项目”、“兰州大学本科教学质量工程专项经费支持计划本科生创新能力支持项目”及“兰州大学学生创新创业行动计划”等项目。课题研究激发了学生极大的学习和研究热情，在学习“系统评价”、“治疗性研究证据的评价与应用”、“诊断试验研究证据的评价与应用”、“临床经济学评价”、“循证中医药研究”等内容时，学生纷纷结合临床实际问题选题研究。在导师的指导下，通过自我选题，撰写开题报告，答辩立项，提交研究计划书，选择数据库，制定检索策略，确立纳入排除标准，分析评价文献质量，数据提取，统计方法选择，综合分析，完成研究报告的整个研究过程。有学生在总结时感慨：“以前感觉科研很神秘，是科学家的专利，通过参加循证医学教学创新项目研究，开阔了自己的视野，应用所学知识开展课题研究锻炼了个人吃苦耐劳、团结合作的能力，培养了严谨求实的科研精神，加深了自己对课程内容的理解和应用。”
(6)举办学术讲座。了解学科前沿动态是培养学生创新意识的重要途径。为此，我们定期举办学术讲座，邀请国内外有关专家学者讲授，将学科最新进展的学术信息传达给学生。例如中国循证医学/Cochrane中心主任李幼平教授、国际Cochrane协作网前主席Beeker教授，英国Coehrane中心培训部主任Wiffen教授，WHO药物政策与标准委员会主席Hans博士，卫生技术评估国家重点实验室主任陈洁教授等学术高端讲座，使学生从中获得最新学术信息、科学创新意识和学术大师严谨治学的精神。
三、教学效果
从2007年3月开始，我们设立“兰州大学循证医学中心循证医学本科教学创新项目”，每学期一期，采取自愿报名形式，举办4期共71名学生参加，其中大二学生11名，大三学生31名，大四学生19名，大五学生12名。涉及临床、口腔、检验、影像、预防、公共卫生事业管理、药学、护理学专业的学生。经过4个轮次的教学实践，新的教学模式在应用中逐步完善，得到参与项目的学生的高度评价。学生在总结时说，“循证医学”课程教学创新模式使他们在参与、交流、乐趣、挑战、探究的氛围下学习，其魅力不仅能够在生动活泼的方式中掌握知识，而且是通过研究性学习锻炼他们的能力，培养挑战意识、创新意识。教师为新的教学模式对提高本科生的能力及创新研究中取得的成效感到欣慰。目前参加循证医学教学创新模式的71位学生，自主选题通过立项的科研课题63项，其中推荐获得“国家大学生创新性实验计划项目”1项，“兰州大学本科教学质量工程专项经费支持计划本科生创新能力支持项目”5项，“兰州大学学生创新创业行动计划”6项。撰写研究论文63篇，目前已正式发表12篇，其中5篇在CSCD收录的期刊上发表。3位学生推荐免试攻读硕士学位研究生，其中1位作为创新人才推荐免试攻读硕士学位研究生。
我们通过本科生循证医学教学创新实践，对如何结合具体课程教学提高本科生创新能力的模式进行了探索。实践表明，教师教学理念的转变是实施创新教育的关键。实现以学生为主体，以“学”为主的培养模式能从根本上促进教学质量的提高。
循证医学，第一次看到这个名词的时候是在购书中心，看到书架上有好几本这个名字的书，第一感觉医学真是博大精深，什么医学都有！第二次接触这个名词是在上dme课的时候，朱泉老师对着我们下面这堆科研盲说出一个勾起我记忆深处一个模糊影子的词循证医学。当时心想：这门课都这么难了，那个某某医学的，竟然是一门学科的东西，估计更难。第三次接触循证医学，也就是我真正了解循证医学的开始，是我一个朋友告诉我：他正在上循证医学！天啊，我之前认为我八辈子都不会接触到的东西，就这样来到了我的面前！当时我立刻决定：我要修这门课！我这学期修的课已经有十门了，加上循证医学，一共11门，凑成两根顶天立地的柱子，支撑起我的大五上学期！后来，第三周以后，每个星期四晚上，我都会跑去新课室楼上课。上着上着，我慢慢觉得，上循证医学课的老师，对国内很多的临床研究总是抱有疑心，总是在鸡蛋里挑骨头，一个临床试验他们可以挑出n多毛病出来，最后再来一个怀疑研究结果是否真实。可以把死人气活。估计做实验的人对学习过循证医学的人是又爱又恨，爱他们提出各种各样问题，弥补实验的不足之处，让一个临床实验在实施之前得到更完善的规划；恨他们总是破坏自己认为已经设计完善的实验，让自己的实验实施日期看起来遥遥无期。一句话：搞循证医学的人就是怀疑一切，破坏一切，最后再让一切更加完善。在上课的这段时间，我学习到了很多东西，这些都是其他科目的老师无法教给我的：用怀疑的眼光看你看到的所谓权威的知识，用挑剔的耳朵去听别人告诉你他所谓的经验和建议，要经过考证才能施行指南上面没有的医疗措施；对于大部分临床实验来讲，有随机、盲法、对照的临床实验才具备基本的研究价值；如何去评价你看到的论文的证据级别和价值；你看到的治疗措施是否可以应用于某个病人上。最重要的一个，也是这门课最有价值的知识：让我学会基本地辨别论文的价值，让我远离垃圾信息。这门课跟dme课有很多重复的地方，最大的不同是上课老师的讲课方式和思维方式的不同，朱泉老师上课很幽默，听他的课就是在笑声中学习，循证医学课的老师比较严谨，可能由于上课时间短的缘故，老师都是在有限的时间内讲完，没有时间讲笑话。这门课的实操时间也比dme多，上次的作业就让我痛痛快快地实操了一边，虽然花了很多时间，但得到成果的成就感告诉我超值！现在临近期末考试时间，一寸光阴一寸金，完成期末作业也只能在上次做作业学到的方法的基础上再结合老师上课点评的知识点，在有限的时间内完成这份可以无限次进行完善的作业。学习了循证医学后，我经常游说我周围的同学：去学循证医学吧，好啊，值得啊！好产品就会有好口碑！学习循证医学，完善我的医学知识，练就我一双火眼金睛。循证医学学习心得（2）：循证医学（evidence-based medicine, ebm）又称证据医学、实证医学、求证医学、有据医学、观察医学（台湾）,顾名思义为遵循证据的医学，即慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值观和期望，对患者采取正确的医疗措施：
·核心思想----医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。·基本要素----最好的研究证据（主要来自以病人为中心的临床研究）临床经验和技能（医生针对个体病人的诊治经验及专业技能）患者的选择（患者的权利、价值、需求和愿望）
·基本步骤----提出可回答的问题，寻找最好的证据，严格评价证据，将证据 应用于病人，对用证的效果进行再评价·基本要求----尊重病人的利益，结合病人的实际，确定切实可行的诊断治疗 方案
·方法学特征----按照特定方法对所有质量可靠的随机对照试验（randomized controlled trial, rct)进行收集和系统评价（systematic review, sr）并及时更新，为病人提供最好的证据 循证医学的目的：
循证医学的目的是解决临床问题，包括：认识和预防疾病、提高诊断准确性、应用有疗效的措施、改善预后并提高生存质量、促进卫生管理决策科学化。循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标（如病死率、日常生活能力、生命质量等）而不是实验室或影像学改变等中间指标。临床医生如何将循证医学应用于实践：
1．怎样将循证医学的证据用于指导个体病人的处理？ 循证医学临床实践的基本步骤：
1、针对具体病人提出临床问题。
2、全面收集有关研究证据。
3、严格评价研究证据。
4、将研究结果用于指导个体病人的处理。
当收集到证据并通过评价知道证据是真实可靠和具有重要临床意义时，就要考虑该研究结果是否可用于我面对的这个具体病人。应将证据、临床经验及病人的价值观结合起来综合考虑。以下四方面的问题是首先应该回答的：1)我的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大差异以至研究结果不能用于我的病人？应考虑我面对的病人的社会人口学特征、病理生理特点是否与研究证据中的病人有太大的差异而阻止对证据的使用。2）研究中干预措施的可行性如何？病人对某种治疗方法的费用是否能够接受？包括治疗、监测和随访的费用。本医院是否有相应的药物或是否能开展相应的技术？3）治疗措施对病人是否利大于害？首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果发生？治疗以后是否利大于害？应该推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的效果而忽略其导致副作用的一面。4)考虑病人的价值观及对疗效的期望。2．证据的来源及证据的评价：
（1）循证医学的检索方法帮助医生快速、准确地查找临床证据。
a.cochrane图书馆 b.ngc c.一些权威的医学文献检索数据库 d.网站：sumsearch（2）循证医学的评价方法帮助医生鉴别和评价临床证据。a.rct被认为是确定治疗措施是否利大于害最可靠的依据，ｓｒ（或ｍeta-分析）的出现有助于解决繁忙的临床医生获取证据困难的问题，使一线临床医生能更快地得到更可靠的研究依据。目前发达国家已将ｓｒ和ｒｃｔ作为制定治疗指南的主要依据。所谓系统评价就是按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的ｒｃｔ，联合起来进行ｍeta分析，得出简明的综合结论，即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。b.循证医学将证据（主要指临床人体研究的证据）分为五级：
一级：所有rct的系统评价；二级：单个的样本量足够的rct；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。c.证明某种疗法是否利大于弊的金标准是rct和rct的系统评价结果。在没有金标准的情况下可以依次使用其它级别的证据，但可靠性依次降低。我学习循证医学的感想：
1、循证医学决不是食谱医学。循证医学要求临床医生在循证实践过程中，将个人的临床专业技能、病人价值和当前最好的研究证据、特别是以病人为中心的临床研究证据相结合，作出最佳的治疗方案，决非盲目地照章办事。
2、循证医学不是使用陈旧过时的证据。随着医学科学的迅速发展，新证据源源不断地产生，或填补证据的空白，或迅速的更正、替代原有的旧证据
·核心思想---- 医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。
·基本要素---- 最好的研究证据（主要来自以病人为中心的临床研究）
临床经验和技能（医生针对个体病人的诊治经验及专业技能）
患者的选择（患者的权利、价值、需求和愿望）
·基本步骤---- 提出可回答的问题，寻找最好的证据，严格评价证据，将证据 应用于病人，对用证的效果进行再评价
·基本要求---- 尊重病人的利益，结合病人的实际，确定切实可行的诊断治疗 方案
·方法学特征----按照特定方法对所有质量可靠的随机对照试验（randomized controlled trial, rct)进行收集和系统评价（systematic review, sr）并及时更新，为病人提供最好的证据
循证医学的目的：
循证医学的目的是解决临床问题，包括：认识和预防疾并提高诊断准确性、应用有疗效的措施、改善预后并提高生存质量、促进卫生管理决策科学化。循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标（如病死率、日常生活能力、生命质量等）而不是实验室或影像学改变等中间指标。
循证医学中的p.i.c.u原则是p 人群/病人(population/patient i 干预措施 (intervention/exposure)c 比较(comparasion/control)o 结局(outcome)
临床医生如何将循证医学应用于实践：
1．怎样将循证医学的证据用于指导个体病人的处理？
循证医学临床实践的基本步骤：
1、针对具体病人提出临床问题。
2、全面收集有关研究证据。
3、严格评价研究证据。
4、将研究结果用于指导个体病人的处理。
当收集到证据并通过评价知道证据是真实可靠和具有重要临床意义时，就要考虑该研究结果是否可用于我面对的这个具体病人。应将证据、临床经验及病人的价值观结合起来综合考虑。以下四方面的问题是首先应该回答的：
1)我的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大差异以至研究结果不能用于我的病人？应考虑我面对的病人的社会人口学特征、病理生理特点是否与研究证据中的病人有太大的差异而阻止对证据的使用。
2）研究中干预措施的可行性如何？病人对某种治疗方法的费用是否能够接受？包括治疗、监测和随访的费用。本医院是否有相应的药物或是否能开展相应的技术？
3）治疗措施对病人是否利大于害？首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果发生？治疗以后是否利大于害？应该推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的效果而忽略其导致副作用的一面。
4)考虑病人的价值观及对疗效的期望。
2．证据的来源及证据的评价：
（1）循证医学的检索方法帮助医生快速、准确地查找临床证据。
a. cochrane图书馆 b. ngc c.一些权威的医学文献检索数据库 d.网站：sumsearch
（2）循证医学的评价方法帮助医生鉴别和评价临床证据。
a. rct被认为是确定治疗措施是否利大于害最可靠的依据，sr（或meta-分析）的出现有助于解决繁忙的临床医生获取证据困难的问题，使一线临床医生能更快地得到更可靠的研究依据。目前发达国家已将sr和rct作为制定治疗指南的主要依据。所谓系统评价就是按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的rct，联合起来进行meta分析，得出简明的综合结论，即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。
b. 循证医学将证据（主要指临床人体研究的证据）分为五级：
一级：所有rct的系统评价；
二级：单个的样本量足够的rct；
三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；
四级：无对照的系列病例观察；
五级：专家意见。
c. 证明某种疗法是否利大于弊的金标准是rct和rct的系统评价结果。在没有金标准的情况下可以依次使用其它级别的证据，但可靠性依次降低。
我学习循证医学的感想：
1、循证医学决不是“食谱”医学。循证医学要求临床医生在循证实践过程中，将个人的临床专业技能、病人价值和当前最好的研究证据、特别是以病人为中心的临床研究证据相结合，作出最佳的治疗方案，决非盲目地“照章办事”。
2、循证医学不是使用陈旧过时的证据。随着医学科学的迅速发展，新证据源源不断地产生，或填补证据的空白，或迅速的更正、替代原有的旧证据
一、名词解释
1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提
下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。
2、成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进
行比较。
3、效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。
4、药物不良反应：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药
物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。
5、证据：主要是指经过试验所得出的结论。
6、系统评价：是一种全新的文献综合评价研究方法，是针对某一临床问题系统全面的手机
全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量何处，去粗存精，去伪存真，得出综合可靠地结论。
7、ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异
度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。
8、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系
列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。
3. 1. 1 目的
理论上通过构建循证医学信息服务模式，把证据、信息、知识间原本混淆的关系理清，揭示出循证医学信息服务的系统内容; 实践上，通过构建模式，探寻作为循证医学信息服务的临床医学馆员、临床医师“需要做什么”以及“如何科学地做”，为二者在临床循证决策实践中提供理论指导。
3. 1. 2 思路
以临床医师临床决策需求为逻辑起点，以我国著名信息学家钟义信教授所提出的“信息-知识-智能”转化律为视角，将临床医师循证过程的主要步骤 “提出问题→系统检索→严格评价→临床决策→后效评价”和“信息-知识-智能”转化关键步骤 “提出问题→信息获取→信息认知→策略生成→策略执行”进行比较分析，面向临床决策，探寻循证医学信息服务提供者( 即临床医学馆员) 、循证医学信息服务接受者( 即临床医师) 在临床循证决策实践中各自“需要做什么”以及“如何科学地做”，经综合分析、归纳总结而构建出较为科学的循证医学信息服务模式。
3. 2 构建内容
循证医学过程的核心步骤是临床循证决策，“信息-知识-智能”转化过程的核心步骤是策略生成。策略生成是以信息认知为基础，针对具体问题、环境及目标把知识转化为智能策略，其实质核心是科学决策，包含了临床循证决策。因此循证医学信息服务提供者和临床循证决策者均可以“信息-知识-智能”转化律为科学的理论视角。在此视角下，循证医学信息服务需从理论指导、理念宣传、资源建设、检索培训、Meta 分析软件讲演、证据评价、决策建议、跟踪评价等八方面综合施力，构建“综合八力服务循证决策”模式，有效服务于临床医师循证决策。
3. 2. 1 理论指导与理念宣传并重
与“信息-知识-智能”转化过程相比较，循证过程是“信息-知识-智能”转化过程的具体应用。但以前的“主动参与参考咨询服务”式的循证信息服务聚焦于“证据”，未能聚焦于临床循证决策，并以临床循证决策为逻辑起点反推循证信息服务过程及内容，导致人们混淆了信息、证据、知识三者的关系。为此，有必要把“信息-知识-智能”转化律作为临床医学馆员和临床医师开展临床循证决策的指导理论，使双方在统一的视角下思考“需要做什么”以及“如何科学地做”。在医院范围内，主要面向临床医师、临床医学馆员、相关管理人员进行循证医学理念宣传，使他们更加知全面知晓循证医学是什么、怎么做、有何利弊等。通过宣传让循证医学理念深入人心，最终影响人们的临床决策行为。
3. 2. 2 资源建设与检索培训并举
循证医学需要依托证据资源。证据资源按研究方法不同区分为原始研究(如随机对照实验)、二次研究(如系统评价)、转化研究类证据(如临床指南)，按解决的问题不同分为病因、诊断、治疗、不良反应、预后证据等。证据资源可以分为6 个等级，层次由低到高依次为原始研究类(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、万方、维普等数据库)、研究摘要类(如CBMdisc等)、系统评价类(如Corchrane Library -CDSR等)、系统评价摘要类、证据综合类(如UptoDate、BestPractice 等)。对于计算机决策支持系统，根据临床医师循证决策的实际情况以及图书馆的经费情况，优先考虑购置原始研究类数据库，争取购置Uptodate数据库，其余视需求与经费情况而定，同时要在图书馆主页建立免费循证资源的分类导航以便临床医师查找。
临床医师的信息检索技能及熟练程度达不到临床医学馆员的水平。因此图书馆要采取馆内专题讲座、深入临床一对一、在线咨询等方式对临床医师进行循证资源数据库或平台检索技巧的培训，使临床医师在进行临床决策时知道自己需要什么证据、到哪里才能找到证据、如何才能找到证据。
3. 2. 3 软件讲演与证据评价并施
临床医师检索到与临床问题相关的文献少则1～2篇，多则成百上千篇。要从中寻找到临床决策所需的证据，就需要对文献证据进行严格评价，评价内容宏观上须具备真实性、重要性、适用性，但微观内容的病因、诊断、治疗、不良反应、预后又不尽相同。因此有必要针对不同类型问题的证据评价参考指标进行实例培训。面对成百上千篇需要进行系统评价/Meta分析的文献，临床医学馆员需对有需求的临床医师进行Meta 分析软件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作讲演培训，同时还需要把证据真实性、重要性和适用性评价融入其中，帮助临床医师形成高质量的系统评价/Meta 分析结果，为后续临床决策奠定基础。
3. 2. 4 决策建议与跟踪评价并行
“主动参与参考咨询”的模式主要提供决策所需证据，但在“信息-知识-智能”转化过程中，临床医学馆员必须要成为“临床信息专家”。主要体现在基于严格评价证据的基础上，结合临床问题，提出稳妥的决策建议，同时给出建议的推荐强度。基于病因、诊断、治疗、不良反应、预后等证据的临床决策在执行之后需要进行效果评价，但是其各自的评价指标不同，作为“临床信息专家”的临床医学馆员应辅助临床医师对各类临床循证决策进行后效评价。
3. 3 人才保障
在“信息-知识-智能”转化过程中，影响循证医学信息服务工作成败的关键是“人”，包括临床医师、临床医学馆员、相关管理人员。
临床医师的循证医学理念是否坚定，将决定他们是否施行循证医学实践、是否需要循证医学信息服务，以及如何有效接受循证医学信息服务。因此，临床医师必须自觉学习循证医学理论，在学习中坚定循证医学理念，在理念推动下切实施行临床循证实践; 在临床循证实践中以问题为导向，主动学习信息检索技能，进而提高信息素养，增强证据检索、评估能力; 自觉坚持“信息-知识-智能”转化律对临床循证决策的指导，全面思考如何科学施行临床循证决策。
临床医学馆员需要深入学习信息检索理论、医学英语，才能更好地为临床医师提供信息检索技巧培训; 需要自觉研读循证医学理论、Meta分析软件操作，自觉地以“信息-知识-智能”转化律为指导，才能更好地讲演软件操作、开展证据评价、提供决策建议和后效跟踪评价; 需要自觉地系统学习医学理论知识，才能在临床循证决策中扮演好“临床信息专家”角色，发挥智囊参谋作用。
相关管理人员主要包括医院领导、临床科室主任、图书馆长等。其中医院领导需要营造一种激励各临床医师积极开展循证医学实践的氛围，通过表彰典型、宣传榜样，促进循证医学理念深入人心; 临床科室主任对于开展循证医学实践的医师，应给予适当的物质奖励，争取形成正面引导的效应; 图书馆长需要引进相关的高学历人才，鼓励参与临床循证医学信息服务的馆员自觉学习和研究相关理论，合理安排临床医学馆员的其他任务，让馆员有更多时间和精力地投入到循证医学信息服务工作中。
3. 4 循证医学信息服务模式实践
近年随着学科化服务的深入开展，重庆医科大学附属第一医院图书馆在积极推进循证医学信息服务方面获得以下实践经验。
3. 4. 1 资源建设
购买了CHKD等原始研究类证据资源，Upto-Date 临床顾问、循证医学教科书等证据综合类资源，还在馆内订购的期刊中寻找指南、标准、专家共识类文章，经扫描制成PDF 文档后，按中图法分类并上传至OA 系统，以便相应临床科室下载。
3. 4. 2 检索培训
主要方式包括馆内现场讲演，深入临床或在馆内开展专题讲座，主要内容包括“PubMed 检索技巧”“UptoDate 临床顾问资源检索及利用”“CNKI 资源检索及利用”等。
3. 4. 3 证据检索
主要是在图书馆内经临床医师口述病人疾病或症状、检索内容点，临床医学馆员询问或查找相应的中英文检索词，然后选择UptoDate 临床顾问、PubMed、CNKI 等数据库或平台进行文献检索，并帮助临床医师初筛文献。对“综合八力服务循证决策”的模式而言，目前的循证医学信息服务的内容还有待拓展。鉴于图书馆现有能力，短期内将推进证据评价、软件操作讲演方面的服务，远期要推行循证决策建议及后效跟踪评价服务。
4 结语
,中国循证医学中心公布了一篇有关1994年1月-6月期间在国内医学期刊发表的3137篇随机对照试验方面的文章,其中有1452篇西药研究、1685篇中药研究,令人吃惊的是,这3137篇文献中大多数是低质量研究[2]。这一调查客观上反映了我国医学临床试验开展的现状是不容乐观的。如何加强医务工作者和医学科研人员的流行病学学科素养和循证意识,已经成为了十分迫切的问题。医学教育是重视实践、重视知识更新的专业教育,对EBM教育的重视程度,与医药从业人员在实际工作中对EBM应用是密切相关的。而历年中医药系统综述和meta分析论文的发表数量与质量是国内中医药EBM发展情况的客观体现。刘氏等[3]检索了1994-发表
在中文期刊上的系统综述或meta分析文献,指出我国中医药EBM文献的发表数量和质量都有逐年提高的趋势。杨氏等[4]对-2007级的1137名医学研究生进行了调查,结果显示,医学研究生的EBM意识和对EBM理论掌握达到一定水平的人数都在逐年增加。说明EBM教育在中国有良好的发展势头。由于目前尚缺乏对中医研究生EBM教育的调查报告,但从国内大环境和中医研究生教育自身特点来看,应与全国医学研究生教育基本相似或低于全国水平。
专业实践能力 循证医学与药物治疗
循证医学与药物治疗
1.循证医学的基本知识
（1）概念
（2）循证医学研究的基本步骤与方法
（3）循证医学在药物治疗决策中的应用
2.荟萃分析与循证医学
（1）荟萃分析的概念与方法
（2）循证医学的局限性
一、循证医学的基本知识：
1.定义
在临床实践（疾病诊治）中，医生将最新、最佳的研究证据、临床经验（专业知识）和患者的选择三方面综合考虑，进行恰当结合，为患者做出最佳的医疗决策。
关键核心：证据及其质量。
过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。
循证医药信息的特点：
1.对当今浩如烟海、真伪混杂医学与药学信息去伪存真；
2.方法：以组织多中心大样本的随机对照临床试验为主体；
3.手段：以计算机／数据库技术实现高效准确的数理统计；
4.目标：对社会人群的医学／药学效应作出客观评估，指导医药卫生决策与防治方案的制订；
2.要素、证据分类
（1）三要素
①有说服力的临床证据：依据基础医学研究理论，以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，以及更方便、更价廉的治疗研究方法来制定疾病防治办法。
②医生的能力：运用临床医师积累的临床经验，迅速地对就诊病人的健康状况做出综合评价，提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。
③患者的愿望：针对每个病人对就医的选择，对疾病的担心程度以及对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。
（2）证据的分级
类别：
A类：有良好证据支持。
B类：有较好证据支持。
C类：缺乏证据支持。
D类：较充实的证据反对。
E类：有充分证据反对。
级别：
①1级证据来自至少1个适当的随机对照试验。
②2级证据来自至少1个未随机化但设计完善的临床试验；
来自队列病例对照分析研究（以多中心为佳）；
来自多个时间序列的研究；
非对照试验所得结果。
③3级证据来自以权威的临床经验为基础的意见、描述性研究或专家委员会的报告。
参考文献所提供证据的等级：
Ⅰ档：文献提供了随机对照试验或一组随机对照的汇总分析，其样本量足以提示一个对大多数病人而言，其假阳性或假阴性结论风险不大的清楚明了的试验。
Ⅱ档：证据来自随机对照试验或一组随机对照试验的汇总分析，但样本量太小而可能得出假阳性或假阴性的结论，或者将其结果用于多数病人会不太可靠。
Ⅲ档：证据来自非随机化并行队列对比试验。
Ⅳ档：证据来自非随机化历史性队列对比试验。
Ⅴ档：证据来自描述性研究如个案报告、系列报道及临床事例。
3.循证医学研究的基本步骤和方法
五步：
提出临床问题、寻找解决问题的证据、评价获得证据的质量、应用临床最佳证据并结合患者的价值观和意愿制订诊疗决策、总结和评价
4.循证医学在药物治疗决策中发挥重要作用
（1）他汀类药物降低胆固醇可明显减少冠心病患者的心血管事件和病死率
①北欧辛伐他汀生存研究
②胆固醇与复发事件
③缺血性疾病普伐他汀长期干预研究
为我国制订“血脂异常防治建议”提供了可靠的依据。
（2）血压标准与降压目标
HOT研究通过分析心血管病和达到目标血压之间的关系，发现收缩压达139mmHg、舒张压达83mmHg时能带来最大的益处，使心血管病的风险降低到最小。
美国高血压联合会（JNC）根据众多大规模临床试验所提供的循证医学资料，对高血压的诊断标准和治疗原则进行了修改。
二、荟萃分析与循证医学：
1.定义
荟萃分析（Meta-analysis）：
一种对不同研究结果进行收集、合并及统计分析的方法。是循证医学的主要内容和研究手段。
主要目的是将以往的研究结果更为客观的综合反映出来。研究者并不进行原始的研究，而是将研究已获得的结果进行综合分析。
2.步骤
计划阶段、寻找和选择临床试验、试验的质量、对试验进行描述和分析。
3.询证医学局限性：
①不同的临床试验设计的科学性和规模不一致，故所获证据的可靠性程度不尽相同；
②不同的临床实验中，人选和排除标准限于针对一些疾病的影响因素，不能盲目推广到所有患者，同时，不同的亚组之间不尽相同，应具体分析；
③良好的随机对照试验本身也有不足，如观察时间不够、非安慰剂对照、观察对象的局限性、效益易被低估，除死亡及重要心脑血管事件外，其他临床效益未被列入观察指标（如减少致残、防止疾病进展、生活质量的改善等）；
④目前的临床试验仅仅解决了临床实践中大量问题的很小一部分，临床中许多疾病的治疗研究未被纳入荟萃分析，许多疾病的治疗研究尚无定论或互相矛盾，而且临床试验耗资大、时间长，因此临床试验尚有很多灰区，即有不明确的问题存在。
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