2024医保报销比例（通用11篇）
2012年08月31日03:16新京报张轶骁我要评论(1582)字号：T|T 新京报讯（记者蒋彦鑫）针对一些特别贵的大病，我国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。
昨日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，以避免因病致贫、因病返贫现象。
不额外增加个人缴费负担
据了解，当前，我国有50多种疾病可能造成一些家庭因病致贫和返贫。国家发改委昨日表示，开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的就是为了避免因病致贫、因病返贫。
大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。
这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。
商业机构承办大病保险
按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。
承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。
同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
■ 北京情况 北京正论证“医保补充险”
北京自2008年起，即在全国率先实现了医疗保障制度全覆盖，医保体系目前已覆盖所有京籍人员及外地户籍在京工作的人群。对于职工、居民医保，北京都已建立起门诊报销和住院“保大病”的保障制度。而对于重特大疾病的保障，北京正在论证建立补充保险，解决医保报销之后一些人员仍然负担过重的问题。医保待遇最高的职工医保，住院医疗费用的报销上限目前是30万元。但是，有些病种的治疗花费是比较高的，比如白血病、肾透析等，患者可能要花费上百万元。对此，今年北京市将出台政策，希望减轻患大病的参保人员，尤其是困难群体负担过重的问题。
目前，北京市人力社保局正在论证十余种重大疾病的补充报销政策。初步确定纳入补充报销的大病包括癌症、白血病、血友病、肾透析等。新京报记者 温薷
■ 解读
为何出台大病保险政策？
患大病后个人负担较重，且医保基金结余规模较大
国务院医改办公室主任孙志刚介绍，近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。但人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。
因此，有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。
重病患者能否彻底减负？
极少数低收入或发生巨额医疗费的患者，仍可能面临困境
北京市医改专家组成员、北京大学公共卫生学院教授周子君表示，在当前我国现有的制度下，在很多地区，城镇居民医疗保险和新农合的保障水平比较低，特别是新农合的保障群体，一旦患了大病，报销的可能从几千块钱到一两万块不等，远远不能抵消所花费的费用，这样就会给家庭的经济状况带来灾难性的压力。而新政出现后，至少对多数人而言，可以减轻很大的负担。就北京而言，当前大病报销上限30万元，这样的保障体制下就会好得多。但是，国家医改办还表示，由于每个家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，也不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。
为此，要切实解决这些极少数人的个性化困难，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例。当前国家发改委正在会同有关部门研究这方面的政策措施。
为何由商业保险机构承办？
能发挥专业特长，同时加大对医疗机构和医疗费用的制约
近几年，广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。
国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：
第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。
第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。
周子君表示，商业保险的试点效果，现在还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平和质量。
新京报记者 蒋彦鑫 ■ 业内反应
保险业期望“保本微利”
业内人士称，应避免像交强险一样陷入亏损，否则热情不高。
大病保险政策的发布，令上半年业绩疲软的保险业似乎看到了曙光，毕竟，医保基金入市，能够使保险业获得一笔可观的保费收入。
但这一新政对保险公司是否有利，似乎并不确定。昨日，多位业内人士向记者表示，大病保险如何让保险公司实现“保本微利”，避免像交强险那样陷入亏损的泥沼，将决定商业保险进军大病保险的深度和广度。如果经营效果不可预期，保险公司在实际承包方面也会趋于谨慎。
根据政策规定，承包大病保险的商业机构通过政府招标决定，费率、报销比例也由各地政府自主确定，这就意味着大病保险不像交强险那样具有强制性，保险公司可以选择不承保，倘若地方政府重视程度和投入力度较弱的话，大病保险的落实效果也可能大打折扣。
另外，由于个人医保信息并未实现全国联网，就医信息沟通不畅也会使得大病骗保、骗赔等几率比交强险更大，保险公司承保的风险也会更大。
在保险业界看来，费率将是商业保险承保大病保险的关键，如何确定各地的保费，让老百姓交得起，让大病得到保障，同时也不让保险公司亏得太狠，实现“保本微利”，成为各地政府推行这一政策所要面临的主要问题。
城乡居民大病保险 一，保障对象
城镇居民医保、新农合的参保人。二，资金来源
从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。三，保障标准
患者以计的高额医疗费用，超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。
四，保障水平
保险实际支付比例不低于50%；原则上医疗费用越高支付比例越高。五，承办方式
城镇居民基本医疗保险(简称“城居保”)和新型农村合作医疗(简称“新农合”)尽管在政策目标、筹资水平、保障水平和运行监管上基本类似,但这种以居住地和户籍管理为特征的制度设计也面临着制度公平、运行效率、管理监督和可持续发展等挑战。随着国家社会经济发展和医保制度体系成型健全,二者整合以形成统一的城乡居民基本医疗保险制度条件已经成熟,对此国务院在2016年1月出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号),提出了城乡居民基本医疗保险制度整合的总体要求、基本原则、“六统一”制度政策内容、理顺管理体制,以及制度整合的支撑条件等。但对制度整合涉及到的一些具体问题,如管理归口问题、各地筹资水平和保障水平的差异性问题、二者的适宜性等,均没有给出具体规定,这将直接影响制度整合的绩效和进程。
本文在实证分析江苏省两种制度运行的筹资水平与保障水平等相关政策参数及其适应性基础上,探索了城乡居民基本医疗保险制度整合的筹资与保障适宜性,对建立稳定的筹资机制和可调节的报销补偿水平进行了相关的思考和建议。
2 江苏省居民医保制度的实践背景与现状
江苏省两种居民基本医保制度的建设和发展与国家两类基本医保制度建设和发展是同步的。城居保始于2007年,归口于人力资源和社会保障部门,新农合始于2003年,归口于卫生与计生部门,2010年以前二者一直分属于不同的管理机构。2010年以后。随着统筹城乡社会经济的发展,医疗保险的管理也开始进入统筹城乡发展的步伐,一些地方的新农合逐步归口到人力资源与社会保障部门,其基本发展过程见表1。
表1的数据显示:无论是城居保,还是新农合,统筹单位均较多。2014年江苏省新农合的参保人数为4076万人,是城居保参保1198.98人的3.4倍,有236.72万人已经归口到人社部门经办管理。但从筹资与支付动态比较来看,新农合的人均年筹资水平、人均支付水平和补偿水平是低于城居保的,即城乡居民基本医疗保险制度筹资水平与保障水平存在不一致,城居保的基金支付压力比新农合要大,尤其是2010年、2012年、2013年的基金当年已超支。
注:括号内为人社部门经办新农合人数
3 城乡居民基本医保制度筹资水平与支付水平比较
3.1 城乡居民收入有较大差异
城镇和农村居民的人均年收入都在逐年增加,城镇居民的年可支配收入增长率平均为10.73%,农村居民的年纯收入增长率平均为10.91%,但城乡收入差异系数呈现增长的趋势,也就是说,城乡居民人均收入差距在持续加大,尽管2010年后城乡收入差异系数降回0.5区间,但差异仍然显著,人均收入比仍在2.0以上(详见表2)。由于这种差异的存在,比较城乡居民基本医疗保险的人均缴费意义不大,因此,本文选择人均筹资占人均可支配收入(城市为人均年可支配收入,农村为人均年纯收入)这一指标进行比较。
3.2 城乡居民筹资水平存在较大差异
2014年新农合人均筹资516元,城镇居民人均筹资618元,从绝对值看,城居保筹资水平高于新农合。但从筹资费率的比较发现:新农合人均筹资占其人均年纯收入比重2012年为3.56%,2014年增加到3.98%,而城镇居民人均筹资占可支配收入比重从2012年1.56%增加到2014年的1.80%。从这点上看,城镇居民的筹资费率(占比)和增长水平都相对偏低(详见表3、图1)。一个值得关注的问题是在不同的地区间,这种差异是十分明显的,甚至达2.67倍之多,提示绝对的筹资额和相对的费率都存在缺陷。另一个值得关注的是,政府筹资额占总筹资基金的比例达到72%左右,而且各级政府分别筹资,在具体的政府筹资实践中,各级地方政府的出资额度在筹集的基金构成中也不同,有些地方差异十分巨大,这些都对城乡居民医保基金的筹集提出了政策可持续发展的挑战。
资料来源:《江苏省统计年鉴2015》
3.3 基金支出差异比较
从全省城居保、卫生部门管理的新农合、人社部门经办的新农合当年基金支出看,筹资是大于基金支出的,但从过去运行实践来看,2010、2012、2013年人社部门经办的新农合基金支出发生了赤字。2014年有了改变:基金支出占筹资的比重,新农合为97.54%,城居保为92.23%,人社部门经办的新农合为97.84%,说明基金收支基本保持平衡,费用得到了较好的控制(详见图2、表4)。
从表4中也看出:城居保住院主要发生在三级医疗机构,新农合的住院主要集中在二级和一级医疗机构。由于不同级别的医疗机构费用水平不同,受基金总量限制,参保人员的补偿水平也不一样,而造成不同的原因就在于两类参保人群就医机构的构成不同,这也是政策调整和控费管理的关键点。
资料来源:根据2013-2015年江苏统计年鉴资料整理。
4 城乡居民基本医保筹资水平与保障水平的适宜度比较
筹资水平与保障水平的适度性是现行医保制度框架与政策体系下,城乡居民医保制度稳定运行和可持续发展的关键,是筹资与支付和保障待遇水平下的有效匹配状况。
根据相关资料整理。
城乡居民医疗保险的保障水平一定与筹资水平相关。一般而言,确定城乡居民基本医疗保障水平主要与三个因素密切相关:一是与当地筹资水平相关。一般而言,筹资费用最高,获得的保障水平也越高,但筹资一定要与当地的社会经济发展相适应。二是与医疗保险报销的目录范围有关。三是与医疗服务利用合理性有关。第一个因素与当地社会经经济发展有关,第二个因素与医保报销目录设定有关,第三个因素则与对医疗服务的监管有关。尤其是后者,直接影响对保障水平的测定,也影响基金的筹资费率的设定。
本研究以三个可报销目录为支付依据的费用补偿比例为标准。结果表明参保人员在不同地区和不同医疗机构中所获得的保障水平内涵不一样,保障的费用补偿也不一样。而且随社会经济的发展,保障水平在不断增加,因此,保障水平具有动态性特征。从表1,表3中也可看出,随着筹资水平的逐年增长,补偿水平也在不断提高,且地区间存在差异。
5 分析与建议
稳定的筹资水平和与之相适应的补偿水平是城乡居民医保制度健康可持续发展的根本保证。但筹资水平要与国家、社会和个人的承受能力相一致,保障的待遇水平要与本国或本地区社会经济发展水平相适应。在城乡基本医保制度整合中,要以新的理念、新的思维和新的机制,完善城乡居民医保制度的筹资机制与保障水平调节机制,保证更有效和更加公平地建立和实现可持续发展的全民医保制度建设目标。对此,本文在江苏省城乡居民基本医疗保险制度整合的筹资水平和报销水平相适应的探索研究中,认为其政策设计应该在以下几个方面引起关注。
5.1 建立精算制度,合理制定筹资费率
目前城乡居民医保整合中的筹资将是一个动态增长的过程,其中,政府的责任将会逐渐缩小,个人的责任和社会的责任将逐步加大。就社会公平而言,政府的责任应该是对所有国民采取一致的待遇,尤其是用公共财政解决公共政策、社会政策问题。在现有的制度、政策框架体系、政策目标和筹资水平条件下,以“量入为出”原则,加强费用控制,运用美国联邦医疗服务中心(CMS)“医疗保险费用分析模型”进行医疗费用推估分析,在此基础上建立“保险费率精算模型”,完善可持续的动态费率调节制度和调节机制,这是制定合理费率的基础。
5.2 建立费率调节机制
目前用居民个人(或家庭)实际可支配收入作为筹资依据比较合理。以城市居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入为基数,确定城乡居民医保的筹资标准和参数依据(如城市居民的医保费率3.9%-6.3%,农村居民的费率为3.7-5.9%为宜),在强调差异性的政府责任的同时,也明确个人责任,并完善风险管理在城乡居民基本医保中的地位和作用,充分发挥保险机制在制度建设和完善中的作用。
5.3 地方立法保障
保险费率的调整离不开法律依据。在目前城乡居民制度分割和管理分散的现实治理条件的限制下,应充分发挥地方立法机构在城乡居民医保制度建设中的作用。对此,基于公平的“统筹规划”与“系统协调”应成为制度建设的重要原则。此外,在制度整合、政策设计和管理体制建设中,要体现公共政策的本质属性,尽快导入法制轨道,在法治的范围内进行管理体制和管理机制创新。
5.4“一制度多档”的城乡居民医保制度整合过渡
在建立统一的城乡居民医保制度中,针对一些地区城居保和新农合在筹资水平和保障水平差异明显的地区,采取“一制度多档”的管理方式是一个较好的政策实践和规范管理的过渡方案选择,但理顺目前的管理体制,确定归口管理是前提。
5.5 关注特殊人群基本医保
城乡医保制度整合不仅是促进城乡公平的必然要求,也是建立更加公平、更加有效和更加可持续发展的医疗保障制度的标志。城乡居民基本医保的政策目标重点是“大病”保障,要以降低患者及家庭的疾病经济负担为首要政策目标,因此,通过地方立法,关注特定人群,实现相关政策的协调联动,推动医保政策及相关资源整合,明确城乡居民医保的治理方法和路径应成为关注重点。
总之,要建立健全稳定和可持续的城乡居民医保筹资机制和可调整的报销补偿机制,对筹资水平与保障水平的适度性研究至关重要,对此,一是要清楚影响保障水平的主要因素,要通过精算方法和建立精算机制来确定合理的筹资水平,以社会经济发展的现实条件来制定动态的可持续的筹资机制,二是要根据筹资水平,“量入为出”来确定保障水平,并尽可能提高基金的使用效率,围绕全民医保的目标,保证城乡居民医保制度公平和健康可持续发展,为建立更高水平的全面小康社会提供保障。
参考文献
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一、住院医疗保险待遇，起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：
(一)未成年人及在校学生按一级医疗机构85%、二级医疗机构75%、三级医疗机构65%的比例支付。
(二)其他城乡居民按一级医疗机构85%、二级医疗机构70%、三级医疗机构55%的比例支付。
二、门诊慢性病待遇，参保人员按规定就医发生的门诊指定慢性病门诊专科药费，统筹基金按基层医疗卫生机构70%、其他定点医疗机构50%的比例支付。统筹基金每人每病种当月最高支付50元，超出部分由参保人员支付。
三、门诊医疗保险待遇，参保人员按规定就医发生的普通门诊药品费用，由统筹基金按以下规定支付：
(一)未成年人及在校学生在基层选定医疗机构门诊就医按80%比例支付;经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按50%比例支付;未经基层选定医疗机构转诊直接到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按40%比例支付。
(二)其他居民在基层选定医疗机构门诊就医按60%比例支付。
(三)参保人员在经卫生部门批准实施基本药物制度，并实行基本药物零差率销售的定点医疗机构门诊就医，一般诊疗费按70%比例支付。
(四)统筹基金支付的普通门诊药费，未成年人及在校学生每人每年不超过1000元，其他城乡居民每人每年不超过600元。
退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为700元;2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元。
退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。
退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。
降低乙类药品自付比例
政策解读：乙类药品是相对于甲类药品价格较高一点的药品。参保人员在住院使用乙类药品时，要先付一定的自付比例，一般为10%~30%左右。此次统一职工医保和居民医保的乙类药品的自付比例之后，实际上降低了居民医保乙类药品自付比例。换句话说，也就是降低了参保人员的个人自付比例。
前后对比：城镇居民乙类药品的平均自付比例为20%，按照职工医保自付比例统一设定后，乙类药品平均自付比例下降至14%。也就是说，参保人员的住院报销比例将会平均提高6%。此次调整后，合肥市城镇居民医保和城镇职工医保的报销差距将进一步缩小。
门诊单次报销比例涨30%
政策解读：参保居民在社区卫生服务中心门诊发生的政策范围内的医疗费，可享受医保门诊统筹报销待遇。即参保人员在社区卫生服务中心发生医疗费用时，可以按80%的比例报销，单次报销的上限为60元。普通门诊的报销不设病种限制，医疗费用直接在社区卫生服务中心结算。
普通门诊用药范围按《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》执行，药品目录范围内的乙类药品自付比例，按新调整的自付比例执行。
前后对比：此次调整后，普通门诊的单次报销比例由原先的50%提高至80%，提高了30%，单次统筹基金最高支付限额由40元提高到60元，年度最高支付限额由160元提高到240元。其中，男满60岁和女满55岁以上参保居民年度限额再增加80元，由240元提高到320元。
门诊特殊病可报销90%
政策解读：门诊特殊病是指符合规定的大病、慢性病，在门诊治疗也可以享受限额下的一定比例报销的病种。由于医保主要享受的是住院费用报销，但是一些大病和慢病，不一定需要住院治疗，只需在门诊规范用药治疗。目前，合肥市居民医保的门诊特殊病有27种。此次政策调整后，报销比例调整至90%。特殊病用药范围内的乙类药品自付比例，也将按新调整的自付比例执行。
前后对比：门诊特殊病的报销比例由原先的60%~80%不等，统一提高至90%，同时，将门诊特殊病统筹基金起付标准，分摊至每一个结算月份，由按年度起付调整为按月起付。享受门诊特殊病报销待遇的参保人员每一个结算月份的门诊费用超过月起付标准后，即可享受特殊病门诊报销待遇。
调整新生儿医保享受范围
政策解读：新生儿出生后，3个月内办理新生儿参加居民医保参保手续的，自出生之日起享受城镇居民基本医疗保险同等待遇，即出生3个月内办理新生儿参保手续的，3个月内发生的医疗费用，都可以报销。出生3个月后办理新生儿参保手续的，自参保之日起享受城镇居民基本医疗保险同等待遇。
前后对比：原新生儿参保政策规定，新生儿出生后自缴费之日起，可以享受当年度居民医保同等待遇，或新生儿患有16种先天性疾病的，可放宽到3个月内参保，先天性疾病所发生的费用才可以报销。
此项政策调整落实了医疗保险的应保尽保，最大程度地让新生宝宝享受到医疗保障。
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“过了‘门槛费’不花白不花”
记者了解到, 2010年进入10月以来, 北京一些基层医疗机构的就诊人数明显增加, 其中不乏只开药不看病的患者。六里屯社区卫生服务中心主任刘运杰告诉记者, 2010年年末, 每天来该中心就诊的患者比往日增加两三成, 除了秋冬季呼吸道疾病、心脑血管疾病高发致病人多的原因外, 还有一些人就是来开药的。该中心一位医生回忆说, 2010年12月31日, 该中心“爆满”, 有的患者直接从兜里掏出早就写好的买药“明细单”, 药名、药厂、单价一应俱全, 像是来提货的一般。就职于北京某广告公司的小慧2010年做了一次头部核磁共振, 9月时医药费已经超过1800元的医保“门槛费”。2010年年底, 小慧到家附近的社区卫生服务中心开了一些治疗感冒、咳嗽的常用药以备不时之需。她说:“超过起付线后医保能报销90%, 不花白不花。”
其实, 年底突击开药的现象不只出现在北京, 天津、南京等地也同样存在。据了解, 近年来, 每逢临近年末的两三个月, 天津各医院门诊患者人数会比往常增加两三成, 突击开药者占很大一部分。天津卫生部门的一位管理者坦言, 2010年年末, 他在天津某三级医院就诊时, 听到一位老太太对医生说:“大夫, 我今年看病花钱已经超过医保的起付线了, 您看看能给我开点嘛 (药) , 就开点嘛吧!”记者在采访中发现, 有的患者多开药则是为了“补缺”。家住北京市东城区十字坡西里的常阿姨说, 老伴的基本医疗保险属于城镇“一老一小”范畴, 2000元是报销上线, 但老伴患有高血压、心脏病等疾病, 2000元看几次病就用光了。而常阿姨的报销上线是2万元, 老伴这些年吃的药主要靠她“供应”。
“全联通”力刹突击开药风
对于突击开药, 北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发说, 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成, 其中统筹基金起到参保人之间相互补充、调济的作用, 以让有限的基金对患病参保人发挥更大的保障作用, 而某些人突击开药无疑就损害了其他参保者的利益。
据了解, 在北京市, 有关部门已陆续实施了一些防控措施, 如持社保卡就医后, 社保卡系统会对参保人员的就诊频率、开药量等进行自动筛查, 反复多开、开药的金额较大等行为会被重点监控。但是由于目前还不能实现医院间的联网管理, 各医院像“孤岛”一样只建立了自己的病历系统, 导致一些市民利用这个漏洞, 在花够了一年医保“门槛费”后, 尽可能地在“允许范围内”多开药, 或在多家医院分别开出相同的大剂量药。
北京朝阳医院一位不愿透露姓名的医生说, 比如高血压药, 持卡人在该院可以开出一个月用量的药品, 去别的医院看同样的病, 又能再开出一个月的药, 只要药品的金额不超过社保卡的限额, 药品所需费用就可使用社保卡结算。
张大发介绍说, 截至2010年年底, 北京市共发放社保卡825万张, 减轻个人垫付款负担92亿元。2011年将在此基础上, 加强对持卡就医结算的监管, 主要解决北京市定点医院信息的互联互通问题, 即通过社保卡, 将参保人员的就诊信息汇总到一个数据库中, 患者在各家医院、不同就诊时段就诊的信息都能一目了然。
据悉, 2011年3月底前, 北京市已完成三级医院的网络联通, 2011年年底前1800家定点医疗机构将全部实现互联互通。这样既保证了医生治疗的连续性, 更可避免重复开药等骗保行为。
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。补充医疗保险如何报呢?
补充医疗保险报销
首先，对于企业补充医疗保险来说，保险费控制在工资的4%以内，那么报销的方式和性质其实和社会保险的医疗保险部分比较类似，相当于是企业又拿出一部分钱为你购买了更多的医疗保险，在更多的医疗项目上和更大程度上为你提供医疗保障。具体的报销额度、项目是在企业为你购买补充医疗保险的时候就确定的，按照相关的细则来执行报销。
对于商业医疗保险来说，那就看你购买的是哪一类型的医疗保险了。在购买的时候你的保单合同上都会有相应的规定，你的保费是多少，在哪一范围内可以报销，报销额度是多少，保险公司以何种方式进行赔付等等，都会有相关的规定，这就要求您在选择购买一份商业保险之前对于相关情况尽可能地做到有所了解。
总体来说，补充医疗保险是相对于基本医疗保险来说，在更大范围内为被保险人提供了更多的保障，让被保险人在发生医疗费用的时候能够更多地获得补偿，避免更多的经济损失的一种保险形式。
补充医疗保险报销温馨提示
一、员工就医后，在次月1日以前填好申请单，并连同门诊手册、医疗费收据(附收费项目明细)、各种检查单及化验单、身份证复印件等理赔时必须证件装订在一起进行理赔。
二、补充医疗保险索赔所需的材料：
(一)门诊：
1.被保险人身份证明复印件。
2.医疗费收据原件。(附门诊医疗收费项目明细)
3.医疗手册，处方，检查单，化验单等原件。
(二)住院：
1.被保险人身份证明复印件。
2.病历复印件盖医院章。(需要用伤者身份证原件到医院医务科复印)
3.医疗费收据原件，住院医疗收费项目明细原件。
4.医疗手册，处方，检查单，化验单等原件。
5.出院小结。(由医院提供并盖章)
6.有社保报销的需提供社保理赔分割单(即社保已给付金额的原始凭证或其复印件上加盖已给付费用单位的财务印章)，保险公司对剩余部分的医疗费用按约定的比例承担保险责任。
三、注意事项：
第一.医院的选择：定点医院。
第二.药量的限制：急诊3天，门诊7天，慢性病14天。
第三.异地就医：员工出差突发急诊不能回家治疗的，可在出差地县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医(为了保证您的就医质量，建议最好选择当地的市级医院)，并附就诊医院急诊证明和所在单位开具的出差证明或探亲证明(盖章有效)。只限员工本人在中国境内发生的基本医疗保险规定的合理的医疗费用。
第四.报销时限：员工发生医疗费用必须当月报销，如果治疗未结束或因出差在外地而不能当月提供报销资料的，必须当月的28日至次月1日向大连华厦外企商业保险专员报案，由华厦外企保险专员统一向保险公司报案，否则因员工没有及时报案的，保险公司过期就不受理了。
医疗保险是我国基础的社会保障政策之一，为我国居民的健康提供了基本保障。按照农村
2.1 门诊报销比例
(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每[1]次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
(2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。
(3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费
限额50元，处方药费限额200元。
(4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
(5)中药发票附上处方每贴限额1元。
(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
2.2 住院报销比例
(1)报销范围：
A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。
B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。
(2)报销比例：
镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。
2.3 大病报销比例
(1)镇风险基金补偿：
凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
2.4 不属报销范围
1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;
2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;
3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;
4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;
5、报销范围内，限额以外部分。按照居民
城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准。[2]
一是学生、儿童。在一个结算内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
三是其他城镇居民。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%;一级医院不设起付标准，报销比例为60%。
城镇居民在一个结算内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。按照职工
一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异，以下就北京职工医疗保险保险比例情况进行说明。
上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。
而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。
如果是住院的费用，目前一个内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。
住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职(就是上述的)职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。
职工基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及特需医疗服务的诊疗项目，包括服务项目类如挂号费等，非疾病治疗项目类如美容等，治疗设备及医用材料类助听器等，治疗项目类如磁疗等以及其他类如不孕症治疗等。按照《国家基本医疗保险诊疗项目范围》，具体如下：
(一)服务项目类。(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
(二)非疾病治疗项目类。(1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等;(2)各种减肥、增胖、增高项目.(3)各种健康体检;(4)各种预防、保健性的诊疗项目;(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及医用材料类。(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。
(四)治疗项目类。(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源;(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;(3)近视眼矫形术;(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
(五)其他。(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。医保报销说明
1、使用特殊医用材料或使用单价在1000元以上的一次性医用材料，以及进行人工器官的安装和置换，由基本医疗保险统筹基金按国产普及型价格支付90%;
2、慢性肾功能衰竭在门诊做透析，器官移植后在门诊用抗排斥药，恶性肿瘤在门诊化疗、放疗、介入治疗或核素治疗的基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付90%。
3、门诊特殊检查治疗费用由基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%;
目前,北京东直门中医院与河北省涿州中医院携手打造的现代化综合医院——东直门医院涿州分院在涿州市挂牌应诊。涿州市人民医院等多家医院目前也分别与解放军总医院、协和医院、同仁医院、北大医院等多家医院展开了全方面合作,推进与北京医疗环境、专家技术、运行理念、经营方式等方面的全面对接。由于我国各地作为缴费基数的工资水平相差悬殊,缴费比例和支付水平也各不相同, 各地在报销政策方面存在一些差异[1],如医保报销起付线、药品报销范围、医疗信息化水平等方面,要让医保跨统筹区实现互通, 暂时还有困难,医保对接受限,异地就医有 “保”难“报”这个问题格外突出。
1环京地区参保人员就医及报销现状
1.1环京地区医保人员现状
环京地区医保人员就医报销有其共性,都属于异地医疗。如河北省三河市距离北京市中心直线距离为30公里,拥有常驻人口近60万,其中,近一半常住人口在北京工作,享受北京职工医保待遇;另一方面,一些京籍退休人员也选择在燕郊养老,如居住在河北燕达养老养护中心的老人,截至2014年8月,达到402人,且有明显的上升趋势,京藉老人占80%以上; 现在到北京看病的外地患者日均已达到70万,其中近1/3的是河北籍,而目前选择河北涿州作为养老居住的北京户籍市民已超过1万人[2]。
这些人都迫切希望能够方便地享受基本医疗服务,破解“小病扛、大病奔北京”的困境。由于环京独特的地理位置, 老百姓最关心的也莫过于河北的医院与北京的医院合作共建后,两地实现医保对接的具体时间以及现阶段医保报销的管理方式等实际民生问题。
1.2居住在环京地区享受北京医疗保险人群的就医及报销现状
以燕达医院为例说明。现在燕达医院持北京医保卡的患者看病前要先到北京有关医保部门申请异地安置,看病时先垫付费用,然后再收集单据到北京医保部门进行报销。虽然医疗保险异地转诊制度能够解决异地看病问题,但现阶段医保体制尚不完善,报销流程设计的不合理,自行垫付的医药费较多,各项报销手续繁杂,时间周期很长,患者报销一次费用可能要跑好几趟,而对医保政策的一丝疏忽就可能导致无法报销,让人“耗不起”[3]。
环京地区医疗方面的困境,背后是医疗保障属地管理的制度性壁垒。医疗保险制度的不统一,是造成异地就医结算问题的根本原因。让异地就医有“保”好 “报”迫在眉睫。在医保跨统筹区实现互通之前的过渡时期,需找出一个有“保” 好“报”的办法,这实际上是全国性医改中医保政策制定的政府部门不容忽视的重大问题。
1.3北京医保患者异地就医报销流程
从就诊后将看病单据交到单位或社保所,到收到报销的医疗费是一个漫长的过程,最快也需要3-4个月的时间。异地就医费用结算滞后体现在异地就医费用垫付比例过高,异地就医政策,特别是对于长期老年慢性病的患者,积压大量的医药费, 会给原本就不富裕的生活雪上加霜,会间接导致社会不稳定因素的滋生。
2异地医保报销模式探讨
2.1医院代办模式
由医院根据医保经办机构的报销政策对医疗费用进行审核,先行垫付补偿金额,再定期与经办机构结算,从而减轻患者个人经济负担[4]。
2.1.1就医人群:持有北京医疗保险卡并长期居住在河北省,有意愿将异地医疗机构作为本人异地就诊的定点医疗单位的患者。
2.1.2报销办法:不用患者来回奔波,由异地医疗机构负责办理异地就医手续,然后到北京市医保中心备案。异地就医手续办好后,患者在异地医疗机构就医时发生的费用即可自行全额结算亦可由医院垫付, 由异地医疗机构向北京市医保中心申报费用,减少寄交医疗费用单据的时间。异地医疗机构由专门掌握北京市医保政策人员统一办理,及时上报在院内发生的医疗费用,减少由于对医保政策不了解、缺资料带来的拒报、缓报,可以简化报销流程, 缩短报销时间。符合医保政策到社保中心结算报销后的费用,再由社保中心经银行直接划拨到异地医疗机构专门账户,并通过异地医疗机构将报销账单及费用直接送达参保人员。如采取上述办法,由异地医疗机构统一办理,异地报销整个流程1-2个月即可完成,会大大缩短报销周期,让患者少奔波, 少垫付,极大地方便广大患者。
2.1.3监督管理:可以委托异地医保机构监管异地人员的就医行为和就诊地医疗服务行为,减少参保地的管理成本。
实践证明,这种模式能够有效避免两地参保人员来回奔波及医保制度政策不统一、三大目录不相符合、网络对接不通畅等这些目前在医保异地结算中尚难回避的难题[5]。
2.2互联互通模式
北京医保实时结算的真正落实需要政策层面、技术层面、操作层面的保障, 虽然有难度,但不可不试。我们不妨引入1979年邓小平同志提出的深圳市“经济特区”的概念,先试行在北京朝阳医院与河北燕达医院搞一个“医保特区”,北京河北两套系统共存共用,分别解决京籍、河北籍患者的医保问题,在技术和操作层面有试行的可能,具备了条件。由于燕达医院坐落于环京地区,因此,此方法从理论上讲,同样适用于环京地区的其他医疗机构。
3异地医疗机构的职责及义务
监管是医保部门的重任之一,要树立监管的信心,要有监管的能力。对于原参保地而言,异地医疗机构不受该地医疗保险经办机构管理,监管不到位,易产生 “过度医疗”等问题[6]。目前由于参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医疗机构之间缺乏统一的协调监管和制约机制, 对异地就医行为不具有监管资格,难以制约异地医疗机构不合理的医疗行为,异地就医人员合理权益极易受到损害[5]。就这种状况,异地医疗机构须接受北京市医保中心的监管和审查。作为特殊条件下的北京医保异地定点医疗机构,严格执行国家和北京市规定的价格政策和标准,执行北京市基本医疗保险制度的有关规定,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。并设立专门机构、设置专职人员负责基本医疗保险的具体工作,严格执行国家和北京市有关医疗服务的管理规定和标准,制定并执行常见病诊疗常规,建立医疗质量效益综合评估标准,准确提供参加基本医疗保险人员门诊、急诊、住院等有关资料。
异地医疗机构对参保的北京患者,使用北京地区医疗保险药品、诊疗项目、服务设施三大目录库,严格执行北京的物价收费标准,并接受北京市医疗保险中心的监督。
4计划实施需要多机构的支持
4.1政策上的支持
北京市人力资源和社会保障局需同意将燕达医院作为一个单位或社保所,由医院端和患者结算后向北京市医疗保险事务中心申报。医保中心经办机构在接到燕达医院报销单后给以绿色通道尽快审核,审核后将合格费用尽快支付,及时拨款。上报结算也可以在网上直接完成。
4.2开放绿色通道
北京市医保同意北京朝阳医院与燕达医院医保联网或给予燕达医院单机版,通过网络实时或及时下载医保红名单,在医院端进行实时结算。医保网络已运行十余年,技术已很成熟、稳定。
4.3新观念的建立
缴纳医疗保险在看病时是可以进行医疗报销的，但是有些药品和病症是无法报销的。本文，51社保网来为大家介绍，怎么办理医保报销。
一、医保报销规定
根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
1、基本医疗保险药品报销
纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。
乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。
以下药品不在基本医保报销范围：
(1)主要起营养滋补作用的药品；
(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类；
(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)；
(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
2、基本医疗保险诊疗项目报销
基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件：(1)临床诊疗必须安全有效、费用适宜；(2)由物价部门制定了收费标准；
(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。
属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。
属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，职工基本医疗保险基金不予支付。
3、基本医疗服务设施报销
基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施，主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：(1)就(转)诊交通费、急救车费；
(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费；(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；(4)膳食费；
(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
二、医疗保险报销比例
由于各地规定不同，本文仅以北京为例进行说明。
小贴士：
1、起付标准：一个医疗保险内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后均为650元；
2、报销比例：采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算；
3、支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个内累计最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支付限额20万元，共30万元。
为了切实保障我校学生参加娄星区城镇居民基本医疗保险后按照政策可以享受到的待遇，在根据娄星区城镇居民基本医疗保险相关政策的前提下，就我校学生参加娄星区城镇居民基本医疗保险有关住院费用报销程序说明如下：
一、享受对象
在规定时段内已缴费参加了娄星区城镇居民基本医疗保险的我校在籍学生。
二、有关程序
（一）、病人入院、出院须知
1、参保人员因病需住院治疗时，必须到取得城居医疗保险定点资格的医疗机构住院就医。未经医保局审批同意在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，基金不予支付（除急诊和抢救外）；
2、参保病人在办理住院手续时，应告知医院是城居医保病人，并在指定医保窗口办理住院手续。同时携带《城镇居民基本医疗保险诊疗手册》、《居民身份证（学生证或户口簿）》到医院医保科进行登记，未及时申报的，本次住院医疗费用基金不予承担；
3、住院期间，参保病人或家属须认真核对医院提供的住院医疗费用逐日清单并签字认可；
4、对病人确需转院治疗的，须由医院开具转诊转院审批表到区医保局报批，经娄星区医保局批准后方可转院。未经审核自行转院治疗的医疗费用全部自负；
5、参保人员患病需在定点医疗机构住院的，只需携带本人《娄星区城镇居民基本医疗保险诊疗手册》到定点医院医保窗口办理住院手续，住院时需缴纳住院起付线和自付部分保证金。住院期间的医疗费用，按规定属于基金支付的，由娄星区医保局与定点医院结算；参保人只需缴清个人自负的医疗费用即可办理出院手续。
（二）、病人在假期、实习、休学期间因急危重症需异地住院治疗的 因假期患急诊病确需住院治疗的，必须在当地医保定点医疗机构就诊，并在办理了住院手续后3个工作日内报告娄星区医保局。住院期间的医疗费用可凭病历复印件、出院诊断证明书、费用结算明细总单、发票及经治医院医保办证明、学校学生工作处证明等到区医保经办机构审核，个人自负15%，再按市内就医报销标准报销。未按此规定执行的，由此所引发的责任自负。
（三）、住院费用报销比例
1、起付钱。社区、乡镇医院100元，一级医院200元，二级医院300元，三级医院600元，同两次以上住院的起付钱减半。
2、政策自付部分。包括自费药品、自费诊疗项目、超标准的床位费、乙类药品自负总部分、人造器官、支架、材料等根据政策需自负的部分。
3、比例自付部分。不同级别的医院自付比例不同，社区医院自付30%，一级医院自付30%，二级医院自付35%，三级医院自付45%。
4转院费。转住外地医院治疗时需负担的费用，医疗费用在扣除政策自付后，转往协议医院的个人先自负10%，转入非协议医院的个人先自负15%。
病人最终报销的金额=医疗费用金额—起付线—政策自付—比例自付—外诊转院费用。
（四）、意外伤害申报
参保人员发生无他方责任人的意外伤害时，应在受到伤害24小时内报告娄星区医保局（电话：0738—6779255），并在3日内由病人或家
属持诊断证明到区医保局办理住院审批手续，填写《意外伤害申请认定表》。意外伤害必须通过住院治疗，并经过意外伤害认定才能报销医疗费用，住院费用先由个人全额承担。对需要住院而没有住院的，符合家庭病床申办条件的，由受伤害人提出家庭病床申请，经医保局审批，可办理家庭病床，内最高支付限额不超过2000元。
（五）城镇居民基本医疗保险不能列入基金支付的范围
1、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；
2、交通、医疗事故、以及有第三者赔偿的；
3、工伤、职业病的医疗或康复支付范围的；
4、整形、整容；
5、出国、赴港、澳、台地区就诊的医疗费用；
6、未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的；
7、其他违法行为导致的疾病与伤害。
（六）、城镇居民基本医疗保险不予以支付费用的诊疗项目
1、服务项目类
（1）、挂号费、院外会诊费、病例工本费等；
（2）、出诊费、检查治疗加急、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务（指：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保险服务、特别病房费等。）。
2、非疾病治疗项目类
（1）、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正、治疗雀斑、色素沉着、腋臭、脱发、白发所发生的医疗费、脱痣、穿耳、洁齿、平疣、美容、洁齿、镶牙、牙齿排列不整齐、色斑牙治疗、假发的费用等）；
（2）、各种减肥、增肥、增高项目的一切费用；
（3）、各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费以及出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用；
（4）、各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防眼药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随访费等）；
（5）、各种医疗鉴定、医疗咨询（如心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）。
3、治疗项目类
（1）、各类器官或组织移植的器官官源或组织源；
（2）、近视眼矫形术；
（3）、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
4、其他
（1）、各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性别检查、治疗费、违反计划生育的一切医疗费用）；
（2）、各项人工科研的药物和仪器的临床验证项目；
（3）、住院期间加收的一切保险费（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费）；
（七）、城镇居民基本医疗保险不能纳入医疗保险用药范围的（略）。
（八）联系方式
娄星区医保局地址：娄底市娄星区娄星南路２６号电话：0738—6779255
学生工作处：朱老师电话：0738—8325411
附：娄星区城居医保定点医疗机构：
三级医院：娄底市中心医院
二级医院：市二人民医院、市中医院、市中医院景屏分院、娄底市妇幼保健院、娄星区人民医院、市骨伤医院、涟钢医院、娄底市东方医院、市康复医院、凯德微创医院、眼科医院；
一级医院：四一八医院、丽人医院、博爱医院、老科协医院、口腔医院、红十字医院、区二医院、博雅医院、五官科医院、卫校附属医院、区计生服务站
学生工作处
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