麻醉记录单麻醉小结（推荐5篇）
入室情况: 体重 kg 术前禁食禁饮（□已禁 □未禁）
ASA Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E BP kpa（mmHg）SpO2 % HR 次/分 R 次/分
麻醉经过：麻醉方式（□全凭静脉麻醉 □硬膜外麻醉 □其他）
麻醉开始时间
□常规监测（BP HR R SpO2 EGG）麻醉效果（1 2 3 4）
生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）
呕吐（□无 □有）呼吸停顿（□无 □有）心律失常（□无 □有）
其它：
术中用药：
咪达唑仑针 mg 丙泊酚针 mg 芬太尼/瑞芬/舒芬针 μg 依托咪酯针 mg 阿托品针 mg 麻黄碱针 mg 利多卡因针 mg 布比卡因针 mg 罗哌卡因针 mg 氟马西尼针 mg 输液： ml 其它
复苏经过：开始复苏时间 生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）
离室情况：离室时间 恢复评分 分
BP kpa（mmHg）SpO2 % HR 次/分 R 次/分
麻醉中特殊情况及处理措施：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年12月~2010年6月我院收治的开胸侧卧位患者60例,其中,男38例,女22例;年龄15~72岁,平均(52.3±4.5)岁;身高155~174 cm;体重42~79 kg;ASAⅠ~Ⅱ级。术前均无精神、神经疾病史,无药物过敏、恶心呕吐史,48 h内未使用过影响心血管及阿片类药物,无麻醉禁忌证,均未发现心、肺、肝、肾及内分泌等系统疾病。肺癌根治术37例,食管癌根治术5例,肺大泡切除术12例,支气管扩张行病灶切除术6例。将60例患者随机分为观察组(Ⅰ组)和对照组(Ⅱ组),每组各30例,两组一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
1.2 方法
术前30 min肌注硫酸阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g,进入手术室后采用多功能监护仪连续监测心率(HR)、收缩压(SPB)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、动脉血氧分压(PaO2)并开放静脉液体通道。麻醉诱导采用静注咪达唑仑3 mg,患者入睡后静注维库溴铵0.1~0.2 mg/kg,芬太尼3μg/kg,异丙酚1~2 mg/kg,去氮给氧3 min后行双腔支气管插管,并用纤维支气管镜定位。Ⅰ组:麻醉维持给予持续输注0.10~0.25μg/(kg·min)瑞芬太尼和血浆靶控1~3μg/ml异丙酚,间断静脉注射维库溴胺0.02 mg/kg;Ⅱ组:麻醉维持给予持续输注0.10~0.25μg/(kg·min)瑞芬太尼和吸入1%~3%浓度的异氟醚,间断静注维库溴铵0.02 mg/kg。两组均采用美国产Ohmeda 210麻醉呼吸机行机械通气,采用麻醉深度监测仪连续监测麻醉深度指数(CSI),使CSI值维持在36~60之间;监测呼气末二氧化碳分压(PetCO2),使PetCO2维持在35~45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之间。MAP的波动幅度≤20%为基础值,如出现SBP<90 mm Hg,则静注麻黄素5~10 mg;如出现HR>120次/min,则静注艾司洛尔20 mg,HR<50次/min,则静注阿托品0.5 mg;如出现DBP>100 mm Hg或SBP>160 mm Hg,则静滴硝酸甘油0.05 mg;在手术结束前10 min,使用微量泵注入盐酸右美托咪定1μg/kg,再以0.1μg/kg盐酸右美托咪定加入10 ml生理盐水中缓慢(10~15 min)静注进行维持。术毕患者呼吸恢复,在吸入空气时SpO2≥96%,呼之能睁眼时拔出气管导管。
1.3 评价指标
连续监测HR、DBP、SBP等情况。分别于麻醉前基础值(T0)、手术切皮前5 min(T1)、切皮后5 min(T2)、切皮后30 min(OLV期间,T3)和术毕前10 min(T4)采集桡动脉血3 ml,评价两组患者的血气分析指标(SpO2、PaO2、PaCO2)和应激反应程度[血管紧张素Ⅱ、胰岛素(INS)、白介素-6(IL-6)和皮质醇(Cor)]。随访观察患者术中、术后的不良反应,如烦躁、恶心、呕吐等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组SpO2及血气变化情况
T3时,Ⅰ组SpO2显著高于Ⅱ组,差异有统计学意义(P<0.05);T1、T2、T4时,Ⅰ组PaO2显著高于Ⅱ组,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。
2.2 两组血压及心率变化情况
T1时,Ⅰ组SBP显著低于Ⅱ组,差异有高度统计学意义(P<0.01);T1、T4时,Ⅰ组HR显著低于Ⅱ组,差异有统计学意义(P<0.05);T1时,Ⅰ组DBP显著高于Ⅱ组,T4时,Ⅰ组DBP显著低于于Ⅱ组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3 两组应激激素变化情况
T3、T4时,Ⅰ组Cor显著低于Ⅱ组,差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05);T4时,Ⅰ组血管紧张素Ⅱ显著高于Ⅱ组(P<0.05);T1、T2、T3、T4时,Ⅰ组IL-6显著低于Ⅱ组(P<0.01);各个时刻两组INS比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
注:与Ⅱ组比较,▲P<0.05,△P<0.01;与本组麻醉前比较,★P<0.05,☆P<0.01
注:与Ⅱ组比较,▲P<0.05,△P<0.01;与本组麻醉前比较,★P<0.05,☆P<0.01
注:与Ⅱ组比较,▲P<0.05,△P<0.01;与本组麻醉前比较,★P<0.05,☆P<0.01
2.4 两组并发症比较
两组均未出现术中知晓、苏醒延迟和术后躁动现象,气管拔除后导管平稳。术后恶心、呕吐Ⅰ组出现1例,Ⅱ组出现2例,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
术前对患者进行麻醉,是减少患者痛苦、保证手术顺利进行和取得成功的重要条件。患者进行开胸侧卧位时,由于重力作用使下肺的血液显著多于上肺,造成单肺通气时缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV)。有研究表明,HPV可使占血流总量40%的非通气肺血流减少至20%[2]。这种生理性保护反应有效地预防了因单肺通气导致的低氧血症。Groh等[3]研究表明,吸入性麻醉药(氨氟烷、异氟烷、七氟烷等)能不同程度地抑制HPV,增加肺内分流,且呈剂量相关性。而静脉麻醉药如异丙酚对HPV的抑制作用不明显,可保持O2和CO2的正常交换,维持肺较好的顺应性,pH值变化也较轻,PaCO2、PaO2保持相对稳定,可预防长时间正压通气造成的应激反应及肺损伤,对肺部具有一定保护作用[4]。
开胸侧卧位单肺通气和术中开胸探查都会使患者产生较大的生理反应,麻醉深度监护仪、新型麻醉药物以及静脉麻醉给药方法的应用都保证了一定的麻醉深度,成为胸科单肺通气更为安全的麻醉选择。本研究结果显示,两种麻醉方法都能迅速完成患者的麻醉诱导,这与CSI的监测有关。CSI和常规的麻醉方法相比,全麻恢复时间短、麻醉药用量少且与脑电双频谱指数(BIS)同样可通过监测患者的镇静程度使麻醉深度得到较好的维持[5]。两组术中SpO2与PaO2水平发生较大变化,这可能与术中pH下降,PaCO2升高导致氧合血红蛋白解离曲线向右侧偏移有关。Ⅰ组的氧合情况显著优于Ⅱ组,可维持较为平稳的呼吸,这可能与异丙酚复合瑞芬太尼TIVA下行OLV对HPV影响小有关。
机体对伤害性刺激产生的应激反应可通过BP和HR来间接反映。本研究结果显示,Ⅰ组与Ⅱ组相比,具有较为平稳的麻醉诱导与苏醒时的血液动力学指标,间接反映了Ⅰ组能够较好地抑制气管插管和苏醒前的应激反应,这主要是由于异丙酚复合瑞芬太尼的协同作用[6],降低了各自药物剂量,达到既保证患者术后快速苏醒的质量,术毕患者苏醒时疼痛减轻甚至无痛,也使麻醉过程相对平稳和易于控制。机体对伤害性刺激产生的应激反应可以通过应激激素血管紧张素Ⅱ、Cor、细胞因子IL-6和INS来反应。本研究结果显示,Ⅰ组多个时间段的Cor和IL-6与显著低于Ⅱ组,说明全凭静脉麻醉组应激反应更加轻微。两组患者术后均有恶心、呕吐的不良反应发生,用药后缓解,未见其他明显的术中、术后并发症。
综上所述,异丙酚复合瑞芬太尼相对于异氟醚复合瑞芬太尼行OLV麻醉,易维持良好的麻醉深度,对患者呼吸、循环系统、应激反应的影响轻微,术中、术后未见明显并发症,值得临床推广。
参考文献
[1]曹小平,陈兵,张玉龙,等.不同剂量异丙酚复合异氟醚吸入麻醉对单肺通气肺内分流的影响[J].四川医学,2004,25(10):1124-1126.
[2]Watanabe S,Noguchi E,Yanada S,et al.Sequential changes of arteraloxygen tension in the supine position during one-lung ventilation[J].Anesth Analg,2006,90:28-34.
[3]Groh J,Kuhnle GE,Sckell A.Isoflurane inhibits hypoxic pulmonaryvasoconstriction an in vivo fluorescence microscopic study in rabbits[J].B J Anesth,2004,92(5):329-334.
[4]刘纪泽,曾宪阳,杨光,等.丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉下行单肺通气的临床研究[J].武警医学,2007,18(12):919-922.
[5]潘灵辉,黄宇,钱卫,等.异丙酚复合瑞芬太尼应用于单肺通气麻醉的临床研究[J].四川肿瘤防治,2005,18(3):158-160.
首先根据排班访视病人，并评估患者麻醉风险。此间温故了麻醉相关知识，并在接触患者中加强了医患沟通交流，提高了医患沟通技巧。
其次入手术室，进入麻醉。期间深刻掌握了动静脉穿刺、麻醉诱导、术中麻醉管理、气管插管等知识，并能够熟练掌握和应用相关操作技巧单独实行门诊小手术的麻醉操作，工作中获得了很大成就感。最后手术结束，心脑肺复苏，转入PACU进行麻醉苏醒。期间的气道管理、麻醉药的相关了解及使用令本人感触颇深，尤其转入PACU的呼吸肌使用，更是为个人以后的临床工作丰富了经验。
1、麻醉科出科小结
转眼间，4个月的麻醉实习时间就过去了。在这短短的一百二十多天的时间里，我收获了很多的东西。无论在专业上，还是为人处事上都有了很大的进步。有一句藏在心里的话：感谢麻醉科的领导和老师们！感谢他们对我的信赖、支持、鼓励！感谢他们给我的每个学习和进步的机会。
我们医院麻醉科拥有着各种一流的设备很干净的手术室，平均每天的手术量有80-90台，最多时有140台。每个老师都承担着很大的工作量。我开始时的带教老师甲莲老师就给我灌输这样的观点：麻醉医生的工作是十分辛苦，而且具有很高的风险性。需要有敏锐的触觉，及时发现病人意外情况的发生。用她的话说：就是如履薄冰。
记得有一个支气管咯血学急行插管的病人。当时我们带上双腔管和其他物品赶到介入室。病人呈浅昏迷状态，随时都有返流误吸的可能。当时老师向其家属说明情况后，马上准备好的各项插管物品，动作利索，步伐矫健，眨眼间，单腔管已经插进病人气管中。当时的我震惊了，甲莲老师的速度竟然如此的快。连外科医生对甲莲老师都竖起大拇指。最后病人顺利地完成手术送往ICU。
一个月后，我开始跟黄腾老师学习，当时他被安排在烧伤手术室。于是，我就有了很多做烧伤手术的案例，而且学到很多烧伤麻醉的知识。比如有些病人面部烧伤，扣面罩时可能有困难；导管固定时需要绷带；有些病人需要上有创监测。回到手术室，接触到各类型的手术麻醉，在黄腾老师的指导下，我的心情由当初的心惊胆颤渐渐变得从从容容。在这里，特别感谢黄腾老师一路以来的耐心教导，无论是技术上还是精神上，都给我百分百的支持。从他身上学到的，不单是麻醉技术。
回想起这短短的4个月的时间，印象最深刻的不是顺利地插了多少次气管导管，或者打了多少个硬膜外。而是这里老师们的辛勤工作的背影，还有病人默默赞许的目光。在未来的工作和学习中，我相信会遇到这样或那样的不如意，但想起佛一的老师们，我会更加冷静地面对。再次衷心感谢麻醉科的每位老师！
2、麻醉科出科小结
在这边实习，尤其在麻醉科实习的几个月，每天都忙不歇的感觉，早上5点40或6点半起床，匆匆忙忙洗漱，又匆匆忙忙在等公交车时把早饭吃完，半小时的颠簸然后开始一天的忙碌，期间是没时间休息的，病人很多，择期的还有日间的以及急诊的。午饭也在科室里解决，20分钟左右吧，你不能吃太慢，因为你还要回去换老师过来吃饭。似乎午饭的时候才能有时间喝口水，再上个厕所。
每天下午的时光跟早上是差不多的，唯一的不同就是下午可以期盼你的手术早点结束，最好在4点半之前结束并能将病人顺利送进复苏室，不然你就只能自己在手术室里复苏咯～更倒霉的，是当天手术太多，值班麻醉根本人手不够，而你到了接班时间后面还有好几个日间病人在排队，这时候你就只能乖乖的留下来加班咯～这种情况这边似乎很多～～
上班的日子似乎是根本见不到太阳的，早上出来时没见到太阳，下午下班时太阳已经下山----这边似乎看不到山----每天作伴的是手术室的无影灯，所以我们科里的人，唉，不形容了。
不过在麻醉科除了工作忙点其他还是蛮好的，科室很和谐～～大家相处的也很融洽，我觉得我们科室这一点很好，不像瑞金，不是说他们科室不融洽，通过我在那边的同学形容，我就觉得我们这边比他们大家跟随意一些，比如，我们会跟主任在同一张小饭桌上面对面很自然的吃饭，谈笑风生都无所谓，貌似他们要规矩的多„„
上周在科外待着实在无聊，还回去上了两天麻醉的，感觉真好啊，大家热情的嘞，搞得我后来几天在科外整天心神不宁只想回麻醉科„„
大前天去考研报名现场确认了，唉，其实心里没底啊，在这边时间不充裕，书看的乱七八糟的，平时还老被一些琐事纠缠，算了，人生难得几回搏嘛，努力拼一下总不会后悔的～
今天说多了，还把这边麻醉科实习说的这么恐怖，希望不会给以后准备来这边实习的学弟学妹留下不好印象啊，否则我就对不住这边的可爱的老师们了，他们可是很希望每年多来几个同学帮忙的～～其实就像我们小潘老师说的，来这边实习你绝对不会后悔的，各种手术你都能遇着，半年的实习，除非太笨，不然你的基本功一定可以很扎实，出去马上就能顶半边天啦。
3、麻醉科出科小结
已在麻醉科三个月，时间很快。期间自己努力了也进步了不少，想这不仅是工作，更重要的给了一个学习和锻炼的机会。现在工作已经渐渐变得顺其自然了这或许应该是一种庆幸，让我值得留恋的一段经历。
不可能独当一面，短短的三个月我不可能变得老练。科室里呆了三个月，深深的认识自己的缺点以及不足之处，理论知识不够扎实，实践操作不够完善，从医是一辈子的事情，活到老学到老，所要面对以及付诸行动的只有理论与实践相结合才能造就一名合格的医务工作者，要学的还很多，要走的路也还很长。
勤勉不懈，工作上我能够认真、细心且具有较强的责任心和进取心。具有工作热情；性格开朗，乐于与他人沟通，有很强的团队协作能力；责任感强，能够很好的完成领导交付的工作，和同事之间能够通力合作，关系相处融洽而和睦。
努力建设一家技术精品化、服务个性化、工作程序化、环境温馨化、医院品牌化的现代化医院，医院始终坚持“爱心奉献”宗旨和“一切以病人为中心”理念。能在这样的一家医院学习进步，感到很荣幸。
激动。因为我临床专业的所以刚进麻醉科室对于麻醉专业知识恶补了一阵子，如今能够在麻醉科学习工作我很兴奋。如今也养成了每晚花上一两小时补补理论知识。科室里每个前辈老师都能够谆谆教导我手把手的教会我自己对于麻醉领域的独特见解与体会，经验毕竟是有些书本上所欠缺的这让我倍感弥足珍惜。这里我真的很感激蒋优君老师，不仅能当面指正我缺点与不足，而且对于麻醉专业知识她能够不厌其烦的给我讲解，让我懂得很多，学会很多，而且也避免了许多。徐医生、余医生、户医生还有张医生几位老师，对于生活的态度，以及对于工作的那份责任，身上也学到很多。
王主任的一句话令我记忆深刻“麻醉这一行业要么不出事，一出就是大事，所以做事要慎而重之”这句话让我时刻谨记，想这能让我今后从事这已行业的路走的更远更长。遇到解决不了会及时上报领导前辈，不逞强逞能，这不仅是对自己负责也是对病人，同事负责。觉得做人起码要有一份责任心，更何况是从事医务这一行业。
不但要熟练各种麻醉操作技术，麻醉医生又被称作手术室里的内科医生。确保病人手术无痛、手术顺利进行，而且还要利用先进的仪器随时监测病人的生命功能，如发现由于手术、麻醉或病人的原有疾病产生威胁病人生命的问题，就采取各种治疗措施，维持病人生命功能的稳定，保证病人的安全。所以在这个岗位我马虎不得，胆大心细，这才是干麻醉的必要前提，眼勤手快这恰是做事的基本准绳。
喜欢上了麻醉这份工作，医院上班的日子里。想在这里慢慢成长成材，成为一名合格的正式医院里的职工，三个月的学习与工作，让我成长了很多，今后我会继续努力，一如既往地保持着优良的作风，不断地完善自己，为了自己的明天，明天作出一番成绩。
4、麻醉科出科小结
时光荏苒，不知不觉在佛山市第一人民医院麻醉科实习已两月有余。在这段时间里，学到了很多东西，不论是学技能还是学做人，都让我受益匪浅。
之前，在学校里主要是学习理论知识，以至于让我一直很天真，天真的以为把理论知识学好就可以了，天真的以为只要有思想，有见解，根本不用担心实践问题。可真到了临床上，才发现理论跟实践是不能划等号的。就像人生的道路，我们总是设想这一步要到哪，下一步要到哪，可真正到了这个点上才发现，原来旁边还有荆棘，还有其他的分岔口。说句心里话，在实习之前，一直都很害怕，害怕进临床，害怕接触社会，不适应跟太多的人接触。如果让我一直坐在教室看书或是做题，没有问题，我可以一天不说话，我可以乐在其中。可我知道，我不得不踏出这一步，就像来到这坐的火车一样，车停了，目的地到了，我必须下车一样。刚开始，真的是什么都不会，每次只要一进到手术室，脑袋就像着了魔似的变空白了，有时我甚至都无法感知到自己的存在，只知道身边有人，在做他们的事情，而我，像一个失了灵魂的空壳，存在的唯一的意义就是这个手术室里又多了一个人。可慢慢的，脑袋里的东西好像识得了回家的路，于是我知道我回过神来了。从一开始一句话不敢说，到后来知道了我该做什么，而且，也可以跟身边的人有交流，因为我明白了我的职责、我的任务。
在这段日子里，除了给病人进行最基本的监测，观察生命体征的变化，让我感触更深的便是气管插管这套流程。刚开始扣面罩的时候总是漏气，无论怎样更改方法，就是漏，有时我都会自我放弃，直接跟老师说我扣不好，没办法了。老师手把手的教我。也真是奇怪了，经过多次训练后，扣紧面罩对我来说就不是问题了。接着就是放喉镜，气管插管。有时我真生自己的气，为什么书上写的清清楚楚，老师说的明明白白，我就是弄不好，总是轻言放弃。是老师总在旁边鼓励我，“不放弃”这三个字真是一种驱动力。有些事情，没有做过或是做的一般，但如果加上了自信的成分，结果可能就不一样了。感谢老师的鼓励！
我也学了很多做人的道理。我坚信，只要你付出真心，就肯定会有回报，可能它来的并不及时，但一定会来。老师也会讲一些他的经验，比如以后工作了，要如何跟同事相处，要以什么样的态度对待工作，等等。我知道，我还有很多地方需要学习，不会满足于已有的成绩。一个懂得满足的人是幸福的，可一个不思上进的人却是可悲的，满足是可以呈阶梯性的，而上进往往便是构成这个阶梯不可缺少的成分，两者并不冲突。
最后要感谢杨主任，感谢麻醉科，给了我们实习生一个像家一样温馨的学习环境，当然还要感谢我的老师----李世杰老师，他的包容，他的谅解，他的不辞辛苦的教导，让我明白了其实我是可以的。
5、麻醉科出科小结
盼望着，盼望着，熬了2个月，终于出麻醉了。
记得刚从胸外到麻醉的时候真是觉得到了天堂，不用写病历，吃饭还规律。后来才发现在麻醉科就是禁锢灵魂，以下将重点描述一下在麻科工作的利与弊。
利:不用管病人，不用写病历，没有周末班，也没有夜班，每天有手术室提供的套餐，看台也就是打打麻单，调药，插管，打腰麻，看监护仪，没有太多技术含量，还可以自己带书去看，总的来说不是太忙。
弊：当我在了一个月之后，终于发现我的身体和精神已经被禁锢了。每天就只有吃饭的时候可以去放一下风，其他时间就一直呆在那个十几平方米的手术室，寒风凛冽，周围很静，只听到监护仪数心率的嘀嘀声，没有人管你，就你一个人看台，实在处理不了就叫领导。一天天这样过去，很孤独，好像这个世界已经把你遗忘了。特别是其他台的人下午2点就走了，你却从早上7点多一直看到晚上8、9点甚至更晚，夜班都来了。你只是一个转科的，没有下午班会换你的，你就是一个人在战斗！
在麻科，知道几点上班，却不会知道几点会下班，一直要到你的手术室没有接台，耗得是时间、是生命，总期盼手术能早点完，却在快完之时听到其他台的要接过来，让我幼小的心灵暴露在狂风暴雨之下，我忍！当手术排的多的时候，也没有期盼了，大不了到晚上10点，我就忍了，这时候其他台结束的早就帮着接一个，虽然7、8点下班心里也很高兴，这就是塞翁失马。
在麻科，每天跟不同的领导，每个人用药习惯不一样，脾气也有好有坏，没事，你就忍着吧，百炼成钢。感谢麻醉科的老师们教会了我一些很基本的东西，让我现在扣面罩、插管、打腰麻都很熟练，并且会给一些常用的药。感谢一些老师愿意和我讨论一些具体的术中管理的问题，让我知道自己看的东西和实际用的并不完全一样。感谢麻醉科的制度磨练了我的心志，让我知道要牛靠自己。现在麻科有上下午班，但对象大多是二线，二线每天上班也就最多8小时，转科一线一直干到底，还有麻醉自己科的一线也有机会上下午班和有下午班接。上周不知道那里来的狗屎运竟然上了一个下午班，还有一次下午班来换我，真是深深的把我感动了。麻醉科大多数老师人都很好，如果你干到很晚，他只看一个台的时候也会放你先回去，虽然也到8点多，但总比10点强。当然也不除外有的二线在办公室休息，让你一个人10点下班的情况。同时感谢很多带过我的老师对我工作的肯定，确实可以鼓励我好好学习，天天向上。
以下是本人转麻醉的经验，可以给大家参考一下：
1、麻醉前准备：要做术前访视，要看一下病人的各项化验指标，有无异常，问一下既往病史，做ASA分级，同时签同意书（双签字）。记住一定要问身高体重，麻醉之后他就不能告诉你了。准备药物、器械等，一般手术都可以用普通气管导管，但甲状腺、侧卧位或俯卧位铺巾后不能看见头的最好用加强气管导管，男性用8#，女性用7.5#管，小孩看年龄。一定要检查呼吸机工作是否正常，全麻的记得换钠石灰，加满醚，病人到手术室先上监测。
2、麻醉过程：一般镇痛、肌松、镇静催眠药一起用，先诱导，然后在喉镜直视下插管，看不到声门可以用手压一下甲状软骨和环状软骨，一般插管深度男性22-24cm，女性20-22cm，之后听一下双肺呼吸音是否对称，如果一边强一些可能是插到支气管了，可以把管往外拔一些。检查无误后接上呼吸机，用吸入麻醉维持，或者用静脉泵也可以。关于肌松，一般诱导时用50mg爱可松，可以维持40min左右，之后可以按公斤体重给卡肌宁，一般一次给10-25mg，可以维持35min左右，如果静脉泵维持就不用间断给药这么麻烦了，记得手术结束前半小时停肌松药，缝到皮下时停醚或异丙酚，快缝完皮时停瑞芬太尼。还应该问病人要不要镇痛泵，要的话就打8884（限本院）配一个。
如果是腰麻，穿刺时一定要注意层次感，多做几次就会了。一定要看普鲁卡因皮试结果，阳性用利多卡因。如果手术时间长做硬膜外置管。
3、术中：注意呼吸、血压、心率、血氧饱和度、出入量等。一般潮气量8ml/kg,min,频率12-14次/分，气腹的病人呼气末CO2高，可加大潮气量和呼吸频率。血压可维持在正常低值，可减少出血，太高或太低先找原因，如果是因为循环容量减少则快速补液，其他的可用麻黄素5-10mg升压，亚宁定10mg或更多降压。心率低于50可用阿托品5-10mg加快心率（青光眼患者禁用），心动过快可以用爱络20mg。
4、术后：全麻病人一般回麻醉恢复室，如果是最后一台则等病人清醒后送其回病房。拔管时要病人有自主呼吸，意识清醒。记得吸痰，如果呕吐，用欧倍4-8mg。送回病房后要等监测上心电、血压、血氧饱和度之后才能离开。
5、其他：经常看一下监护数据，及时处理问题，不会就叫二线，没有什么丢人的。有空时可以看一下自己带的书，写麻单的电脑里有现代麻醉学可以看，多学点东西总是好的。当然，还可以看手术！
我院于2014年9月对1例全喉切除术放疗后2年, 化疗后1年再次肺转移患者, 在胸腔镜下行左上肺叶楔形切除术, 采用单腔管进行气管插管加支气管封堵器实施麻醉, 手术获得成功, 现将其麻醉配合护理报告如下。
1 病例介绍
患者, 男, 54岁, 2011年12月因声音嘶哑6个月并进行性加重来我院就诊, CT诊断为喉癌。于2012年6月在全身麻醉下行全喉切除加右颈淋巴结清扫术, 术后病检为中分化鳞状细胞癌、侵及软骨、淋巴结5/7癌转移, 术后20 d行VARIAN-600 CD机颈部9野调强放疗, 2012年10月行DF方案化疗2个周期。2014年9月咽痛到我院体检CT发现左上肺新发肿瘤, 患者治疗愿望强烈。我院通过亚分科多学科会诊, 胸外科决定在胸腔镜下行左上肺叶楔形切除术, 但麻醉插管容易造成喉部的再损伤, 患者颈部瘘道处瘢痕挛缩、肉芽组织易出血, 给麻醉带来诸多困难和不便。麻醉医师经过综合考虑, 决定选择单腔管经造口插管+支气管封堵器对患者实施麻醉。全身麻醉后患者取健侧卧位, 常规消毒铺巾, 第7肋间腋中线置12 mm胸腔穿刺套管, 拔出针芯, 插入0°胸腔观察镜, 探查胸腔明确病变部位, 胸腔见少许粘连, 肿瘤位于左上肺叶后段直径约2 cm。在腋前线第4肋、6肋间置2个操作孔, 递无齿卵圆钳牵引肺组织, 以暴露手术野, 超声刀分离肺部组织, 电凝钩止血。用腔内切割缝合器 (强生60 mm绿钉两钉) 楔形切除肿块, 探查无活动性出血, 用43℃蒸馏水冲洗胸腔, 并检查肺无漏气, 放置胸腔闭式引流管后, 缝合各穿刺孔, 固定。手术时间2 h, 术中失血量100 m L。全喉导管在拔出单腔气管导管后即刻安装, 术后给予0.9%生理盐水30 m L+地塞米松1 mg+庆大霉素1支+氨溴索1支进行雾化吸入, Bid, 气管造口无损伤, 呼吸道未出现感染, 患者伤口Ⅰ期愈合。术后置胸腔引流管7 d, 留置导尿管4 d, 术后10 d出院, 出院3个月随访患者健康状况良好。
2 术前准备
2.1 术前访视
了解患者手术及麻醉史, 患者戴全喉气管套管, 手术后呼吸模式及呼吸途径发生了改变, 造口术后出现咽瘘较前变窄, 伤口瘢痕挛缩易出血, 颈部气管造口变成了呼吸、排痰的惟一通道。手术后放疗、化疗后颈部皮肤有色素沉着。患者肿瘤复发呈绝望心态, 医生告诉患者可通过再次手术切除肿瘤给患者带来生的希望。患者语言沟通障碍, 巡回护士与患者家属交流了解患者的交流方式及手势, 采用书写的方式及手势与患者进行沟通, 手术前通过有效沟通, 患者对手术的信任度增强, 能积极主动地配合手术。
2.2 参与术前讨论
鉴于患者肿瘤晚期, 发生呼吸道损伤的风险大, 胸外科组织手术相关人员进行术前会诊讨论:患者一般情况尚可, 肺新生物初步诊断为喉癌术后肺转移, 在全身麻醉下行胸腔镜左上肺楔形切除对患者损伤相对较小;麻醉选择单腔管进行全身麻醉插管对患者损伤更小[3], 因为单腔管内径为双腔管的1/2, 固定时单腔管无须再移动, 大大减少了对造口的损伤;而支气管封堵器是在纤维支气管镜引导下明视将支气管封堵器插入目标侧肺, 提高了封堵器的一次插管成功率, 在很小的创伤下达到最满意的效果;巡回护士根据需要备齐术中所需的物品、器械, 保证手术顺利进行。
2.3 呼吸道护理
患者全喉发生咽瘘伤口瘢痕挛缩, 加上其本身是有菌的环境, 手术后是否继发感染是需要考虑的重点和难点。手术方案制订后巡回护士告知患者术后咳嗽、咳痰的重要性, 术前锻炼腹式呼吸, 并指导其正确的咳嗽、咳痰方法[4];术前合理应用抗生素有效控制已存在的感染, 术前3 d采用1%~3%双氧水消毒瘘口以杀灭厌氧菌。术后未发生脓痰无法咳出、呼吸功能不全等并发症。
3 术中的配合与监护
3.1 术前准备
常规仪器物品的准备, 检查麻醉机、监护仪、吸引器的使用性能, 检查调试胸腔镜设备和仪器, 保证其完好性;调节手术间的温度为22~24℃;与麻醉医师、手术医生三方共同核对患者信息;右上臂静脉建立静脉通道;连接好吸痰管放于易取处。
3.2 麻醉插管的配合
协助麻醉师连接心电监护仪常规监测平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 、血氧饱和度 (Sp O2) , 麻醉医师用面罩给氧时嘱患者深呼吸, 提高血氧饱和度至100%。巡回护士协助麻醉医师推注帕瑞昔布40 mg, 递支气管纤维镜经气管造口探查、评估气管隆突位置, 明确插管环境后开始麻醉。巡回护士按照麻醉医师的要求依次推入咪达唑仑50μg/kg、盐酸氢吗啡酮2 mg、顺式苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯10 mg、泊酚丙酚3.5μg/ (kg·min) 静脉血浆靶控输注。静脉推注诱导后, 插入8.0 mm的单腔气管导管并固定, 在纤维支气管镜引导下插入支气管堵塞器置入左侧肺, 调节堵塞器于适当的位置, 调节锁定阀锁定堵塞器。此外气管套管套囊对下呼吸道的封闭、隔离作用至关重要, 需要严格掌握套囊的注气量[5]。
3.3 病情观察
开始麻醉时患者在30 s~60 s内快速意识丧失, 巡回护士必须固定好患者并守护在手术床旁。回护士密切观察患者的生命体征, 发现监测数据异常及时报告麻醉医师, 插管成功后连接麻醉机, 注意患者保暖, 防止因麻醉深度不够引起患者的躁动而影响手术者的操作。患者出现呕吐及胃内容物反流时, 积极配合麻醉医师用吸引器吸尽。单肺通气40 min~50 min后实施双肺通气5 min~10 min再改为单肺通气, 以预防术中低氧血症[6]。手术结束后巡回护士坚守在患者旁边, 以防麻醉医师为患者撤开敷料后气管导管连接处脱落。
3.4 体位的安置
麻醉平稳后, 患者健侧90°卧位, 摆放体位特别注意患者头部及气管导管, 避免滑脱、扭曲及松动。胸背部垫方形软垫, 两侧用圆形长垫固定, 双手臂置于U形托手架上固定, 健侧下肢伸直, 患侧下肢屈曲, 两腿之间放方形软垫, 两侧用骨盆托固定。用手伸进患者健侧肩峰处探查, 避免肩峰过度受压;避免身体直接接触金属, 防止使用电刀时烧伤。
3.5 胸腔镜的管理
胸腔镜手术所用的影像系统、电刀、超声刀、吸引器等器械的导线较多, 注意有序固定避免导线缠绕造成误操作, 配合器械护士连接好摄像头、光导纤维、电凝线。随时注意手术进程, 及时备好手术所用物品。
4 讨论
我院开展亚分科多学科联合门诊的精细化管理模式, 该患者因咽部不适来院就诊, 接诊医师检查后发现肺部有新生肿物, 立刻组织胸外科专家会诊, 确定行之有效的外科治疗方案。患者体质欠佳, 喉造瘘口周围手术瘢痕明显呈放疗后改变, 在胸腔镜下行肺叶楔形切除对患者损伤最小, 而且能达到治疗目的。对这种高难度手术要求手术室护士参与术前讨论, 充分了解病情, 同时与麻醉医师进行有效沟通, 熟悉全身麻醉插管的全过程, 在插管过程中给予积极主动的配合, 对插管过程中可能出现的任何意外都有一定的预见性, 并准备好所有抢救物品和药品。器械护士术中需迅速准确传递器械、物品, 熟悉手术步骤和配合技巧, 以确保手术成功[7]。
参考文献
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[2]胡继康, 陈维鹏, 韩乃刚.现代肿瘤外科学[M].北京:中国科学技术出版社, 1994:125-126.
[3]张娜, 刘洪珍, 杨承祥, 等.支气管堵塞器与双腔支气管导管在胸腔镜手术中的应用比较[J].广东医学, 2012, 33 (4) :1163-1165.
[4]曹伟新, 李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2010:74-80.
[5]何芸.耳鼻头颈部手术全身麻醉护理配合与体会[J].西南国防医药, 2014, 24 (2) :200-202.
[6]崔巍.32例胸腔镜手术单肺通气时患者呼吸管理及麻醉处理[J].心肺血管病杂志, 2012, 31 (2) :130-132.
