外伤性（精选12篇）
【中图分类号】d919．
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)03—0217一叭
头面部外伤常可累及鼓膜。由此引起的鼓膜外伤
性穿孔及听觉损伤临床多见。外伤性鼓膜穿孔为耳鼻
喉科常见医疗鉴定的疾病。鼓膜穿孔是否与外伤有
关，穿孔
大小是否与听力损失程度相关。对法医学和
耳科临床诊断具有重要意义。现将166例外伤性鼓膜
穿孔的鉴定情况报告如下。
临床资料
本文案例为我鉴定机构20o3年1月1日～20o
5年8月15日接诊的166例外伤性鼓膜穿孔的鉴定案
例。
一、检查、鉴定方法
1．详细询问病史。均确认有近期耳外伤史。
2．清洁外耳道后进行耳内窥镜下对鼓膜照相供诊
断及鉴定时用。
3．用耳内窥镜接上图像显示仪长口后．在监视器
观察下自外耳道向内插入，直至观察清晰鼓膜全貌及
穿孔为止。
4．健侧耳鼓膜作照相对照。
二、临床检查及结果
1．本组166例中男133例。女33例。年龄l4～70
岁；左耳穿孔124例。右耳24例。左右耳穿孔8例．无
穿孔l0例；受伤到就诊时间3小时～7天。受伤方式为
拳、掌击伤。
2．穿孔特点及伴随症状：穿孔部位均位于紧张部．
以前下象限穿孔发生率高122例。后下象限34例：穿
孔形态呈裂隙状、三角形或不规则形。穿孔边缘锐利、充血、向外卷曲，周边附有血痂，常伴有耳鸣、耳聋症
状。
讨论
1．外伤性鼓膜穿孔的机制
鼓膜为较薄的膜性结构，具有一定的弹性和张力。当
耳道内压力达到16~10sdyn／cm：时正常鼓膜可发生破
裂，较薄的鼓膜在压力达0．52~10sdyn／cm 时即可发生
破裂。本组全部为拳、掌击伤耳部所致。其机制为：当
拳击或掌击耳部时外耳道口被封闭．外耳道内气体形
成高压。当压力超过鼓膜的弹性限度时造成鼓膜穿
孔。
2．外伤性鼓膜穿孔的诊断
鼓膜穿孔有外伤性与非外伤之分．而非外伤性鼓
膜穿孔又以中耳炎性穿孔最常见。因此。外伤性穿孔
与炎性穿孔区分在医疗鉴定中有重要意义。两者鉴别
主要依据穿孔形态的观察。外伤性鼓膜穿孔：(1)鼓膜
充血、水肿、粘膜下出血，创缘渗血或有血痂附着。部
位多在紧张部，呈裂隙样、三角形或不规则形。(2)穿
孔边缘锐利、卷曲，鼓室粘膜正常。炎性穿孔常为鼓膜
紧张部的圆形或类圆形穿孔．穿孔边缘圆钝．鼓室粘
膜潮湿、肥厚或有分泌物。以上鼓膜病理改变可通过
鼓膜照相系统清晰显示。
3．耳内窥镜鼓膜照相的优点
操作简单；图像清晰，可看清鼓膜细微病理变化；
便于复核和检索；不易漏诊穿孔；根据鼓膜穿孔情况
进行及时正确治疗。
眼球钝挫伤、穿通伤和爆炸伤等引起的晶状体混浊称外伤性白内障 (traumatic cataract) 。多见于儿童或年轻人, 常常单眼发生。由于各种外伤的性质和程度有所不同, 所引起的晶状体混浊也有不同的特点。
临床表现
外伤性白内障的视力障碍与伤害程度有关。如果瞳孔区晶状体受伤, 视力很快减退。当晶状体囊膜广泛受伤时, 除视力障碍外, 还伴有眼前段炎症或继发性青光眼。
外伤性白内障的并发症
易并发葡萄膜炎继发性青光眼晶状体脱位眼内容物脱出眼内出血眼球破裂球内异物交感性眼炎等。
处理原则
晶状体局限混浊, 对视力影响不大时, 可以随诊观察。当晶状体混浊明显而影响视力时, 应当施行白内障摘除术。当晶状体破裂, 皮质突入前房时, 可用糖皮质激素, 非甾体抗炎药及降压药物治疗, 待前节炎症反应消退后, 再行手术摘除白内障。由于外伤性白内障多为单眼, 白内障摘除术后应尽可能同时植入人工晶状体。
外伤性白内障手术后注意事项有什么?
(1) 按时滴眼药, 点药前要洗净双手, 眼药瓶口不要接触眼睛和手, 以防污染。
(2) 手术切口约一月左右愈合 (糖尿病患者还应适当延长时间) 。此期间内洗脸、洗头注意不要让水进入手术眼内, 防止感染。
(3) 术后尽量避免用力咳嗽。手术眼严禁外力碰撞、按压、低头、揉眼, 午睡和夜间睡眠要平卧或向非手术眼侧卧, 并戴眼罩, 以防伤眼。
(4) 术后应戒烟忌酒, 不吃辛辣有刺激性的食物, 多吃蔬菜水果, 保持大便畅通。
(5) 恢复期避免长时间用眼看书报, 以防术眼疲劳。
(6) 外出时防风沙, 可配戴眼镜等, 防止异物进入眼内。
(7) 避免提拉重物、剧烈运动, 防眼内压波动。
(8) 术后按医嘱到医院复查, 如有视力突然改变, 红肿、疼痛等症状, 应立即就诊。
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关键词外伤肝破裂手术治疗非手术治疗
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.083
肝脏是人体最大的实质性脏器[1]，结构和功能复杂，且血运丰富。肝破裂是常见的一种外伤，严重者死亡率较高[2]。目前随着经济的发展，人们的生活水平大大提高，家庭拥有车辆也越来越多以及交通事业的发展，交通事故的发生率也越来越多，外伤性肝破裂的发病率也越来越高，为探讨外伤性肝破裂的诊断方法和临床治疗效果，2010年3月～2012年4月收治外伤性肝破裂患者56例，进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
2010年3月～2012年4月收治外伤性肝破裂患者56例，男46例（821%），女10例（179%），男女之比46：1，年龄18～64岁，平均386岁；致伤原因：殴打伤11例（196%），坠落伤8例（143%），交通事故伤37例（661%）。其中闭合性损伤48例（857%），腹部开放性损伤8例（143%）。根据单纯肝损伤程度按美国外科创伤学会（AAST）制定的分级标准进行分级[3]，Ⅰ级伤11例（196%），Ⅱ级伤30例（536%），Ⅲ级伤13例（232%），Ⅳ级以上伤2例（36%）。合并其他外伤36例。
临床表现：56例患者均有不同程度的腹痛，右上腹痛及肝区叩击痛，血压<90/60mmHg，6例患者呼吸困难，53例有明显腹膜刺激征，闭合性损伤48例中腹穿抽出不凝血44例。
诊治方法：采用诊断性腹腔穿刺、B超及CT检查确诊。非手术治疗（本组12例）：卧床休息并监测生命体征的变化，禁食并持续胃肠减压，维持水电解质平衡，应用止血药及抗生素，密切观察腹部症状和体征，定期腹部B超检查。手术治疗（本组44例）：肝部分切除2例；清创止血基础上用明胶海绵或大网膜填塞缝合修补15例；单纯清创缝合修补27例。
结果
非手术组12例患者经过治疗8～14天自动出院，2周后B超复查血肿消失。手术治疗组44例中有43例均治愈出院，死亡1例，死亡原因是出血性休克、弥漫性血管内凝血。
讨论
外伤性肝破裂的诊断：对于开放性肝破裂的诊断比较容易，而闭合性肝破裂的诊断需综合判断。闭合性腹部损伤出现下列情况时应考虑肝破裂的可能[4]：①有右季肋区外伤史。②右上腹压痛、叩击痛及移动性浊音阳性。③血红蛋白及红细胞压积进行性下降，出现失血性休克表现。④腹部B超检查示肝脏完整性破坏，有腹腔内积液。⑤腹穿抽出不凝血。单次腹穿阴性，不能排除肝破裂的可能，必要时应反复穿刺。
治疗：⑴非手术治疗：具备以下条件的轻度闭合性肝损伤患者可采取非手术治疗[5]：①循环稳定且连续监测血红蛋白、血球压积无明显下降，收缩压>90mmHg，脉率<100次/分。②排除腹内需急诊手术的其他脏器损伤。③B超示肝被膜下出现血肿及较小的肝内血肿，CT检查肝损伤为Ⅰ、Ⅱ级。④腹腔积血<400～500ml，神志清醒，有利于观察病情变化。非手术治疗应有普外科医师定时评估，且所在医院有良好的麻醉、输血条件及B超、CT检查条件。不具备以上条件者应及时行剖腹探查术，避免发生严重后果。本组资料非手术组12例患者经过止血、抗炎、补液等方法治疗，8～14天自动出院，2周后B超复查血肿消失。⑵手术治疗：①手术原则：迅速止血、彻底清创及充分引流。②手术方法：宜选右肋缘下斜切口，使用肝拉钩，可使术中肝充分游离，能将任一部分托于术者手中。开腹后积极寻找出血部位，必要时用手捏法暂时阻断第一肝门的入肝通道，如出血基本控制，则考虑以肝动脉和门静脉出血为主，否则应考虑肝静脉损伤出血。本组资料手术治疗组44例，其中肝部分切除2例；清创止血基础上用明胶海绵或大网膜填塞缝合修补15例；单纯清创缝合修补27例。44例中有43例均治愈出院，死亡1例，死亡原因是出血性休克、弥漫性血管内凝血。
综上所述，对于外伤性肝破裂要及早诊断，特别是闭合性肝破裂患者，要结合临床和B超、CT等检查结果综合分析，在治疗方法的选择上，要结合临床采取手术治疗和非手术治疗，若在飞手术治疗的情况下，一旦发现病情恶化或有手术指证的情况下，要立即中转手术治疗，挽救患者生命。
参考文献
1叶利洪.严重肝外伤23例治疗体会[J].浙江创伤外科，2002，7（6）：392.
2吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：455—467.
3陈以明，王坚.严重肝外伤的诊断和处理：附25例报告[J].浙江创伤外科，2003，8（5）：302—303.
33 例外伤性颅骨缺损Ⅰ期颅骨成形术的临床总结1 临床资料和手术方法1.1 一般资料 男性18例，女性15例；年龄2～73岁，平均年龄为34.1岁；颅骨缺损部位：额部9 例、颞顶部13例、枕部2例、额颞顶部3例、顶枕部2例、双侧颞顶或合并枕部4例；交通伤25例、坠落伤6例、打击伤2例。颅骨成形材料：自体颅骨和人工钛网（近年已少用有机材料）。1.2 手术方法 常规开颅行颅内血肿清除，有脑挫伤或脑内碎骨片嵌入者彻底清除坏死的脑组织和碎骨片，确保无活动出血和术后脑水肿/肿胀不严重、硬脑膜或脑棉（生物胶）可轻覆脑组织表面，防止脑组织与钛网或皮下组织粘连、摩擦，减少癫痫发生[1]，用自身完整的颅骨或消毒后的人工钛网（塑形合适）修补术野的骨窗，确保稳定性、安全性后，外臵引流管并缝皮，术后注意观察有无皮下积液、血肿、CSF漏、感染等发生。[论文网]2 结果本组33 例病人均术前有颅骨骨折，有的粉碎，有的合并硬膜下或外血肿，甚至有的合并脑内血肿和脑挫伤，都严格控制手术适应症，颅内压不高，止血彻底，预见术后无严重脑内压过高因素。经过术后一周、三个月、一年复查头颅CT 和随访、观察，头皮伤口拆线时间为7～9天，全部甲级愈合，无一例发生皮下积液、CSF漏和迟发颅内血肿，一年内无一例发生癫痫。没有病例发生颅内压低而致迟发性血肿、脑内软化过多或嵌顿，无神经毁损加重、脑积水、颅内感染、骨髓炎发生等患者，所有病人愈后良好。3 讨论颅骨缺损后修补成形术是神经外科最常见的手术之一，修补时间通常为伤后或术后3～6 个月，也就是说Ⅰ期开颅手术去骨瓣/片、Ⅱ期开颅颅骨修补成形，虽然此时的伤口、脑组织得到了充分的恢复，再次手术操作相对安全，但是这种传统的方法亦有许多缺点[2]：①颅骨缺损区破坏了颅腔内正常的生理平衡，引起脑组织局部膨出、嵌顿、软化、囊变并形成脑穿通畸形，严重影响神经功能的恢复和加重神经毁损，造成新的症状，如头痛、头晕、偏瘫失语等，②颅骨缺损区受大气压作用，使局部大脑皮层血液循环差，对CSF 循环产生不良影响，如脑积水，并可能造成癫痫发作；③颅骨缺损使脑组织失去支持而随体位改变、负重或咳嗽、打喷嚏等因素而内陷和膨出，导致手术切口裂开，引起减压区水分潴留，形成间质性脑水肿，使脑缺氧、梗死、萎缩，从而造成继发性损害，④颅骨缺损给病人造成缺损部位的不适：怕振动、声响、意外损伤和影响美观等心理负担；同时二次（Ⅱ期）手术修补又增加了病人的经济负担和肉体上的痛苦，并加大感染机会。而我们近年改进这种传统的手术方法为：Ⅰ期处理颅骨缺损和脑外伤，并同时进行颅骨修补成形术，通过临床观察分析，这种方法有极大的优点：①一次手术完成两步治疗，可缩短病程，简便易行，②术后颅腔接近正常，利于颅脑损伤的恢复，并减少继发性病损。③避免了Ⅱ期手术等待期间和手术中的并发症，尤其是癫痫和神经再损伤等。④很大程度上减少了病人的肉体、心理上的痛苦，以及工作上的不便，又减轻了病人的经济负担。当然，我们的这种改良手术也有一些要求：①材料的相容性好，排斥反应小，易塑形，②病人的安全性：颅内压不高、脑血管搏动良好，手术中止血彻底、脑内无异物或碎骨片、伤后伤处污染轻、手术时机早、病人体质为非过敏体质等。临床证明：这种改良手术既简便易行又经济实惠。参考文献[1] 王忠诚.神经外科学[M].第一版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:365[2] 杨树源.实用神经外科手术技巧[M].第一版.天津:天津科学技术出版社,2002:424-425[论文网]
【临床表现】轻者局部青紫。肿胀、疼痛，活动不便，或破损出血；重者伤筋折骨，疼痛剧烈；若内伤脏腑，则吐血、下血；若陷骨伤脑，则戴眼直视，神昏不语。
【证候分析】局部受伤，脉络破损，血渗于肌肤之间，故见患处青紫，肿胀、疼痛、活动不便。若损伤皮肉，血液流于脉外，则见出血。如损伤过重，致筋伤骨折，疼痛剧烈，若伤脏腑，络破血溢，则见吐血，下血。若头部受伤，骨陷伤脑，元神损伤，故致戴眼直视，神昏不语。
（二）虫兽所伤证
本证，是指由毒虫、毒蛇、狂犬等动物伤害人体所引起的病证。
【临床表现】毒虫螫伤，轻者局部红肿疼痛，出疹，肢体麻木疼痛；重者头痛，昏迷。
毒蛇咬伤，则见伤口疼痛，麻木，或肿胀，起水泡，甚则伤口坏死，形成溃疡；若全身中毒，则见头晕，视物模糊，胸闷，四肢无力，牙关紧闭，呼吸困难，瞳孔散大，脉迟弱或结、代。
狂犬咬，发病后怕光、恐水、畏声、怕风、吞咽、呼吸困难，四肢抽搐。
【证候分析】若毒蜂、蝎子、蜈蚣、毛虫等伤人，局部损伤，则见红肿疼痛；若毒邪侵入经脉，则见肢体麻木疼痛；若毒邪弥漫全身，扰及清窍，则致头晕，昏迷。
毒蛇伤人，邪毒聚于患处，致伤口麻木疼痛，或肿胀，起水泡，甚则局部坏死，形成溃疡；若毒邪流窜全身（一般在受伤后1～6小时），可见头晕，胸闷，视物模糊，牙关紧闭，四肢无力，呼吸困难，瞳孔散大。
一、概述
止血的技术包括加压包扎止血法、指压动脉止血法和止血带止血法。包扎技术又包括三角巾的包扎法和绷带的包扎方法。
操作所能用到的物品和材料包括三角巾、绷带、纱布和棉垫、止血带、三角巾宽带及三角巾窄带。
二、止血法
（一）间接压迫止血法（指压动脉止血法）间接压迫止血法，即指压动脉止血法，是用在四肢及面部动脉或大的静脉出血，可首先采用。事先应该熟悉常用的动脉压迫点，要求用一定的力量将动脉压在骨骼的浅面，压扁血管以起到压迫止血作用。该方法只能够减少出血量，不太可能完全止血，只能短时间控制大的出血，所以应该尽快改用其他的止血方法。
常用的动脉压迫法有面动脉压迫法、枕后动脉压迫法、尺桡动脉压迫法、肱动脉压迫法、股动脉压迫法和腘动脉压迫法等。
1.面动脉压迫法
当一侧面部出血的时候，在同侧的下颌骨的下缘摸到面动脉的搏动，将面动脉压向下颌骨即可。
2.枕后动脉压迫法
用于头后部的出血，在耳后乳突下方稍外侧摸到枕动脉的搏动，将其压向枕骨面即可。
3.尺桡动脉压迫法
用于手部出血的止血，先在手腕腕横纹的稍上方的位置，内外两侧摸到尺桡动脉的搏动，然后用双手的拇指分别将其压下尺骨桡骨的浅面即可。
4.肱动脉压迫法
肱动脉压迫法用于前臂出血的止血，先在上臂内侧中部的肱二头肌内侧沟处摸到肱动脉的搏动，然后用拇指或者其他四指将其压向肱骨干即可。
5.股动脉压迫法
股动脉压迫法用于大腿以下出血的止血，在腹股沟韧带稍下方处摸到股动脉的搏动，然后用双手拇指重叠，用力将其压向耻骨下肢即可。
还有另外一种方法，双手掌根重叠，压向股动脉的搏动即可。
6.腘动脉压迫法
腘动脉压迫法用于小腿以下部位的出血的止血。先在腘窝处摸到腘动脉的搏动，然后用大拇指向后压向股骨即可。
（二）直接压迫止血法（加压包扎法）
先让伤员坐下或者躺下，抬高受伤部位。用无菌敷料覆盖伤口，直接在伤口上按压5分钟左右。如果持续出血，不要除去最初的敷料，而是在这个敷料上再加上一块敷料，并重新包扎好即可。
（三）止血带止血法
止血带止血法一般用在控制四肢动脉的出血，直接压迫止血法止血无效的情况下也可以使用。扎止血带的部位非常重要，一般应该扎在出血部位的近端，尽量的靠近伤口，以减少缺血的范围。但是，上臂的中下1/3处，切忌扎止血带，以免损伤桡神经；前臂、小腿不宜上止血带，因为有两根长骨，可能使血液的阻断不全。止血带止血法有三种常用的方法：橡皮管止血带止血法、卡式止血带止血法和三角巾止血带止血法。
扎止血带的注意事项：第一，应该选择有弹性的胶管或布条，不要使用非弹性的绳索或电线，以免损伤皮肤和组织；第二，避免把止血带直接勒在皮肤上面，在皮肤上应该加以衬垫，衬垫可以用衣物、毛巾等；第三，扎止血带应该松紧适合，以出血停止、远端摸不到脉搏的搏动为准，因为过松达不到止血的目的，会增加出血量，过紧会造成肢体的肿胀和坏死；第四，上止血带之前，应该抬高该患肢2～3分钟；第五，连续使用止血带60分钟，放松一次，每次放松的时间30秒钟～1分钟；第六，扎完止血带以后，应该在伤员身体明显的地方标名扎止血带的时间和放松的时间，并向接诊的医生交代；第七，需要断肢再植的伤员，不宜扎止血带，如有动脉硬化、糖尿病、慢性肾病的病人应该慎用止血带止血法。
1.橡皮管止血带止血法
橡皮管止血带止血法先用毛巾在伤肢上加以衬垫，用左手的拇指、食指、中指拿着止血带的一端，将另一端绕伤肢两圈后，再用左手的食指、中指夹住止血带，拉出形成一个 V 字形的活结。当出血停止远端摸不到桡动脉的搏动，就说明达到了止血的效果。再将一个时间标签放在伤员身体明显的地方，写上止血带的时间和放松的时间。注意操作完成以后，要在伤员身体明显的地方放上一个时间标签，标明扎止血带的时间和放松时间，并向接诊的医生交代。
2.卡式止血带止血法
3.三角巾止血带止血法
（四）填塞止血法
一般用在深部伤口出血，如肌肉、骨端、鼻出血等。填塞止血法的缺点是止血不够彻底，容易增加感染的机会。
三、包扎法
（一）绷带包扎法
1.螺旋形包扎法
先在伤肢的远端缠绕两圈以后，螺旋形的向上缠绕，每绕一圈重叠1/2～1/3，绕成螺旋状，当绷带超过覆盖的纱布两厘米处，即可固定。螺旋包扎法一般用于肢体粗细相差不多的部位，如四肢、躯干等地方。固定绷带，可以用绷带扣、胶布、安全别针，也可将绷带的末端塞入前一圈绷带内加以固定。
2.环形包扎法
一般用于肢体粗细相等的部位，例如手腕等部位。先将绷带做环形缠绕，第一圈稍呈斜形，第二圈将第一圈之斜形的一角压住环形圈内，然后环绕数周后用胶布等固定即可。环形法也可用于其他绷带包扎方法起始的时候。
3.“8”字形包扎法
以手背部出血为例，先在伤口处放上无菌敷料，放好以后，在手腕子上用绷带由内向外缠绕两圈进行固定。然后将绷带向远端绕手指头一圈，露出小指的甲床，再向下进行“8”字形的缠绕，直到完全覆盖敷料。缠绕的时候，每一圈压住上一圈的2/3，露出1/3，最后在手腕上缠绕一圈固定即可，固定在外侧。
绷带的“8”字形包扎方法还可以在手心出血时候的使用。
绷带的“8”字形包扎法还可用在足部的出血与外伤，包扎完全以后，应该在肢体的远端检查一下血液循环的情况。
4.人字形包扎法
肘关节出血包扎先在伤口处覆盖无菌敷料，覆盖完成以后，将绷带在肘关节最突出的地方缠绕两圈固定敷料。再将绷带向上绕一圈，再向下绕一圈，反复缠绕。
绷带的人字形包扎法，还可以用在足部的出血以及足踝扭伤的包扎。
绷带的人字形包扎法还可用于膝关节的外伤与出血的包扎。
5.反折包扎法
6.螺旋反折包扎法 在前臂一般是用螺旋形的包扎法，但是纱布绷带容易滑脱，所以可以采用螺旋反折包扎法。
（二）三角巾的包扎方法
1.头部帽式包扎
头部帽式包扎一般用于头皮的外伤和出血，先将伤口处覆盖无菌的纱布，再将三角巾的底边折一下子，然后从双耳的上方向后方延伸，将两侧的底角在枕骨下面交叉，再回到前额打一个平结。打好后，该三角巾的顶角收紧折入即可。
2.风帽式包扎
风帽式包扎主要用于头部两侧的出血与外伤的包扎固定。先该三角巾的顶角和底边各打一个结，做成一个帽状，把顶角的结放在伤员的前额，把底边的结放在枕骨的下方，包住头部，将底边拉紧，向外反折，再向前将下颌包住，最后绕到枕后打结完成。
3.单肩包扎
一般用在肩部的外伤。先将三角巾折成燕尾状铺在病人的肩部，在伤肩的下方环绕打结固定。
4.胸部包扎
先在受伤的部位用棉垫压迫止血，再将三角巾的底角、底边在腰间打结，再将三角巾的顶角向上拉紧。
5.大手挂包扎
大手挂包扎一般用于前臂、上臂的外伤的包扎和固定。先将三角巾张开，边角绕过颈部，将另一侧的边角提起，大手挂应该在伤侧的锁骨上窝上打结，在打结的地方加一个棉垫进行衬垫。大手挂的高度调整至小于90度。最后整理一下露出手指指尖，便于观察血液循环，在肘部将三角巾收好。
6.小手挂包扎
小手挂包扎一般用于手部、肩关节和锁骨的包扎和固定。先将三角巾张开，放在病人的身体上，包过伤侧肢体的上1/3，再把手包进去。最后绕过肩胛骨，在没有受伤一侧的锁骨上窝处打结，打结的部位加上一个衬垫。小手挂的角度是上臂和前臂呈45度角。最后检查一下血液循环的情况。
7.异物刺入体内的包扎（以头顶部异物伤为例）
异物刺入体内不要拔除，以免加重损伤会引起大的出血，下面以头顶部的异物为例来进行包扎。先将纱布在异物的周围进行压迫止血，再用一个环形垫支撑异物，环形垫应该高于异物，固定好以后，再用三角巾做帽式包扎就可以了。在运输的途中，要小心地保护避免异物的移动。
8.眼部受伤的包扎
眼睛受伤也可以用三角巾进行包扎，先将三角巾折成窄带，把该三角巾从枕后向前交叉，包住双眼，在枕后打结。无论是单眼受伤，还是双眼受伤都要采取这种包扎方法，以免加重眼睛的损伤。
9.膝部包扎
该方法一般用于膝关节的包扎与固定。把三角巾折成宽带放在膝关节上面，两侧的底角向后交叉一前一后缠绕，上下打结固定就可以了。
（三）特殊伤的包扎方法
1.开放性气胸的包扎
开放性气胸因为胸部有贯通伤，伤口处有气体溢出，需要立即封闭伤口，使开放性的伤口变成闭合性的伤口。先用大块的无菌的纱布或者棉垫封闭伤口，再用不透气的材料，如塑料袋、保鲜膜封闭伤口，用胶布封住不透气的材料的三边，包括上边、左边和右边，留向下的一边不封，形成一个活瓣，加快排出胸膜腔的气体。
2.腹部内脏脱出的包扎
关键词：外伤性,小肠破裂,治疗
在腹部产生外伤的患者中, 外伤性小肠破裂的症状较为常见, 其主要原因是小肠位于腹前壁之下, 前壁仅有部分比较柔软的组织来保护, 而小肠在其中所占的腹腔面积最大、分布也比较广, 相对来说较为表浅, 缺少必要的骨骼保护[1]。此损伤是一种严重的急性腹部疾病, 该病情持续发展会引发化脓性腹膜炎, 甚者导致全身性炎症综合征以及感染性休克, 严重者还会危及生命[2]。如何提高外伤性小肠破裂的早期的诊治, 是当前临床医师面临的一个极为重要的问题。本文现对我院收治的120例外伤性小肠破裂患者的临床资料进行相关分析, 并报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共120例, 其中男84例, 女36例, 年龄8～68岁, 受伤至入院时间1～12h。
1.2 受伤原因
刀刺伤35例, 挤压伤9倒, 撞击伤12例, 枪击伤4例, 高处坠伤29例, 车祸伤31例。
1.3 诊断情况
闭台性损伤有56例, 开放性损伤64例。全组所有患者都有不同程度的腹痛症状。经诊断, 具有典型腹膜炎体征的有89例, 伴有体克BP<116/sKpa的患者共有31例。来院后1h内进行B超检查的患者共有36例, 疑有腹腔内积液28例;经X线腹部立位透视的患者29例, 发现膈下有游离气体20铡, 来院后2h内进行诊断性腹腔穿刺术, 阳性40例。
1.4 全部行剖腹探查术, 受伤情况 (表1)
其中小肠1处破裂患者28例, 2处破裂20例, 3处以上破裂16倒, 合并有胃破裂6例, 肠系膜损伤25例, 脾破裂2例.肝破裂4例, 腹膜后血肿12例, 肪骨骨折7例。
1.5 治疗方法
本组120例外伤性小肠破裂患者, 都经积极的手术准备、静脉的输液输血, 在血容量进行补充, 纠正休克治疗的基础上, 进行急诊剖腹探查。手术方式分为:肠破裂单纯缝合修补术、小肠部分切除肠吻合、同时合并肝修补、脾切除、结肠修补、小肠系膜修补等。全部病例均采用腹腔冲洗, 并在体内放置引流管。术后在预防感染方面采用广谱抗生素, 并进一步辅以营养支持疗法。
2 治疗结果
本组120例患者进行单纯的肠修补46例, 小肠部分切除、肠吻合28例, 肠修补+肠造瘘9例。同时行陴切除4例, 肝修补11例, 肠系膜损伤修补18倒。术后切口感染5例, 术后3个月内发生不全性粘连性肠梗阻3例, 经保守对症治疗痊愈, 具体分布, 见表2。
3 讨论
小肠占据腹腔中的大部分空间, 这就使得其缺乏必要坚固组织的保护, 一旦受到外力的作用, 就会很容易受到损伤。当作用于腹部的外力造成小肠破裂时, 甚至进一步还会发生多发性的破裂。与腹腔内部其他实质性的脏器相比, 小肠的损伤更具有隐匿、多变、危险以及临床观察漏诊的特点。
3.1 诊断
外份性小肠破裂的早期诊断极为重要。对腹部开放性损伤的患者, 临床诊断比较容易, 对于腹部闭合性损伤的患者, 经过腹部X线检查或经诊断性腹腔穿刺抽出含粪样混浊液等方法也能明确病症, 但是对于早期破裂口比较小或腹膜外出现破裂口的患者, 要进行早期的明确诊断则相对比较困难[3]。应注意以下几个方面。
(1) 详细询问外伤病史, 包括受暴力的身体部位以及方向、伤后产生的症状等。
(2) 全面仔细地对患者进行体检, 注意腹壁皮肤的伤痕情况, 查看有无肝浊音界变化以及肠鸣音改变等症状;对患者病情的变化进行密切观察, 部分患者由于检查时不十分配合, 导致体征不可靠, 还有部分患者早期的临床表现不典型, 通过一段时间的休息和治疗后, 腹膜炎的体征就表现出来, 以便得到早期诊断[4]。
(3) 剖腹探查, 当医护人员无法明确对患者的病症进行诊断而又高度怀疑肠破裂时应果断地采取剖腹探查。
3.2 影响早期诊断的因素
(1) 肠管的破口较小, 一时阻止了肠内的容物溢入腹腔, 以此延误了对腹膜炎的诊断。
(2) 严重的肠壁挫伤或者是小肠系膜的挫伤, 会导致腹部的症状不具典型, 若合并其他脏器的损伤时, 可转移对腹部体征的观察。
(3) 合并颅脑受到损伤时, 因为脑外伤症状的出现, 可能会延误了医护人员对患者对腹部外伤的观察。
(4) 对有胸外伤合并的患者, 由于就诊的时间比较短, 腹部体征发现不明显而被忽视。
(5) 过分依赖辅助的检查结果, 这些检查结果往往会因为患者受伤时间的长短、病情的发展以及医疗技术水平的限制而出现假象。
3.3 小肠破裂的治疗
对于小肠破裂的治疗, 由于手术时间的早晚与预后有直接关系[5], 因此一般对于确诊比较容易的一经确诊就可立即安排手术治疗, 而对于高度怀疑者, 可进一步结合相关检查进行确诊, 以争取最佳的治疗时机。但在手术前, 对于伴有休克和复合伤的患者, 应先进行抗休克和危急伤的处理, 以减少手术的并发症。但值得注意的是, 多年的临床经验中发现, 对于破口小的患者, 常因肠壁痉挛收缩, 黏膜外翻致大网膜堵塞, 早期包裹局限, 腹部症状不明显, 且腹穿和腹透均为阴性, 诊断难度大, 笔者认为, 对于这样的患者应该进行动态观察, 进行多次检查, 并可结合手术探查以确诊。
对于小肠破裂的手术治疗方法多种, 但无论采用哪种方式, 其共同的原则均是尽可能保存好有生机组织, 恢复生理通道, 缩短手术时间, 减少再损伤。对于单纯的空肠和回肠破裂, 无严重多脏器损伤的患者, 可行单纯的肠修补术;对于小肠短距离内有多发破裂, 并伴有肠细膜损伤供血不良的患者, 可选择肠切除加肠吻合术;对于小肠损伤严重, 并有严重结肠损伤的患者, 宜选择肠修补加肠造瘘术;对于合并其他器脏损伤的患者, 可视病情进行合并处理。本组中单纯的肠修补46例, 小肠部分切除、肠吻合28例肠修补+肠造瘘9例, 同时行陴切除4例, 肝修补11例, 肠系膜损伤修补18倒, 均治愈出院。
总之, 外伤性小肠破裂的诊治并不是特别困难, 主要是在对患者进行病史的详细寻问过程中, 认真全面地对患者进行动态的腹部观察, 对辅助检查结果要进行客观的分析是提高本病治愈率的最为关键的一环。
参考文献
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[4]王信富.外伤性小肠破裂的诊断治疗[J].实用医学杂志, 1994, 10 (3) :274.
肝脏外伤的止血方法有很多，如创口直接缝合、创口填塞大网膜或止血纱布后缝合、肝固有动脉结扎、腹腔镜下肝固有动脉造影和栓塞、肝门阻断等等，对创口较深的肝外伤，往往需要同时使用多种方法联合处理，方能达到止血目的。有时对创口呈星芒状且较深的肝外伤，为了能确切地止血而实施不规则的肝叶切除后，直视下缝合、结扎受损的血管或胆管。肝创面渗血的，也可以使用电凝止血。严重的肝外伤病情往往非常凶险，对于这类的患者，我们要及时以及迅速控制得控制患者的出血，这才是决定严重肝外伤患者生死的关键。简单而有效的方法就是：迅速阻断肝门，用双手直接压迫肝破裂创面或采用肝周纱布堵塞。用導尿管阻断肝门，常温下阻断入肝血流30min是安全的。在肝门阻断后，用指折法扩大肝裂口，暴露损伤的血管和胆管，直视下结扎或修补，术后再出血发生率低。术中如果见肝裂伤口向后顶部延伸至肝后区接近下腔静脉，尤其存在血肿或有活动性静脉出血，阻断第一肝门不能控制出血，搬动肝叶时从肝后汹涌出血时，则应考虑主肝静脉和肝后下腔静脉损伤。此时应迅速用纱布垫压迫肝脏暂时减少出血，直接阻断全肝血流，然后缝合修补静脉裂伤。必要时切除右半肝，直视下结扎或修补。肝周纱条堵塞也是处理主肝静脉和肝后下腔静脉损伤的有效方法［4］。(2)清创
严重的肝脏钝性伤，肝脏伤创沿不齐，有的有较多的失活肝组织。为了充分暴露出血部位、预防术后感染，手术中要清除失活的肝组织。(3)引流
* 一般情况，急性期用冷敷(即：冰敷)，慢性期则用热敷。眼睛外伤肿胀或眼皮手术后，应立刻冰敷，其效果极佳。其目的一则消肿，二则可以止痛。
* 慢性眼睑炎、针眼、慢性角结膜炎等疾病时，则以热敷为佳。因为热敷可以促进局部组织的血液循环，放松眼部周围的肌肉，且具有促进炎症吸收的作用。
* 冷敷是用冰冷的毛巾或者纱布敷于患处，时间一般为每次三十分钟，一天约四到六次，若是有伤口，在伤口上冷敷，就要保证毛巾干净，避免感染。而热敷则是用毛巾浸在比洗澡水热一些的温水中，拧干后敷在眼皮上，待毛巾冷了后再换。每次热敷五到十分钟，一天约三到四次。若有眼药使用，则在热敷后点药，可增加效果。
1.细片在眼睛中
不要揉搓在眼睛中的细片 或微粒，拉起上眼皮超过下眼皮让睫毛把在上眼皮内面的细片刷下，眨眼数品，使眼睛中的微粒移出假如细片还是存留，把眼睛闭上并且求医。
2.眼睛撞击
立刻用冰敷15分钟来减少疼痛 和肿胀，若有眼球变黑或眼睛模糊通常是眼内伤害的信号，立刻去看你的眼科医师。
3.眼睛和眼皮的割伤
轻轻的将眼包扎且立 刻求医，不要尝试用水冲洗掉或移除粘在眼睛内的物体，绝不要加上任何压力到受伤眼或眼皮，且要小心不要揉搓眼睛。
4.化学灼伤
出血量少或单纯脾被膜下血肿，应保脾治疗；时脾损伤严重或伴有其他严重复杂伤时。应行脾切除。
【关键词】外伤；脾破裂；治疗
【中图分类号】R657.6+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0074-01
外伤性胂破裂是临床上闭合性腹部外伤中最常见的急腹症。我院自2001年10月至2006年10月，共收治外伤性脾破裂84例，现分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男77例，女7例。6～10岁儿童11例，最大年龄69岁。闭合性损伤81例。开放性损伤2例。合并肋骨骨折9例，胃肠损伤12例。肝损伤3例，颅脑损伤4例。胰腺损伤1例，骨折9例，合并休克14例。
1．2术中所见损伤程度脾包膜及脾实质裂伤3例，脾包膜及实质裂伤未至脾门47例，脾门裂伤和／或脾碎裂27例。
1．3治疗方法非手术治疗7例（其中1例中转手术行全脾切除术）；手术治疗77例，脾修补17例（其中1例术后继发出血行全脾切除）；全脾切除43例；全脾切除加自体脾组织移植10例；脾部分切除7例。
2结果
2.1治疗结果本组治愈84例，死亡1例。非手术治疗7例（其中1例中转手术）痊愈；手术治疗77例，治愈76例。
2．2并发症非手术治疗组中1例于入院30h后出现继发性出血中转手术行全脾切除。手术治疗组有1例脾修补术后于32h后出现继发性出血再手术行全脾切除。1例发生膈下脓肿，有29例血小板计数超过500x109／L。
3讨论
外伤性脾破裂的诊断一般并不困难，关键是治疗，且不能忽视合并伤的治疗。
3.1治疗原则抢救生命第一，保留脾脏第二。凡需多科治疗的患者，应按轻重缓急原则进行多科室的密切配合是救治成功的重要保证[1]。
3．2非手术治疗脾脏是有着重要功能的器官，具有强大的抗感染和免疫功能，对维持人的生命和健康有着重要价值。因此在外伤性脾破裂的治疗中应尽量保留脾脏[2,3]，特别是儿童．对愈后防止发生OPSI有着重要作用。对单纯脾破裂、B超或CT显示脾损伤较浅、出血量少或单纯脾被膜下血肿、生命体征稳定者，应用输液、少量输血、止血药、抗生素、禁饮食等保守治疗，但必须严密观察动态血压、脉搏、血常规、床头B超等变化，如发现有继发出血现象者应立即中转手术行脾切除。本组非手术治疗7例，10岁以下儿童3例，有2例在严密观察生命体征及床头B超观察下保守治愈。1例伤后30h发生继发出血行全脾切除术治愈；另4例为3例成年男性和1例成年女性，为外伤后出现轻度腹痛行B超或CT示脾被膜破裂、脾周少量渗血而住院保守治愈。
3．3手术治疗对脾损伤严重或伴有其他严重复杂伤时应行全脾切除术。切莫顾及脾脏而影响治疗效果。全脾切除如腹腔污染不重可行自体脾组织移植术：对脾脏上极或下极损伤者可行部分脾切除术；对脾损伤不严重者可行脾修补术或加用大网膜包脾、脾动脉栓塞和结扎、网罩或捆扎法[3]。本组手术治疗77例。脾修补17例，其中1例术后出现继发出血再手术行脾切除，脾修补在术中要注意充分暴露好脾脏。尽量清除凝血块和失活脾组织，根据裂口深浅用间断褥式缝合，如裂口较深。可在进出针处加盖明胶海绵或大网膜作补垫物，缝针要深达创底。以防留有死腔发生再出血：全脾切除43例：全脾切除加自体脾组织移植10例，脾组织移植要注意选择健康未损伤的脾组织，不能带有包膜，一般切取lcm3寸左右的棱彤或多边型3～5块即可，不需过大或过多,以利移植后着床、成活和生长，腹腔污染重（如合并空腔脏器破裂）或病理性脾脏禁作移植；脾部分切除7例。除1例因严重复杂伤、失血性休克死亡外，其余全部治愈。
3．4并发症的治疗外伤性脾破裂保守治疗或手术治疗均有可能发生并发症。继发出血是外伤性脾破裂最常见严重并发症，如发生继发出血应立即手术行脾切除。本组非手术治疗和手术治疗发生继发出血1例，均行全脾切除治愈。膈下脓肿多发生在手术lwk后,可全身应用抗生素，必要时可在B超定位下行穿刺引流。本组1例在脾切除术后7d发生膈下脓肿（与合并肠破裂、腹腔污染有关），经全身应用抗生素治愈。全脾切除多有血小扳计数升高，如血小板计数不超过500x109／L，可不需处理。本组有29例术后血小板计数超过500x109／L，通过口服阿司匹林、潘生丁等处理后降至正常。如血小板计数超过（1000～2000）x109／L，则应用肝素等抗凝剂作预防治疗”。
参考文献
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我院2008年1月至2010年1月共收治急性颅脑损伤病人204例, 其中重型急性颅脑损伤病人60例, 男45例, 女15例, 年龄在2~82岁;由CT扫描定位其中硬膜下血肿24例, 硬膜外血肿26例, 脑挫裂伤28例;其中颅内血肿较大, 并发脑疝形成立即行手术治疗66例。
2 术后护理
2.1 病情观察
密切观察病情变化, 全身麻醉未醒者15~30min观察1次, 包括观察意识、瞳孔、血压、呼吸、心率变化及呕吐情况。正常瞳孔2.5mm等大正圆对光反射灵敏, 一般在血肿清除后原已散大瞳孔会明显缩小, 意识逐渐好转。如发现病人再次出现意识障碍, 一侧瞳孔散大对光反射迟钝或消失, 伴有剧烈呕吐、血压增高、脉搏呼吸缓慢时, 应考虑再次颅内血肿, 应立即报告医生紧急处理, 必要时行二次开颅术。病人全身麻醉清醒后按医嘱1~2h观察1次并认真记录。
2.2 体位
术后去枕平卧头戴冰帽, 头偏一侧, 防止误吸, 低温可降低脑细胞耗氧量、减轻脑水肿、同时减少头部伤口渗血, 但要避免冻伤。4~6h后取头高脚低位, 抬高床头15~30°, 以利于静脉回流, 减轻脑水肿。
2.3 保持各引流管通畅
2.3.1 头部引流管护理
妥善固定头部引流管, 引流管固定在头部上方10~20cm处, 引流袋低于头部, 以防止逆流感染。引流袋每日更换, 密切观察引流液的颜色性质和量, 每日引出液不超过200m L。搬动病人或病人特殊检查时应夹闭引流管, 操作完毕后再打开引流管。以防止引流液逆流感染, 维持颅内压力平衡。
2.3.2 尿管护理
严格执行无菌操作, 每日碘伏消毒尿道口, 保持尿道口清洁。每日给予0.9%盐水500m L+庆大霉素8万U膀胱冲洗1次。每日更换尿袋, 定时排尿, 训练膀胱功能。
2.3.3 胃管护理
麻醉清醒后无吞咽困难者术后1d或2d给予流质饮食, 无呕吐等情况下改为半流质饮食、普通饮食。术后24h持续昏迷且吞咽困难病人, 术后遵医嘱3~5d给予鼻饲, 注意饮食卫生, 防止腹泻。以高蛋白、高热量、高维生素易消化食物为主, 以保证充足营养物质的供给, 促进脑损伤修复, 同时做好鼻饲护理。每次注入鼻饲量不超过200m L注毕温开水20m L冲胃管, 胃管末端反折并用无菌纱布包裹夹闭。密切观察胃管引出液量、性质颜色及大便颜色。如有柏油样便或胃管内引出咖啡色胃内容物, 说明有消化道出血, 应暂禁食, 经止血后方可进食, 并避免辛辣刺激性食物, 以免加重出血。
2.4 保持呼吸道通畅
多见于意识障碍病人, 呼吸道梗阻时致胸腔压力增高, 由于颅内静脉系统无静脉瓣, 胸腔内压力直接逆传至颅内静脉, 造成静脉淤血, 加重颅内高压。此外呼吸道梗阻时使血Pa CO2增高, 致脑血管扩张, 脑血容量增多, 使颅内压进一步增高, 脑乏氧, 预后差。护理时, 鼓励病人咳嗽排痰, 应保持呼吸道通畅, 及时清除分泌物, 勿使呕吐物吸入气道。舌根后坠者安置通气道, 加强翻身扣背, 必要时行气管插管或气管切开。
2.5 基础护理
(1) 口腔护理:2次/d, 保证患者清洁舒适, 为病情观察提供依据。 (2) 会阴护理:2次/d, 鼓励病人多饮水, 防止泌尿系感染。 (3) 皮肤护理:卧床昏迷病人不能自动翻身, 皮肤抵抗力差, 皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而发生疮, 应做好皮肤护理。按时翻身扣背, 每2小时1次, 骨隆突处垫软枕或气垫。翻身动作应轻柔, 应避免拖、拉、推。保持床单平整、清洁干燥。 (4) 功能锻炼:病人术后肢体偏瘫或肢体功能障碍者, 要保持肢体处于功能位, 急性期过后要尽早给病人进行瘫痪肢体的按摩、推拿, 帮助病人肢体被动训练, 促进肢体的功能恢复, 防止足下垂, 肢体废用综合症的发生。 (5) 健康教育:指导病人正确对待病情, 鼓励轻型病人尽早自理生活, 防止过分依赖医务人员。
重型病人在意识恢复, 体力逐渐好转时常因头痛、眩晕、耳鸣、复视、记忆力减退等而烦恼, 其中有些是器质性的, 有些是功能性的, 必要时给予恰当的解释和安慰。如有颅骨缺损, 可在伤后半年左右作颅骨缺损处的颅骨成形术, 对后遗偏瘫、失语、遗尿的病人应耐心护理, 通过暗示、例证、权威性疏导, 增强病人的信心。
摘要：无论在和平或战争时期, 颅脑损伤都很常见。然而随着社会的发展, 生活节奏的加快, 伴随而来的车祸、工伤、行凶、坠落伤的病例也逐年提高。它也是当前危机人类生命和健康的严重疾病之一, 病死率和致残率很高。争分夺秒抢救生命有效治疗和护理, 可大大降低死亡率和残病率, 但部分神经外科的病人虽经积极治疗护理, 仍遗留有某些功能残缺, 在病情稳定后即可指导病人配合康复训练, 通过再学习, 最大限度地恢复生活及劳动能力, 争取重返社会。
关键词：颅脑损伤,术后,护理
参考文献
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