院感工作督查表（精选10篇）
（2015年第一季度）
一、亮点：各科室都能认真执行常规消毒隔离制度
二、存在的问题：
1、2、院感病例监测：个别医生不能及时填写医院感染调查表。手卫生方面：个别医生不能掌握洗手的正确方法和指征，有的科室速干手消毒剂开启后未及时标注日期。
3、4、医疗废物管理：门诊生活垃圾中混有一次性口罩。
环境卫生学：本季度环境卫生学监测中，四病区治疗室台面菌落数超标。
5、传染病管理：三病区查出开放式结核一人。
三、原因分析：
1、春天，住院患者多，特别是开发式病房，病人周转快，医生不能及时填写医院感染调查表。
2、医生没有按时参加手卫生培训，有的护理人员对手卫生用品管理规范不熟悉。
3、门诊诊室较多，医疗垃圾箱在治疗室，不方面，导致医务人员随手放入生活垃圾中。
4、5、四病区采样前期未按要求擦拭治疗室台面。
开放式结核患者以前患有结核，由于长期住院，营养缺乏，导致结核复发。
四、整改措施：
1、经常深入病房检查，督促医生及时填写医院感染调查表
2、加强对医生手卫生知识的培训，经常提问、考核，提高医生洗手的依从性。3、4、5、门诊监控人员与总务科协调，购买医疗垃圾箱，正在改进中。四病区认真做好治疗室的常规消毒工作。
结核患者已被转入五病区隔离治疗，要求各病区做好对长期住院患者传染病的筛查工作，有异常及时上报，及时处理，以免造成医院感染。
五、动态评价：
县（区）卫生系统五项重点医改任务工作进展现场督导（表1）
填报单位： 市 县（区）填报人： 督导人员： 序督导内容 号（基本情况）
是1 当地政府是否成立医改领导小组并及时调整当地政府是否召开医改动员会
当地政府是否对医改工作下文安排
当地党委政府主要领导是否听取卫生部门医改工作汇报及次数当地政府是否与卫生部门签订医改任务责任书卫生部门是否制定医改目标任务实施方案
当地卫生行政部门是否成立医改工作办公室、有专人、有分工当地卫生行政部门是否有专人负责医改工作及医改监测报表卫生部门是否逐级与医改项目实施单位建立目标责任制
政府对卫生部门承担医改任务投入总金额（万元）其中；上级财政投入
本级财政投入 当年医改进展情况（汇报、任务分解表）医改档案资料归类整理情况
定性 是 否
进展情况
定量
数量 完成当年任务量的%
主要问题 及原因
县（区）卫生系统五项重点医改任务工作进展现场督导（表4）
填报单位：
市
县（区）
填报人：
督导人员：
截止时间
****年**月**日
序号 督导内容
（健全基层医疗卫生服务体系）基层医疗机构建设情况
1.1 当地当年启动中央和地方专项资金项目建设的县级医院数（个），工期进展情况
1.2 当地达到建设标准的县级医院和中医院有几个
1.3 当地当年启动中央和地方专项资金项目建设的社区卫生服务机构数（个），工期进展情况
1.4 目前达到建设标准的社区卫生服务中心有多少个，服务站有多少个
1.5 当地当年启动中央和地方专项资金项目建设的乡镇卫生院数（个），工期进展情况
1.6 目前达到建设标准的乡镇卫生院有多少个
1.7 当地启动中央和地方专项资金项目建设的村卫生室数（个），工期进展情况
1.8 当地辖区有多少个行政村，多少个村卫生室 1.9 当地村卫生室资产归集体所有的有多少个 1.10 当地村卫生室有2名以上村医的有多少个
进展情况
定性 是
否
是
定量 数量 完成当年任务量的 %
存在问题 及原因
2000人口以上的村有54个，需增加村医数量 基层医疗卫生队伍建设情况
2.1 当年是否为乡镇卫生院招聘了执业医师，招聘数（人）
2.2 当年是否对乡镇卫生院在岗人员进行培训，培训人员数（人次）2.3 当年是否对社区卫生服务机构在岗人员进行培训，培训人员数（人次）
2.4 当年是否对村卫生室在岗人员进行培训，培训人员数（人次）2.5 当地是否建立三级医院与县级医院长期对口协作关系，有多少家县级医院建立 2.6 当年是否派出县级医院骨干人员到三级医院进修学习，有多少人次 2.7 辖区内县级医院是否派出人员参加专科方向的住院医师规范化培训，培训人数多少
2.8 辖区二级以上医院是否与当地乡镇卫生院建立长期对口协作关系，有多少家卫生院建立
2.9 辖区内基层医疗卫生机构是否派出人员参加全区全科方向的住院医师规范化培训，培训人数多少
2.10 辖区内医疗卫生机构是否派出人员参加全区全科医师转岗培训，培训人数多少
2.11 辖区内医疗卫生机构当年是否接受“万名医师支援农村卫生工程” 活动，共接受医师多少名
2.12 辖区卫生行政部门是否下派城市医院和预防保健机构医师到基层医疗卫生机构服务1年，共下派多少名医师
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
100% 4 100% 320 100%100% 6 100% 26
2.13 当地当年是否接受志愿到西部乡镇卫生院工作3年以上的高校医学毕业生，共多少人 2.14 当地当年基层医疗卫生机构是否接受自治区“特岗医生”，共多少人
2.15 当地卫生行政部门当年是否接受国家专项为农村定向免费培养医学生招生项目协议，共接受多少名 基层医疗卫生机构补偿机制建立情况 3.1 当地政府是否对乡镇卫生院编制人员工资实行全额预算，实行全额预算的卫生院有多少家
3.2 当地政府对卫生院是否给予工作运行经费，有多少家卫生院有工作经费补助，每年补助多少
3.3 当地政府是否对社区卫生服务机构人员工资实行全额预算，实行全额预算的社区卫生服务机构有多少家 3.4 当地政府对社区卫生服务机构是否给予工作运行经费，有多少家社区卫生机构有工作经费补助，每年补助多少
3.5 当地是否对乡镇卫生院实行收支二条线管理，共有多少家 3.6 当地按购买服务方式核定政府补助的社区卫生服务机构有多少家
3.7 当地是否对社区卫生服务机构实行收支二条线管理，共有多少家
3.8 当地政府对村医年人均生活补助标准是多少 3.9 当地政府对村医的养老金问题是否解决
是
是 基层医疗卫生机构内部运行机制情况
4.1 当地卫生院是否经常组织医务人员在乡村开展巡回医疗，有多少家卫生院开展此工作 4.2 当地卫生院是否已进行综合改革，实行院长招聘的卫生院有多少家 4.3 当地卫生院是否对全院职工进行人事分配制度改革，全面实行岗位聘任的卫生院有多少
4.4 当地卫生院是否已实行绩效工资，有多少家卫生院已实施 4.5 当地是否实行乡村一体化管理，有多少家乡镇卫生院和村卫生室已实行
4.6 当地有多少家村卫生室纳入新农合定点医疗机构范围 4.7 当地社区卫生机构全面实行岗位聘任的有多少家
4.8 当地社区卫生机构是否已实行绩效工资，有多少家已实施 4.9 当地是否实行居民患者社区卫生机构首诊和双向转诊制度，有多少家
4.10 当地是否开展人人享有基本医疗卫生服务试点工资，有多少乡镇和社区开展
4.11 当地当年累计人人享有基本医疗服务核销费用、就诊人次、就诊率、次均费用、资金使用率分别是多少
4.12 当地有多少家社区卫生服务机构纳入城市居民医保定点医疗机构范围
是 25
是 25
100%
100%
县（区）卫生系统五项重点医改任务工作进展现场督导（表5）
填报单位：
市
县（区）
填报人：
督导人员：
截止时间
****年**月**日
序号
督导内容
（促进基本公共卫生服务逐步均等化）基本公共卫生服务覆盖城乡居民情况
1.1 当地当年完成城市居民健康档案建档人数，累计健康档案规范化建档率% 1.2 当地当年完成农村居民健康档案建档人数，累计健康档案规范化建档率% 1.3 当地当年3岁以下儿童保健系统管理人数，儿童保健系统管理率达到多少% 1.4 当地当年孕产妇保健系统管理人数，孕产妇保健系统管理率达到多少% 1.5 当地当年为65岁以上老人进行健康检查人数，累计健康体检率达到多少% 1.6 当地当年高血压规范化管理人数，累计高血压规范化管理率达到多少% 1.7 当地当年糖尿病规范化管理人数，累计糖尿病规范化管理率达到多少% 1.8 当地当年重性精神疾病规范化管理人数，累计重性精神疾病规范化管理率达到多少%
定性
是
否
进展情况
定量
数量
完成当年任务量的 %
存在问题及原因
1.9 当地当年儿童免疫接种报告率达到% 1.10 当地是否开展死亡监测、PITC及肿瘤随访登记管理 1.11 当地当年传染病网络直报率达到% 2 国家重大公共卫生服务项目实施情况
2.1 当地当年15岁以下人群乙肝疫苗补种人数，累计补种率% 2.2 当地当年为贫困白内障患者开展复明手术人数，完成任务总量的% 2.3 当地当年免费为农村孕产妇住院分娩人数，住院分娩率% 2.4 当地当年为农村妇女免费补服叶酸人数，完成任务总量的% 2.5 当地当年为35—39岁农村妇女乳腺癌免费检查人数，完成任务总量的% 2.6 当地当年为35—39岁农村妇女宫颈癌免费检查人数，完成任务总量的% 2.7 当地当年支持建设农村卫生厕所多少个，累计完成任务总量的% 2.8 当地当年免费为孕产妇监测艾滋病病毒感染人数，阳性检出率%
是
170% 公共卫生服务能力建设情况
2.10 当地当年是否启动中央和地方专项资金项目建设公共卫生
机构，共建设几家
2.11 当地公共卫生服务机构是否实施绩效工资，实行岗位聘任
的公共卫生服务机构多少家
2.12 当地是否落实公共卫生机构从事高风险岗位人员补助待
遇，有多少家？
2.13 当地从事公共卫生服务专职岗位人员有多少，占当地服务
人口的‰ 公共卫生服务所需经费保障情况
3.1 当地是否将公共卫生服务机构全部纳入财政全额预算单
位，共有多少家？
3.2 当地政府当年是否给予公共卫生机构公共卫生服务经费补
助，人均补助标准多少？
3.1 各级政府当年给予乡镇卫生院公共卫生服务经费补助是否
到位，人均服务人口补助标准多少？
3.2 各级政府当年给予村卫生室公共卫生服务经费补助是否到
位，人均服务人口补助标准多少？ 各级政府当年给予社区卫生机构公共卫生服务经费补助是
3.3
否到位，人均服务人口补助标准多少？ 3.4 当地当年落实国家重大公共卫生项目政府补助专项经费是
否到位，已到位多少万元？
3.5 当地卫生行政部门是否将基本公共卫生服务和国家重大公
共卫生项目纳入考核体系，目前已进行督查几次？
3.6 当地是否已开展“一般诊疗费”补偿工作
县（区）卫生系统五项重点医改任务工作进展现场督导（表
6）
填报单位：
市
县（区）
填报人：
督导人员：
截止时间
****年**月**日
进展情况
定性
定量
序号
督导内容
（公立医院改革试点）公立医院服务体系完善情况
1.1 当地是否制定区域医疗机构设置规划
1.2 当地是否已推进公立医院机构布局调整，目前，迁建、整合、转型共多少家？
1.3 当地是否将部分公立医院转型为社区卫生服务中心，共转型了多少家？
1.4 当地是否建立同级医疗机构检查互认制度，有多少家公立医院参与？ 完善公立医院管理体制情况
当地辖区内公立医院是否全部由当地完善行政部门管理，2.1.共有多少家？ 2.2 移交当地卫生行政部门管理的企业医院有几家？
当地公立医院是否建立理事会等形式的法人治理结构，共2.3 有几家？
是
否
是
是
否 是
是
否
数量 2 27
完成当年任务量的 %
存在问题 及原因
迁建的有县医院和沙沟卫生院。
当地公立医院是否建立医院绩效考核制度，共有几家？ 2.4 当地公立医院是否实行医院院长聘任制，共有几家？
2.5 3 公立医院运行机制改革情况
3.1 当地公立医院是否实行总会计师制度？ 3.2 当地公立医院是否实行成本核算与控制？ 3.3 当地公立医院是否实行岗位设置聘用制度？ 3.4 当地公立医院是否建立绩效工资机制？ 3.5 当地已建立电子病历的公立医院？ 3.6 当地公立医院是否开展临床路径试点工作？
3.7 当地公立医院是否开展优质护理示范工程?
是
是
是
1 2
100%
县医院开展29个病种，完成204例。县医院开展28个病房，优质护理服务示范病房达33%；中医院护理人员太少，达不到要求配备标准，全院五个护理单元仅开展了一个单元。
3.8 当地公立医院是否建立医疗服务质量信息公开监督？ 3.9 当地公立医院是否建立患者医疗服务投诉管理机制？
当地公立医院是否开展预约诊疗服务？
当地公立医院是否开展按单病种付费？
当地公立医院是否开展抗菌药物专项整治？
当地公立医院是否与基层医疗卫生机构建立了双向转诊和分工协作机制？
当地公立医院是否启动住院医师规范化培训工作？
是
是
是
是
是
是
是
条件有限，医院信息化建设达不到要求。
机制有待进一步健全
未设立专门的预约电话，没有实行挂号预约，大部分患者与主管医生电话预约
仅实行孕产妇打包服务和白内障两项，存在医院垫付问题
主要问题抗菌药物使用不规范，部分医生对抗菌素药物使用指标掌握不够准确，使用率控制有一定的难度。大部分转诊为基层转入县级医疗单位，向基层转出患者少。
虽然开展了住院医师规范化培训工作，但培训仍然达不到规范要求。3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 4.1 公立医院补偿机制改革情况
政府是否已落实对公立医院的基本建设和大型设备投入政 策，平均投入占医院支出的%
4.2 政府是否已提高公立医院的医疗和护理技术服务价格？ 4.3 当地试点改革公立医院是否逐步取消药品加成？
4.4 当地公立医院是否已设立药事服务费？ 5 加快多元化办医格局情况
5.1 当地民营医院有多少家，占当地医疗资源的比例%
是 5.2 当地是否有公立医院转为民营医院，有几家？
否
附件2：
卫生部门民生计划工作进展现场督导表
填报单位：
市
县（区）
填报人：
督导人员：
序号 督导内容 进展情况
（民生计划）
定性
定量
截止时间
占当地医疗资源的2.4%
****年**月**日
存在问题及 原因
是 实施妇幼卫生“四免一救助”情况
否
数量
完成当年任务量的 %
1.1 当地当年孕产妇免费住院分娩人数，住院分娩率% 1.2 1.3 1.4 1.5 当地当年为孕产妇免费进行产前检查人次数，产前检查覆 盖率% 当地当年为孕产妇免费进行产后访视人次数，产后访视覆 盖率% 当地当年免费筛查新生儿先天性甲状腺功能低下人数，筛 查阳性率% 当地当年免费筛查新生儿先天性听力障碍人数，筛查阳性 率%
1.6 当地当年免费筛查新生儿苯丙酮尿症人数，筛查阳性率% 1.7 当地当年是否开展免费婚前医学检查，检查人数 1.8 2 2.1
当地是否对住院分娩发生急救的产妇给予救助，当年救助 人数、救助金额 乙肝疫苗补种情况
当地当年免费为8—15岁以下人群补种乙肝疫苗人数，完 成任务量的比例%
当地当年免费为在校大学生人群补种乙肝疫苗人数，完成2.2 任务量的比例% 3 贫困患者白内障复明手术情况
3.1 当地当年免费为贫困白内障患者实施复明手术情况人数，完成任务量的比例%
是
119
170%
我科在院领导和院感质控小组的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我科院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年8月重新调整充实了医院感染质控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，当遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。
2.在院感质控小组的倡议下和院领导的支持下，每月对我科的院感管理质量进行督察，制订了严厉的奖惩办法。
二、医院感染监测方面
我科定期配合院感科对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，对我科的院感发病情况进行监测，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高了医疗护理质量。
1.对我科183例无菌创口进行感染率调查，发生感染0例，感染率为0.00%。达到了卫生部规定的≤0.5%的要求
2.环境监测方面
院感科每季度对科室、操作间进行环境物表采样，采用《中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范》中的采样方法，采样结果均符合要求。
3.消毒灭菌监测
1).每月对消毒效果进行监测，按消毒规范要求，每月监测消毒药水（戊二醛或含氯消毒剂）的浓度，每月对消毒器械进行采样监测。
2).每月自查我科医生的手卫生情况，要求严格遵循六步洗手法规范。
2).6、11月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，我科共监测2根，合格2根，合格率为100%。对<70µW/cm2的紫外线灯要求及时更换。
3).对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。
4.抗生素使用调查
每月进行了抗菌药物监测，都在合理使用范围之内．
5.医疗废物处置
严格按照医疗废物分类处置规范，对医疗废物做到分类明确、处置及时。
三、进行培训管理机制
针对我科的专科特点制定相应的管理办法．既做到对病人的过程管理，同时也对我科的医生进行持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。1.新职工培训
对13名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%。
2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与每月科室会议培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
3.9月筹划并组织一次“感染知识及消毒隔离”课件培训。活动的主题为：“感染防控，“手”当其冲”。通过培训活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法;树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。
四、存在不足
虽然本，我科的工作取得了很大的进展，但是还存在以下一些问题：
1.感染管理小组没有充分发挥其带头作用。
2.感染监测结果有时还有内容没有定期向临床科室反溃
3.部分医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺．
一、监测工作：
1-6月医院感染病例发生13例，发病率为0.62%，病原学送检率84.6%;在导尿管相关尿路感染的监测中留置尿管53例次，尿管使用率3.27%，发生尿路感染1例，其导尿管相关尿路感染率是1.49%;外二科出现1例二类手术切口感染，手术切口感染率为0.85%。共检出多重耐药菌患者2人次，按照要求进行隔离诊治。按照计划开展医院感染横断面调查，将数据上传至全国感控基地。
二、手卫生：
上半年抽查手卫生时机558次，实际实施464次，手卫生依从性83.15%，时机主要是接触患者或清洁/无菌操作前依从性差;正确率77.59%，主要存在洗手法执行时间不足15秒，个别人六步洗手法不正确。
三、培训：
1、院内：对新招录人员进行岗前医院感染知识培训14人次，且考核合格;针对xx年职业暴露工作中存在的问题，聘请专家来我院授课，提升医护人员防控水平;根据临床科室需要深入科室进行针对性的培训4次(内容流感防控、手卫生、医疗废物、安全注射、感染病例诊断、横断面调查)。
2、院外：11人次参加市区组织的培训会议;参加市质控中心组织的研修班人员5月份通过考核。
四、重点环节管理：
1、手术室：1月份对手术室空气进化设施进行维护-更换过滤网，经洁净检测及空气培养结果合格后重新开展手术;针对质控中心专家提出的手术室存在的器械清洗等问题逐一进行整改。
2、胃镜室：根据天津市内镜质控要求对我院的消毒记录进行规范。
3、口腔科：选派3人次分别参加医大口院组织的培训，提升口腔科感染防控意识。
4、医院感染暴发处置演练：4月份进行了演练，加强医务人员对医院感染暴发相关知识的掌握，进一步明确各科室职能，完善机制，提高临床科室的鉴别能力，快速响应及处置能力，最大限度降低危害，保障医疗安全。
五、修订相关制度：
2016年，在院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医院感染知识培训，严格质量监测及考核，有效控制医院感染率，保证了医疗安全。全年医院感染发生率3%，漏报率1.5%，器械消毒合格率100%，无菌手术切口感染率0.13%，有效的控制了院内感染，全年无院感暴发事件发生。
一、健全织织 完善管理
为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。院感科将任务细化，落实到人。定期召开院感委员会会议和科室控感员会议，研究解决医院感染管理工作中出现的问题，使院感工作得到持续改进，在上级机关检查和监测中全面达标。
二、加强院感控制质量管理，确保医疗安全
(一)质量控制：每季度根据量化指标进行一次大检查、每月抽项检查，每周随机检查，系统地调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，并与医院医疗质量考评挂钩，有效预防和控制医院感染，全年共进行了四次季度质量检查，向全院医务人员及时通报医院感染动态变化。
(二)环节质量控制：
1、加强重点部门、重点环节的医院感染管理，使各重点部门的医院感染管理制度落到实处;
2、加强病区终末消毒管理，针对病区终末消毒不规范现象，制定并下发病区终末消毒措施。
3、每月对医院感染防控工作进行督查，对存在问题，进行整改，使院感工作逐步规范化。
4、强化卫生洗手，手部清洁与人的健康紧密相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传递给病人，造成病人—医务人员—病人之间的交叉感染。全院编印张贴卫生洗手图100余张，医生在查体和执行各项操作前后自觉进行手消毒，护士在接触病人和执行各项操作前后自觉进行手消毒，科主任、护士长定期监督检查。
4、加强多重耐药菌的医院感染管理。与检验科配合，每日监测耐药菌株的变化，发现问题，及时解决，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，三、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的医疗环境
1、坚持每月下科室监测住院病人，发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室。统计每月医院感染发生率、感染部位及构成比，分析医院感染与危险因素的关系，查找感染的主要原因，提出预防控制措施。
2、进行目标性监测：对ICU、各临床科室接受侵入性操作患者、手卫生，通过采集病历及护理记录、各种监测报告、X线检测结果等，向医生、护士了解病人情况、床头查看病人等方式选定目标，重点关注有留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等侵入性治疗、操作的病人，以及长期或多联使用抗生素的病人，然后前瞻性的提出问题，并给予预防医院感染方面的指导意见，不断循环监测，及时调整监控策略，以达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的，取得了良好的效果。
3、每月进行环境卫生学监测，监测的主要对象以重点部门为主，检验科每月对重点部门的空气、物表、工作人员手等进行轮转监测。全年对重点部门共监测取样321份，其中物体表面监测49份，合格40份，合格率81.6%;工作人员手监测31份，合格28份，合格率90.3%;使用中消毒液204份，合格204份，合格率100%;室内空气25份，合格22份，合格率88%;无菌物品6份，合格6份，合格率100%;
4、进行紫外线强度监测，对新购进紫外线灯管每批次进行抽检，对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管131根，合格127根，合格率97%。
四、加强宣传和培训，提高医务人员院感防控意识
1、对36名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;
2、对医生进行《医院感染诊断》《合理使用抗生素》培训;
3、对全院医生进行了卫生洗手考核，无菌技术操作等知识培训及考核。共考核临床医务人员105人，合格率为98%;
五、加强了医疗废物管理
我院医疗废物管理工作经过几年的摸索、前进，已经逐渐走上了规范化管理的轨道。院感科不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。2017年医院感染工作设想：
1、配合医院流程化管理的总目标，完善医院感染管理的各项流程。
2、编印《医院感染诊断标准》小册子和《医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化程度。
3、制订“重点部位预防感染标准操作规程(SOP)”如手术部位感染的SOP、医院内肺炎的预防与控制SOP、手卫生SOP、导管相关血流感染SOP、ICU环境清洁、消毒的SOP，并监督实施。
4、加强部门合作。加强与护理部、质控科、医务科、总务科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。签订医院感染管理责任书，建立循责制度。
5、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依从性。
6、开展多重耐药菌的监测。
7、制定ICU三种导管相关感染监测(呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿道感染)流程。
8、继续加强对全院医务人员的培训。
9、配合大型中医院巡查相关工作。
医院感染管理科
一、完善本科室的医院感染管理制度，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作，并对其落实情况进行检查和督导。
二、认真履行医院感染管理小组职责，每月填写医院感染管理各项记录。
三、加强本科室管理，严格执行消毒隔离制度
四、进行医院感染监测
1、科室医院感染空气、医务人员手、物体表面合格，使用中消毒液合格率100%、灭菌物品合格率达100%。
2、按时做好环境卫生学及消毒灭菌效果监测，有质量分析和改进措施
五、医院感染知识培训
1、根据培训计划，每季度对科室各类人员进行医院感染管理知识与技能培训，每次培训有记录。
2、医院下发的有关院感资料齐全，科室及时组织学习。
3、医务人员医院感染知识考核合格。
六、医疗废物管理
1、医疗废物分类放置，标志清楚。
2、专人收集、运送医疗废物，交接清楚，登记齐全，交接记录保存三年。
七、人员及手卫生管理
1、工作人员衣帽整齐，操作时戴口罩，接触血液、体液和排泄物标本时戴手套。
2、严格执行洗手指征，操作前后、脱手套后、接触病人前后等要洗手。
3、执行标准预防控制措施。
4、洗手步骤正确
5、执行手消毒指征。
6、发生体表污染或锐器损伤能及时处理。
八、医院感染检查考核
1、每日由科室感染监控医师、感染监控护士针对上述相关指标项目进行监督检查，针对检查出的问题，及时登记并反馈给个人，以便及时改正。
在新的一年里，医院感染管理科将坚持预防为主的方针，加强医院感染管理，提高医疗护理质量，以保障病人安全为目标，认真抓好医院感染管理的各项工作。特制定以下工作计划。
一、进一步完善医院感染控制的制度和措施，继续按照二甲医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、儿科、口腔科、血透室、检验科等重点部门进行感染质量督查，预防和控制院内感染的爆发和流行。并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。
二、加强院内感染知识的培训，通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，并组织工作人员院感知识考试2次。
三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、无菌物品等的卫生学监测和效果评价，每季度对全院临床科室进行卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒效果的灯管、消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格产品才可以投入科室使用。
四、每月对全院的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病例进行漏报调查，对全院的院内感染情况进行分析汇总。每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。
五、继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集、分类和运送的规范性，按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处置。
六、落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。
在院领导、护理部、院感科及科主任的领导下，我科紧紧围绕“创城”提出的工作中心，把握重点，认真履行各自职责，在全科医护人员的团结协作、共同努力下，圆满完成医院交给的各项任务，现总结如下：
一、在连续四个月的“创城”工作中，对上级领导提出的意见和不足及时改进，如对发热门诊门牌及摆台摆放及时到位，对健康宣教的宣传栏及电子屏不停滚放关于创城的内容，每天安排控烟监督员，发现有抽烟现象及时劝阻，随时接受上级领导的检查，同时也得到上级领导的好评。
二、认真贯彻执行《传染病防治法》，加强网络直报管理，利用晨会时间对科室医生进行网络直报流程培训，让每个人熟练掌握传染病上报流程。在急诊室诊桌摆上发热门诊摆台及悬挂发热门诊牌，利于患者就诊，使发热或传染病患者不盲目跑错诊室，杜绝了交叉感染的发生。
三、加强预检分诊管理，要求护理人员熟练掌握预检分诊人员职责及传染病分诊流程，利用晨会时间提问。并且还要兼职吸烟控烟员，发现抽烟人员立即向前劝阻，虽然有时得不到理解，但这项工作都是认真在做，没有抱怨。
四、严格医疗废物分类、收集、储存、转运管理，门诊大厅和每个诊室都是对外开放的，人员较多，为了不造成医疗废物混放，护士在巡视诊室秩序的时候，都能做到随便看一下医疗废物是否混放，发现问题及时纠正。护士长为了抽血化验患者压迫针眼的棉棒不随便乱扔，和检验科相互沟通。现在抽血患者棉棒压好以后找地方随便扔的想象大幅减少。
五、加强健康教育宣传，在门诊大厅和院子里摆放健康教育宣传栏，并且电子屏也在不停的滚放关于“巩固国家卫生城市，建设幸福宜居青岛”的相关内容，在医院的每个角落都张贴“禁止吸烟”的字样，随时接受上级领导的检查。也得到了上级领导的好评。
六、严格执行消毒隔离制度和手卫生，对新入科护士进行手卫生知识培训，遵循洗手指征，不定期检查医务人员手卫生依从性，依从率100%，各种操作严格执行无菌技术操作原则，避免了院内感染的发生。
七、工作中存在的不足：
1、传染病网络直报不及时甚至漏报现象，我们要不断改进。
2、手卫生依从性较低，主要因为水槽离太远或贪图方便，还需加强培训。
3、医疗废物混放，病人不知道黄色垃圾袋和黑色垃圾袋是盛装医疗垃圾和生活垃圾，需要医务人员加强巡视，指导病人垃圾该往哪放及发现问题及时改正。加强与检验科沟通监督抽血病人乱扔棉棒现象。
4、预检分诊岗位空缺频繁，尽量做到预检分诊处不空岗。
1、充分发挥口腔医院院感染管理委员会职能作用，定期召开工作会议和定期开展检查工作。
2、各职能部门协作，发挥各职能部门的职能，细化工作任务，做到各负其责。
3、医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订十三五规划和工作计划并组织实施。
二、完善健全制度与工作流程，做好各级各类人员的相关制度及工作流程的培训，提高执行率。
1、根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度,修定医院所有医疗活动的院感管理工作流程，并指导督促具体措施，使每项工作落到实处。
2、各级医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点，全院职工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并正确执行。
3、有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容，编制培训手册与设计相关知识与技能考核试题。
三、加强医院院感目标性监测，有的放矢开展院感防控工作。
1、有计划地进行医院感染监测，包括目标性监测和全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求，医院感染监测覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型，并有完整记录。
2、重点对供应室、病房、手术室、门诊手术室、外科手术、种植手术等重点人群与及诊疗器械清洗、消毒、灭菌等高危险因素管理与监测，制定防控措施与工作流程。
现将2012院内感染工作总结如下
1、完善管理体系，发挥体系作用
为进一步加强医院感染控制管理工作，明确责任，落实分工，今年重新调整充实了医院感染管理领导小组，由院长亲自负责，配备了专职预防保健人员，明确了医院感染管理职责。制定了各科院感管理制度。定期召开医院管理会议，及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，针对各部门的反馈意见，及时正确指导及处理。增强了医院感染管理工作的科学性、预见性，保障了医疗质量和医疗安全。
2、认真学习传染病的防治法，完善疫情报告制度
组织全院职工认真学习《中华人民共和国传染病防治法》，建立完善了《传染病报告登记制度》、《传染病报告培训制度》、《传染病报告奖惩管理制度》切实履行法律赋予的责任。发现传染病病人，按照国务院卫生行政部门规定的时限及时进行电子网络报告。今年报告乙类传染病3例。
3、强化消毒、灭菌意识，保证消毒灭菌质量
组织全院临床医务人员”学习新的《医疗机构消毒技术规范》，严格执行消毒、灭菌制度。各科室的注射、穿刺、采血器皿保证做到一人一用一消毒。对应用的一次性医疗器械用后立即销毁，并做详细记录，杜绝2次使用隐患，我院对所购消毒剂及一次性医疗器械进行了备案制度。
科室所有的诊疗器皿，均标有明确的消毒更换日期和详细的记录。
全院严格执行紫外线消毒制度，对消毒时间、地点均有严格要求，并认真做好记录，对所有紫外线灯管每周进行擦拭消毒，即保证了灯管寿命又提高了消毒效果。及时更换紫外线灯管，坚决保证工作环境符合卫生要求。
我院供应室对蒸汽压力消毒锅的消毒进行严格效果监测，按消毒规范要求，对所有消毒物品，每天每次均做B-D试验，并做详细标记和记录，保证消毒灭菌质量，为临时提供了可靠安全的医疗保障。
4、加强医疗废物管理，提高院感质量
按照《医疗废物管理条例》要求，我院今年在环卫局的指导和帮助下对医疗废物用储备室进行了重新改造，使之达到环境保护的的卫生要求。对全院的医疗、生活垃圾做到日产日清，各环节均有严格的交接，对所有医疗废物分类包装标识均有严格规章制度。重新设计了医疗废物回收登记本，利于回收存档。对医疗垃圾的外运数量，有详细的登记和严密的交接制度。责任明确，分工到人。并对全院职工进行了医疗废物处置的专业培训学习，使医疗废物的管理更符合实际，减少了污染和医务人员受伤害的机会，同时为防止疾病传播，保护人民健康而做出努力。
5、加强院内卫生环境管理，有效预防和控制医院感染
为提高医疗质量，保证医疗安全，使患者就诊建立一个良好的卫生环境，建立了严格的卫生检查制度，开展了每月一次卫生环境大扫除的工作；(m.depeat.Com)进行了大规模的灭蟑螂工作；改变了原来不良的用餐习惯。全体职工在食堂大厅就餐，餐后在食堂清洁间内清洗，杜绝了在科室就餐，污染科室卫生环境的问题。为提高卫生质量，院感领导小组对各科室仪容仪貌、科室卫生、消毒工作记录、消毒隔离、药品使用、医疗废物处理等方面做出了周检查、月检查、季检查的制度，促使院内感染管理达到一个较高的水平。
6、开展多种形式院感培训，提高医务人员院感意识
为强化医院感染控制意识，普及医院感染、消毒技术、传染病防治等相关法律法规知识，院感领导小组制定了详细的学习计划案安排，采取多种形式的感染知识培训，做到了集中学习，分组学习，学有记录、有笔记、有签到并进行现场提问和实际操作的考核，对全院临床医务人员进行院感知识试卷考核，考核成绩归入个人档案。
结束语
本，我们院感领导小组在院组织和全体职工的支持下，做出了一点成绩，但差距还很大，如对院内环境的监测，医务人员的手监测，抗生素使用调查等院感工作还未开展。我们决心在下一更好地开展医院院感工作。
加强医院感染管理，是有效的预防和控制医院感染的手段。提高医疗质量，是医疗安全的有力保障。
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