医疗纠纷责任追究制度（共11篇）
(一)医疗纠纷责任追究制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，是良好解决医疗纠纷和医疗事故，尤其是进一步做好防范医疗事故的具体措施。
(二)医疗人员有过错的医疗纠纷是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的纠纷。
(三)医疗差错是指在诊疗活动中，医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给患者造成死亡、残废、或组织器官损害导致功能障碍的不良后果。分为严重差错和一般差错。
(1)严重医疗差错是指由于医务人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长治疗时间。
(2)一般医疗差错是指医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给患者造成痛苦。
一、夏商周的萌芽阶段
从法的出现伊始就随之产生了司法官的追究责任制度,两者几乎是同时出现的。法律的概念在夏朝就已经有着雏形,随着部落规模的不断扩大,人们在群居生活中难免会发生财产和资源的分配,纠纷的存在也促使了法律产生。《左传》引《夏书》曰:“与其杀无辜,宁失不经”,意识是宁可打破常规,也不可错杀无辜。而夏《政典》“先时者杀无赦,不逮时者杀无赦”,又要求官员严格按照制度办事。两个看似宽松的规定却代表了我国司法官责任制度的思想基调,即为了法律正义可以适当违背规定和期限办案,目的还是确保法律的公正性。
商在沿用了夏部分规定的基础上稍加变动,到西周时期,已经有专门的制度和规定来约束法官的责任,敬天保民、明德慎罚的思想就诞生于西周,这里对司法系统中需要法官主管判断量刑的内容进行了阐释,要求司法官谨慎使用五刑,也强调柔克、刚克和正直作为司法官这种特殊官职的德行。并在司法官责任制度的发展中产生了著名的五过之疵。五过之疵出于《尚书·吕刑》“无罚服,正于五过”,也就是说在司法审判活动中,参与的司法官为主的司法人员必须遵守“其罪惟均,其审克之”的原则,禁止出现巡视枉法以及出入人罪的五种犯罪情况,如果犯了这些罪状,那么将与犯人同罪处置。结合《尚书?吕刑》记载,五过分别为:惟官,即与犯罪曾有过同僚关系;惟反,威逼利诱致使罪犯翻供或者隐瞒实情;惟内,与罪犯有亲属关系;惟货,行贿受贿贪赃枉法;惟来,与罪犯有勾结往来。五过的核心是结合犯罪程度的不同和司法官罪责联系起来,有着较为严重的连做思想和报应心理,但是为了提高司法的威严,这些在当时看来都是合情合理的,也奠定了古代司法官的责任原则,即不仅自我严格遵守法律,同时也不得与犯罪有所往来,并引导亲属守法守纪,维护司法公正。
到公元前770 年,周平王迁都到罗邑,东周开始,标志着中国历史进入春秋时期,各个诸侯开始了频繁的战争,春秋争霸开始。这一阶段各个诸侯国为了提升自己的竞争力,更加重视司法建设,而司法官责任制度也愈演愈烈。例如《史记·循吏列传》中就有记载,晋国司法官李离因下属错判导致他人非命,按律当死,晋文公爱惜人才为其开脱,但遭到李离的拒绝,最终自刎而死。可见早期的司法官责任制度的严厉以及深入人心,同时也受到司法官的认可,以身殉法,虽愚,当忠烈之心叫人动容。
二、秦汉至隋的发展阶段
法家是以法律为治理核心的重要思想学派,思想的源头起源于夏商,经过管仲、商鞅、乐毅等人的大力发展形成一个学派,并在韩非的总结和归纳下逐渐的形成一个系统性的学说。而秦朝则商鞅、韩非和李斯等法家思想的坚定实践的朝代。这一阶段法官责任追究更加的严格,秦简《语书》记载:“凡良吏明法律令而恶吏不明法令,不知事,不廉洁”,对枉法者必须严惩并追究责任。秦对于司法官责任制度的贡献在于首次将司法官的心理态度引入到责任区分中,开始用主管心理判断衡量司法责任,并被后世认可。
汉继承了秦制,但在刑罚上有所增减。以“故纵”代替“纵囚”,以“故不直”代替“不直”,至汉武帝时,阶级矛盾被激化,故加强了司法镇压。原有的连坐思想也在量刑上有所下降,故入人罪者的刑罚比纵出之罪者有更低的刑罚。《汉书·昭帝纪》中记载,李种因为纵死罪被弃市。到汉宣帝时,本应“劾十人罪不直”判罚结果是“免”,仅获得罢黜官职的刑罚,可见司法官的责任追究制度显示出了一定的“人性化”。在汉代凡是违反办案程序的
司法官员但凡是没有得到预先请示的,或者没有按照帝王旨意办事的,均给予严重惩罚。汉代另一个重要的特点就是,对于贪赃枉法者给予极其严厉的惩罚。汉文帝时,甚至出现了专门针对司法官追究制度的重型,以弃市代替笞刑,若官员以威严、武力或曲法受人财务,给予死刑处置。
魏晋至隋司法官责任制度得到进一步发展,从《断狱律》可见一斑。凡司法官员失黩罪囚者,给予罚金四两的惩罚。《郭舒传》曾记载,郭舒开始但任领军校尉(的官职),因擅自释放司马彪受到牵连,下廷尉论罪,世人大多认为他很仗义。量刑减轻,民众认知有所提升,但仍显示了责任追究的基本思想。
三、唐朝的定型时期
《唐律疏议》(又名唐律、唐律疏义、故唐律疏义)是中世纪最为杰出的法典之一,其内容承前启后,是在总结前人的经验和立法结果基础上进行了继承,开创了历史和法律相结合的先河,后来也被后人认为是中国古代法典中的楷模,甚至其书法也备受推崇。在这部伟大的法典中自然也有司法官责任制度的相关规定,而司法官的责任追究制度在唐朝定型,唐后的各个朝代尽管有所增减,但是并没有重大的突破和进展,所以称唐朝为司法官责任制度的定型时期。
关于司法官的责任追究制度也非常详细。《唐律》的出现使得唐朝是我国古代司法系统最为完备和成熟的朝代,在唐朝也出现了一个针对司法官责任制度的典型案例,即“同职工作”制度。这种制度是针对于司法内部导致的冤案错案的典型处理方式,也在唐朝发展的淋漓尽致。所谓同职连坐,就是参与办案的所有司法官员均要对判决结果负责,并签字作证,一旦案件出现了问题那么要求签字官员均负责任。而在唐代,这种制度在现代的基础上更加的严密。在中国古代,审判出现问题一般也就是上文提到的“五过”,而唐朝对于“五过”的处理是怎样的呢?《唐律》有详细的记载,凡是出现端倪的案件,主典为一等,判官为一等,通判官为一等,长官为一等,也就是说连带着这四级的官员都要受到牵连。足可见在唐代对于司法内部的工作控制之严厉,一旦出现了工作失职的问题,那么从上到下各级的官员都要受到应有的处罚,这个“公坐”也就代表着“公罪”,也就是说相关的司法官员在执行公务的过程中,由于自身的问题导致的公务差错,而并不是因为巡视舞弊或者贪赃枉法所造成的,有点类似于我国刑法中出现的职务过失罪。除此之外,唐朝还对司法官员因为徇私枉法导致的罪责进行了细分,因此罚不当罪,这罪责也是不吻合“出入人罪”的问题,而司法官的审判错误也被分为了两类。即将有罪或者重罪的人判定为请罪,而将没有罪或者请罪的潘伟重罪。这种出入人罪的思想萌芽起源于秦朝,尽管在各朝各代叫法不同,但是大致的思想是一致的。在唐朝,如果司法官员因故意而不是失职导致的出入人罪,则依律处刑,因过失导致出入人罪的,也应受到处罚但是罪责会有所降低。这种规定最终的目的还是来降低错案和冤案的发生,最直接的目的还是保障司法系统的公正,针对司法中工作人员可能存在的问题记性分析。
四、宋元明清的成熟时期
经过了历朝历代的发展,司法官的问责制度在唐后并无太大改动,也充分显示了中国古代司法官员责任制度的成熟和完善。由于沿袭了大部分唐朝的律历,在宋朝法律还算比较宽舒,司法官断狱出现问题追究责任的时候,比较重视其失入而失出。宋太祖期间,金州防御史仇超等人按照连坐制度应该被处以死刑,但是仅罢免了官职,流放到了海南岛。宋太祖时,凡是因为断狱出现了问题的,判罚比较严重即罢官也不能替代罪责。宋仁宗时,对于案件的审理法官和议者必须共同签字,当判刑出现失误,要求每个人都有责任。显示出了宋朝对于官员本身失职的重视。到了元,由于司法官员导致了出入人罪还没有行刑的,要求按照判例的罪责减一等,如人全罪则要求以全罪定论。如果没有处理完全,但仍然“减等论”,元和唐一样同样区分“失入”和“失出”的罪责区分,失出的罪责显示是要低于失入的。到了明清时期,司法官员的责任制度相比于唐朝来说有所加重,比较有特点的是,在明清时期将判决冤案的责任和笔录和判决书书写的责任进行了区分。明朝的法律相对来说也是较为严厉的,一般由主审司法官来拟定判决书,不能由书吏和同僚代写,违反规定的人杖八十,如果因失职导致文案丢失的,罪加一等,如果因失导致出入罪的,给予重罚。在明孝宗的时候,因为审录措错误导致误判和错判时,以出入罪定论。
中国古代司法官员的责任制度历经各朝代的变迁,经过了传承和发扬并不断的充实,形成了严格、完善和体系化的古代司法官员问责制度,也充分显示了我国古代对于司法系统内部工作失职的严肃态度。尽管连坐的思想有些过于严厉,但也显示出了古代司法制度的特色,但是司法官员责任制的态度是值得学习的,也是我国坚决走依法治国道路的重要参考。
摘要：中国古代司法官责任制度起源于西周秦汉时期,于唐宋成型,于明清完备,有着悠久的历史。各朝各代的法官责任制度各有特色,且涉及范围极为广泛,可以说司法官责任制度的发展史就是一部中国刑事诉讼发展简史。而这中间也有着很多妙趣横生的故事,大到王侯将相,小到市井小民,为此本文从历史的脉络梳理司法官责任制度的发展,结合史料中的经典判例对其进行考证,对我国特色社会主义司法责任制度提供历史借鉴。
关键词：法官；改革；责任追究
党的十八届四中全会提出：“推进以审判为中心的诉讼制度改革，实行办案质量终身负责制和错案责任倒查问责制。”近年来，在构建和谐社会、完善司法体制改革的政策号召下，司法界的又一轮热潮应运而生。基于维护司法公正的原则，法官责任追究制度再次受到司法界的高度重视，健全此项制度刻不容缓。
一、法官责任追究制度的现状考察
1.错案认定不清，界定标准不一
追究法官责任归根究底就是追究法官办错案的责任，所以首先应明确何为错案，如何界定。但从现阶段的司法实践来看，我国法律体系并未给错案下个明确的定义，从而各级法院在制度适用上只能凭借各自的理解来界定错案。
2.制度显失公平，权责划分不一
法官责任追究制度从显性规定上来说，对担任领导职务的法官的责任轻描淡写，甚至回避领导的责任。以《人民法院审判人员违法审判责任追究办法（试行）》为例，通篇仅两条涉及到了领导的责任，还难逃敷衍之嫌。此办法所追究的主要是办案法官的责任，但通常办案法官并不能决定案件的判决，而且案件是否为错案是由人民法院内部的审判组织确定，追究责任的主体是人民法院内部的监察部门，让他们确定责任主体并追究法院领导人员的责任，不仅会导致法院内部纠错动力的不足，还会造成监督机制的失效。
3.法律依据不足，规定设立不一
从现行的法律看，《法官法》是法官享有权利和承担责任的主要法律。但《法官法》对追究法官责任的规定并不充分，当前法官责任追究制度的主体内容并不是《法官法》的相关规定，而是各级人民法院制定的以“两个办法”为代表的一系列规范性文件，这些法律文件的内容即使符合《法官法》对法官责任追究的规定，但它们总体上来说也是缺乏法律依据的。因为从制定主体上来说，各级人民法院是无权制定此类规范性法律文件的。
二、走出法官责任追究制度的误区
明确承担责任的情形。过错责任追究应当遵循以事实为依据，以法律为准绳，坚持事实求是、客观公正、定性准确、处理适当的原则。
所以承担责任与否应以以下三点为依据：
（1）事实认定错误，法律适用正确，并且法官无主观上的错误，不应承担责任。
事实认定错误主要是受到客观原因的影响造成的。法官在办理案件中适用法律正确，在已有的证据材料基础上所判断出的事实，主观上也没有任何过失，即使发生错误，也不应该承担过错责任。
（2）事实认定错误，并且法官存在主观上的过错而成为错案的，需要承担责任。
在现实中此项规定操作起来有一定的困难，但也不是可望而不可即的。第一点已经提到过认定事实的情况可能受到客观的影响，但是公职人员个人主观的原因也不能排除，这就需要在具體案件中进行分析认定。
（3）事实认定正确，法律适用错误，这种情况是否承担责任应当具体情况具体分析。
如果法官主观上并无过错，错案的发生是由法律规范本身的原因引起的，由于法律规范的不确定性使得不同的人对同样的法律规范有着不同的认识，这种情况下，法官就不应当承担责任。
三、健全法官责任追究制度的路径
1.完善司法体制机制，法官责任追究立法
健全法官责任追究制度首先需完善司法体制改革和司法权力运行机制。应当统一此项规定，对法官责任制度专门立法，统一责任追究的主体、标准及程序，提高相关规定的效力层级，从法律制定的层面上加强制度的权威性和可执行性。
2.降低法院行政倾向，坚定维护审判独立
我国错案产生的部分原因源于行政部门对司法系统的干涉，可见，法官责任追究制度虽然是一个追责机制，但带有明显的行政化倾向。这样，法官的审判工作就极易受到司法监督部门及其他部门的行政化干扰，审判独立权将难以得到保障。所以，法官责任追究制度应当摆脱责任追究方式的行政化倾向，并提高法官的职权，减少司法监督部门及其他部门的干涉。
3.建立健全配套措施，相互协调确保公正
法官责任追究制度能够与法官责任豁免制度相配套、相协调，有利于法官排除不必要的案件以外因素的干扰，潜心严格依法办案，确保司法活动的独立和公正。此项配套措施，需在实践中加以完善，使之制度化、规范化。
在不突破现有的政治制度和法律体系的基础上，建议设立独立的法官惩戒委员会，在全国人大和地方人大常委会推举部分人大代表为惩戒委员，由其监督各级法院、各个法官。并把法官责任追究制度与法官的奖惩制度结合起来。一方面，法官在办理案件时，会因为过失犯错，这并不是法官违反法律法规的行为，而是因为内部因素如自身专业知识、办案能力或者认识不同等引起的，如果就此原因追究他的过错就体现不出法律的公正性，也调动不了法官的工作积极性。如果把这项制度与奖惩制度结合起来，对一些属于意外情况的过失予以豁免，对优秀的法官进行各方面的表彰奖励。这样，因为一些过失引起的错误就会减少，法官也会更加认真负责，终身学习，不断追求进步。既调动了他们的工作积极性，又可以有效的避免过错事件的发生。另一方面，法官责任追究制度需要靠惩戒有过错的法官而促进司法公正的实现，没有惩戒措施的责任追究将徒有虚名，而无法真正对过错起到威慑作用。所以，法官责任追究制度实际上是过错追究制度和法官惩戒制度合而为一的制度整体。只要建立合理而完善的法官责任追究制度，对法官过错的追究和其他不端行为的惩戒都将一并完成。
参考文献：
[1]怀效锋.《司法惩戒与保障机制》，法律出版社，2006年9月第1版，第392页
[2]最高人民法院中国应用法学研究所编.《美国法官制度与法院组织标准》.人民法院出版社，2008年11月第1版，第92—95页
[3]陈浩.《靠监督增进信任》.载《中国监察》，2013年第9期，第43页
作者简介：
树立医疗卫生行业新风、纠正损害群众利益行为
责任追究制度
1、责任追究的方式包括：口头批评、责令写出书面检查、通报批评、组织处理。
2、在执行树立医疗卫生行业新风、纠正损害群众利益行为工作中，有对责任范围内的工作而不组织检查考核，对各项目标和规章制度不督促落实的，或对配偶、子女、身边工作人员严重违法违纪不问不管等情形之一者，分别予以通报批评或上报组织处理。
3、责令写出书面检查以上的处理情况的有关资料和手续装入该干部廉政档案。
4、医院工作领导小组在进行考核和监督中，对认为有履行或不正确履行工作责任制的干部职工，提出责任追究的建议。
领导责任追究制度（试行）
第一章 总则
第一条 为建立完善公司责任型企业文化，强化领导责任意识，优化各级领导队伍建设，进一步促使各级领导全面、认真、合法履行岗位职责，提高公司运作效率，根据有关法律法规和规章，制定本制度。
第二条 责任追究是领导者在履行职责过程中发生失职、渎职、失误或其他个人原因，给公司发展或工作造成不良影响时，对领导的追究与处理。
第三条 本制度适用于公司部门、项目负责人及以上人员（包括：项目经理、办事处业务经理、部门经理和各级总监、高层等）。
第四条 责任追究坚持下列原则：
1、实事求是、客观、公平、公正原则；
2、教育与惩处相结合原则；
3、惩前毖后、有错必究原则；
4、过错与责任相适应原则。
第二章 追究范围
第五条 有下列情形之一者，除直接责任人外，将启动领导责任机制：
1、违反公司发展规划、发展目标的；
2、违反公司人事、财务、采购、营销等制度造成不良影响及后果的；
3、擅自更改总经理办公会或其他领导小组会议决议造成不良后果的；
4、造成公司生产经营、重大项目投资发生决策失误的；若属方案错误引导造成的，主要追究方案制定人的责任；
5、造成公司财产被诈骗、盗窃、浪费，损失在50000元以上的；
6、造成公司产品、服务批量事故、重大安全事故或市场危机发生的；
7、内因疏于对部下的管理教育，使其发生三次以上严重工作失误的；
8、以权谋私、接受他人财物损害公司利益的；
9、遇到违反公司规章制度、损害公司利益的事件，不能及时制止，致使事态扩大的。
第三章 责任承担
第六条 承办人失职、弄虚作假、隐瞒事实，导致审核人、批准人失误，造成损失的，追究承办人责任。
第七条 审核人、批准人应发现而没发现、应纠正而没纠正问题，追究审核人、批准人责任，同时追究承办人责任。
第八条 领导者不负责、故意做出错误的指令或决定的，追究领导责任。
第九条 有下列情形之一者，可以从轻、减轻或免予追究：
1、情节轻微，没有造成不良后果和影响的；
2、主动承认错误并积极采取纠正措施的；
3、确因意外和自然因素造成的；
4、非主观故意且未造成重大影响的；
5、因行政干预或当事人确已向上级领导提出建议而未被采纳的，不追究当事人责任，追究上级领导责任。
第十条 有下列情形之一的，从严或加重处罚：
1、情节恶劣、后果严重、影响较大且事故原因确系个人主观因素所致的；
2、屡教不改且拒不承认错误的；
3、事故发生后未及时采取补救措施，致使损失扩大的。
第四章 追究的种类
第十一条 种类
1、责令改正并作检讨；
2、通报批评；
3、留用察看、停职；
4、调离岗位、降职、撤职；
5、解除劳动合同；
以上行政处罚的同时可附带经济处罚进行。造成经济损失在50000元以上的，主要责任人视情节和态度承担损失总额的30%--80%，并承担法律责任，次要责任人或连带领导责任按损失总额的20%给予经济处罚；损失在50000元以下的，主要责任人承担80%-100%，次要责任人或连带领导责任的，按损失总额的10%-20%给予经济处罚。
第十二条 违反国家法律的交司法机关处理。
第十三条 因故意造成经济损失的，被追究人承担全部经济责任。第十四条 因过失造成经济损失的，视情节按比例承担经济责任。
第五章 追究程序
第十五条 责任追究可由相关人员提出，人力资源部、企管中心调查核实；也可根据举报调查后提出，人力资源部落实。
第十六条 处理意见根据被追究者职务、事件性质、损失程度、影响大小等因素，报总经理审批。
第十七条 被追究人对处理有不同意见的，2天内可以提出意见申诉。申诉期间不影响处理决定的执行。经调查确属处理错误的，应予纠正。
第六章 附则
第十八条 本制度由人力资源部负责解释。
为了进一步依法治校，强化法律法规意识和责任意识，落实学校各项规章制度及岗位职责，规范工作规程和办事程序，提高办事效率和工作效益，根据国务院及上级有关精神，结合我校实际，制定本责任追究制度。
一、责任追究的范围
学校规章制度涉及的各个方面所发生的责任事件、学校设置的各个部门、各个岗位的责任人员。
二、责任追究的形式
1、对违反学校规章制度、工作纪律或玩忽职守、工作不负责任、不履行岗位职责而造成不良影响、事故或经济损失者，视后果的严重程度分别给予批评教育、行政处理、经济处罚和行政处分。行政处理为：调离岗位、解除聘任。
行政处分为：警告、记过、降级、撤职、留用察看、辞退、开除。经济处罚为：赔款、罚款、扣发工资、岗位津贴。对触犯国家刑律者移交司法机关处理。
2、视责任性质，将责任追究分为直接责任追究、间接责任追究、领导责任追究和连带责任追究。
三、责任追究的程序
1、部门自我追究：对照学校规章制度及岗位职责，部门定期和不定期进行工作检查，发现问题，在部门处理范围内的由部门处理，报学校备案。重大事故由部门自查后，报学校逐级予以追究。
2、学校追究：
(1）对部门上报的重大问题，视责任范围大小，后果严重程度逐级予以追究。
(2）对照各项规章制度及岗位职责，每学末进行考核并且不定期地对各部门、各工作岗位进行抽查，发现问题逐级予以追究。（3）对偶发重大事故，学校及时逐级予以追究。
四、责任追究认定权限
1、属批评教育、行政处理、经济处罚范围内的一般责任追究，由各部门研究处理。
2、属行政处理、行政处分或经济处罚范围内的重大责任追究，由校务会议研究决定。
五、责任追究的监督
关键词：医疗损害赔偿,举证责任,强制医疗责任保险
一、关于医疗损害赔偿责任制度的反思
医疗损害赔偿责任是指医疗机构及其医务人员在诊疗行为活动中,致患者一方发生损害,医方应承担的责任。具体包括医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任。随着人们权利意识的觉醒,医疗损害纠纷案件的数量也呈逐年上升之势。根据卫生部及有关研究机构的统计,全国每年发生医疗纠纷逾百万起,70%以上无法得到及时解决。我国的医疗损害救济制度长期保持“二元”格局,对于医疗损害纠纷的解决十分不利。《侵权责任法》将医疗损害责任单独列为一章,对医疗损害责任的种类以及归责原则等相关问题作出了明确的规定,确立了一元化的医疗损害救济制度,这对构建和谐的医患关系,公平合理地保护和平衡医患双方的权益意义重大。然而,《侵权责任法》对医疗损害责任制度的改革也不尽理想,医疗损害赔偿责任制度依然存在不合理之处。
(一)举证责任分配不公平
《侵权责任法》第五十四条规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。从这一法律规定我们可以看出,我国的医疗损害责任的归责原则是过错责任原则(《侵权责任法》第58条规定的三种过错推定的情形除外)。过错责任原则以过错为必要条件,即有过错才承担责任,无过错即不承担责任。在这一归责原则下,按照民事诉讼“谁主张,谁举证”的基本举证责任规则,受害患者一方如果想证明医方存在医疗损害责任,必须证明医疗机构一方存在过错,此外,患者一方还须对违法行为、损害事实、因果关系等承担证明责任,也就是说,受害患者一方要对上述四个要件承担全部证明责任。如果受害患者一方不能将其全部证明完毕,将承担举证不能的责任,也就不能得到损害赔偿的救济,这样分配举证责任,加重了受害患者一方的举证责任,也大大增加了患者一方的诉讼成本和诉讼难度,必然会造成对受害患者一方合法权益的损害,对于受害患者是十分不公平的。
(二)风险分担机制不完善
医疗领域存在巨大的可预知的和不可预知的风险,目前,承担这些风险主要就是医疗机构和患者,并且由于医患双方的力量对比悬殊,医疗机构一方往往会将风险转移给患者一方,即使未发生风险转移的情况下,仅仅依靠医疗机构和患者也不足以分担这些风险。实践中,有些医疗损害赔偿纠纷发生以后,由于医疗机构一方客观上不能承担赔偿责任,尤其对于一些中小规模的医疗机构,确实无力承担数额巨大的医疗损害赔偿,或者承担这种赔偿责任后会影响医疗机构的生存或正常运转。或者由于医疗机构一方主观上不愿承担赔偿责任,导致这些医疗损害赔偿纠纷久拖未决,甚至许多已经确定的医疗损害赔偿责任,受害患者一方仍然迟迟得不到赔偿,这些因素加剧了医患关系的紧张态势。这些情况都与没有建立一种机制对巨大的医疗风险进行有效管理和合理分担有关,这为医疗损害纠纷的解决设置了障碍。
二、医疗损害赔偿责任制度的理性透视
(一)缺乏对举证责任功能的全面考量
举证责任是指针对作为裁判基础的法律要件事实,按照法律规定有义务证明的一方无法提出证据加以证明时应承担的不利后果。分配举证责任应确保公平,在分配举证责任时,不仅要考虑法理因素,还要根据案件性质考虑现实情况。
众所周知,医疗活动具有未知性、专业性、技术性和复杂性,在医疗损害领域中,受害患者与医疗机构之间在医疗信息的掌握上严重失衡,受害患者的信息非常有限,由于受害患者一方缺乏专业医学知识,要判断医师在诊疗活动中是否尽到注意义务、是否存在过失及医方的过失与损害事实之间是否存在必然的因果关系难度非常大。而如前文所述,《侵权责任法》在确立了过错责任归责原则的前提下,将主要的举证责任分配给了受害患者一方,按照这种举证责任分配规则,受害患者只要对其中一项要件事实无法证明,即承担举证不能的责任。这就使医患双方在医疗损害纠纷诉讼中形成严重失衡的对比关系,也为医疗损害纠纷的解决埋下了隐患。因此,为确保程序公正,在医疗活动中分配举证责任,除了考虑法理因素外,还要考虑医学技术因素,从民事诉讼举证责任分配规则方面向弱势一方当事人倾斜,以保障医患双方在诉讼中的地位平等。
(二)医疗风险管理存在制度性缺失
医疗风险管理和分担存在制度性缺失,缺乏对医疗损害责任保险的研究。由于医疗活动的复杂性强和风险性高等特点,医疗风险是医疗活动中是普遍存在的。医疗领域中存在的巨大风险得不到有效管理或合理分担,直接影响着医患关系的良性发展。如何化解或分散风险,关系到患者和医疗机构的合法权益,关系到和谐医患关系的构建。通过对制度的比较研究,笔者认为,建立医疗责任保险制度可以形成一种切实可行的医疗风险分担机制。
医疗责任保险是指医疗机构或医疗人员作为投保人,与保险人签订保险合同,以其过失给患者造成的损害责任为标的,在发生损害后由保险公司代替医疗机构承担赔偿责任的保险。在国外,医疗责任保险是开办较早的险种,至20世纪70年代已经形成比较健全的医疗责任保险市场,成为现代医疗服务体系的重要组成部分。在我国,医疗责任保险最早出现于20世纪80年代末,但由于认识误区、保费确定及保险条款的确定等因素的制约,医疗责任保险发展十分迟缓。截至目前,全国各地投保医疗责任保险的比例非常低,并且一般是通过行政指令方式投保,使得医疗责任保险在解决医疗损害纠纷中未能发挥应有的作用。
三、医疗损害赔偿责任制度的重构
(一)建立举证责任缓和制度,公平分配医患双方的举证责任
根据现行法律规定,一般情况下,医疗损害纠纷的举证责任主要都在受害患者一方,这种分配规则不利于保护受害患者一方的合法权益,更不利于有效的解决医疗损害纠纷。针对这种现状,笔者认为应建立举证责任缓和制度。
举证责任缓和是指在法律规定的既有举证责任分配规则下,首先由原告方承担举证责任,当其举证证明案件事实达到法律规定的程度时,或者在法律规定的特定情形下,并且由于技术或其他方面的障碍,原告无法将其证明深入从而进一步证明案件事实时,法官决定由被告方承担举证责任,可以理解为一定条件限制下的“举证责任倒置”。
实行举证责任缓和不等于原告不承担举证责任,而是要求负有举证责任的原告方必须首先承担举证责任,当举证达到一定程度或是具备一定条件时才发生举证责任的转换。也不等于所有的案件都会发生举证责任缓和,一般情况下应由原告自己承担举证责任,例如医疗伦理损害责任的情形。特殊情况下才实行举证责任缓和,例如医疗技术损害责任的情形。在医疗技术损害责任中,受害患者对医疗机构存在过失或者因果关系的证明如能符合“表现证据规则”,法官就可推定医疗机构存在过失,实行有条件的过失推定或者有条件的因果关系推定。建立举证责任缓和制度的目的是在医患双方之间公平分配举证责任,既不能无限加重医疗机构及其医务人员一方的举证责任,也不能不考虑受害患者一方举证能力上的巨大欠缺,应该在医疗损害纠纷双方之间形成一种合理的举证责任分配规则,以保障双方诉讼地位的平等,进而保障程序正义和实体正义。
(二)有效管理风险,合理分担风险,建立强制医疗责任保险制度
我国从1999年开始,在云南、上海、深圳以及北京等省市先后以行政指令方式,开始试点一定范围内的强制医疗责任保险。例如,2004年11月北京市卫生局出台的《北京市实施医疗责任保险的意见》规定,自2005年1月1日起北京市所有国家非营利性医疗机构必须参加商业性医疗责任保险。实践表明,通过大力推行医疗责任保险,大量医疗损害纠纷得到有效的解决,同时也表明投保的自愿性是制约医疗责任保险制度发挥作用的主要因素,这也为我们讨论建立强制医疗责任保险制度提供了依据。
强制医疗责任保险制度,是指国家通过立法的方式,将医疗保险责任制度确定为强制保险,医疗机构或其医务人员必须投保的一种制度。我国建立强制医疗责任保险制度具备现实依据。其一,从国外的发展情况看,在美国、英国、德国、瑞典、日本等发达国家,均已建立强制性的医疗责任保险制度,医疗责任保险的功能在强制投保后得到了充分的释放。在这些国家,强制医疗责任保险已成为通行的做法,并建立了比较规范的运作模式,积累了丰富的经验,这为我国建立强制医疗责任保险制度提供了可以借鉴的成功范例。其二,根据前文的介绍,我国从强制医疗责任保险的试点工作至今,已经进行了长期探索,积累了一定的有益经验,在试点地区也取得了一定的成效,这也为今后建立强制医疗保险责任制度奠定了理论和实践基础。因此,笔者建议,在我国通过立法的形式规定医疗机构及其医务人员的强制投保义务,进而全面建立强制医疗责任保险制度,合理分担医疗活动过程中的风险。
总之,医疗损害赔偿责任制度仍需要不断完善,为了更全面更有效的保护患者的合法权益,更合理更公正的平衡医患双方的权益,更有效更及时的解决医患纠纷,减少医患纠纷,构建和谐的医患关系,需要我们对医疗损害赔偿责任制度进行不断探索,建立一种尊重人权、符合人性的法律制度是我们的追求目标。
参考文献
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[5]谭玲,夏蔚.医疗损害民事责任初探[J].江苏警官学院学报,2004,19(3):75-80.
近日，一则关于医生的新闻转载、炙手可热。是说贵阳山区遭遇雪灾，某乡妇幼保健站的女医生包良敏在层层冰封的山路上摔倒，肋骨当场骨折。风雪冬夜，她继续忍痛爬行了3小时到求救的产妇家完成了接生。近年来，医生，这个在中国曾经最受尊敬的职业，声誉一直像在“受灾”，包医生的故事，自然引发许多人的感慨。
在新医改方案中，“社区首诊”是很重要的一环，也曾被视为解决“看病难”、“看病贵”的关键，强大的基层医疗网不仅能够分流患者，更有助于打破大医院的高价和垄断。但就目前情况来看，在财政投入不足，又没什么大型设备提供多种昂贵检查的情况下，药品收入肯定还是基层医院经费的主要来源，药价高了，患者更会少得可怜。
类似包良敏这样的乡村医生待遇如何我们无法知晓，但动辄走几十里山路、整日在各村奔波的辛苦就摆在眼前。基层医疗机构只有得到财政支援，提高待遇，才能保证这样的医生安心服务于山间。此外，也需要相关措施吸引人才：比如设立山区、边远地区医生津贴，提高基层医生收入；借鉴国外经验，完善医生独立行医制度，医学院生必须在公立医院、社区医院服务几年才具有独立行医资格；鼓励有资质、有经验的专科医生到基层去开诊所，对大医院形成有效制衡，如果基层能有更多的好医生，政策能让他们更安定，相信“医者父母心”的评价将会再次多起来。
（据《北京商报》文/毛颖颖）
国企频出假药应追究责任
抗癌药甲氨蝶呤、阿糖胞苷在生产过程中混杂了其他药物成分受到污染，导致上百患者出现下肢瘫痪、大小便失禁等症状，事发后，企业集体隐瞒。 早两年被媒体报道的，齐齐哈尔第二制药有限公司以毒性很强的工业用溶剂丙二醇、二甘醇生产亮菌甲素注射液造成5人死亡的国企药害事件；安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液即“欣弗”，违反规定生产导致多名病人用药后出现严重副反应……至今令人们想起来还不寒而栗。而仅仅事隔两年被发现的药害事件远比那些严重得多。
为什么被广大老百姓充分信赖的“国企”药厂屡屡出现如此严重的药害事件？“齐二药”是购买了便宜假货，而该厂又未对原料进行检测；而上海华联因为5mg甲氨蝶呤一盒仅6.02元是国家指令生产，为节省成本生产流程违规、混乱，甚至尾料都没有交“三废”处理，而是收集存放于储藏室，继续用于生产。
事情至此明明白白。在市场经济体制下、药品监管不到位的情况下，如果“国企”药厂将逐利放在第一位，必然发生丧失良知、对百姓贻害无穷的恶果；而受害患者无法事先知晓、防范。
尽管，我国政府多年来致力于药品管理，从各方面治理药害问题，已见成效，但如何从最大源头——“国企”药厂生产来保障老百姓的用药安全，还需继续努力。
（据《中国中医药报》）
公立“特需门诊”为谁服务
只需交纳50元—200元，不管你前面有多少病友，在哪个科室挂号，均可“高人一等”地插队“后到先诊”、免受排队之苦。表面看起来这是为方便“特需”患者的特别服务，由于遭到广大患者的强烈反对，广西几家公立医院近日宣布取消这种“交钱优先”的“特需门诊”。
一些患者的意见很有代表性：在我国目前公共医疗资源依然短缺的情况下，公立医院担负着更多的社会责任，如果把这种人民群众本应该公平享有的公共医疗资源当成“有钱人的游戏”，甚至作为医院创收的来源渠道，不但损害了普通患者的公平权利，而且还易造成公共资源的不法侵占，形成一种变相的医疗歧视。
在我国，无论贫富贵贱，任何公民都有平等地享受社会公共医疗服务资源的权利。一部分富人交钱后可优先看病，不愿交钱的人要为交钱的人让路，这实际上是对大多数患者权益上的伤害。医院让普通患者排长队，这本身就是一种利益上的伤害，再允许“特需门诊”患者“加塞”而延长排队时间，这又是对其他大多数患者权益上的“双重伤害”。
如今社会公共医疗资源短缺，而医院却把难题踢给了患者：要么花钱买“后到先诊”，要么乖乖排队，把等候服务的成本转嫁给了排队的患者，这本身就是医院的失职，也是对患者不真诚的表现。
“特需门诊”交钱就可以优先之举，涉嫌拿公共资源去谋求私利，同时有侵占公共资源之嫌，是对普通患者公平权利的直接损害，已经违背了公立医院的办院宗旨。公立医院本质姓“公”，它是由政府投入、为所有纳税人提供公平医疗服务的非赢利的公益性机构。“特需门诊”这种做法不仅不利于问题的解决，也不利于社会和谐。
第一条 为进一步推进义务教育经费保障机制改革，切实加强义务 教育经费管理，严肃工作纪律，实现义务教育经费管理规范化、制度 化、科学化、精细化，不断提高资金使用效益，确保各项改革政策落 实到位。结合我校实际，制定本暂行办法。
第二条 本办法所指义务教育阶段学校公用经费是指财政拨付以 保证乡镇中小学正常运转、在教学活动和后勤服务等方面开支的费 用。
第三条 本办法责任追究对象，是指管理、支配义务教育经费的 学校主管人。
第四条 有下列情形之一的，将进行责任追究。
1、未按照省市区要求实行规范电子学籍管理，上报数据不及时、不准确的；存在在读学生多重学籍，建籍学校与就读学校分离现象，实际学生数与学籍数据、教育事业统计数据不相符，虚报学生数套取 国家资金的。
2、未严格按照“二上二下”程序编制学校预算的，存在私设“小金 库”、公款私存、帐外帐现象的。
3、未依照《会计法》要求相关帐簿。
4、未按有关政策制定的范围和标准开支公用经费的，挪用、挤 占、截留、平调教育经费的；未按规定进行固定资产核算、管理的；
5、未实行教育收费公示制度的，存在违规收费行为或人民来信 举报有违规收费行为并经查实的；
6、没有规范对学校经费支出的审核，没有定期对学校经费使用 进行检查和内部审计的，发现问题没有及时督促整改的；
7、执行中小学校财务管理制度和会计制度不严格，没有实施民 主理财或制度不健全的，没有实行财务公开的；
8、因管理不善，造成学校财产人为损坏或流失的；
9、其他需追究责任的情况。
第五条 凡被责任追究的个人，视情节按照上级有关规定给予处 理，并取消当年评先评优资格。
第六条 本办法自公布之日起施行。
关键词：税收执法责任制 追究失衡 对策
中图分类号：D922.22
文献标识码：A
文章编号：1004-4914(2007)11-083-02
一、税收执法责任制的建立和初步推行，取得了明显成效
近年来，我国税务部门围绕如何建立和推行税收执法责任制，进行了卓有成效的探索。
1.建立了制度体系，构筑了严密规范的权力运行机制。 “明确工作职责，规范工作流程，加强执法考核，严格责任追究”，这四个因素相互衔接， 实现了制度、机构、岗位、人员、责任的有机结合，建立起一种“齿轮传动式”的工作机制 。
2.增强了法治观念，税务干部的执法能力稳步提高。
税务干部对法治有了基本正确的认识，初步形成了法律思维模式，能始终注意执法行为 的合法性，提高了执法能力和法律素质，随意执法现象得到根本遏制。
3.提升了执法水平，税收收入连年高速增长。
税收执法责任制的实施促使执法人员严格依法办事，执法过错呈下降趋势，保证了“依 法征税、应收尽收、坚决不收过头税”原则的贯彻落实，税收管理质量全面提升，有效保障 了组织收入中心任务的完成。
4.加强了队伍建设，税务机关的党风廉政建设迈上新台阶。税收执法责任制的推行，促使税 务干部从先关注纳税人责任转变为先关注自身责任，逐 步树立起“只有学得好，才能罚得少”的观念。而且“治权”、“治官”思想得到深化，有 力防止了以税谋私等不良行为的发生，维护了纳税人的合法权益；也使预防职务犯罪的关口 前移，促进了廉政建设和行风建设，70%以上的税务部门在当地行风评议中位居前三名，树 立了税务机关的良好形象。
二、过错责任追究失衡问题阻碍了税收执法责任制的深入推行
但是，目前在推行税收执法责任制过程中，出现了比较严重的过错责任追究失衡问题： 对个人责任追究多，对集体追究少；对基层追究多，对机关追究少；对一线执法人员追究多 ，对内勤人员追究少；对作为的追究多，对不作为的追究少，甚至出现重复处罚或者不予追 究的现象等。
1.诸多制约因素的存在，造成税收执法责任制最终“落脚点”少。一是现行的税收执法岗位 职责规范考核的点分得太多、太散，几乎每件事都被分为受理 岗、审核岗、审批岗，每个岗又分很多考核点，造成了责任分散虚化，致使涉及到具体责任 人时，往往最终却难以追究，出现谁都有责任，可谁都不负主要责任的问题。二是在过错追 究上，抓得不够严，一般是“限期改正”和“提出批评”，经济追究少，即使有也是象征性 的，雷声大，雨点小，使执法违法者不痛不痒，难以受到教育。三是有些地方追求不切实际 的“时髦”，机械要求执行统一的追究标准，没考虑到因各地的具体经济条件、执法环境被 追究的几率等不同，导致被追究者的实际承受能力各不相同，从而影响了税收执法责任制的 深入推行。
2.“岗位陷阱”的存在，致使不同岗位之间的责任追究“平衡点”少。一是在考核扣分时， 执法和行政没有单独区分，使得非执法岗位人员不仅不必承担风险 ，而且还有加分机会。而被追究者大多是征管、稽查一线执法人员，导致不同岗位上责任追 究的不平衡，造成“岗位陷阱”。同时因人员问题，基层税务机关“一人多岗”现象依然很 严重，业务水平高的税务干部工作量非常大，导致“做事的媳妇砸碗多”。二是岗位系数设 置不很合理，没有体现不同岗位的风险大小，存在苦乐不均现象。这种责权利脱节、奖惩失 衡的现象严重挫伤了税务干部的积极性，产生了“不求有功，但求无过”的消极情绪，严重 阻碍了税收执法责任制的深入推行。
3.考核制度之间的“两张皮”，导致执法责任制考核追究“着力点”少。
目前虽对税收执法建立了评议考核制度，但与责任制管理考核、文明创建考核、公务员 年终考核等缺乏有机结合，责任人感受不到其努力带来的回报与尊重。在一些评定中，又掺 入了较多人为因素，感情分、印象分冲淡了税收执法的严肃性、客观性和公正性。同时，已 有的行政、经济等惩戒处罚措施不够协调，使得在执法过错责任追究中出现多种制度同时处 罚同一个执法过错行为的重复处罚现象，违背了过罚相当的责任追究原则。
三、努力实现过错责任追究的公正、公平，深入推行税收执法责任制
正确处理过错责任追究中的不公平、不公正问题，这已成为税收执法责任制深入推行的 关键。
1.积极优化制度设计，从源头上防患于未然。首先，综合考虑风险大小、业务多少、难易程 度、从业素质高低等因素，把执法岗位划 分为高、中、低三个等级，然后分别确定奖金津贴系数，体现“多劳多得”。鉴于基层“一 人多岗”问题目前尚难彻底解决，故应变“以人计酬”为“以岗计酬”，以鼓励素质较高、 能力较强者承担多个执法岗位的职责，彻底解决“干的越多，追究的越多”问题，力求公平 合理。基于地区间经济发展水平的巨大差异性，宜按岗位计酬的一定比例来设置经济惩戒的 标准，与当地的人均生活水平相适应，充分考虑被追究者的实际承受能力，加快税收执法责 任制的推行步伐。其次，应按细化的工作规程，对所有可能出现的过错行为进行梳理、归纳 ，根据过错的 性质、严重程度、社会影响、发生频率等情况划分为若干档次，各扣不同分值，再相应规定 责任追究形式，实现量化管理。要注意区分税务机关的责任和工作人员的责任，领导责任和 一般干部的责任。注意区别执法不到位与越权执法、无意过错与主观故意、一般工作过失与 严重失职、渎职等不同情况，明确直接责任与连带责任、主要责任与次要责任等区分标准， 确保责任追究得到真正落实。再次，处罚设定应严格遵循过罚相当的追究原则，公平对待当 事人，避免“一事二罚” 。要进一步划清各个岗位责任之间的界限，对过错责任的轻重、大小进行量化，以便操作， 真正做到处罚一致。此外，要从权力制衡原理出发，对关键执法权、执法岗位应导入制衡机 制，使执法权、 执法岗位在权力、义务上相对平衡，为深入推行税收执法责任制创造有利条件。
2.努力完善激励机制，在动力上添油加力。首先，根据学识水平、工作能力和工作业绩以及 能级考试结果等情况综合评定税务干部 的能级，可大体划分为初、中、高三个等次。其次，全面引入竞争机制，进行竞岗竞聘。建 立干部“能者上、平者让、庸者下”的充满生机和活力的选人用人制度，通过竞争、考试考 核，结合能级进行岗职配置。再次，建立注重奖惩结合的激励机制，根据工作量、执法质量 、岗位责任等因素综合考 虑分配系数，向工作量大、责任重、质量优的一线人员倾斜，可设立创新奖、成就奖、奉献 奖等，从物质和精神上同时奖励，并将考核结果作为评优选任的主要依据，实现优岗优级， 优岗优酬。坚持有错必究原则，对一般干部和领导要一视同仁，不能以经济惩戒来代替行政 处理，从而保证该制度能得到真正落实，使一线执法人员既有有过错而被重罚的风险，又有 无过错而获重奖的回报，做到奖罚分明，切实解决多干多追究、少干少追究、不干不追究的 问题，充分调动其积极性和创造性。
3.切实加强统一领导，在追究上“严”字当头。首先，领导要高度重视，引导干部提高思想 认识。“一把手”负总责，将税收执法责任 制的深入推行列入重要议事日程，并切实做好思想认识工作，使考核人员克服“走形式、走 过场”的错误观念，认真对待责任追究，从不敢进行追究转变为敢于大胆追究；使一线执法 人员消除侥幸心理，正确看待责任追究，从不愿接受责任追究转变为“只有严格执法，才能 不被追究”。 其次，要采取有效措施，严格落实责任追究。要抽调具备较高法律素养和道德素质的税 务干部，参加由“一把手”挂帅的推行税收执法责任制工作领导小组，做好组织保障。对发 现的执法问题，要加大执行力度，敢动真格，敢于碰硬，决不姑息迁就。要注意把握从轻、 从重的度，保证追究到位而不缺位，从而使税收执法责任制的深入推行工作能真正落到实处 。积极构建环节监督、层级监督、过程监督和外部监督组成的监督体系，实现全过程、全方 位和多视角的监督，并将落实情况列入各单位的目标考核。
再次，坚持教育与惩戒相结合的基本原则，充分体现以人为本。不断健全考核机制，加 强教育、学习和转化，特别是对初犯者或者无主观故意，确因业务不熟、能力不强而造成过 错者，多层面、多方位、多环节地鞭策税收执法人员，提高其执法能力和执法水平，从而达 到“追究一人，教育一块，提高一片”的效果。
通过以上措施，切实解决执法责任追究的“失衡”问题，增强税务干部的责任意识和法 治意识，进一步规范税收执法行为，形成执法讲依据、工作讲程序、办事讲责任的良好氛围 ，深入推行税收执法责任制，全面提高税收执法的整体水平，不断推进依法治税。
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8.于智广.加强税收执法能力建设的思考.国家税务总局网
（作者单位：江苏省税务学校 江苏无锡 214000）
1 对象与方法
1.1 调查对象
2011年9月至12月, 课题组在北京市城区分级别随机抽取三级甲等医院6家、二级甲等医院5家进行问卷调查。三级甲等医院中兼顾综合性医院和专科医院。每家医院发放100份问卷, 按照医生、护士、医技科室、管理岗位的适当比例随机抽取。全部问卷要求本人填写, 共发放问卷1100份, 回收997份, 其中三级医院543份, 二级医院454份, 回收率90.64%。
1.2 调查内容
鉴于医疗损害责任制度涉及法条和概念比较多, 本次问卷调查比较注重制度的核心内容, 侧重考察了医务人员对医疗损害的概念、诊疗义务及其判断标准、告知义务等项制度的关注程度和认知状况。
1.3 统计方法
调查问卷采用Epidata进行录入, 其后导入SPSS17.0建立相应数据库进行统计分析。
2 结果分析
2.1 基本情况
总体而言, 调查对象包括医生532人 (53.4%) 、护士255人 (25.6%) 、管理岗位123人 (12.3%) 、医技人员82 (8.2%) 。其中高级职称人176 (17.6%) 、中级职称388人 (38.9%) 、初级职称385人 (38.6%) , 其他38人 (3.8%) 。调查对象对于医疗法律问题“非常关注”和“比较关注”的分别占19.1%和42.8%。31.5%的调查对象关注程度“一般”, “不关注”的占6.6%。其中二级医院的关注程度显著高于三级医院, 两者之间的差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 医疗事故与医疗损害的关系
53.06%的调查对象认为“医疗损害范围更宽”, 37.41%的调查对象认为“两者有交叉”。11.94%的人认为“医疗事故范围更宽“, 回答“两者没有差别”和“不了解”的分别占5.22%和7.82%。经统计学检验, 三级医院与二级医院的认知差异没有统计学意义 (P>0.05) , 说明二级和三级医院对医疗事故与医疗损害之间的逻辑关系的认知水平比较接近。当问及“若一起医疗差错不属于医疗事故, 医院是否应该承担责任”, 62.1%的人选择“不应该”承担责任, 仅有15.2%的调查对象认为“应该”承担责任, 还有22.7%的人认为“说不清”。三级医院应答正确率16.9%, 略高于二级医院的13.2%, 两者之间的差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 当前解决医疗纠纷的基本法律依据
目前, 《侵权责任法》是解决医疗纠纷的基本法律制度, 在所有调整医疗纠纷的法律规范性文件中最具有权威性。然而, 调查显示, 有相当比例的调查对象 (42.4%) 选择了《医疗事故处理条例》, 仅有37%的人选择了《侵权责任法》, 选择“不确定”的占8.8%, 另有11.7%的人选择“不知道”。这说明从总体上看《侵权责任法》在医务人员群体中的知晓率比较低。二级医院的认知程度略好于三级医院, 其差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.4 医疗损害可能侵犯患者权利的范围
医务人员对于医疗损害侵权的种类的看法见表3所示。总体而言, “生命健康权”、“知情权”、“隐私权”、“自主选择权”这个四个选项选择人数比较多, 分别占总调查人数的比例为90.57%、71.41%、45.64%和36.31%。三级医院医务人员认知程度明显高于二级医院人员。经统计学检验, 三级医院与二级医院的认知差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.5 对诊疗规范的认知状况
医务人员对于诊疗规范的认知状况见表4所示。总体而言, 选择人数从高到低的选项依次为:技术规范和标准 (84.45%) 、诊断指南 (65.90%) 、质量管理制度 (55.17%) 、临床路径 (52.56%) 、医学前沿文献 (16.15%) 以及其他 (1.10%) 。三级医院医务人员认知程度明显高于二级医院人员。经统计学检验, 三级医院与二级医院的认知差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.6 对告知义务及其内容的认知状况
《侵权责任法》第55条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施……”。调查表明, 医务人员对此条文的性质有着不同理解。71%的调查对象认为该条是关于“告知义务”的规定, 而29%的人认为, 这已经不再是人们通常谈论的“告知义务”了, 而是有关“说明义务”的法律规定。经统计学检验, 二级医院与三级医院对此在认识程度上没有显著差异 (P>0.05) 。这说明医务界对于告知义务的立法转向尚未准确把握。关于向患者告知或说明哪些事项的认知状况详见表5。总体而言, 选择人数从高到低的选项依次为:需要实施手术的医疗风险、替代医疗方案等情况 (84.65%) 、需要实施特殊检查、治疗的医疗风险、替代医疗方案等情况 (78.64%) 、普通诊疗中的病情 (73.32%) 、普通诊疗中的医疗措施 (66.80%) 、收费的详细情况 (43.93%) 和参与诊疗的人员配置情况 (25.98%) 。三级医院医务人员认知程度明显高于二级医院人员。经统计学检验, 三级医院与二级医院的认知差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
在《侵权责任法》实施之前, 我国医疗纠纷司法解决的主要依据是《民法通则》、国务院2002年颁布的《医疗事故处理条例》, 以及最高人民法院于2003年下发的《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》等规范性文件, 这些文件共同构成了医务人员执业的法制环境。《侵权责任法》的出台, 导致医疗执业法制环境产生以下变化:第一, 建立起“一元化”医疗损害赔偿体系。第二, 确立了新的医疗责任体系[2]。第三, 确立了医方的过错评判标准[3]。第四, 进一步明确了医方的免责事由。第五, 突出强调了病案管理的法律责任。此外, 在医院紧急救治制度和增加赔偿项目方面也取得了积极进展。调查发现, 医疗损害制度的变迁与医务人员群体法律认知呈现出明显的“背离”现象, 这昭示出医方在适应新制度环境方面还存在明显差距, 比较突出地体现在:
3.1“事故思维”根深蒂固, 制约医务人员对医疗损害基本法律制度的准确理解
《侵权责任法》出台前, “医疗损害”这一概念并未正式“植入”法律之中。《医疗事故处理条例》第49条规定:“不属医疗事故的, 医疗机构不承担赔偿”。而《侵权责任法》引入了“医疗损害”的法律概念, 舍弃“医疗事故”概念, 打破了《条例》“不构成医疗事故不赔偿”的规定。该法第54条明确规定:“患者在诊疗活动中受到损害, 医疗机构及其医务人员有过错的, 由医疗机构承担赔偿责任。”调查表明, 虽然有53.06%的调查对象认为“医疗损害范围更宽”, 并且37.41%的调查对象认为医疗损害与医疗事故之间有交叉。然而, 62.1%的医务人员仍然认为, 不属于医疗事故的医疗纠纷, 医院不承担赔偿责任。虽然《侵权责任法》的实施到本次问卷调查时已近2年, 然而, 医务人员不仅依然习惯于沿用“医疗事故”的说法, 对法律规范的理解还“滞留”在《医疗事故处理条例》的文本语境当中。可见, “医疗事故思维”也作为一种根深蒂固的思考方式影响着其对新制度的有效接纳。这与医疗损害制度中隐含的“法律权利逻辑”是完全相悖的。造成这种局面的一个重要原因是, “医疗事故”概念最早出现在1987年国务院发布的《医疗事故处理办法》, 尽管《办法》随着2002年《医疗事故处理条例》的出台而实效, 但是“医疗事故”的概念仍然被法规文本“继承”下来, 医疗事故的内涵也随之充实起来[4]。直至2010年《侵权责任法》的公开实施, “医疗事故”一词有着长达23年的“制度史”。由于侵权责任法并未明确废止《条例》的效力, 目前, “医疗事故”的概念虽然有些过时, 但是仍然继续存在于医疗法律制度环境之中, 这就足以对医务人员的法律意识产生持久的影响。42.4%的调查对象认为, 当前解决医疗纠纷的法律依据是《医疗事故处理条例》就足以印证这样的判断, 这不仅说明医务人员群体对《侵权责任法》作为调处医患纠纷的唯一法律依据尚缺乏基本的了解, 也从一个侧面反映出普及医疗损害赔偿制度任重道远。
此外, 医务人员对于患方权利认知水平比较低, 大部分医务人员对于医疗行为有可能侵犯患者生命健康权、知情权、隐私权等比较熟悉, 但是对于医疗行为可能对财产权、自主选择权和肖像权等方面带来的损害认识不够充分。本文认为, 这一定程度说明, 医务人员多是从对患方的有形伤害考虑侵权后果, 至于医疗损害可能导致的患者在财产权利、人格权利和精神权利等方面损害缺乏明确的认知。
3.2 立法缺陷增加了医务人员对法律制度的认知难度
法律的最基本功能是为社会主体的行为提供确定的指引[5]。模棱两可的制度设计方案必定造成法律认知上的歧见。医务人员对立法变迁的认知固然受其知识结构、所在单位重视程度、宣教力度等多方面因素制约。这其中立法质量瑕疵的影响也不容忽视。众所周知, 立法者在《侵权责任法》出台后, 其与《医疗事故处理条例》在实际操作中存在着诸多矛盾之处。医务人员对两者关系的认知偏差就是鲜明的例证。迄今为止, 作为立法者的全国人大都没有明确应该如何协调两者在法律效力上的冲突。根据我国《立法法》的规定, 全国人大制定的《侵权责任法》在效力等级上高于国务院制定的《医疗事故处理条例》, 然而, 《医疗事故条例》至今仍然没有被明令废止, 究竟应该以哪一个规范性文件为准成为困扰实务界的一个重大疑问, 并由此引发了关于《医疗事故处理条例》的存废之争。这为医务人员认识上的举棋不定提供了很好的注解。调查显示, “不知道”和“不确定”上述两个文件中以谁为准的的分别占11.7%和8.8%。立法者在态度上的“不置可否”、在行为上的“不作为”无疑会导致医疗损害新、老制度“并存”的复杂局面, 这有可能使得新制度的传播和旧制度“痕迹”的消除均陷入困境。
此外, 立法的不足还体现在医务人员诊疗行为标准的设定上。《侵权责任法》第57条规定, 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务, 造成患者损害的, 医疗机构应当承担赔偿责任。第58条规定, 医疗机构及其医务人员违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定, 推定医疗机构有过错。因此, 如何理解“医疗水平”和“诊疗规范”, 对于医务人员提高行医合法性至关重要。然而, 遗憾的是, 《侵权责任法》对“当时的医疗水平”、“诊疗义务”等法律术语缺乏必要的界定, 一定程度上招致了医务人员的认知偏差, 增加了其守法成本, 也会为日后司法审判带来困难[6]。大部分调查对象认为, 应当以当时医疗行业的普遍技术水平作为判断是否存在过错的基本标准。而对行业普遍技术水平的确定, 则取决于医务人员对“诊疗规范”这一个概念的理解。大部分医务人员对于医疗技术规范和标准的规范属性有着比较一致的认知, 至于诊断指南、临床路径和管理制度是否应当归入诊疗规范之列, 有着不同的认识。三级医院的大部分医务人员倾向于将诊断指南和临床路径作为诊疗规范, 而二级医院则比较认可质量管理制度的规范作用。对诊疗规范的认知差异有可能导致医疗质量管理难以取得统一口径。
3.3 告知义务的扩大化没有得到应有重视
我国的医疗告知制度最早见于1982年卫生部颁布的《医院工作制度》中关于“实行手术前必须由家属或单位签字同意”的规定[7]。其后, 《执业医师法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》等卫生法律、法规和规章相继进行了不同程度的规定。从这个意义上讲, 告知义务本应为医务人员群体广泛知悉和深刻理解。而令人困惑的是, 《侵权责任法》第55条的规定是否扩大了告知义务的范围、提高了告知义务的标准呢?一种观点认为该条是关于“说明告知”义务的规定[8]。我们认为这种观点有待商榷。从基本法理的角度看, 患方知情权作为公民知情权的一种具体体现, 其本身也兼具有公权利和私权利的双重属性, 其不仅是平等民事主体之间的法律问题, 其更多时候面对的是具有公权性质的社会公共权力机构 (医院) 和政府机关[9]。知情权作为一种兼有公权利和私权利属性的复合性权利, 其权利保障就需要进一步强化相关法律主体的义务和责任, 因此, 《侵权责任法》明确地使用“说明”的措辞替代“告知”, 提高了先前立法中有关告知义务的标准, 旨在进一步强调了医务人员负有如实告知病情和实施有风险的诊疗措施与手术必须征得书面同意的法定义务。其立法原意可以从四个方面理解:一是现行规定更为强调说明的效果。医务人员既要将诊疗措施与可能风险说清楚, 又要能让患者听明白;二是新增了对替代方案的内容要求;三是对说明对象的顺位进行了明确;四是将以往履行告知的一般要求上升为违反者承担法律责任的情形[10]。而大部分医务人员对于实施多年的告知制度出现的重要而不显著的变化并没有真正察觉, 更谈不上提高对该义务的重视程度。
总之, 医务人员对《侵权责任法》医疗损害责任制度的认知, 不仅受制于其自身知识背景和结构的异质性, 还受制于医务人员法律知识学习能力、途径和机制的差异性。更为关键的是, 法律知识的理解和习得, 有着迥异于医学技术工程学科的独特规律。深入领会立法精神内涵, 剖析和掌握像“医疗损害”、“当时医疗水平”、“替代医疗方案”等第一次出现在医疗损害责任制度中的法律术语, 无疑对提高医务人员适应复杂法制环境变迁的能力很有助益。然而, 值得关注的是, 医疗损害责任制度在立法技术上的缺失、以及后续立法协调策略安排上的失误, 无疑加大了新制度在传播过程中以讹传讹地诱发歧义的可能性。质言之, 这正是立法者为建构和优化医疗责任制度引入新概念、新制度的同时可能带来的“负效应”, 客观而言, 立法者在规避某个或某些立法难题的同时, 无形之中又放任了其他问题的滋生。而在这种“单向度的操作主义立法观”[11]的驱使下, 医疗责任立法很可能最终沦为解决医患民事纠纷实体责任归属的技术性措施, 进而忽略对一些本源性问题的根本性解决, 例如医疗损害预防机制的法律定位、普通患者与医学专家在医疗过程中的“商谈”与“合作”机制等等[12]。凡此种种, 对于未来医疗损害责任制度的实施效果都将会产生潜在影响, 这就需要“后侵权法”时代的医疗法律研究高度关注并及时跟进医疗实践中的具体化的法制需求。
参考文献
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[5]张文显.法理学[M].北京:高等教育出版社, 1999.
[6]王胜明.《中华人民共和国侵权责任法》解读[M].北京:中国法制出版社, 2010.
[7]刘鑫, 张宝珠, 陈特.侵权责任法"医疗损害责任"条文深度解读与案例剖析[M].北京:人民军医出版社, 2010.
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[9]唐芬.患方知情同意权法理基础之重构[J].社会科学家, 2011, 7:105.
[10]查子松, 夏欣.析侵权责任法对医疗损害责任规定之特点及可能影响与对策[J].解放军医院管理, 2011, 4:329.
[11]中国立法学研究会.地方立法的理论与实践[M].北京:法律出版社, 2013.
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