病历质控总结（精选6篇）
一、病历抽查方法及评分标准说明
本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。
二、抽查结果
共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。
内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。
三、存在问题及分析：
1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。
2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。
3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。
4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。
5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。
四、整改措施1、2、切实提高思想认识，重视病历质量。各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。
3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将
予以表彰。
6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。
馆陶县中医院
关键词：电子病历,质量控制,优势
质量是医院管理工作永恒的主题,医院的生存和发展与管理的质量息息相关。而在医疗质量管理当中,病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。由于病历是医护人员对患者诊疗过程的全部记载,是衡量医疗质量的重要指标[1]。因此,病历质量控制的好坏,直接影响医院的整体服务效果,关乎患者的利益,也保障着医疗服务的正常运行。
1 传统的病历质控模式
在本院施行电子病历之前,病历质控部门执行传统的病历质控模式,主要是派出人员下到临床进行运行病历的抽查及对出院终末病历的逐一检查。随着临床科室业务的不断发展,出入院患者数量激增,传统的病历质控方式逐步显现出其具有的不足之处。主要表现为以下几个方面。
1.1 检查方式单一
正如前述,派出专职或兼职人员下科室进行运行病历抽查或终末病历检查,基本都是属于随机抽查的方式,不可能完全实现病历的全部检查,存在很大程度上的病历漏检的可能性,检查结果也不能完整客观地反映病历的整体质量情况[2]。
1.2 标准执行随意
由于派出的病历质控人员专业的局限性,监控的范围仅限于形式、制度和相关专业方面,无法对一些内在的,全面的质量问题进行把关,容易在标准的掌握上过松或过紧。
1.3 缺乏自控
由于质控人员的存在,很多临床医师平时不注重自身学习提高,而将对病历质量的检查依赖于质控人员,查出来则改,没查到则纵容,长此以往,不利于病历书写质量的提高。
1.4 返修病案记录容易失真
对出现问题终末病历返回科室进行修改,往往由于患者出院已久,经治医师无法准确回忆当时的相关情况,经修改后的病历主观因素偏多,病历的真实性、准确性难以保证,为日后可能出现的医疗官司埋下隐患[3]。
2 电子病历质控模式
鉴于上述传统病历质控模式的不足,本院适时地引进了目前的电子病历质控系统。利用该系统,通过对电子病历的基础质量、环节质量以及终末质量与管理,质控部门不但能及时发现和纠正病历中的错误问题,减少和避免医疗事故、差错和纠纷的发生,而且可以真实反映各科室疾病诊疗的情况。
2.1 电子病历质控的功能优势
电子病历质控利用其强大的计算机网络技术,依托于结构化的电子病历,以完成病历的时间、医嘱执行情况、模板调用为质控的节点[4],综合利用,实现病历质量监测控制自动化的功能[5]。
作为一种新型的病历质控模式,电子病历质控的构成部分包括标准化电子病历、医疗质量控制指标及环节质控点的设置,各部分之间相辅相成,融为一体,综合体现质控运行能力。标准化电子病历的广泛应用可以为电子病历质控提供适宜的平台。同时,电子病历质控利用电子病历中内嵌含医疗质控内容的环节质控点,通过获取相关质控数据,对运行病历进行评价、识别,以实现病历的全程跟踪监测。因此,将电子病历质控建立在一个规范、标准、统一、高质量的电子病历模板的基础上[6],这样的系统既能高效快速地完成病历书写,又能够起到简化、辅助和规范病历书写的作用,还可以起到管理、查询和分析统计的作用,因此,它能够显著提高病历书写完成效率和质量。
2.2 电子病历质控方式构成
本院的电子病历质控主要由质控员检查、质控组检查、专家组检查和信息系统筛查四种方式组成。首先由质控员检查。各病房质控员按照《北京大学人民医院住院病历质量标准》,每月抽检本科室运行病历5~10份,并通过电子病历质控系统评分;其次为质控组检查。医务处质控组成员和病历质控专家组成病历质控小组,定期到病房抽检运行病历,包括病历完成的时效性、书写病历的内容、格式及排列顺序等[7];第三为专家组检查。由科主任推荐每科室2~3名副主任医师以上医师,组成医院病历内涵检查专家组,随后由医务处组织专家组每年抽检运行病历,覆盖科室100%;最后是信息系统筛查。通过电子病历质控系统按照《北京大学人民医院住院病历质量标准》,检查病历记录是否在时限内完成,覆盖病案100%。
2.3 电子病历质控的主要内容
目前,本院的电子病历质控已经进入了较为成熟的阶段,通过技术实现,已经可以对以下病历内容进行实时监控,包括入院24 h未完成入院记录、入院8 h未完成首程记录、入院48 h内未完成主治医师首次查房记录、入院72 h内未完成(副)主任医师首次查房记录、新入院前3 d未每日记录病程记录、病历召回修改情况、终末不合格病历、癌痛规范化治疗病历质控情况、会诊记录未按时完成情况(会诊超时后完成、会诊超时后未完成)等内容。
2.4 电子病历质控结果反馈
对于病历的质控,抽检的方式固然重要,但是如果只是查出问题,而没有一个科学有效的反馈机制,无法使相关责任人知错进而改错、提高,整个质控过程便会毫无意义。因此,本院在电子病历质控结果的反馈上采取了“多管齐下”,个别指导与普遍教育相结合,惩罚与奖励并进的模式。
2.4.1 系统自动筛查出的病历时限问题
每天,电子病历系统会自动按照既定程序自动筛查未在时限内完成的病历。发现问题后,系统自动在电子病历的欢迎界面进行针对性提醒,告知责任医师及时进行补充及修改。
2.4.2 质控组或专家组临时抽查发现问题病历
病历质控部门会不定时派出质控组或专家组下临床进行运行病历的抽查,对于现场发现的病历问题,质控人员会及时与相关的医师及其上级医师进行沟通,督促其尽快整改并适时复查。
2.4.3 运行病历质控结果进入医疗质控周报
每周,医疗病历质控主要负责人会将上周排查的问题病历,按照上述病历质控的主要内容进行归类、汇总,编写成病历质控周报,通过院内的短信发送平台,将问题病历的病历号及主管医师编辑成短信发送给各个科室负责人。同时,在本院每周的例行院周会上,病历质控部门将周报发给各个临床科室主任并在会上重点指出出现病历问题的科室及直接责任医师。
2.4.4 出现病历质量问题后的处罚
通过各个方式检查出的运行病历中的问题,将按照各科室签订的质控评分表给予相应的扣分处理(如未按时完成病历、因直接复制模板无修改导致错误等扣1分;终末归档病历中丙级病历每份扣20分)并进入医师档案,此档案记载与医师年终考核及职称评定挂钩[8]。
2.4.5 出现病历质量问题相关医师的培训
每周,对于出现病历质量问题的相关责任医师,按照身份不同,分为三组:医学生由教育处组织,进修医师由继续教育处组织,本院住院医师由所属科室组织。病历质控部门负责统一安排时间和地点进行病历书写的规范化培训,使各位医师知道失误在哪里,并且学会如何改正,以便提高病历书写的能力。
2.4.6 质控偏倚纠正
考虑到质控员与质控组在进行病历质控时难免夹杂主管判断,出现放宽执行标准或者对标准视而不顾的现象,致使对质控标准掌握不一致,执行不力,监控不到位及监控效力低下。因此,由病历质控部门每半年对质控员及质控专家组成员进行调整和再培训。如此有利于发现病历中的问题,同时易于调整质控员的质控偏倚[9]。
2.4.7 优秀病历评选
每年年末,由继续教育处组织,医务处、教育处及各科室配合,通过自荐、专家推荐及抽查相结合的方式筛选出本年度的优秀住院病历,进行展览,并对责任医师进行表彰。
2.5 施行电子病历质控后的效果
2.5.1 提高了病历质控工作效率
经过几年的努力,目前运行及终末病历质控率都明显上升,通过组织的几次相关反馈调查,不论质控面及质控质量都达到较高的水平。
2.5.2 环节质控、运行病历现场质控效果明显,确保了电子病历的质量
由于坚持不懈的落实环节质控和运行病历的检查,通过各个渠道的及时反馈,进行质控评分并与医师职称挂钩。在确保病历质量的同时保证了医院信息系统的医疗安全,为医院持续发展提供了保证。
2.5.3 以客观事实为基础保证了病历的真实性
根据院领导的精神,电子病历质控系统设定为进行病历修改时会保留相应的修改痕迹。这样,在保证病历真实性的同时确保了患者的权益,为可能出现的医疗纠纷或事故,提供了客观真实地证据,既保护了患者,也约束了员工。
2.5.4 提高了初级医师的病历书写能力
通过电子病历质控系统的及时提醒和各个反馈渠道的督促,本院初级医师的病历书写能力近几年大为提高,这点突出反映在年终的优秀病历评选活动中,参选病历的数量和质量都较以往有较大幅度的进步。
一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名
二、查出院病历排序
（一）查排序
1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历
（二）排序扣分标准
医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分
（三）排序时重点看的内容
1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全
三、入院告知书
重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话
四、入院评估单
1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征
10.右眼、右耳
五、护理记录单
1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、长期医嘱单
1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名
七、输液卡、执行卡
1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）
八、临时医嘱单
1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线
九.三测单
1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录
十、注意几个问题
1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）
2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历
医院病历档案简称病案，是医护人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录[1]。病案书写质量不仅是医务人员个人的业务素质、工作态度、责任感等的体现，更是整个医院医疗质量、管理水平和医疗技术水平的真实写照，同时也是解决医疗纠纷，医疗事故鉴定以及基本医疗保险费用支付的最有力证据。因此，病案质量管理是医院医疗质量管理的关键，也是科室和医务人员个人工作量、工作质量考核最核心的要素。对归档病案进行定期检查评审是促进医务人员和整个科室重视病案质量，提高整个医院医疗质量的重要途径和手段。
我院一向重视病案质量的管理工作，对病案形成的环节和终末质量进行定期和不定期的检查与考核。本文随机抽查该院2012~2013年出院归档病案470份，以检查评分结果为基础，分析说明该院病案书写方面存在的主要问题，并根据存在的问题提出改进病案质量的对策建议。抽查病案基本情况
抽查本院13个临床科室，每个科室随机抽取2012~2013年出院的20份病案记录，共计470份资料。组织临床专家依照《河北省病历书写规范》中的具体标准对抽查的470份病案进行检查评分。
满分病案为100分，470份病案中，甲级病案(得分大于或等于85分)、乙级病案(得分小于85分，大于或等于70分)和丙级病案(得分小于70分)中的份数分别为445份、25份和0份，所占全部病案百分数分别为94.68%、5.32%和0。
抽查病案中存在的问题
通过对整个医院的检查评分，病案质量整体水平较高，甲级病案率达到94.68%，无丙级病案。其中新生儿科、儿科、外科二病区等科室整体病案质量较高，每个评分项目填写较为规范，得分较高。病案质量缺陷最多的科室分别是外科一病区、外科三病区和急诊科等。对于单个评分项目而言，这些病案中存在的问题主要在以下几方面：
3.1首页缺项或错误较为严重 ①一般项目：绝大部分的病案中首页患者身份证号、家庭住址、职业等项目空白未填写。其余病案即使这些项目填写了，也存在程度不同的问题，如：年龄填写错误，与身份证号码中的出生年月不符合;职业一栏填写过于笼统，基本上填写的都是“干部”“农民”;家庭住址不详细，只写到某市或者某乡;联系人的电话号码填写不正确，这样患者出现危重情况或者其他需要家属知情同意的情况时难以及时与其取得联系。②入院时分：这些病案中有三分之一入院时分错误或者入院时分空缺。
3.2 入院记录 ①现病史：现病史是病史中的主体部分,它记述疾病的全过程,包括起病时间及发病诱因,主要症状特点的描述,伴随症状,病情的发展与演变,诊治经过,有鉴别诊断意义的阴性症状及一般情况等[2]。本次检查中的现病史部分不规范，主要表现在描述的内容过于简单、空洞，缺乏系统性和完整性，不能够正确反映出患者发病过程、症状及在医院的诊治过程等情况。②体格检查：体格检查其他一栏中多数缺项。部分病案体检部分过于简单，缺乏科学性和系统性，与主诉有关的重点部位检查未能详细记录下来，甚至多数有鉴别诊断意义的阴性体征都没有记录。③诊断：部分初诊没有责任医师签名;诊断名称不规范，没有使用国际通用的疾病代码，或者以英文简写代替中文全称;诊断中有主诉成分，或者把基本疾病和并发症倒置，主要诊断选择不正确。
3.3 病程记录 ①首次病程记录：内容方面，病例特点不简洁，病程记录内容重点不突出，千篇一律地套用模板。另外还有很多病案中缺少生命体征、诊断依据等重要内容和信息，诊疗计划无针对性。时限方面，病案书写规范中明确规定，住院患者的首次病程录应在患者入院后8 h内完成，但是少数病案中，首程记录超过了入院8 h。②签名：少数科室的病案中首程记录缺少上级医师审签，主治医师查房记录多次未注明姓名;大手术报告、麻醉知情同意书非患者签名，缺少患者委托书，这为以后的医疗纠纷埋下了隐患。③病程录：整体上病程录较为规范，有较大缺陷的科室及病案较少。但是这部分是患者在住院期间主管医师对其病情变化和诊治过程的全面记录，是主管医师业务素质和逻辑思维的综合体现，也是病案最为重要的主体部分，在评分中占有1/4的权重，所以对于存在的问题也不容忽视。其中突出的问题是：记录不及时，有时缺少医嘱记录时分;缺项问题同样较为严重，例如多份病案中输血、特殊治疗等无病程记录;对患者新出现的症状、体征、异常检查结果等缺乏分析，对治疗措施、用药后的效果等缺乏客观评价[3]。
3.4 其他问题 ①辅助检查：医嘱上表示实行了相关的辅助检查，但是没有对应的报告单。例如心电图、血淀粉酶等。有的报告单粘贴不符合要求，没有按照规范整齐地粘贴在病案上，对于异常结果未作出标示。②出院(死亡)记录：出院情况填写较为混乱，对于治愈、好转、其他等界限划分不清;术后无病案报告内容记录;上级医师应该用红笔签名的地方没有签名;出院医嘱交代不够详细，出院带药未记下药名。改进病案质量的对策建议
3.1 提高医务人员对病案重要性的认识 总结整个检查考评结果，出现问题的根本原因就是主管医师及护士缺乏病案的法律意识,没有意识到记录自己医疗行为的病案,日后很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据及自己所肩负的法律责任。医务机构应定期不定期地对医护人员进行教育，让他们意识到病案在道德、法律上的重要性，增强自我保护意识，本着对患者，对自己负责的态度去书写病案。
3.2 加强病案书写规范的培训，督促上级医师做好带教工作 目前存在的一个普遍现象就是病案多由低年资住院医师、培训基地轮转医师、研究生、进修医师和实习生书写,而这部分医师在岗前或许就没有进行病案书写相关知识培训。所以要提高整体病案质量，对广大的医务人员进行病案书写规范的培训是主要的途径。高质量的病案离不开上级医师的指导，要求主治医师对低年资医师书写的病案认真指导和修改。加强上级医师对病案内涵质量的责任感，强调病史内涵质量不能仅体现低年资医师的水平，只有主治医师真正把好病案书写质量关，不断提高病案的内涵质量，才能真正体现专科的水平。
3.3 加强病案书写的环节质控，目前对病案质量的管理还基本上局限于终末质量的检查与考核，很少在病案产生过程中实行检查评审，及时纠正错误，使得质控工作滞后于病案质量形成的环节。这也是病案书写存在诸多问题而难以纠正的原因。所以病案质量应从病案产生开始就进行有目的的干预，把病案质量与医疗质量紧密结合，在患者住院期间对存在的问题就进行及时的纠正。
3.4 强调层级管理、明确科主任在病案质量控制中的责任 对病案质量实施三级控制。一级：自我控制，落实各级人员职责、工作程序,抓扎扎实实的日常工作作风。二级：科室控制，由科主任、护士长、质控医师、质控护士、总住院医师组成的科室质控小组控制, 科主任负责病案质量的总体评估，强调科主任的每周大查房中必须有教学查房的内容，除了关注患者的治疗方案，还应关注病案的内涵质量，发现问题及时讲评，把好病案出科关，不允许有不合格的病案出科。三级：医院控制，医院病案质量管理委员会对全院病案的管理活动。
4.5 完善制度建设 病案质量的形成，仅仅靠对医务人员进行相关教育还是无法保证的，必须要有一个强有力的外部环境监督机制。一方面，医院及科室领导要充分重视病案质量，完善院级、科级和个人三级病案质量控制体系建设;另一方面，要有一个有效的外部约束环境，以督促医务人员的病案质量意识。定期不定期进行病案质量检查考核，并且完善奖惩机制，使医务人员有提高病历质量的动力与意愿。
各科室：
为了规范医院病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现我院成立病案管理委员会。
一、委员会人员组成 主 任：罗建国
副主任：万秋平罗 勇 董 渝 姜运生 吴元峥 委 员：刘海民 何 建 黄 慧 何情元 方陈英 雷 静
陈 维 黄建兰 刘星星 孙李娇 翁云霞 熊文轩 徐 成 余 芳 陈江涛 李兵红
二、委员会职责
1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定等。
2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。
3、督促检查病案管理制度的执行情况。
4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。
5、定期组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量，并征对存在的问题提出整改意见。
清江医院病历书写质控管理方案
一、病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
（一）病历书写的作用
是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（二）目前病历质控工作中存在的问题：（1）科室领导重视不够
（2）病历质控人员质控不到位，流于形式。（3）医务人员对病历书写要求掌握不够（4）惩罚力度不够
二、病历书写质控的流程管理
（一）医院建立三级病历质量管理体系。
第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第二级：病案室负责各科室病历的及时性。第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
（二）明确各级质控组织的职能
各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。
（三）明确病历质控内容及标准
检查标准的法律依据
1、《江西省住院病历内涵质量评估标准》
2、《医疗机构病历管理规定》
3、《中华人民共和国执业医师法》
4、《医疗机构管理条例》
5、《医疗事故处理条例》 质控内容
（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况
（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
（四）明确评价标准及奖惩措施
1、病历分级标准：《江西省住院病历内涵质量评估标准》
2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。
3、病历评比结果公示
医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣（1）建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每次有报告及整改措施。
1 资料与方法
将医院的临床科室, 划分为内科组、外科组、妇产儿科组和专家门诊组四个小组, 历资料各150份, 对四个科室分别随机抽取病历资料各150份, 收集的病历总数为600份。关于终末病历质量的评价指标, 其中包括甲级病历率 (%) 、病历的不完整率 (%) 、病历返修率 (%) 及主要前几位数据的变化情况。数据的主要来源是医院医疗统计信息报表及出院病历终末质量明细报表。
2 结果
2.1环节的质量监控对于终末病历质量有着显著的提高作用, 在医学治疗过程中, 实施环节质控后, 调查结果显示, 各个小组的终末病历中甲级病率和之前的相比之下有了显著提高, 病历不完整率及其返修率等均呈现下降的水平趋势。
2.2病历不完整的情况变化主要表现为病历单的首页填写不够完整或是填写不规范方面, 在患者入院之后的病历和病程发展记录中, 缺陷较之前相比均都有了明显的减少, 说明在整个病历单的书写完整性和书写水平方面有着显著的提高, 表明整体病历书写水平较前有提高;在医师的开出的诊疗计划和检查化验单方面和之前相比较之下并没有明显的不完整性。
3 讨论
3.1 环节对于病历的质量控制一般分为3步:
一是对于各个科室的自我检查的一级质控;二是所在医院的病历质量控制评审小组的二级质控;三是有关的病案质量监测管理中心管理科运用网络监控的三级质控。
3.1.1一级质控中主要都是指通过住院医师、上级医师、住院部总医师、科室的主任、办公护士这五个环节层层把关, 做好本科室内的自我检测, 查缺补漏, 以达到终末病历质量所需要的标准要求。
3.1.2二级质控中主要是由各科室的主任, 医务处的助理人员, 医院的质量监控专职人员以及各个住院部的总导师构成的, 检查的时间尽量做到每个星期至少一次检查, 这样才能够及时的发现问题和解决问题, 避免问题的长此以往的恶性发展。
3.1.3三级质控主要运用网络系统对全院的患者病历进行电子收录并且加以检查, 根据标准化的书写格式和内容逐一筛选出不合格, 不完整的病历, 并加以分级和评分。对存在严重问题的医师要给与严重的批评, 只有这样从三个方面进行处理才会更全面的发现问题, 并解决问题, 只有各方面都得到规范化的操作, 医院才会得到更好的发展。
3.2环节质控应用于医院中的重要意义:
病历是作为医务人员在临床诊断治疗过程中的重要辅助性工具, 对患者的用药情况和病情的诊断和发展都会用书面的表达形式加以详细的记录, 其中书写内容的详细程度和工整度从某些反面可以看出一个医者的职业操守, 和对待工作的态度。并且病历单在法律中也具有一定的地位。所以及时并准确的书写病患的病历不仅是对医疗质量水平提高的推动同时也是相当于法律对于医师所提出的隐形的要求。患者在治疗过程中如果对治疗方案存在疑虑可以复印病历, 医师对于病例的书写不能存在改动的迹象, 即使是在病历书写不完善的情况之下[3]。这样对于患者也起到了一定的保障作用。因此, 只有加强对病历的环节质控并及时的发现病历中的不完善之处才能达到提高病历书写质量的目的。
3.3环节质控的特点有以下几点
对于病历的质控是将问题发生的源头就加以重点检测控制, 这样有利于快速高效的找出问题和解决问题。端正了各个医师的职业态度, 从小事做起, 做到不粗心大意, 认真负责。从各个科室到各个部门机构的提升来层层递进式的监督, 指导, 来对医院的发展起到实质性的帮助作用。
3.4对于环节质控的方面的经验总结
(1) 各个科室实行从上到下的从里到外的逐层监督和指导, 互相学习互相帮助, 每个人才会各负其责的工作。 (2) 将各个科室中每个医师的书写病历与业绩的考核相挂钩, 处罚实行连带制度, 这样才能让各个科室的上至领导下至普通医师都时刻谨记自己的工作范围和职责所在。 (3) 对于各项规章制度, 必须执行, 不能仅限于书面文字而不实施, 这样相当于没做监控, 根本达不到预期的效果。应该及时发现及时整顿。 (4) 对于新加入的护士也应该给与及时的培训, 实行一对一的师徒帮带关系。
摘要：目的 针对于某医院所施环节质控对终末病历质量的影响做分析和探讨。方法 将此医院的临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和专家门诊科四个组, 对四个科室分别随机抽取病历资料各150份, 并且实施环节质量监控, 分别比较各个科室的甲级病历率、病历不完整率、病历的返修率以及病历不完整和前几位数据的变化情况。结果 在实行环节质量监控后的终末病历比实施之前终末病历甲级病案率有显著的提高, 然而病历不完整率以及病历返修率则均呈现下降的状态, 在入院病历和病程记录方面也比之前完善多了。其统计的数据对于医院的后期发展也有一定的对照意义。结论 实施环节质量监控对于终末病案的质量提高具有一定的促进作用, 完善了之前病历方面的不足填补了医学方面的漏洞
关键词：环节质控,终末病历质量,影响
参考文献
[1]刘爱民.医院管理学#病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社, 2003:5.
[2]杨敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J].中国医药指南, 2010, 8 (12) :303-304.
